CO-ASS YARSI

Menurut The International Assosiation for the study of pain :

pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara
potensial dan aktual

Pembagian nyeri :
1. Nyeri akut :
nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa)
nyeri somatik dalam (nyeri tumpul di otot rangka, tulang,
sendi, jaringan ikat)
nyeri viceral (karena penyakit atau disfungsi alat dalam)
2. Nyeri kronik
Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan,
kebiasaan, dll
Pembagian berdasarkan kualitas

Nyeri cepat (fast
pain)
Nyeri singkat, lokasi
jelas sesuai
rangsang
e.G nyeri tusuk, nyeri
pembedahan
Dihantar oleh
serabut saraf kecil
jenis A-delta
Kecepatan konduksi
12-30 meter/detik
Nyeri lambat (slow
pain)
Sulit dilokalisir dan
tak ada hubungan
dengan rangsang
e.G rasa terbakar,
rasa berdenyut, rasa
ngilu, linu
Dihantar oleh
serabut saraf primitif
jenis C
Kecepatan konduksi
0.5-2 meter/detik
Nyeri inflamasi
- Inflamasi : proses unik baik secara biokimia
atau seluler yang
disebabkan kerusakan
jaringan atau
adanya benda asing

- Tanda utama inflamasi :
1. Rubor (merah )
2. Kalor (panas)
3. Tumor (bengkak)
4. Dolor (nyeri)
5. Functio laesa (kehilangan fungsi)
Reseptor nyeri
reseptor nyeri : ujung saraf bebas
nyeri stress peningkatan sirkulasi
katekolamin mual-muntah

Rangsang nyeri depolarisasi membran reseptor impuls saraf
Transduksi
Saraf sensoris perifer rangsang ke terminal di medula spinalis :
Neuron aferen primer
Medula spinalis batang otak dan thalamus : Neuron penerima
kedua
Neurin dari thalamus korteks serebri : Neuron penerima ketiga
Transmisi
Dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis, atau supraspinal
Modulasi
Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subjektif, walau mekanisme
belum jelas
Persepsi
Zat penghasil nyeri


Zat Sumber
Menimbulkan
nyeri
Efek pada
Aferen primer
Kalium Sel-sel rusak ++ Aktivasi
Serotonin Trombosit ++ Aktivasi
Bradikinin Kininogen +++ Aktivasi
Histamin Plasma + Aktivasi
Prostaglandin Sel-sel mast Sensitisasi
Lekotrien Asam
arkidonat dan
sel rusak


Sensitisasi
Substansi P Asam
arakidonat
dan sel rusak
Aferan primer


Sensitisasi
Nyeri akut berhubungan dengan respon neuroendokrin

Nyeri menyebabkan :
1. Hormon katabolik meningkat
e.g katekolamin, glukagon, renin, aldosteron,
angiotensin, hormon deuretik
2. Hormon anabolik menurun
e.g insulin, testosteron

Manifestasi nyeri :
- Hypertensi
- Takikardi
- Hiperventlasi
- Tonus spingter saluran cerna dan saluran kemih
meningkat (retensio urin, ileus)
Skala nyeri

Verbal Rating Scales (VRS)
Visual Analogue Scales (VAS)

Dikategorikan :
- tidak nyeri (none)
- nyeri ringan (mild, slight)
- nyeri sedang (moderate)
- nyeri berat (severe)
- sangat nyeri (very severe, intolerable)
Metoda penghilang nyeri
nyeri hebat : opioid
nyeri sedang/ringan : NSAID
metoda sistemis : oral, rectal,transdermal,
sublingual, subkutan, IM, IV, perinfus
metoda regional :
a. Epidural opioid : dws morfin (1-6mg),
petidin(20-60mg), fentanil (25-100g)
b. Intraspinal opioid : dws morfin (0.1-0.3mg),
petidin (10-30mg), fentanil (5-25g)
metoda infiltrasi : sirkumsisi, luka
apendektomi
Opioid = semua zat baik sintetis atau
natural yang dapat berikatan dengan
reseptor morfin
Opioid disebut juga analgetika narkotika
Fungsinya :
Mengendalikan nyeri saat pembedahan
Mengendalikan nyeri pasca pembedahan
Sebagai anstesi total pada pembedahan
jantung
Reseptor opioid :
- Reseptor (mu) : -1 analgesi supraspinal,
sedasi
-2 analgesia spinal, depresi
nafas, eforia, ketergantungan
fisik, kekakuan otot
- Reseptor (delta) : analgesi spinal, eileptogen
- Reseptor (kappa): -1 analgesi spinal
-2 tak diketahui
-3 analgesia supraspinal
- Reseptor (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi
jantung
- Reseptor (epsilon) : respon hormonal
Tempat kerja opioid :
- Sistem supraspinal di reseptor substansia
grisea -> periakuaduktus dan
periventrikular
- Sistem spinal di substansia gelatinosa
korda spinalis

Morfin (agonis) terutama bekerja di
reseptor dan sisanya di reseptor

Klasifikasi opioid :

1. Natural
morfin, kodein, papaverin, tebain
2. Semisintetik
heroin, dihidromorfin derivate tebain
3. Sintetik
petidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil,
remifentanil
Opioid digolongkan menjadi :

1. Agonis =mengaktifkan reseptor
(e.g morfin, papaveretum, petidin, fentanil,
alfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin)
2. Antagonis = tidak mengaktifkan reseptor
dan pada saat bersamaan mencegah
agonis merangsang reseptor
(e.g nalokson, naltrekson)
3. Agonis-antagonis
(e.g pentasosin, nalbufin, butarfanol,
buprenorfin)
- Opioid natural
- Paling mudah larut dalam air
- Kerja analgesianya cukup panjang
- Sifat :
a. Depresi ->analgesia, sedasi, perubahan
emosi, hypoventilasi alveolar
b. Stimulasi ->stimulasi parasimpatis, miosis,
mual-muntah, hipereaktif refleks spinal,
konvulsi, dan sekresi ADH
Efek Morfin :
Jantung-sirkulasi : bradikardi tapi tidak
mendepresi miokardium, hypotensi orthostatik
Respirasi : konstriksi bronkus
Saluran cerna : kejang otot usus, konstipasi, kolik
pada empedu(sfingter oddi kejang)
Ginjal : kejang sfingter buli-buli, retensio urin

ESO : bentol dan gatal di tempat suntikan,
pruritus, mual-muntah
I : induksi pada pasien penyakit jantung
KI : asma, bronkitis kronis
Sebagai obat utama anestesi
ditambahkan dengan BZD atau
fenotiasin, atau inhalasi volatil dosis
rendah
Dosis Morfin :
Nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgbb sk, im, ulang
tiap 4 jam
Nyeri hebat : 1-2 mg/kgbb iv
Pasca bedah : 2-4 mg epidural, 0.05-0.2 mg
intratekal
Toleransi :
peningkatan dosis pada pemakaian
berulang
hanya tampak pada efek depresinya
kembali normal setelah puasa morfin selama
1-2 minggu
Withdrawal syndrome :
Takut, gelisah, lakrimasi, rhinorea,
berkeringat, mual-muntah, diare,
menguap, bulu roma berdiri, midriasis,
hipertensi,takikardi, kejang perut, nyeri
otot


Opioid sintetik
Larut lemak
Metabolisme di hepar lebih cepat
Lama kerja lebih pendek
Bersifat seperti atropin->mulut kering,
pandangan kabur, takikardi
Sebabkan konstipasi,tp efek pada
sfingter oddi lebih ringan
Efektif untuk menghilangkan gemetar
pasca bedah (bukan hipotermi) dosis 20-
25 mg iv
Morfin 10x lebih kuat dari Petidin
Bila diberikan terlalau cepat (>30 mg) :
depresi nafas
Dosis:
- 1-2mg/kgbb im
- 0.2-0.5 mg/kgbb iv
- 1-2 mg/kgbb anaslgesi spinal

Kekuatan 100x morfin
Lebih larut lemak, menembus sawar
jaringan dengan mudah
Efek depresi nafas lebih lama dari
efek analgesinya
Dosis :
1-3 g/kgbb
50-150 g/kgbb untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi + BZD
+anestesi dosis rendah bedah
jantung

Mudah menembus sawar otak
ES Fentanil:
Kekakuan otot punggung
Mencegah peningkatan gula darah,
katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron,
dan kortisol
Indikasi Fentanil : bedah otak dan
bedah jantung
Efek pulih lebih cepat dari fentanil
Kekuatan 5-10 x fentanil
Dosis : 0.1-0.3 mg/kgbb
Kekuatan 1/5-1/3 fentanil
Insiden mual muntahnya sangat besar
Mula kerja cepat
Dosis : 10-20 g/kgbb
Analgetik sentral dengan afinitas rendah
pada reseptor
Kelemahan analgesinya 10-20 %
dibanding morfin
Dosis : 50-100 g/kgbb oral, im, iv. Dapat
diulang 4-6 jam
Max 400 mg/hari
Antagonis murni opioid
Efek : laju nafas meningkat, kantuk
menghilang, pupil dilatasi, TD meningkat
Dosis :
1-2 g/kgbb iv ->melawan depresi nafas
3-10g/kgbb perinfus -> keracunan opioid
10g/kgbb -> depresi neonatus
Dosis im 2x iv
Diencerkan sampai konsentrasi 0.04
mg/cc
Antagonis opioid kerja panjang
Dosis : 5-10 mg per oral
Dapat mengurangi pruritus, mual
muntah pada analgesi epidural saat
persalinan
Untuk mengurangi nyeri pasca bedah
yang bersifat ringan atau nyeri sedang
Diberikan sebagai tambahan opioid
untuk mengurangi ES opioid depresi
nafas
Sebagai anti inflamasi, analgesik,
antipiretik, anti pembekuan darah
Hambat enzim COX hambat sintetis
prostalglandin perifer
Anti piretik >>
Untuk mengurangi nyeri ringan atau
sedang
Dosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral
Untuk mengobati arthritis
Dosis : 25 mg/8-12 jam
Indikasi :
- Arthritis rheumatoid
- Osteiarthritis
- Spondilitis spongiosa

Dosis :
- 50-100 mg/8-12 jam per oral
- 75 mg suntikan
- 50-100/12 jam suppositoria
Antipiretik <<
Anti inflamasi <<
Efek analgesi: 30 menit, lama kerja : 4-6 jam
Menghambat sintesis PG di perifer tanpa menganggu
resepor opioid di SSP
KI :
Tidak dianjurkan wamil, menyusui, usila, anak < 4
tahun, gangguan perdarahan, bedah tonsilektomi
30 mg ketorolak = 12 mg morfin = 100 mg petidin
Dosis :
10 -30 mg/hari
max 90 mg/hari
Dosis :
- 100-300mg per oral
- 1-2 supp /hari per rectal
- 100-300 mg/hari im, perinfus, dihabiskan
dalam 20 menit

Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet),
flash, supp, ampul 10-20 mg
Dosis :
20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oral
Ekskresi : ginjal, empedu
Efektivitas sebanding
diklofenak/piroksikam
Mengurangi nyeri dengan ESO minimal
Inhibitor selektif Cox-2
Dosis : 7,5- 15 mg/hari
Tidak punya sifat anti inflamasi
Inhibitor terhadap sintesis PG sangat
lemah
Dosis :
- 500-1000 mg/4-6 jam oral
- Max 4000 mg/hari
Dosis toksis ->nekrosis hati
Efek terhadap lambung dan ggg
pembekuan darah minimal
1. Gangguan saluran cerna
2. Hypersensitivitas kulit
3. Gangguan fungsi ginjal
4. Gangguan fungsi hepar
5. Gangguan sistem darah
6. Gangguan kardiovaskular
7. Gangguan respirasi
8. Keamanan belum terbukti pada wamil,
menyususi, proes persalinan, anak,
manula
Efek NSAID :
1. Efek puncak (cailing)
Bila kita menambah dosis yang sudah
maksimal atau dosis maksimal dinaikkan,
maka tidak mempunyai efek
meningkatkan anelgesik, bahkan
meningkatkan side effect
2. Efek sparing
Golongan NSAID + golongan opioid
sehingga meningkatkan kualitas
analgesic (inhibitor COX-2 )
Aturan obat NSAID
maksimal pemberian dosis dewasa:
120 mg/24 jam
sediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mg
max pemberian : 5 hari
onset : 30 menit
durasi : 4-6 jam

artinya: jangan sampai mencapai efek
puncak (efek cailing)dan efek sparing
pemberian terbaik saat menjahit kulit
Jika pada kolik diberikan antidotum
morfin seperti nalokson dan naltrekson
keadaan membaik kolik akibat efek
samping morfin

Jika keadaan tidak membaik setelah
pemberian antidotum morfin infeksi
Gabungan opioid dan non opioid
Dosis : 1 tablet/hari
Nyeri bisa menimbulkan :

Kebutuhan
O2
takikardi
denyut
jantung
Aktivitas
fisik
statis vena
thrombosis
vena
emboli
paru
Motilitas
usus
nausea
Motilitas
vesika
urinaria
retensio
urin
Nyeri pada operasi:
1. Operasi toraks paling nyeri
2. Operasi pada abdomen atas
3. Operasi pada abdomen bawah
4. Operasi pada ekstermitas
Jika nyeri pada toraks dan abdomen tidak
diterapi, dapat menyebabkan :

Fungsi
diafragma
Tonus otot
abdomen
refleks batuk
Sekresi
mengganggu
alveoli
Atelektasis Pneumonia