BAB II

PEMBAHASAN

A. TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
1

b. Epidemiologi
Di Amerika serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan kembar dua dan kembar tiga (triplet)
serta kehamilan multijanin lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade
terakhir. Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah pelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah
kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak
404%. Sebaliknya, kelahiran janin tunggal hanya meningkat 6%. Peningktatan luar biasa
kehamilan multijanin ini merupakan masalah kesehatan masyarakat karena para bayi ini lebih
kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka
panjang akibat pelahiran preterm.
2

c. Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar
ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum
yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi
berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum-tunggal, monozigotik, atau
identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari
satu sampai empat ovum.
2
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa,umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil,
clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua. Faktor keturuan dan faktor yang belum diketahui.
1

d. Faktor Risiko
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel
2
:
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar
dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit
putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita
kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka
kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal,
dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian penelitian disimpulkan
bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar
mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan
kembar menurun kembali.
5. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi
multiple mungkin adalah kadar FSH. Benirschke dan Kim mengajukan alasan-alasan
menarik tentang dampak meningkatnya kadar FSH endogen dalam pembentukan
spontan kembar dizigotik. Teori ini didukung oleh kenyataan bahwa terjadi
peningkatan fekunditas dan angka kehamilan kembar dizigotik pada wanita yang
hamil dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak dalam bulan-
bulan berikutnya.


e. Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik
Dasar fisiologis pembentukan kembar monozigotik perlahan-lahan mulai terkuak. Bukti-
bukti yang ada sekarang mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat
terjadi akibat tertundanya proses-proses perkembangan normal. Karena obat progesteron dan
kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya
transportasi tuba dan implantasi meningkatkan resiko terjadinya kembar pada kehamilan
yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi. Trauma minor pada
blastokista sewaktu tindakan reproduksi dengan bantuan juga mungkin berperan
meningkatkan insiden kembar monozigotik yang dijumpai pada kehamilan dengan cara ini.
2
kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
1

Gambar 1. Jenis kembar monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi.
2
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua
mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua
mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion
sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik


Gambar 3. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar

2. Kehamilan kembar dizigot
Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi, disebut kembar
dizigotik. Sekitar 70% kehamilan kembar adalah dizigotik. Dizigotik merupakan kembar
dikorionik-diamniotik. Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah
diketahui pada kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung
gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong
dikorionik-diamniotik.
3
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion.
Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.
1



Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik


Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik

f. Superfetasi dan Superfekundasi
Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama
pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan
dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut turut dengan seorang kulit putih dan kemudian
dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang
lainnya berupa mullato.
1


Gambar 6. Superfekundasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan
setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan
tetapi dapat ditemukan pada kuda.
1

g. Pertumbuhan Janin
1

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan dari janin
tunggal
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500gr, triplet dibawah
2000gr, quadriplet dibawah 1500gr, dan quintuplet dibawah 1000gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000gr, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama,
maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. Pada kehamilan ganda monozigotik:
- Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena
itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan
- Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
- Dapat terjadi sindroma transfusi fetal; pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion dan
mikrokordia, karena kurang mendapat darah.
5. Pada kehamilan kembar dizigotik:
- Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan
- Janin yang mati bisa diresorbsi, atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi
pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

h. Letak dan presentasi janin
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula
letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang
berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan
posisi bisa terjadi, yang paling sering di jumpai adalah
:

- Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
- Keduanya presentasi bokong (8-10%)
- Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-
mengunci (interlocking)
1








Gambar 10. Letak dan presentasi janin kembar

i. Diagnosis
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga
dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah.
2
1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
- Uterus terasa lebih cepat membesar
- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa
- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
- Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
- Teraba ada 3 bagian besar janin
- Teraba ada 2 balotemen
3. Auskultasi
Terdengar ada 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan
terdapat selisih 10.
1
b. Laboratorium
Jumlah Gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata, lebih tinggi
daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi sehingga kita
dapat membuat diagnosis pasti janin multipel. Kembar sering terdiagnosis sewaktu
dilakukan pemeriksaan peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun
pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik. Saat ini belum ada uji biokimiawi yang
dalam setiap kasus dapat secara handal membedakan antara adanya satu dan lebih dari
satu janin.
2
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan molahidatidosa.
1

c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang cermat, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing kepala fetus
harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan
lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.
2




Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan
5.5 minggu dilihat dengan ultasonografi









Gambar 12. Sonogram pada kehamilan kembar usia gestasi 18 minggu

d. Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin.
1

e. Diagnosis Banding
2

1. Polihidramnion.
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

j. Komplikasi
2

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan
- Ibu
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan
6. Hidramnion

Janin
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan
kembar adalah:
1. Prematuritas
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
1

2. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin
reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang
kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga
tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri
plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah
satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien
cenderung mengalir ke pembuluh pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi
bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh
bagian atas.
8

3. Vanishing Twin Syndrome
Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi
spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus,
seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau
sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 63%
konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat
menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin
yang tetap bertahan hidup.
2


4. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
9
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di
seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan
oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.
Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.
9

5. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion
rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
terbentuk kembar siam/kembar dempet.
2


k. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan dalam kehamilan
2

- Makanan
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial jauh
meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. Konsumsi energi harus
ditingkatkan sebesar 300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan agar
pertambahan berat didasarkan sebagian pada berat prahamil, tetapi wanita dengan
kehamilan triplet harus mengalami pertambahan sekitar 25 kg. Dianjurkan
suplementasi besi 60 sampai 100 mg/hari. Asam folat, 1 mg/hari, juga diberikan.

- Hipertensi Ibu
Kehamilan kembar memiliki peningkatan resiko preeklamsia sebesar empat kali
lipat tanpa bergantung pada ras dan paritas dan bahwa kehamilan kembar nulipara
memperlihatkan peningkatan resiko 14 kali lipat dibandingkan dengan kehamilan
kembar nulipara.
- Pemeriksaan Kesehatan Janin
- Mencegah Pelahiran Preterm
Sebagai upaya untuk memperpanjang gestasi pernah digunakan beberapa teknik.
Teknik tersebut antara lain tirah baring, terutama rawat inap di rumah sakit,
pemberian obat betamimetik profilaktik, dan cervical cerclage profilaktik
- Pematang Paru
- Penatalaksanaan Menunggu Pada Pecah Ketuban
Gestasi kembar disertai ketuban pecah dini diberikan penatalaksanaan menunggu
seperti pada kehamilan tunggal.


2. Penatalaksanaan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut
2
:
1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan
memonitor keadaan janin.
2. Tersedia produk darah untuk transfuse
3. Terpasang akses intravena
4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan
melakukan manipulasi intrauterin.
6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi
7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan
8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara
efektif.





Presentasi dan Posisi
Pada kehamilan kembar, dapat dijumpai semua kombinasi presentasi janin. Presentasi
janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-
lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini
selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.
1,2










Gambar 13. Kiri: presentasi
vertex vertex ; Kanan: presentasi vertex bokong

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan
partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus
pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada
presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.
2

Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban
pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga
pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar
bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi
syarat-syarat induksi.
2

Proses Persalinan
1
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan
keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.
Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya
pasang infus profilaksis.
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali
pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:
- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
- Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
6. Indikasi seksio saesarea hanya pada:
- Janin pertama letak lintang
- Bila terjadi prolaps tali pusat
- Plasenta previa
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua
letak kepala
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan
suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena






Gambar 14.
Interlocking pada persalinan gemelli

Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan
waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan
tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II
lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.
2

Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena
seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif,
dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur,
prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
1



















DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
1998, p259-65
2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22
st
USA.
Prentice Hall International,1 2005, p 510-30
3. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97