PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.HK.

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa bersadarkan Surat dari Kepolian Negara Republik
Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota Besar Makassar Satuan Lalu Lintas perihal
permintaan Visum et Repertum Luka An.Faisal yang ditanda tangani oleh ALIMUDDIN J. AKP,
NRP.62000094 selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan
pemeriksaan pada tanggal empat belas bulan Pebruari tahun dua ribu empat belas, pukul dua
belas nol nol Waktu Indonesia bagian Tengah sampai tanggal delapan belas Pebruari Waktu
Indonesia bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat dan Ruang ICU RS. Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Berdasarkan surat permintaan visum et repertum tersebut dan sesuai
Rekam Medik korban adalah --------------------------------------------------------------------------------Nama

: Faisal---------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/ Umur : 7-7-1981/32 tahun ----------------------------------------------------------------Warga Negara

: Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: PNS----------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jln Hukum I Blok E, No. 86 Perum Unhas-------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------1. Riwayat/penyakit: Korban diantar oleh keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo dengan kesadaran menurun. yang dialami kurang lebih dua jam
sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Menurut keterangan keluarganya,
korban sedang mengendarai motor dengan kecepatan tinggi,

tiba-tiba korban di tabrak

sepeda motor lain dari arah yang berlawanan, lalu korban terjatuh dengan kepala membentur
aspal, riwayat muntah ada, riwayat kesadaran menurun dialami kurang lebih dua jam
sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. ----------------------------------------------2. Pemeriksaan fisik : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Primary survey: -----------------------------------------------------------------------------------a. Airway (saluran napas): Terpasang gudel.-----------------------------------------------b. Breathing (pernapasan): dua puluh kali per menit, menggunakan masker oksigen ,
simetris----------------------------------------------------------------------------------------c. Circulation (sirkulasi darah): Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh
millimeter air raksa, frekuensi delapan puluh empat kali per menit, regular.--------d. Disability (tingkat kesadaran): Tingkat kesadaran menurun (Glasgow Coma Scale
= delapan, Eye tiga, Motoric tiga, Verbal dua, pupil isokor dua koma lima per dua
koma lima millimeter).----------------------------------------------------------------------e. Environment (suhu tubuh): Tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius.----------b.

Secondary survey:---------------------------------------------------------------------------------1) Daerah Kepala: Pada kepala bagian kanan (regio temporoparietal dextra) tampak
satu buah luka lecet yang terletak lima belas sentimeter dari garis tengah tubuh
dan enam sentimeter dari pangkal telinga kanan, bentuk luka tidak teratur ,ukuran
terpanjang satu koma lima sentimeter dan terlebar satu sentimeter, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, warna merah, bagian dalam garis batas luka tampak sedikit lebih
tinggi dari sekitarnya (bengkak), di permukaan luka terdapat cairan darah.---------2) Mata: tidak tampak kelaian tertentu-------------------------------------------------------3) Hidung : tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------------4) Telinga : tidak tampak kelaian tertentu.--------------------------------------------------5) Daerah Leher: Tampak terpasang penahan leher (collar neck), luka-luka sulit
dinilai------------------------------------------------------------------------------------------

6) Daerah Bahu : tidak tampak kelaian tertentu.--------------------------------------------7) Daerah Dada: tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------8) Daerah Perut: tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------9) Daerah Punggung: Pasien tidak dapat digerakkan (immobile), luka-luka sulit
dinilai.-----------------------------------------------------------------------------------------10. Lengan kiri:----------------------------------------------------------------------------------1. Atas: Tidak ada kelainan ---------------------------------------2. Bawah: Tidak ada kelainan-------------------------------------11. Lengan kanan : -----------------------------------------------------------------------------1. Atas: Tampak dua buah luka lecet geser. Luka lecet geser
pertama terletak satu sentimeter di bawah pangkal lengan
kanan bagian luar, ukuran panjang tiga sentimeter dan
lebar dua sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, warna kemerahan, kulit ari tampak lebih
tebal pada bagian belakang luka; Luka lecet geser kedua
terletak satu sentimeter di atas siku, ukuran panjang satu
koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter, bentuk
oval, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan,
terdapat cairan darah di permukaan luka.--------------------2. Bawah: Tidak tampak kelainan--------------------------------12. Tungkai kanan:------------------------------------------------------------------------------1. Atas: Tidak tampak kelainan-----------------------------------2. Bawah: Tidak tampak kelainan--------------------------------13. Tungkai kiri : -------------------------------------------------------------------------------3. Atas: Tidak tampak kelainan ----------------------------------4. Bawah: Tidak tampak kelainan -------------------------------14.Pemeriksaan Penunjang: CT Scan kepala : Hematom subgaleal region temporal
kanan, SDH region frontotemporoparietal (Perdarahan di bawah selaput keras otak
bagian depan dan samping kiri) SAH subarachnoid region parietal kiri (Perdarahan
di bawah selaput lunak otak bagian samping kiri), Perdarahan ganglia basalis kiri.------------------------------------------------------------------------------------------------------

15.Tindakan / Pengobatan: ----------------------------------------------------------------------------a. Terapi konservatif: Pasang infuse, pasang godel, pasang oksigen NRM 10ltr/mnt----------b. Operasi : bedah kepala (trepanasi) : Perdarahan di bawah selaput keras otak bagian depan
dan samping kiri , Perdarahan di bawah selaput lunak otak bagian samping kiri.----------c. Kondisi korban setelah pengobatan: meninggal dunia.-------------------------------------------

II. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki, bernama Faisal, umur tiga puluh dua
tahun pada tanggal empat belas bulan Pebruari tahun dua ribu empat belas, pukul dua belas nol
nol Waktu Indonesia bagian Tengah sampai tanggal delapan belas Pebruari Waktu Indonesia
bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat dan Ruang ICU RS. Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemerisaan dapat disimpulkan bahwa pada korban tersebut
ditemukan satu luka lecet pada kepala bagian kanan, bentuk tidak beraturan, ukuran terpanjang
satu koma lima sentimeter dan terlebar satu sentimeter; pada lengan kanan tampak dua buah luka
lecet geser yaitu luka yang pertama terletak satu sentimeter di bawah pangkal lengan kanan
bagian luar dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, luka kedua terletak
satu sentimeter di atas siku dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter; pada pemeriksaan CT Scan kepala terdapat memar di bawah kulit kepala bagian
samping kanan (temporal kanan), terdapat perdarahan di bawah selaput keras otak bagian depan
dan samping kiri, perdarahan di bawah selaput lunak otak bagian samping kiri dan perdarahan
dalam jaringan otak bagian ganglia basalis kiri, terdapat garis patah tulang dasar tengkorak
kepala bagian belakang kanan (tempororoccipital dextra) memotong garis tengah tubuh sampai
pada bagian samping kiri (temporal sinistra), dimana pada bagian samping dari patah tulang
dasar tengkorak kepala bagian belakang kanan tersebut terdapat lagi satu garis patah tulang tetapi
tidak sampai pada garis tengah tubuh. Luka-luka tersebut sesuai dengan perlukaan akibat
persentuhan dengan benda tumpul. Adanya perdarahan dalam otak yang disertai patah tulang
dasar tengkorak tersebut di atas sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda
tumpul yang kuat , dimana perdarahan dalam otak tersebut dapat menyebabkan peningkatan
tekanan dalam rongga kepala yang dapat membahayakan jiwa korban. --------------------------------

PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan menguraikan yang sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya dan mengingat sumpah yang diucapkan
saat menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------------

Makassar, 19 Pebruari 2014

Dokter Pemeriksa

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.HK.

A901/04/II/2014/LANTAS

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa bersadarkan Surat dari Kepolian Negara Republik
Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota Besar Makassar Satuan Lalu Lintas perihal
permintaan Visum et Repertum Luka An. Darmawati Dg.Bau yang ditanda tangani oleh AIPYU
MUHAMMAD HASYIM, S.H., NRP.68080284 selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan
bahwa, telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal enam bulan Pebruari tahun dua ribu empat
belas, pukul nol satu tiga puluh Waktu Indonesia bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat
Darurat dan Ruang ICU RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Berdasarkan surat permintaan
visum et repertum tersebut dan sesuai Rekam Medik korban adalah -------------------------------------------------------------------------------Nama

: Darmawati Dg.Bau----------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Perempuan--------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/ Umur : 18-6-1975/39 tahun --------------------------------------------------------------Warga Negara

: Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: IRT----------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Palapa, Gowa-----------------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------1. Riwayat/penyakit: Korban diantar oleh keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo nyeri pada kaki karena kecelakaan lalu lintas. Menurut keterangan
keluarganya, korban sedang dbonceng sepeda motor, tiba-tiba korban di tabrak sepeda
motor lain dari arah yang berlawanan. Lalu korban terjatuh dengan tubuh membentur aspal,
riwayat muntah tidak ada, riwayat kesadaran menurun tidak ada, ---------------------------------II.

Pemeriksaan fisik : ------------------------------------------------------------------------------a. Primary survey: -----------------------------------------------------------------------------------b. Airway (saluran napas): tidaka ada sumbatan-------------------------------------------c. Breathing (pernapasan): delapan belas kali per menit, simetris-----------------------d. Circulation (sirkulasi darah): Tekanan darah seratus tiga pulh per delapan puluh
millimeter air raksa, frekuensi delapan puluh empat kali per menit, regular.--------e. Disability (tingkat kesadaran): Tingkat kesadaran sadar penuh (Glasgow Coma
Scale = lima belas, Eye empat, Motoric enam, Verbal lima, pupil isokor dua koma
lima per dua koma lima millimeter).------------------------------------------------------f. Environment (suhu tubuh): Tiga puluh enam koma tiga derajat Celsius.-----------

g.

Secondary survey:---------------------------------------------------------------------------------1. Daerah Kepala: tidak tampak kelaian tertentu ---------2. Mata: tidak tampak kelaian tertentu-------------------------------------------------------3. Hidung : tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------------4. Telinga : tidak tampak kelaian tertentu.--------------------------------------------------5. Daerah Leher: tidak tampak kelaian tertentu -------------------------------------------6. Daerah Bahu : tidak tampak kelaian tertentu.--------------------------------------------7. Daerah Dada: tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------8. Daerah Perut: tidak tampak kelaian tertentu.---------------------------------------------9. Daerah Punggung: tidak tampak kelaian tertentu ---------------------------------------13. Lengan kiri:----------------------------------------------------------------------------------1. Atas: Tidak ada kelainan ---------------------------------------2. Bawah: Tidak ada kelainan-------------------------------------14. Lengan kanan : -----------------------------------------------------------------------------1. Atas: tidak tampak kelaian tertentu ---------------------------

2. Bawah: Tidak tampak kelainan--------------------------------15. Tungkai kanan:------------------------------------------------------------------------------1. Atas: tampak luka terbuka pada aspek samping depan
lutut, ukuran dua kali dua sentimeter, tampak otot dan
tulang terlihat, tidak ada perdarahan aktif, terdapat nyeri
tekan --------------------------------------------------------------2. Bawah: Tidak tampak kelainan------------- -----------------13. Tungkai kiri : -------------------------------------------------------------------------------3. Atas: Tidak tampak kelainan ----------------------------------4. Bawah: Tidak tampak kelainan -------------------------------14.Pemeriksaan Penunjang: Rontgen paha: tampak patah tulang pada bagian bawah
tulang paha dan tulang tempurung lutut---------------------------------------------------15.Tindakan / Pengobatan: ----------------------------------------------------------------------------d. Terapi konservatif: Pasang infuse, antibiotik dan anti nyeri-----------------------------------e. Operasi : bedah tulang : pengangkatan jaringan mati (debridement), pemasangan fiksasi
eksternal dan pemasangan long leg back slab------------------------------------------.----------f. Kondisi korban setelah pengobatan: membaik---------.-------------------------------------------

II. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan, bernama Darmawati Dg Bau, umur
tiga puluh sembilan tahun pada tanggal enam bulan Pebruari tahun dua ribu empat belas, pukul
nol satu tiga puluh Waktu Indonesia bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat dan
Ruang ICU RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemerisaan dapat disimpulkan
bahwa pada korban tersebut ditemukan satu luka terbuka pada lutut kanan bawah, bentuk tidak
beraturan, ukuran terpanjang dua kali dua sentimeter, dan terlihat tulang dan otot di dalamnya;
pada pemeriksaan foto rontgen paha tampak patah tulang paha kanan bawah dan tempurung lutut
kanan. Adanya perdarahan yang disertai patah tulang paha dan tempuurung lutut ini sesuai
dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul yang kuat , dimana perdarahan
massif dalam paha tersebut dapat menyebabkan kehilangan darah massif yang dapat
membahayakan jiwa korban. --------------------------------

PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan menguraikan yang sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya dan mengingat sumpah yang diucapkan
saat menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------------

Makassar, enam Pebruari 2014

Dokter Pemeriksa

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes