IMSP Institutul Mamei i Copilului

Protocol Clinic al Locului de Lucru

Varicocelul
Defniie: Varicocelul reprezint dilatarea plexului venos pampiniform i a venei
testiculare, mai frecvent pe partea sting a scrotului, ceea ce sar putea explica prin:
a!sen"a valvelor la nivelul venei testiculare st#ngi la $%& din pacien"i
comparativ cu numai '(& #n cazul venei testiculare drepte)
comunicarea #n ung*i drept #ntre vena testicular i vena renal st#ng, #n plus
presiunea este mai mare #n vena renal dec#t #n vena cav +vena testicular
dreapt dreneaz direct #n cav,)
-iferen.a dintre lungime a venelor spermatice, cea sting /ind cu aproximativ 0
1% cm mai lung)
Vena renal st#ng poate / comprimat #n ung*iul dintre aorta i artera
mezenteric inferioar, acest fapt cresc#nd i mai mult presiunea #n vena renal
i retrograd #n vena testicular st#ng 2 fenomenul 34utcrac5er6)
-ilata"ia venelor poate / determinat i prin comprimarea venei iliace comune
la #ncruciarea cu artera iliac comun) 7ezult presiune crescut #n vena
cremasteric i instalarea varicocelului pe
aceast cale)
Varicocelul secundar unei tumori retroperitoneale este rar)
1. CONFIRMAREA DIAGNOSTICLI CLINIC
1.1. 7ecomandri #n colectarea anamnezei
8impul scurs de la remarcarea primar a tume/erii #n regiunea scrotal p#n #n
momentul adresrii)
Prezen.a varicocelului la al.i mem!ri ai familiei)
9ipsa durerii)
-ispari.ia forma.iunii la trecerea #n pozi.ia 8rendelem!urg)
Congestionarea venelor la trecerea #n pozi.ia ortostatic)
7ealizarea reumplerii tume/erii are loc de sus in :os )
Pozi.ie ortostatic de lung durat)
Creterea forma.iunii la temperaturi ridicate)
;ernioplastii #n antecedente)
Prezen.a factorilor de risc
<!sen.a congenital a valvelor la nivelul venei testiculare
Incompeten.a do!#ndit a valvelor
Compresia extrinsec cu creterea presiunii intravasculare +;ernioplastie
#n antecedente, proces de volum retroperitoneal,
1.!. =viden.ierea semnelor clinice
In cele mai multe cazuri, varicocelul este asimptomatic. El poate totu i determina
senza ie de greutate scrotal; dureri inghinale, rar.
8ume/erea sacular, de regul nedureroas a scrotului, cu desen venos
accentuat)
9a pacientul #n decu!itus sau 8rendelen!urg venele se golesc i nu pot / vzute
sau palpate)
9a trecerea #n ortostatism venele se congestioneaz din nou)
>mplerea varicocelului se face de sus #n :os +diagnostic diferen"ial cu *idrocelul
comunicant
unde ?umplerea@ scrotului se face de :os #n sus,)
Presarea cordonului spermartic pe ramus ossis pu!is #mpiedic reAuarea
s#ngelui din vena testicu
lar st#ng) >mplerea scrotului #n aceast situa"ie arat etiologia varicocelului
pe varianta: vena iliac comun vena cremasteric)
-escrierea clasic la palpare este cea a unei ?forma.iuni vermiforme@)
Clasi/carea varicocelului:
su!clinic 2 detecta!il doar la >SB -oppler,
de gradul I este palpa!il numai la manevra Valsalva,
cel de gradul II este palpa!il spontan,
iar cel de gradul III se vede cu oc*iul li!er)
Pozi.ia supin a pacientului 2 varicocelul idiopatic dispare, #n timp ce cel
secundar persist, dac e cauzat de o tumoare,#n special pe dreapta)
8ransiluminare negativ)
1.". Investiga.iile paraclinice
1) 8ermogra/a cutanat scrotal detecteaz diferen"a de temperatur: partea
afectat este mai
cald cu ($CC, #n gradul III, dec#t partea sntoas)
') Sonogra/a -oppler d informa"ii despre Auxul sanguin, despre gradul dilatrii
venelor, despre
mrimea i ecogenitatea testiculului, cu scopul excluderii unui proces
o!structiv +tumora de
exemplu, la nivelul venei testiculare) =xaminarea este o!ligatorie c#nd
varicocelul apare la !ie"i
su! 1% ani v#rst, ori este localizat pe dreapta)
() Scintigra/a scrotal)
$) Venogra/a arat locul unde tre!uie ligaturat vena +venele,) -ar un examen
clinic minu.ios i
sonogra/a duc la evitarea acestei investiga"ii invazive)
1.#. -iagnosticul diferen.ial
;idrocelul communicant, scrotal, al cordonului spermatic)
C*ist epididimal +spermatocel,
;ernie ing*inal
9ipomul cordonului spermatic
7a!domiosarcom paratesticular
')%=V<9><7=< B7<->9>I -= S=V=7I8<8=
-ependent de gradul varicocelului
Prezen.a patologiilor asociate 2 prezen.a forma.iunilor renale cu extensie #n
vena renal, trom!oza venelor renale, /!roz retroperitoneal, tumori
retroperitoneale)
Prezen.a complica.iilor +atro/e testicular, infertilitate,
()% C7I8=7II9= -= SPI8<9ID<7= < P<CI=4EI9F7
Suspec.ia varicocelului idiopatic sau secundar
Gorma.iune vermiform la nivelul unui *emiscot
Prezen.a semnelor clinice speci/ce varicocelului)
Prezen.a patologiilor asociate ce pot determina apari.ia varicocelului
Prezen.a complica.iilor varicocelului)
$)% 87<8<M=48>9
Trata$entul c%irur&ical
1) 9igatura #nalt retroperitoneal a venei +venelor, testiculare Palomo) 8e*nica
original Palomo
presupune de fapt ligatura at#t a venelor c#t i a arterei testiculare) 9igtura,
inclusiv a arterei,
presupune celelalte dou surse arteriale ale testiculului ca /ind intacte +a)
deferen"ial i a)
cremasteric,) Hntruc#t astfel riscul atro/ei testiculare este ridicat +a se lua #n
calcul la pacien"ii cu
opera"ii precedente la nivelul canalului ing*inal,,se practic numai ligatura
venoas)
') =xplorarea ing*inal cu ligatura tuturor venelor dilatate #n interiorul canalului
ing*inal
Ivanissevic*) Poate / lezat ductul deferent i drena:ul limfatic, duc#nd la o rat
crescut a *idro
celului postoperator)
() 9igatura laparoscopica a venei)
$) <!ordul microc*irurgical al venelor testiculare cu rezervarea arterei i
limfaticelor)
I) =m!olizarea angiogra/c)
J) <nastomoze venoase +vena testicular 2 vena epigastric inferioar, eventual
alte anastomoze,)
-ezavanta:ul acestei metode const #n durata lung a opera"iei, posi!ilitatea
trom!ozrii anasto
mozei) 7ezultatele nu sunt superioare procedeelor clasice +te*nicii Palomo,
Ivanissevic*,
'.( RECOMAND)RI
- eviden"a i monitorizare periodic la medicul specialist
- consulta"ia repetat #n clinica de specialitate la necesitate
- monitorizarea postoperatorie #n privin.a revederii creterii testiculare #n cazul
prezen.ei atro/ei preoperator
- examinare la ( luni i !ianual, #n vederea excluderii *idrocelului +limfocelului,
postoperator)
*.( CRITERII DE E+TERNARE
normalizarea strii generale
lipsa fe!rei, vomei
cicatrizarea primar a plgii postoperatorii
lipsa complica.iilor postoperatorii)