CHAPTER 6

PATIENT MONITORS
Monitoring Pasien
Konsep Utama
1. Kemungkinan penusukan carotis pada waktu kateterisasi vena juguler
dapat dihindari dengan melihat gelombang atau membandingkan
warna darah atau PaO
2
dengan sampel darah arteri.
2. Ujung kateter vena sentral seharusnya tidak dibiarkan untuk pindah
ke ruang jantung.
3. Kontraindikasi relati untuk kateterisasi arteri pulmonalis termasuk
!"" komplit #karena resiko untuk blok jantung komplit$% sindrom
&ol'(Parkinson(&hite dan malormasi )bstein*s #karena kemungkinan
takiaritmia$
+. ,ekanan arteri pulmonalis harus terus dimonitor untuk mendeteksi
posisi over wedged yang merupakan indikasi perpindahan kateter.
-. Pengukuran curah jantung yang akurat tergantung pada injeksi yang
cepat dan lancer% suhu dan volume suntikan dengan tepat diketahui%
memperbaiki aktor kalibrasi pada tipe spesi.k dari P/0 pada
computer curah jantung% dan menghindari pengukuran saat
elektrokauter.
1. Kapnogra secara cepat dan dapat dipercaya dalam mengindikasikan
intubasi esoageal 2 penyebab yang umum dari anestesi katastropik (
tetapi tak dapat dipercaya untuk mendeteksi intubasi endobronkial.
3. Perubahan ))4 yang menyertai iskemia% seperti aktivitas rekuensi
tinggi dapat disamarkan pada keadaan hipotermia% obat anestesi%
gangguan elektrolit dan hipokapnia yang jelas. 5eteksi perubahan
))4 dapat membantu penilaian cepat tentang kemungkinan
penyebab iskemia serebral sebelum kerusakan otak ireversibel
terjadi.
6. 7ipotermia menurunkan kebutuhan oksigen metabolik karen itu
terbukti protekti bagi iskemia serebral dan kardiak.
8. 9edistribusi dari ruang panas ke ruang hangat #misalnya abdomen%
thoraks$ ke jaringan yang lebih dingin #tangan% kaki$ dari vasodilatasi
akibat anestesi menyebabkan perubahan yang tiba 2 tiba pada suhu
dan kehilangan panas memberikan kontribusi minor.
1:. ;elama anestesi umum% bagai(manapun juga tubuh tak dapat
mentolerir hipotermia karena anestesi menghambat pengaturan suhu
sentral dengan melibatkan ungsi hypothalamus.
102
MONITORING JANTUNG
TEKANAN DARAH ARTERI
Kontraksi ritmis dari ventrikel kiri, memompa darah ke system
vaskuler, menyebabkan denyut tekanan arteri. Puncak tekanan yang
dihasilkan selama kontraksi arteri disebut tekanan darah sistolik arteri,
tekanan yang dihasilkan selama relaksasi diastolik disebut tekanan darah
diastolik arteri. Tekanan nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik
dan diastolik. Waktu rata-rata dari tekanan arteri selama siklus denyut
adalah tekanan arteri rata rata (MP!. MP dapat diperkirakan dengan
rumus berikut "
(#$P! % & ('$P!
MP ( ---------------------
)
Pengukuran tekanan darah arteri sangat dipengaruhi dengan
tempat pengukuran. $ila denyut bergerak ke arah peri*er melalui pohon
arteri, re+eksi gelombang menun,ukan bentuk gelombang tekanan,
mengarah pada terciptanya tekanan sistolik dan nadi.
-asodilatator (misalnya iso+uran, notrogliserin! cenderung
memperlemah ke,adian ini. Tingkat tempat pengukuran berhubungan
dengan ,antung akan menggantikan pengukuran tekanan darah karena
e*ek gravitasi. Pasien dengan penyakit vaskuler peri*er yang berat akan
mempunyai perbedaan yang bermakna pada pengukuran tekanan darah
antara tangan kanan dan kiri. .ilai yang tertinggi harus digunakan pada
pasien ini.
1 Monitoring Te!anan Dara" Arteri se#ara Non in$asi%
In&i!asi
nestesi umum atau regional merupakan indikasi absolut untuk
pengukuran tekanan darah arterial. Teknik dan *rekuensi dari penentuan
tekanan sangat bergantung pada kondisi pasien dan tipe operasi.
Pengukuran dengan auskultasi setiap ) / menit dinilai adekuat untuk
kebanyakan kasus. Permasalahanseperti kegemukan, akan membuat
auskultasi tak dapat dipercaya, bagaimanapun ,uga pada kasus kasus
tersebut, tehnik doppler atau oscilometrik mungkin lebih disukai.
103
Kontrain&i!asi
Meskipun beberapa metode pengukuran tekanan darah merupakan
keharusan, tehnik yang bergantung pada manset tekanan darah sangat
dihindari pada ekstremitas dengan kelainan vaskuler (misalnya shunt
dialisis ! atau dengan ,alur intravena.
Te!ni! &an Komp'i!asi
A Pa'pasi
Tekanan darah sistolik dapat ditentukan dengan (0! lokasi terabanya
denyut peri*er (&! memompa manset tekanan darah proksimal samapi
aliran terhenti ()! membuka tekanan manset& ) mm1g tiap denyut nadi
(2! mengukur tekanan manset dimana denyut teraba lagi. Metode ini
cenderung untung memperkecil tekanan sistolik, bagaimanapun ,uga,
karena ketidaksensiti*an palpasi dan penundaan antara aliran diba3ah
manset dan di distal denyutan, palpasi tidak menun,ukan diastolik atau
tekanan arteri rata rata. Peralatan mudah dan murah.
( Pro)e Dopp'er
Ketika probe 'oppler meng-gantikan ,ari seorang anestesiolog,
pengukuran tekanan darah arteri men,adi cukup sensiti* untuk digunakan
pada pasien yang gemuk, dan pada pasien dengan syok.
E%e! &opp'er adalah pergeseran yang nyata pada *rekuensi
gelombang suara ketika sumber suara bergerak mendekati pemeriksa.
Pantulan gelombang suara yang bergerak men,auhi ob,ek menyebabkan
pergeseran *rekuensi yang ,elas. Probe dopler mentransmisikan sinyal
ultrasonik yang dipantulkan oleh ,aringan diba3ahnya. Perbedaan antara
*rekuensi yang ditransmisikan dan yang diterima ditun,ukan oleh
karakteristik suara monitor. 4dara memantulkan ultrasonik, karena itu
,elly (yang tidak korosi*! harus dioleskan antara probe dengan kulit. Posisi
yang benar dari probe yang harus berada tepat diatas arteri, karena
sinyal harus melalui dinding pembuluh darah. 5angguan akibat gerakan
probe atau elektrokauter merupakan proses yang tidak menyenangkan.
-ariasi dari teknologi 'oppler menggunakan kristal pie6oelektrik
untuk mendeteksi gerakan lateral dinding arteri pada saat penutupan
dan pembukaan yang intermiten dari pembuluh darah selama tekanan
sistolik dan diastolik.
104
C A*s!*'tasi
Pengembangan dari manset tekanan darah menciptakan tekanan
antara sistolik dan tekanan diastolik akan kolaps parsial pada arteri
tersebut, memproduksi aliran turbulen dan karakteristik s*ara
Korot!o+. #uara ini dapat didengar melalui stetoskop yang diletakkan
diba3ah atau hanya diba3ah- distal sepertiga manset tekanan darah
yang dikembangkan. Tekanan darah sistolik bertepatan dengan mulai
terdengarnya suara korotko7, tekanan diastolik ditentukan dengan
menghilangnya suara korotko7.
Kadangkala suara korotko7 tak dapat didengar pada rentang sistolik
dan diastolik. A*s!*'atori gap sering terdapat pada pasien hipertensi
dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan darah yang tak
akurat.#uara korotko7 kadang sering sulit didengar selama episode
hipotensi atau vasokonstriksi peri*er yang nyata.
D Os#i''ometri
Pulsasi arteri menyebabkan oscilasi pada tekanan manset. 8scilasi
akan melemah bila manset dipompa melebihi tekanan sistolik. Ketika
tekanan manset diturunkan ke tekanan sistolik, pulsasi diteruskan ke
seluruh manset dan oscilasi akan makin meningkat. Maksimal oscilasi
timbul ketika tekanan arteri rata-rata, kemudian oscilasi akan menurun.
Karena beberapa oscilasi ada di atas atau di ba3ah tekanan darah arteri,
manometer aneroid atau raksa dapat memberikan pengukuran yang
besar dan tak dapat dipercaya. Monitor tekanan darah otomatis secara
elektronik mengukur tekanan dimana amplitudo oscilasi berubah. Monitor
oscilometer tidak seharusnya digunakan pada pasien dengan bypass
cardio-pulmonal.
$agaimanapun ,uga, kecepatan, ketepatan dan kegunaan alat
oscilometer telah banyak berubah, dan men,adi monitor tekanan darah
yang non invasi* di merika #erikat.
E P'et",smograp",
Pulsasi arteri meningkatkan tekanan darah di ekstremitas sementara.
9otoplethysmogra: ,ari terdiri dari light(emiting dioda dan sel
*otoelektrik, yang mendeteksi perubahan di volume ,ari. $ila tekanan di
proksimal manset melebihi tekanan sistolik, denyutan dan perubahan di
volume berhenti. Tekanan arteri ,ari plethysmogra* terus menerus
mengukur tekanan minimal yang diperlukan di manset kecil ,ari untuk
men,aga volume ,ari konstan. Meskipun pengukuran monitor biasanya
berhubungan dengan penentuan intra arteri, plethysmogra* terbukti
kurang dapat dipercaya bagi pasien per*usi peri*er yang buruk (seperti
105
penyakit vaskuler peri*er atau hipotermi!, karena itu tidak dian,urkan
untuk penggunaan rutin.
- Arteria' Tonometri
Tonometri arterial secara non invasi* mengukur tekanan darah arteri
denyut perdenyut dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk
menekan sebagian arteri super:sial yang ditun,ang oleh struktur tulang
(contohnya arteri radialis!. Tonometer terdiri dari beberapa tranduser
independent yang ditaruh di kulit di atas arteri. Tegangan kontak antara
tekanan tranduser yang langsung di atas arteri dan kulit memantulkan
tekanan intraluminal. $atasan pemakaian teknik ini termasuk sensiti:tas
pada arti*ak gerakan dan perlu sering dikalibrasi.
Pertim)angan !'inis
Pengantaran oksigen yang cukup ke organ vital harus di,aga selama
anestesi. #ayangnya instrumen pada organ per*usi tertentu dan
oksigenasi sangat kompleks dan mahal, dan untuk itu tekanan darah
arteri diduga mencerminkan aliran darah organ. liran ,uga tergantung
pada resistensi vaskuler "
5radient tekanan
liran ( -------------------------
;esistensi vaskuler
$ila tekanan tinggi dan resistensi ,uga cukup tinggi, maka aliran dapat
rendah.
kurasi dari pengukuran tekanan darah melibatkan manset tekanan
darah tergantung ukuran manset yang tepat. Kantung manset karet
harus meliputi sampai paling separuh lingkar ekstremitas, dan lebarnya
seharusnya &< /<= lebih besar dari diameter ekstremitas. Monitor
tekanan darah otomatis menggunakan satu atau kombinasi metode yang
dikatakan di atas, sering digunakan di anestesiologi. Pompa udara
manset otomatis mengembangkan manset pada interval tertentu. Pada
kerusakan alat, metode alternati* untuk penentuan tekanan darah harus
segera tersedia.
. Monitoring Te!anan Dara" Arteri se#ara In$asi%
In&i!asi
>ndikasi pengukuran tekanan darah arteri invasi* dengan
kateterisasi termasuk hipotensi elekti*, antisipasi perubahan tekanan
106
darah intraoperati* yang besar, penyakit end(organ yang butuh
pengaturan tekanan darah denyut per denyut secara tepat, dan
kebutuhan analisa gas darah arteri.
Kontrain&i!asi
Kateterisasi seharusnya dihindari bila memungkinkan di arteri
tanpa aliran darah kolateral yang dicatat atau pada ekstremitas dimana
ada kecurigaan insu:siensi vaskuler (contohnya *enomena ;aynaud?s!.
Te!ni! &an Komp'i!asi
A Pemi'i"an Arteri *nt*! Kan*'asi
(0!Arteri ra&ia'is yang sering dikanulasi karena letak yang
super:sial dan aliran kolateral.
@ima persen pasien, bagaimanapun ,uga mempunyai aliran darah
kolateral yang kurang dan arkus palmaris yang tidak komplit.
A''en/s test mudah dilakukan tetapi kurang dapat diandalkan
metode ini menentukan cukupnya sirkulasi kolateral pada kasus
trombosis arteri radialis.
4ntuk melakukan tes llen, minta pasien untuk mengepalkan
tangan seperti tin,u. #ementara itu operator menekan arteri ulnaris
dan radialis dengan tekanan u,ung ,ari. liran kolateral melalui
arkus arteri tangan dilakukan dengan membuat ibu ,ari tampak
merah dalam / detik setelah tekanan pada pelepasan arteri
ulnaris. Penundaan pengembalian 3arna normal menandakan tes
eAuivocal (/ 0< detik! atau kurangnya sirkulasi kolateral (B 0<
detik!. lternati* lainnya aliran darah distal penyumbatan arteri
radialis dapat dideteksi dengan palpasi, probe doppler,
plethysmogra* dan oksimetri. Tak seperti tes llen, metode ini tak
membutuhkan ker,asama pasien.
(&!. Arteri U'naris kateterisasi lebih sulit karena arteri lebih dalam
dan lebih sulit. Karena resiko aliran darah ke tangan, metode ini tak
dipertimbangkan bila arteri radialis ipsilateral telah ditusuk dan
gagal dikanulasi.
()!. Arteri (ra#"ia'is yang besar dan mudah diidenti:kasi pada *ossa
antecubiti. Karena terletak di dekat siku menyebabkan kateter
brachialis akan mudah kinking.
(2!. Arteri -emora'is yang rentan pada pseudoaneurysma dan
pembentukan atheroma tetapi sering menyediakan akses terakhir
bagi pasien trauma atau luka bakar. Tempat ini telah dikaitkan
dengan banyak ke,adian komplikasi in*eksi dan trombosis arteri.
.ekrosis aseptik dari leher *emur merupakan komplikasi yang
langka pada anak anak.
107
(/!. Arteri &orsa'is pe&is &an ti)ia posterior berada pada ,arak
tertentu pdari aorta dan karena itu mempunya bentuk gelombang
yang terganggu. Modi:kasi tes llen dapat dilakukan untuk
mencatat aliran kolateral yang cukup sekitar arteri ini.
(C!. Arteri a!si'ari dikelilingi oleh pleksus aksilaris dan kerusakan
sara* dapat disebebkan hematoma atau kanulasi traumatik. 4dara
atau trombus dapat dengan cepat masuk ke sirkulasi serebral
selama pengisian arteri aksilaris kiri.
( Te!ni! !an*'asi Arteri Ra&ia'is
#upinasi dan ekstensi dari pergelangan tangan memberikan
pemaparan yang cukup dari arteri radialis. #istem tekanan-tubing-
tranduser harus dekat dan telah diisi dengan cairan salin dengan heparin
(<,/ &,< 4 heparin per ml salin!. 'enyut radialis diraba dan arteri
dietntukan dengan menekan perlahan u,ung ,ari tengah dan telun,uk
anestesiolog tangan non dominan pada area dengan denyut maksimal.
#etelah mempersiapkan kulit dengan obat antibakteri, <,/ ml lidokain
diin:ltrasikan langsung di atas arteri dengan ,arum &/ atau &D. Earum
nomor 0F dapat digunakan sebagai penusuk kulit, membantu ,alan
masuk ,arum te+on kateter nomor 0F, &< atau && melalui kulit pada
sudut 2/ dera,at, mengarah ke titik yang dipalpasi. $ila ada darah yang
tampak, ,arum direndahkan membentuk sudut )< dera,at dan dimasukan
0 & mm untuk meyakinkan u,ung kateter masuk dengan baik ke lumen
pembuluh darah. Memutar kateter kadangkala membantu memasukan
kateter melalui dari ,arum lalu ditarik. Kencangkan tekanan di atas arteri,
proksimal u,ung kateter dengan u,ung ,ari tengah dan manis mencegah
darah menyembur ketika tube dihubungkan. 5unakan selotip tahan air
atau ,ahitan untuk men,aga kateter tetap pada tempatnya.
C Komp'i!asi
Komplikasi intraarterial monitoring termasuk hematoma, perdarahan,
vasospasme, arterial thrombosis, embolisasi gelembung udara atau
thrombi, nekrosis kulit sekitar kateter, kerusakan sara*, in*eksi,
kehilangan ,ari dan in,eksi intra arterial yang tak disenga,a. 9aktor yang
berkaitan dengan meningkatnya komplikasi termasuk kanulasi lama,
hiperlipidemia, cobaan insersi yang berulang, 3anita, sirkulasi
ekstrakorporal dan penggunaan vasopresor.
;esiko diperkecil bila rasio kateter dengan ukuran arteri adalah kecil,
salin dengan heparin tetap diin*uskan melalui kateter dengan kecepatan
& ) mlG,am, mengisi kateter terbatas, dan perhatian untuk
menggunakan teknik aseptik. Per*usi yang adekuat dapat tetap dimonitor
selama kanulasi arteri radialis dengan memakaikan pulse o<ymeter pada
,ari ipsilateral.
108
Pertim)angan !'inis
Kanulasi intra-arterial memberikan pengukuran tekanan darah yang
kontinyu denyut per denyut, maka diperkirakan sebagai standar emas
bagi tehnik monitoring tekanan darah. Kualitas gelombang tranduser
tergantung pada karakter dinamik dari sistem kateter-tube-tranduser.
Pembacaan yang salah dapat menyebabkan intervensi terapi yang salah.
Kebanyakan tranduser mempunyai *rekuensi beberapa ratus 16 (B
&<< 16 untuk tranduser sekali pakai!H penambahan tube dan stopcock
dan udara dalam selang, semuanya akan mengurangi *rekuensi sistem.
$ila *rekuensi terlalu rendah, sistem akan overdamping dan tidak akan
memproduksi gelombang terus menerus, memperendah tekanan sistolik.
Underdamping ,uga merupakan masalah yang serius, akan
menyebabkan tekanan darah sistolik tinggi yang palsu.
Kateter-tube-tranduser harus ,uga mencegah hiperresonansi atau
arte*ak yang disebabkan oleh pengacauan gelombang dalam sistem.
5amping co(e=cient (I! <,C <,D adalah optimal.
'inamisasi sistem dapat diperbaiki dengan memperkecil pan,ang
tabung, menghilangkan stopcock yang tidak perlu, membuang
gelembung udara dan menggunakan tube dengan isi kecil. Meskipun
diameter kateter yang lebih kecil memperendah *rekuensi alami, tetapi
dapat memperbaiki sistem yang underdampened dan makin ,arang
menyebabkan komplikasi vaskuler. $ila besar diameter kateter maka
akan menyumbat arteri secara total, gelombang yang dihasilkan akan
dapat mengganggu pengukuran.
Ketepatan tranduser tergantung pada kalibrasi yang tepat dan
prosedur mengJnolJkan alat. ;topcock berada pada titik yang diinginkan
untuk pengukuran, biasanya ,alur midaKillaris dibuka dan penanda angka
nol pada monitor dinyalakan. $ila posisi pasien diubah dengan menaikan
atau merendahkan me,a operasi, tranduser harus dipindahkan dalam
tandem atau dibuat nol pada level baru dari ,alur midaKillaris.
Pada pasien yang duduk, tekanan arteri di otak berbeda secara
signi:can dari tekanan ventrikel kiri. Pada keadaan ini tekanan serebral
ditentukan dengan mengatur tranduser ke angka nol setinggi telinga,
yang kira kira merupakan sirkulus Willis. ngka nol trenduser harus
sering diperiksa untuk menghindari setiap perubahan yang disebabkan
oleh perubahan temperatur.
Pembacaan digital tekanan sistolik dan diastolik merupakan rata
rata dari yang tertinggi dan terendah dalam interval tertentu. #e,ak
gerakan dan arte*ak dapat menyebabkan angka yang salah, gelombang
arteri seharusnya selalu dia3asi. $entuk gelombang arteri memberikan
petun,uk pada beberapa variabel hemodinamik. ngka bagian atas
menun,ukkan kontraktilitas, angka bagian ba3ah menun,ukkan resistensi
vaskuler peri*er dan menciptakan banyak variasi dalam ukuran selama
siklus respirasi menun,ukan hipovolemia. Tekanan arteri rata-rata
dihitung dengan menggabungkan daerah di ba3ah kurva tekanan.
109
Kateter intra-arterial ,uga menyediakan akses intravena yang
intermiten untuk mengambil sampel dan analisa gas darah arteri. #ensor
:beroptik yang dikembangkan yang dapat dimasukkan melalui ,arum
kateter arteri nomor &< menyediakan monitoring gas darah yang terus
menerus. #inar dengan energi yang tinggi ditransmisikan melalui sensor
ke u,ung yang mengandung 6at 3arna +uoresensi.
;esponnya, 6at 3arna +uoresensi bersinar pan,ang gelombang dan
intensitas tertentu, tergantung p1, L8
&
, dan 8
&
(+uoresensi optikal!.
Monitor mendeteksi perubahan pada +uoresensi dan menampilkan nilai
gas darah yang terkait. #ayangnya sensor ini cukup mahal dan kadang
kurang akurat, sehingga ,arang dipakai.
E0EKTROKARDIOGRA-I
In&i!asi &an Kontrain&i!asi
#emua pasien seharusnya dimonitor ML5nya saat operasi. Tidak
ada kontraindikasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Pemilihan lead menentukan sensitivitas diagnosis dari ML5. ksis
elektrik dari lead >> paralel dengan atrium, menghasilkan gelombang P
yang paling besar dari seluruh lead. 8rientasi ini mendukung diagnosis
disritmia dan dekteksi iskemia diniding in*erior. @ead -/ terletak pada
ruang interkostal ke / pada garis aksilaris anterior, posisi ini baik untuk
mendeteksi iskemia dinding anterior dan lateral. @ead -/ yang
sesungguhnya memungkinkan hanya pada ML5 kamar operasi dengan
paling sedikit / kabel lead, tetapi modi:kasi -/ dapat dia3asi dengan
mengatur lagi peletakan lead standar ) tungkai. >dealnya karena setiap
lead memberikan in*ormasi yang unik, lead >> dan -/ harus di monitor
secara simultan dengan ML5 dengan & channel. $ila hanya ada satu
channel yang tersedia, lead yang lebih dipilih untuk monitoring
tergantung pada lokasi in*ark atau iskemia yang sebelumnya.
Eelly kondukti* mengurangi resistensi listrik kulit, yang dapat
dikurangi dengan membersihkan tempat aplikasi dengan alkohol,
melarutkan bahan atau dengan mengelupaskan lapisan kulit atas.
Pertim)angan !'inis
ML5 merekam potensial listrik yang ditimbulkan sel miokardium.
;utin dilakukan selama operasi untuk mendeteksi disritmi, iskemia
miokardium, abnormalitas konduksi, mal*ungsi pacu ,antung dan
gangguan elektrolit. Karena voltase potensial yang diukur, arte*ak tetap
merupakan problem untama ML5. 5erakan pasien atau kabel lead, unit
elektrokauter, gangguan C< siklus dan kesalahan elektroda dapat
110
menstimulasi disritmia. 9ilter monitoring disertakan dalam ampli:er akan
dapat mengurangi arte*ak, tapi dapat menyebabkan gangguan #T
segmen dan menyebabkan kebingungan diagnosis iskemia. Pembacaan
digital denyut ,antung mungkin dapat menyebabkan kesalahan karena
salah interpretasi dari arte*ak atau gelombang T yang besar, sering
terlihat pada pasien anak anak sebagai kompleks N;#.
4ntuk dapat mengetahui perubahan pada #T segmen, ML5 harus
distandardisasi sehingga 0 m- menghasilkan de+eksi setinggi 0< mm
pada kertas standar. 4nit terbaru dapat menganalisa perubahan pada
segmen #T secara terus menerus untuk deteksi a3al iskemia. nalisa
segmen #T yang otomatis meningkatkan sensiti:tas deteksi iskemia
le3at ML5.
4mumnya kriteria yang dapat diterima untuk mendeteksi iskemia
myokardium adalah mendatar atau depresi melebihi 0 mm, C< atau F<
milidetik setelah titik E ( akhir kompleks gelombang N;#!, terutama
berkaitan dengan inversi gelombang T. $eberapa alat ML5 dapat
menyimpan N;# aberan untuk analisa lebih ,auh.
KATETERISASI 1ENA SENTRA0
In&i!asi
Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk penga3asan tekanan
vena sentral untuk penatalaksanaan cairan pada hipovolemia dan syok,
in*us obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara,
insersi lead intracutaneus dan untuk memperoleh akses vena pada
pasien dengan vena peri*er yang buruk.
Kontrain&i!asi
Kontraindikasi termasuk tumor sel renal yang metastase ke atrium
kanan atau vegetasi *ungi pada katup trikuspid. Kontraindikasi lain
berkaitan dengan tempat kanulasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Pengukuran tekanan vena sentral mnenyangkut memasukkan
kateter ke dalam vena sehingga u,ung kateter terletak di atas hubungan
vena cava superior dengan atrium kanan. Karena lokasi ini
menghubungkan u,ung kateter ke tekanan intrathoraks, inspirasi akan
menurunkan atau meningkatkan tekanan vena sentral, tergantung
apakah ventilasi dikontrol atau spontan. Pengukuran tekanan vena
sentral dibuat dengan kolom air (cm1&8! atau lebih disukai dengan
tranduser (mm1g!. Tekanan vena seharusnya diukur selama akhir
ekspirasi.
111
Kanulasi dapat dilakukan di berbagai tempat. Kateterasi ,angka
pan,ang pada vena subclavia dihubungkan dengan resiko nyata dari
pneumothoraks selama insersi dan dengan in*eksi yang terkait dengan
lamanya kateter terpasang. -ena ,ugularis internal kanan menyediakan
kombinasi antara akses dan keamanan. Kateterisasi pada sisi kiri
menuingkatkan resiko erosi vaskuler, e*usi pleura dan chylothoraks.
Paling tidak ada ) tehnik kanulasi " kateter pada ,arum (sama dengan
kateter peri*er!, kateter melalui ,arum (membutuhkan tongkat ,arum
ukuran besar! dan kateter melalui ka3at pengarah (#eldinger?s tehnik!.
Se'&inger/s te"ni! 2
Pasien ditempatkan pada posisi Tredelenburg untuk mengurangi
resiko emboli udara dan untuk mendistensikan vena ,ugular interna.
Kateterisasi vena membutuhkan tehnik aseptik penuh, termasuk sarung
tangan steril, masker, obat antibakteri kulit dan pembatas steril.
'ua u,ung dari otot sternokleidomastoideus dan kalvikula membentuk
tiga sisi dari segitiga. #ebuah ,arum ukuran &/ digunakan untuk in:ltrasi
apeks dari segitiga dengan anestesi lokal. -ena ,ugular interna ditemukan
dengan meman,angkan ,arum nomor &/ tersebut atau ,arum nomor &)
pada pasien yang lebih besar sepan,ang batas medial dari lateral otot
sternokleidomastoideus, menu,u puting susu ipsilateral dengan sudut )<
dera,at terhadap kulit.
lternati* lainnya, vena dapat ditemukan dengan bantuan probe
ultrasound. spirasi darah vena meyakinkan letak vena. Kemungkinan
dari tertusuknya carotis dapat disingkirkan dengan gelombang yang
dihasilkan atau membandingkan 3arna darah atau Pa 8
&
dengan sampel
arteri. Earum nomor 0F dengan dinding tipis dimasukan sepan,ang ,alur
yang sama dengan ,arum penun,uk tempat. $ila aliran darah yang bebas
diperoleh, ka3at E dengan kurva se,auh ) mm dimasukkan. Earum
kemudian dicabut dan kateter #ilastic, contohnya, dimasukkan
sepan,ang kabel. Kabel pengarah kemudian dicabut, letakkan ibu ,ari
pada u,ung kateter yang terlihat untuk mencegah aspirasi udara sapai
kateter intravena dihubungkan dengan tube. Kateter kemudian di:ksasi
dan dibungkus steril. @okasi yang benar dikon:rmasikan dengan *oto
thoraks. 4,ung kateter tidak seharusnya dibiarkan migrasi ke ruang
,antung. Pemberian cairan harus diatur tiap D& ,am.
;esiko kanulasi vena sentral termasuk in*eksi, emboli udara atau
thrombus, disritmia (menandakan u,ung kateter berada pada atrium
kanan atau ventrikel!, hematoma, hidrothoraks, chylothoraks, per*orasi
,antung, tamponade ,antung, trauma pada sara* dan arteri yang terdekat
dan trombosis. Komplikasi ini dapat disebabkan oleh teknik yang buruk.
Pertim)angan !'inis
9ungsi ,antung normal membutuhkan pengisian ventrikel yang
cukup oleh darah vena. L-P memperkirakan tekanan atrium kanan, yang
merupakan penentu utama dari volume akhir diastolik ventrikel kanan.
112
Pada ,antung yang sehat, ventrikel kiri dan kanan beker,a paralel, ,adi
pengisian ventrikel kiri ,uga dapat ditentukan dari L-P.
$entuk dari gelombang L-P tergantung pada ke,adian kontraksi
,antung, ge'om)ang a dari kontraksi atrial tidak nampak pada atrial
:brilasi dan banyak pada irama ,unction., ge'om)ang # ter,adi karena
peningkatan katup trikuspid selama a3al kontraksi ventrikel,
ge'om)ang $ menggambarkan aliran kembali terhadap katup trikuspid
yang tertutup dan 3 &an , menurun disebabkan pergerakan ventrikel
selama sistolik dan pembukaan katup trikuspid 3aktu diastolik.
KATETERISASI ARTERI PU0MONA0IS
In&i!asi
# telah mengembangkan panduan bagi pemakaian kateterisasi
arteri pulmonalis. Meskipun kee*ekti*an monitoring dengan PL tetap
tidak terbukti pada banyak kelompok pasien bedah, # menyimpulkan
bah3a kegunaan PL tergantung pada kombinasi resiko yang berkaitan
dengan pasien, operasi dan pengaturan.
Monitoring tekanan arteri pulmonalis dan curah ,antung telah
berulangkali terbukti memberikan in*ormasi yang lebih akurat tentang
kardiovaskular pada pasien yang sakit kritis daripada pemeriksaan klinis.
Pada dasarnya, kateterisasi arteri pulmonal seharusnya dipertimbangkan
bila sangat perlu untuk mengetahui indeK ,antung, preload, status
volume dan dera,at pencampuran oksigen darah vena. 1al ini mungkin
cukup penting pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau
selama prosedur bedah yang mempunya kemungkinan insiden tinggi
komplikasi hemodinamik.
Kontrain&i!asi
Kontraindikasi relati* pada kateterisasi arteri pulmonal termasuk
let branch bundle block komplit (karena resiko blok ,antung komplit!,
Wol7-Parkinson-White syndrome dan mal*ormasi Mbstein. Kateter dengan
kemampuan pacing lebih baik pada keadaan ini. PL dapat ber*ungsi
sebagai nidus in*eksi pada pasien bakteremia atau pembentukan
thrombus pada mereka yang rentan pada hiperkoagulasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Meskipun bermacam-macam PL tersedia, desain yang paling
populer terdiri dari / lumen dalam kateter D,/ dengan pan,ang 00< cm,
dengan badan dari polivinylchloride. @umen terdiri dari beberapa bagianH
kabel yang menghubungkan thermistor dekat u,ung kateter ke
thermodilution komputer , sebuah channel udara untuk mengembangkan
113
balon, port proKimal )< cm dari u,ung untuk in*us, in,eksi curah ,antung
dan pengukuran tekanan atrium kanan, port ventrikel pada &< cm untuk
mengin*us obat dan bagian distal untuk aspirasi sampel darah yang
tercampur dan pengukuran tekanan arteri pulmonalis.
>nsersi PL membutuhkan akses vena sentral, yang dapat
diker,akan dengan tehnik seldinger, sebagaimana di,elaskan di atas.
'aripada kateter vena sentral, sebuah dilator dan pembungkus di
masukkan melalui ka3at pengarah. Pembungkus lumen mengakomodasi
PL setelah pencabutan dilator dan ka3at pengarah.
#etelah diinsersi, kateter dicek dengan mengembangkan dan
mengempiskan balonnya dan mengirigasi semua lumen intravaskuler
dengan salin yang diheparinisasi. $agian distal dihubungkan pada
tranduser yang dipasang nol pada garis midaksilaris.
Kateter dimasukkan melalui pembungkus ke dalam vena ,uguler
interna. Pada kira kira 0/ cm, u,ung distal seharusnya memasuki atrium
kanan, dan vena sentral melacak variasi respirasi yang memastikan
posisi intrathoraks. $alon dikembangkan dengan udara berdasarkan
rekomendasi pabrik, (biasanya 0,/ m@! untuk melindungi endokardium
dari u,ung kateter dan menyebabkan curah ,antung ventrikel kanan
langsung ke kateter se3aktu migrasi. #ebaliknya balon selalu
dikempiskan se3aktu ditarik. #elama memasukkan kateter, ML5
dimonitor bila ter,adi disritmia. Mktopik sementara akibat iritasi
endokardium ventrikel kanan oleh balon dan u,ung kateter sering ter,adi
tetapi ,arang membutuhkan terapi dengan lidokain intravena.
Peningkatan tiba tiba pada tekanan sistolik pada pelacak distal
mengindikasikan lokasi u,ung kateter pada ventrikel kanan . Ealan masuk
ke arteri pulmonal biasanya terdapat pada )/ 2/ dan ditandai oleh
peningkatan tiba tiba saat tekanan diastolik.
4ntuk mencegah kateter terikat, balon harus dikempiskan dan
kateter ditarik bila perubahan tekanan tidak ter,adi pada ,arak yang
diharapkan. Khususnya pada kasus yang sulit (curah ,antung rendah,
hipertensi pulmonal, atau anomali ,antung kongenital!, pengembangan
kateter dapat dilakukan ketika pasien menarik na*as dalam, dengan
memposisikan pasien dengan kepala tegak , posisi kanan lateralH lalu
mengin,eksi salin dingin melalui lumen proksimal untuk membuat kateter
kaku (meningkatkan resiko per*orasi!, atau dengan memasukkan dosis
kecil obat inotropik untuk meningkatkan curah ,antung.
;uptur arteri pulmonalis dapat menyebabkan kematian /< D< =
dan dapat ter,adi karena terlalu mengembangnya balon, *rekuensi
pembacaan 3edge seharusnya diperkecil. Tekanan arteri pulmonal
seharusnya terus menerus dipantau untuk mendeteksi posisi over3edge
merupakan indikasi migrasi kateter. @ebih ,auh lagi, bila kateter
mempunyai port ventrikel kanan &< cm dari u,ung, perpindahan distal
dapat dideteksi dengan perubahan pada pelacakan tekanan yang
mengindikasikan lokasi arteri pulmonalis.
114
Posisi kateter yang benar dapat dipastikan dengan radiogra:
thoraks lateral.
Komplikasi yang banyak dari kateterisasi arteri pulmonalis sama
dengan kanulasi vena sentral, ditambah bakteriemia, thrombogenesis
endokarditis, in*ark paru, ruptur arteri dan perdarahan (terutama pada
pasien yang menggunakan antikoagulan, usia tua, 3anita dan yang
menderita hipertensi pulmonal!, simpul kateter, disritmia, konduksi yang
abnormal dan kerusakan katup paru. $ahkan batuk darah yang sedikit
tak dapat diremehkan karena merupakan tanda rupturnya arteri
pulmonalis. ;esiko komplikasi meningkat karena durasi kateterisasi, yang
seharusnya tidak boleh melebihi D& ,am.
Pertim)angan !'inis
Pemakaian PL di kamar operasi merupakan pembaharuan
penanganan pasien sakit kritis. PL akan memberikan perkiraan yang
tepat tentang preload ventrikel daripada L-P atau pemeriksaan :sik.
Kabel :beroptik tambahan dapat mengukur saturasi oksigen dan darah
vena campur secara kontinyu.
Star'ing memperagakan hubungan antara *ungsi ventrikel kiri dan
pan,ang serabut otot ventrikel kiri pada akhir daistolik, yang biasanya
sesuai dengan volume akhir diastolik. $ila kapasitas tidak menurun
secara abnormal (misalnya oleh iskemia miokard, overload, hiperto:
ventrikel dan tamponade perikardium!, tekanan ventrikel kiri pada akhir
diastolik seharusnya menggambarkan pan,ang serabut. Pada keadaan
katup mitral yang normal, tekanan atrium kiri mendekati tekanan
ventrikelkiri selama pengisian diastolik. trium kiri menghubungkan
bagian kanan ,antung melalui pembuluh darah paru. @umen distal dari
PL yang benar terpisah dari tekanan bagian kanan oleh balon yang
mengembang. $agian distal yang terbuka terpapar hanya dengan
tekanan kapiler, yang mana- pada keadaan tidak adanya tekanan ,alan
na*as yang tinggi atau penyakit pembuluh darah paru sama dengan
tekanan atrium kiri. $ahkan, aspirasi melalu bagian distal selama
pengembangan balon akan mengambil sampel darah arteri.
#ementara katerisasi vena sentral, secara akurat menggambarkan
*ungsi ventrikel kanan, PL diindikasikan bila ventrikel tersebut
terdepresi, menyebabkandisosiasi hemodinamik kanan dan kiri. L-P tidak
memperkirakan tekanan kapiler paru pada pasien dengan e,eksi *raksi
kurang dari <,/<. 1ubungan antara volume akhir diastolik ventrikel kiri
(preload yang sebenarnya! dan P8P (preload perkiraan! dapat tidak
dipercaya selama keadaan yang berhubungandengan perubahan
kapasitas atrium atau ventrikelkiri., *ungsi katup mitral, atau resistensi
vena pulmonal.
CURAH JANTUNG
115
In&i!asi
Pasien yang memperoleh keuntungan dari prngukuran tekanan
arteri pulmonal ,uga memperoleh keuntungan dari penentuan curah
,antung. $ahkan untuk menggunakan in*ormasi yang berasal dari PL
dengan lebih e*ekti*, curah ,antung harus diukur. Penyempurnaan tehnik
non invasi* dapat memba3a ke monitoring curah ,antung intraoperati*.
Kontrain&i!asi
Tidak ada kontra indikasi untuk pengukuran curah ,antung dengan
thermodilution selain yang sama dengan kontraindikasi kateterisasi arteri
pulmonalis.
Te!ni! &an Komp'i!asi
A Thermodilution
>n,eksi se,umlah cairan (&,/, / atau 0< ml! dengan suhu diba3ah
suhu tubuh (biasanya pada suhu ruangan atau didinginkan! ke atrium
kanan akan mengubah suhu darah yang menyentuh thermistor pada
u,ung PL. 'era,at perubahan akan mencerminkan curah ,antung.
Perubahan suhu minimal bila ada aliran darah yang tinggi tetapi nyata
bila aliran rendah. Menempatkan perubahan suhu sebagai *ungsi 3aktu
menghasilkan kurva thermodilusi.
Lurah ,antung ditentukan dengan program komputer yang terintegrasi
dengan daerah di ba3ah kurva. Pengukuran curah ,antung yang akurat
tergantung pada in,eksi yang cepat dan lancer, suhu dan volume
suntikan dengan tepat diketahui, memperbaiki *aktor kalibrasi pada tipe
spesi:k dari PL pada computer curah ,antung, dan menghindari
pengukuran saat elektrokauter.
>n*us cepat dari in,eksi cairan dingin sangat ,arang menyebabkan
disritmia ,antung.
Modi:kasi tehnik thermodilusi menyebabkan pengukuran curah
,antung yang kontinyu dengan kateter khusus dan sistem monitor.
Kateter berisi :lamen thermal yang memberikan denyut kecil berisi
panas ke darah proksimal dari katup pulmonal dan thermistor yang
mengukur perubahan dalam suhu darah arteri pulmonalis.
( Dye Dilution
Pe3arna indosianin hi,au (atau indikator lain! disuntikan melalui
kateter vena snetral, yang kemudian akan tampak pada sampel arteri
yang dianalisa dengan detektor tertentu, sebuah densitometer untuk
indosianin hi,au. 'aerah yang diba3ah kurva indikator pe3arna
116
dihubungkan dengan curah ,antung. Tehnik dilusi pe3arna tersebut,
bagaimanapun ,uga menggambarkan masalah dari resirkulasi, sampel
darah arteri.
C Ultrasonography
'ua dimensi gambaran ,antung dapat diperoleh dengan
mele3atkan sebuah probe yang berisi kristal pie6oelektrik ke dalam
eso*agus. Probe eso*agus yang berukuran besar dapat menyebabkan
kompresi aorta pasa bayi atau anak kecil.
Trans eso%agea' e#"o#ar&iogra4 (TMM! memasuki ventrikel kiri
saat pengisian (volume akhir diastolik dan volume akhir sistolik!, e,eksi
*raksi, ketidaknormalan gerakan dinding ,antung dan kontraktilitas.
Karena iskemia miokardium tidak menghambat gerakan atau penebalan
normal selama sistolik, TMM terbukti merupakan indikator yang sangat
sensiti* untuk iskemi miokardium intraoperati*. 5elembung udara mudah
dikenali pada emboli udara (termasuk emboli paradoksal!. $atasan
penggunaannya adalah kebutuhan pasien untuk dianestesi dahulu
sebelum insersi, kesulitan membedakan a*terload yang meningkat
dengan iskemia miokardium dan interpretasi yang berbeda-beda.
P*'se& Dopp'er adalah teknologi yang mengukur kecepatan aliran
darah aorta. 'ikombinasikan dengan TMM yang menentukan area cross
section aorta, alat ini dapat mengukur stroke volume dan curah ,antung.
Penggunaan yang lebih lan,ut dari ultrasonogra: termasuk
transeso%agea' Dopp'er #o'or 5o6 mapping yang menilai *ungsi
katup dan shunting intrakardiak.
Contino*s76a$e s*prasterna' Dopp'er ,uga mengukur
kecepatan darah aorta. lat ini tidak memerlukan TMM, tetapi normogram
yang didasarkan pada umur, ,enis kelamin dan berat pasien untuk
memperkirakan daerah cross section aorta untuk kalkulasi curah
,antung.
Transtra#"ea' Dopp'er terdiri dari tranduser 'oppler yang
dilekatkan pada u,ung distal dari MTT. Lurah ,antung diterima dari
diameter aorta ascendens dan kecepata darah. 1asil yang akurat
tergantung posisi probe yang benar.
D Thoracic Bioimpedance
Perubahan dari volume thoraks menyebabkan perubahan pada
resistensi thoraks (bioimpedance!. $ila perubahan thoracic bioimpedance
diukur seletah depolarisasi ventrikel, stroke volume dapat terus
ditentukan.
Tehnik non invasi* ini membutuhkan 2 pasang elektroda ML5 untuk
mengin,eksi microcurrent dan untuk merasakan bioimpedance pada
kedua sisi dada. Kerugian teknik ini termasuk rentan pada gangguan
elektrik dan ketergantungan pada posisi elektroda yang benar.
117
$aik dengan cara suprasternal maupun transtracheal 'oppler,
ketepatan tehnik ini masih dipertanyakan pada beberapa kelompok
pasien termasuk yang menderita kelainan katup aorta atau operasi
,antung terdahulu.
E Prinsip Fick
Eumlah oksigen yang dikonsumsi oleh seorang individual (-8
&
!
sama dengan perbedaan antara isi oksigen (L! arteri dengan vena (a-v!
dikalikan dengan curah ,antung (L8!.
Konsumsi 8
&
- 8
&
L8 ( -------------------------- ( ---------------------
a-v 8
&
perbedaan isi La 8
&
-Lb 8
&
-ariasi dari prinsip 9ick adalah dasar dari seluruh metode indikator-
dilusi dari penentuan curah ,antung.
Pertim)angan !'inis
Pengukuran curah ,antung memberikan perhitungan dari banyak
indeks yang menggambarkan *ungsi dari kardiovaskuler secara
keseluruhan. Tekanan arteri pulmonal sulit dibaca bila tidak mengetahui
curah ,antung. Lontohnya pasien yang mempunyai per*usi organ vital
yang buruk karena curah ,antung yang rendah dan resistensi peri*er yang
tinggi.
Manipulasi *armakologik yang e*ekti* untuk preload, a*terload dan
kontraktilitas tergantung pada penentuan yang akurat dari curah ,antung.
MONITORING SISTEM RESPIRASI
STETOSKOP PRECORDIA0 DAN ESO-AGEA0
In&i!asi
$anyak anestesiolog yang percaya bah3a seluruh pasien
seharusnya dimonitor dengan stetoskop prekordial atau eso*ageal.
Kontrain&i!asi
>nstrumentasi eso*agus seharusnya dihindari pada pasien dengan
varises atau striktur eso*agus.
Te!ni! &an Komp'i!asi
118
#tetoskop prekordial (Wenger chestpiece! adalah logam berat,
berbentuk bell yang diletakkan diatas dada atau lekuk suprasternal.
Meskipun beratnya menyebabkan posisinya tak berubah, pelekat dua sisi
akan merupakan segel akustik yang baik pada kebanyakan pasien.
$anyak chest piece yang tersedia, tetapi ukuran anak anak dapat
dipakai oleh semua pasien. $agian bell dihubungkan dengan anestesiolog
dengan tube tambahan. Marpiece monoaural menyebabkan monitoring
yang bersamaan untuk stetoskop dan ruangan operasi. Komplikasi
monitoring prekordial hampir tak ada, 3alaupun ada reaksi alergi lokal,
abrasi kulit dan nyeri saat pelepasan pelekatnya yang ,arang ter,adi.
#tetoskop esophageal adalah kateter plastik lembut dengan
ditutupi balon pada u,ung distal. Meskipun kualitas na*as dan suara
,antung lebih baik menggunakan cara ini, tetepi penggunaannya masih
terbatas pada pasien yang terintubasi. Probe suhu, lead ML5 dan bahkan
alat pace atrial telah disatukan dalam desain stetoskop esophageal.
Peletakan melalui mulut atau hidung kadangkala dapat menyebabkan
iritasi mukosa dan perdarahan. #angat ,arang, stetoskop bergeser ke
trakea daripada esophagus, menyebabkan kebocoran gas sekitar balon
MTT.
Pertim)angan !'inis
>n*ormasi yang didapat oleh stetoskop prekordial dan eso*ageal
termasuk kon:rmasi ventilasi, kualitas suara na*as, regularitas denyut
,antung dan kualitas suara ,antung. Kon:rmasi suara na*as bilateral
setelah intubasi MTT, harus dibuat stetoskop binaural lebih sensiti*.
PULSE OKSIMETRI
In&i!asi &an Kontrain&i!asi
Pulse oksimetri 3a,ib dipasang pada monitoring pasien intra
operati*. Khususnya berguna ketika oksigenasi pasien harus diukur sering
karena adanya penyakit paru, prosedur bedahnya sendiri, atau
kebutuhan akan tehnik anestesi yang khusus. Pulse oksimetri ,uga
membantu dalam monitoring neonatus untuk resiko retinopati. Tidak ada
kontraindikasinya.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Pulse oksimetri mengkombinasikan prinsip oKimeter dan
plethysmogra* untuk mengukur saturasi oksigen secara non invasi* pada
darah arteri.sebuah sensor berisi sumber sinar (& atau ) light emiting
dioda!, dan detektor sinar (photodiode! di letakkan pada ,ari tangan, ,ari
119
kaki, cuping telinga dan ,aringan per*usi lainnya yang dapat
ditransiluminasi.
8ksimetri tergantung pada observasi oksigenasi dan 1b yang
menurun dibedakan absorpsinya dari sinar merah dan in*ra merah
(hukum @ambert-$eer!. Khususnya, oKyhemoglobin (1b8
&
! menyerap
lebih banyak sinar in*ramerah (OC< nm!, sementara deoKyhemoglobin
lebih banyak menyerap sinar merah (CC< nm! dan tampak biru atau
sianotik pada mata telan,ang. 8leh karena itu, perubahan dari absorpsi
sinar selama pulsasi arteri adalah dasar penentuan oksimetri. ;asio
absorpsi pan,ang gelombang merah dan in*ramerah dianalisa oleh
microprosesor untuk memberikan pan,ang gelombang saturasi oksigen
(#p8
&
! pulsasi arteri.
Pulsasi arteri diidenti:kasi oleh plethysmogra*, menya,ikan koreksi
terhadap absorpsi oleh darah vena yang tidak berdenyut dan ,aringan.
Panas dari sumber sinar atau sensor tekanan ,arang sekali dapat
menyebabkan kerusakan ,aringan bila monitor tidak dipindahkan secara
periodik. Tidak perlu kalibrasi penggunaan.
Pertim)angan !'inis
#elain #p8
&
, pulse oksimetri ,uga sebagai indikasi per*usi ,aringan
dan mengukur denyut ,antung. Karena #p8
&
normalnya mendekati 0<<=,
hanya ketidaknormalan nyata yang dapat dideteksi pada kebanyakan
pasien yang dianestesi. $ergantung pada kurva disosiasi 1b pasien
tertentu, saturasi O<= mungkin menandai Pa8
&
kurang dari C/ mm1g.
1al ini dibandingkan dengan klinis yang terdapat sianosis, yang butuh /
gr dari 1$ desaturasi dan biasanya berhubungan dengan #p8
&
kurang
dari F< =. Pada intubasi endotrakeal biasanya akan tidak terdeteksi lagi
oleh pulse oksimetri akan adanya penyakit paru dan konsentrasi oksigen
inspirasi yang rendah.
Karboksihemoglobin dan 1b8
&
menyerap sinar pada CC<nm, karena
itu pulse oksimetri yang hanya membandingkan & pan,ang gelombang
akan menghasilkan banyak kesalahan pembacaan yang tinggi pada
pasien yang menderita keracunan L8. Methemoglobin mempunyai
koe:sien absorpsi pada pan,ang gelombang merah dan in*ramerah. 1asil
absorpsi 0 " 0 rasionya terkait pada pembacaan saturasi F/ =.
Methemoglobinemia menyebabkan kesalahan saturasi yang rendah
dibaca ketika #a8
&
,ustru lebih besar dari F/ = dan kesalahan saturasi
yang tinggi bila sebenarnya #a8
&
P F/ =.
Kebanyakan pulse oKymetri didapatkan tidak akurat pada #p8
&
yang rendah dan semuanya menun,ukkan penundaan antara perubahan
#a8
&
dan #p8
&
.
Probe telinga mendeteksi perubahan dalam saturasi lebih cepat
daripada probe ,ari sebagai akibat 3aktu sirkulasi paru telinga yang
lebih cepat. 1ilangnya sinyal dari vasokonstriksi peri*er dapat disebabkan
oleh blok ,ari dengan cairan anestesi. Penyebab arti*ak pada pulse
120
oksimetri lainnya termasuk bantaknya gerakan cahaya sekitar, pe3arna
biru metilen, pulsasi vena, per*usi rendah (contohnya curah ,antung yang
rendah, 1$ yang rendah, hipotermia, peningkatan resistensi peri*er!,
posisi sensor yang salah dan kebocoran sinar dari light emiting diode ke
photodiode.
$agaimanapun ,uga pulse oksimetri dapat membantu diagnostik
cepat dari hipoksia katastropik, yang dapat ter,adi pada intubasi
eso*ageal yang tidak disadari, dan dapat membantu pengantaran
oksigen ke organ vital. 'i ruang pemulihan, pulse oksimetri membantu
mengidenti:kasi masalah respirasi paska operasi seperti hipoventilasi
berat, spasme bronkus dan atelektasis.
ANA0ISA END-TIDL !"B#N DI#$IDE
In&i!asi &an Kontrain&i!asi
Penentuan konsentrasi end-tidal L8
&
(MTL8
&
! untuk kon:rmasi
ventilasi yang adekuat selama prosedur anestesi. Kontrol ventilator pada
meningkatnya tekanan intrakranial dengan menurunkan PaL8
&
mudah
dimonitor dengan analisa MTL8
&
. Penurunan yang cepat dari MTL8
&
merupakan indikator yang cepat untuk emboli udara, komplikasi utama
dari craniotomi duduk. Tidak ada kontraindikasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Kapnogra: adalah monitor yang berharga untuk sistem respirasi,
,antung dan pernapasan anestesi. 'ua tipe dari kapnogra* biasanya
digunakan tergantung pada absorpsi sinar in*ramerah oleh L8
&
.
A Flo%-Through
9lo3-through (aliran utama! kapnogra* mengukur L8
&
mele3ati
sebuah adaptor yang diletakkan pada sirkuit pernapasan. Transmisi sinar
in*ra merah dan konsentrasi L8
&
ditentukan oleh monitor. Karena
permasalahan dengan aliran, model +o3-through yang lebih lama
cenderung kembali ke nol selama inspirasi. Karena itu alat tersebut tidak
mampu mendeteksi L8
&
inspirasi, yang dapat ter,adi pada mal*ungsi
sirkuit pernapasan. $erat sensor menyebabkan traksi pada MTT dan
panas yang dihasilkan dapat membakar kulit. 'esain terbaru mengatasi
permasalahan ini.
( Aspirasi
spirasi (aliran samping! kapnogra* terus menerus menghisap gas dari
sirkuit pernapasan ke sampel sel dalam monitor. Konsentrasi L8
&
121
ditentukan dengan membandingkan penyerapan sinar in*ra merah pada
sampel sel dengan sebuah rangan bebas L8
&
. spirasi kontinyu dari gas
anestesi biasanya menggambarkan kebocoran dalam sirkuit pernapasan
yang akan mengkontaminasi kamar operasi kecuali bila dibuang atau
dikembalikan ke sistem pernapasan.
Tingkat aspirasi yang tinggi (&/<mlGmenit! dan sampel tubing dengan
dead space rendah biasanya meningkatkan sensitivitas dan menurunkan
3aktu lag. $ila volume tidal kecil (pada pediatrik!, bagaimanapun aspirasi
yang tinggi dapat memasukkan gas segar dari sirkuit dan dilusi
pengukuran MTL8
&
.
spirasi yang rendah (P /< mlGmenit! dapat menghambat pengukuran
MTL8
&
dan mengecilkan hasilnya selama ventilasi pernapasan cepat.
Mal*ungsi katup ekspirasi dideteksi dengan adanya L8
&
dalam gas
inspirasi. Meskipun gagal katup inspirasi menyebabkan terhisapnya
kembali L8
&
, hali ini tidak tampak nyata karena bagian volume inspirasi
terbaca nol saat *ase inspirasi.
4nit aspirasi rentan terhadap presipitasi air dalam tube aspirasi dan
sampel sel yang dapat menyebabkan obstruksi dalam selang sampel dan
pembacaan yang salah.
Pertim)angan !'inis
5as lain (misalnya nitrogen oksida! ,uga mengabsorpsi sinar
in*ramerah menyebabkan e*ek perluasan tekanan. 4ntuk meminimalkan
kesalahan oleh nitrogen oksida, macam macam modi:kasi dan :lter
telah disatukan dalam desain monitor. Kapnogra* secara cepat dan dapat
dipercaya dalam mengindikasikan intubasi eso*ageal penyebab yang
umum dari anestesi katastropik - tetapi tak dapat dipercaya untuk
mendeteksi intubasi endobronkial. #ementara mungkin ada L8
&
dalam
lambung dari udara luar yang tertelan (P0< mm1g! ini seharusnya
dibuang keluar dalam beberapa na*as. $erhenti tiba tibanya L8
&
selama
*ase ekspirasi dapat mengindikasikan kerusakan sirkuit. Meningkatnya
tingkat metabolik disebabkan oleh hipertermi maligna yang
menyebabkan peningkatan yang nyata dalam MTL8
&
.
5radien antara MTL8
&
dan PaL8
&
(normal & / mm1g!
menggambarkan ruang mati alveolar (alveoli yang diventilasi tapi tidak
memper*usi!. ;eduksi apapun ter,adi dalam per*usi paru (misalnya
emboli udara, posisi ke kanan, menurunnya curah ,antung atau
menurunnya tekanan darah!, meingkatnya ruang mati alveolar, dilusi L8
&
ekspirasi dan berkurangnya MTL8
&
. Kapnogra* yang sebenarnya
menampilkan bentuk gelombang konsentrasi L8
&
yang menampilkan
bermacam macam keadaan.
122
MONITORING OKSIGEN DAN KAR(ON DIOKSIDA
TRANSKUTAN
In&i!asi &an Kontrain&i!asi
Meskipun banyak man*aatnya dalam penangan banyak pasien
penyakit kritis, monitor gas transkutan telah banyak diterima di
pera3atan intensi* pediatrik. Tidak ada kontraindikasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
#ensor yang mengandung L8
&
atau oksigen (Llark! elektroda atau
keduanya dan bagian yang dipanaskan (kulit dipanaskan sampai 20,/
<
L
ke ,aringan penun,ang arteri! dilekatkan pada kulit. Mlektroda oksigen
mendeteksi perubahan dalam kompisisi gas dengan perubahan dalam
konduktivitas listrik dari cairan elektrolit. Kebanyakan elektroda L8
&
mengukur perubahan dalam p1 "
P1 ( <,OD (log PL8
&
!
$agian yang dipanaskan akan menvasodilatasi pembuluh kapiler
dan meningkatkan di*usi gas dengan mengarterialisasikan stratum
korneum. Tergantung pada aliran darah, ketebalan kulit, dan pengaturan
panas, kebanyakan sensor membutuhkan 0/ )< menit untuk mencapai
plato yang stabil. @okasi sensor seharusnya diubah tiap & 2 ,am (tiap F
,am bila hanya L8
&
yang diukur! untuk mencegah kulit terbakar, kecuali
bila per*usi buruk.
Pertim)angan !'inis
#ensor transkutan sebenarnya mengukur tekanan parsial kutaneus,
yang mendekati nilai arterial bila curah ,antung dan per*usi adekuat.
Ptc8
&
(Ps8
&
! adalah kira kira D/= dari Pa8
&
dan PtcL8
&
(PsL8
&
! adalah
0)< = PaL8
&
. Penurunan yang bertahan dari Ptc8
&
dapat ter,adi pada
Pa8
&
rendah atau penurunan per*usi kulit. Kurangnya konsistensi
hubungan antara Ptc8
&
dan Pa8
&
seharusnya tidak dilihat sebagai
kesalahan dari teknologi ini tetapi sebagai peringatan a3al dari kurang
adekuatnya per*usi ,aringan (misalnya syok, hiperventilasi, hipotermia!.
>ndeks Ptc8
&
adalah rasio Ptc8
&
pada Pa8
&
dan bervariasi secara
proporsional dengan curah ,antung dan aliran darah peri*er. Peningkatan
yang cepat pada Ptc8
&
sampai 0/< mm1g mengindikasikan sensor yang
bergeser dan terpapar udara ruangan.
Monitoring transkutan kurang populer dibandingkan pulse oksimetri
karena 3aktu pemanasannya, kesulitan pra3atan sensor dan
123
kompleksisitas interpretasinya. 1al ini sangat disayangkan karena
indikastor sebenarnya dari ,aringan, kulit albeit-pengantaran oksigen.
Pulse oKimetri dengan oksigen transkutan seharusnya dilihat sebagai
saling mandukung bukan teknologi yang saling bersaing.
ANA0ISA GAS ANESTESI
In&i!asi
nalisa gas anestesi seharusnya berguna selama prosedur apapun
yang menyangkut anestesi inhalasi. Tidak ada kontraindikasi untuk
menganalisa gas gas ini.
Te!ni!
Tehnik yang paling sering digunakan untuk menganalisa multipel
gas anestesi menyangkut spektrometri mass. #pektroskopi ;aman atau
absorpsi in*ra merah.
Pompa vakum didalam spektrometer mass mengambil sampel gas
dari bagian samping dalam sirkuit pernapasan, melalui tube pan,ang
diameter 0 mm, ke dalam analy6er. Karena pertimbangan biaya, satu
spektrometri mass biasanya dibagi untuk beberapa kamar operasi
(sistem multipleKes!, dan sebuat katup inlet selektor secara otomatis
mengubah sampling dari satu ruangan ke ruangan yang berikutnya.
#ampel gas diionisasikan oleh gelumbang elektron dan mele3ati
dareah magnetik. >on inon dengan mass yang tertinggi untuk
mengubah rasio paling tidak dide+eksikan dan mengikuti kurva dengan
radius terbesar. 5as dengan berat molekul yang identik (L8
&
dan .
&
8!
didi7erensiasikan dengan de+eksi *ragmen yang dihasilkan selama
elektron beam.
Raman Spe!tros!opi meng-identi:kasikan dan mengukur
konsentrasi gas dengan menganalisa intensitas sinar yang dihasilkan
ketika sampel gas kembali ke keadaan biasa setelah dihasilkan oleh sinar
laser.
In%ramera" unit menggunakan bermacam tehnik yang sama
dengan yang dideskripsikan untuk kapnogra:. Karena molekul oksigen
tidak menyerap sinar in*ramerah, konsentrasinya tak dapat diukur
dengan monitor yang memakai teknologi in*ra merah.
Pertim)angan !'inis
Meskipun beberapa unit tersedia, kebanyakan spektrometer
melayani lebih dari satu ruangan operasi. Karena itu gas sampel biasanya
dianalisa secara berkala dan hasilnya diperbaharui tiap 0 & menit.
4nit terbaru dapat kontinyu mengukur L8
&
dengan analisa
in*ramerah dan mempunyai keuntungan dari kapnogra* yang terpisah.
124
5as lain yang diidenti:kasi dan dikuali:kasikan termasuk nitrogen,
oksigen, nitrogen oksida, halotan, des+uran, sevo+uran , en+uran dan
iso+uran. .itrogen end-tidal yang meningkat secara kuantitati*
mendeteksi emboli udara atau kebocoran udara dalam sistem
pernapasan. Pengukuran volatil men,aga overdosis dari vaporiser yang
tidak disenga,a akibat mal*ungsi vaporiser atau kesalahan pengisian
vaporiser tak disenga,a.
#alah satu kerugian mass spektrometri adalah aspirasi konstan dari
gas sampel mengacaukan pengukuran konsumsi oksigen selama tehnik
sistem tertutup. Pada keberadaan tidal kecil atau sistem Mapleson tanpa
katup, tingkat pengambilan sampel yang tinggi dapat memasukan gas
segar dan mengencerkan konsentrasi yang lama.
MONITORING SISTEM SARA-
E0ECTROENCEPHA0OGRA-I
In&i!asi &an Kontrain&i!asi
Mlektroencephalogram (MM5! kadang kadang digunakan pada
operasi cardiovaskular, bypass kardiopulmonal dan hipotensi terkontrol
untuk kon:rmasi adekuat atau tidaknya oksigenasi serebral. Monitoring
kedalaman anestesia dengan 0C lead lengkap, F chanel MM5 bukanlah
suatu ,aminan, mengingat kemampuan dari tehnik yang lebih sederhana.
Tidak ada kontraindikasi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
MM5 adalah rekaman potensial listrik yang dihasilkan sel di korteks
serebri. Meskipun standar elektroda MM5 dapat digunakan, tetapi
lempeng perak yang mengandung ,elly konduktor lebih disukai. Mlektroda
platinum atau ,arum logam antikarat melukai kulit kepala dan mempunya
impedansi (resistansi! yang tinggi, bagaimanapun ,uga alat tersebut
dapat disterilisasi dan diletakkan dalam daerah operasi. Posisi elektroda
(montage! diatur oleh sistem 0< &<.
Perbedaan potensial listrik antar kombinasi elektroda disaring,
diperkuat dan ditampilkan oleh sebuah oscilloscope atau pena perekam.
Pertim)angan !'inis
Pemakaian monitoring dengan MM5 intra operati* dibatasi oleh
kebutuhan tempatnya, kesulitan interpretasi, eQkasi ekuivocal dan
kebutuhan untuk menghindari konsentrasi obat yang tinggi. kurasinya
terbukti masih dipertanyakan pada pasien yang pernah menderita
kerusakan otak sebelumnya (misalnya stroke!. Perubahan MM5 yang
menyertai iskemia, seperti aktivitas *rekuensi tinggi dapat disamarkan
125
pada keadaan hipotermia, obat anestesi, gangguan elektrolit dan
hipokapnia yang ,elas. 'eteksi perubahan MM5 dapat membantu
penilaian cepat tentang kemungkinan penyebab iskemia serebral
sebelum kerusakan otak ireversibel ter,adi.
nalisa bispektral mengambil data yang dihasilkan oleh MM5 dan
melalui beberapa langkah, berhubungan dengan angka angka tertentu
yang berhubungan dengan kedalaman anestesia G hipnosis.
.ilai $># C/ F/ membantu untuk pengukuran sedasi dimana nilai
2< C/ direkomendasikan untuk anestesi umum. 1al itu menun,ukkan
potensial untuk mengurangi ksadaran pasien selama anestesi, sebuah isu
yang penting bagi pengetahuan masyarakat. 1al itu ,uga membantu
untuk mengurangi penggunaan bahan bahan oleh karena lebih sedikit
obat yang dibutuhkan untuk men,aga amnesia, membantu 3aktu bangun
yang lebih cepat dan mungkin 3aktu yang lebih pendek berada di ruang
pemulihan.
$anyak studi a3al tentang penggunaannya yang tidak prospekti*,
random, dan u,i coba terkontrol, tetapi secara alami dapat diobservasi.
rti*ak dapat men,adi masalah. 'itambah lagi adanya biaya tambahan
perkasus. Monitor sendiri memakai biaya beberapa ribu dolar dan
elektroda harganya berkisar 0< 0/ dolar 4# setiap tindakan anestesi
dan tak dpat digunakan kembali.
E&#'ED P#TENTIL
In&i!asi
>ndikasi untuk monitoring e$o!e& potensia' termasuk prosedur
bedah yang berkaitan dengan kemungkinan trauma neurologik, bypass
kardiopulmonal, endarterektomi carotis, *usi spinal dengan rod
1arrington, perbaikan aneurisma aorta thorakoabdominal dan kraniotomi.
>skemia menyeluruh akibat hipoksia atau overdosis obat anestes dapat
terdeteksi. Monitoring potensial bangkitan (evoked potential! membantu
lokalisasi probe selama bedah sara* tertentu.
Kontrain&i!asi
Meskipun tidak ada kontraindikasi spesi:k , modalitas alat ini
sangat terbatas dengan perlunya tempat, peralatan, dan petugas
terlatih.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Monitoring potensial bangkitan secara invasi* memasuki *ungsi
sara* dengan mengukur respon elektro:siologik untuk stimulasi sensoris.
4mumnya potensial bangkitan dimonitor secara visual, pendengaran,
126
somatosensory evoked potentials (##MPs! dan peningkatan motor evkode
potentials (MMPs!.
4ntuk ##MPs, aliran listrik yang singkat dihantarkan ke sara*
sensoris atau peri*er oleh sepasang elektroda. $ila ,alur inter*ensi intak,
sebuah potensial bangkitan akan ditransmisikan ke korteks sensoris yang
kontralateral. Potensial diukur oleh elektroda yang di kulit kepala. 4ntuk
membedakan respon kortikal dengan stimulus spesi:k, respon multipel
diratakan dan suara latar dihilangkan. Potensial bangkitan di3akili oleh
serangkaian voltase dibandingkan dengan 3aktu.
5elombang yang dihasilkan dianalisa untuk poststim*'*s 'aten#,
(3aktu antara stimulasi dan deteksi potensial!dan pea! amp'it*&o
Komponen ini dibandingkan dengan baseline. Perubahan signi:kan harus
ditentukan.
Komplikasi dari monitoring potensial bangkitan sangat ,arang tetapi
termasuk syok listrik, iritasi kulit dan iskemia akibat tekanan pada tempat
penempelan elektroda.
Pertim)angan !'inis
Potensial bangkitan digantikan oleh banyak variabel selain
kerusakan sara*. M*ek obat anestesi sangat kompleks dan tidak mudah
diartikan. #ecara umum, tehnik balans anestesi dan opioid menyebabkan
perubahan minimal, sementara volatile sangat baik untuk dihindari.
Pemunculan a3al (spesi:k! potensial bangkitan lebih kecil dipengaruhi
obat anestesi daripada pemunculan lambat (non spesi:k!. $ahkan
perubahan dalam potensial bangkitan pendengaran (auditory! dapat
membantu pengukuran kedalaman anestesi. 9aktor :siologik (tekanan
darah, suhu dan saturasi oksigen! dan *armakologi seharusnya di,aga
konstan.
8bliterasi persisten dari potensial bangkitan adalah perkiraan
de:siensi neurologik post operati*. #ayangnya, karena perbedaan ,alur
anatomiknya, Preservasi potensial bangkitan sensoris (medula spinalis
dorsalis! tidak men,amin *ungsi motorik (medula spinalis ventralis! yang
normal (*alse negati*!.
Keuntungan menggunakan MMPs dibandingkan ##MPs untuk
monitoring medula spinalis adalah MMPs memonitor medula spinalis
ventral dan cukup sensiti* adn spesi:k, dapat digunakan untuk
memperkirakan pasien pasien yang mungkin mengalami de:sit motorik
paska operasi. Pertimbangan yang sama untuk ##MPs dapat pula
digunakan untuk MMPs dimana keduanya dipengaruhi oleh obat volatile,
oleh dosis tinggi ben6odia6epine dan oleh hipotermia sedang (suhu tubuh
kurang dari )&
<
L!.
127
MONITORING 8ANG 0AIN
TEMPERATUR
In&i!asi
#uhu tubuh pasien yang mengalami anestesi umum seharusnya
dia3asi. Prosedur yang sangat singkat (kurang dari 0/ menit! mungkin
merupakan pengecualian dalam hal ini.
Kontrain&i!asi
Tidak ada kontraindikasi 3alaupun tempat pemeriksaan mungkin
tak sesuai bagi pasien tertentu.
Te!ni! &an Komp'i!asi
#elama operasi, suhu biasanya diukur dengan thermistor atau
thermocouple. Thermistor adalah semikonduktor yang resistensinya
menurun tanpa ada peringatan. Thermocouple adalah sirkuit & lempeng
logam yang digabungkan sehingga perbedaan potensial dihasilkan bila
logam dalam suhu yang berbeda. Probe thermistor dan thermocouple
sekali pakai tersedia untuk monitoring temperatur dari membran timpani,
rektum, naso*aring, eso*agus, kandunh kemih dan kulit.
Komplikasi pemeriksaan suhu adalah biasanya berhubungan
dengan trauma yang disebabkan oleh probe.
Pertim)angan !'inis
1ipotermia biasanya dide:nisikan sebagai suhu tubuh kurang dari
)C
<
L yang sering ter,adi selama anestesi dan operasi. 1ipotermia
menurunkan kebutuhan oksigen metabolik karen itu terbukti protekti*
bagi iskemia serebral dan kardiak. 1ipotermia yang tidak disenga,a
mempunyai beberapa e*ek :siologik yang merugikan. $ahkan, hipotermi
perioperati* dihubungkan dengan meningkatnya angka kematian
Menggigil paska operasi meningkatkan konsumsi oksigen / kali
lipat, menurunkan saturasi oksigen arteri dan berhubungan dengan
meningkatnya resiko iskemia miokard dan angina. Meskipun menggigil
paska operasi dapat diterapi secara e*ekti* dengan meperidine &/ mg,
pemecahan masalah terbaik adalah dengan pencegahan utama dengan
men,aga normotermia. >nsidensi hipotermia perioperasi yang tidak
diinginkan meningkat dengan usia yang ekstrim, operasi abdomen,
operasi lama dan suhu ruangan operasi yang dingin.
S*"* inti (suhu darah sentral! biasanya turun 0 & dera,at selama
,am pertama anestesi umum (*ase >!, diikuti dengan penurunan yang
bertahap selama ) 2 ,am berikutnya (*ase >>!, bahkan mencapai titik
tetap atau ekuilibrium (*ase >>>!. ;edistribusi dari ruang panas ke ruang
128
hangat (misalnya abdomen, thoraks! ke ,aringan yang lebih dingin
(tangan, kaki! dari vasodilatasi akibat anestesi menyebabkan perubahan
yang tiba tiba pada suhu dan kehilangan panas memberikan kontribusi
minor. .amun demikian, kehilangan panas yang terus menerus terhadap
lingkungan nampaknya merupakan penyebab utama atas penolakan
terus menerus yang lebih lambat. #elama kondisi stabil eAuilibrium,
hilangnya panas sama dengan produksi panas metabolik.
#ecara normal hypothalamus mempertahankan suhu tubuh inti
dalam range yang sangat sempit (intert"res"o'& range!. Meningkatkan
suhu tubuh adalah sebuah *raksi dera,at yang menginduksi keringat dan
vasodilatasi, sementara menurunkan suhu memacu vasokonstriksi dan
menggigil. #elama anestesi umum, bagaimanapun ,uga tubuh tak dapat
mentolerir hipotermia karena anestesi menghambat pengaturan suhu
sentral dengan melibatkan *ungsi hypothalamus.
nestesi spinal dan epidural ,uga menyebabkan hipotermia dengan
menyebabkan vasodilatasi dan redistribusi panas tubuh yang ,arang (*ase
>!. danya kerusakan pada pengaturan suhu dari anestesi regional yang
menyebabkan hilangnya panas (*ase >>! tampaknya disebabkan oleh
gangguan persepsi suhu pada dermatom yang diblok- sebagai kebalikan
dari e*ek obat sentral yang terdapat pada anestesi umum. $aik anestesi
umum maupun regional meningkatkan ,angkauan ambang batas, dengan
mekanisme yang berbeda.
Penghangatan selama setengah ,am sebelumnya dengan selimut
hangat secara e*ekti* mencegah *ase > hipotermi dengan menghilangkan
gradien suhu sentral-peri*er. Metode untuk meminimalkan *ase >> dari
kehilangan panas termasuk selimut penghangat, gas inspirasi yang
dihangatkan, penghangatan cairan intravena dan meningkatkan suhu
ruangan operasi. >nsulator pasi* seperti selimut katun hangat atau
selimut seperti itu hanya mempunyai sedikit kegunaan kecuali seluruh
tubuh tertutup.
#etiap tempat monitoring mempunyai keuntungan dan kerugian.
Membran timpani secara teori menggambarkan temperatur otak karena
suplai darah kanal auditoris adalah arteri karotis eksterna. Trauma 3aktu
insersi dan sumbatan serumen mengganggu penggunaan rutin dari probe
timpani. Temperatur rektal mempunyai respon yang lambat terhadap
perubahan suhu inti. Probe naso*aring rentan menyebabkan mimisan
tetapi secara akurat mengukur suhu inti bila diletakkan menempel
mukosa naso*aring. Thermistor pada kateter arteri pulmonal ,uga
mengukur suhu inti.
da korelasi antar variabel antara suhu aksilaris dengan suhu inti,
tergantung per*usi kulit. #uhu esophagus kadang disatukan dengan
stetoskop esophagus, memberikan kombinasi yang baik antara ekonomis,
penampilan dan keamanan. 4ntuk menghindari mengukur suhu gas
trakea, sensor suhu seharusnya diposisikan di belakang ,antung pada
sepertiga ba3ah esophagus. Rang paling baik karena suara ,antung
paling ,elas terdengar pada tempat ini.
129
KE0UARAN URIN
In&i!asi
Kateterisasi kandung kemih adalah satu satunya metode yang
dapat dipercaya untuk menga3asi keluaran urin. >nsersi kateter urin
diindikasikan pada pasien dengan gagal ,antung kongesti, gagal gin,al,
penyakit hepar lan,ut atau syok. Kateterisasi rutin pada beberapa
prosedur bedah seperti operasi ,antung, operasi aorta atau renal,
craniotomy, operasi abdomen mayor, atau operasi dengan pergeseran
cairan yang banyak ter,adi. 8perasi yang lama dan pemberian diuretik
selama operasi merupakan indikasi.
Kadangkala, paska operasi kateterisasi kandung kemih
diindikasikan untuk pasien yang sulit mengosongkan kandung kemihnya
di ruang pemulihan setelah anestesi umum atau regional.
Kontrain&i!asi
Kateterisasi kandung kemih seharusnya dilakukan dengan hati
hati pada pasien dengan resiko tinggi in*eksi.
Te!ni! &an Komp'i!asi
Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel
bedah atau pera3at. 4ntuk menghindari trauma yang tidak perlu,
seorang urolog seharusnya yang memasang kateter pasien yang diduga
mempunyai kelainan anatomi uretra. Kateter *oley diinsersikan kedalam
kandung kemih le3at uretra dan dihubungkan dengan kantung
pengumpul cairan yang sekali pakai. 4ntuk menghindari re+uks urin,
kantung tersebut harus diletakan di ba3ah kandung kemih. Komplikasi
dari kateterisasi termasuk trauma uretra dan in*eksi saluran kemih.
'ekompresi cepat dari kandung kemih yang distensi dapat menyebabkan
hipotensi. Kateterisasi suprapubis dengan tube plastik yang dimasukan
melalui ,arum besar adalah alternati* yang ,arang dipakai.
Pertim)angan !'inis
Keuntungan tambahan dengan menaruh kateter *oley adalah
kemampuan untuk memasukkan thermistor pada u,ung kateter ,adi
kandung kemih atau suhu inti dapat dimonitor lebih baik. .ilai tambahan
dengan penggunaan urometer adalah kemampuan untuk monitor secara
elektronik dan mencatat keluaran urin dan suhu tubuh.
Keluaran urin merupakan gambaran dari per*usi gin,al. Merupakan
indikator bagi gin,al, kardiovaskuler, dan status volume cairan. Keluaran
urin yang tidak cukup (oliguria! kadang dide:nisikan sebagai keluaran
urin kurang dari <,/ m@G,am, tetapi sebenarnya merupakan kemampuan
pasien mengkonsentrasikan dan beban osmotik.
130
STIMU0ASI SARA- PERI-ER
In&i!asi
#ensitivitas pasien pada obat neuromuskular blok berbeda beda,
karena itu *ungsi neuromuskular dari semua pasien yang menerima obat
neuromuskular blok yang lama ker,a pan,ang atau sedang harus
dimonitor. #ebagai tambahan, stimulasi sara* peri*er berguna dalam
menilai paralisis selama induksi rapid seAuence atau selama in*us
kontinyu dari obat lama ker,a pendek. @ebih ,auh lagi, stimulasi sara*
peri*er dapat membantu sara* yang dimaksud untuk diblok oleh anestesi
regional dan menentukan ,auhnya blokade sensoris.
Kontrain&i!asi
Tidak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskular,
meskipun pada beberapa lokasi mungkin akan menghalangi prosedur
bedah.
Te!ni! &an Komp'i!asi
#timulasi sara* peri*er menghantarkan *rekuensi variabel tertentu
dan amplitudo pada sepasang elektroda baik elektrokardiogra:k atau
,arum subkutan yang diletakkan pada sara* motorik peri*er. Meskipun
elektromyogra* memberikan pengukuran yang cepat, akurat dan
kuantitati* dari transmisi neuromuskular, observasi visual atau taktil dari
kontraksi otot biasanya tergantung pada praktek klinik.
#timulasi ulnar dari otot adductor pollicis dan sara* 3a,ah untuk
orbicularis oculi adalah yang paling sering dimonitor. Karena inhibisi
reseptor neuromuskuler yang harus dimonitor, maka stimulasi langsung
pada otot harus dihindari dengan meletakkan elektroda pada daerah
sara* dan tidak melebihi otot tersebut. Komplikasi stimulasi sara* terbatas
pada iritasi kulit dan abrasi pada tempat pelekatan elektroda.
Pertim)angan !'inis
'era,at blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan
macam macam pola dari stimulasi elektrik. #emua stimuli adalah
berdurasi &<< Sdetik, berpola gelombang segiempat dan dengan
intensitas aliran yang sama. T6it#" adalah satu denyutan yang
dihantarkan tiap detik sampai tiap 0< detik (0 <,0 16!. $lok yang
meningkat menghasilkan respon bangkitan yang berkurang pada setiap
stimulasi.
#timulasi Train o% -o*r menandai 2 stimulus &<< Sdetik yang
berurutan dalam & detik (& 16!. T3itch dalam pola train o* *our secara
berangsur melemah bila ter,adi relaksasi. ;asio respon dari t3itch
pertama sampai ke empat merupakan indikator yang sensiti* untuk
131
pelemas otot non depolarisasi. Karena sulitnya memperkirakan rasio train
o* *our, lebih nyaman untuk secara visual mengamati hilangnya t3itch
secara bergantian, yang mana karena hal ini ,uga berhubungan dengan
perluasan blok. 1ilangnya t3itch keempat menggambarkan D/ = blok,
ketiga F<= blok, dan kedua O<= blok. ;elaksasi klinis biasanya
membutuhkan blok neuromuskuler D/ O/=.
Tetani pada /< atau 0<< 16 merupakan tes yang sensiti* untuk
*ungsi neuromuskuler. Kontraksi yang menetap selama / detik
mengindikasikan tetapi bukan komplit pemulihan dari blok
neuromuskuler. Do*)'e )*rst stim*'ation ('$#! menggambarkan &
variasi dari tetani yang kurang begitu nyeri pada pasien. Pola '$#),)
terdiri dari ) gelombang *rekuensi tinggi yang pendek (&<< Sdetik!
dipisahkan oleh interval &< mdetik (/<16! diikuti D/<mdetik kemudian
oleh ) gelombang lagi. 'ouble burst lebih sensiti* dari pada train o* *our
untuk evaluasi klinis.
Kelompok otot dibedakan atas sensitivitasnya terhadap obat
pelemas otot, karena itu penggunaan stimulator sara* peri*er tidak dapat
menggantikan observasi langsung dari otot (misalnya dia*ragma! yang
harus dilemaskan pada prosedur operasi tertentu. @ebih ,auh lagi,
pemulihan *ungsi adduktor pollicis tidak benar benar paralel dengan
otot yang dibutuhkan untuk men,aga ,alan na*as.
8tot otot dia*ragma, rektus abdominis, adduktor laringeal, dan
orbikularis okuli pulih dari blok nuromuskuler lebih cepat dari adduktor
pollicis. >ndikator dari pemulihan yang adekuat lainnya termasuk
kemampuan angkat kepala, kemampuan inspirasi -&/ cm 1
&
8 dan
genggaman tangan yang kuat. Tegangan T3itch dikurangi oleh hipotermi
dari otot yang dimonitor (C= per dera,at Lelcius!.
STANDAR MONITORING DASAR UNTUK ANESTESI
('isetu,ui oleh delegasi # pada &0 8ktober 0OFC dan terakhir
diperbaharui pada &0 8ktober 0OOF!
#tandar ini diaplikasikan pada semua tindakan anestesi meskipun
pada keadaan ga3at darurat, pengukuran li*e support yang sesuai lebih
diutamakan. #tanda ini dapar dilebihi pada 3aktu kapanpun berdasarkan
penilaian dari anestesiolog yang bertugas. 1al ini dimaksudkan untuk
membantu kualitas pera3atan pasien, tetapi observasinya sa,a tidak
men,amin hasil spesi:k pasien. #tandar ini dapat direvisi dari 3aktu ke
3aktu, sebagaimana perkembangan teknologi dan ilmu. 'apat
diaplikasikan pada semua anestesi umum, anestesi regional dan
monitoring pera3atan. #et standar ini, dialamatkan hanya untuk
kepentingan monitoring dasar anestesia, yang merupakan komponen dari
tindakan anestesi. Pada keadaan yang ,arang atau tak biasaH (0!
beberapa metode ini dapat secara klinis tak dipakai dan (&! penggunaan
yang tepat dari metode monitoring yang telah di,elaskan dapat gagal
132
untuk mendeteksi. >nterupsi singkat dari monitoring yang terus menerus
mungkin tak terhindari. Pada keadaan tertentu% tanggung jawab
anestesiolog ditandai dengan sebuah tanda simbol bintang #>$.% hal
tersebut direkomendasikan bila hal ini telah dilakukan% seharusnya
disertakan alasannya pada rekam medis pasien. #tandar ini tidak
dimaksudkan untuk penanganan pasien obstetri dalam persalinan atau
pelaksanaan mana,emen nyeri
STANDAR I
Petugas anestesi yang berkualitas harus hadir dalam ruangan selama
pelaksanaan anestesi umum, anestesi regional dan monitoring
pera3atan anestesi.
T*9*an 2 Karena perubahan yang cepat dari status pasien selama
anestesi, petugas anestesi yang berkualitas harus terus menerus
menga3si pasien dan memberikan penanganan anestesi. Pada ke,adian
yang diketahui bahaya langsung bagi petugas anestesi, beberapa
perubahan untuk monitoring pasien harus dibuat. Pada ke,adian ga3at
darurat membutuhkan ketidakberadaan sementara orang yang
bertanggung ,a3ab untuk anestesi tersebut, keputusan terbaik dari
seorang anestesiolog akan dinilai dalam membandingkan
kega3atdaruratan dengan kondisi pasien yang sedang dianestesi dan
pilihan dari orang yang tinggal untuk bertanggung ,a3ab selama
ketidakberadaannya.
STANDAR II
#elama semua anestesi, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu pasien
harus selalu terus menerus dievaluasi.
OKSIGENASI
T*9*an 2 4ntuk men,amin konsentrasi oksigen yang adekuat dalam gas
inspirasi dan darah selama semua anestesi.
Meto&e 2
(0!. 5as inspirasiH #elama setiap memberi-kan anestesi umum
menggunakan mesin anestesi, konsentrasi oksigen dalam sistem
pernapasan pasien harus diukur dengan penganalisa oksigen dengan
penggunaan alarm konsentrasi oksigen rendah.T
(&!. 8ksigenasi darahH #elama setiap anes-tesi, metode kuantitati* untuk
mengukur oksigenasi seperti pulse oksimetri haris dipakai.T >luminasi
dan pemaparan pasien penting untuk menilai 3arna.
1ENTI0ASI
T*9*an 2 4ntuk men,amin ventilasi yang adekuat dari pasien selama
anestesi.
Meto&e 2
133
(0!#etiap pasien anestesi umum harus dievaluasi secara kontinyu
adekuat atau tidaknya ventilasi. Tanda klinis yang kualitati* seperti
gerakan dada, observasi kantung cadangan pernapasan dan
auskultasi suara na*as sangatlah berguna. Monitoring yang terus
menerus untuk ada tidaknya karbon dioksida harus dilakukan
kecuali bila ketidakvalidan keadaan pasien, prosedur atau
peralatan. Monitoring kuantitati* dari volume gas ekspirasi
sangatlah dian,urkan.T
(&!$ila MTT atau laryngeal mask dimasukkan, posisi yang benar harus
diveri:kasi dengan penilaian klinik dan identi:kasi dari karbon
dioksida pada gas ekspirasi. nalisa karbon dioksida end tidal yang
kontinu, digunakan dari 3aktu ke 3aktu pada pemakaian MTT atau
laryngeal mask, sampai ekstubasiG pencabutan atau pemindahan
ke tempat pera3atan paska operasi, harus menggunakan metode
kuantitati* seperti kapnogra:, kapnometri atau spektroskopi mass.T
()!$ila ventilasi dikontrol dengan ventilator mekanik, harus digunakan
alat yang mampu mendeteksi putusnya hubungan antar komponen
sistem pernapasan. lat ini harus diberikan sinyal yang dapat
terdengar bila ambang batas alarmnya terlampaui.
(2!#elama anestesi regional dan pera3atan anestesi, ventilasi yang
cukup harus dievaluasi, setidaknya dengan observasi kontinyu dari
tanda klinis kualitati*.
SIRKU0ASI
T*9*an 2 4ntuk men,amin *ungsi yang adekuat dari sirkulasi pasien
selama anestesi.
Meto&e 2
(0!. #etiap pasien yang mengalami anestesi harus dipasang MK5
kontinyu, ditampilan dari a3al anestesi sampai persiapan untuk
meninggalkan lokasi anestesi.T
(&!. #etiap pasien yang mengalami anestesi harus diukur tekanan darah
dan denyut ,antung setiap paling tidak / menit.
()!. #etiap pasien yang mengalami anestesi harus, sebagai tambahan
yang di atas, *ungsi sirkulasi harus dia3asi oleh setidaknya satu dari
berikut " palpasi nadi, auskultasi suara ,antung, monitoring tekanan
intra arterial, ultrasound peripheral pulse, atau pulse plethysmogra*
atau oksimetri.
SUHU TU(UH
T*9*an 2 4ntuk membantu men,aga suhu tubuh yang cukup selama
semua anestesi.
Meto&e 2 #eluruh pasien mengalami anestesi harus di ukur suhunya bila
ada perubahan klinis pada suhu tubuh yang disenga,a, sebagai antisipasi
atau diduga.
134