Izzah Munira Hamidin

C 11108791
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sultan Abdullah
Tanggal Masuk RS : 09 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 23 Oktober 2012
No. Registrasi RS : 264970
Ruangan : lontara 1, bawah
belakang Kamar 7
/II, RSWS

SUBJEKTIF

Anamnesa: Heteroanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus dan
dipengaruhi oleh perubahan posisi dimana nyeri berkurang apabila
berpindah-pindah posisi. Nyeri dirasakan tembus ke depan dan menjalar ke
paha kanan. Riwayat keluhan yang sama (+) sejak 1 tahun yang lalu tetapi
tidak dirasakan terus menerus. BAK: lancar, berpasir (+), nyeri saat berkemih
(-), darah (-), riwayat berkemih mengandungi darah (+) 1 kali pada 1 tahun
yang lalu.
Demam (+) dialami sejak 2 hari SMRS, dirasakan terus-menerus, demam
turun dengan minum obat penurun panas, menggigil (-), sakit kepala (-).
Batuk (+) dialami kurang lebih 1 minggu SMRS , lendir (+) berwarna putih,
darah (-), sesak (-), nyeri dada (-), riwayat batuk lama (+) sejak 2007, riwayat
pasien mendapatkan obat paru (+) dan pengobatan tuntas pada tahun 2008.
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun, penurunan
berat badan(-).
BAB : biasa, warna coklat, terakhir BAB 2 hari yang lalu, flatus (+)
BAK : lancar, berpasir (+),nyeri saat berkemih (-), darah (-), riwayat
berkemih mengandungi darah (+) 1 kali pada 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat opname di RSWS 1 tahun yang lalu selama 1 minggu dan saat itu
dikatakan ada batu di saluran kemih. Pasien direncanakan operasi tetapi
pulang paksa karena ada urusan keluarga.
Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu. Minum obat tidak teratur
dan nama obat tidak diketahui.
Riwayat asam urat sejak 1 tahun yang lalu dan riwayat obat tidak diketahui.
Riwayat minum obat paru (+) pada tahun 2008 dan pengobatan tuntas.
Riwayat nyeri sendi (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat reumatik (-) dan konsumsi obat reumatik (-)
OBJEKTIF
Keadaan Umum: Status Presens: SS/GC/CM

Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
N : 72 kali/menit, reguler, kuat angkat.
P : 20 kali/menit, tipe pernafasan thoracoabdominal.
S : 37,7
o
C (axilla)

Status antropometri
BB : 62kg
TB : 165 cm
IMT : 22,77kg/m
2


(Gizi cukup 18,5-22,9)

Pemeriksaan Fisis
Kepala: Konjuktiva anemis (+), sclera ikterus (-),
peripheral sianosis (-)

Leher : MT (-), NT(-), DVS R +0cmH
2
0, deviasi trakhea (-)
Thorax ;
I : Simetris kiri = kanan
P : MT (-), NT (-), Fremitus raba simetriskiri=kanan
P : sonor pada paru kiri dan kanan. Batas paru hepar
sela iga VI depan dekstra, batas paru belakang
kanan vertebra thoracal IX batas paru belakang kiri
setinggi vertebra thoracal X
A : BP : vesikuler
BT (-), Wh (-)
Jantung;
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
(batas jantung kanan terletak
pada linea sternalis kanan, batas
jantung kiri sesuai dengan ictus cordis
terletak pada sela iga 5-6 linea
medioclavikularis kiri)
A : BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen;
I : Datar, ikut gerak nafas
P : NT (+) suprapubik, MT (-), hepar dan lien ttb,
Ballottement (+) dekstra
P : Timpani (+), ascites (-), nyeri ketok regio kostovertebra
(+) dekstra
A : Peristaltik (+) kesan normal
Anus dan rectum:
Rectal Touche : Spincher mencekik, mucosa licin,
ampulla kosong
Handscoen : Feces (+) sedikit, berwarna kecoklatan,
konsistensi keras, darah (-), tidak berbau.

Ekstremitas : udem tungkai -/-

ASSESSMENT
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis
Tanggal 9/10/12 11/10/12 13/10/12 15/10/12 17/10/12
D
a
r
a
h

R
u
t
i
n


L.E.D
H.B
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

6,4
10,96
4,14
24,4
376

6,7
6,68
4,28
24,7
398

8,8
7,34
4,84
30,1
415

10,8
7,39
5,46
35,4
372

12-16
4-10
12-16
37-48
150-400

g/dL
10
3
/uL
10
6
/uL
%
10
3
/uL
Granulosit
Limfosit
Monosit
73,5
14,2
10
73,5
16,5
7,2
68,7
17,4
9,5
70,7
18,5
6,6
52-75
20-40
2-8
%
%
%
MCV
MCH
MCHC
Na
K
Cl
58,9
15,5
26,2
143
3,5
111
57,7
15,7
27,1
62,2
18,2
29,2
64,8
19,8
30,5
80-97
26,5-33,5
31,5-35,0
136-145
3,5-5,1
97-111
fL
pg
g/dL
mmc
mmc
mmc
K
i
m
i
a

D
a
r
a
h

Kreatinin
Ureum
2,1
38
1,6
25
<1,3
10-50
mg/i
mg/i
GDS
SGOT
SGPT
93
17
10
140
<38
<41
mg/i
U/L
U/L
Protein total
Albumin
Globulin
4,9
3,4
1,5
6,6-8,7
3,5-5,0
1,5-5,0
gr/dl
gr/dl
gr/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Kolesterol Total
HDL
LDL
Trigliserida

105
27
50
75

200
>55
<130
200

Asam urat
Laktat darah
Ferritin
Fe
TIBC

7,9

50,1

26,23
25
331

<3,4-7,0
0-20
13-400
59-148
274-389

mg/dl
mg/dl
ng/dl
ug/dl
ug/dl
Tanggal 9/10/12 11/10/12 13/10/12 15/10/12 17/10/12
U
r
i
n
a
l
i
s
i
s

Warna
pH
Protein
Glucose
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Blood
Lekosit
Vit C
Sed. Lekosit
Sed. Eritrosit
Sed. Torak
Sed. Kristal
Sed. Epitel
Kuning
muda
6
-
-
-
-
15
-
-
-
-
3-5
1-2
-
-
-
Kuning
muda
4,5-8,0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
<5
<5

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
lpb
lpb
lpk
lpk
lpk
ul
Tanggal 9/10/12 11/10/12 13/10/12 15/10/12 17/10/12
Total Kreatinin klirens:
Cockcroft-Gault Equation = (140 - umur) x BB
72 x kreatinin plasma

Tanggal 9/10/12
Laju Filtrasi Glomerulus = (140 62) x 62
72 x 2,1
= 31,98 ml/menit/1,73m
2


Tanggal 15/10/12
Laju Filtrasi Glomerulus = (140 62) x 62
72 x 1,6
= 41,97 ml/menit/1,73m
2


Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen (2011)
Kesan: hidronefrosis dekstra ec nefrolith dekstra
dengan vesicolith

Foto thoraks (17 Oktober 2012)
Kesan :
Cardiomegaly disertai dilatation et elongatio aortae
TB sinistra lama tenang

CT Scan Abdomen (17 Oktober 2012)
Kesan: Nephrolith dan ureterolith kanan disertai
hidronefrosis kanan

Diagnosis


1. Chronic Kidney Disease Stage III ec Nefropati
Obstruksi
2. Hipertensi Grade I
3. Anemia Mikrositik Hipokrom ec Defisiensi Fe
PLANNING MONITORING

Terapi non farmakologis
Diet rendah garam, rendah purin, rendah kalium
Diet protein 1,2gr/KgBB/hari

Terapi farmakologis
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Analgesic : Ketorolac 1amp/8jam/jika perlu
Obat Antihipertensi : Amlodipin 10mg 0-0-1
Obat Gout: Colchicine (Recorfar 0,5mg) 1-0-1
Transfusi PRC 2 unit

FOLLOW UP PASIEN

Rabu,
10/10/2012

T : 160/80 mmgHg
N : 72x/min
P : 18x/min
S : 36,7
0
C
Perawatan hari I

S : Sakit pinggang kanan, tembus ke depan, terus menerus,
demam (-)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
MT (-), NT suprapubik
Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+), ballottement (+)
Abdomen: peristaltik (+) kesan
normal
Ext: edema (-)
A: - Infeksi saluran kemih ec BSK (nefrolithiasis)
- Anemia proevaluasi
- Diit rendah garam
- IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
- Ketarolac 1amp/8J/kalau
perlu
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Transfusi PRC 1 bag
Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
Kamis,
11/10/12
TD:160/90 mmHg
N: 80x/min
P: 20x/min
S: 36,5
0
C
Perawatan hari II
S : - Sakit pinggang kanan, tembus ke depan
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen:
MT (-), NT suprapubic
Nyeri ketok regio kostoveretebra dekstra (+), Ballottement (+)
dekstra
Peristaltik (+) kesan normal
Ext: edema (-)

TKK: (140-61)x62 = 32,4
72x2,5

USG tanggal 9-10-12
Nefrolith dekstra
GDS: 93
Ureum: 38
Kreatinin: 2,1
SGOT: 17
SGPT: 10
Elektrolit: Na 143, K 3,5, Kals 111
DR 9-10-12
WBC 10,9 , RBC 4,9, HB 6,4, PLT 376
A: - CKD stage III ec BSK
- Hipertensi grade I
- Diet rendah garam, rendah protein
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Transfusi PRC 2 bag
Usul:
- CT scan urogenital
- Asam urat
- Profil lipid
- Konsul Subdivisi ginjal hipertensi
Kamis
11/10/12
Perawatan hari II
Jam 2030
Pasang transfusi PRC 1 bag
Jumat,
12/10/12
TD:160/90
mmHg
N: 80x/min
P: 20x/min
S: 36,5
0
C
Perawatan hari III
S: - nyeri pinggang kanan (+) menjalar
ke depan berkurang
O: SS/GC/CM
An (+), ikt (-)
Leher: DVS R+0cm H2O
Thoraks: BP Vesikuler
Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Hepar lien tidak teraba
Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+),Ballottement (+) dekstra
Peristaltik (+) kesan
normal
Ekstremitas: edema -/-
A: CKD stage III ec BSK
Hipertensi grade I
- Diet rendah garam, rendah
protein
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Transfusi PRC 2 bag
Monitor:
- CT scan urogenital
- Asam urat
- Profil lipid
- Konsul Subdivisi ginjal
hipertensi
Jumat,
12/10/12

TD:160/90 mmHg
N: 80x/min
P: 20x/min
S: 36,5
0
C
Perawatan hari III
Subdivisi Ginjal Hipertensi

S: - nyeri pinggang kanan (+) menjalar
ke depan
- Mual (-) muntah (-)
- Sesak (-)
O: An (+), ikt (-)
Leher: DVS R+1cm H2O
Thoraks: Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Peristaltik (+) kesan
normal
Ekstremitas: edema -/-
A: CKD stage III ec nefropati
obstruktif
Hipertensi grade I
- Diet rendah garam
rendah kalium, protein
1,2gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
Usul:
- CT scan abdomen focus
urogenital
- Urinalisa
- Konsul bedah urologi
Sabtu, 13/10/12
TD:120/80 mmHg
N: 80x/min
P: 20x/min
S: 36,7
0
C
Perawatan hari IV
S: - nyeri pinggang kanan (+)
menjalar ke depan berkurang, nyeri
pada tangan kanan (+)
O: SS/GC/CM
An (+), ikt (-)
Leher: DVS R+0cm H2O
Thoraks: Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: hepar dan lien tidak teraba
Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+),Ballottement (+) dekstra
Peristaltik (+) kesan normal
A: CKD stage III ec nefropati
obstruktif
Hipertensi grade I
Gout akut dekstra
- Diet rendah garam,
rendah kalium, rendah
protein 1,2gr/KgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
- Amlodipin 5mg 0-0-1
- Colchicine (Recorfar
0,5mg) 1-0-1
Usul:
- Tunggu hasil CT-scan
jika sudah selesai
- Hb post transfusi
- Asam urat
- Profil lipid
- Urinalisa
- Foto thoraks
Jumat,
12/10/12
Jam 1600

S: nyeri bekas infus
A: phlebitis
- Ketorolac 1amp/iv
Senin, 15/10/12
TD: 130/80 mmHg
N: 80x/min
P: 20x/min
S: 36,2
0
C
Perawatan hari V
S : - Sakit pinggang kanan, tembus
ke depan, nyeri pada tangan
kanan (+)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: hepar dan lien tidak
Teraba, Nyeri ketok region
Kostoveretebra dekstra (+),
Ballottement (+) dekstra, Peristaltik
(+) kesan normal

USG abdomen:
Hidronefrotic moderate ec nefrolith dekstra
Darah rutin 11/10
WBC 6,6, RBC 4,2, Hb 6,7, PLT 398
Darah rutin 13/10
WBC 8,6, RBC 4,6, Hb 8,4, PLT 365
Kol total 103, HDL 27, LDL 50, TG 25, As. Urat 7,8,
Prot total 4,9, alb 3,4

A: - CKD stage III ec nefropati obstrukti
- Hipertensi grade I on treatment
- Gout akut dekstra
- Diet rendah garam, rendah
kalium, rendah protein 1,2
gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Usul:
- CT scan jika jaminan sudah
selesai
- Foto thoraks PA
- Kontrol ureum/kreatinin
Selasa, 16/10/12
TD: 160/80
mmHg
N: 68x/min
P: 20x/min
S: 35,4
0
C
Perawatan hari VI
S : - Sakit pinggang kanan, tembus
ke depan, nyeri pada tangan
kanan (+)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen:
Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+), Ballottement (+) dekstra
Peristaltik (+) kesan normal

Darah rutin 15/10
WBC 7,3, RBC 4,8, Hb 8,8, PLT 415
Ur: 25 Cr: 1,6
Urin
Keton 15, blood (-), sedimen erit 1-2,
Kol total 105, HDL 27, LDL 50, TG 50, As urat 7,8

A: - CKD stage III ec nefropati obstruktif
- Hipertensi grade II on treatment
- Gout akut dekstra
- Diet rendah garam, rendah
kalium, rendah protein 1,2
gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Usul:
- Cek post transfusi
- Foto thoraks PA
- Rencana CT scan
- Fe, TIBC, ferritin
Jam 0700
TD: 160/80
mmHg
N: 68x/min
P: 20x/min
S: 35,6
0
C

S: KU: lemah
O: transfusi PRC 2 beg
Rabu, 17/10/12
TD: 150/90
mmHg
N: 68x/min
P: 20x/min
S: 35,9
0
C
Perawatan hari VII
S : - Sakit pinggang kanan (+)
berkurang, nyeri pada tangan
kanan (+)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri ketok regio kostoveretebra dekstra (+),
Ballottement (+) dekstra, Peristaltik (+) kesan normal
Ext: edema (-)

Ur/Cr (15/10/12): 25/1,6
A: - CKD stage III ec nefropati obstruktif
- Hipertensi grade I on treatmen
- Gout akut deksra
- Diet rendah garam, rendah kalium,
rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Usul:
- Cek Hb post transfusi
- CT scan
- Foto thoraks PA
- Fe, TIBC, Ferritin
Kamis, 18/10/12
TD: 160/80
N: 64
P: 20
S: 36,7
Perawatan hari VIII
S : - Sakit pinggang kanan (+)
berkurang, nyeri pada tangan
kanan (+)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Nyeri ketok regio kostoveretebradekstra (+), Ballottement (+) dekstra
Peristaltik (+) kesan normal
Ext: edema (-)

Hb (17/10/12): 10 gr/dl
Foto Thoraks: cardiomegali
CT scan: - nefrolith dekstra +
ureterolith dekstra disertai
hidronefrosis kanan
A: - CKD stage III ec nefropatiobstruktif
- Hipertensi grade II on treatment
- Gout akut dekstra
- Diet rendah garam, rendah kalium,
rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 16tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Jumat, 19/10/12
TD: 130/80
mmHg
N: 64x/min
P: 20x/min
S: 36,4
0
C
Perawatan hari IX
S : Sakit pinggang kanan (+), berkurang, nyeri tangan kanan (-)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+), Ballottement (+) dekstra, Peristaltik (+)
kesan normal
Ext: edema (-)
A: - CKD stage III ec nefropati obstruktif
- Gout akut manus dekstra
- Hipertensi grade II on treatment
- Diet rendah garam, rendah kalium,
rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Usul:
- BNO-IVP
- Spirometri
- Echocardiografi
Sabtu,
23/10/2012
T : 160/80
N : 72x/i
P : 18x/i
S : 36,7
0
C
Perawatan hari X
S : Sakit pinggang kanan (+), berkurang, nyeri tangan kanan (-)
O : SS/GC/CM
Anemis (+), ikterus (-),
DVS R+0cmH2O
Thorax: BP vesikuler, BT (-)
Cor: BJ I/II murni regular
Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri ketok regio kostoveretebra
dekstra (+), Ballottement (+) dekstra, Peristaltik (+) kesan
normal
Ext: edema (-)
A: - CKD stage III ec nefropati obstruktif
- Gout akut manus dekstra
- Hipertensi grade II on treatment
- Diet rendah garam, rendah kalium,
rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Recorfar 0,5mg 1-0-1
Monitor:
- Tunggu hasil BNO-IVP
- Kontrol darah rutin, ureum/kreatinin
RESUME
Seorang laki-laki, 62 tahun datang ke RS dengan
keluhan nyeri kolik sejak 2 hari SMRS. Terus menerus
(+), dipengaruhi oleh posisi (+). Febris (+) sejak 2 hari
SMRS, terus menerus (+), turun dengan antipiretik (+),
batuk (+) > 1 minggu SMRS. Lendir (+) warna putih.
Riwayat minum OAT (+) tahun 2008 dan pengobatan
tuntas. BAK berpasir, riwayat hematuria (+) 1x pada tahun
2011. Riwayat opname di RSWS 1 tahun yang lalu selama
1 minggu dan didiagnosa batu di saluran kemih. Riwayat
Hipertensi (+) berobat tidak teratur. Riwayat Gout (+).



Pada pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, gizi cukup,
komposmentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 72 kali/menit
regular dan kuat angkat, pernapasan 20 kali/menit dengan tipe
thorakoabdominal dan suhu axilla 36,7
0
C. Pada pemeriksaan kepala,
anemis (+). Leher: DVS R+0cm H20. Pada pemeriksaan thoraks dan
jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, nyeri tekan
(+) di suprapubik, Ballottement (+) dekstra, nyeri ketok regio
kostovertebra (+) dekstra. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin,
leukositosis 10,96 x10
3
/uL. Anemia mikrositik hipokrom dengan
hemoglobin 6,4g/dL MCV 58,9fL, MCH 15,5pg, MCHC 26,2 g/dL.
Didapatkan peningkatan kreatinin 2,1mg/I, hiperurisemia 7,9mg/dl,
peningkatan laktat darah 50,1mg/dl, kekurangan ferum 25ug/dl. Pada
pemeriksaan foto thoraks pada tanggal 17 Oktober 2012 didapatkan
kardiomegali disertai dilatation et elongatio aortae dan TB sinistra lama
tenang. Pada pemeriksaan USG abdomen pada tahun 2011
didapatkan hidronefrosis dekstra ec nefrolith dekstra dengan vesicolith.
Pada pemeriksaan CT scan abdomen pada tanggal 17 Oktober 2012
didapatkan nephrolith dan ureterolith kanan disertai hidronefrosis
kanan.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan
fisis dan hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya, pasien didiagnosa sebagai Chronic Kidney
Disease ec Nefropati Obstruktif + Hipertensi Grade I +
Anemia Mikrositik Hipokrom ec Defisiensi Fe + Arthritis
Gout Akut.

TERIMA KASIH