0

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN



DIABETES MELITUS
DALAM KEHAMILAN













Oleh:
IZZAH MUNIRA HAMIDIN
C 111 08 791

Pembimbing :
dr. IRNA

Supervisor :
Dr. dr. NUSRATUDDIN ABDULLAH, Sp.OG(K), MARS



DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013


1

DAFTAR ISI


PENDAHULUAN .. 1
DEFINISI 2
KLASIFIKASI .. 2
INSIDENS 3
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO . 4
PATOMEKANISME 4
DIAGNOSIS . 8
EFEK PADA IBU DAN JANIN . 9
- EFEK PADA JANIN 9
- EFEK PADA NEONATUS .. 12
- EFEK PADA IBU . 14
PENATALAKSANAAN . 15
PENATALAKSANAAN OBSTETRI . 18
DAFTAR PUSTAKA . 22















2

I. PENDAHULUAN

Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi
insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Penyakit ini dapat menyerang
segala lapisan umur dan sosial ekonomi.
1,2
Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat
hamil dan apabila pada pascapersalinan keadaan intoleransi glukosa masih
menetap. Demikian pula kemungkinan penderita tersebut sebelum hamil telah
terjadi intoleransi glukosa. Gejala dari DMG prinsipnya sama dengan diabetes tipe
2.
3,4,5
Dibandingkan dengan wanita normal, wanita hamil cenderung memiliki
kadar gula darah rendah (hipoglikemia) antara 65-75 mg/dL diantara waktu
makan dan tidur. Hal ini merupakan respon transportasi glukosa dari ibu ke janin.
Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan DMG meliputi usia ibu >25
tahun, riwayat keluarga menderita diabetes, riwayat DMG pada kehamilan
sebelumnya, dan meningkatnya IMT selama kehamilan.
5,6
Prevalensi DMG sangat
bervariasi antara 1% sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi
dan kriteria diagnostik yang digunakan. Penelitian lain mengatakan diabetes
dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya dimana ras kulit hitam
lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan dibandingkan ras kulit
putih.
5,6,7
Diabetes Melitus merupakan komplikasi yang umum terjadi selama
kehamilan. Pengendalian kadar glukosa darah adalah hal penting selama
kehamilan. Pada pasien yang telah menderita DM sebelumnya jika kemudian
hamil maka akan cukup rawan untuk terjadi komplikasi pada janin yang
dikandung, dan kesehatan ibu juga dapat memburuk apabila terjadi komplikasi-
komplikasi diabetik.
4
Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang
terbaik adalah dengan test toleransi glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram
glukosa dan kadar glukosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah
setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg/dL atau 7,8 mmol/L maka dilanjutkan
dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.
4,6,8

3

II. DEFINISI
Diabetes Melitus adalah penyakit metabolik dengan penyebab yang
banyak, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme
karbohidrat, lemak & protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau
keduanya.
1

III. KLASIFIKASI
Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI (Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM
menurut American Diabetes Association (ADA), sebagai berikut:
1

1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
defisiensi insulin absolut):
o Autoimun
o Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominan
resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama
defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)
3. Diabetes Melitus tipe lain. (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit
eksokrin pankreas, atau obat-obatan)
4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu
intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu
melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa
normal.
1,2
Wanita hamil dengan diabetes melitus dibagi menjadi
2,3,6
:
a) Pregestational (Overt) diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang
diketahui pada saat sebelum wanita tersebut hamil.
b) Gestational diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahui
pada saat wanita tersebut hamil. Ada 2 subtipe gestational diabetes:
Jenis A1: Tes toleransi glukosa oral (TTGO) abnormal tetapi kadar
glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan; diet
modifikasi sudah cukup untuk mengontrol tingkat glukosa.
4

Jenis A2: TTGO abnormal diperparah dengan kadar glukosa
normal selama puasa dan / atau sesudah makan; tambahan insulin
atau terapi dengan obat lain diperlukan
Wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamil didefinisikan
dengan klasifikasi White yang menekankan adanya kerusakan end-
organ, terutama mata, ginjal dan jantung, memiliki efek yang besar
pada hasil kehamilan. Klasifikasi menurut White (1965) yaitu:
4,11

Kelas Awitan
Glukosa
Plasma Puasa
Glukosa 2 jam
Post Prandial
Terapi
A
1

A
2

Gestasional
Gestasional
<105 mg/dl
>105 mg/dl
<120 mg/dl
>120 mg/dl
Diet
Insulin
Kelas Usia Awitan (thn) Durasi (thn) Penyakit Vaskular Terapi
B
C
D
F
R
H
Di atas 20
10-19
Sebelum 10
Semua
Semua
Semua
<10
10-19
>20
Semua
Semua
Semua
Tidak ada
Tidak ada
Retinopati jinak
Nefropati
Retinopati poliferatif
Jantung
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Tabel 1: Klasifikasi Diabetes yang menjadi penyulit kehamilan
11

IV. INSIDEN
Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 300 juta
pada tahun 2025. Pada tahun 2008 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 wanita
hamil yang menderita diabetes. Prevalensi DMG sangat bervariasi antara 1%
sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi dan kriteria
diagnostik yang digunakan. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang
sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2%.
3,7,9
Penelitian lain
mengatakan diabetes dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya
dimana ras kulit hitam lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan
dibandingkan ras kulit putih.
5,6

5

V. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Semua wanita hamil membutuhkan skrining diabetes gestasional. Waktu
dilakukannya skrining bergantung pada penilaian faktor resiko. Wanita hamil
dengan resiko tinggi untuk terjadinya DMG diskrining pada kunjungan prenatal
pertama. Faktor resiko pada DMG adalah sebagai berikut
5,7
:
Usia > 25 tahun
Peningkatan berat badan (IMT >25 kg/m2)
Penurunan aktifitas fisik
Kehamilan pertama relatif dengan diabetes
Etnik tertentu dengan prevalensi diabetes yang tinggi (American
Hispanic, African America atau Pacific Island)
Ada riwayat DMG sebelumnnya dan riwayat melahirkan bayi dengan
berat lebih 4000 gr
Gangguan metabolik: Hipertensi, HDL < 35mg/dL, TG > 250 mg/dL
Sindrom Polikistik Ovarium
HbA1C 5,7% atau lebih
Riwayat penyakit kardiovaskuler
Wanita hamil harus diskrining lagi pada usia kehamilan 24-28 minggu apabila tes
skrining pada wanita hamil dengan risiko tinggi didapatkan negatif dan wanita
dengan risiko sedang. Wanita hamil yang berisiko rendah tidak diharuskan untuk
melakukan tes skrining. Kriteria wanita hamil dengan resiko rendah antara lain:

Usia < 25 tahun
Berat badan normal sebelum kehamilan
Tidak ada riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya
Tidak ada riwayat gangguan toleransi glukosa
Tidak ada riwayat gangguan obstetrik
6







6


Tabel 2: Alur pada wanita hamil dengan faktor risiko

VI. PATOMEKANISME
DMG didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dalam berbagai
tingkatan yang ditemukan pertama kali pada saat kehamilan. Pada kehamilan yang
normal terjadi peningkatan resistensi insulin terutama pada trimester ketiga.
Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri
atas hormon pertumbuhan (growth hormon), corticotropin realeasing hormon,
placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik
serta metabolik pada wanita hamil normal akan menyebabkan perubahan dan
menjamin pasokan nutrisi ke janin sepanjang waktu.
2,7
Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda
ditandai dengan adanya hipoglikemi puasa, hiperglikemi postprandial yang
memanjang dan hiperinsulinemia. Pada usia kehamilan 12 minggu kadar glukosa
puasa turun sampai 70 80 mm/dl, dan diikuti dengan glukosa postprandial. Hal
ini melindungi embrio yang sedang berkembang dari efek teratogenik kadar
glukosa yang tinggi. Pada trimester kedua & ketiga, perubahan metabolik lebih
7

ditujukan untuk perkembangan janin. Pada trimester kedua, ditemukan kadar
glukosa puasa & post prandial yang lebih tinggi. Hal ini membantu transfer
glukosa melalui plasenta. Glukosa berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada
janin sehingga kadarnya dalam darah janin dapat mencapai 80% kadarnya darah
ibu. Sistem transpor aktif glukosa akan mengalami saturasi pada kadar glukosa
darah ibu 250 mg/dl. Namun, insulin dalam darah ibu tidak bisa mencapai janin,
sehingga kadar glukosa ibu mempengaruhi kadar glukosa janin.
2,5,7
Pada trimester kedua & ketiga terjadi resistensi insulin dengan penurunan
pemakaian glukosa oleh jaringan sampai 50%. Hal ini akan memenuhi kebutuhan
metabolisme janin yang membutuhkan 80% energinya dari glukosa dan disaat
yang sama tetap mempertahankan keadaan euglikemia pada ibu.
5
Penelitian
terakhir membuktikan DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi
insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi
ini terutama diakibatkan oleh hormon kortisol, progesteron, hCGs, prolaktin dan
estradiol merupakan hormon yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi
insulin.
2,5
Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon utama yang
menyebabkan resistensi insulin dengan memblok reseptor insulin disamping
menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap insulin. HPL juga mengalihkan
metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak dengan meningkatkan proses
lipolisis pada trimester ketiga. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia
sehingga membantu mobilisasi asam lemak sebagai sumber energi. Kadar HPL
menurun dalam keadaan hiperglikemia. Bagi janin, HPL berguna dalam
mempertahankan keadaan hiperglikemia pada sirkulasi ibu lebih lama sehinga
membantu transfer glukosa melalui plasenta.
8

Pada kehamilan, HPL ditemukan makin meningkat sejak trimester pertama
sampai kedua, lalu menetap pada trimester ketiga. Human Placental Growth
Hormone (hPGH) merupakan hormon aktif secara metabolik yang menyebabkan
resistensi insulin berat pada trimester ketiga kehamilan. hPGH hampir
menggantikan hormon pertumbuhan pada minggu ke-20 kehamilan di sirkulasi
darah ibu.
2,7,8
Plasenta bertanggungjawab terhadap produksi hormon-hormon
yang berperan pada fisiologi ibu saat kehamilan sehingga terjadi resistensi insulin
8

pada trimester kedua dan ketiga kehamilan untuk menjamin nutrisi yang cukup
pada janin. Hampir pasti ini terjadi akibat peningkatan hPGH dikombinasi dengan
human placental lactogen, progesteron dan mungkin juga TNF yang
berhubungan dengan kadar glukosa darah ibu.
8
Kehamilan normal berhubungan dengan kadar glukosa puasa yang lebih
rendah dan hiperinsulinemia, keadaan ini sangat mungkin terjadi karena
peningkatan pengambilan glukosa oleh janin dan plasenta & disertai penurunan
glikogenesis. Kadar glukosa postprandial meningkat sehubungan dengan
hiperinsulinemia postprandial ibu terutama pada trimester kedua dan ketiga.
Glukosa tidak hanya satu satunya yang berubah tapi juga terjadi penurunan
asam amino dan peningkatan trigliserida, kolesterol dan asam lemak bebas. Hal
ini lebih menambah resistensi insulin pada kehamilan.
5,8
Walaupun kehamilan dalam keadaan intoleransi terhadap karbohidrat,
hanya sebagian kecil wanita hamil (3-6%) yang menderita DMG. Dengan
meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan
metabolisme karbohidrat sehingga dapat terjadi gangguan toleransi glukosa. Pada
sebagian besar wanita hamil, perubahan-perubahan tersebut dapat diatasi dengan
memacu sel sel beta pankreas untuk menghasilkan insulin lebih banyak. Namun
pada sebagian kecil wanita hamil, sekresi insulin tidak mencukupi untuk
mengimbangi gangguan keseimbangan karbohidrat, sehingga terjadi DMG.
2,7,8

Gambar 1: Illustrasi Pederson resistensi insulin pada ibu
6
9

VII. DIAGNOSIS

Menurut ADA, penting untuk menilai adanya komplikasi untuk semua
wanita hamil pada kunjungan antenatal pertama. Dilakukan skrining pada minggu
24-28 minggu karena DMG jarang terjadi pada minggu awal karena kadar hormon
kehamilan mencapai puncak pada trimester ketiga awal dan tidak lebih dari 28
minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum
terjadi. Wanita yang beresiko tinggi harus mengalami pengujian secepatnya.
3,5,9
ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologist),
merekomendasikan skrining pada DMG pada kunjungan awal prenatal
berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, faktor resiko dan dengan Tes Toleransi
Glukosa Oral (TTGO) dengan glukosa 50gr. Apabila hasil >140mg/dL, diagnosa
DMG dilanjutkan berdasarkan ketika tes toleransi 100gr selama 3 jam
menggunakan Carpenter dan Coustan dengan puasa kadarnya 95mg/dL, 1 jam
180mg/dL, 2 jam 155mg/dL, dan 3 jam 140 mg/dL, dengan 2 atau lebih nilai
abnormal untuk mengkonfirmasi diagnosis. Diagnosis DMG didasarkan pada
hasil TTGO, walaupun hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa dapat
pula digunakan untuk menskrining.
4,5,7

ADA
(75gr glukosa)
ADA
(100gr glukosa)
WHO
(75gr glukosa)
Puasa 95 mg/dL 95 mg/dL 126 mg/dL
1 jam 180 mg/dL 180 mg/dL -
2 jam 155 mg/dL 155 mg/dL 140 mg/dL
3 jam - 140 mg/dL -

Pada kriteria ADA, 2 atau lebih nilai dari tes 100gr atau 50gr harus melebihi
untuk didiagnosis sebagai DMG. Pada kriteria WHO, harus 1 atau 2 nilai melebihi
untuk didiagnosa sebagai DMG.

Tabel 3: Skrining dan diagnosa DMG
3,6


Menurut WHO skrining yang dilakukan adalah sama pada wanita yang
bukan hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah
kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa
10

dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu 126 mg/dL atau/dan dua
jam 140 mg/dL. Menurut ADA 2013, skirining pelaksanaannya dimulai dengan
pasien diberi beban glukosa sebanyak 75 gr dalam 250 ml air, dan kadar glukosa
darah diperiksa setelah puasa 1 - 2 jam. TTGO sebaiknya dilakukan pada pagi
hari setelah malamnya pasien berpuasa selama 8 jam.
3,5
Wanita hamil dengan kadar glukosa plasma sewaktu lebih dari 200 mg/dl
disertai dengan tanda dan gejala klasik seperti polidipsia, poliuria, dan penurunan
berat yang tidak jelas sebabnya atau glukosa puasa 126 mg/dl atau lebih, harus
dianggap mengalami diabetes pregestasional.
11
Zat-zat pereduksi sering dijumpai
di dalam urin wanita hamil. Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan
untuk mengidentifikasi glukosuria sekaligus menghindari reaksi positif dari
laktosa. Walaupun demikian, glukosuria umumnya tidak mencerminkan gangguan
toleransi glukosa, tetapi lebih mencerminkan peningkatan filtrasi glomerulus.
Bagaimanapun, deteksi adanya glukosuria selama kehamilan, mengisyaratkan
perlunya pemeriksaan lebih lanjut.
12


VIII. EFEK PADA IBU DAN JANIN
i. Efek Pada Janin
Makrosomia
Makrosomia didefinisikan oleh American College of Obstetricians
dan Gynecologists sebagai bayi yang berat lahir melebihi 4000g. Titik
fokus perinatal adalah menghindari pelahiran sulit akibat makrosomia,
disertai trauma lahir karena distosia bahu. Bayi makrosomik dari ibu
diabetik secara antropometris berbeda dari bayi besar untuk usia
kehamilan lainnya.
6,9,11
Faktor resiko bayi makrosomia adalah wanita
diabetes dan wanita obesitas. Hipotesis Pederson mengatakan
peningkatan konsentrasi glukosa pada ibu diabetes menyebabkan janin
hiperglikemia. Hipotesis ini menyatakan bahwa pankreas janin mampu
merespon hiperglikemia sejak minggu ke-20 kehamilan, dan hal ini
menyebabkan hiperinsulinemia janin. Kemudian janin menggunakan
glukosa untuk meningkatkan cadangan lemak. Hiperinsulinemia ini
dapat menyebabkan neonatal hipoglikemia. Janin makrosomia
11

mungkin melibatkan protein glukosa dan metabolisme lemak.
Resistensi insulin ibu dikaitkan dengan peningkatan trigliserida VLDL
dan peningkatan transpor energi untuk janin. Resistansi insulin dapat
menyebabkan peningkatan jumlah protein, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan hiperinsulinemia janin.
12
Secara spesifik, mereka yang
ibunya mengidap diabetes mengalami pengendapan lemak berlebihan
di bahu dan badan, sehingga rentan mengalami distosia bahu.
Makrosomia pada bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi yang sudah
lama diketahui antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh
hiperglikemia ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan
somatik berlebihan. Demikian juga, hiperinsulinemia pada janin dapat
memicu hipoglikemia dalam beberapa menit setelah lahir. Menurut
American Diabetes Association, kadar glukosa yang kurang dari 35
mg/dl pada bayi aterm adalah abnormal.
11
Terdapat banyak bukti
bahwa insulin dan insulin-like growth factor 1 (IGF-1, faktor
pertumbuhan mirip-insulin 1) dan II (IGF-II) berperan dalam mengatur
pertumbuhan janin. Insulin disekresi oleh sel-sel pankreas janin
terutama selama waktu kedua gestasi, dan dianggap merangsang
pertumbuhan somatik dan pengendapan lemak.
Abortus spontan
Kejadian abortus spontan pada pasien diabetes pregestational
sangat bervariasi, mulai dari 6% sampai 29%. Kebanyakan penelitian
adalah retrospektif dan tidak memiliki kelompok kontrol non diabetes
untuk perbandingan. Sebuah literatur menyimpulkan bahwa kejadian
abortus spontan pada wanita diabetes adalah sama dengan wanita non
diabetes, yaitu mendekati 10%. Namun, sebuah studi prospektif
melaporkan dari Ohio, menunjukkan kejadian lebih tinggi dari aborsi
spontan pada wanita hamil tipe 1 dibanding wanita nondiabetes.
Selanjutnya, pada kelompok yang sama dalam studi lain menunjukkan
bahwa tingkat abortus spontan lebih tinggi disebabkan kontrol
glikemik yang buruk pada trimester pertama.
9
Persalinan prematur
12

Penelitian sebelumnya telah menemukan bahwa kejadian
prematuritas pada diabetes dalam kehamilan adalah tiga kali lebih
tinggi daripada nondiabetik. Dalam sebuah studi, tingkat persalinan
prematur spontan adalah 31,1% pada pasien diabetes tipe 1, tingkat
yang tiga sampai empat kali lebih dari itu dilaporkan dalam populasi
obstetri secara umum. Para penulis menemukan dua faktor yang harus
bermakna dikaitkan dengan persalinan prematur: ketuban pecah dini
dan riwayat persalinan prematur. Selain itu, pasien dengan kontrol
glikemik yang buruk selama trimester kedua kehamilan meningkatkan
kejadian kelahiran prematur.
9,13
Magnesium sulfat dianggap sebagai
obat pilihan pasien diabetes dengan persalinan prematur karena tidak
berpengaruh pada kontrol diabetes. Sebaliknya penggunaan tokolitik,
beta-simpatomimetik atau glukokortikosteroid telah dilaporkan dapat
menginduksi hiperglikemia dan ketoasidosis.
9
Polihidramnion
Polihidramnion terjadi umumnya pada penderita diabetes, dengan
kejadian yang bervariasi dari 3% sampai 32%. Meskipun kondisi ini
dapat dikaitkan dengan kelainan sistem saraf pusat dan gastrointestinal,
hampir 90% dari penderita diabetes dengan polihidramnion. Etiologi
polihidramnion pada penderita diabetes tidak jelas. Mekanisme yang
disarankan meliputi peningkatan osmolalitas cairan ketuban
disebabkan oleh peningkatan beban glukosa, obstruksi saluran
pencernaan, dan hiperglikemia.
9

Malformasi
Insiden malformasi utama pada wanita dengan diabetes tipe 1
adalah 5 sampai 10 persen. Malformasi ini merupakan penyebab
hampir separuh dari kematian perinatal pada kehamilan dengan
diabetes. Jenis-jenis anomali spesifik yang dikaitkan dengan diabetes
pada ibu atau insiden relatif diringkaskan pada tabel 4. Diabetes tidak
menyebabkan peningkatan risiko kelahiran kromosom janin.
11
Secara
umum, dipercaya bahwa peningkatan malformasi berat adalah akibat
dari kurang terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi maupun
13

selama awal kehamilan.
6,11
Anomali sistem organ yang tersering
adalah kelainan jantung (38 persen), otot-rangka (15 persen) dan
susunan saraf pusat (10 persen). Frekuensi malformasi sistem organ
spesifik ini tidak berkaitan dengan derajat glikemia.
11




















Tabel 4: Malformasi kongenital pada bayi dari wanita dengan Diabetes
Pregestasional
10

ii. Efek Pada Neonatus
Gawat Napas
Pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetas agak tertunda,
sehingga pada bayi ini berisiko besar mengalami gawat nafas.
Meningkatnya risiko RDS tampaknya berhubungan dengan penghambatan
Anomali Rasio Insiden
a

Regresi kaudal 252
Situs inversus 84
Spina bifida, hidrosefalus atau cacat susunan
saraf pusat lain
2
Anensefalus 3
Anomali jantung 4
Atresia anus/rektum 3
Anomali ginjal 5
Agenesis 4
Ginjal kistik 4
Ureter dupleks 23
a
Rasio insiden adalah perbandingan dengan populasi umum.
Anomali jantung transposisi pembuluh besar, defek septum
vertikal, dan septum atrium.
Diadaptasi dari Mills dkk. (1979) dan American Diabetes
Association (1995).
14

pengaruh insulin janin pada sintesis fosfolipid surfaktan dan penurunan
sekresi prolaktin.
9,11

Hipoglikemia
Penurunan cepat konsetrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas
bayi dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia
sel-sel islet- janin yang dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu.
9,11

Hipokalsemia
Hipokalsemia adalah keadaan dimana kadar kalsium kurang dari 7
mg/dl. Ia adalah salah satu gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu
diabetes. Penyebabnya belum diketahui pasti. Teori-teori yang dianjurkan
antara lain adalah perubahan keseimbangan magnesium-kalsium yang khas
bagi kehamilan dengan diabetes, asfiksia, dan kelahiran. Usia gestasi dan
preeklamsia diperkirakan juga berperan.
6,11

Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia terjadi pada sekitar 25% bayi dari ibu diabetes,
kira-kira dua kali lipat pada populasi yang sehat. Patogenesis
hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes masih belum jelas. Faktor-
faktor yang diduga berperan adalah kelahiran preterm dan polisitemia
disertai hemolisis. Trombosis vena renalis juga pernah dilaporkan terjadi
akibat polisitemia.
6,9,11

Hipertropi Jantung
Bayi dari kehamilan dengan diabetes mungkin mengalami
kardiomiopati hipertropik yang kadang-kadang berkembang menjadi gagal
jantung kongestif. Keadaan makrosomik dan hiperinsunlinemia janin
diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. Penelitian
melaporkan bahwa kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya
hilang pada usia 6 bulan.
9,11
Pewarisan Diabetes
Anak-anak dari wanita dengan diabetes pregestasional memiliki risiko
tinggi untuk mengidap diabetes mellitus.
11



15

iii. Efek Pada Ibu
Nefropati Diabetik
Retinopati Diabetik
Penyakit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat
spesifik pada diabetes tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan
durasi diabetes. Setelah 20 tahun mengalami diabetes, hampir semua
pasien dengan diabetes tipe I mengalami retinopati dengan derajat
bervariasi dan lebih dari 60 persen pasien dengan diabetes tipe 2
mengalami retinopati dengan derajat bervariasi.
6,9,11

Neuropati Diabetik
Sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor
perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gastropati diabetik, sangat
mengganggu pada kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah,
masalah gizi, dan kesulitan pengendalian glukosa. Terapi dengan
metoklopramid dan antagonis receptor H
2
kadang-kadang berhasil.
11

Preeklampsi
Preeklamsia terdiri dari elevasi mendadak tekanan darah dan
proteinuria. Dapat terjadi juga sindrom HELLP dimana terjadi hemolisis,
peningkatan enzim hati, dan platelet count rendah. Preeklamsia lebih
sering pada wanita dengan diabetes (sekitar 12%) dibandingkan dengan
populasi nondiabetes (8%). Tingkat preeklampsia ditemukan berkorelasi
dengan tingkat kontrol glikemik: Dalam sebuah penelitian, ketika glukosa
plasma puasa (FPG) adalah <105 mg/dL, tingkat preeklamsia adalah 7,8%;
ketika FPG > 105 mg/dL, tingkat preeklamsia adalah 13,8%.
6
Ketoasidosis
Ketoasidosis tetap merupakan salah satu penyulit paling serius.
Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat hiperemesis gravidarum,
pemakaian obat simpatomimetik- untuk tokolisis, infeksi, dan pemakaian
kortikosteroid untuk memicu pematangan paru janin. Pada ketoasidosis,
kematian janin adalah sekitar 20 persen.
6,11



16

Infeksi
Penelitian mengatakan bahwa sekitar 80 persen wanita diabetes insulin
dependen mengalami paling tidak satu kali episode infeksi selama
kehamilan dibandingkan dengan 25 persen pada wanita nondiabetik.
Infeksi yang sering terjadi adalah kandida vulvovaginitis, infeksi saluran
kemih, infeksi panggul pada masa nifas, dan infeksi saluran napas.
Penelitian mengamati bahwa pielonefritis antepartum terjadi pada 4 persen
wanita dengan diabetes tipe 1 dibandingkan dengan 1 persen pada bukan
diabetes. Mereka juga melaporkan bahwa infeksi ginjal menyebabkan
peningkatan pelahiran preterm. Infeksi ginjal ini dapat dikurangi dengan
penapisan untuk bakteriuria asimtomatik.
11

IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilakukan secara terpadu antara seorang
ahli penyakit dalam, ahli obstetri ahli gizi dan dokter anak. Tujuan pengobatan
adalah untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan kematian perinatal. Keadaan
ini hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan
dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Dalam perencanaan
penanganan DMG meliputi beberapa aspek:
2,3

- Anjuran pola diet
- Edukasi
- Aktifitas fisik
- Pemantauan kadar glukosa
- Koreksi hiperglikemia
- Pemantauan fetus
- Postnatal care dan follow-up
Terapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak
secara konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 95
mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang dari 155 mg/dl.
8



17

1. Diet
Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus.
Tujuan dari terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu
dan janin, memperoleh berat kehamilan yang sesuai, dan untuk mengendalikan
kadar glukosa. Dalam DMG, secara umum kadar karbohidrat tidak melebihi 40-
50% dari total kalori, 20% protein dan 30-40% lemak. Lemak jenuh dan
kolesterol dibatasi sedangkan makanan berserat ditingkatkan. Makanan ringan
harus terdiri karbohidrat kompleks dengan protein untuk menjaga kadar glukosa
darah pada malam hari, sehingga menghindari nokturnal hipoglikemia. Jika
Indeks Massa Tubuh (IMT) normal, dianjurkan asupan rendah kalori sampai
30kcal/kgBB dan 25kcal/kgBB pada wanita hamil dengan IMT obesitas.
1
Peningkatan berat badan pasien dinilai pada setiap kunjungan ke
klinik,dan asupan kalori yang disesuaikan. Tujuannya adalah untuk mencegah
penurunan berat badan dan risiko terkait ketogenik sambil memastikan kenaikan
berat badan yang optimal. Sangat diharapkan untuk meningkatkan berat badan
0,9-1,7 kg pada trimester pertama dan 200-450 g per minggu.
9
Untuk wanita
dengan diabetes pregestational, pedoman menunjukkan bahwa komposisi diet
didasarkan pada gizi individual assessment.
9

2. Olahraga
Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Olahraga teratur akan
memperbaiki kontrol kadar gula darah pada wanita hamil DMG walaupun
pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas
11,13


3. Insulin
Pemberian terapi insulin pada wanita DMG dimulai apabila dengan terapi
diet tidak ada perubahan dalam hasil gula darah puasa dengan nilai lebih dari 70-
120 mg/dl yang menetap. Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurkan
bagi wanita hamil oleh American Diabetes Association. Obat antidiabetes oral
tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas
janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia.
5,8

18

Berat badan ibu dan usia kehamilan digunakan untuk menghitung dosis
awal insulin. Kebutuhan insulin x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit pada
trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester
ketiga.
8
Dua-pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan
satu-ketiga di sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi
sepertiga short-acting (misalnya, Humalog) dan dua-pertiga intermediate-acting
(misalnya, NPH).
4,5,8
Insulin sore harus dibagi menjadi satu-setengah insulin
short-acting dan satu-setengah intermediate-acting. Insulin sore short-acting dan
intermediate-acting dapat dicampur bersama-sama dan diberikan sebelum makan
malam atau lebih, dibagi menjadi dua suntikan: short-acting sebelum makan
malam dan intermediate-acting atau long-acting sebelum tidur (terutama jika
pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).
8
Lokasi suntikan insulin juga dapat
mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas. Untuk penyerapan optimal,
wanita hamil harus menggunakan injeksi dalam urutan preferensi: abdomen,
lengan, paha, dan bokong. Rotasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan
lipoatrofi, selain itu latihan akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi
pada ekstremitas.
8,10

Jenis insulin
Puncak kerja
(jam)
Masa kerja
(jam)
Keterangan
Humalog 1 2
Bekerja 10 menit setelah diinjeksikan,
sehingga pasien tidak diperbolehkan
menunda untuk makan.
Reguler 2 4
Harus diinjeksikan 20-30 menit
sebelum makan. Meningkatkan resiko
hypoglikemi jika makan ditunda.
NPH 8 20
Insulin long-acting tapi tidak lebih dari
24 jam pada kehamilan.
Lantus 5 < 24 Insulin long-acting.
Tabel 4: Insulin dan waktu kerjanya
8

19


Kadar glukosa darah Pemberian insulin
7.00 13.00 19.00 22.00
GDP tinggi, 2 jam sesudah makan - - - M
normal

GDP dan 2 jam sesudah makan C M C M
tinggi atau
C C C M
Catatan : C : Insulin kerja cepat
M : Insulin kerja sedang
Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3 dosis pagi
dan 1/3 dosis sore hari

Tabel 5: Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah
Gagal Dengan Diet
8

X. PENATALAKSANAAN OBSTETRI
Selama pemeriksaan kehamilan wanita dengan DMG harus menjalani
penilaian reguler pertumbuhan janin dan kesejahteraan.
13

1. Kontrasepsi
Keluarga berencana sangatlah penting bagi wanita yang memiliki riwayat
DMG pada kehamilan sebelumnya. Sebuah penelitian membuktikan bahwa
diabetes menetap terjadi lebih cepat pada wanita yang tidak berKB. Dosis rendah
kontrasepsi hormonal dapat digunakan dengan aman oleh wanita dengan diabetes
gestasional. Tingkat diabetes berikutnya pada pengguna kontrasepsi oral tidak
berbeda secara signifikan dibandingkan pada mereka yang tidak menggunakan
kontrasepsi hormonal.
11,13
Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga
dapat digunakan karena efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat.
Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari
ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang
optimal bagi pasien sebelum konsepsi. Sayangnya, kehamilan yang tidak
20

direncanakan terus terjadi pada sekitar 60 persen wanita dengan diabetes,
sehingga perawatan prakonsepsi tidak dapat dilakukan.
American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian
glukosa prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa
(yang dipantau oleh pasien sendiri) praprandial 100 mg/dl dan kadar postprandial
pada 1 dan 2 jam masing-masing adalah kurang dari 140 mg/dl dan kurang dari
130 mg/dl. Pengukuran hemoglobin A
1c
yang berkaitan dengan kadar glukosa
dalam darah selama 4 sampai 8 minggu terakhir bermanfaat untuk menilai
pengendalian metabolik sebelumnya. Kadar hemoglobin terglikosilasi prakonsepsi
yang optimal didefinisikan sebagai kadar yang terletak di dalam atau mendekati
batas atas normal untuk laboratoriurn spesifik atau dalam tiga standar deviasi dari
rerata normal. Pemberian Folat 400 g/hari, pada prakonsepsi dan selama awal
kehamilan dapat mengurangi risiko defek tabung saraf.
11


2. Trimester pertama
Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan
hal penting dalam penatalaksanaan. Karena itu, banyak dokter merawatinapkan
para wanita ini selama awal kehamilan untuk menerapkan program pengendalian
glukosa dan melakukan penyuluhan. Tindakan ini juga memberikan kesempatan
bagi dokter untuk menilai derajat penyulit vaskular diabetes dan menentukan
secara pasti usia gestasi.
11
Pengendalian gula darah pada ibu hamil biasanya dapat
dicapai dengan injeksi multipel insulin harian dan penyesuaian asupan makanan.
Sasaran pengendalian glukosa darah kapiler yang dipantau sendiri oleh pasien dan
dianjurkan selama kehamilan. Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler dengan
menggunakan glukometer sangat dianjurkan karena tindakan ini melibatkan
pasien dalam perawatan dirinya. Walaupun tercapainya glikemi yang didasarkan
pada kadar glukosa darah kehamilan normal adalah tujuan dari penatalaksanaan
wanita dengan diabetes overt tidak selalu mudah. Karenanya, sering diperlukan
program yang disesuaikan secara individual untuk menghindari hiperglikemia
berlebihan atau serangan-serangan hipoglikemia.
11



21

3. Trimester kedua
Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai
20 dengan ultrasonografi pada gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai
cara untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. Kadar alfafetoprotein
dalam serum ibu mungkin lebih rendah pada kehamilan diabetik, dan karenanya
interpretasi perlu diubah. Dengan menggunakan ultrasonografi, dapat
mengidentifikasi anomali janin pada kehamilan diabetik.
11


4. Trimester ketiga
Biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau
pengendalian glukosa dan mengevaluasi kemungkinan preeklamsia.
Ultrasonografi serial dengan interval 3 sampai 4 minggu dilakukan untuk
mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume
cairan amnion. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists,
pemeriksaan antepartum dianjurkan paling sedikit sekali seminggu.
11
Rawat inap
dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi mereka yang
memiliki hipertensi. Peningkatan dua kali lipat angka kematian janin yang tidak
jelas sebabnya yang biasanya terjadi pada usia gestasi sekitar 36 minggu. Karena
itu sebahagian besar wanita dengan diabetes bergantung insulin saat ini
menyetujui penanganan rawat inap sejak 34 minggu sampai melahirkan.
11


5. Keluarga Berencana
Untuk wanita diabetes harus menghasilkan suatu keluarga yang
direncanakan, bukan saja dari segi jumlah anak tetapi juga dalam penentuan
waktu konsepsi, sehingga menjamin kehamilan terjadi saat kontrol diabetes
optimal.
9
Tidak ada satupun metode kontrasepsi yang aman untuk semua wanita
dengan diabetes. Diabetes membawa risiko penyakit vaskular dan estrogen dalam
kontrasepsi oral secara statistik meningkatkan risiko tromboemboli, strok dan
infark miokardium.
11
Kombinasi pil kontrasepsi oral merupakan metode
kontrasepsi paling efektif yang ada untuk wanita dewasa ini. Walaupun demikian
membawa risiko yang kecil tetapi terbatas karena menyebabkan tromboemboli
vena dan inilah penyulit tersebut, dibandingkan efek minornya terhadap
22

metabolisme karbohidrat dan lemak yang menimbulkan keprihatinan terbesar bagi
wanita diabetes.
9,11
Untuk rata-rata wanita diabetes yang tidak hamil, yang ingin
menggunakan kontrasepsi oral, suatu preparat trifasik dosis rendah dengan
keteraturan periode haid kemungkinan merupakan pil pilihan tetapi pil
progesteron saja merupakan alternatif yang berarti.
6,11




























23

Daftar Pustaka

1. Winkjosastro Prof H. Diabetes Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan.
Jakarta: Tridasa Printer; 2007. hal.518-25.
2. Cunningham. F.G. Diabetes. In: Williams Obstetrics, 22nd edition.McGraw
Hill Medical Publishing. 2005:1522-1543.
3. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Melitus Complicating
Pregnancy. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.2003;
102(4).p857-68
4. Lyons P. Obstetrics in Family Medicine: A Practical Guide.1
st
Edition;2006.
p.117-22
5. Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. 2000.p.1-3
6. Setji TL, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.Clinical
Diabetes.2005;23(5);p.17-24
7. Donhorst A, Williamson C. Diabetes and Endocrine disease in pregnancy. In:
Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7
th
Edition, Blackwell
Publishing.2007:246-54
8. Moore TR, Smith CV. Diabetes Mellitus and Pregnancy [online]. 2013
November 18. [cited: 07 Disember 2013] available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b7
9. Homko, CJ, Zion J, and E.Albert Reece. Diabetes Mellitus in Pregnancy. In
Reece EA and John C Robbins, editors. Clinical Obstetrics The Fetus &
Mother Third Edition. Blackwell Publishing; 2007. p 740-56. 11
10. Khatib OMN. Guideline for the prevention, management and care of diabetes
mellitus, World Health Organization; 2008. P20-2
11. Vargas R, Repke JT. Type 1 Diabetes Mellitus and
Pregnancy.MedReviews.2010;10(11);p25-7



24






REFERENSI