Laporan kasus

Rina Puspita Sari

20080310119
Laporan Kasus
Nama Pasien : An D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 7 bulan
BB/TB :8,2 kg/67cm
Tanggal masuk RS : 23 nov 2012
Keluhan utama
Kejang
Keluhan tambahan
BAB cair, muntah, demam
Riwayat penyakit sekarang
1 HSMRS BAB cair, 6x, warna kuning, darah (-),lendir (-
), jumlah gelas. Muntah (+1x) berupa air
bercampur makanan. BAK lancar, warna jernih,
tidak menangis saat BAK. Demam (-). Nafsu makan
berkurang.minum masih mau. Batuk (-), pilek (-)
HSMRS BAB cair 3x, kuning,darah (-),lendir (-). Jam 11.00
pasien mendadak demam. Suhu tidak diukur. Discarge
dari telinga (-), hidung (-), ruam kulit (-), tidak ada
mimisan maupun gusi berdarah. 2 jam kemudian
pasien kejang 5 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku.
Kmd dibawa ke RS. Di IGD pasien msh kejang
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
diare.
Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami kejang
Riwayat epilepsi disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang gagal ginjal
Genogram keluarga



60 60 60 58





32 26 31 26 24 18 16



30 28





2 7 bulan
Riwayat kehamilan
G2P2A0, UK 37 minggu
Ibu rajin ANC ke bidan
Tidak pernah sakit berat selama masa
kehamilam, tidak merokok maupun minum
alkohol
Riwayat abortus dan lahir mati tidak ada
Riwayat persalinan
Lahir spontan ditolong bidan, aterm, langsung
menangis
BB 2600 gr.
PB ibu lupa
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat makanan
0-6 bulan : ASI
6-skrg : bubur serelac + ASI
Serelac diberikan 2-3x 1 hari. Pasien selalu
menghabiskan makanan
Asi diberikan setiap 2-3 jam
Riwayat perkembangan dan
kepandaian
Saat ini pasien baru bisa tengkurap (4bl)
Meraih sesuatu (5,5thn)
Pasien baru bisa mengeluarkan ooo/aaaa
(2bln)
Menoleh kearah suara (4bln)
Bicara meniru kata-kata (5bulan)
Berusaha mencari sesuatu (5bln)
Riwayat vaksinasi
Pasien belum pernah di imunisasi

Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah kejang sebelumnya
Pasien juga tidak pernah mondok di RS
Sosial, ekonomi, lingkungan
Tinggal bersama orang tua dan kakek nenek
dari pihak ayah
Rumah tipe 36, atap genteng,lantai
semen,kamar 2
Cahaya dapat masuk lewat jendela
Air berasal dari PAM
Air rumah tangga disalurkan ke selokan
Dibersihkan setiap 2x/minggu
Anamnesis sistem
Serebrospinal : kejang (+), trauma (-)
Kardiovaskuler : nyeri dada (-),berdebar
(+)
Respiratori :sesak (+),napas cepat(+),
batuk (-), pilek (-)
Gastrointestinal : mual (-),muntah (-), diare
(+), nafsu makan (kurang)
Urologi : nyeri BAK (-), sedikit
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak kesakitan, merintih
Kesadaran : sopor
Vital sign :
TD : -
HR : 176 x/menit, irreguler, cepat dan lemah
RR : 67 x/menit torakoabdominal, kusmaul (+)
t : 36,8
0
C
Status Gizi
BB/PB= 8,2/74 = +2 s/d -2

Kepala : Mesocephal, simetris,
Mata : mata cowong +/+, air mata -/-, R.
Cahaya +/+
Hidung : Discharge (-/-), simetris, napas cuping
hidung (-/-)
Mulut : Bibir pucat, mukosa kering,sianosis (+)
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
discharge
Leher : JVP normal, Kelenjar getah bening
tidak terba membesar
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkteraba di SIC V
Perkusi : Batas redup jantung dbn
Auskultasi : Bunyi reguler, bising tidak ada

Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi +/+,
ketinggalan gerak tak ada, napas kusmaul (+)
Palpasi : Suara fremitus tidak dilakukan
Perkusi : Pekak di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-)


Perut
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Perkusi : Timpani, Pekak beralih (-)
Palpasi : supel, Nyeri tekan (-) tugor lambat,
Hepar dan lien tidak teraba,
Anogenital
laki-laki, anus (+), edema skrotum (-), diaprash
(+)

Gerakan : tidak aktif
Tonus : normal
Trofi : eutrofi
Klonus : normal
R. Fisiologis : R patella (+), R. Achilles (+)
R. Patalogis : R. Babinsky (-)
M. Sign : kaku kuduk(-), brudzinksi I (-),
brudzinski II (-), kernig sign (-)
Sensibilitas : tidak dilakukan
Resume
BAB cair 6x, darah (-), lendir(-), gelas
Muntah 1x, demam (+)
Batuk (-), pilek (-), discharge telingan dan hidung (-)
Perdarahan dan ruam (-)
Kejang > 20 menit, klonik
Kesadaran sopor
Mata cowong (+), air mata (-), tugor kulit lambat,
pasien tidak mau minum, sianosis, akral dingin (+)
Meningeal sign (-)
Nadi cepat,lemah,napas kusmaul
Daftar masalah
Aktif : obs kejang
diare cair akut dehidrasi berat
Inaktif
belum pernah imunisasi
Diagnosis banding
Bukan kejang demam
1. gangguan metabolik
2. infeksi intrakranial
3. serangan epilepsi yang disertai demam
Kajang demam
1. KDS
2. KDK
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
GDS
Elektrolit
Analisa gas darah
Pemeriksaan tinja
Rencana tindakan
O2 HB 5 l/m
Infus RL I 240 cc/1 jam
Infus RL II 500 cc/5 jam
Maintanance kaen 4B 800 cc/24 jam
Bolus D10% ekstra 15cc
Inj cefotaxime x250 mg
Luminal 2 x 40mg
Sanmol 3x1 cth
Zink 1 x 1
L.bio 1x1
Edukasi : kejang dirumah dan konseling imunisasi
Diare gangguan elektrolit natrium
meningkat di intravaskuler gangguan
muatan listrik kejang
Terima Kasih