I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. Atao
Umur : 52 Tahun
Alamat : Baruga
Agama : Islam
Tgl Masuk : 10 Juli 2014
Tgl Pemeriksaan : 10 Juli 2014

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada payuara kiri yang dirasakan sejak
2 tahun SMRS. Awalnya benjolan berukuran kecil sebesar kelereng kemudian makin
lama makin membesar sehingga menyebabkan putting susu tertarik ke dalam. Pasien
mengatakan tidak pernah menggunakan obat apapun untuk mengatasi benjolan tersebut.
Nyeri dirasakan bila benjolan pada payudara kiri di tekan. Nyeri dirasakan ringan dan
tidak mengganggu aktifitas sehari hari. Benjoan pada ketiak disangkal. Keluhan ditempat
lain seperti nyeri tulang yang terus menerus, nyeri atau rasa penuh di ulu hati, batuk
kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, serta muntah di sangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat penyakit tumor lain seperti
tumor pada ovarium disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus juga disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien selama ini
hanya menggunakan KB jenis suntinkan, pasien tidak pernah menggunakan pil KB dan
KB jenis spiral.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan dan penyakit yang sama
dengan pasien. Riwayat penyakit tumor ovarium ataupun tumor lain disangkal oleh
pasein. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung, asma, dan diabetes
mellitus juga di sangkal oleh pasien.
Riwayat Menstruasi, Persalinan, dan Laktasi :
Pasien mengalami menstruasi pertama pada umur 14 tahun dan pasien mengalami
menstruasi secara teratur, tidak ada gangguan dan keluhan selama pasien mengalami
siklus menstruasi. Pasien mengatakan sudah menopause sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
menikah di umur 21 tahun dan memiliki 3 orang orang anak, anak pertama umur 30
tahun, anak kedua 22 tahun, anak ketiga 19 tahun. Saat melahirkan pertama kali usia
pasien 22 tahun. Pasien menyusui anaknya sejak lahir hingga anaknya berusia 1 tahun.
Selama menyusui ASI pasien lancar dan tidak ada keluhan selama menyusui.
Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien menyukai makanan yang berlemak.
Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien. Namun suami
pasien merokok sehingga pasien sering terpapar oleh asap rokok.

III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
a. Tanda Vital :
Keadaan Umum : Sakit sedang, Compos mentis
Kesadaran : E
4
V
5
M
6
(Compos Mentis)
Nadi : 88 kali/menit, reguler kuat angkat
Pernapasan : 18 kali/menit, regular
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu aksila : 36,6
o
c
Berat badan : 45
Tinggi Badan : 149
BMI :
b. Status Generalis
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Refleks pupil
+/+ isokor (3mm kanan dan 3 mm kiri).
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Hidung : Rinore (-), Nafas cuping hidung (-)
Tenggorikan : Faring hipermis (-), Tonsil T
1
/T
1
hiperemis (-/-)
Mukosa bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Leher
Inspeksi : Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)
Palpasi : Pembesaran Kelenjar (-)
Kaku Kuduk (-)
Thoraks
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS IV MCL kiri, kuat
angkat (-), trill (-)
Perkusi : Tidak di evaluasi
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fokal fremitus N/N
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : BP: Vesikuler +/+, BT: Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesa normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat (+)
Edema (-)
Sianosis (-)
Refleks Fisiologis (+) pada keempat Ekstremitas
Refleks Patologis (-)


c. Status Lokalis
Regio Mammae Sinistra :
Inspeksi : - Tampak benjolan pada region mammae sinistra.
- Tampak Ulserasi pada benjolan berwarna kehitaman
disertai jaringan nekrotik, tampak pus dan darah.
- Tampak Retraksi serta discharge papilla mammae.
- Tampak kemerahan pada kulit di sekitar benjolan,
dimpling ulkus (+), peau dorange (+)
Palpasi : - Teraba benjolan berukuran 10x7 cm, konsistensi
keras, permukaan tidak rata dan berbenjol benjol, serta
sulit di gerakkan. Teraba hangat pada kulit disekitar
benjoan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar axilla,
supraclavikula dan infraclavikula.
Regio Mammae Dektra :
Inspeksi : Tidak tampak kelainan
Palpasi : Tidak ditemukan benjolan dan pembesaran kelenjar axilla.









IV. Pemeriksaan Penunjang
a. USG Abdomen (13 Juli 2014)
Hepar : Tampak multiple lesi isoechoic dengan berbagai ukuran.
Kedua ginjal, lien, GB, Pankreas, VU normal.





















V. Diagnosis :
Carsinoma Mammae Sinistra



Stadium Tumor :
o T : Ukuran tumor primer kanker payudara
Tumor ukuran lebih dari 5 cm T
4
o N : Nodes (KGB)
Tidak ada penyebaran ke KGB N
0
o M : Metastasis Jauh
Metastasis jauh sampai ke hepar M
1
T
4
N
x
M
1
= Stadium IV

VI. Planing Terapi
Biopsi insisi