Norma de Diagnostico y Tratamiento en Pediatria

1 Pediatra
NormasdeDiagnstico y Tratamiento Mdico

CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
NORMA N 1
SINDROME DIARREICO
(ENFERMEDAD DIARREICA)
(CIElO A09)
I. Definicin
Enfermedad gastrointestinal caracterizada por el aumento en el nmero y/o disminucin
de la consistencia de las evacuaciones, con sin presencia de moco sangre, con riesgo
de provocar deshidratacin, por lo general autolimitada y casi siempre causada por infec-
cin.
II. Etiologa
Causas no infecciosas
- Trasgresin alimentaria
- Disbacteriosis
Causas infecciosas
Parenterales o extraintestinales
- Infeccin vas urinarias
- Otitis media aguda
- Bronconeumona
- Septicemia
Enterales o intestinales
Bacterianas
- Escherichia coli cepas patognicas
- Shigella
- Campylobacter jejuni
- Salmonella tiphimurium
- Yersinia enterocolitica
- Vibrio cholerae
- Aeromonas hidroflicas
Virales
- Rotavirus
- Adenovirus
- Astrivirus
- Calcivirus
Pediatra 2
Parasitarias
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium
- Entoameba Histolytica
Micticas
- Cndida albicans
III. Clasificacin
De acuerdo al grado de hidratacin
- Enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin
- Enfermedad diarreica con deshidratacin
- Enfermedad diarreica con deshidratacin grave o choque
De acuerdo a la evolucin
- Diarrea aguda
- Diarrea persistente.
- Diarrea crnica.
IV. Manifestaciones clnicas
Generales
- Compromiso del estado general (variable)
- Evacuaciones disminuidas de consistencia y frecuencia aumentada
- Vmitos
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Rechazo alimentario
- Deshidratacin en sus diferentes grados
Manifestaciones clnicas de acuerdo al grado de hidratacin
Diarrea sin deshidratacin
- Buen estado general
- Presencia de lgrimas
- Ausencia del signo del pliegue
Diarrea con deshidratacin (Si presenta dos o ms de stos signos)
- Inquieto
- Irritable
- Ojos hundidos (enoftalmos)
- Bebe vidamente
- Lgrimas disminuidas
- Mucosa oral seca
3 Pediatra
Diarrea con deshidratacin grave choque Si presenta dos ms signos, incluyen-
do un signo clave
- Letrgico inconsciente (signo clave)
- Ausencia de lgrimas
- Ojos muy hundidos y secos
- Bebe mal o no puede beber (signo clave)
- Mucosa oral muy seca
- Signo del pliegue presente, (signo clave)
- Oliguria o anuria
- Relleno capilar >2 minutos
- Hipotensin
Cuadro clnico que orienta la etiologa
E. Coli Enteropatognica
- Frecuente en salas de recin nacidos
- Frecuente en menores e 1 ao
- Comienzo insidioso
- Evacuaciones lquidas abundantes de mal olor
- Vmitos
- Fiebre moderada
Shigella
- Mal estado general
- Fiebre
- Evacuaciones lquidas
- Dolor abdominal tipo clico
- Disentera
- Compromiso neurolgico ( convulsiones)
- Toxemia
- Tenesmo
Rotavirus
- Frecuente entre los 16 a 18 meses
- Evacuaciones liquidas copiosas y explosivas
- Vmitos (sntoma constante)
- Fiebre
- Deshidratacin frecuente
- Intolerancia transitoria a disacridos
Vibrio Cholerae
- Frecuente en mayores de dos aos
- Antecedente epidemiolgico
- Evacuaciones copiosas (agua de arroz)
- Desequilibrio hidroelectroltico severo
- Nuseas y vmitos
- Dolor abdominal
Pediatra 4
Entoameba Histolytica
- Frecuente en menores de dos aos y preescolares
- Evacuaciones en escasa cantidad, con sangre y moco
- Clico intenso y tenesmo
- Compromiso general y fiebre ocasional
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
VI. Diagnostico diferencial
Iatrognica (laxantes, antibiticos por va oral)
Colitis ulcerativa inespecfica
Enterocolitis necrotizante (Recin Nacido)
Enfermedad de Hirsprung (Recin Nacido)
Mal rotacin intestinal
Sndrome de intestino corto
Enfermedad celiaca
Intolerancia transitoria a disacridos
Alergia a la protena de la leche
Sndrome adrenogenital
Fibrosis qustica
Sndrome de mala absorcin
Tirotoxicosis
Hipoparatiroidismo
Neuroblastoma, ganglioneuroma
VII. Exmenes complementarios
- Paciente ambulatorio (ver cuadro)
EVACUACIONES
CON MOCO
EVACUACIONES
DESENTRICAS
CITOLOGIA
FECAL
Malestar General
Fiebre
Control en
48 horas
AMEBA EN
FRESCO
COPROPARASIOLOGICO
SERIADO
Tratamiento
Especfico
Negativo
Positivo
EVACUACIONES
ACUOSAS
5 Pediatra
- Paciente hospitalizado: (Ver Cuadro) y adems:
Hemograma completo
Protena C reactiva cuantitativa
Gases en sangre (pacientes en choque)
Glicemia
Electrolitos sricos
Urea
Creatinina
Urocultivo
Examen general de Orina
VIII. Tratamiento mdico
Diarrea sin deshidratacin (Plan A) (en domicilio)
Aumentar los lquidos ms de lo habitual, agua de arroz, caldos, mates y/o sales de
hidratacin, ofrecer despus de cada evacuacin o vmito
En menores de 2 aos, 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 taza)
De 2 a 4 aos, 100 a 200ml. (1/2 taza a 1 taza)
Mayor de 4 aos, todo lo que desee
Mantener la lactancia materna
Citar en dos das a su control antes si empeora
CITOLOGIA
FECAL
Leucocitos
< 10 x campo
Predominio de MN
Leucocitos
> 10 x campo
Predominio de PN
Tratamiento
conservador
Tratamiento
especfico
Rotavirus
y agente
no invasor
COPROCULTIVO
Y
ANTIBIOGRAMA
Tratamiento
conservador
Tratamiento
especfico
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Diarrea con deshidratacin ( Plan B) (en sala de rehidratacin oral)
Administrar sales de rehidratacin oral (SRO):
Dar 50 a 100 ml/kg. en lapso de 4 horas
Si vomita, espera 10 minutos y despus continuar, pero ms lento
A las 4 horas reevaluar y clasificar la deshidratacin:
- Si el nio no presenta deshidratacin: cambie a Plan A
- Si el nio continua deshidratado: repita el Plan B durante 2 horas ms
- Si el nio presenta signos de deshidratacin grave: cambie a Plan C
Administrar SRO por sonda nasogstrica, mediante gastroclisis en los siguientes ca-
sos:
- Vmitos persistentes
- Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de lquidos
Gastroclisis: 15 a 30 ml/kg/ hora
Si durante la administracin de la gastroclisis, se presenta vmito o distensin abdo-
minal, disminuir el goteo a 15ml/Kg./hora, durante media hora; Si persiste la disten-
sin, suspenda el procedimiento, pase al plan C.
Contraindicaciones para la terapia de rehidratacin oral
Vmitos incohercibles
Distensin abdominal persistente
lleo paraltico
Estado de inconsciencia
Choque hipovolmico
Diarrea con deshidratacin grave choque (Plan C)
(en Centro Hospitalario)
Carga rpida con ringer lactato o solucin fisiolgica al 0. 9% para pasar en un periodo
de tres horas, siguiendo el siguiente esquema:
- 50 ml/kg. en la primera hora
- 25 ml/kg. en la segunda hora
- 25 ml/kg. en la tercera hora
Evaluar al paciente constantemente si no est mejorando aumentar la velocidad de
infusin
Probar tolerancia oral a las de 2 a 4 horas, mientras continua con tratamiento endove-
noso
Al completar la carga rpida evaluar estado de hidratacin, para clculo de lquidos y
electrolitos. Si no se present diuresis, valorar falla renal.
Calcular requerimientos basales de lquidos y electrolitos ms prdidas concurrentes
sodio 2-4 mEq/ kg/da y potasio 1-3 mEq/ kg/da.
7 Pediatra
Tratamiento diettico
Diarrea sin deshidratacin
Evitar el ayuno
Para prevenir la desnutricin continuar la alimentacin y/o seno materno
- Menores de 6 meses continuar con leche materna con mayor frecuencia
- Mayores de 6 meses: continuar con leche materna, continuar con alimentos sli-
dos (sin condimentos, sin cscara y aplastados)
Diarrea con deshidratacin
Iniciar alimentacin inmediatamente despus de hidratar al paciente
Seno materno a libre demanda en menores de 6 meses
Mayores de 6 meses, seno materno mas alimentos slidos de acuerdo a la edad
Si recibe leche artificial recibir a razn de 50 ml/kg. el primer da, 100ml/kg el segun-
do da y 150a 180 el tercer da.
Si el 3er o 4to da continua con diarrea, valorar presencia de intolerancia a la lactosa,
(considerar sustituto de la leche sin lactosa).
B. Tratamiento especfico
La eleccin del antimicrobiano se har de acuerdo a la identificacin del agente y
susceptibilidad al antimicrobiano.
Shigelosis
- Sulfametoxazol/trimefropima 40/ 8 mg/kg/da va oral cada 12 hrs., 5 - 7 das
- cido Nalidixico a 50- 55 mg/kg/da va oral, cada 6 hrs. por 5 - 7 das
- Ampicilina 100 mg/kg/da endovenoso, cada 6 hrs, 5 - 7 das
- Cefotaxime 50 a 100mg/da endovenoso, cada 6 hrs, 7 das
Campylobacter Jejuni
- Eritromicina 50 mg/kg/da va oral cada 6 hrs., 5 -7 das
Amebiasis intestinal
- Metronidazol: 35-50 mg/kg/da va oral cada 8 horas durante 10 das
Giardiasis
- Metronidazol: 15-20 mg/kg/da por 10 das
Vibrio cholerae
- Menores de 9 aos: Cotrimoxazol 40 mg/kg/da va oral, cada 12 hrs. por tres das
- Mayores de 9 aos Doxicilina 6 mg/kg/da, dosis nica
IX. Complicaciones
Mdicas
Deshidratacin
Acidosis metablica
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Choque hipovolmico
leo paraltico
Insuficiencia renal
Sepsis
Intolerancia a la lactosa
Coagulacin intravascular diseminada
Enterocolitis necrotizante
Quirrgicas
Perforacin intestinal
Infarto intestinal
Infarto mesentrico
Especficas de cada etiologa
Prolapso rectal
Artritis reactiva
Sndrome de Reiter (Uretritis, conjuntivitis y artritis)
X. Tratamiento quirrgico
En las complicaciones quirrgicas
XI. Criterios de hospitalizacin
Paciente con deshidratacin grave o choque
Fracaso de plan B
Paciente con diarrea y desnutricin grave
Diarrea prolongada en menores de 6 meses
Presencia de una o ms complicaciones
Paciente deshidratado cuyo centro hospitalario no cuente con sales de rehidratacin
oral
Paciente deshidratado cuyo domicilio se encuentre muy alejado del centro de salud
XII. Criterios de referencia
Complicaciones mdicas o quirrgicas que no puedan resolverse en II nivel de atencin.
XIII. Control y seguimiento
Consulta Externa:
Todo paciente debe ser citado a control en 48 hrs.
Debe acudir a consulta antes de las 48 horas, en caso de presentar incremento en el
nmero de evacuaciones, vmitos a repeticin, fiebre, oliguria presencia de sangre
en las heces.
Resuelto el cuadro enteral, citar a su control regular
A todo paciente con diarrea debe realizarse control nutricional hasta su recuperacin
9 Pediatra
XIV. Alta mdica
Mejoria curacin del cuadro enteral
Resolucin del desequilibrio hidroelectroltico y cido - base
Adopcin de medidas para un seguimiento ambulatorio estricto
TUBERCULOSIS INFANTIL
(CIElO A15-A19)
I. Definicin
Enfermedad infecto contagiosa, endmica, multisistmica, de alta incidencia y prevalen-
cia, generalmente es consecuencia del contagio de un adulto bacilfero y conlleva las
caractersticas de una enfermedad social.
II. Etiologa
Mycobacterium tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente, variedad hominis y even-
tualmente por el Mycobacterium bovis.
III. Clasificacin
De acuerdo a la localizacin:
A) Pulmonar
Formas sintomticas por viraje tuberculinico
Primo infeccin
Bronconeumonia y/o neumona
Forma miliar
Forma pleural
Forma cavitaria (muy rara)
B) Extrapulmonar
Sistema Nervioso Central
Osteo articular
Renal
Peritoneal
Ganglionar
Cutnea
Laringea
Genital
Ocular y de odo medio
Inespecficas
Compromiso del estado general
Febrculas
Pediatra 10
Hiporexia
Palidez
Dolores articulares
Irritabilidad
Apata
Aplanamiento de la curva pondo estatural
Diaforesis nocturna
Formas pulmonares
Tos persistente
Estridor laringeo
Hipereactividad bronquial
Dolor torcico
Expectoracin hemoptoica (escolares)
Hemoptisis (rara)
Forma menngea
Cefalea
Vmitos explosivos
Rigidez de nuca
Convulsiones
Prdida del conocimiento
Irritabilidad
Signos menngeos Kernig y Brudzinsky positivos
Depresin paulatina del sensorio
Forma ganglionar (Habitualmente cervicales, torcica)
Aumento del volumen ganglionar sin signos inflamatorios
Otros formas
Signos y sntomas dependen del rgano afectado
V. Diagnstico
En la mayora de los casos el diagnstico de tuberculosis infantil es difcil, sin embargo se
puede establecer combinando un mnimo de 2 de los siguientes criterios:
Criterio diagnstico de la Tuberculosis Infantil
Bacteriolgico: aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos)
Anatomopatolgico: granuloma especifico (4 puntos)
Inmunolgico: reaccin de tuberculina>10 m m (3 puntos)
Radiolgico: patrn sugestivo de TB (2 puntos)
Clnico: sintomatologa sugestiva de TB (2 puntos)
Epidemiolgico: antecedentes de contacto TB
11 Pediatra
En base a la puntuacin alcanzada se establece el siguiente criterio diagnstico:
2 puntos: no existe TB. Infantil
2 - 4 puntos: posible TB.infantil
5 - 6 puntos: probable TB. Justifica prueba teraputica
7 ms puntos: diagnstico seguro
Un nio menor de 5 aos, contacto con enfermo TB. BAAR (+) y que presente
sintomatologa o signos que sugieren una TB., debe ser considerado como enfermo de
TB. y recibir un tratamiento completo.
En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que el nio presente
TB.
VI. Diagnstico diferencial
Neumopatas de otra etiologa
PPD reaccin de Mantoux tuberculina
Hemograma
Examen general de orina
Rx. PA y Lateral de trax
Baciloscopia en aspirado gstrico, seriada
Cultivo de BK.
Test de ELISA anti BK. (TB. Extrapulmonar)
Reaccin de cadena de polimerasa en lquidos orgnicos de acuerdo a disponibilidad)
Citoqumico en lquidos orgnicos
Tomografa Axial Computarizada (en complicaciones del S.N.C)
Definicin de la prueba cutnea de Mantoux positiva en los nios (5 Unidades de
tuberculina de derivado proteico purificado)*
Reaccin > 5 mm
Nios en ntimo contacto con casos infecciosos conocidos o con sospecha de tuberculosis.
Familiares con casos activos o previamente activos si no puede comprobar el tratamiento
como apropiado antes de la exposicin, si el tratamiento dio comienzo despus del con-
tacto con el nio, o si se sospecha una reactivacin.
Nios con sospecha de enfermedad tuberculosa
Radiografa de trax compatible con tuberculosis activa previamente activa.
Signos clnicos evidentes de tuberculosis **
Nios que reciben tratamiento inmunodepresor*** o con procesos inmunodepresivos, in-
cluyendo la infeccin por el VIH.
Reaccin > 10 mm
Nios expuestos aun riesgo ms elevado de diseminacin.
Nio menor de 4 aos.
Pediatra 12
Otros factores de riesgo mdico, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o
malnutricin.
Nios con exposicin ambiental incrementada
Nacidos, cuyos padres nacieron, en regiones del mundo con una elevada prevalencia.
Frecuentemente expuestos a adultos infectados por el VIH, personas sin hogar, drogadic-
tos, indigentes, residentes en sanatorios, personas encarceladas institucionalizadas y
trabajadores emigrantes de granjas
Viaje y exposicin a regiones del mundo con una elevada prevalencia de la enfermedad.
Reaccin > 15 mm
Nios mayor de 4 aos de edad sin ningn factor de riesgo.
.............................................................................................................................................
* Las anteriores recomendaciones deben considerarse con independencia de la administra-
cin previa de la vacuna B.C.G.
** Signos evidentes en la exploracin fsica o en la evaluacin de laboratorio que podrn
incluir la tuberculosis en el estudio diagnstico (es decir, meningitis).
*** Incluyendo dosis inmunodepresoras de corticoides comit de enfermedades infecciosas.
Comit de enfermedades infecciosas, Red Book 2001, pag 560
Reaccin de Tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infeccin
tuberculosa y su positividad en nios nos obliga a buscar la enfermedad.
Medidas Generales:
Manejo Nutricional ( supervisada por nutricionista).
Tratamiento especifico:
Dosis Presentacin
Medicamento
Estreptomicina
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Diaria
15mg/kg/peso,
IM.
5mg/kg/
peso.VO
10mg/kg/peso.
VO.
20- 30 mg/kg.
VO.
15-20mg/kg.
VO
Intermitente
3 veces por semana
10mg/kg/peso VO.
10mg/kg/peso VO
30mg/kg/peso
VO.
Frasco
1 frasco/1gr
1 frasco-jarabe
5cc=10mgr.
Tableta
1 tab/100mg
1tab/500mg
1tab/400mg
Tableta
Tableta asociada
1tab/RMP/INH300/
150mg.
Ref. Programa Nacional de control de Tuberculosis
Manual de normas Tcnicas
13 Pediatra
Primera fase: 52 dosis de administracin diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina
(en jarabe) tabletas de Rifampicina asociada a Isoniacida y Pirazinamida.
Segunda fase: 104 dosis de administracin diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina
e Isoniacida
Indicaciones: Tuberculosis infantil, Exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con
baciloscopa, pulmonar con dao extenso del parnquima, pericarditis, TB abdominal,
mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los que se aade(Etambutol o Estreptomicina).
La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB y la duracin del
tratamiento en ste caso debe ser prolongado de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta
clnica
IX. Complicaciones
Bronquiectasia
Derrame pleural
Pericarditis
Higroma cerebral
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Paquipleura
X. Criterios de hospitalizacin
Todos los casos diagnosticados se internan para iniciar tratamiento y establecer su se-
guimiento epidemiolgico.
XI. Criterios de referencia
De acuerdo al diagnstico y las complicaciones
XII. Control y seguimiento
En consulta externa mensualmente.
Radiologa de trax despus de 2 meses de tratamiento
En caso de Baciloscopa positiva control al segundo mes y al finalizar el esquema de
tratamiento
Hemograma, bilirrubinas, transaminasas al mes en caso de hepatitis medicamentosa
Supervisin directa del tratamiento en base a la tarjeta clnico epidemiolgica
XIII. Criterios de alta
Respuesta clnica favorable y establecido el seguimiento epidemiolgico
Mdica
Concluido el esquema de tratamiento
Evolucin clnica y radiolgica satisfactoria.
Pediatra 14
Quimioprofilaxis
Nios >de 5 aos
- PPD positivo con radiografa normal: quimioprofilaxis con INH 5 mg/Kg/da por 6
meses
- Recin nacido de madre BAAR positiva se debe iniciar tratamiento con INH 5 mg/
Kg/da por 3 meses y despus aplicar PPD si la reaccin es negativa al PPD, se
suspende INH y se vacuna con BCG.
- Si la reaccin al PPD es positiva, se debe considerar esquema de tratamiento
Considerar quimioprofilaxis en:
- Tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores
- Pacientes con leucemias, enfermedad de Hodking y otras patologas malignas
- Pacientes con VIH positivo o SIDA
Lactancia materna
- Se recomienda mantener lactancia materna aunque la madre sea bacilfera, ya que
la infeccin se transmite por va respiratoria y no por la leche materna. No obstan-
te, se debe recomendar a la madre se cubra la boca y nariz con barbijo, mientras
amamanta.
Contacto < 5
aos
Independiente de
la vacuna BCG
Quimioterapia
6 meses
Despus
aplicar BCG
Si el nio no estaba vacumado antes
Tratamiento
pedatrico especfico
Sin sntomas
de TB
Con sntomas
de TB
15 Pediatra
ENTEROPARASITOSIS
(CIElO AOO-A09)
(CIElO B65-B83)
I. Definicin
Enfermedad causada por parsitos que habitan en el tubo digestivo
II. Etiologa
Protozoarios
Helmintos
Trematodes
Nematodes
AMEBIASIS
(CIElO A06)
I. Definicin
Enteroparasitosis producida por un protozoario que se ubica generalmente en el intesti-
no grueso y rara vez en otros rganos. Es casi siempre una enfermedad aguda y cumple
un ciclo oral fecal.
II. Etiologa
Entamoeba histolytica
III. Clasificacin
Segn localizacin:
Intestinal
Extraintestinal
IV. Manifestaciones clnicas (forma intestinal)
Dolor abdominal tipo clico
Fiebre (en las formas agudas)
Deposiciones lquidas mucosas o muco sanguinolentas
Pujos y tenesmo
Nuseas
Vmitos
Enterorragia
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Pediatra 16
Peritonitis de otra etiologa
Diarrea de otra etiologa
Diverticulitis
Paciente ambulatorio
Citologa de moco fecal
Amebas en fresco
Coproparasitolgico seriado
Coprocultivo
Paciente hospitalizado: lo anterior ms
Hemograma completo
Electrolitos sricos
Serologa para amebiasis
Radiografa de abdomen en sospecha de abdomen agudo
Medidas generales
Higinico diettico y de hidratacin
Tratamiento especfico
Metronidazol 35-50 mg/kg/da en tres dosis por 10 das va oral, dosis mxima
diaria 2gr.
IX. Tratamiento quirrgico
Tratamiento de las complicaciones
X. Complicaciones
Peritonitis secundaria a perforacin intestinal
Colitis fulminante
Amebiasis extraintestinal
Deshidratacin
Complicaciones
17 Pediatra
Complicaciones
Investigacin de etiologa por rectosigmoidoscopa
Coproparasitolgico seriado despus del tratamiento
Educacin higinica diettica
Pesquisa de portadores sanos en el ncleo familiar
XIV. Alta mdica
Resuelto el cuadro y sus complicaciones
GIARDIASIS
(CIElO A07.1)
I. Definicin
Enteroparasitosis ocasionada por un protozoario de distribucin universal que se ubica en
el intestino delgado y se elimina en las heces como quistes. Generalmente es una infec-
cin aguda recidivante que cumple un ciclo oral fecal.
II. Etiologa
Giardia lamblia
III. Clasificacin
No tiene
Puede ser asintomtica
Diarrea recidivante prolongada en lactantes y preescolares
Dolor abdominal, periumbilical en los escolares
Flatulencia
Vmitos
Prdida de peso
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Pediatra 18
Diarrea por otra causa
Desnutricin de otra etiologa
Sondaje duodenal (aspirado)
Serologa
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Higinico diettico y de hidratacin
Metronidazol de 15-30 mg/kg. da en tres dosis por 7-10 das va oral
Albendazol 400 mg/ da V.O. por 5 das, en nios mayores de 5 aos
IX. Complicaciones
Deshidratacin
Desnutricin secundaria a sndrome de mala absorcin
Deshidratacin moderada o severa
Sondaje duodenal
XI. Tratamiento quirrgico
No se considera.
Desnutricin grave.
XIII. Criterios de control y seguimiento
XIII. Alta mdica
Resueltas las complicaciones
19 Pediatra
TENIASIS
(CIElO B67, B68, B70, B71)
I. Definicin
Parasitosis ocasionada por Helmintos no siempre de ubicacin intestinal
II. Etiologa
Diphillobothrium latum
Taenia saginata
Taenia solium
Hymenolepis nana
Echinococcus granulosus
Echinococcus multiloculares
III. Clasificacin
No tiene
Malestar general
Dolor abdominal
Hiporexia
Curva poderal estacionaria
Inquietud e irritabilidad
Signos segn compromiso de otros rganos y sistemas, como ser:
Tumoraciones abdominales
Tos
Disnea
Tumoraciones musculares
Ictericia
Convulsiones
Hipertensin intracraneana
Hipereactividad bronquial
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Otras patologas con compromiso del sistema nervioso central, ocular o visceral
Pediatra 20
Hemograma completo
Serologa para cisticercosis e hidatidosis
Radiografas segn el rgano afectado
TAC segn rgano afectado
Niclosamide 40 mg/Kg /da, dosis nica por V.O.
Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 das para Taenia Solium y Saginata
Albendazol 10 - 15 mg/Kg/ da fraccionada en 2 tomas dosis nica
Prazicuantel 5 a 10 mg/Kg/ da, dosis nica de acuerdo a criterio mdico; en H.Nana
25 mg /Kg dosis nica.
Segn el caso
X. Complicaciones
Hidrocefalia
Compromiso ocular
Neurocisticercosis
En presencia de complicaciones en otros rganos y sistemas
XII. Criterio de referencia
Complicaciones
XIV. Alta mdica
Resuelta las complicaciones
21 Pediatra
ASCARIDIASIS
(CIElO B77)
I. Definicin
Parasitosis ocasionada por helmintos de distribucin universal y que se localizan en el
intestino delgado
II. Etiologa
Ascaris lumbricoides
III. Clasificacin
No tiene
Puede no tener sntomas
Dolor abdominal
Pobre ganancia ponderal
Ocasional eliminacin de Ascaris por la boca o el ano
Obstruccin intestinal en parasitosis masiva
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Otras patologas que producen dolor abdominal, obstruccin intestinal y/o pobre ga-
nancia pondoestatural.
Otros exmenes de acuerdo a complicaciones
Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 das va oral
Albendazol 400 mg dosis nica/ va oral
Pamoato de pirantel 11 mg/kg/dosis
IX. Complicaciones
Obstruccin intestinal
Pediatra 22
Obstruccin biliar
Pancreatitis
Desnutricin
Sndrome de Loefler
Migracin a otros rganos
X. Complicaciones
Obstruccin biliar
Pancreatitis
Desnutricin
Sndrome de Loefler
Migracin a otros rganos
En complicaciones
Complicaciones
Coproparasitologico post tratamiento, para reconsiderar tratamiento
XIV. Alta mdica
OXIURIASIS (ENTEROBIASIS)
(CIElO B80)
I. Definicin
Enteroparasitosis producida por nematodos que se localizan en el intestino grueso, mr-
genes del ano y raramente en la vulva y vagina. Es de distribucin universal y cumple
tambin un ciclo oral fecal.
II. Etiologa
Enterobius vermiculares
23 Pediatra
III. Clasificacin
No tiene
Prurito anal de predominio nocturno
Sueo intranquilo
Irritabilidad
Excoriaciones en rea perianal y vulvar por el rascado
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Otras patologas que producen prurito anal
Test de Graham seriado
Mebendazol 100 mg cada 12 horas, va oral por 3 das, repetir a los 15 das
Albendazol 400 mg dosis nica, va oral
Pamoato de pirantel 11 mg/kg. Dosis nica va oral, repetir dosis a los 15 das
Tratamiento de las complicaciones
X. Complicaciones
Dermatitis impetiginizada
Absceso isquiorrectal
Vulvovaginitis
Endometritis
Piosalpinx
Absceso isquiorectal
Otras complicaciones quirrgicas
Pediatra 24
Complicaciones
Coproparasitolgico seriado y/oTest de Graham
XIV. Alta mdica
Resuelta la complicacin
Norma N 4
ESTRONGILOIDIASIS
(CIElO B78)
I. Definicin
Parasitosis universal, de prevalencia en reas subtropicales y tropicales, ocasionada por
nematodos, que pueden afectar diversos rganos y sistemas, aunque su ubicacin final
es el intestino. Se la adquiere por contacto cutneo.
II. Etiologia
Strongyloides stercoralis
III. Clasificacin
No tiene
Malestar general
Dolor abdominal tipo clico o epigastralgias
Deposiciones liquidas mucosas
Prdida de peso
Congestin y prurito intenso en rea de penetracin parasitaria
Erupcin cutnea
Tos seca
Disnea
Hemoptisis
Dermatosis perianales
Sndrome bronquial obstructivo
Sndrome de condensacin pulmonar
25 Pediatra
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Diarrea de otra etiologa
Neumonas no parasitarias
Infecciones urinarias bacterianas
Tuberculosis
Infeccion urinaria
Coproparasitolgico seriado (mtodo de Baerman)
Hemograma completo
Sondaje y aspirado duodenal si no se logra encontrar al parsito por otros mtodos
Tiabendazol 50 mg/kg/da cada 12 horas, va oral por 3 das, repetir esquema en
2 - 4 semanas, (mximo 3 gr da). En enfermedades diseminadas de acuerdo a
criterio mdico
Albendazol 400 mg/kg/da dosis nica, repetir en 2 o 4 semanas
Mebendazol 200 mg cada 12 hrs va oral por 3 das
Tratamiento de la anemia
Segn complicaciones
X. Complicaciones
Desequilibrio hidroelectroltico
Ileo paraltico
Peritonitis
Neumona y Pleuroneumona
Autoinfeccin endgena
Desnutricin caquexia
Neuroinfestacin
Todos los casos complicados
Las complicaciones que requieran tratamiento quirrgico
Pediatra 26
XIV. Alta mdica
TRICHIURIASIS (TRICURIASIS)
(CIElO B79)
I. Definicin
Enteroparasitosis ocasionada por nematodo cuyo nico husped comprobado es el hu-
mano. Se aloja normalmente en la pared del ciego, poco frecuente en el apndice y
segmento terminal del leon. Prevalece en rea tropical y subtropical.
II. Etiologa
Trichiuris trichura (trichocephalos dispar - trichocephalos trichiuris)
III. Clasificacin
No tiene
Dolor y distensin abdominal
Vmitos
Deposiciones mucosanguinolentas
Tenesmo
Prolapso rectal
Palidez mucocutnea
Prdida de peso
Fiebre
Erupcin maculopapular pruriginosa (ocasional)
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Amebiasis intestinal
Abdomen agudo
Diarrea mucosangunolenta de otra etiologa
Prolapso rectal por otras causas
27 Pediatra
Coproparasitolgico seriado (mtodos de concentracin, flotacin)
Hemograma
Mebendazol 100 mg va oral, cada 12 horas por 3 das
Albendazol 400 mg va oral por da, durante 3 das (mayores de 2 aos)
Segn complicaciones
X. Complicaciones
Deshidratacin
Desnutricin
Anemia
Abdomen agudo
Prolapso rectal no reductible
Deshidratacin
Abdomen agudo
Prolapso no reductible
Complicaciones
XIV. Alta mdica
Pediatra 28
UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
(CIElO B76)
I. Definicin
Parasitosis ocasionadas por Nematodes, que penetran a travs de la piel y cumplen el
ciclo de Loos, para fijarse luego en la pared intestinal. Es prevalente en reas tropicales y
subtropicales.
II. Etiologa
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Existen otras formas de Ancylostoma como ser el ceylanicum, el braziliense y el caninum,
que pueden parasitar al humano ocasionalmente.
III. Clasificacin
No tiene
Generales
- Fiebre o febrcula
- Hiporexia.
- Soplos cardacos funcionales
- Sndrome anmico
Cutneas
- Reaccin inflamatoria localizada en espacios interdigitales y dorso de los pies
- Mculas ppulas y vesculas pruriginosas
Pulmonares
- Tos, espectoracin y sndrome de Loeffler
Gastrointestinales
- Dolor epigtrico
- Nuseas, vmitos, pirosis, distencin abdominal, deposiciones mucosas o melnicas
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Anemia de otra etiologa
Dermatitis de otra etiologa
29 Pediatra
Hemograma completo
Medidas generales
Manejo de las complicaciones.
Mebendazol 100 mg va oral cada 12 horas por 3 das
Pamoato de pirantel 11 mg/kg./da, va oral por 3 das
Albendazol 400 mg/kg, va oral dosis nica, (mayores de 2 aos)
En larva migrans 20 mg/Kg/dosis cada 12 horas por 3 das repetir a la 3ra semana
Tiabendazol 25 a 50 mg/Kg/, va oral cada 12 horas de 5 -7 das
No tiene
X. Complicaciones
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Desnutricin
Anemia severa
Educacin higinica diettica.
Pesquisa de portadores sanos en el ncleo familiar.
XIV. Alta mdica
Pediatra 30
AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL
(CIElO A06)
I. Definicin
Parasitosis ocasionada por un protozoario que generalmente se aloja en el intestino, pero
que ocasionalmente se torna sistmica, con diseminacin hematgena a diferentes rga-
nos, principalmente al hgado.
II. Etiologa
Entamoeba histolytica
III. Clasificacin
No tiene
Amebiasis heptica
Dolor abdominal en hipocondrio derecho
Escalofros
Fiebre
Debilidad y prdida de peso
Hepatomegalia dolorosa
Palidez
Nuseas y vmitos
Coluria
Amebiasis pleuropulmonar (propagacin de un absceso heptico por continuidad)
Dolor intenso en rea derecha del diafragma
Tos seca y persistente
Disnea intensa en invasin pulmonar
Expectoracin amarillenta cuando el absceso invade un bronquio
Absceso amebiano del encfalo (fulminante)
Signos de destruccin enceflica
Signos de hipertensin intracraneal
Convulsiones
Signos de irritacin menngea
Amebiasis cutnea
Dolor en rea afectada
Tumefaccin
Eritema obscuro
Bordes indurados
Ulceracin
Secrecin serosanguinalenta
31 Pediatra
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Abscesos y tumores hepticos de otra etiologa
Neuroinfeccin de otra etiologa
Granulomas drmicos de otra etiologa
Neumopatas de otras etiolga
Hemograma completo
Pruebas de funcin heptica
Serologa especfica para ameba Histoltica
Identificacin del trofozoito o quiste en secreciones
Radiografa, Ecografa y Tomografa segn rgano afectado
Centellografa heptica
Biopsia de lesiones accesible
Medidas generales
Estabilizacin hidroelectroltica
Metronidazol 35 a 50 mg/Kg/ da va oral 20 a 30 mg/Kg/IV, cada 8 horas durante
10 das. Dosis mxima 2 gr.
Peritonitis
Absceso pleural
Petricarditis
X. Complicaciones
Peritonitis
Absceso pleural
Petricarditis
Fstula bronquio-biliar
Dao neurolgico irreversible
Todo paciente con amebiasis extraintestinal
Pediatra 32
Casos que requieran tratamiento quirrgico
XIV. Criterios de alta
Norma N 5
SARAMPIN
(CIE10 B05)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, exantema
maculopapular y enantema patognomnico (Koplik), transmitida por va area.
II. Etiologa
Producida por un paramixovirus RNA.
III. Clasificacin
No tiene
Periodo de incubacin de diez a catorce das
Fase Catarral (prodrmico): 3 5 das, tos seca, rinitis, conjuntivitis con fotofobia,
fiebre moderada y manchas de Koplik (puntos blancos sobre fondo rojo en boca, fren-
te a molares inferiores).
Fase Exantemtica: 4 6 das; exantema maculopapular confluente, rojo intenso,
retroauricular y progresa en forma cefalocaudal; desaparece en el mismo orden con
descamacin furfurcea, fiebre elevada, linfadenopata cervical, tos intensa, conjunti-
vitis, rinitis.
Fase convalescencia, 4 a 6 das despus de la descamacin
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Epidemiolgico
33 Pediatra
Escarlatina
Rubeola
Exantema sbito
Otros exantemas no vesiculares
Serologa para confirmacin diagnstica
VIII. Tratamiento
Sintomtico
Paracetamol de 10 a 15 mg/kg./ dosis cada 4 - 6 horas va oral
Vitamina A, 200.000 UI. en mayores de 1 ao y 100.000 UI. en menores de un ao por va oral
IX. Complicaciones
Otitis media aguda
Bronconeumona
Meningoencefalitis
Miocarditis
Exacerbacin de la tuberculosis
En casos de complicaciones
En caso de complicaciones
En consulta externa a las 72 horas en caso necesario
Prevencin
Comunicar el caso al departamento de epidemiologa de su localidad en las primeras
24 horas
Inmunizacin post exposicin dentro los tres primeros das en mayores de 6 meses
Vacuna de acuerdo al esquema del PAI II.
Inmunoglobulinas en personas de alto riesgo (mujeres embarazadas, nios menores
de 6 meses, e inmunocomprometidos).
XIII. Alta mdica
Pediatra 34
ESCARLATINA
(CIE10 A38)
I. Definicin
Enfermedad infeccto-contagiosa secundaria a una estreptococia
II. Etiologa
Txina eritrognica del Estreptococo Beta Hemoltico del Grupo A
III. Clasificacin
No tiene
Perodo de incubacin: 1 a 3 das
Fase Prodrmica: 12 a 48 horas, inicio agudo con fiebre alta, odinofagia o disfagia,
malestar general, cefalea, vmitos, mioartralgias, adenopatia cervical y submaxilar
dolorosa. El enantema en el paladar eritematoso - petequial, lengua saburral.
Fase Exantemtica: exantema generalizado micropapular, (con apariencia de lija o
piel de gallina). Respeta las zonas periorificiales ( facies de Feilateow).
El exantema es ms intenso en flexuras ( lneas de Pastia). Lengua afranbuesada con
papilas prominentes, el exantema desaparece en 3 a 4 das con descamacin furfurcea.
V. Diagnstico
En base a antecedentes clnicos, deteccin de antgeno del estreptococo y frotis faringeo.
Otros enfermedades exantemticas:
Mononucleosis infecciosa
Escarlatina estafiloccica
VII Exmenes complementarios
Hemograma
ASTO
Estreptocima
Cultivo faringeo
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Tratamiento de la fiebre y el dolor. Paracetamol 10 a 15 mg / Kg dosis, va oral cada 4
a 6 horas
Ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg /dosis, va oral cada 6 a 8 horas
35 Pediatra
Penicilina Benzatnica 500.000 UI/ Kg/dosis, IM. Dosis nica (menor de 30 kilos)
1.200.000 UI. (ms de 30 kilos) IM.
Amoxicilina 50mg/Kg/ da va oral, cada 8 horas durante 7 a 10 das
Cefradina 30 a 50mg/Kg/da va oral, cada 6 horas
Eritromicina de 30 a 50 mg./ Kg/ da cada 6 u 8 horas va oral por 10
Penicilina Sdica 50.000 a 100.000UI/Kg/da, IV cada 6 horas durante 7 a 10 das
IX. Complicaciones
Supurativas
Sinusitis
Otitis media
Mastoiditis
Absceso retro o parafaringeo
Artritis sptica
Endocarditis
Miocarditis
Osteomielitis
Bronconeumona
Septicemia
Meningitis
Sndrome de Shock txico
No supurativas
Glomerulonefritis difusa aguda
Fiebre reumtica
Complicaciones que ameriten manejo hospitalario
Complicaciones graves.
De acuerdo a evolucin clnica
XIV. Alta mdica
Pediatra 36
VARICELA
(CIE10 B01)
I. Definicin
Enfermedad infecto contagiosa que se manifiesta por un exantema vesicular generaliza-
do, pruriginoso, con fiebre baja y sntomas sistmicos leves.
II. Etiologa
Producido por el herpes virus varicela zoster
III. Clasificacin
No tiene
Periodo de incubacin de 7 a 21 das.
Fase Prodrmica: 1 a 2 das, catarro leve
Fase Exantemtica: 3 a 5 das, lesiones morbiliformes y pruginosas caracterizadas por:
mculo, ppula, vescula, pstula y costras en diferentes estadios de evolucin, afecta
mucosas.
Periodo de contagiosidad, 3 das antes y 6 das despus del exantema, no deja
inmunidad definitiva.
V. Diagnstico
Clnico
VI Diagnstico diferencial
Prrigo
Imptigo
Escabiasis
No requiere
Tratamiento mdico
Medidas generales
Medidas higinico dietticas
Aislamiento
Sintomtico
Paracetamol 10 15 mg/kg./ dosis cada 6 horas va oral
Contraindicado el uso de salicilatos
37 Pediatra
Considerar: Aciclovir 20 a 30 mg/kg/da, va oral (mximo 800 mg/da), durante 7
das en pacientes mayores de 12 aos con riesgo de enfermedad grave y crnica,
pacientes inmunocomprometidos y con tratamiento de corticoides (an inhalatorios).
Prevencin
Vacuna disponible en mayores de un ao, dosis nica
IX. Complicaciones
Sobre infeccin de las vesculas
Neumona
Diseminacin visceral en inmunodeprimidos
Encefalitis
Trombocitopenia
Sndrome de Reye (uso de salicilatos)
Celulitis
Faceitis necrotizante
En casos de complicaciones
Pacientes inmunodeprimidos
XI. Criterios de alta
RUBOLA
(CIE10 B06)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por exantema maculopapular y linfoadenopatia
generalizada
II. Etiologa
Producida por un Rubivirus (RNA)
III. Clasificacin
No tiene
Etapa postnatal:
Periodo de incubacin de 14 a 21 das
Fase prodrmica: 1 a 2 das, febrcula y adenopatas dolorosas retroauriculares, cervi-
cales posteriores y suboccipitales.
Fase exantemtica: 3er da, exantema maculopapular de progresin cefalocaudal
Pediatra 38
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Sarampin
Exantema sbito
Eritema infeccioso
Escarlatina
Exantema por enterovirus
Dermatitis alrgica
Serologa de acuerdo a criterio mdico
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Aislamiento
Tratamiento sintomtico
Prevencin
Vacunacin de acuerdo al Programa Ampliado de Inmunizaciones
IX. Complicaciones
Poliartritis y poliartralgias transitorias (adolescentes)
Prpura trombocitopnica
Encefalitis (raras)
Encra trombocitopnica
Complicaciones
Control en consulta externa
XIII. Alta mdica
39 Pediatra
ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD)
(CIE10 B08.3)
I. Definicin
Enfermedad viral exantemtica caracterizada por aparicin sbita de exantema facial
II. Etiologa
Parvovirus B 19 (DNA)
III. Manifestaciones clnicas
Periodo de incubacin 7 a 14 das
Fase prodrmica: 7 das, inespecfica con malestar general, cefalea, mialgias y
febrcula
Fase exantemtica: a los 7 a 10 das ms tarde
- Aparicin de eritema en ambas mejillas, dando la apariencia de nio abofeteado,
respeta tringulo peribucal.
- Exantema maculopapular se extiende al tronco y extremidades y persiste de 1 a
4 semanas. Puede reaparecer espontneamente ante ejercicios o exposicin al sol,
durante varias semanas o meses.
- Presencia de fiebre
- Malestar general
V. Diagnstico
Clnico
Con otras enfermedades eruptivas
Serologa de acuerdo a criterio mdico
Medidas generales: sintomtico
IX. Complicaciones
Artritis transitoria benigna
Anemia hemoltica
Aplasia medular
Pediatra 40
De las complicaciones por consultorio externo
XIII. Alta mdica
EXANTEMA SBITO (SEXTA ENFERMEDAD)
ROSEOLA INFANTUM
(CIE10 B08.2)
I. Definicin
Enfermedad exantematica infecciosa, ms frecuente en lactantes de 6 18 meses
II. Etiologa
Herpes Virus tipo 6 y 7
III. Clasificacin
No tiene
IV. Manifestaciones clnica
Periodo de incubacin: 9 a 10 das
Fase prodrmica: enfermedad febril indiferenciada (superior a 39 C), durante 3 a 7
das
Fase exantemtica: que dura de horas a das. Aparicin sbita de exantema
maculopapular rosado en tronco y extremidades superiores.
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico Diferencial
Otras enfermedades eruptivas
Alergia medicamentosa
VII. Exmenes Complementarios
Segn complicaciones y criterio mdico
41 Pediatra
VIII. Tratamiento
IX. Complicaciones
Sndrome convulsivo febril
Otitis media catarral
Encefalitis
En caso de encefalitis
De las complicaciones
XIII. Alta mdica
Resuelta las complicaciones y cuadro primario
EXANTEMAS ENTEROVIRALES
(CIE10 B09)
I. Definicin
Enfermedades exantemticas con diversas manifestaciones clnicas, que se presenta en
forma epidmica o espordica.
II. Etiologa
Cepas de entero-virus (coxsackie del grupo A y B y ECHO)
III. Clasificacin
No tiene
Respiratorias: resfrio comn, herpangina, estomatitis, faringitis, neumonia
Cutneas: exantema, morbiliforme generalizado
Neurolgica: encefalitis, meningitis asptica y parlisis
Gastrointestinales: vmitos, diarrea, dolor abdominal y hepatitis
Cardiacas: miocarditis, pericarditis
Oculares: conjuntivitis hemorrgica
Pediatra 42
V. Diagnstico
Clnico
Rubola
Escarlatina
Prpura anafilactoide
Estomatitis
Meningo cocemia
Roseola
Segn complicaciones
IX. Complicaciones
En relacin al rgano afectado
En complicaciones
De las complicaciones en consulta externa
XIII. Alta mdica
Paciente asintomtico
SEPSIS
(CIE10 A41.9)
I. Definicin
Infeccin aguda ocasionada por la invasin y proliferacin de bacterias con manifestacio-
nes txico sistmicas.
43 Pediatra
II. Etiologa
Bacterias Gram positivas y Gram negativas
III. Clasificacin
No tiene
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
- Sub-ictericia
- Hiperbilirrubinemia
- Alteracin del sensorio
- Fiiebre
- Taquipnea
- Taquicardia
- Hipotensin
- Mialgias
- Petequias en conjuntivas y paladar
- Oliguria, poliuria
- Hemorragia digestiva
Sndrome sptico:
- Fiebre
- Alteraciones del sensorio
- Alteraciones drmicas: caliente y seca (hiperdinamia), fra y sudorosa (hipodinamia)
Petequias y equimosis. Edema localizado y generalizado, escleredema (mal pro-
nstico). Vasculitis, eritema e ictericia.
- Llenado capilar lento
- Hipotensin y taquicardia
- Taquipnea
- Hepato-esplenomegalia
- Ileo, distensin abdominal
- Oliguria
Choque sptico
- Confusin, desorientacin, coma
- Palidez, cianosis, sudoracin
- Taquiarritmia
- Pulmn de choque: hiperventilacin, taquipnea, distress respiratorio, insuficiencia
respiratoria grave, edema agudo no cardiognico.
- Rin de choque: oliguria, necrosis tubular aguda
- Intestino de choque: necrosis y hemorragia
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple
- Agotamiento
- Hipoperfusin generalizada
- Alteraciones inmunolgicas
- Alteraciones metablicas
Pediatra 44
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Choque de otra etiologa
Hemorragias de otra etiologa
Meningoencefalitis no bacteriana
Hemograma completo, VES
Recuento plaquetario
Electrolitos sricos
Glucemia
Gasometra arterial
Pruebas de funcin heptica y renal
PCR cuantitativa
Hemocultivo seriado
Examen general y cultivo de orina
Coprocultivo
Citoqumico y cultivo de LCR en sospecha de meningitis
Cultivo de foco infeccioso detectado
Diagnstico por imgenes de acuerdo a criterio mdico
Medidas generales:
- Internacin en unidad de cuidados intermedios o UTI
- Va area permeable
- Va venosa central
- Manitorizacin no invasiva / invasiva segn requerimiento
- Balance de ingeridos y eliminados
- Vigilar nivel de conciencia
- Oxigenoterapia
Especfico
- Aporte calrico adecuado segn requerimiento
- Correccin hidroelectroltica y cido base
- Manejo del choque sptico
Antibiticos: esquema emprico inicial considerando edad, germen y foco segn sensibilidad.
Germen, considerando puerta de entrada y protocolo del servicio, se recomienda los
siguientes esquemas asociados.
- Musculoesqueltico: Estafilococo, Estreptococo, Pseudomona
Cloxacilina 50-100 mg/kg./da c/ 6 horas. IV+Cefotaxime 100-200 mg/kg./da, c/ 6
horas. IV, durante 14 a 21 das
45 Pediatra
Vancomicina 40-60 mg/kg./da c/ 6 horas. IV +Amikacina. de 7,5 -10 mg/kg./da
c/ 8 horas. IV
- Genitourinario: E.coli, Proteus, Klebsiella
Ampicilina 100 a 200 mg/kg./da c/6 horas. IV, (casos severos 400 mg/kg./da) +
Gentamicina 5 a 7mg/Kg/da c/ 8 horas. IV.
Cefotaxime100 -200 mg/kg./da c/ 6 horas. IV +Amikacina 15 -20 mg/kg./da c/ 8
horas IV
- Abdominal (pacientes quirrgicos)
Metronidazol 20 a 30 mg/kg./da, c/ 8 horas IV.+Ceftriaxona c/ 12 horas
Cefotaxima c/ 6 horas, 50-100 mg/kg./da. IV.
- Respiratorio
Penicilina: 100.000-250.000 UI/kg./da c/ 6 horas IV +Amikacina 15 a 20 mg/kg./
da, c/ 8 horas IV.
Cloxacilina 50-100 mg/kg./da, c/ 6 horas IV +Gentamicina 5-7 mg/kg./da, c/ 6
horas IV.
Vancomicina 40-60 mg/kg./da, c/ 6 horas IV +Cefotaxima 50 100 mg/kg./da c/
6 horas IV.
El tratamiento debe mantenerse por 14 21 das segn gravedad del caso y germen
identificado
De acuerdo al rgano afectado
X. Complicaciones
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardaca
Todo paciente diagnosticado debe ser referido a un centro de tercer nivel
XII. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente diagnosticado
Controles peridicos por especialidad y segn complicaciones presentadas.
XIV. Criterios de alta mdica
Resuelta la patologa y las complicaciones
Pediatra 46
Norma N 7
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
(CIE10 A01)
I. Definicin
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral con manifestaciones clnicas de fiebre
prolongada, compromiso variable del estado general.
II. Etiologa
Salmonella tiphy
Paratiphy A - B
Inicio insidioso, con decaimiento, anorexia y astenia
Hipertermia
Cefalea
Dolor abdominal difuso
Diarrea o estreimiento
Palidez
Roseola tfica (rara)
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Sndrome gripal
Enfermedad reumtica
Brucelosis
Leptospirosis
Tifus exantemtico
Fiebre de origen no determinado
Hemograma
PCR
Coprocultivo
Mielocultivo y hemocultivo de acuerdo a criterio mdico
Reaccin de Widal a partir del 7mo. da
47 Pediatra
Medidas generales:
Higinico dietticas
Reposo
Hidratacin
Amoxicilina 100 mg/kg./da, c/ 8 horas. VO/ 14 das
Sulfametoxazol ms Trimetoprima (40/8 mg/kg.) c/12 horas. VO/ 14 das
Cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/ da (mximo 2 gr.), c/ 6 horas. VO IV/14
Pacientes con compromiso del estado general:
Ceftriaxona 100 mg/kg./da, c/ 12 horas IV 7 a 10 das (cepas resistentes)
Cefotaxime 100 a 150/ mg/Kg/da, c / 6 horas IV, 7 a 10 das
Tratamiento a portadores
Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da c/ 6 horas. IV, 14 das
Amoxicilina 100mg/Kg/da c/8 horas 14 das
IX. Complicaciones
Mdicas
Desequilibrio hidroelectroltico y cido base
Sepsis
Ileo paraltico
Hemorragia intestinal
Quirrgicas
Peritonitis
IX. Criterios de hospitalizacin
Complicaciones
X. Criterios de referencia
Complicaciones
XI. Control y seguimiento
Coprocultivo de control en consulta externa.
XII. Alta mdica
XIII. Prevencin
Educacin sanitaria
Pediatra 48
SALMONELOSIS NO TFICAS
Intoxicaciones alimentarias
(CIE10 A02)
I. Definicin
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral y compromiso sistmico agudo, de evo-
lucin autolimitada
II. Etiologa
S. typhimurium, S. enteritidis, S.heidelberg, S. newport
III. Clasificacin
No tiene
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal
Fiebre
Deposiciones lquidas
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Cuadros diarreicos de otra etiologa
Citologa fecal
Coprocultivo
Medidas generales
Higinico dietticas
Hidratacin
Antipirtico
49 Pediatra
Tratamiento antimicrobiano
En gastroenteritis el tratamiento antimicrobiano no acorta la evolucin de la enferme-
dad y puede prolongar el estado del portador; su uso est indicado de acuerdo a
coprocultivo en:
Recin nacidos y lactantes menores de 3 meses.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Tumores malignos (leucemias y linfomas)
Paciente inmunosuprimido
Enfermedad inflamatoria intestinal
Desnutricin severa
Gastrectoma o Gastroenterostoma.
IX. Complicaciones
Deshidratacin
En presencia de complicaciones
Criterios de referencia
Complicaciones
De acuerdo a evolucin clnica por consultorio externo
XV. Alta mdica
Resuelto el cuadro
CAPITULO III
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS
Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE LA INMUNIDAD
Norma N 8
ANEMIA FERROPRIVA/ ANEMIA FERROPENICA/ ANEMIA CARENCIAL/
ANEMIA HIPOCROMICA MICROCITICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA
Y LA INFANCIA
(CIE10 D50)
I. Definicin
Se caracteriza por la reduccin en la concentracin de hemoglobina y del contenido de
hierro total del organismo. Es ms frecuente entre los 12 a 24 meses de vida.
Pediatra 50
II. Etiologa
Disminucin del aporte de hierro
Ingestin deficiente
Absorcin deficiente
Aumento del requerimiento de hierro
Aumento de las prdidas de sangre
lcera gastroduodenal
Divertculo de Meckel
Plipos
Hemangiomas
Hemorroides
Polimenorrea
Gastritis medicamentosa
Epistaxis frecuentes
Parasitosis intestinal (Anquilostoma duodenal)
Factores Predisponentes:
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Desnutricin materna
III. Clasificacin
De acuerdo a la gravedad y eco regin:
Palidez muco cutnea
Irritabilidad
Fatiga
Anorexia
Pica (geofagia, pagofagia)
Taquicardia y soplo cardaco
Trastornos pondoestaturales
Alteraciones en la atencin y aprendizaje
Esplenomegalia
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
51 Pediatra
Anemias hipocrmicas microcticas
Anemia sideroblstica
Talasemia
Saturnismo
Enfermedades crnicas
Hemograma completo
ndices hematimtricos
Recuento de plaquetas y reticulocitos
Ferritina srica
Saturacin de transferrina
Hierro srico
Sangre oculta en heces
De acuerdo a criterio mdico solicitar:
Capacidad de saturacin de hierro
Frotis perifrico
Reserva de hierro en mdula sea
VIII. Tratamiento
Diettico
Fomentar lactancia materna
Dieta variada de acuerdo a la edad, rica en hierro y vitamina C
Especfico
Sulfato de hierro ( hierro elemental): 4 a 6 mg/Kg./da, V.O. no menos de dos meses
Se recomienda adicionar al tratamiento cido flico: 0,1 0,3 mg/kg./da
Transfusin de paquete globular en casos de anemia muy grave con infeccin
sobreaadida
El tratamiento debe continuar 2 meses ms de haberse normalizado las cifras de he-
moglobina
X. Complicaciones
Insuficiencia respiratoria
Estupor, coma
Complicaciones
Todo nio con anemia grave, independiente de su edad
Pediatra 52
Complicaciones de la anemia
Paciente que requiere estudios complementarios de diagnstico
A la semana valorar tolerancia al tratamiento y recuento de reticulocitos
Control de hemoglobina a las 6 a 8 semanas de tratamiento
XIV. Alta mdica
Ambulatoria:
Concluido el tratamiento
Hospitalaria:
Una vez resueltas las complicaciones
XV. Prevencin
Recin nacidos prematuros suplemento de hierro 1a 3 mg/Kg./da a partir de 2 a 3 meses
y recin nacidos a trmino a partir de los 5 a 6 meses.
CAPTULO IV
ENFERMEDADES ENDCRINAS, NUTRICIONALES Y METABLICAS
Norma N 9
DIABETES MELLITUS
CETOACIDOSIS DIABTICA
(CIE10 E10.1)
I. Definicin
Es una alteracin severa del metabolismo de la glucosa, provocada por deficiencia de
insulina, alteracin de su accin o ambas, siendo su sello distintivo la hiperglucemia.
La cetoacidosis diabtica es la descompensacin aguda de la diabetes mellitus de pre-
sentacin frecuente en pediatra, potencialmente letal, caracterizada por hiperglucemia,
deshidratacin y acidosis metablica.
II. Etiologa
Etiopatogenia:
La diabetes mellitus autoinmune tipo 1 (la forma ms frecuente en pediatra)se presenta
en individuos genticamente susceptibles expuestos a determinadas condiciones am-
bientales con destruccin de la masa de clulas beta por proceso inmunolgico.
La interaccin gentica, ambiental y la respuesta inmunolgica involucra un equilibrio
entre susceptibilidad y factores de proteccin.
53 Pediatra
Cetoacidosis: causas precipitantes
Debut de la diabetes (25%)
Tratamiento inadecuado (20%)
Infecciones
Estrs
Alimentos
Medicamentos
- Hidroclorotiazida
- Bloqueantes de canales de Ca
- Beta bloqueadores
- Alcohol
Endocrinopatias
- Acromegalia
- Sndrome de Cushing
- Tirotoxicosis
- Feocromocitoma
III. Clasificacin
Diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente)
Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente)
Por complicaciones agudas:
- Cetoacidosis diabtica
- Coma hiperosmolar
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Disnea
Polipnea
Vmitos
Dolor abdominal
Deshidratacin
Alteracin del sensorio hasta el coma
Alteracin pondoestatural
Prdida de peso
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Diabetes:
- Glucosuria
- Glucemia mayor de 200 mg/dl o un nivel en ayunas mayor a 126 mg/dl
Pediatra 54
Cetoacidosis:
- Hiperglucemia mayor a 300mg/dl
- Cetonas positivas en suero mayor a 4 mmol
- pH arterial <7.30
- Bicarbonato srico menor 15 mmol/L
- Osmolaridad srica mayor a 295 pero menor a 320 mosm/L (normal: 285 295
mosm/l)
Meningitis
Abdomen agudo
Sepsis
Anomalas tubulares renales
Hiperglucemia de otra etiologa
Coma de otra etiologa
Glucosa
Electrolitos (Na, K, Cl)
Creatinina
Nitrgeno ureico srico
Hemograma completo
Gasometra arterial
Cetonas
Calcio
Fsforo
Urocultivo
Hemocultivo
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Mejorar el volumen circulatorio
Solucin salina 0.9% a razn de 300 ml/m2/hora o 10 ml/kg, repetir nueva carga en
caso necesario
Restituido el volumen circulatorio indicar soluciones cristaloides de mantenimiento:
- Requerimientos basales 1500ml/m2/da.
- Ms el dficit hdrico estimado:
- Mayor de 2 aos:
Leve 30 ml/kg.
Moderado 60 ml/kg.
Severa 90 ml/kg.
55 Pediatra
Menor 2 aos:
Leve 50 ml/kg.
Moderado 100 ml/kg.
Severa 150 ml/kg.
Es recomendable pasar el 50% del lquidos calculados en las primeras 8 horas y el
resto entre 36 a 48 horas. No sobrepasar un aporte diario de 3500 ml/m2/da.
Cuando la glucemia se encuentre en 250 mg/dl utilizar solucin mixta salina 0.9%/
ms glucosada 5% (1:1).
En caso de hipernatremia utilizar solucin mixta glucosa 5% ms salina 0.9% 2:1 3:1
La administracin de potasio debe darse una vez se confirme una adecuada funcin renal
a razn de 40 meq/m2/da en la forma de cloruro de potasio o 3 meq/kg./da.
Corregir las alteraciones cido base
- El estado cido base deber valorarse de preferencia superado el estado de
choque
- El uso de bicarbonato solo se justifica en pH menor a 7.1 a razn de 1-2 meq/kg.
en 12 horas y suspenderlo cuando la gasometra reporte pH 7.2
- Realizar gasometra a las 4 horas de la primera
Corregir la glucemia
- La terapia de insulina deber ser paralela al manejo hdroelectroltico e idealmente
comenzar luego de la primera infusin de solucin salina.
- Utilizar insulina de accin rpida intravenoso a razn de 0.1-0.2 UI/kg./hora en
infusin continua o bolos hasta alcanzar una glucemia de 250 mg/dl.
- Continuar luego con insulina rpida a razn de 0.2-0.5 UI cada 4 horas va subcut-
nea de acuerdo a monitoreo de glucemia capilar.
IX. Complicaciones
Hipoglucemia
Hipokalemia
Edema cerebral
Acidosis hiperclormica
Todo paciente con sospecha diagnstico de diabetes descompensada
XI. Criterios de referencia o derivacin
Todo paciente con diagnstico establecido deber ser referido a endocrinologa
La monitorizacin de la glucemia deber ser horaria hasta un valor de 250 mg/dl.
Luego deber ser cada 3- 4 horas hasta la estabilizacin del paciente
Glucosuria a la presentacin de cada miccin hasta su negativizacin
Pediatra 56
Electrolitos cada 4 6 horas
Paciente que requiere control de acuerdo a criterio de especialista
XIII. Alta mdica
Hospitalaria: resueltas los factores precipitantes y/o complicaciones
CAPTULO VI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Norma N 10
MENINGOENCEFALITIS
Meningitis, Encefalitis, Meningoencefalitis.
(CIE10 G03, G04, 605)
I. Definicin
La inflamacin de sistema nervioso central incluye tres diagnsticos anatomopatolgicos
especficos, pero clnicamente indistinguibles.
Meningitis es la inflamacin de la duramadre, piamadre, aracnoides
Encefalitis inflamacin de la corteza cerebral;
Meningoencefalitis inflamacin de las meninges y la corteza cerebral
II. Etiologa
Los agentes involucrados por edad y frecuencia son:
De 0 a 3 meses de edad
- Bacterias: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, klebsiella, Listeria monocytgena,
enterococcus, enterobacilos gram negativos, Citrobacter diversus y anaerobios.
- Virus: virus herpes simple, enterovirus y citomegalovirus
- Hongos: cndida (raro)
De 3 meses a 3 aos
- Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium
tuberculoso Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae.
- Virus: enterovirus, virus herpes simple, herpes virus humano tipo 6
De 3 a 21 aos
- Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tu-
berculosis, Neisseria meningitidis.
- Virus: enterovirus, arbovirus, herpes virus, virus de Epstein Barr, virus de la rabia,
virus de la influenza A y B, virus parotiditis.
Estafilococo aureus o epidermidis, en factores de riesgo especficos (Ej. derivaciones
ventrculo peritoneales o lesiones traumticas) es un agente independiente de la edad.
57 Pediatra
III. Clasificacin
Por su etiologa:
- Bacteriana
- Viral
- Mictica
Recin nacidos hasta los 3 meses: factores de riesgo:
- Ruptura prematura de membranas
- Prematurez extrema
- Corioamnionitis
Letargia
Rechazo al alimento
Residuo gstrico
Distermia
Ictericia, palidez
Distensin abdominal
Dificultad respiratoria
Apnea
Bradicardia
Irritabilidad
Fontanela abombada y tensa
Convulsiones
De 3 meses a 4 aos
Fiebre
Hiporexia
Somnolencia
Vmitos
Irritabilidad
Convulsiones
Fontanela tensa y abombada
Rigidez de nuca
Mayor de 4 aos
Hiperreflexia
Signo de Kernig
Rigidez de nuca
Signo de Brudzinsky
Letrgia progresiva hasta el coma
Cambio en la conducta
Convulsiones
Compromiso de pares craneales
Pediatra 58
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Meningismo
Intoxicaciones
Convulsiones de otra etiologa
Pseudocontractura de otros procesos
Procesos expansivos intracraneales
Hemograma completo
Hemocultivo
Electrolitos sricos
Glucemia
Grupo sanguneo y Rh
Urocultivo
Cultivo de lesiones especficas
Imagenologa en complicaciones:
- Ecografa transfontanelar
- Tomografa axial computarizada
En lquido cefalorraqudeo (LCR)
- Citoqumico
- Cultivo
- TincinGram
- Repetir a las 24 a 48 horas
Lquido Cefalorraqudeo (LCR) en nios sanos
Hallazgo
RN
Prematuro
Recin Nacido
Trmino 0-4 sem. 4-8 sem. > 8 sem.
Leucocitos/uL.
Neutrfilos %
Glucosa mg/dl
Protenas mg/dl
9 (0-29)
7.0 (0.66)
50 (24-63)
115 (65-150)
8.2 (0-22)
61
52 (34-119)
90 (20-170)
11 (0.50)
2.2 (0-15)
46 (36-61)
84 (35-189)
7.1 (0-50)
2.9 (0-42)
46 (36-61)
59 (19-121)
2.3 (0-6)
0
61 (45-65)
28 (25-45)
59 Pediatra
Lquido Cefalorraqudeo (LCR) en Meningitis
Contraindicaciones de puncin lumbar
Infecciones de la piel en el sitio de puncin
Inestabilidad hemodinmica
Coagulopata
Signos neurolgicos focales
Son recomendaciones para efectuar una TAC de crneo
Neonato
Compromiso prolongado del sensorio
Convulsiones 72 horas despus de iniciado el tratamiento
Irritabilidad excesiva persistente
Signos neurolgicos focalizados
Parmetros de LCR persistentemente anormales
Recada o recurrencia
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Manejo higinico diettico
Manejo Hidroelectroltico con requerimientos basales
Monitorizar signos vitales y nivel de conciencia
Manejo antibitico
Para recin nacidos hasta los 2 meses, tratamiento de 14 a 21 das (ver captulo de
sepsis para dosis)
Cefotaxime
Ampicilina +cefotaxime
De 3 meses a 4 aos, tratamiento de 10 a 14 das
Ceftriaxona
Ampicilina +cefotaxime
Penicilina G. Sdica
Componente Bacteriana Viral Herpetica Tuberculosa
LEUCOCITOS /ul
NEUTROFILOS %
GLUCOSA mg/dl
PROTEINAS mg/dl
ERITROCITOS /ul
> 1000
> 50
<30
> 100
0-10
100-500
<50
>30
50-100
0-2
10 1000
< 50
< 30
> 75
10 500
25 100
< 80 en fase temprana
< 50
100 200
--------
Pediatra 60
Mayores de 4 aos, tratamiento de 10 a 14 das
Ceftriaxona
Cefotaxime
Penicilina G. Sdica
Dosis de antibiticos en mg/kg./da I.V. para lactantes y nios
Manejo esteroide
Es recomendable el uso de dexametasona (0.15mg/Kg./dosis cada 6 horas, 16 dosis
totales, iniciando 10 minutos antes de la primera dosis de antibitico) en todos los
casos de meningitis bacteriana, a partir de los dos meses.
En meningitis tuberculosa adems del tratamiento especfico asociar tratamiento
esteroideo( dexametasona o perdnisona).
IX. Complicaciones
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Derrame subdural
Empiema subdural
Ventriculitis
Abscesos cerebrales
Secuelas neurolgicas:
Hidrocefalia comunicante
Alteraciones mentales
Defectos visuales
Defectos auditivos
Convulsiones persistentes
Hemiparesias cuadriparesias
X. Criterio de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha diagnstica
Presencia de complicaciones
Seguimiento en consulta externa por neuropediatra y rehabilitacin
Profilaxis con Rifampicina 10 mg/kg./dosis cada 12 horas, por cuatro das (dosis mxi-
ma 600 mg/da)
Cefotaxime
Penicilina G
200 a 300 (c/6-8hr.)
250.000 UI /Kg (c/4hr.)
Ceftriaxona
Vancomicina
100 (c/12hr)
60 (c/6hr)
61 Pediatra
H. Influenzae
- Todos los contactos del domicilio sin tener encuenta la edad, sii existe un menor de
4 aos no inmunizado.
- Todos los nios menores de 2 aos de la guardera si el paciente asiste ms de 25
horas por semana.
- Todo el personal de la guardera y los nios, si ocurre dos o ms casos en 60 y hay
nios no vacunados o con vacunacin incompleta.
N. meningitidis a todos los contactos
Todo paciente deber ser referido a especialista para su seguimiento y rehabilitacin
XIII. Alta mdica
Hospitalaria: de acuerdo a respuesta clnica favorable y con valores de laboratorio
normales
Mdica : De acuerdo a criterio del especialista
CAPITULO IX
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Norma N 11
INSUFICIENCIA CARDIACA
(CI10 I50)
I. Definicin
Es un sndrome clnico que resulta de la incapacidad del corazn para bombear sangre
suficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo.
Etipatogenia
Sobrecarga de Volumen
Sobrecarga de Presin
Falla en contractilidad miocrdica
Alteraciones en el ritmo cardaco
II. Etiologa
A. Edad fetal
Anemia: hemoltica, hipoplsica, transfusin feto-fetal feto-placentaria
Arritmias: Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV), Fibrilacin auricular (FA),
Taquicardia ventricular (TV), Bloqueo A-V completo (BAVC).
Sobrecarga de volumen:, regurgitacin Atrio-ventricular masiva, cierre ductal precoz,
Fstulas arterio-venosas, secuestro pulmonar.
Miocarditis: Infecciosas, Fibroelastosis endocrdica
Pediatra 62
B. Neonatos
Cardiopatas congnitas:
- Sobrecarga de presin: Coartacin estenosis Artica, Estenosis pulmonar, Inte-
rrupcin de arco artico.
- Sobrecarga de volumen: Shunt Izquierda a Derecha, Persistencia del Ductus
arteriosus, Comunicacin interventricular amplia, regurgitacin Atrio-ventricular,
Canal Atrioventricular comn, anomala de Ebstein, retorno venoso pulmonar anmalo.
- Alteraciones estructurales: D-Transposicin de grandes arterias, anomalas coronarias,
Truncus, Atresia Tricuspidea, Corazn izquierdo hipoplsico).
- Arritmias: BA-VC, TPSV, FA
Alteraciones metablicas:
- Hipoglicemia, anemia, Policitemia, Alteraciones hidroelectrolticas
Cardiopatas adquiridas:
- Miocarditis, Pericarditis, Cardiomiopatas, Cor pulmonale (Displasia Broncopulmonar)
Otras causas:
- Hipoxia perinatal, isquemia miocrdica transitoria, Sndrome Hipxico-Isqumico,
Hipoventilacin central, Sepsis, Hipertensin Pulmonar Persistente del neonato,
hiperhidratacin.
C. Infancia (lactantes y preescolares)
Sobrecarga de volumen
- Shunts de izquierda a derecha: comunicacin interauricular ventricular, PDA,
cardiopatas complejas hasta ahora bien balanceadas.
Alteraciones miocrdicas
- Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depsito y mitocon-
driales, Miocarditis infecciosas o postinfecciosas.
ICC Secundaria
- Hipertensin arterial, nefropata, sepsis, hiper o hipotiroidismo
D. Nios mayores (escolares, pberes y adolescentes)
Cardiopatas paliadas
Regurgitacin de vlvulas atrioventriculares
Fiebre reumtica
Miocarditis vrales
Pericarditis (infecciosa o TB.)
Endocarditis infecciosa
Secundaria a cuadros sistmicos (farmacolgica, Cor pulmonale y otras)
Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad fatiga fcil, diaforesis y dis-
nea al succionar
Soplo cardaco, frmito, cianosis, ortopnea
63 Pediatra
Congestin Pulmonar: (falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores
basales y sibilancias
Congestin sistmica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitacin yugular,
edema (palpebrale o en zonas declives).
Falla miocrdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensin, pulsos disminuidos de
intensidad
V. Exmenes complementarios
Laboratorio
Hemograma
Ionograma
Urea
Creatinina
Gabinete
Tele radiografa de trax
Electrocardiografa
Ecocardiografa
Otras tcnicas Ecocardiogrficas segn criterio de especialidad
Gasometra arterial
Oximetra de pulso (monitoreo)
Sepsis
Meningitis
Neumopatia
Sobrecarga hdrica
Trastornos hemodinmicos
Sndrome Hipxico-isqumico
Hipotiroidismo
Hepatomegalia de otra etiologa
Insuficiencia renal de otra etiolga
Otras alteraciones metablicas
Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo
VII. Tratamiento
Medidas generales
Oxgeno hmedo
Posicin semisentado
Ambiente tranquilo
Sedacin en caso necesario: Morfina 0,1 mg/Kg/dosis
Restriccin hdrica
Control de peso diario
Tratar factores predisponentes y precipitantes (fiebre, anemia, infecciones, Hipertensin
arterial)
Aporte calrico adecuado
Pediatra 64
Especfico
Mantener ritmo y frecuencia cardiaca
Adrenalina 0,1 ml/Kg./dosis de Sol. 1/10 000 IV, repetir PRN
Lidocaina 1 mg/Kg./dosis, repetir PRN
Propanolol 0.01 mg/Kg./dosis cada 6 a 12 horas va oral
Manejo de la precarga (diurticos y expansores)
Furosemida 1 mg/Kg./dosis, c/ 6-24 horas IV VO, segn respuesta clnica
Hidroclortiazida +Amilorida 1 mg/Kg./dosis VO c/24 horas
Cristaloides y coloides segn necesidad
Manejo de la postcarga (vasodilatadores) (Cfr. hipertensin arterial)
Nitroprusiato de Sodio 5 mcg/Kg./min. en infusin (Titular dosis)
Enalapril 0,2 1 mg/Kg./da VO c/24 Horas (funcin renal adecuada)
Manejo de la contractilidad miocrdica (Inotropismo)
Digital (Digoxina): Procedimiento personalizado
Contraindicada en Cardiomiopata Hipertrfica, bloqueo A-V completo o tapona-
miento cardaco.
* Para digitalizacin inicar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25
de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD.
** Dos tomas dirarias en menores de 10 aos, luego 1 toma diraria
***Las Dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral
Dopamina 3 - 10 mcg/kg./min. en infusin
Dobutamina 3 - 20 ncg/kg./min. en infusin
VIII. Tratamiento quirrgico
De la causa subyacente, ya sea como ciruga reparadora o paliativa
IX. Complicaciones
Edema pulmonar cardiognico
Shock cardiognico
Insuficiencia Renal
Dao neurolgico permanente
Edad
Dosis Digitalizacin Total
(mcg/kg.) va oral ***
Dosis Mantenimiento Diario **
(mcg/kg.) va oral ***
Prematuros
RN a trmino
1 mes a 2 aos
2 5 aos
5 a 10 aos
> 10 aos
20 30
25 35
35 60
30 40
20 35
10 15
5 7,5
6 10
10 15
7,5 10
5 10
2,5 5
65 Pediatra
Todos los pacientes con datos clnicos de Insuficiencia cardaca
Insuficiencia cardaca refractaria o de difcil manejo
Patologa quirrgica que provoque ICC
Complicaciones (previo manejo primario de estabilizacin)
Resuelto el episodio de IC, para manejo de causa subyacente
Para exmenes complementarios de especialidad
Evitar factores precipitantes
Evitar intoxicaciones medicamentosas
Controles peridicos para deteccin de signos de alarma
Profilaxis de Endocarditis bacteriana en portadores de cardiopatas congnitas o ad-
quirida, corregidas o paliadas.(ver, Cardiopatas Congnitas)
Profilaxis secundaria en cardiopata reumtica ( ver, Fiebre reumtica)
Resuelto el episodio y la causa primaria
Norma N 12
HIPERTENSION ARTERIAL
(CIE10 I10 I15)
I. Definicin
La hipertensin arterial es la elevacin de la tensin arterial sistlica, diastlica o ambas
a cifras iguales o mayores a la percentil 95 para la edad, sexo y talla por lo menos en tres
determinaciones. En neonatos a trmino una presin arterial persistente mayor a 90/60
mmHg u 80/50 mm Hg en neonatos pretrmino.
II. Etiologa
Recin Nacido y Lactantes Nios y Adolescentes
Causas vasculares
- Coartacin de aorta
- Hipoplasia de la aorta
- Estenosis de la arteria renal
- Trombosis de la arteria renal
- Trombosis artica
Renales
- Glomerulonefritis
Primaria
Secundaria
- No glomerulares
Hipoplasia renal segmentaria
Pediatra 66
III. Clasificacin
Hipertensin Primaria (Esencial) sin causa identificable
Hipertensin Secundaria con patologa en diversos rganos o sistemas
Por evolucin:
Hipertensin arterial aguda
- Urgencia hipertensiva: Elevacin de la presin arterial potencialmente daina sin
disfuncin de rgano alguno que se desarrolla en das o semanas.
- Emergencia hipertensiva: sndrome clnico en que la hipertensin arterial se asocia
a disfuncin de rgano blanco desarrollndose en horas. (crisis hipertensiva)
Hipertensin arterial crnica
Por intensidad
- Hipertensin leve: la presin arterial sistlica o diastlica es menor a 10 mmHg
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla percentil 95.
- Hipertensin moderada: presin arterial sistlica o diastlica mayor a 10 mmHg
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla percentil 95.
- Hipertensin severa: presin arterial ms de 20 mmHg de la normal alta para la
edad, sexo, talla percentil 95.
Puede ser asntomtica
Cefalea
Mareos
Tinitus
Fosfenos
67 Pediatra
Epistaxis
Debilidad
Abotagamiento
Alteracin pondoestatural
En casos severos presentan vmitos, fiebre, ataxia, estupor y convulsiones (encefalopatia
hipertensiva).
Otras manifestaciones clnicas se relacionan con la enfermedad causante
La presin arterial requiere de condiciones ptimas, debe registrarse sexo, edad, talla y
utilizar el mango apropiado.
V. Diagnstico
Clnico
Hipertensin reactiva
Hipertensin secundaria a crisis convulsiva (periodo post-ictal)
Estudios fase 1, para determinar el rgano o sistema responsable de la hipertensin arterial
En sangre:
Urea
Creatinina
Electrolitos
Acido rico
Glicemia
Perfil lipdico
Hemograma
En orina:
Urocultivo
Grupo Etarea Ancho cm Largo cm
Neonato
Lactante
Escolares
Adulto
2.5 4.0
4.0-6.0
7.5-9.0
11.5-13.5
5.0 9.0
11.5-18.0
17.0-19.0
22.0-16.0
Pediatra 68
Imagen:
Rx de trax y/o ecocardiograma
Ecografa renal y de vas urinarias
Electrocardiograma
Estudios fase 2, solicitados por especialista, en centros de tercer nivel de acuerdo a la patologa
Imagen:
Gamagrafia renal
TAC abdominal
Angiografa por sustraccin digital
Arteriografa artica y de arterias renales
En sangre
Renina
Aldosterona
Colesterol
Lipoprotenas
Catecolaminas
En orina:
Catecolaminas
cido vanilmandelico
VII. Tratamiento mdico
Emergencia hipertensiva
No disminuir abruptamente la presin arterial por el riesgo de producir compromiso
adicional de rgano blanco (cerebro, rin) se recomienda no disminuir ms de 20
mm Hg diariamente.
Un tercio de la reduccin total en los valores de presin arterial deber ser realizada en las
primeras 6 horas para luego llegar a cifras tensionales normales en las prximas 72 horas.
* Indicado para casos de feocromocitoma
** Indicado en pacientes con encefalopata hipertensiva para su preparacin diluir 50 mg
de nitrorusiato en 500 ml. de destrosa al 5%, obteniendo una concentracin de 100
ug/ml, administrar bajo vigilancia estrecha con bomba de infusin.
***Indicado en pacientes con datos evidentes de hipervolemia
Farmaco
Comienzo
de la accin
Duracin
de accin
Dosis
Nifedipino
Hidralazina
Nitroprusiato de sodio **
Furosemida ***
0.25-0.5 mg/kg./dosis va oral (max 20 mg)
0.1- 0.5mg/kg./dosis intravenoso
(mximo 25 mg)
0.05-10 ug/kg./min
2-4 mg/kg./dosis intravenoso
20 30 minutos
Hasta 30 min.
Inmediato
30 min.
6 horas
Hasta
24 horas
Dosis dependiente
6 horas
69 Pediatra
Hipertensin arterial leve
Terapia no farmacolgica
Disminucin de peso
Programas de ejercicios aerbicos, evitando ejercicios estticos o tensin
Disminuir la ingesta de sodio (mximo 2 g de sal / da)
Suprimir los alimentos envasados, enlatados o en bolsa pues sus conservantes contie-
nen sodio.
Hipertensin arterial moderada a severa
Terapia no farmacolgica
Terapia farmacolgica
Indicado en pacientes con hipertensin moderada a severa o fracaso de terapia no
farmacolgica en el paciente con hipertensin leve.
Seguir la modalidad de terapia secuencial es decir iniciar un antihipertensivo y re-
ajustar la dosis de acuerdo a respuesta, en caso de no ser eficaz (control de la presin
arterial) asociar otro antihipertensivo antes de llegar a dosis mximas del primero,
disminuyendo el riesgo de efectos colaterales de cada uno por separado.
En caso de utilizar ms de un antihipertensivo indicar la administracin de los mismos
en horarios distintos.
La eleccin del frmaco depende de la etiologa , severidad, antecedentes del pacien-
te y experiencia del medico con un agente determinado.
En ausencia de hipervolemia se sugiere iniciar con betabloqueador o nifedipino
En caso de hipervolemia iniciar diurticos (ver captulo de sndrome nefrtico)
Droga
Dosis Inicial
mg/kg./da
Diurticos
- Hidroclorotiazida
- Furosemida
Beta bloqueadores
- Atenolol
- Propranolol
Vasodilatador directo
- Hidralazina
Bloqueadores de canales de Ca.
- Nifedipino
- Verapamilo
Inhibidor de la enzima Convertidora
- Enalapril
Simpaticomimeticos
- Alfametil dopa
- Clonidina
1
0.5 - 1
1
1 2
1 - 2
0.25
3
0.2
5
5 ug
4
10
2
4 - 6
8
1
7
1
40
30 ug
12 24
12 24
24
8-12
8-12
6-8-12-24
8-12-24
8-12
8-12-24
8-12
Dosis Mxima
mg/kg./da
Fecuencia
Horas
Pediatra 70
Hipertensin arterial secundaria a coartacin de aorta
Hipertensin renovascular
Hipertensin arterial secundaria a nefrpatia unilateral, refractaria al tratamiento
farmacolgico y susceptible de correccin quirrgica.
Hipertensin arterial secundaria a feocromocitoma, neuroblastoma, reninoma
X. Complicaciones
Encefalopatia hipertensiva
Accidente vasculo cerebral
Retinopata hipertensiva
Paciente con hipertensin sin etiologa definida.
Paciente con hipertensin arterial moderada a severa
Paciente con complicaciones inherentes a la hipertensin arterial
Paciente susceptible de manejo quirrgico
XII. Criterios de referencia o derivacin
Hipertensin neonatal o del lactante
Hipertensin arterial secundaria
Hipertensin arterial de etiologa no definida
Todos los nios entre los 3 y 18 aos que consulten al pediatra debern tener registro
de sus cifras tensionales y de ser posible con seguimiento anual.
Control por especialista hasta tener cifras tensionales normales
Alta hospitalaria: Paciente normotenso
Alta mdica: de acuerdo a criterio de especialista
Norma N 13
FIEBRE REUMTICA
Reumatismo articular agudo, Artritis reumtica aguda
(CIE10 I00 - I01)
I. Definicin
Trastorno sistmico del tejido conectivo, secuela tarda no supurativa de una infeccin,
generalmente farngea, por el Estreptococo beta hemoltico del grupo A de Lancefield.
71 Pediatra
II. Etiologa
Etiopatogenia
Existe una reaccin autoinmune contra el tejido conectivo del corazn, de los vasos y de
las articulaciones. Sin embargo, la interaccin de los siguientes tres factores es determi-
nante:
- Agente: Presencia de infeccin por cepas reumatognicas de Streptococo beta
hemoltico del grupo A de Lancefield.
- Husped: Edad (Predomina entre los 6-13 aos), Sexo (predominio femenino),
factores gentico - familiares, susceptibilidad adquirida; factor inmunolgico.
- Medio: status socioeconmico bajo, hacinamiento
III. Clasificacin
No tiene
Los criterios de Jones son la mejor gua diagnstica:
Criterios mayores:
- Artritis (80 % de los pacientes)
- Carditis (50%)
- Corea (15%)
- Eritema marginado (10 %)
- Ndulos subcutneos (10%)
Criterios menores
- Artralgias
- Fiebre
- Antecedentes de Fiebre Reumtica o Cardiopata reumtica
- Reactantes de fase aguda presentes: (VES, PCR, leucocitosis)
- Prolongacin del intervalo PR para la edad, en el ECG
A estos criterios clsicos debemos aadir la evidencia de Infeccin estreptoccica con:
- Incremento de anticuerpos antiestreptoccicos (ASTO, Streptozyma, etc)
- Cultivo farngeo positivo para Streptococcos del grupo A
- Episodio reciente de Escarlatina
Las Excepciones a los Criterios de Jones son: la Corea, las Carditis indolentes y la Car-
diopata Reumtica previa que son diagnsticas per se.
Otros signos inflamatorios no diagnsticos incluyen: epistaxis, taquicardia despro-
porcionada para la fiebre, prdida de peso, dolor abdominal, pleuritis.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Pediatra 72
Para el diagnstico de Fiebre Reumtica se requiere la presencia de dos criterios mayores
o un criterio mayor y dos menores asociados a evidencia del antecedente de infeccin
estreptoccica.
Artritis reumatoidea juvenil
LES y otras colagenopatas
Artritis reactiva postestreptoccica
Otras artritis reactivas (Yersinia, Chlamidia, Borrelia, Rubelica, etc.)
Artritis infecciosas (spticas)
Falciformismo (anemia falciforme)
Enfermedades miocrdicas
Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de Wissler-Fanconi (S. reumtico alrgico)
PANDAS (Desrdenes Neuropsiquiatricos Autoinmunes Peditricos asociados a Infec-
ciones Estreptoccicas).
Hemograma
VES
ASTO
Cultivo farngeo
Rx trax
ECG
Ecocardiografa (con indicacin del especialista)
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Reposo
Dieta hiposdica
Especficas
Manejo de la Insuficiencia cardaca
Manejo de la Corea:
- Haloperidol 0,01 a 0,1 mg/Kg./da en dos dosis diarias VO
- Fenobarbital 5 mg/Kg./da VO
- Tioridazina 0,5 3 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas VO,
- Diazepam 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas VO.
Antiinflamatorio
Sin Carditis
- Aspirina 100 mg/Kg./da , cada 6 horas, VO, (mximo 3 g/da). Reducir un 25 % a
la semana si la respuesta clnica es buena y mantener por 6-8 semanas retirando
paulatinamente en las ltimas 2 semanas.
73 Pediatra
Con Carditis
- Prednisona 2 mg/Kg./da, cada 12 horas VO (max. 60 mg/da) por 2 semanas,
disminuir paulatinamente en las siguientes 2 semanas. Si la respuesta clnica es
buena, iniciar Aspirina 75 mg/Kg./da en la tercera semana por 8 semanas con
disminucin paulatina y retiro en las ltimas dos semanas.
Erradicacin del Streptococo
- Penicilina Benzatnica, Fenoximetilpenicilina, Eritromicina segn esquema adjunto.
Profilaxis secundaria
En pacientes alrgicos
- Penicilina Benzatnica (50.000 UI Kg/peso, dosis nica; mayores de 30 kg 1200.000
UI, Kg/peso, dosis nica; cada 28 a 30 das.
- En pacientes alrgicos a penicilina usar macrlidos, de acuerdo a criterio mdico
Duracin de la Profilaxis secundaria de Fiebre Reumtica (AHA)
Fiebre reumtica sin carditis: mnimo 5 aos o hasta cumplir 21 aos.
Fiebre reumtica con carditis, sin Cardiopata Reumtica (clnica o ecocardiogrfica):
mnimo 10 aos o hasta la edad adulta.
Fiebre reumtica con carditis y Cardiopata Reumtica: hasta 10 aos despus del
ltimo episodio hasta los 40 aos de vida. En pacientes con correccin quirrgica o
cambio valvular, la profilaxis dura toda la vida.
Quirrgico
De la Cardiopata Reumtica Crnica
IX. Complicaciones
Cardiopata reumtica crnica (valvulopata)
Todos los pacientes con criterios clnicos
Pacientes con carditis deben ser evaluados por cardiologa peditrica
Pacientes con Corea deben ser evaluados por neurologa peditrica
Control semanal tras el alta hospitalaria por 4 semanas, luego mantener esquema de
profilaxis secundaria.
XIII. Criterios de alta medica
Resuelto el episodio agudo
El paciente reumtico lo es por siempre, por lo que no existe un alta definitiva
Pediatra 74
CAPTULO X
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Norma N 14
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
(Infeccin del tracto respiratorio superior)
(CIE10 J00 - J06)
RESFRIO COMN E INFLUENZA
(CIE10 J00 - J10,J11)
I. Definicin
Infeccin viral aguda del tracto respiratorio superior, que afecta las superficies mucosas
recubiertas por epitelio respiratorio, periodo de incubacin de 1 a 3 das, de curso benig-
no y autolimitado.
II. Etiologa
Los virus ms frecuentes son: Rinovirus, Parainfluenza, Sincitial respiratorio, Coronavirus,
Adenovirus, Enterovirus, Virus influenza, Reovirus.
III. Clasificacin
No tiene
Resfro comn:
Decaimiento general
Hiporexia
Fiebre de grado variable
Sueo intranquilo
Estornudos y congestin nasal
Rinorrea hialino - serosa
Faringe congestiva
Tos productiva
Ocasionalmente congestin del tmpano
Evolucin no mayor de una semana
Influenza (Gripe):
Perodo corto de incubacin, ms frecuente en el preescolar y escolar, de caracterstica
epidmica
Fiebre alta, dolores osteomusculares, cefalea, mareos, gran compromiso del estado
general, puede haber vmitos y diarrea.
Tos seca al inicio, luego productiva
75 Pediatra
V. Diagnstico
Clnico
Sarampin
Plipos nasales y adenoides
Rinitis alrgica
Infecciones estreptoccicas
Tos ferina
Atresia de coanas
Les congnita
Cuerpo extrao en fosas nasales
Poliomielitis
Difteria
Tifoidea
No requieren
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Ambiente hmedo, adecuado aporte de lquidos, evitar contaminacin ambiental
Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado frecuente de manos
Reposo relativo
Paracetamol de 10 a 15 mg/Kg./da, de 4 a 6 dosis, con un mximo de 4 g/da. La
aspirina est contraindicada en procesos vrales, sobretodo por influenza por provocar
probable Sndrome de Rey.
Controvertido el uso de antihistamnicos vasoconstrictores por va oral tpica
IX. Complicaciones
Sobreinfeccin bacteriana
Otitis media aguda
Adenoiditis en el lactante
Sinusitis
Neumonia
No se hospitaliza
No se considera
Pediatra 76
Control en consulta externa a las 48 horas
Persistencia o reaparicin de la fiebre ms all del cuarto da debe hacer sospechar una
complicacin
Evitar ambientes cerrados o hacinados para evitar la propagacin de la enfermedad
Adecuada alimentacin, fomentar la lactancia materna
Esquema de inmunizaciones completo
Evitar contaminacin del aire domstico
XIII. Criterios de alta mdica
Solucionado el cuadro agudo
Solucionadas las complicaciones
FARINGOAMIGDALITIS
Faringitis o amigdalitis
(CIE10 J02 - J03)
I. Definicin
Enfermedad inflamatoria de la faringe y amgdalas, pudiendo tambin estar comprome-
tida la vula y el paladar blando.
II. Etiologa
Viral: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, VSR, V. Epstein Barr, Enterovirus
Bacteriana: Estreptococo B-hemoltico del grupo A, (ms frecuente)
Haemophilis influenzae, Moxarella catarralis, Estafilococcus
III. Clasificacin
No se considera
Bacteriana
Comienzo sbito
Fiebre
Odino-disfagia
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Dolor Abdominal
Inflamacin marcada de amgdalas
Exudados amigdalinos purulentos o en placas
Adenopatias cervicales y/o submaxilares
Petequias en paladar blando
Mialgias y osteoartralgias
77 Pediatra
Viral
Comienzo gradual e insidioso
Rinitis
Conjuntivitis
Tos
Malestar general
No involucra amgdalas
Exantema o enantema
Fiebre
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Difteria
Herpangina
Escarlatina
Epiglotitis
Cultivo de exudado farngeo de acuerdo a criterio mdico
VIII. Tratamiento
Medidas Generales
Ambiente hmedo, aporte adecuado de lquidos, reposo relativo
Paracetamol 10 a 15 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas
Ibuprofeno 5 a 10 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas
Especfico (Faringoamgdalitis estreptoccica)
Penicilina Benzatnica (50.000 UI/Kg/peso, dosis nica; mayores de 30 kg 1.200.000
UI/, Kg/peso, dosis nica.
Amoxicilina 50 a 60 mg/ Kg/da, VO cada 8 horas, durante 7 a 10 das
Cefradina 25 a 50mg/Kg/da , VO cada 6-8 horas, durante 7 a 10 das
Eritromicina a 50 mg/kg./da, VO, cada 6-8 horas por 7 a 10 das
IX. Complicaciones
Abscesos periamigdalinos
Bacteremia.
Otitis
Sinusitis
Absceso retrofarngeo y periamigdalino
Adenitis cervical
Pediatra 78
Neumona
Glomerulonefritis
Fiebre reumtica
Segn gravedad de la complicacin
XI. Criterio de referencia
Los abscesos retrofarngeos y periamigdalinos deben ser evaluados por otorrinolarin-
gologa
Control en consulta externa en 48 horas
XIII. Criterio de alta
SINUSITIS
(CIE10 J01, J32)
I. Definicin
Proceso inflamatorio que compromete el epitelio de los senos paranasales
II. Etiologa
Bacterianas
- Aguda:
Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,
Estreptococo viridans y Estafilococos.
- Crnica:
Bacilos anaerobios, Estreptococcus anaerobios, Estafilococcus aureus y
epidermidis.
Viral
- Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Rinovirus
III. Clasificacin
Por localizacin
- Etmoiditis
- Sinusitis maxilar
- Sinusitis frontal
79 Pediatra
Por Presentacin
- Aguda
- Crnica
Aguda
- Triada clsica: rinorrea congestin nasal y tos persistente con sntomas por ms de
10 das y no mayor de 30.
- Fiebre
- Dolor y edema facial
- Tumefaccin periorbitaria
- Cefalea
- Odontalgia
- Halitosis
Crnica
- Persistencia de la signo sintomatologa aguda por ms de 30 das
V. Diagnstico
Clnico
Radiolgico
Infecciones respiratorias vrales simples
Adenoiditis
Cuerpo extrao en fosas nasales
Bronquitis
Fibrosis qustica
Reflujo gastro-esofgico
Plipos nasales
Rinitis alrgica
Radiografa mento-naso y fronto-naso
TAC en casos excepcionales
Cultivo, en caso de cronicidad o evolucin trpida
VIII Tratamiento mdico
Medidas generales
- Vaporizacin
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO
- Descongestionantes de acuerdo a criterio mdico
Pediatra 80
Especfico
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./da en tres dosis por 10 a 14 das
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./da cada 12 horas, VO por 10 a 14 das
- Cefradina 50 mg/kg./da, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 das
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 das, amoxicilina ms
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana ms el tratamiento, dosis de
50 mg/kg./da en 3 dosis.
- Claritromicina 15 mg/kg./da, cada 12 horas, VO por 10 das
Quirrgico
- Segn criterio de especialidad
IX. Complicaciones
Celulitis periorbitaria
Celulitis orbitaria
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Meningitis
Abscesos intracraneanos
Absceso subperistico
Quistes de retencin
Osteomielitis
Mucocele
Todas las complicaciones
Sinusitis crnica
Sinusitis recurrente
Control en consulta externa a la semana de iniciado el tratamiento y al concluir el
mismo
XIII Criterios de alta mdica
OTITIS MEDIA AGUDA
(CIE10 H65 - H66)
I. Definicin
Proceso infeccioso agudo que compromete odo medio
81 Pediatra
II. Etiologa
Bacteriana
- Estreptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,
Estreptococcus viridans y Estafilococcus.
Viral
- Adenovirus, Influenza, parainfluenza y rinovirus
III. Clasificacin
Otitis media aguda
Otitis media aguda recurrente
Otitis media con efusin
Otalgia
Fiebre
Irritabilidad
Vmitos
Rechazo del alimento
Disminucin transitoria de la audicin
Diarrea
Otorrea
V. Diagnstico
Clnico
Parotiditis en fase inicial
Cultivo y antibiograma ante secrecin purulenta, otros de acuerdo a criterio del es-
pecialista
Medidas generales
- Vaporizacin
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO
- Descongestionantes de acuerdo a criterio mdico
Especfico
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./da en tres dosis por 10 a 14 das
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./da cada 12 horas, VO por 10 a 14 das
Pediatra 82
- Cefradina 50 mg/kg./da, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 das
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 das, amoxicilina ms
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana ms el tratamiento, dosis de
50 mg/kg./da en 3 dosis.
- Claritromicina 15 mg/kg./da, cada 12 horas, VO durante 10 das
Quirrgico
Segn criterio del especialista
IX. Complicaciones
Perforacin de membrana timpnica
Prdida auditiva
Laberintitis purulenta
Mastoiditis
Parlisis del nervio facial
Osteomielitis del hueso temporal
Complicaciones menngeas y extramenngeas
Todo menor de 2 meses
Todas las complicaciones
Segn el grado de complicacin y requerimiento de tratamiento quirrgico
Control en consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento y al concluir el
mismo
Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones
LARINGITIS AGUDA - LARINGOTRAQUEITIS
(CIE10 J04)
I. Definicin
Infeccin aguda, progresiva, recidivante, autolimitada que compromete laringe, traquea
y bronquios. Es la causa ms frecuente de obstruccin de va area y estridor inspiratorio
en nios de 6 meses a 3 aos.
83 Pediatra
II. Etiologa
Viral
- Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, VRS y Adenovirus
Bacteriana (ocasionalmente)
- Estreptococcus, Estafilococcus y Haemophilus
III. Clasificacin
No tiene
Generalmente precede de sntomas gripales
Fiebre
Obstruccin variable de la va area
Tos crupal o perruna
Disnea progresiva
Signos de hipoxemia
Alteracin del estado de conciencia
Grados de obstruccin laringea
Grado I : disfona (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio
Grado II : disfona, estridor permante (en reposo o llanto), tiraje leve
Grado III: disfona, estridor permanente y ms acentuado, tiraje intenso, polipnea,
signo de hipoxemia, (inquietud, palidez, sudoracin y taqucardia), disminucin de la
expansin pulmonar y del murmullo vesicular.
Grado IV: disfona, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis y
compromiso de la conciencia.
V. Diagnstico
Clnico
Aspiracin de cuerpo extrao
Crup diftrico
Epiglotitis
Sarampin
Angioedema
Absceso retrofarngeo
Paciente internado:
Radiografa de cuello AP y lateral
Hemograma y PCR
Pediatra 84
Medidas generales
- Ambiente tranquilo
Especifico
Grado I: Tratamiento domiciliario
- Alimentacin fraccionada
- Vaporizacin
- Manejo de la fiebre
- Control por consultorio en 24 horas
- Pautas de control
Grado II:
- Adems de las medidas anteriores:
- Nebulizaciones: adrenalina solucin 0.05 ml/kg/dosis +agua destilada 3 ml, repe-
tir en 30 min segn respuesta.
- Dexametasona 0.2 mg/kg/dosis IM
- Si la respuesta es favorable, control en 24 hrs.
- Si a las 2 horas no hay respuesta, internacin
Grado III:
- Adems de las medidas anteriores:
- Vigilancia estricta, evitando exmenes y procedimientos innecesarios
- No despertar al nio si duerme
- Considerar va venosa perifrica
- Monitorizacin por oximetra de pulso
- Oxigenoterapia en carpa de vapor fro
- De acuerdo a evolucin, si no hay mejora, derivar a UTI Peditrica
Grado IV:
- Manejo por Terapia Intensiva Peditrica para soporte ventilatorio
IX. Complicaciones
Asfixia por obstruccin
Neumotrax
Edema pulmonar
Sobre infeccin bacteriana
Grado II con evolucin desfavorable
Grado III y IV
Grado III, IV, Unidad de Terapia Intensiva Peditrica
85 Pediatra
De acuerdo a la evolucin y Grado
EPIGLOTITIS
(CIE10 J05)
I. Definicin
Infeccin de la epiglotis y de las reas adyacentes, de curso rpido, progresivo y poten-
cialmente fatal.
II. Etiologa
Bacteriana:
Haemophilus influenzae, en raras ocasiones por Estafilococo, Estreptococo pigenes,
E. pneumoniae
III. Clasificacin
No tiene
Inicio brusco
Fiebre
Cefalea
Disfagia
Odinodifagia
Signos de dificultad respiratoria progresiva que puede evolucionar en pocas horas a la
obstruccin respiratoria completa
Estridor inspiratorio
Paciente sentado con : boca abierta, sialorrea y protrusin lingual
En casos severos, palidez, cianosis y alteracin de la conciencia
V. Diagnstico
Clnico
Laringotraqueobronquitis
Absceso retrofarngeo
Difteria
Pediatra 86
Absceso periamigdalino
Uvulitis
Angioedema
Hemograma
PCR
Velocidad de eritrosedimentacin
Rx. lateral de cuello (epiglotitis)
Gasometra en casos especiales
Hemocultivo y antibiograma
Medidas generales
- Ayuno
- Oxigenoterapia
- Fluidoterapia
- Establecer va area permeable
- Aspiracin de secreciones
Especfico:
- Ceftriaxona 100 mg/Kg./dosis IV. STAT, luego 50mg/kg/da IV cada 12 o 24 hrs,
por 7 das, dosis mxima 4 g/24 hrs
- Cefotaxima 100 mg/kg./da IV cada 6 a 8 hrs, dosis mxima 12g/24 hrs.
- Cloranfenicol (alternativo) de 50 a 100 mg/kg./da IV. en 4 dosis por 7 das
IX. Complicaciones
Obstruccin de la va area
Hipoxia
Neumo-mediastino
Neumotrax
Diseminacin hematgena de H. influenza
Ante la sola sospecha clnica
X. Criterio de referencia o derivacin
Debe ser manejado en UTI
XI. Criterio de alta
87 Pediatra
Norma N 15
NEUMONA - BRONCONEUMONA
(CIE10 J18, J22)
I. Definicin
Inflamacin aguda y consolidacin del parnquima pulmonar
Bronconeumona: proceso multifocal bilateral, frecuente en menores de 2 aos
Neumona: proceso localizado, segmentario o lobar frecuente en mayores de tres aos
II. Etiologa
Recin nacidos a 2 meses
Bacterias:
- Eherichia coli, Estreptococcus del grupo B, Estafilococcus aureus
Proteus, Klebsiella, Enterobacter
Virus
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza A y B
De 3 meses a 4 aos
Bacterias
- Estreptococcus pneumoniae, Haemophius influenzae tipo B, Estafhilococcus aureus,
Klebsiella, Micoplasma, Chlamidia Trachomatis
Virus
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Rinovirus
Mayores de 4 aos
Bacterias:
- Estreptococcus pneumoniae, Micoplasma, Clamidia trachomatis, Estafilococcus
aureus, Klebsiella.
III. Clasificacin
Antomo - clnica:
- Neumona lobar o segmentaria
- Neumona lobulillar o bronconeumona
- Neumona intersticial o bronquiolitis
- Pleuroneumona
Letargia
Anorexia
Pediatra 88
Fiebre o hipotermia (Menores de 2 meses)
Diferente grado de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, taquipnea,
retraccin costal)
Cianosis
Tos
Agregados pulmonares: estertores crepitantes y subcrepitantes, roncus y sibilancias)
Sndromes: de condensacin, de sustitucin
Dolor abdominal
V. Diagnstico
Clnico
Radiolgico
Edema agudo de pulmn Asma bronquial
Bronquiolitis
Absceso pulmonar
Tuberculosis
Ileo paraltico
Abdomen agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva de diversa etiologa
Hemograma completo, VES
Recuento de plaquetario
Hemocultivo
Gasometra arterial (de acuerdo al grado de dificultad respiratoria)
Rayos X de trax PA, lateral y oblicua.
Tincin Gram y cultivo en secreciones bronquiales
Citoqumico, tincin de gram y cultivo en lquido pleural
Deteccin de IgM especfica para Micoplasma pneumoniae y Chlamidia Trachomatis
Inmunofluorescencia para antgenos vrales
Medidas generales
- Ayuno e hidratacin de acuerdo a gravedad
- Mantener permeabilidad va area
- Sonda oro o nasogstrica segn estado clnico
- Posicin semi fowler
- Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido base
- Oxigeno hmedo complemetario segn necesidad
- Control de fiebre por medios fsicos
- Aspiracin de secreciones
89 Pediatra
Especfico
De acuerdo a la edad y considerando etiologa:
Recien nacidos a 1 mes
- Ampicilina 100 200 mg./kg. IV. cada 12 horas ms Gentamicina 5 mg/Kg. IV.
cada 12 horas de 10 a 14 das de tratamiento.
- Cefotaxima 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas ms Amikacina 15 mg/Kg. IV. cada 12
horas de 14 a 21 das de tratamiento.
- Cloxacilina 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas ms Vancomicina 20 mg/Kg. IV. cada 12
horas por 21 das.
En lactantes menores de 1 a 3 meses
- Penicilina G sdica 100.000 a 200.000 UI/Kg./da repartido en 4 a 6 dosis intravenosa
mas Gentamicina 7,5 mg/Kg./da repartido en 3 dosis durante 7 a 10 das.
- Ampicilina 40 mg/Kg./da cada 6 horas mas Gentamicina 5 mg/Kg./da cada 8
horas o Cefotaxina 100 mg/Kg./da intravenosa cada 6 horas durante 7 a 10 das
- Ceftriaxone 50 a 75 mg/Kg./da cada 12 horas o cada 24 horas
- Ampicilina mas Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg.
En Pre escolares y escolares
- Penicilina G sdica 100.000 UI/Kg./da en 4 dosis intravenosa si la evolucin es
favorable se puede continuar con Penicilina Procainica 50.000 UI/Kg./da IM, cada
12 horas, hasta completar los 7 das.
- Si la evolucin es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neu-
mona de focos mltiples o presencia de bulas, se administra Cloxacilina 100 a 150
mg/Kg./da IV cada 6 horas, durante 21 das como mnimo, ms Cloranfenicol 50 a
75 mg/Kg./da IV, cada 6 horas 14 das.
- En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generacin como:
Cefotaxima 100 mg/Kg. Da, IV cada 6 horas o Ceftriaxone a 100 mg/Kg./cada 12
24 horas IV.
- Ante la sospecha de Chlamidia trachomatis, utilizar Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./
da VO por 3 das cada 24 horas.
X. Complicaciones
Acidosis respiratoria
Derrame pleural
Empiema
Neumatocele
Neumotorax
Neumomediatino
Atelectacia
Sepsis
Meningoencefalitis
Enfisema
Pediatra 90
Todo paciente diagnosticado o segn criterio mdico
En caso de complicacin
A las 72 horas del alta por consultorio externo
XIV. Criterio de alta
Ausencia de signos de dificultad respiratoria
Resolucin clnica y radiolgica de las complicaciones
Norma N 16
ASMA BRONQUIAL
Enfermedad Reactiva de las Vas Respiratorias.
(CIE10 J45)
I. Definicin
Enfermedad pulmonar obstructiva reversible y recurrrente, causada por hiperreactividad
de las vas respiratorias.
II. Etiologa
Multifactorial:
- Autnomos
- Inmunitarios (polvos, plenes, epitelios)
- Infecciosos (virales y bacteranos)
- Endocrinos (embarazo, menstruacion, tirotoxicosis)
- Psicologicos (Stress, emociones , transtornos de conducta).
- Predisponentes ( herencia, atopia personal o familiar)
III Clasificacin.
Por la etiologa
- Extrnseco: Hipersensibilidad tipo I o atopia a alergenos.
- Intrnseco: Hiperreactividad de la va area
91 Pediatra
Por curso evolutivo:
Por exacerbacin de crisis aguda:
Tomando de American Academy of Pediatrics. Practice parameters: The office management
of acute exacerbations of asthma in children Pedriatrics 1994; : 119126.
IV Manifestaciones clnicas
Varian de acuerdo a la edad del paciente:
Sensacin de falta de aire
Agitacin
Cianosis
Palidez
Diaforesis
Disfonia
Letargia
Pulso paradjico
Tos de tono sordo, seca y crnica
Tiraje intercostal
Taquipnea
Disminucin de vibraciones locales
Tipo Sntomas Sntomas Nocturnos
Severa persistente
Moderada persistente
Leve persistente
Intermitente
Continuos, limitan la actividad fsica
Ataques diarios que afectan la actividad fsica
> 1 vez a la semana
---
Frecuentes
Una vez a la semana
> 2 veces al mes
---
Signos y Sntomas Leve Grave
Frecuencia Respiratoria
Estado de Alerta
Disnea
Pulso paradjico
Uso de msculos accesorios
Coloracin de piel
Ascultacin del trax
Saturacin de O2
PCO2
PEF
Moderada
Alta < 30 %
Normal
Habla normal
< 10 mmHg
No
Normal
Sibilancias en inspiracin
> 95 %
<35 mmHG
70 a 95% basal
Alta 30 a 50 %
Normal
Habla frases
10 a 20 mmHg
Algunos
Palidez
Sibilancias
en inspiracin
y espiracin
90 a 95% %
< 40mmHg
50 a 70 % basal
Alta > 50 %
Disminuido
Habla palabras
> 20 mmHg
Generalizado
Cianosis
Silencio respiratorio
< 90 %
> 40mmHg
< 50 % basal
Pediatra 92
Hipersonaridad percutoria
Disminucin del murmullo vesicular
Espiracin prolongada
Sibilancias
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Broncoquiolitis (VRS)
Neumona
Crup
Tuberculosis
Bronquitis obliterante
Bronquitis
Sinusitis
Fibrosis quistica
Anillos vasculares
Tumores torcicos
Reflujo gastroesofagico
Neumonitis por hipersensibilidad
Tos psicgena
Displacia broncopulmonar
Edema pulmonar
De acuerdo a gravedad y criterio mdico:
Rayos X. Trax
Rayos X. de senos paranasales
Examen microscpico de esputo investigacin de eosinfilos en secrecin nasal
Pruebas funcionales respiratorias
Gasometria arterial
Hemograma
Broncoscopia
Electrolitemia
Determinacin de inmunoglobulinas
Estudio de factores etiolgicos: prueba de radioalergo absorcin (RAST), pruebas de
broncoprovocacin, pruebas de esfuerzo, pruebas alrgicas cutnea (a mayores de 5
aos).
93 Pediatra
Medidas generales
Evitar contactos con alergenos (caros, insectos, hongos, humo de tabaco, pelo de
mascotas, etc).
Evitar alimentos con conservantes
Severa resistente
Preventivo de largo plazo
- Corticoide inhalado con dosificador medido mg/da:
Beclometasona 42 ug /dosis
- Corticoide de accin prolongada 2 veces al da:
Si es necesario se debe adicionar al manejo corticoide por va oral si es posible en
dosis alterna por las maanas: Prednisona 1- 2 mg/kg./da.
Rescate rpido
- Bronco dilatador de accin corta, beta 2 agonista inhalado sin exceder 3-4 veces al
da:
Salbutamol 100 ug /dosis (50 - 100 ug cada 20 minutos), 4 dosis
Epinefrina al 1/1.000 (0.1-0.2 ml/Kg. cada 15 a 20 minutos), 3 dosis
Moderada persistente
- Tratamiento preventivo a largo plazo medicacin diaria
Corticoide inhalado de dosis medida 400 a 800 ug o nebulizado de accin prolongada
Rescate rpido
Broncodilatador de accin corta inhalado, beta 2 agonista, o bromuro de ipratropio
(inhalador al 0.03%, 0.25%, 250 ug) sin exceder 3 a 4 veces al da de acuerdo a la
necesidad.
Leve Persistente
Tratamiento preventivo a largo plazo medicacin diaria
Puede ser corticoide inhalado
Rescate rpido
Bronco dilatador de accin corta inhalado beta 2 agonista, bromuro de ipratropio
- Intermitente
No necesita tratamiento a largo plazo:
- Rescate rpido
Con broncodilatador de accin corta beta 2 agonista en caso de ser necesario o una
vez a la semana con sntomas y la intensidad del tratamiento depende de la seve-
ridad del ataque. Beta 2 agonista inhalado o cromoglicato sdico antes del ejerci-
cio o exposicin a alergeno.
Pediatra 94
Crisis asmtica
Mantener va erea permeable, oxigenacin y ventilacin adecuada
Salbutamol nebulizado de 100 ug, 3 dosis con intrvalos de 15 a 20 minutos
Epinefrina (1/1000) de 0,1 a 0,2 ml / Kg sbcutaneo 3 dosis con intervalos de 15 a 20
minutos
Prednizona de 1-2 mg/kg/ da, durante 3 das
Si no hay respuesta:
Aminofilina 3 a 5 mg/Kg/dosis (dosis de ataque). Administrar lento de 15 a 20 minu-
tos, luego dosis de mantenimiento 0,8 a 1mg/Kg/hora por goteo continuo en solu-
ciones de mantenimiento.
Hidrocortisona 10 a 15 mg/kg/dosis IV cada 6 - 8 horas
Salbutamol inhalado cada 4 horas
De acuerdo a evolucin clnica pasar aminofilina a va oral (Teofilina 5-10 mg/Kg/da/cada
6-8 horas), (Prednisona 1-2 mg/Kg/da y mantener el Salbutamol).
*La administracin de Salbutamol aerosol se debe realizar con Aerocmara
IX. Complicaciones
Infecciones respiratorias sobreagregadas
Deterioro progresivo de la funcin pulmonar
Falla respiratoria
Neumotrax
Enfisema subcutnea y mediastinico
Atelectasias
Bronquiectasias
EPOC
Hipertrofia de la musculatura accesoria
Fibrosis pulmonar
Sin respuesta a terapia de rescate en base a b 2 agonista por 3 veces con intrvalo de
mnimo 20 minutos
Asma grave y estado asmtico
Presencia de complicacin
Condiciones adversas en el hogar que no garanticen cumplir el tratamiento
Inminencia de falla respiratoria a UTI.
Todos los pacientes deben ser valorados por especialista en Inmunoalergologa y
Neumologa Peditrica
Control mensual con el especialista o ms frecuente en caso necesario
95 Pediatra
XIII Alta mdica
De acuerdo a evolucin y criterio mdico
Ausencia de complicaciones
Crisis asmtica resuelta
CAPTULO XI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
Norma N 17
ESTOMATITIS
(CIE 10 K12)
I. Definicin
Ulceracin e inflamacin de la mucosa de la cavidad oral
II. Etiologa
Causas infecciosas:
Causas vrales
- Virus Herpes simple tipo I, Enterovirus Coxsackie A 4 (Herpangina), Enterovirus
Coxsackie A 16
Causas bacterianas
- Bacilo fusiforme y espiroqueta
Causas micticas
- Cndida albicans
Causas no infecciosas:
- Traumatismo oral (cepillado, ortodoncia)
- Quimioterapia
III. Clasificacin
No tiene
Vara de acuerdo a las siguientes entidades:
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
(CIE10 B00)
I. Definicin
Erupcin aguda vesculo ulcerativa de la mucosa oral, de evolucin cclica y remisin
espontnea. Con un periodo de incubacin 5 a 7 das.
Pediatra 96
II. Etiologa
Virus del Herpes simple tipo I
III Clasificacin
De acuerdo a su evolucin:
Primo infeccin
Recidivante (como boqueras)
Comienzo brusco
Dolor local
Halitosis
Fiebre elevada
Rechazo al alimento
Salivacin
Lesin inicial vesicular ( rara vez se observa ), lesin residual: erosn de 2 a 10 mm de
diamtro cubierta por membrana amarillo griscea que al desprenderse deja una ver-
dadera lcera.
Encas tumefactas y sangrantes
Lesiones residivantes( boqueras), ubicada ms en la nin cutneo-mucosa, con dolor
local, hormigueo y picor.
V. Diagnstico
Clnico
Ver cuadro (pgina 229)
No requiere
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Analgsicos y antipirticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs va oral
Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. va oral
Prevencin de la deshidratacin aumentando lquidos orales
Dieta lquida o licuada, tibia o fra, manteniendo caloras para la edad
Colutorios con solucin de bicarbonato de Sodio despues del alimento
Especfico de acuerdo a criterio mdico
Aciclovir a dosis de 15 a 20 mg./kg./da cada 6 horas va oral durante 5 - 7 das
97 Pediatra
IX. Complicaciones
Anorexia
Herpes ocular, cutneo y del sistema nerviosos central (inmunodeprimidos)
No se hospitaliza
No requiere
XII. Control y seguimiento.
Por consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento
XIII. Alta mdica
Resuelto el cuadro y complicaciones
HERPANGINA
(CIE10 B08.5)
I. Definicin
Estomatitis epidmica en lactantes y nios mayores de dos aos; de remisin espontnea
entre los 3 a 5 das
II. Etiologa
Virus Coxsackie tipo A 4
III. Clasificacin
No tiene
Fiebre de intensidad moderada
Malestar general leve
Mialgias
Disfagia
Rechazo al alimento
Vesculas pequeas de 1 a 2 mm, de color grisceo en los pilares amigdalinos, paladar
blando y amgdalas; que se convierten en lceras superficiales pocas veces mayor de
5 mm. No afecta las encas.
Recurrencia: ninguna
Inmunidad permanente a la cepa infectante
Pediatra 98
V. Diagnstico
Clnico
Faringoamigdalitis estreptoccica y estafiloccica
Estomatitis herptica
Aftas recurrentes
El diagnstico se basa en los sntomas y las lesiones caractersticas, Se confirma aislando
el virus en las lesiones demostrando una elevacin del ttulo de anticuerpos especficos.
Medidas generales:
Analgsicos y antipirticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs va
oral
Colutorios con solucin de Bicarbonato de Sodio despues del alimento
Especfico:
No existe tratamiento especfico
IX. Complicaciones
Meningitis asptica
De acuerdo a las complicaciones
XII. Control y seguimiento.
Control a las 48 hrs en consulta externa
XIII. Alta mdica
99 Pediatra
ENFERMEDAD O SNDROME MANO PIE - BOCA
(CIE10 B08.8)
I. Definicin
Enantema vesiculoso en la mucosa bucal y paladar, con lesiones similares en palma de las
manos y planta de los pies, ocasionalmente en rea del paal.
Remisin espontnea en una semana
II. Etiologa
Virus Coxsackie tipo A 16
Enterovirus 71
III. Clasificacin
No tiene
Fiebre
Dificultad para la alimentacin
Vesculas en orofaringe posterior, que se exacerban y producen lceras dolorosas
Erupcin vesicular o manchas eritematosas en palmas y plantas de los pies
Recurrencia: No existe
V. Diagnstico
Clnico.
Ver cuadro pag. 106 - 107
No requiere
Medidas generales
Sintomtico, analgsicos y antipirticos: Paracetamol 10 a 15 mg /kg./dosis cada 4 o
6 hrs va oral
Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./dosis cada 8 hrs. va oral
Colutorios con solucin de Bicarbonato de Sodio despus del alimento
Especfico
No existe
Pediatra 100
IX. Complicaciones
Meningitis asptica
Encefalitis
Control a las 48 hrs en consulta externa
XIII. Alta mdica
GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA/
GINGIVITIS DE VINCENT/ GINGIVITIS POR FUSOESPIROQUETAS/
BOCA DE TRINCHERA
(CIE10 A69.1)
I. Definicin
Infeccin no contagiosa de la mucosa gingival producida por la asociacin de Baclos
fusiformes y Espiroquetas orales.
II. Factores predisponentes
Falta de higiene oral
Estado fsico e inmunulgico deficiente
III. Clasificacin
No tiene
Fiebre
Malestar general
Aliento ftido
Gingivitis que evoluciona con rapidez a la ulceracin
Seudomembrana sobre las encas
Linfadenopatas
101 Pediatra
V. Diagnstico
Clinico
VI. Dinstico diferencial
Ver cuadro pag. 106 - 107
No requiere
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Sintomtico o analgsicos y antipirticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4
o 6 hrs va oral
Colutorios con solucin de Bicarbonato de Sodio despues del alimento
Especfico:
Amoxicilina +cido clavulanico 50 mg /Kg/ da via oral por 7 a 10 das
Quirrgico:
Desbridamiento conservador de los tejidos necrticos
IX. Complicaciones
Sobreinfeccin de lceras existentes (Inmunodeprimidos)
En caso de complicaciones y para desbridamiento de membranas
En consulta externa a las 48 horas
XIV. Alta mdica
Resuelto el cuadro y las complicaciones
Pediatra 102
ESTOMATITIS AFTOSA
(CIE10 K12.0)
I. Definicin
Enfermedad oral ulcerativa, frecuente en los nios, casi siempre recurrente, que puede
aparecer en forma aislada como parte de una enfermedad multisistmica.
II. Etiologa
Factores externos: virus y bacterias
Factores internos: hipersensibilidad a alimentos, medicamentos, trastornos endocrinos,
alteracin en la regulacion del sistema inmunitario.
Factores predisponentes: traumatismos, stress emocional, bajos niveles de hierro y
de ferritina, deficit de vitamina B12 y folatos, menstruacin.
III. Clasificacin de acuerdo al tamao, duracin y tendencia de las lesiones a la
cicatrizacin:
Estomatitis aftosa leve
Estomatitis aftosa grave
Estomatitis aftosa herpetiforme
Estomatitis aftosa leve
lceras de dimetro menor e 1 cm, redondas u ovales de color gris y un halo rojizo en
labios y mucosa oral
Fiebre
Malestar general
Aliento ftido
Recurrencia comn. Curacin sin cicatrizacin a los 7 a 14 das
Estomatitis aftosa grave
lceras de ms de 1 cm. y ms profundas
lceras en cualquier parte de la mucosa en especial labios, paladar blando y pilares
amigdalinos.
Se resuelven en 6 semanas
Dejan cicatriz submucosa
Estomatitis aftosa herpetiforme
Vesculas mltiples (hasta 100), de 1 a 2 mm, de color amarillo, que pueden coalecer
y producir lceras
Ubicacin: Regin anterior de la boca, la lengua y suelo de la boca
Pueden dejar cicatriz
Cuadro se resuelve en 7 a 10 das
Recurrencia comn
103 Pediatra
V. Diagnstico
Clnico
Otras enfermedades sistemicas:
Deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B, zinc)
Discracias sanguneas
Enfermedad intestinal inflamatoria
No necesarios
Medidas generales:
Sintomtico Analgsicos y antipirticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o
6 hrs va oral
Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 horas va oral
Colutorios con solucin de bicarbonato de Sodio despues del alimento
Especfico
Sintomtico
IX. Complicaciones
Sobreinfeccin
En consultorio externo a las 48 horas
XIII. Alta mdica
Pediatra 104
CANDIDIASIS ORAL/ MONILIASIS ORAL / MUGUET
(CIE10 B37.0)
I. Definicin
Infeccin frecuente en neonatos y lactantes, caracterizado por exudado blanquecino, si-
milar a copos de nieve en el mucosa del paladar blando, carrillo encas y lengua.
II. Etiologa
Cndida albicans
Factores predisponentes
Prematuridad
Uso de sonda nasogstrica
Uso de chupones edulcorados
Terapia prolongada con antimicrobianos
Terapia inmunosupresora
Terapia con corticoides
III. Clasificacin
No tiene
Placas blanquecinas ligeramente solevantadas en lengua, carrillos, pueden extenderse
al paladar, amgdalas y faringe.
Dificultad a la succin y alimentacin
Irritabilidad
V. Diagnstico
Clnico
Considerar todas la Estomatitis antes descritas. (ver cuadro pag. 106 - 107)
VII. Complicaciones
Eritema en zona del paal
Esofagitis por cndida
Diseminacin sistmica
Medidas generales
Colutorios o limpieza con solucin de bicarbonato de sodio ( 1 cucharilla en una taza de
agua hervida) 3 veces al da, por tres das.
105 Pediatra
Nistatina en suspensin:
Neonatos: 100.000 UI cuatro veces /da 7 a 10 das
Lactantes : 200 000 UI cuatro veces /da.7 a 10 dias
Nios: 200-400 000 UI 4 veces/da 7 a 10 dias
Ketoconazol Nios: 3.3 a 6.6 mg/kg/da va oral cada 12 horas 24 hrs por 7 a 10 das
IX. Criterio de hospitalizacin
X. Criterio de referencia
Control en 5 das en consulta externa
XII. Alta mdica
PARA TODAS LAS ESTOMATITIS
I. Tratamiento mdico
Medidas generales:
Analgsicos y antipirticos: Acetominofn 10 mg /kg/dosis cada 4 o 6 hrs. va oral
Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./da cada 8 hrs. va oral
Higiene bucal con colutorios de infusin de manzanilla
II. Complicaciones
Hiporexia y anorexia
Invasin bacteriana de las ulceraciones
Infeccin sistmica en paciente inmunodeprimidos
Cicatrizacin en estomatitis aftosa grave y herpetiforme
III. Criterios de hospitalizacin
Deshidratacin moderada a grave
Rechazo total a ingerir lquidos o alimentos
Dolor intenso
Paciente inmunodeprimido
Esofagitis por cndida
Pediatra 106
IV. Criterios de referencia
Sospecha de enfermedad sistmica
V. Control y seguimiento
Cita a las 48 horas, para valorar hidratacin y tolerancia oral
Consejera
VI. Criterio de alta mdica
Ambulatoria resuelta la patologa
Hospitalaria resuelta la complicacin
Diagnstico diferencial de las Estomatitis
Recurrenc
Como
boqueras
Ninguna
Ninguna
Posible
Caractersticas
asociadas
Fiebre, dolor
,adenopata
cervical, anorexia,
deshidratacin.
Dolor leve, fiebre
Ulceras dolorosas,
erupciones
papulares
vesiculosas en
palmas y plantas,
fiebre comn
Tiempo
de duracin
7-10 das
3-5 das
7 das
Variable,
depende del
tratamiento
Apariencia
de la lesin
Vesculas sobre una
base roja
Vesculas pequeas
de color blanco
grisceo
Vesculas pequeas
que se erosionan
formando lceras
pequeas
Tumefaccin de las
encas de color rojo,
con evolucin a
lceras con una
seudomembrana
necrtica y de color
grisceo
Ubicacin
en la boca
En cualquier parte,
en especial en la
mucosa anterior
En la parte
posterior, en
especial en el
paladar blando
En la parte posterior
En las encas
Organismo
VHS 1
Enterovirus,
especialmente el
Coxsackie A 4
Enterovirus,
especialmente
Coxsackie A 16
Espiroquetas orales
y bacilos fusiformes
Tipo
Gingivoestomatitis
herptica primaria
Herpangina
Enfermedad de las
manos-pies-boca
Gingivitis ulcerativa
necrotizante aguda
107 Pediatra
CAPTULO XIV
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO URINARIO
NORMA N 18
INFECCIN TRACTO URINARIO
(CIE10 N 39.0)
(RECIN NACIDO P 39.3)
I. Definicin
La Infeccin Urinaria es la presencia de un nmero significativo de grmenes en las vas
urinarias, parenquima renal vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas,
leucocituria y bacteriuria.
II. Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril, siendo los grmenes
ms frecuentes:
Grmenes Gram negativos (93%)
Escherichia coli (80%)
Klebsiella
Proteus
Pseudomona
Grmenes Gram positivos (6%)
Stafilococo aureus
Stafilococo epidermidis
Estomatitis aftosa
leve
Estomatitis aftosa
Grave
Estomatitis
herpetiforme
Desconocido o
ninguno
Desconocido o
ninguno
Desconocido o
ninguno
En la lengua, labios,
y mucosa bucal
En cualquier parte
de la mucosa, en
especial los labios,
el paladar blando
En cualquier parte ,
sobre todo en la
parte anterior de la
boca y la lengua
Ulceras con un
dimetro <de 1 cm,
redondas u
ovaladas con un
color gris
amarillento y un
halo rojo
Ulceras de dimetro
>de 1 cm, ms
profunda que el tipo
de estomatitis leve
Vesculas
mltiples(hasta 100)
de 1 a 2 mm de
dimetro
7 14 das
Hasta 6
semanas
7-10 das
Fiebre, malestar
aliento ftido,
grupos de 1 a 5
lesiones
Cicatrizacin
submucosa
Las vesculas
pueden coalecer
formando lceras
pequeas
Comn
Comn
Comn
Fuente: Atencin primaria en Pediatra Robert A. Hockeiman
Pediatra 108
Enterococo
Virus (<1%)
III. Clasificacin
Por clnica
- Infeccin urinaria no complicada
Paciente febril pero no en estado txico
Capaz de tolerar hidratacin oral y medicamentos
Hidratado o solo con deshidratacin leve
- Infeccin urinaria complicada
Fiebre elevada o paciente clnicamente txico
Vmitos persistentes
Deshidratacin moderada a severa
Por evolucin
Infeccin urinaria recurrente: episodios repetidos sintomticos de infeccin urinaria,
con intervalos libres de infeccin.
Reinfeccin: infeccin con microorganismo distinto despus de dos semanas de trata-
miento inicial
Recada: persistencia del mismo microorganismo a pesar del tratamiento antibacteriano
adecuado
Las manifestaciones clnicas del paciente peditrico con infeccin de tracto urinario varan
con la edad, siendo los signos y sntomas inespecficos a edad ms temprana.
Clnica de ITU en Neonatos
Alimentacin y ganancia ponderal deficiente Irritabilidad
Distermia
Distensin abdominal
Diarrea
Vmitos
Ictericia
Hematuria
Cianosis
Letargia
Clnica de ITU en lactantes y preescolares
Ganancia ponderal deficiente
Dolor abdominal
Fiebre
109 Pediatra
Vmitos
Diarrea
Eritema del paal
Disuria
Enuresis
Polaquiuria
Orina ftida
Hematuria
Irritabilidad
Convulsiones
Los sntomas especficos del tracto urinario en este grupo de edad, pueden estar ausen-
tes o ser tan sutiles que se pasan por alto con facilidad.
Clnica de ITU en escolares y adolescentes
Disuria
Polaquiuria
Enuresis
Hematuria
Fiebre
Dolor en flancos
Cefalea
Flujo vaginal
Fiebre
V. Diagnstico
Clinico
Laboratorial
Nefritis intersticiales
Litiasis renal
Balanopostitis
Vulvovaginitis
Acidosis tubular renal
Enfermedad quistica renal
Glomerulonefritis
Apendicitis
Tuberculosis renal
Abuso sexual
La ITU se sospecha clnicamente, es respaldado por antecedentes epidemiolgicos y se
confirma por urocultivo positivo.
Pediatra 110
Laboratorio
Urocultivo y antibiograma se considera positivo en:
- Presencia mayor a 100.000 unidades formadoras de colonia (UFC) de germen
uropatgeno en muestra obtenida por tcnica de chorro medio.
- Presencia mayor a 10.000 UFC en muestra obtenida por sonda vesical
- Presencia de cualquier numero de UFC en muestra obtenida por puncin suprapubica
Bacteriuria asintomtica: se considera cuando se reportan urocultivos positivos con el
mismo germen en al menos dos muestras obtenidas en das distintos (cuadro que no
requiere tratamiento).
Hemograma
Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacion (VES), protena C reactiva
(PCR)
Qumica sangunea: (obligatorio en todo paciente con antibiticos que requieran
adecuacion de dosis en funcin renal alterada, ej. aminoglucocidos).
- Creatinina
- Nitrgeno ureico srico
Interpretacin de resultados para determinar nivel de ITU (criterios de Jodal modifi-
cados). Criterios no vlidos en neonatos ni lactantes
- Leucocituria >25 en varones o >50 en mujeres
- Disminucin en la capacidad para concentrar orina
- Leucocitosis >20.000 mm3
- VES >25
- PCR >2 mg/dl
- Retencin de creatinina y NUS de acuerdo a edad
FIEBRE MAYOR A 38.5 C Y MAS DE 2 CRITERIOS DE JODAL MODIFICADAS SE ASO-
CIAN CON ITU ALTO.
IMAGENOLOGIA
Ecografa renal y de vas urinarias
Uretrocistograma miccional (dos a tres semanas despus del episodio agudo)
Uretrocistograma miccional indirecto por centilligrafa DTPA ( esta indicado en nias o
para seguimiento de reflujo vesico ureteral).
Gamagrafa renal con cido dimercaptosuccinico (DMSA)
Indicaciones para evaluacin de tracto urinario en ITU.
Todo paciente menor de 7 aos con ITU tiene indicacin de ecografa renal y vas
urinarias
Todo lactante con ITU, paciente peditrico con ITU complicada menor a 5 aos o ITU
recurrente tiene indicacin de uretrocistograma miccional.
Toda nia con 2do o 3er episodio de ITU bajo clnicamente documentada y/o antece-
dente familiar de reflujo vesicoureteral tiene indicacin de ecografa renal y
uretrocistograma miccional.
Todo paciente con reflujo vesicoureteral tiene indicacin para gamagrafa renal con
DMSA
111 Pediatra
VIII Tratamiento mdico
Indicaciones generales:
Valorar hidratacin
Control trmico
Inicio de alimentacin
Tratamiento especfico paciente hospitalizado
En neonatos de acuerdo a peso, edad y pruebas de funcin renal se sugiere: ampicilina/
gentamicina cefotaxime con modificaciones de acuerdo a reporte de cultivo; tiempo
de tratamiento 10 a 14 das (para dosis ver captulo de sepsis neonatal).
Tratamiento especfico paciente ambulatorio
Podr iniciarse antibiticos va oral ej. amoxicilina, cefradina, cotrimoxazol o cido
nalidxico por 7 - 10 das, debiendo realizar modificaciones de acuerdo a reporte de
urocultivo.
Luego continuar con profilaxis de tracto urinario hasta completar evaluacin de tracto
urinario
Indicacin de profilaxis de vas urinarias
Paciente en espera de completar evaluacin de tracto urinario
Paciente con reflujo vesico ureteral
Paciente con ITU recurrente
La quimioprofilaxis debe administrarse en dosis nocturna, a razn de:
Neonatos y lactantes menores de 2 meses
- Amoxicilina: 20 mg/kg/dosis
- Cefradina: 15 mg/kg./dosis
Otros pacientes peditricos
- Nitrofurantoina a: 1-2 mg/kg/dosis
- Trimetropin/sulfametoxazol: 2/10 mg/kg/dosis
Antibitico Dosis mg/kg./da Intervalos hrs.
Parenteral
Ampicilina
Cefotaxime
Gentamicina
Va Oral
Acid Nalidxico
Amoxicilina
Cefradina
Trimetropin
Sulfa Metoxazol
100 200
100 200
7,5
50 55
25 100
50 80
6 12
30 50
6
8
8
6
8
6 8
12
12
Pediatra 112
IX. Tratamiento quirrgico:
No Tiene
X. Complicaciones
Absceso renal cortical
Absceso perirenal
Epididimo orquitis
Insuficiencia renal
Nefropata de reflujo
Malakoplakia (raro)
Pielonefritis xantogranulomatosa (raro)
ITU neonatal
ITU complicada (criterio clnico)
ITU con complicaciones
ITU por hongos
Paciente con reflujo vesico ureteral u otra uropata asociada
Paciente con deterioro de la funcin renal
Paciente complicado
Nefropata de reflujo (cicatrices renales)
ITU por grmenes no habituales (ej. Pseudomona, cndida, etc.)
Todo paciente con ITU complicada deber tener un urocultivo de control al 3er da de
tratamiento y al concluir el mismo.
Todo lactante o pre -escolar con ITU sin uropata deber tener un seguimiento por 6 meses
con urocultivo bimensual y preferiblemente manteniendo profilaxis de vas urinarias.
Todo paciente con antecedente de ITU y uropata (ej. reflujo vesico ureteral) deber
tener control peridico de urocultivo: mensual por 3 meses, bimensual por 6 meses y
luego trimestralmente, manteniendo profilaxis de vas urinarias.
Todo paciente con Nefropata de reflujo (cicatrices renales) deber tener controles de
presin arterial.
Alta hospitalaria
Mejora clinica del paciente
ITU complicada en tratamiento va oral
Alta mdica
Lactante o pre-escolar con ITU sin uropatia y luego de 6 meses de seguimiento
Paciente peditrico con ITU sin uropatia
113 Pediatra
Norma N 19
SNDROME NEFRTICO / NEFRTICO
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
(CIE10 N05)
I. Definicin
Entidad clnica de instalacin brusca caracterizada por edema, oliguria, hematuria,
hipertensin arterial y retencin de elementos azoados dos o tres semanas despus de
una infeccin estreptoccica.
II. Etiologa
Ha quedado establecida la relacin entre el estreptococo beta hemoltico del grupo A y
el desarrollo de glomerulonefritis aguda siendo identificadas cepas nefritognicas tipificadas
a partir de los antgenos M reconocindose en la actualidad los serotipos M1, 2, 4,
12,18,25,49,55,57, 60; e inclusive estreptococos del grupo C (zooepidermicus).
III. Clasificacin
No tiene
Los primeros signos de enfermedad se inician dos a tres semanas despus del cuadro
infeccioso( de vas respiratorias altas o piel) y algunas veces an con signos del cuadro
infeccioso precedente, presentndose:
Astenia, adinamia, hiporexia, irritabilidad
Edema
Cefalea
Vmitos
Dolor abdominal
Hematuria macroscpica de aproximadamente 1 a 2 semanas de duracin
Hematuria microscpica (puede persistir varios meses)
Oliguria (desaparece despus de la primera semana)
Hipertensin arterial (75%) (ver capitulo de hipertensin arterial)
Ingurgitacin yugular
Taquicardia
Ritmo de galope
Hepatomegalia
Convulsiones (20%)
Hiperazoemia (con normalizacin a las 4 semanas)
Proteinuria significativa (4-40 mg/m2/hora) hasta 4 semanas de duracin
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Pediatra 114
Glomerulonefritis postinfecciosa secundaria a bacterias, virus parasitarias ej.
pneumococo, klebsiella, staphylococo, fiebre tifoidea, varicela, paperas, sarampin,
hepatitis B, malaria, toxoplasmosis etc.
Nefropatia IgA (E. Berger)
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Nefropatia lpica
Nefritis por shunt (derivaciones ventrculo atriales)
Nefritis secundaria a endocarditis
Nefritis secundaria a prpura Schonlein Henoch
Sndrome de Alport (nefritis, hipoacusia, lenticono)
A.- Obligatorios
En orina
Examen general de orina:
- Proteinuria en coleccin urinaria de 12 horas: (en caso de proteinuria)
- Sodio: fraccin excretora de Sodio (FeNa) disminuida
FeNa=Na urinario x creatinina srica
x 100
Na srico x creatinina urinaria
- Creatinina
En sangre
- Hemograma
- Electrolitemia (Na, K,)
- Creatinina srica
- Nitrgeno ureico srico (NUS)
- Complementemia: C3
- ASTO anticuerpos antiestreptolisina (presentes hasta 6 meses pasada la infeccin
estreptococica (50% positividad en imptigo y 75% en infecciones respiratorias).
B.- Optativos
Cultivo de exudado faringeo (positivo 30-40%)
Cultivo de lesiones drmicas
Medidas generales
Reposo absoluto
Monitorizacion de signos vitales y presin arterial
Control de peso diario
Dieta hiposdica
Balance hdrico
Especfico
En caso de hipertensin arterial hasta el percentil 95 para sexo y edad: furosemida 1-
2 mg/kg/dosis va oral cada 12 - 24 horas, deber suspenderse tan pronto se logre
normotensin sostenida por 24 horas.
115 Pediatra
En caso de cifras de presin diastlica mayores a 100 mmHg y signos de hipervolemia
indicar: furosemida 5 mg/kg/dosis IV, si en una hora no hubiese respuesta diurtica
repetir la administracin de furosemida a 10 mg/kg/ dosis por la misma va, en caso
de no obtener respuesta diurtica valorar dilisis peritoneal.
En caso de obtener respuesta diurtica y reduccin de la presin arterial se contina
con furosemida 2- 5 mg/kg/dosis va oral con control de presin arterial cada 6 horas
repitiendo la administracin del frmaco hasta lograr la estabilizacin de la presin
arterial debajo del percentil 95 para la edad.
Si la hipertensin arterial se acompaa de signos sntomas de encefalopata
hipertensiva o persistencia de cifras tensionales altas considerar uso de antihipertensivos
(ver capitulo de hipertensin arterial).
En casos en los que se aisle el estreptococo beta hemolitico en cultivo de exudado
faringeo o piel iniciar tratamiento especfico.
No se justifica la profilaxis secundaria con penicilina benzatinica
Esta contraindicado el uso de corticoides
Tratamiento quirrgico
No tiene
IX. Complicaciones
Insuficiencia renal
Encefalopata hipertensiva
Todos los casos diagnosticados se hospitalizan
Proteinuria en rango nefrtico
Hiperazoemia mayor a 4 semanas
Hipocomplementemia mayor a 6 semanas
Hematuria microscpica mayor a 1 ao
Hipertensin arterial de difcil control y/o sin hipervolemia
Examen general de orina mensual hasta su normalizacin
Examen general de orina a los 3 y 6 meses del ultimo examen general de orina normal
Pediatra 116
XIII. Criterio de alta
Alta hospitalaria en pacientes con 24 horas de normotensin
Alta mdica en pacientes a 6 meses despus del ltimo examen general de orina
normal
SNDROME NEFRTICO / NEFRTICO
0 SNDROME NEFRTICO PRIMARIO O IDIOPTICO
(lesin de cambios mnimos, enfermedad de Nils, sndrome nefrosico,
nefrosis)
(CIE10 N04 N05)
I. Definicin
Entidad clnico patolgica caracterizada por proteinuria masiva, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, edema y lesin histopatologica caracterstica.
II. Etiologa
El sndrome nefrtico IDIOPATICO es por definicin una enfermedad primaria, sin embar-
go se ha comprobado eventos o factores relacionados que precederan su aparicin o la
recada de la enfermedad, sin establecerse una relacin causa efecto definida. (Tabla 1)
III. Clasificacin
Por respuesta al tratamiento y evolucin
Sndrome nefrtico cortico sensible: Cuando presenta respuesta a la terapia esteroidea
Sndrome nefrtico cortico dependiente: Cuando presentan dos recadas consecutivas
durante el cambio de la terapia esteroidea a das alternos o a las dos semanas de haber
finalizado el tratamiento.
Sndrome nefrtico cortico resistente: proteinuria persistente a dos semanas de ini-
ciada la terapia esteroidea.
Sndrome nefrtico de recadas frecuentes: cuando presentan dos o ms recadas en
seis meses o cuatro en un ao.
117 Pediatra
Edema (90%)
Derrames: pleural, pericrdico, ascitis, hidrocele
Dolor abdominal
Malestar general
Astenia, adinamia, irritabilidad
Hipertensin arterial (20%)
Hematuria macroscopica (<4%)
Oliguria
Inversin de la coloracin en lechos ungueales (lneas de Muehrke)
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Kwashiokor
Edema alrgico
Sndrome de Drash (esclerosis mesangial difusa, pseudohermafrotidismo, tumor Wilms)
Sndrome nefrtico congnito
Nefropata por malaria
Nefropata lpica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria colapsante (SIDA)
En orina
Examen general de orina: albuminuria +++a ++++; hematuria microscpica (30%).
Proteinuria en coleccin urinaria de 12 horas: >40 mg/m2/hora.
Relacin albmina/creatinina mayor o igual a 3.0 (preferible en quienes es ms difcil
la recoleccin urinaria de 12 horas, ej. lactantes).
En sangre
Protenas totales y fraccionadas
Colesterolemia
Hemograma
Electrolitemia
Creatinina srica
Complementemia: C3
Optativos
Electroforesis de protenas
Inmunoglobulinas
Pediatra 118
General
Tratar cualquier infeccin presente antes de iniciar tratamiento especfico esteroideo
Dieta hiposodica, normoproteica, hipograsa
Restriccin hdrica 1200 ml/m2/da durante el periodo de edema no usar diurticos
Tratamiento antihipertensivo (ver capitulo respectivo)
Especfico
Prednisona 60 mg/m2/da por 4 semanas a dosis diaria, luego Prednisona 40 mg/m2/
da por 4 semanas en das alternos (dosis mxima por da 60 mg), se recomienda que
la indicacin de prednisona sea en una sola toma diaria.
INH Isoniazida) 10 mg/kg/da como profilaxis de tuberculosis durante el tratamiento
esteroideo
IX. Complicaciones
Insuficiencia renal
Trombosis
Sepsis
Peritonitis primaria
Trombosis de vena renal
Hipertensin arterial
Hipotiroidismo
Hipocalcemia
Anasarca
Infecciones
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico cortico dependiente
Sndrome nefrtico cortico resistente
Sndrome nefrtico de recadas frecuentes
Sndrome nefrtico en menores de 1 ao
Hipocomplementemia
Primer mes: examen general de orina cada 15 das
Del 2do al 6to mes: examen general de orina mensual
Del 6to al 18vo mes: examen general de orina trimestral
119 Pediatra
Esta contraindicada la inmunizacin con vacunas de virus vivos atenuados (sarampin,
rubola, paperas, polio,etc).
La vacunacin contra bacterias capsulares (pneumococo) se recomienda a los 6 meses
de la ltima remisin
Se recomienda apoyo psicolgico al paciente y la familia
XIII. Criterio de alta:
Paciente sin proteinuria por un periodo mayor o igual a 5 aos
Norma N 20
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(CIE10 N17
I. Definicin
Reduccin brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retencin de
productos nitrogenados de excrecin, hiperazoemia (nitrgeno ureico srico (NUS) y
creatinina.
II. Etiologa
Causas de IRA en pediatra de acuerdo a grupo etreo
Recin Nacidos Lactantes/Escolares
Azoemia
Prerenal
IRA
Renal
- Hipotensin
- Hemorragia
- Insuficiencia cardaca
- Hipoxia / asfixia
- Deshidratacin, choque
- Sndrome de distress respiratorio
Enfermedad parenquimatosa:
- Agenesia renal bilateral
- Hipoplasia / displasia
- Enfermedad poliquistica renal
- *Necrosis tubular aguda
- Pielonefritis
- Sndrome nefrtico congnito
Enfermedades vasculares:
- Trombosis de vena renal
- Trombosis de arteria renal
Nefrotoxinas
- Hemoglobina
- Mioglobina
- Deshidratacin
- Hemorragias
- Insuficiencia cardiaca
- Choque sptico
- Quemaduras
Enfermedad parenquimatosa
- Sndrome hemoltico urmico
- Glomerulonefritis aguda
- Sndrome Scholein - Henoch
- Nefropata lpica
- Hipertensin maligna
- Pielonefritis
- Nefritis tubulo intersticial
Enfermedad vascular
- Trombosis venosa renal
- Trombosis de arteria renal
Nefrotoxinas
- Mioglobina
Pediatra 120
* La necrosis tubular aguda (NTA) comprende a las alteraciones morfolgicas secundarias
a causa hemodinmica/isqumica y aquellas causadas por nefrotoxinas, ocurriendo fen-
menos de tubulorexis y tubulolisis, respectivamente.
III. Clasificacin
Clnica:
IRA no oligurica:
- Es el estado de hiperazoemia aguda con gasto urinario normal o incrementado
- Poliuria: en el contexto de insuficiencia renal aguda se define como un gasto urina-
rio normal o excesivo, mayor a 80 ml/m2/hora o mayor a 2 ml/kg/hora, en presen-
cia de un incremento brusco de NUS y creatinina.
IRA oligurica:
- Es la reduccin del gasto urinario en presencia de hiperazoemia
- Oliguria: es el gasto orina
Fase oligurica
- Duracin promedio de 2 semanas
- Bajo gasto urinario: oliguria/anuria
- Hipervolemia:edema
- Compromiso cardiorrespiratorio
- Hipertensin arterial
- Hiperpnea(respiracin de Kussmaul)
- Alteraciones metablicas:
Arritmias
Irritabilidad muscular
Convulsiones
Alteracin de conciencia
Hiperventilacin
- Astenia
- Adinamia.
- Acido rico
- Oxalato
- Antibiticos
- Anestsicos
- Contrastes de radio diagnstico
- Quimioterapia
- Uropata congnita o adquirida
- Litiasis
- Cogulos
- Tumores
- Acido rico
- Aminoglucsidos
- Contrastes radiolgicos
- Indometacina
- Vlvulas uretrales
- Obstruccin uretral bilateral
IRA
Post-renal
121 Pediatra
Fase Polirica
- Duracin promedio de 1 a 2 semanas
- Incremento gradual del gasto urinario
- Los niveles de creatinina comienzan a declinar
La IRA no oligrica
- Es la forma ms comn en neonatos y por injurias nefrotxicas
- Sus hallazgo se basa en parmetros laboratoriales
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Insuficiencia cardiaca de otra etiologa
Insuficiencia respiratoria de otra etiologa
VII. Examenes complementarios
En orina: preferiblemente antes del uso de diurticos
Obligatorios
- Examen general de orina
- Creatinina
- Sodio
Optativos
- Osmolaridad
- Nitrogeno Ureico
En Sangre:
- Hemograma
- Creatinina(ver valores en la tabla N 2)
- Nitrgeno urico srico o rea
- Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo)
- cido rico
- Gasometra arterial
- Osmolaridad srica (opcional)
Imagenologa:
Obligatorio
- Radiografa de trax
- Ecografa renal
Opcional
- Gamagrafa renal con DTPA
- Ecografa renal
- Electrocardiografa en presencia de hiperkalemia o hipertensin arterial
Pediatra 122
Tabla N 2
Rangos de referencia para creatinina srica por edad y sexo (mg/dl)
Indice de IRA (ver tabla 3)
Fraccin excretoria de sodio (FeNa): Na Urinario x Creatinina Srica
Na Srico x Creatinina Urinaria
Indice de IRA (IRR)
- Na urinario x Plasmtico/Urinario Cr x 100
Tabla N 3
ndices de IRA
Dx: diagnstico, U =Orina, P =Plasma, Na =Sodio, Cr =Creatuba, osm =osmolaridad
La estrategia teraputica se basar en la causa, edad, gasto urinario y las facilidades de
la unidad asistencial
En todos los casos de IRA adecuar medicacin de acuerdo a depuracin de creatinina
Primero se dar tratamiento de urgencia a las alteraciones hemodinmicas, ventilatorias,
al desequilibrio hidroelectroltico y la infeccin presente.
Azoemia prerenal
Rehidratar y/o transfundir en caso necesario
En caso de persistir la oliguria administrar: Furosemida a 5 mg/kg/dosis IV, en caso de
no responder continuar el manejo como IRA intrnseca.
Apoyo inotrpico: dopamina dosis inicial: 1 ug/ kg/ minuto hasta 10 ug/kg/min
Edad Masculino Femenino
1 12 meses
1 - 5 aos
6 10 aos
11 15 aos
0.22 - 0.74
0.24 - 0.81
0.38 - 0.99
0.55 - 1.14
0.33 - 0.74
0.27 - 0.76
0.40 - 0.82
0.49 - 0.96
U Na
U/P Na
U/P urea
U/P Cr
U/P osm
Fe Na(%)
IRR
Azoemia prerenal
30
0.23
30
30
> 2
< 3
< 3
<20
< 0.5
> 20
> 40
> 2
> 1
< 1
Neonato Nio/nia
IRA intrnseca
60
0.45
6.0
10
< 1.1
> 3
< 3
60
0.5
3.0
< 20
< 1.1
> 2
< 1
Neonato Nio/nia
123 Pediatra
IRA renal o intrnseca
Manejo hdrico:
Mantener balance hdrico neutro en todos los casos de IRA (oligrica y no oligrica)
El aporte hdrico debe realizarse con soluciones libres de sodio en caso de IRA
oligurica
El aporte hdrico debe basarse de forma estricta en base a las prdidas sensibles e
insensibles
Las prdidas insensibles sern de acuerdo a edad son las siguientes:
Las prdidas insensibles debern incrementarse en casos de infeccin, fiebre, soporte
respiratorio
En IRA no oligrica podr valorase aporte salino acorde a la prdida de sodio por orina
Corregir alteraciones electrolticas
No corregir la hiponatremia ya que la causa es dilucional y el sodio total puede ser
normal
En hiperkalemia:
- Gluconato de calcio 0.5 mg/kg IV. en 5 a 10 min
- Bicarbonato de sodio (7.5%): 2 meq/kg/dosis para aplicacin en 5 min.
- Resinas de intercambio catinico (Kayexsalate):1 g/kg/dosis cada 4,6 u 8 horas.
En hipocalcemia
- No corregir a menos que sea sintomtica y el producto Ca x P sea menor a 70
En hiperfosfatemia
- Dar quelantes: carbonato de calcio 100-300 mg/kg/da en tres dosis
- No administrar sustancias que contengan aluminio
Dar adecuado soporte nutricional
El aporte calrico debe ser a predominio de hidratos de carbono: 75-100 g de gluco-
sa/1.73 m2/da
El aporte protico en caso de que el paciente no tenga dilisis ser a 0.5 g/kg/da u
8% del aporte calrico total
La dieta deber ser hiposdica en caso de IRA oligrica a razn de 0.5 g de sal da
En hiperkalemia la dieta tiene que ser baja en aporte de potasio
Son indicaciones de dilisis:
Manifestaciones clnicas de uremia
Hipervolemia sintomtica sin respuesta a manejo diurtico
Hiperkalemia moderada a severa
Hiperfosfatemia severa
Hiperuricemia severa
Acidosis metablica normocloremica intratable
Hipertensin por hipervolemia
Necrosis tubular aguda asociada con txicos dializables
Prdidas Insensibles Recin Nacido 2 aos 5 aos 10 aos 15 aos
ml/kg/da 40 - 50 40 35 30 25
Pediatra 124
IRA postrenal
Catter vesical
Correccin quirrgica
IX. Complicaciones
Edema agudo de pulmn
Hemorragia del SNC
Necrosis cortical renal
Infecciones intercurrentes
Hiperkalemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Todo paciente con sospecha diagnstico de insuficiencia renal aguda
Derivacin inmediata
Recin nacido o lactante con diagnstico de insuficiencia renal
Paciente con complicacin de dilisis peritoneal
Paciente con contraindicaciones para dilisis peritoneal (ejemplo: peritonitis)
Paciente con oliogoanuria mayor a dos semanas
Paciente con insuficiencia renal aguda con complicacin
Paciente con hipertensin arterial de difcil control
Una vez estabilizado hemodinamicamente
Derivacin mediata
Todo paciente con diagnstico de insuficiencia renal
Control de lquidos ingeridos y eliminados durante el periodo agudo
Control de electrolitos de acuerdo a criterio medico
Control de azoados semanal hasta su referencia
XIII. Recomendaciones
La atencin perinatal adecuada vigilando oxigenacin e hidratacin evitan la IRA
Evitar medicamentos nefrotxicos que perpetue la noxa a rin
De utilizarse nefrotxicos monitorear peridicamente niveles sricos de azoados
En caso de requerirse medicamentos nefrotxicos monitorear niveles sricos en pre-
sencia de IRA
En el postoperatorios de ciruga mayor el monitoreo de las cifras de azoados y el FeNa
constituyen medidas ms tiles que la sola cuantificacin de diuresis.
125 Pediatra
Se recomienda el uso de dopamina durante el periodo de hipotensin transoperatoria
En el tratamiento de leucemia u otras neoplasias la administracin de sustancias alcalinas
y alopurinol disminuirn el riesgo de IRA.
XIV. Criterio de alta mdica
Hospitalaria: paciente euvolmico con diuresis horaria normal y parmetros labora-
toriales normales
Mdica: de acuerdo a criterio de especialista (nefrlogo)
CAPTULO XVI
CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIDO PERINATAL
Norma N 21
SEPSIS NEONATAL
(CIE10 P36)
I. Definicin
Infeccin sistmica aguda y grave, con repercusin en varios rganos y sistemas, ocasio-
nada por la presencia de un germen (bacteriano o sus toxinas), no siempre detectable en
su inicio y que se presenta dentro de los 30 primeros das de vida.
II. Etiologa
Streptoccocus del grupo B, Escherichia coli, Listeria, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonellas
y Proteus, adems de el Stafiloccocus aureus.
Factores predisponentes
Maternos:
- Edad, multiparidad, infecciones urinarias y genitales
Gestacionales
- Edad gestacional, no control prenatal, hipertensin, Amnionitis
Del parto
- Sptico, distcico, prolongado, manipulacin asptica, ruptura prematura de mem-
branas mayor a 12 horas
Del recin Nacido
- Prematurez, bajo peso, APGAR menor a 7, maniobras de reanimacin, manipula-
cin asptica y procedimientos invasivos.
III. Clasificacin
Temprana (primeros 7 das de vida)
Tarda (despus de los 7 das de vida)
Pediatra 126
En orden de frecuencia se presenta:
Presencia de residuos gstricos
Cianosis
Ictericia
Cuadro de dificultad respiratoria
Hepatoesplenomegalia
Rechazo a la alimentacin
Vmitos
Distensin abdominal
hipoactividad, hiporeactividad, hiporreflexia
Deposiciones lquidas y/o sanguinolentas
Distermias (hipotermia o fiebre)
Escleredema
Petequias y/o prpura
Taquipnea
Apnea
Palidez
Piel marmrea
Letargia
Temblores
Fontanela abombada
Convulsiones
Conjuntivitis
Onfalitis
Imptigo
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Enterocolitis necrotizante
Taquipnea transitoria del recin nacido
Sndrome de aspiracin meconial
Sndrome ictrico
Cardiopatas congnitas
TORCH
VII. Exmenes Complementarios (segn forma de presentacin)
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 20.000 o leucopenia menor a 5000-Indi-
ce de Oski mayor a 0,2 (neutrfilos menor a 4000 en valor absoluto)
VES Grupo sanguneo y factor Rh
Protena C Reactiva (cuantitativa mayor a 1 mg/dl)
Recuento plaquetario menor a 100.000
127 Pediatra
Electrolitos sricos y glucemia
Bilirrubinas totales y fraccionadas
Gasometra arterial
Citologa de moco fecal y coprocultivo
Examen general de orina y urocultivo
Hemocultivo seriado
Citoqumico y cultivo de LCR (efectuar puncin lumbar segn criterios - 30% de sepsis
cursa con neuroinfeccin)
NUS y Creatinina
Cultivo de lesiones drmicas
Radiografa PA de trax y simple de abdomen
Medidas generales
Asegurar va area permeable
Aporte de lquidos parenterales segn peso y edad
Correccin electroltica segn valores encontrados
Mantener normotermia con medios fsicos
Manipulacin del paciente segn normas de neonatologa
Oxgeno e incubadora segn requerimiento
Sonda orogstrica abierta
Hasta la identificacin del germen manejar esquemas biasociados que cubran los gr-
menes frecuentes y a dosis establecidas.
SELECCIONAR antibiticos segn antibiograma
Sepsis temprana
Ampicilina (50-100 mg/kg/da en 3 dosis, 200 mg en caso de compromiso neurolgico
IV IM) y Gentamicina (2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas IV IM).
Ampicilina ms Cefotaxime (100-150 mg/kg/da en 2 dosis IV IM)
Sepsis tarda
Cefotaxime (100-150 mg/kg/da en 3 dosis IV IM) ms Amikacina (7,5- 10 mg/kg/
dosis cada ocho horas IV IM).
Cefotaxime y Cloxacilina (50-150 mg/kg/da en 4 dosis IV IM)
Adecuar intervalo de administracin de acuerdo a edad y peso
IX. Complicaciones
Choque sptico
Alteraciones auditivas y oftalmolgicas segn el tratamiento
Alteraciones neurolgicas segn el grado de afectacin (meningitis)
Todo paciente diagnosticado con sospecha
Pediatra 128
Presencia de coagulacin Intravascular Diseminada
Choque sptico se referirn a UCIN para su manejo
Efectuar los controles rutinarios de crecimiento y desarrollo posteriores al alta mdica,
para detectar precozmente alteraciones neurolgicas
Terminado el tratamiento y resuelta la patologa.
Norma N 22
COMPLEJO DE TORCH
TORCH
(CIE10 P37.1)
I. Definicin
Serie de padecimientos infecciosos adquiridos in tero y por la semejanza en sus mani-
festaciones clnicas se agrupan juntas. Si bien, por lo general se presentan en forma
aislada, todas ellas se manifiestan por ciertos signos similares y por ello deben ser objeto
de diagnstico diferencial entre s.
II. Etiologa
Toxoplasmasis Toxoplasma gondii
Otros: Sfilis (Treponema pallidum), Varicela zoster, (virus de varicela zoster) SIDA (Vi-
rus de inmunudeficiencia humana), Malaria (Plasmodium) Listeriosis (Listeria
monocytogenes), Gonorrea (N. Gonorrhoeae) Stretococcus del grupo B.
Rubola (Rubivirus)
Citomegalovirus
H erpes (virus del Herpes simple tipo 2)
III. Clasificacin
No tiene
Signos clnicos comunes a estos padecimientos son habitualmente:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ictericia
Convulsiones
Petequias
RCIU (retardo de crecimientos intrauterino)
129 Pediatra
Toxoplasmosis congnita:
Coriorretinitis
Hidrocefalia o microcefalia
Calcificaciones intracraneales paraventriculares
Retraso motor e intelectual
Sndrome de Rubola congnita (SRC)
Manifestaciones neonatales
Prematuridad
bito o aborto espontneo
Bajo peso al nacer
Manifestaciones tempranas
Microftalma
Cardiopatias congnitas (CIA, CIV, PCA, Estenosis pulmonar)
Cataratas
Rash cutneo
Sordera
Glaucoma
Manifestaciones tardas (2 meses - >2 aos despus del nacimiento)
Autismo
Deficiencia de la hormona de crecimiento
Desordenes del comportamiento
Panencefalitis rubelica progresiva
Hipoacusia neurosensorial
Hiper o hipotiroidismo
Retraso psicomotor
Diabetes Mellitus
Enfermedad de inclusin citomeglica:
Microcefalia
Coriorretinitis
Calcificaciones periventriculares
Hipoacusia neurosensorial
Infeccin neonatal por herpes virus:
Formas clnicas:
Enfermedad de ojos, piel y cavidad oral
- Lesiones vesiculares diseminadas en la 1ra o 2da semana de vida, segn rgano
afectado
Enfermedad del sistema nervioso central
- Encefalitis presente en la 2dA o 3ra. Semana de vida
Enfermedad diseminada
- Signos de spsis, hepatitis, neumonitis y CID, presente en la primera semana
de vida
Pediatra 130
Infecciones oculares
- Queratitis herptica
Sfilis (les)
- Sfilis congnita precoz
- Rinitis, lesiones periorificiales,pnfigo palmo plantar, osteocondritis y periartritis.
Sfilis congnita tarda
- Queratitis, hiperostosis tibial, hidrartrosis de rodillas, compromiso S.N.C.
Varicela congnita
- Atrofia muscular asimtrica
- Hipoplasia de dedos y miembros
- Encefalitis
- Alteraciones oculares
Varicela neonatal precoz (antes de los 4 das de vida)
- Cuadro clnico clsico no grave
Varicela neonatal tarda (despus del quinto da de vida)
- Cuadro clnico grave
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Las entidades componentes del Complejo de TORCH, deben ser objeto de diagnsti-
co diferencial entre s (Ver cuadro 1)
Epidermolsis bullosa
Coriorretinitis de otra etiologa
Osteomielitis
Sepsis neonatal
Encefalitis viral
Neumonitis de otra etiologa
Iniciales:
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Bilirrubinas sricas
Transaminasas
Pruebas de coagulacin
Citoqumico de lquido cfalorraqudeo
Protena C reactiva (Cuantitativa)
Examen de fondo de ojo
131 Pediatra
Serologa para TORCH (a la madre y al neonato) Incluye:
Anlisis de inmunoabsorcin ligada a la enzima (ELISA)
Anticuerpos IgM especfico en la sangre del cordn o del neonato (Toxoplasma, Rubola,
Citomegalovirus, Herpes, Varicela)
Anticuerpos IgG especfico superada la edad del descenso normal de los anticuerpos
maternos (3 a 4 meses)
RPR (Reagina plasmtica rpida) VDRL
Inmunofluorescencia de anticuerpos antitreponmicos fluorescentes (PTA-T FTA/ABS)
Otros:
Anlisis citolgico del sedimento urinario bsqueda de inclusiones citomeglicas
Examen microscpico de campo obscuro
Examen anatomo patolgico de placenta (Sfilis)
VDRL RPR en LCR
Estudios de gabinete:
De acuerdo a la entidad sospechada
Radiografa de crneo
Radiografas de huesos largos
Radiografa de trax
TAC de crneo
Potenciales evocados auditivos y visuales
Ecocardiografa
Ecografa transfontanelar
Ecografa abdominal
Medidas generales
Aislamiento respiratorio y entrico de los neonatos con sospecha de sndrome de
rubeola congnita (SRC) y citomegalovirus (CM).
Aislamiento estricto en herpes congnita, varicela neonatal y sfilis precoz
Examen de lesiones abiertas con guantes estriles, en sfilis
Tratamiento hidroelectroltico
Tratamiento anticonvulsivo (ver Norma)
Tratamiento multidisciplinario
Toxoplasmosis
Todo recin nacido infectado tenga o no manifestaciones clnicas debe ser tratado
Combinacin de pirimetamina y sufaldiazina : Pirimetamina 2 mg/kg/da va oral cada
12 hrs por dos das, luego 1 mg/kg/da 1 vez al da +Sulfadiazina 100 mg/kg/da ,va
oral cada 12 hrs y cido folnico 5 mg va oral 3 veces a la semana, los primeros 6
meses. Luego pirimetamina 1 mg/kg/da 3 veces/semana +sulfadiazina +cido folnico
10 mg 3 veces / semana,.los siguientes 6 meses.
Rubola
No existe quimioterapia vrica especfica
Pediatra 132
Sfilis (ver cuadro 2)
El tratamiento implica tener en cuenta:
Antecedentes teraputicos antimicrobianos previos de la madre
Estado clnico del nio y la madre
Estado serolgico del nio y la madre
Asintomtica (Sfilis latente)
Rx de trax normal, LCR normal: neonatos >1200g Penicilina benzatnica 50,000 UI/
kg IM dosis nica Penicilina procanica 50.000 UI/kg/da cada 24 hrs por 10 das
Sintomtica y LCR normal
Recin nacido menor a 7 das de vida
- Penicilina sdica:
<2000g 50.000UI/kg/da IV cada 12 horas. por 10 das
>2000g 100.000 UI/kg/da IV cada 12 horas. por 10 das
Recin nacido >de 7 das
- Penicilina sdica:
150,000 UI/kg/da IV cada 8 horas por 10 das
Sintomtica y LCR anormal
Penicilina sdica: igual que en la forma sintomtica por 14 a 21 das
Sfilis diagnosticada despus del mes
Penicilina benzatnica 50.000 UI/kg cada semana por tres semanas consecutivas
Enfermedad de inclusin citomeglica:
Slo en mayores de tres meses: *Ganciclovir 10 mg/kg/da cada 12 horas, en infusin
en 1 a 2 hrs ; por 14 a 21 das.
*Medicamento que no se encuentra en el Cuadro Esencial de la Seguridad Social
Herpes congnita grave:
Neonatos prematuros: Aciclovir 20 mg/kg/da cada 12 hrs IV por 14 a 21 das
Neonatos: Aciclovir 1500 mg/m2/da 30 mg/kg/da IV cada 8 horas por 14 a 21
das
Varicela neonatal precoz:
Inmunoglogulina especfica a la madre con infeccin entre el 5to da antes del parto
y 2 das despus el parto (de acuerdo a disponibilidad)
Varicela neonatal precoz inmunoglobulina especfica al nacer en las 96 hrs de vida
Varicela neonatal tarda: Aciclovir a dosis indicada por 7 a 10 das.
Varicela Perinatal:
Un recin nacido de madre que padece Varicela 5 das antes o 2 das despus del
parto debe recibir inmunoglobulina.
Todo recien nacido prematuro de madre con Varicela activa debe recibir
inmunoglobulina especfa.
Debido a elevada mortalidad de la Varicela perinatal debe tratarse con Aciclovir
intravenoso 10 mg/kg dosis cada 8 hrs.
133 Pediatra
Tratamiento de las malformaciones oculares y cardacas
Tratamiento de las secuelas neurolgicas
Tratamiento de secuelas ciruga reparadora paliativa
IX. Complicaciones
Neumona o neumonitis
Insuficiencia heptica
Infeccin bacteriana oportunista
Inherentes a las secuelas y malformaciones
Retraso del crecimiento
Dficit inmunitario
Hipoplasia dentara (Rubola)
Queratitis intersticial (sfilis)
Meningitis (sfilis)
Meningoencefalitis
Todo paciente con sospecha o diagnstico de TORCH
Control serolgico a los 3 a 4 meses
En Sfilis: control serolgico peridico durante los primeros 15 meses
Evaluar funcin auditiva, neurolgica y oftalmolgica durante toda la infancia
Detectar fallas de crecimiento, con controles peridicos de crecimiento y desarrollo
Leucograma y recuento de plaquetas 2 veces por semana en pacientes que reciben
pirimetamina en el tratamiento para toxoplasmosis.
Hemograma completo, EGO, creatinina, y enzimas hepticas en pacientes que reci-
ben tratamiento con aciclovir.
De acuerdo a evolucin y criterio mdico
Pediatra 134
0 = Ausentes o raras + = Presente en nios afectados ++ = Alta probabilidad diagnstica.
Cuadro 2
Tratamiento del nio con Sifilis posible o declarada
Estado del neonato
Asintomtico:
VDRL positivo;
abs-ATF negativo
Asintomatico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Sintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Estado de la madre
Asintomtico:
VDRL positivo
Abs-ATF negativo
Madre no tratada
Asintomtico:
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Asintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo, madre
Tratada adecuadamente
Evaluacin
Hallazgo positivo falso
De sfilis en madre e
Hijo
Sifilis materna
Sifilis posible del recien
Nacido
Tratamiento suficiente
de la sfilis materna,
tratamiento suficiente del
nio in utero
Tratamiento
No necesita tratamiento
Tratar madre: Para nio
- Obtener IgM abs-ATF si
positivo, tratar al nio, si
negativo vigilarlo
serologicamente (el titulo
debe desaparecer con el
tiempo) bien
- Si no se dispone de Igabs-
ATF, tratar al nio
No es necesario tratamiento
para madre e hijo, pero si
vigilancia serologica
Septicemia Toxoplasmosis Sifilis Rubela Citomegaloviru Herpes Simple
Prematures y/o RCIU
Anemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Linfadenopata
Vesculas
Neumona
Cardiopata Cong.
Lesiones seas
Microcefalia
Calcificaciones cerebrales
Glaucoma
Sordera
Corioretinitis
Cataratas
+
+
+
+
+
0
0
+
0
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
0
+
0
+
+
++
0
+
++
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
++
0
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
0
+
++
++
+
0
++
+
++
++
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
++
++
0
+
+
0
0
+
+
+
+
0
++
+
0
0
+
0
0
0
+
0
Cuadro 1
Datos comparativos de Recin Nacido con septicemia y complejo de TORCH
135 Pediatra
Nota- El VDRL puede sustituirse por RPR u otro test de reaginas, el de abs-ATFpuede
sustituirse por MHATP
Norma N 23
TRAUMA OBSTTRICO
Traumatismos del Parto
(CIE10 P03)
I. Definicin
Lesiones producidas durante el proceso del nacimiento (trabajo de parto, parto, cesrea)
Pueden en algunas situaciones ser evitables o no, se producen a pesar de la asistencia
obsttrica experimentada y competente: es un riesgo particularmente frecuente en los
partos prolongados o presentaciones anormales.
II. Etiologa/factores predisponentes
Materno
Distocias de cualquier naturaleza
Fetal
Anomalas de presentacin
Situacin anormal
Embarazo mltiple
Macrosoma fetal
Procidencia de miembros
Desarrollo excesivo de algn segmento del feto
Ovular
Brevedad real o adquirida del cordn umbilical (circular o nudos)
Por el parto
Ruptura prematura de membranas
Procbito o prolapso de cordn umbilical
Parto precipitado
Parto prolongado
Asintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Madre tratada con eritromicina
descenso titulo VDRL materno
Asintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Madre no tratada
Tratamiento suficiente
de la sfilis materna, que
suele ser insuficiente
para el nio in utero
Sifilis de la madre
Sifilis del neonato
No tratar a la madre
Puede tratarse al nio
vigilarlo serologicamente
Tratar a la madre
Tratar al nio y vigilar
Serologicamente a ambos
Sintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Sintomtico
VDRL positivo
Abs-ATF positivo
Pediatra 136
Por procedimiento obsttrico
Al aplicar frceps
Durante un parto podlico
Versin
III. Clasificacin
No tiene
Eritema y abrasiones
Petequias faciales
Equmosis (Circular de cordn)
Hemorragia subconjuntival
Induraciones subcutneas (Necrosis grasa subcutnea)
Infiltraciones en cuero cabelludo (caput succedaneum)
Tumores cervicales
Parlisis facial
Signos neurolgicos: periodos de apnea, convulsiones, hipoactividad, anisocoria, cia-
nosis (hemorragias intracraneales).
Respiracin torcica irregular con periodos de cianosis, ausencia de movimiento ab-
dominal a la inspiracin (parlisis de nervio frnico).
Reflejo de Moro incompleto (fracturas de clavcula o hmero, parlisis plexo braquial)
Deformidades seas (fractura de hmero, clavcula, fmur)
Parlisis o paresia de miembro superior (parlisis plexo braquial)
Estado de choque asociado a distensin abdominal, palidez, anemia; sin evidencia de
prdida externa de sangre (lesiones viscerales macizas: hgado, bazo y suprarrenales
o huecas: estmago, intestinos).
Masas abdominales palpables
Hemoperitoneo
Las lesiones ms frecuentes del Trauma Obsttrico:
Caput succedaneum
Cefalohematoma
Necrosis grasa subcutnea
Fractura de los huesos del crneo
Fractura de clavcula
Parlisis facial
Fractura de hmero
Fractura de fmur
Parlisis braquial
Parlisis del nervio frnico
Ruptura de hgado
Ruptura esplnica
Hemorragia suprarrenal
137 Pediatra
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Tortcolis congnita
Sincondrosis innominada
Meningocele craneal
Sndrome cardiofacial (hipoplasia unilateral congnita del msculo triangular de los
labios)
Parlisis facial central
Sndrome de Moebius, distrofa miotnica congnita y miastemia grave congnita
Dificultad respiratoria neonatal de origen central, cardaca o pulmonar
Ruptura espontneas gastrointestinales y renales
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Anomalas genitourinarias
Luxacin o desprendimiento de epfisis superior de hmero
Malformaciones congnitas
Trastornos de coagulacin
Depende de cada lesin en particular y del criterio mdico
Medidas generales: Depende de la lesin en particular
Asistencia a la ventilacin
Oxigenoterapia
Control estricto de signos vitales
Manejo hidroelectroltico
Ingesta calrica adecuada
Transfusin sangunea
Uso de antimicrobianos
Fototerapia
Fisioterapia
Medidas especficas:
Estas debern ser multidiciplinarias, de acuerdo al caso en particular
IX. Quirrgico
Cada patologa tiene su indicacin especfica
Pediatra 138
X. Complicaciones
Infeccin secundaria del cefalohematoma
Anemia
Hiperbilirrubinemia
Choque hipovolmico
Hemorragia intracraneana
Atelectasia y neumona
Hemoperitoneo
Insuficiencia suprarrenal
Secuelas neurolgicas permanentes
Todo paciente con sospecha o diagnstico clnico de trauma obsttrico
Madre con alto riesgo obsttrico debe ser referida a tercer nivel para su atencin
especializada
Inestabilidad hemodinmica
Apoyo ventilatorio
Estudios diagnsticos especializados
Reparacin quirrgica
Complicaciones
De acuerdo a la lesin para tratamiento por especialidad
De acuerdo a la lesin y criterio de especialista
XIV. Criterio de alta mdica
Hospitalaria
Resuelto el cuadro primario
Ausencia de complicaciones post-operatorias inmeditas
Ambulatoria
De acuerdo a criterio del especialista
139 Pediatra
Norma N 24
RECIN NACIDO PREMATURO
Recin Nacido Pretrmino (RNPre)
(CIE10 P07)
I. Definicin
Es aquel nio nacido antes de las 37 semanas gestacionales, independientemente del
peso de nacimiento.
El bajo peso al nacer se define cuando el peso de nacimiento es menor a 2500 g.
El bajo peso al nacimiento puede ser moderado (1500 2500 g) muy bajo (1000 y
1500 g) o extremo (<1000 g).
II. Etiologa
Maternas:
Preeclampsia
Desprendimiento placentario
Infecciones
Masas o malformaciones uterinas
Embarazo mltiple
Ruptura prematura de membranas
Desnutricin
Frmacos
Alcohol
Extremos de edad reproductiva (<15 o >35 Aos)
Enfermedad materna previa
Partos prematuros anteriores
Fetales:
Infecciones
Compresin del cordn
Anemia fetal
Alteraciones genticas
Malformaciones
Hydrops fetalis (inmunolgico o no)
Oligohidramnios
RCIU
III. Clasificacin
No tiene
IV. Evaluacin clinica
Se evaluarn los siguientes parmetros mnimos:
Estimacin de edad gestacional
Peso
Pediatra 140
Condiciones generales: textura cutnea, color, llanto, actividad espontnea
Capacidad ventilatoria: mecnica e ingreso areo
Actividad cardaca: frecuencia, perfusin
Si el nio est en buenas condiciones, evitar invasiones innecesarias
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
RCIU
Iniciales (Micromtodo preferiblemente)
Hemograma completo, grupo y Rh, plaquetas
PCR
Glucemia
Ionograma (Na, Cl, K, Ca, Mg)
Rx Trax
Policultivos
Posteriormente (con indicacin del especialista, en UCIN)
Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clnico y al manejo esta-
blecido
El manejo mdico del embarazo de alto riesgo debe ser realizado en equipo y bajo
protocolo de tratamiento.
La actitud general de equipo que atender al prematuro debe ser siempre anticipatoria
de los problemas, ms que la intervencin en la crisis.
El parto prematuro (vaginal o abdominal) deber ser atendido en Centros de segundo
y tercer nivel y con posibilidad de derivacin inmediata a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN).
El manejo mdico del embarazo de Alto Riesgo estar a cargo de un equipo en cada
Centro
Si el nacimiento es inminente se tomarn todas las previsiones del caso:
Medidas generales
Medidas de reanimacin cardiopulmonar neonatal (cfr. Norma)
Mantener temperatura corporal adecuada (36,5 37 C) en cuna radiante o incubado-
ra. Los cobertores de plstico evitan prdidas cutneas de calor y de lquidos, evitar el
contacto directo con bolsas de agua caliente.
Instalar acceso venoso perifrico o por onfaloclisis
141 Pediatra
Mantener aporte de lquidos entre 70 - 90 ml/kg/da con Dsa al 10% para las primeras
24 horas, luego se seguir manejo de especialidad.
Aporte de Gluconato de Calcio a 2 ml/Kg/da en la infusin desde el nacimiento
Asegurar va respiratoria y ventilacin adecuadas para el transporte con oxigeno su-
plementario
Monitoreo de signos vitales y saturacin de oxigeno (oximetra de pulso)
Inicio de antibiticos segn criterio mdico
Facilitar el traslado a centro especializado si se esperan complicaciones
Uso de soluciones alcalinizantes solo en pacientes con buena ventilacin pulmonar
Medidas especficas (segn criterio hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales)
Surfactante exgeno
Soporte ventilatorio
Manejo hidroelectroltico y cido base
Antibiticos
Manejo de vasoactivos
Estimulantes del centro respiratorio
Nutricin parenteral parcial o total
Inicio de alimentacin
Derivados hemticos
Procedimientos de UCIN u hospitalarios
Fototerapia precoz
De las eventuales contingencias quirrgicas
X. Complicaciones
Hemorragia intracraneal
Alteraciones hidroelectrolticas
Transtornos metablicos
Disglicemias
Persistencia del ductus arteriosus
Infecciones nosocomiales
Anemia
Complicaciones ligadas a maniobras (pneumotrax, peumoperitoneo) etc.
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Displasia broncopulmonar (DBP)
Retinopata de la prematuridad (ROP)
Trastornos neurolgicos
Todos los nios prematuros debern ser internados para manejo peditrico neonatal
especializado
Pediatra 142
Todos los nios prematuros con potenciales complicaciones
Evaluacin oftalmolgica entre la 4 8 semana
Evaluacin cardiopulmonar en caso de displasia broncopulmonar (DBP)
Los controles a las 72 horas del alta y luego semanales para verificar ganancia ponderal
Evaluacin neurolgica para deteccin precoz de patologa
Terapia de estimulacin precoz
XIV. Criterios de alta hospitalaria
Peso mnimo de 1800 2000 g
Termorregulacin adecuada
Resolucin de patologa de base
Alimentacin completa por succin
Sin patologa agregada
Condiciones adecuadas en el hogar
Norma N 25
SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) - Sndrome de Insuficiencia
Respiratoria (SIRI) - Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)
(CIE10 P22)
I. Definicin
Es un cuadro de insuficiencia respiratoria presente en el neonato desde el nacimiento o
las primeras horas de vida. Con raras excepciones, es privativo del RN pretrmino.
II. Etiopatogenia
La causa principal est en el dficit de material Surfactante en la cavidad alveolar del
pulmn
Otros factores determinantes son: la baja distensibilidad pulmonar y la inmadurez
funcional del alvolo
Las manifestaciones son secundarias a atelectasia pulmonar masiva, edema y dao
celular alveolar
Factores que modifican el riesgo de enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)
Incrementan el riesgo
Prematuridad
Diabetes materna
Cesrea sin trabajo de parto
Asfixia perinatal
143 Pediatra
Segundo gemelo
Producto previo con EMH
Producto de sexo masculino
Hemorragia preparto
Disminuyen el riesgo
Uso de Corticoides prenatales en la madre
Stress materno crnico: (toxemia, hipertensin, emocional, ruptura prematura de
membranas)
Stress fetal (insuficiencia placentaria)
Retardo de crecimiento intra uterino
Infeccin materna
Producto de sexo femenino
III. Clasificacin
No tiene
IV. Manifestaciones Clnicas
Taquipnea
Tiraje
Aleteo nasal
Hipoactividad
Quejido respiratorio
Cianosis
La escala de Silverman Anderson permite evaluar el grado de Distress respirato-
rio (DR)
V. Diagnstico
Clnico
Radiolgico
Otras causas de distress respiratorio:
Obstruccin de va area: atresia de coanas, estridor congnito
Taquipnea transitoria del RN
Neumona neonatal
Sndromes de aspiracin
Grados
Movimientos torcico
abdominales
Tiraje
Intercosta I
Retraccin
Xifoidea
Dilatacin
alas de la Nariz
Quejido respiratorio
0
1
2
Sincronizado
Descompensado
Balanceo
Ausente
Leve
Intenso
Ausente
Leve
Intensa
Ausente
Mnima
Marcada
Ausente
Audible con fonendoscopio
Audible sin fonendoscopio
Pediatra 144
Fugas de aire
Hemorragia pulmonar
Malformaciones congnitas (hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar)
Hipertensin pulmonar primaria
Cardiopatas
Trastornos metablicos
Asfixia perinatal
Anemia
Trastornos neurolgicos
Hipotermia
Iniciales
Hemograma, plaquetas, grupo y Rh
PCR
Glucemia
Cultivos
Gasometra arterial
Ionograma(Na, K, Cl, Ca)
Radiografa de trax
Posteriormente
Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clnico y al manejo esta-
blecido (ecografa transfontanelar, ecocardiografa, funcin renal y otros).
Medidas generales
Ver norma atencin de recin nacido prematuro
Medidas especficas
Mantener aporte hdrico entre 60-70 ml/Kg./da (80-100 en prematuros extremos) en
primeras 24 horas con Dsa 10% y elevar paulatinamente el aporte, con balance hdrico
estricto. Inicio de electrlitos en tercera jornada de vida.
Mantener buena perfusin evaluando presin arterial y llenado capilar
Mantener temperatura adecuada (36,5 37C)
Administrar oxgeno por casco ceflico con flujo de 5 10 litros por minuto
Manejo del especialista en UTIN
De las eventuales contingencias quirrgicas
X. Complicaciones
Agudas
Fugas de aire
Infecciones
145 Pediatra
Persistencia del Ductus arteriosus
Hemorragia intracraneal
Hemorragia pulmonar
Hipertensin pulmonar persistente
Tardas
Displasia broncopulmonar
Retinopata de la prematuridad
Dficit neurolgicos
Todos los recien nacidos con distress respiratorio
Todos los recin nacidos con sndrome de dificultad respiratoria que requiera ventila-
cin asistida con potenciales complicaciones, previa estabilizacin.
XIII Control y seguimiento
Evaluacin oftalmolgica entre la 4 - 8 semana
Evaluacin cardiopulmonar en caso de Displasia Bronco Pulmonar
Los controles semanales para verificar ganancia ponderal
Evaluacin neurolgica para deteccin precoz de patologa
Terapia de estimulacin precoz
Resolucin de patologa pulmonar y de las complicaciones agudas
Transferencia a Nursery para ganancia ponderal, posteriores controles y alta
Norma N 26
REANIMACIN NEONATAL
I. Definicin
Conjunto de medidas empleadas para restaurar la ventilacin y circulacin
La reanimacin del neonato debe realizarse en cuatro pasos secuenciales, evaluando
constantemente la respuesta del neonato y realizando los ajustes necesarios.
Paso 1- Colocar en posicin, secar, aspiracin y estimulacin
Paso 2- Ventilacin de presin positiva con bolsa y mscara
Paso 3- Masaje cardaco externo
Paso 4- Medicamentos y lquidos
* En pacientes en los cuales estas han sido interrumpidas en forma brusca o inesperada
Pediatra 146
Manejo trmico
La reanimacin de cualquier neonato siempre incluye el manejo de la temperatura
corporal a travs de un secado rpido, estimulacin y colocacin del beb en una cuna
de calor radiante o una mesa previamente calentada. La prdida de calor por evapo-
racin se evita al secar cuidadosamente y al retirar la toalla o lienzo mojado, el proce-
so de secado tambin provee estimulacin que ayuda a iniciar la respiracin.
Manejo de la va area
Tan pronto como el infante es secado, se debe aspirar primeramente la boca y des-
pus la nariz, con una pera de goma o un aspirador a travs de una sonda. Debe
colocarse al neonato con la cabeza en posicin neutra. Debe evitarse la succin enr-
gica y prolongada de la regin posterior de la faringe porque esto puede conducir a
apnea y bradicardia, de igual manera la presin del aspirador no debe exceder los 100
cm de agua.
Estimulacin tctil
Si el infante no responde a la estimulacin que significa el secado, se puede percutir
gentilmente la planta de los pies o frotar la espalda, esta estimulacin no debe prolon-
garse ms de 30 segundos. Luego debe evaluarse la necesidad de esfuerzos respira-
torios ms agresivos.
Oxgeno
Ahora el manejo depende de la evaluacin de: frecuencia cardaca, esfuerzo respirato-
rio y color. Si el nio respira normalmente, la frecuencia cardaca es mayor a 100
latidos por minuto, el color es adecuado, no se requiere mayor intervencin. El beb
debe abrigarse y colocarse junto a su madre.
Si el nio respira normalmente, la frecuencia cardaca es superior a 100 latidos por
minuto, pero existe evidencia de cianosis central, se debe administrar flujo libre de
oxgeno a travs de un catter y una mscara o con el catter y la mano en forma de
copa. (no utilice el Amb para este fin). El retirar el oxgeno debe hacerse de manera
paulatina.
Ventilacin con bolsa y mscara
La ventilacin con bolsa y mscara est indicada cuando el neonato est en Apnea y
no respondi a la estimulacin inicial o si a pesar de existir respiracin, la frecuencia
cardiaca se encuentra por debajo de 100 latidos por minuto. Con la correcta adminis-
tracin de presin positiva con este mtodo, la frecuencia cardiaca debe aumentar y el
infante debe iniciar la respiracin. Si el trax no se mueve con la ventilacin, esto
puede deberse a un inadecuado sello entre la cara del beb y la mscara, a insuficiente
presin al comprimir la bolsa o a la presencia de neumotrax. Si el nio se ventila por
ms de dos minutos es necesario colocar una sonda orogstrica para evitar la
restriccin respiratoria por distensin del estmago.
Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal est indicada cuando: Se requiere ventilacin prolongada,
cuando la ventilacin con la bolsa y la mscara es inefectiva, cuando se sospeche una
hernia diafragmtica o cuando se requiera succin traqueal.
147 Pediatra
Para una intubacin exitosa se requiere conocer el dimetro correcto del tubo:
La profundidad que este debe insertarse debe ser igual al peso del nio ms 6 Ejem-
plo: nio de 2 kg : 2+6 =8. (la marca de 8 cm debe estar a nivel del labio del beb).
Se tiene que utilizar un laringoscopo con hoja recta tipo Mackintosh nmero 0
La correcta posicin del tubo se confirma al observar el correcto movimiento del trax
y al auscultar la entrada de aire en forma simtrica.
Masaje cardaco
El masaje cardaco debe administrarse cuando despus de 30 segundos de ventila-
cin efectiva, la frecuencia cardaca es menor a 60 latidos por minuto o entre 60 y 80
latidos y no aumenta. El masaje cardiaco debe suspenderse una vez que la frecuencia
cardaca est por encima de 80 por minuto.
Existen dos tcnicas adecuadas: Con las dos manos rodeando el trax realizando com-
presin del esternn con los dos pulgares o con los dos dedos, para la que se usan los
dedos medio e ndice, mientras con la otra mano se soporta la espalda del beb si es
que ste no se encuentra sobre una superficie rgida. Con ambas tcnicas se debe
comprimir entre uno y dos centmetros, a una frecuencia de 120 por minuto, dete-
nindose cada tres compresiones para permitir una respiracin con la bolsa.
Medicamentos
El uso de medicamentos debe ser limitado a UTIN
Peso del Neonato Dimetro Interno Edad Gestacional
Menos de 1000 gramos
Entre 1000 y 2000 gramos
Entre 2000 y 3000 gramos
Ms de 3000 gramos
2.5 mm.
3.0
3.5
4.0
Menos de 28 semanas
28-34
34-38
Ms de 38
Medicamento
Concentracin
a Administrar
Velocidad
Precauciones
Preparacin Dosis / Va
Adrenalina
Expansores
de
Volumen
Bicarbonato
de Sodio
Naloxona
1:10.000
Sangre entera
Albmina
Solucin salina
Normal
Lactato de Ringer
0,5 mg/mL
(solucin al
4,2 %)
0,4 mg/mL
0,1 mg/ml
1 mL.
20 mL dos
jeringuillas
precargadas
de 10 Ml
1 mL
1 mL
0,1 a 0,3 mL
IV ET
10 mL / Kg. IV
2 mg/kg. solo IV
(4 mL/kg.)
0,1 mg/kg
(0,25 mL/kg)
IV, ET, IM, SC.
0,1 mg/kg (0,1 mL/kg)
IV, ET, IM, SC.
Dar rpido en dilucin salina
Normal hasta 1 a 2 ml. si se
administra ET
Infusin en alrededor
De 5 a 10 minutos, Administrar en
jeringa por infusin IV.
Administracin lentamente en no
menos de dos minutos
Administrar solo si esta bien
ventilado
Administracin Rpida
IV, ET preferible, IM, SC aceptable
Pediatra 148
Norma N 27
HIPOGLUCEMIA NEONATAL
(CIE10 P70.4)
I. Definicin
Se considera que existe hipoglucemia cuando la glucosa srica es inferior a 20 a 40
mg/dl en el prematuro y recien nacido de trmino respectivamente. Sin embargo una
cifra inferior a 40 mg/dl en todos los neonatos, debe ser tomada en cuenta a fin de
identificar un mayor nmero de recin nacidos hipoglucmicos y as evitar complicacio-
nes y secuelas neurolgicas.
II. Etiologa
Factores de riesgo
Maternos
Toxemia
Diabetes
Ayuno prolongado
Policitemias
Fetales
Mecanismos capaces de generar hipoglucemia
Disminucin o ausencia de depsito de glucgeno
Incapacidad para sintetizar glucosa
Secrecin excesiva de insulina
Causas de hipoglucemia neonatal
Produccin heptica de glucosa disminuida
Prematurz
Desnutrido in tero
Hipoxia y estrs perinatal
Hipotermia
Sepsis
Gluconeognesis y glucogenlisis defectuosas
Aumento en la utilizacin de glucosa (Hiperinsulinismo)
Hijo de madre diabtica
Enfermedad hemoltica por Rh
Exanguinotransfusin
Mala posicin del catter arterial umbilical
Supresin brusca de glucosa IV
Nesidioblastosis
Adenoma de celulas insulares
Sndrome de Beckwith Weidemann (visceromegalia, macroglosia e hipoglucemia)
Administracin materna de clorporpamida, terbutalina y diurticos tiacidicos
149 Pediatra
Deficiencias endcrinas
Hipopituitarismo
Insuficiencia corticosuprarrenal
Hipotiroidismo
Deficiencia de glucagon
Sindrome de aspiracin meconial
Asfixia perinatal
Policitemia
Cardiopata congnita
III. Clasificacin
No tiene
La mayora de los signos y sntomas son inespecficos
Temblores - inquietud
Convulsiones
Succin dbil - rechazo a la alimentacin
Hipotona - letargo
Hipotermia
Cianosis
Apnea - respiracin inrregular
Llanto dbil
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Sepsis-Meningitis
Trastorno neurolgico no infecciosos
Sndrome de astinencia neonatal
Hipotermia
Glicemia
Hemograma
Ionograma (Na, K, Cl, Ca)
Si la hipoglucemia es persistente referir a un centro de tercer nivel para tratamiento y
seguimiento de especialidad.
Pediatra 150
Los RN en riesgo de presentar hipoglucemia y aquellos con hipoglucemia establecida
deben ser evaluados cada hora hasta que la glucemia se normalice. Debe investigarse la
etiologa, en muchas circunstancias la causa es obvia, tal es el caso del hijo de la madre
diabtica o el desnutrido in tero. Si la causa no est esclarecida se requiere mayores
estudios.
Hipoglucemia sintomtica transitoria
Glucosa. Dosis inicial 200 mg/kg/IV pasar en dos minutos. (Dsa 10% 2 ml/Kg)
Dosis de mantenimiento de 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin contina (dosis mxima
15 mg/kg/min). La glucosa al 10% administrada a 65 ml/kg/da proporciona 4,5
mg de glucosa/kg/minuto.
Iniciar va oral tan pronto sea posible con glucosa al 5% leche materna mante-
niendo el aporte parental.
Si el neonato no tiene factores de riesgo de hipoglucemia, iniciar glucosa 5%
por VO
Los niveles de glucemia se deben verificar cada 30 a 60 minutos hasta su estabi-
lizacin
Si la glucemia permanece baja, iniciar infusin endovenosa de glucosa a razn de
6 a 8 mg/kg/min.
No existe
X. Complicaciones
Convulsiones
Dao neurolgico
Todo neonato hipoglucemico
XII. Criterio de referencia
Hipoglicemia persistente (previo manejo inicial)
Vigilar secuelas tardas
XIV. Alta mdica
Resuelto el cuadro de base
151 Pediatra
Norma N 28
ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA
(CIE10 P21)
I. Definicin
Es la injuria cerebral ms importante, que se presenta en el periodo neonatal, secunda-
rio a la asfixia perinatal, causa de morbilidad y mortalidad neurolgica.
II. Etiologa o factores de riesgo
Anteparto
Hipoxia materna
Pre-eclampsia
Insuficiencia utero-placentaria
Intraparto:
Trauma obsttrico
Insuficiencia placentaria aguda (abrupto placentae, prolapso del cordn, alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal y disturbios cido - base.
Presencia temprana de meconio espeso
Trabajo de parto prolongado
Postnatal:
Enfermedad pulmonar severa
Cardiopata congnita severa
Episodios apneicos recurrentes
Sepsis con colapso cardiovascular
IV. Clasificacin: estadios de Sarnat
V. Manifestaciones clnicas
Son inespecificas y dependern de la seriedad, duracin y el momento de la injuria hipxica
isqumica
Grado I - Leve II - Moderado III - Grave
Nivel de conciencia
Tono muscular
Reflejos
Moro
Succin
Convulsiones
Electroencefalograma
Duracin
Hiperalerta
Normal
Aumentado
Hiperreactivo
Dbil
Raras
Normal
24 horas
Letrgica
Hipotonia
Disminuidos
Dbil ausente
Dbil ausente
Muy frecuentes
Anormal
2 14 das
Estupor, coma
Flacidez
Ausentes
Ausentes
Ausente
Frecuentes
Anormal
Horas a semanas
Pediatra 152
Se sugiere correlacionar los sntomas y signos con la edad gestacional, donde esta
sintomatologa es mas intensa y de mayor duracin en el pretermino.
Recien nacido estuporoso en coma
Respiracin irregular similar a la de Cheyne - Stockes
Compromiso hemisfrico bilateral
Convulsiones aparecen en las prximas 12 horas de vida y afectan 10% de los nios
asfixiados
Entre las 12 y 24 horas, mejora el estado de conciencia
Convulsiones se hacen refractarias al tratamiento
Episodios apneicos
Entre las 24 a 72 horas, el nivel de conciencia se agrava y puede llegar al coma y paro
respiratorio
Elevacin de la PIC (presin intracraneal) y es frecuente observar la fontanela anterior
abombada
VI. Exmenes complementarios
Hemograma completo - examen general de orina - urea - creatinina
Glicemia
Na, K, Cl, CA.
Ionograma
Ph y gasometra arterial
Osmolaridad srica y urinaria
Examen citoqumico de lquido cefaloraquideo (en sospecha de sepsis y hemorragia
subaracnoidea)
TAC, ecografa trasfontanelar
Resonancia magntica y potenciales evocados auditivos y visuales
VII. Diagnstico diferencial
Sepsis
Alteraciones metablicas (hipo glucemia, hipo calcemia, hiponatremia)
Convulsiones neonatales
Adiccin materna a drogas
Malformaciones congnitas
Esta dirigido fundamentalmente a la prevencin de la asfixia intrauterina, manteni-
miento de una adecuada ventilacin y perfusin, control de la homeostasis de la glu-
cosa, correccin de la acidosis y tratamiento de las convulsiones.
Prevencin de factores perinatales de asfixia.
Indicaciones generales
Mantener gasto urinario en recien nacido pretermino 3 ml/kg/hora y en recien nacido
termino 1 ml kg/hora.
Monitoreo de constantes vitales, incluyendo tensin arterial
Balance estricto de lquidos
153 Pediatra
Mantener la temperatura corporal mediante cuna radiante o incubadora
Lquidos parenterales para mantener la presin arterial media en 50 mmHg, en los
RN de trmino y 35 - 40 mmHg en los RN preterminos. En general el aporte lquido
flucta entre 60 - 100 ml/kg/da.
Correccin de la acidosis metablica con Bicarbonato de Sodio de acuerdo al dficit
de base y utilizar solo en pacientes bien ventilados.
Evitar bolos de Bicarbonato de Sodio por riesgo de hemorragia intracraneal
Mantener la glicemia entre 75 - 100 mg/dl.
Control de las convulsiones
Las convulsiones de origen metablico se tratan corrigiendo el elemento deficitario
(hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
Si las convulsiones son de corta duracin, emplear Fenobarbital 20 mg/Kg/dosis ini-
cial, seguida 5mg/kg/da I.V. cada 8 horas 12 horas va oral.
Si no se logra el control de las convulsiones, se agrega Fenitoina 15 - 20 mg/kg/
endovenoso lento (1mg/kg/minuto) en solucin fisiolgica. Dosis de mantenimiento
de 5 mg/kg/cada 8 horas.
El Recien Nacido con compromiso del estado de conciencia, trastornos metablicos,
electrolticos y depresin respiratoria debe ser referido a UTIN.
Hidrocefalea obstructiva
X. Complicaciones inmediatas y mediatas
Alteraciones hemodinamicas
Insuficiencia renal
Sepsis
Secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica
Hidrocefalia
Epilepsia
Parlisis cerebral
Retardo psicomotriz
Microcefalia
Retraso mental
Sordera
Ceguera
Todo paciente con sospecha
Diagnstico de encefalopata hipoxica isqumica
Compromiso del estado de conciencia
Convulsiones persistentes o refractarias
Pediatra 154
Estimulacin temprana y rehabilitacin
Seguimiento y control en consulta externa multidisciplinaria tanto del desarrollo como
de las complicaciones
XIV. Alta mdica
Hospitalaria
Conciencia presente
Lactancia presente
Ausencia de convulsiones
Estabilidad hemodinmica
Mdica
Segn criterio mdico
Norma N 29
ICTERICIA NEONATAL
(CIE10 P59.0, P59.9 )
I. Definicin
Es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas, asociada a valores elevadas de bilirrubina
II. Etologa
Alteraciones en la produccin
Trastornos en la captacin heptica
Alteraciones en la conjugacin y excrecin
Reabsorcin entrica (circuito entero heptico)
Causas por tiempo de aparicin
Primeras 24 horas de vida
Isoinmunizacin materno fetal (ABO, Rh u otro sistema)
Infecciones intrauterinas, Bacterianas, Vrales, Protozoarios
Segundo al cuarto da de vida
Fisiolgica
Por prematurez
Por medicamentos a la madre al nio
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Infecciones intrauterinas
Nio de madre diabtica
Cuarto al sptimo da
Fisiolgica
Infecciones intrauterinas
155 Pediatra
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Alimentacin al pecho materno
Hemorragias ocultas
Padecimientos metablicos (galactosemia, Sindrome Crigler Najjar I y II)
Segunda a cuarta semana
Hepatitis neonatal
Obstruccin anatmica de las vas biliares
Sndrome de bilis espesa
Cirrosis heptica neonatal
Hipotiroidismo
Varias (Gilbert, Dubin Johnson - Rotor)
Factores de riesgo
Torch
Utilizacin de medicamentos en el embarazo
Induccin del parto con oxitocina
Anestesia epidural con bupivacaina
Diabetes materna
Trauma al nacimiento con formacin de equimosis, hematomas, hemorragias de cavi-
dades
Parto prematuro
Asfixia perinatal, pinzamiento tardo del cordn umbilical (Policitemia)
III. Clasificacin
Segn momento de aparicin
Ictericia fisiolgica, despus de las 24 horas, presente en recien nacidos sanos,
bilirrubina total menor a 12 mg. dl en recien nacido pretermino y menor a 15 mg. dl
en recien nacido a termino
Ictericia patolgica, antes de las 24 horas, BT superior a 13 mg, ritmo aumento de 0.5
mg. dl por hora, recien nacido a termino y 0,25 mg. dl en recien nacido pretermino.
Hiperbilirrubinemia indirecta
Hiperbilirrubinemia directa
V. Manifestaciones clnicas
Ictericia
Anemia
Hepatomegalia y esplenomegalia
Hemorragias cutneas o viscerales del sistema nervioso central
Pobre alimentacin
Cambios de conducta
Apnea disritmias
Letargias
Pediatra 156
Efectuar investigacin de antecedentes
Grupo sanguneo y Rh, del padre y de la madre
Embarazos anteriores, abortos, mortinatos
Transfusiones de sangre
Hermanos ictricos, exsanguinados fallecidos en el perodo neonatal
Hemograma completo
Grupo sanguneo y Rh
VDRL
PCR
Plaquetas, reticulositos
Bilirrubinas sricas(BT, BI, BD)
Prueba de Coombs directa
Investigar TORCH, FT4, TSH
Presencia de anticuerpos inmunes en el suero materno
Luminoterapia y exsanguinotransfusin
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
EN EL NEONATO DE TERMINO SANO Y CONSIDERACIONES
DE MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA
EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA
* Doble luminoterapia: con luz blanca (lmparas) y luz azul (luz de halgeno)
** Falla de la luminoterapia es cuando no se puede obtener disminucin en los niveles
sricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg. dl en 4 a 6 horas de iniciado el manejo y-o cuando
no se pueden mantener los niveles por debajo del lmite de exsanguinotransfusin.
Edad
(horas)
Efectuar
exsanguinotransfusin
si luminoterapia fracasa **
Efectuar
exsanguinotransfusin
y luminoterapaia intensiva *
Considerar
luminoterapia
Administrar
luminterapia
< 24 horas
25-48 horas
49-72 horas
>72 horas
>10 Mg.
>13 Mg.
>15 Mg.
>17 Mg.
>15 Mg.
>18 Mg.
>20 Mg.
>22 Mg.
>20 Mg.
>25 Mg.
>25 Mg.
>25 Mg.
> 20 Mg.
>30 Mg.
>30 Mg.
>30 Mg.
157 Pediatra
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
DE ACUERDO A ESTADO DE SALUD DEL NEONATO
Niveles totales de bilirrubina mg. dl
Exanguinotransfusin.
Esta constituye siempre un procedimiento de urgencia y en tanto no se la inicie se
aplicar fototerapia, la cual se continuar despus de realizado el procedimiento.
Clculo del volumen de intercambio
La cantidad de sangre se calcula de acuerdo al volumen total circulante del receptor,
se recomienda hacer un recambio de dos veces el volumen circulante:
- Volumen para exsanguinar: 160 180 ml kg de peso 2 volmenes (vol. sangre
85 ml. kg de peso).
- La sangre del donador debe ser de extraccin reciente( menos de 72 horas) y se
seleccionar conforme a lo expuesto en el siguiente cuadro:
Pautas para solicitar la exanguinotransfusin
Al nacer: bilirrubina en sangre de cordn superior a 5 mg dl y o hb menor a 12 g. dl en
caso de incompatibilidad Rh.
Durante las primeras 24 horas: velocidad de aumento de la bilirrubina superior a
1 mg/hora, slo en caso de incompatibilidad Rh.
Cualquier neonato, independientemente del grado de riesgo del momento de apa-
ricin de la ictericia, debe ser candidato a la exsanguinotransfusin s se observan
cambios significativos de los parmetros neurolgicos que sugieren encefalopata
bilirrubnica.
Peso
Sanos
Fototerapia Exsanguinotransfusin
Enfermos
Fototerapia
Menor a 1000 g
1000 1500 g
1501 2000 g
2001 2500 g
5 7
7 10
10 12
12 15
10
10 - 15
15 - 17
17 - 18
4 6
6 8
8 10
10 - 12
Madre, tipo Rh Hijo, tipo Rh Donador, tipo Rh
O -
A -
B -
AB -
A B -
O -
O +
O +
A +
B +
AB +
O +
A B +
A B +
O -
A - O -
B O -
AB O -
A B O -
O -
O +
Pediatra 158
COMPLICACIONES DE LA EXSANGUINOTRANSFUSION
Cardiovasculares: trombosis de la vena porta, embolismo gaseoso, sobrecarga de vo-
lumen, arritmias, paro cardio respiratorio.
Metablicas: hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
hiperkalemia, acidosis metablica, alcalosis metablica por rebote.
Hematolgicas: enfermedad injerto contra husped, trombocitopenia, reacciones
transfusionales, sobre heparinizacin.
Infecciosas: infecciones locales, bacteremia, septicemia, infeccin por HIV, hepatitis A,
B, y C y citomegalovirus.
Otras: perforacin de la vena umbilical portal, perforacin intracardiaca, enteroclitis
necrosante, peritonitis, derrame pleural, hipotermia.
IX. Complicaciones de la ictericia
Ictericia nuclear Kernicterus. Dao celular neuronal secundario al depsito de bilirrubina
en el cerebro
Clnica (encefalopata bilirrubnica)
- Estadio 1. Reflejo de Moro dbil, hipotona, letargia, inapetencia, vmitos y llanto
agudo
- Estadio ll. Opisttonos, convulsiones, fiebre, rigidez, muchos RN mueren en sta
fase
- Estadio lll. La espasticidad est disminuida alrededor de la semana de vida
- Estadio lV. Secuelas tardas: espasticidad, atetosis, sordera, retraso mental
Hidropesa fetal. Edema sub cutneo generalizado en el feto el neonato
X. Abordaje prenatal de la incompatibilidad materno fetal a Rh
Es imperativo determinar siempre el grupo sanguneo y Rh de la madre y su pareja en la
primera visita prenatal. Las siguientes situaciones se deben considerar de manera individual:
Madre Rh positiva, Coombs indirecto negativo: es improbable que existan complica-
ciones relacionadas a Rh durante su embarazo.
El seguimiento de la madre Rh negativa no inmunizada a Rh, con pareja Rh positivo
debe ser el siguiente:
- Se debe realizar una segunda prueba prenatal para determinacin de anticuerpos
anti Rh, en la semana gestacional 18 y despus cada 4 semanas.
- Es recomendable una dosis de Rh inmunoglobulina ( 300 microgramos) a la madre
en la semana 28 y dentro de las primeras 72 horas posteriores al parto, tambin es
necesario administrar Rh inmunoglobulina despus de abortos amniocentesis.
Al nacimiento, se deben determinar en el recien nacido: hemoglobina, bilirrubinas,
grupo sanguneo, factor Rh y prueba de Coombs directa y as normar la teraputica
segn los resultados.
En caso de comprobarse incompatibilidad, tratamiento multidisciplinario y bajo proto-
colo especfico
XI. Criterio de internacin.
Todo recien nacido pre trmino a trmino, para luminoterapia y-o exsanguinotransfusin,
de acuerdo a los criterios antes mencionados.
159 Pediatra
Complicaciones
A las 72 horas por luminoterapia y exanguineotransfusin control de bilirrubinas
Cuando nivel de bilirrubina es menor a 12 mg.dl
En enfermedades hemoltica, bilirrubina menor a 10 mg.dl
Cuantificar bilirrubina 12 horas despus de luminoterapia
Evolucin clnico laboratorial
CAPTULO XVII
MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS
CROMOSMICAS
Norma N 30
CARDIOPATIAS CONGNITAS
(CIE10 Q24)
I. Definicin
Conjunto de enfermedades malformativas del corazn, de presentacin aislada o asocia-
das a otras malformaciones, presentes desde la vida intrauterina. Afectan de 8 a 10 de
cada 1000 nacidos vivos.
II. Etiologa
Solo el 10% de los casos tiene causa conocida (alteraciones cromosmicas, frmacos,
alcohol, drogas, infecciones pre y perinatales, colagenopata o endocrinopata mater-
na). El 90% restante tiene causas multifactoriales.
III. Clasificacin
Cardiopatas con Shunt de izquierda derecha (de inicio aciangenas)
Comunicacin Interauricular (CIA )
Comunicacin interventricular (CIV)
Persistencia del ductus arteriosus (PDA)
Defecto de los cojinetes endocrdicos (Canal Atrioventricular comn completo o par-
cial) (CAVC)
Retorno venoso pulmonar anmalo parcial RVPA-P
Cardiopatas con Shunt de derecha izquierda (ciangenas)
Tetraloga de Fallot TF
D-Transposicin de grandes arterias DTGA
Pediatra 160
L-Transposicin de grandes arterias LTGA
Retorno venoso pulmonar anmalo - total RVPA-T
Atresia tricuspidea (AT)
Atresia valvular pulmonar (AVP)
Anomala de Ebstein (AE)
Truncus arteriosus (TA)
Ventrculo nico (VU)
Ventrculo derecho con doble salida VDDS
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico SCIH
Cardiopatas obstructivas
Estenosis pulmonar EP
Estenosis artica EA
Coartacin de la aorta CA
Interrupcin del arco artico IAA
Estenosis mitral congnita EMC
Cor triatriatum CT
Otras anomalas congnitas
Sndromes esplnicos (Asplenia, Polisplenia) Heterotaxias
Anomalas coronarias
Fibroelastosis
Aproximadamente el 40% de las cardiopatas son sintomticas en el primer mes de vida.
A cualquier edad, las cardiopatas congnitas se presentan con alguno de los siguientes
signos:
Cianosis: TGA, AP, AT, ToF, RVPAT, SCIH, AE, VU, VDDS, son cardiopatas Ducto-de-
pendientes. Al ocluirse de forma natural este provocan la descompensacin.
Insuficiencia cardaca (Ver Norma Insuficiencia Cardaca))
Soplos cardacos: presente en la mayora de las cardiopatas
Alteraciones en el ritmo cardaco: bradicardia, taquicardia, extrasistolia
Manifestaciones generales: escaso crecimiento, crisis de cianosis (hipxicas), Infec-
cin respiratoria a repeticin, baja tolerancia al ejercicio, palpitaciones, precordalgia,
sncope, cefalea, convulsiones, hipertensin o hipotensin arterial, accidentes
cerebrovasculares, hipocratismo digital, pulso femoral disminuido o ausente.
Fenotipos caractersticos y dismorfismos: sndrome de Down, Turner, Williams,
Marfan y otros.
V. Diagnstico
Clnico
Gabinete
Neumopatas primarias
Infiltracin heptica
161 Pediatra
Nefropatas
Neuropatas
Sepsis
En Primer nivel de atencin
Rx Trax: evaluar silueta cardaca y flujo pulmonar
EKG: evaluar sobrecargas, crecimientos, arritmias, isquemia miocrdica
Test de Hiperoxia es til para diferenciar origen cardaco o pulmonar de la cianosis
En segundo y tercer nivel de atencin (segn disponibilidad y con indicacin del espe-
cialista)
Ecocardiografa Doppler: estudio morfolgico y funcional
Prueba de esfuerzo
Cateterismo cardaco diagnstico y/o teraputico
MRI, TAC, Perfusin miocrdica, Ecocardiografa fetal
Medidas generales
Ingesta calrica adecuada (100 130 Cal/Kg./da)
Medidas destinadas a favorecer crecimiento y desarrollo adecuado
Evitar sobrecargas hdricas, anemia y esfuerzos extenuantes
Profilaxis de Endocarditis bacteriana:
Obligatoria en todos los pacientes portadores de cardiopata congnita (excepto comu-
nicacin interauricular aislada), portadores de prtesis valvulares, conductos o parches
sintticos. Es mandatoria por dos aos en cardiopatas corregidas sin lesin residual y de
por vida si existe.
En procedimientos invasivos dentales, orales o respiratorios altos se recomienda
Amoxicilina 50 mg/Kg en dosis nica VO o IM (mximo 3g) a tomar 1 hora antes del
procedimiento
En pacientes alrgicos Eritromicina 20 mg/Kg VO (mximo 1g) 2 horas antes del proce-
dimiento, seguida por otra dosis de 10 mg/Kg 6 horas despus.
En pacientes de Alto Riesgo se asocia Amoxicilina con Gentamicina a 1,5 mg/Kg IV o
IM (mximo 80 mg) 30 minutos antes del procedimiento y repetir la dosis 8 horas
despus.
En paciente de alto riesgo y alrgicos se utilizar Vancomicina 20 mg/Kg (mximo
1 g) en infusin IV en 1 hora, 1 hora antes del procedimiento.
En procedimientos genitourinarios y gastrointestinales de riesgo y en el drenaje de
abscesos se recomienda
Amoxicilina en dos dosis (la segunda equivalente al 50% de la dosis inicial) y en
pacientes de Alto Riesgo seguir esquema con Vancomicina +Gentamicina como se
describe antes, repitiendo la dosis 8 12 horas despus del procedimiento.
Pediatra 162
Actividad fsica deportiva
Contraindicada en: estenosis artica, miocardiopatas, taquiarritmias inducidas por es-
fuerzo, carditis
Participacin sin calificacin (no competitiva): cardiopatas ciangenas, reaccin de
Eisenmenger, Bloqueo AV de III, portadores de marcapaso.
Participacin sin esfuerzo excesivo (no competitiva): cardiopatas con Shunt de iz-
quierda a derecha con hipertensin arterial pulmonar, estenosis pulmonar, hipertensin
arterial sistmica, cardiopatas ciangenas operadas.
Participacin sin limitacin: CIA, CIV, PDA operados, defectos menores sin indicacin
quirrgica
Correccin precoz de las lesiones antes de aparecer cambios plsticos o hipertensin
arterial pulmonar irreversible
Cada patologa tiene su indicacin especfica
IX. Complicaciones
Abscesos cerebrales
Accidentes vasculares cerebrales
Hipoxia con dao multiorgnico
Infecciones respiratorias recurrentes
Hipertensin pulmonar fija (reaccin de Eisenmenger)
Aparicin de complicaciones
Reparacin quirrgica
Complicaciones
Cuando existe diagnstico prenatal de cardiopata, la madre deber ser referida para
atencin obsttrica en centro especializado.
Evitar factores precipitantes de descompensacin
Evitar intoxicaciones medicamentosas
Controles peridicos para deteccin de signos de alarma
Profilaxis de Endocarditis bacteriana en ocasin oportuna
Control de crecimiento y desarrollo
Controles odontolgicos peridicos
Inmunizaciones segn esquema vigente
Se recomienda adems vacunas contra neumococo, Anti-influenza y Antihemophilus
163 Pediatra
En cardiopatas menores resueltas, tras 1 a 2 aos sin problemas
En cardiopatas complejas el seguimiento es de por vida
Norma N 31
DISPLASIA DE CADERA EN DESARROLLO
Displasia de Caderas, Displasia Congnita de Caderas,
Luxacin Congnita de Caderas, Enfermedad Luxante de Caderas
(CIE10 Q65)
I. Definicin
Prdida de relacin parcial o total de la cabeza femoral con la cavidad acetabular de la
pelvis, presente desde el nacimiento o los primeros das de vida.
II. Etiologa
Multifactorial
Factores predisponentes ms comunes
Oligohidramnios
Primer hijo
Parto podlico
Sexo femenino
Historia familiar
III. Clasificacin
Por el momento de aparicin
Luxacin teratolgica, o prenatal que puede ser aislada o asociada a otras malforma-
ciones
Tpica o postnatal (es la mas frecuente)
Por las caractersticas clnicas
Subluxable
Dislocable (o reductible)
Dislocada (o luxada)
Detectar la presencia de:
Asimetra de pliegues cutneos en miembros inferiores
Signo de Barlow o maniobra luxante presente
Signo de Ortolani o maniobra reductora presente
Limitacin de la abduccin conjugada de caderas
Pediatra 164
Signo de Galeazzi o acortamiento aparente del fmur
En nios ms grandes la sospecha clnica se realiza por retardo en el inicio de la marcha,
el signo de Trendelemburg, marcha de pato, cojera o claudicacin un o bilateral.
V. Diagnstico
Clnico
Gabinete: Radiolgico
Una gran variedad de lesiones de la cadera, especialmente en sus fase inicial, pueden
producir sndromes similares: traumatismos, infecciones aguda y crnicas.
Rx AP de pelvis: de rutina a los tres meses de vida, midiendo ngulos acetabulares
(normal <28), arco de Shenton, hipoplasia de ncleos de osificacin de cabeza de
fmur, diastasis de la extremidad ceflica del fmur.
Segn disponibilidad y con indicacin del especialista. Ecografa de caderas al 10 da
de vida y al mes de vida cuando existen antecedentes familiares importantes o malfor-
maciones asociadas
Artrografa (segn criterio de especialista)
VIII. Tratamiento
Mdico
Por especialista
Quirrgico
Cuando el tratamiento incruento (ortopdico) no ha logrado reducir la cabeza femoral
hacia el acetbulo
IX. Complicaciones
Luxacin de cadera recidivante
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Artritis sptica de cadera
Dificultad en la marcha (cojera, claudicacin)
En caso de complicaciones o necesidad de reparacin quirrgica
Todos los pacientes con sospecha clnico-radiolgica deben ser evaluados por el
Ortopedista.
165 Pediatra
Control clnico y radiolgico a cargo de Ortopedia
No se aconseja el uso de andadores en pacientes que hayan presentado Displasia
de Cadera en desarrollo
Por Ortopedia, una vez resuelta la displasia o la luxacin
Norma N 32
MALFORMACIONES EN EL RECIEN NACIDO
(CIE10 Q80 Q89)
I. Definicin
Conjunto de enfermedades dismrficas de cualquier sistema u rgano que causan
morbilidad o mortalidad en el periodo neonatal.
II. Etiologa
Anomalas cromosmicas y genticas
Agentes teratgenos
Efecto prenatal de diversos frmacos
Sustancias qumicas
Agentes ambientales.
III. Clasificacin
Defecto primario nico del desarrollo
Sindromes malformativos mltiples
Variables segn el rgano o sistema comprometido, considerar:
Antecedentes prenatales
- Infecciones maternas, endocrino o colagenopata materna, ingesta de frmacos o
teratgenos conocidos
Polihidramnios
- Orienta a pensar en obstruccin del tracto gastrointestinal, defectos de pared ab-
dominal, defectos diafragmticos, nefropata fetal, Diabetes materna entre otros
Oligohidramnios
- Agenesia renal, obstruccin de la va urinaria
Ascitis fetal (con o sin Hydrops fetalis):
- Compatible con obstruccin urinaria baja, peritonitis, obstruccin portal o de vena
heptica, cardiopata, anemia y otras
Pediatra 166
Las manifestaciones postnatales ms frecuentes incluyen
Distress respiratorio: (no explicable por patologa pulmonar)
- Atresia de coanas, obstrucciones laringotraqueales, atresia de esfago con fstula
traqueoesofgica, hernia diafragmtica, enfisema lobar congnito, malformacin
adenomatosa del pulmn y otras.
Anomalas de pared abdominal
- Por defectos de cierre (gastrosquisis), o por malrotaciones intestinales (Onfalocele),
abdomen excavado (hernia diafragmtica), o distendido (obstruccin intestinal, fs-
tula traqueoesofgica).
Vmitos
- Con o sin bilis reflejan obstrucciones del tracto gastrointestinal infra o supraampulares
Hematemesis y hematoquezia
- Divertculo de Meckel, duplicacin intestinal, plipos, intususcepcin entre otros
Salivacin profusa
- Atresia de esfago
Falta de eliminacin de meconio
- Malformacin anorectal, obstruccin intestinal baja
Masas abdominales
- Anomalas genitourinarias, tumores.
Fenotipos caractersticos y dismorfismos
- Sndrome de Down, Turner, Williams, Marfan, macrosoma, etc
Masas dorsales
- Meningocele y otros defectos de cierre del Tubo Neural
Anomalas en labio-paladar
V. Diagnstico
Clnico
Gabinete
De acuerdo a la patologa
Atresia de esfago
Falta de continuidad del esfago asociado, en un 85%, a fstula traqueoesofgica
Se manifiesta con sialorrea e imposibilidad de pasar la sonda orogstrica hasta est-
mago, distress respiratorio por obstruccin de va area superior por secreciones y
neumona por aspiracin.
167 Pediatra
Se confirma con estudio radiolgico administrando una cantidad mnima de contraste
por la sonda orogstrica y retirando de inmediato tras obtener la radiografa.
El manejo inicial consiste en evitar la neumona por aspiracin, aplicando una sonda
de succin continua en orofaringe y cierre precoz de la fstula traqueoesofgica. En la
mayora de los casos se recomienda la intubacin endotraqueal hasta la carina, para
evitar la hiperinsuflacin gstrica que favorece el reflujo de material cido hacia traquea.
Referencia inmediata para ventilacin mecnica y valoracin por ciruga peditrica,
previa estabilizacin y medidas mnimas para el transporte (venoclisis, antibiticos,
oxgeno).
Hernia diafragmtica
Defecto de continuidad del diafragma que permite el paso de vsceras abdominales al
trax.
Se asocia a hipoplasia pulmonar hecho que ensombrece el pronstico
Se manifiesta por cianosis, dificultad respiratoria progresiva, abdomen excavado,
hipofonesis pulmonar y ocasionalmente, presencia de ruidos hidroareos en trax.
Ante la sospecha se realiza una radiografa de trax que mostrar imgenes
patognomnicas. La gasometra arterial orientar hacia el perfil metablico del pa-
ciente.
El manejo inicial comprende la instalacin inmediata de una sonda orogstrica y vacia-
miento contnuo del estmago. Si la ventilacin asistida es necesaria se realizar por
intubacin endotraqueal, evitando el uso de bolsa y mscara.
Posteriormente se proceder a la instalacin de va venosa para la administracin de
soluciones, electrlitos y alcalinizantes segn necesidad.
La referencia a Ciruga Peditrica se har en todos los casos a la brevedad posible para
manejo multidisciplinario especializado.
La lesin mas crtica est dada por la malrotacin intestinal con vlvulo por el
peligro de necrosis intestinal.
Otras lesiones son las atresias a cualquier nivel del intestino (duodeno, yeyuno,
ileon y colon) incluyendo todo el espectro de la malformacin anorectal.
Tambin se incluyen las malrotaciones intestinales en sus diferentes estadios, ban-
das peritoneales, pncreas anular, duplicacin intestinal, vasos aberrantes, hernias,
intususcepcin, adherencias peritoneales, peritonitis (meconiales), tapn meconial,
enterocolitis necrotizante, trombosis mesentrica, enfermedad de Hirschsprung.
Las manifestaciones clnicas comunes incluyen: vmitos, distensin abdominal,
con o sin peritonismo, eliminacin escasa o nula de meconio, ausencia de deposi-
cin transicional y compromiso del estado general.
Los exmenes auxiliares que ayudan en el diagnstico incluyen Rx simple y con-
trastada de abdomen, con el paciente en posicin vertical (invertograma en malfor-
macin anorectal), hemograma, ionograma, coagulograma, gasometra arterial,
ecografa abdominal y otros pertinentes en cada caso.
El manejo inicial consistir en la descompresin del tubo digestivo mediante una
sonda orogstrica de calibre adecuado, acceso venoso seguro, manejo hidro-
electroltico.
Pronta referencia a ciruga Peditrica
Pediatra 168
Defectos de pared abdominal
La Gastrosquisis consiste en una falta de fusin de la pared anterior del abdomen, lo
que origina una verdadera evisceracin.
El intestino expuesto aumenta exageradamente las prdidas hdricas, as como el ries-
go de torsin vascular y de infeccin.
El manejo est orientado a descompresin del tubo digestivo, reposicin de las pr-
didas extraordinarias de lquidos y manipulacin asptica de las asas, lo que se consi-
gue introduciendo al nio en una bolsa de nylon estril hasta el trax. Inicio de va
venosa y antibiticos combinados de amplio espectro para peritonitis
(Ampicilina+Gentamicina o Cefotaxima +Gentamicina + Metronidazol).
Referencia inmediata a Ciruga Peditrica
Onfalocele
Hernia o prominencia del contenido abdominal en la raz del cordon umbilical
El saco que sobresale de la cavidad abdominal est cubierto solo por peritoneo
Si el saco esta ntegro, debe ser cubierto con gasas empapadas con solucion salina
esteril,evitando las prdidas de calor y humedad.
Indicar lquidos endovenosos y antibiticos
La referencia a Ciruga Peditrica se har a la brevedad posible
El Onfalocele roto se maneja de forma similar a la gastrosquisis
Defectos de cierre del tubo neural
Se incluyen una serie de defectos desde la anencefalia (incompatible con la vida),
raquisquisis, hasta los meningoceles y encefaloceles.
Los datos clnicos de importancia sern la integridad del saco, motilidad caudal a la
lesin, registro del permetro ceflico y evaluacin de la presin intracraneana, fun-
cin miccional y otras anomalas asociadas.
Los exmenes complementarios tiles para el diagnstico incluyen ecografa
transfontanelar, TAC de crneo y de la zona de inters.
En el caso de los meningoceles, el manejo inicial comprende la humidificacin con
gasas del saco, inicio de va venosa y asociacin antibitica para cubrir neuroinfeccin
Referencia inmediata a Neurociruga.
Fisuras labio alvolo - palatinas
Malformacion congnita que vara desde una pequea escotadura en el borde berme-
lln del labio hasta una separacin completa que se extiende hasta el suelo de la nariz.
Las hendiduras pueden ser uni o bilaterales.
No son causa de muerte inmediata, pero s provocan morbilidad importante por des-
nutricin y procesos respiratorios.
Los datos clnicos consisten en evaluar la extensin de la lesin y determinar la moda-
lidad de alimentacin
El manejo inicial consistir en la instauracin de lactancia por bibern, con chupones
anchos adecuados para ocluir el defecto palatino o sonda orogstrica.
Se deben tomar medidas destinadas a evitar la aspiracin lctea a va respiratoria y
asegurar un crecimiento adecuado para acceder al tratamiento quirrgico.
La referencia a Ciruga Peditrica se realizar sin premura si el neonato se alimenta
correctamente
169 Pediatra
Anomalas renales y de vas urinarias
Manifestaciones como distensin abdominal ascitis, masas abdominales, retencin
urinaria, piuria o bacteriuria y anomalas miccionales orientan a patologa en esta esfe-
ra. Hematuria y masa abdominal orientar a Trombosis de vena renal.
La extrofia vesical, que va desde la epispadias hasta la extrusin vesical y de pared
abdominal es un cuadro bastante claro.
Los exmenes complementarios estn destinados a estudio de morfologa (ecografa,
pielografa, TAC), o a la funcin (renograma isotpico y perfil bioqumico renal).
El manejo inicial consistir en mantener un balance hdrico adecuado y en todos los
casos referir urgentemente a Nefrologa, Urologa y Ciruga Peditrica para un manejo
multidisciplinario.
VIII. Exmenes complementarios
Segn el caso
Hemograma con plaquetas
Ionograma
Gasometra arterial
Pruebas de funcin renal
Rx Trax o de Abdomen
Ecografa del segmento de inters
Estudio gentico
Con indicacin de especialista
Pruebas especficas para cada especialidad y patologa
Ecografa
TAC
Resonancia Magntica Nuclear
Medicina Nuclear
Toda patologa malformativa con riesgo de morbi-mortalidad
Reparacin quirrgica
Complicaciones esperadas o no
Cuando existe diagnstico prenatal de cualquier malformacin, la madre deber ser
referida para atencin obsttrica en Centro de Tercer Nivel
Estudio gentico en sndromes malformativos mltiples
XII. Criterios de alta mdica
Pediatra 170
CAPTULO XVIII
SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLNICOS
Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
Norma N 33
ABDOMEN AGUDO
(CIE10 R10.0)
I. Definicin
Es un cuadro clnico mdico quirrgico de presentacin sbita, caracterizado por dolor
abdominal agudo, intenso y persistente pueden asociarse alteraciones en la motilidad
intestinal y fiebre.
II. Etiologa
Obstructivo mecnico
Inflamatorio
Traumtico
Miscelneas
Cuadro N 1
Causas frecuentes de adbomen agudo
171 Pediatra
III. Clasificacin
Abdomen agudo verdadero de origen intra abdominal - quirrgico
Abdomen agudo falso reflejo de origen extra abdominal - mdico
Dolor abdominal
Vmito
Constipacin o diarrea
Fiebre
Compromiso variable del estado general
Facies dolorosa
Posicin antlgica
Signos de irritacin peritoneal
Puntos dolorosos especficos
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Entre las entidades mencionadas en la Tabla
De acuerdo a patologa sospechada
Hemograma completo
Ionograma
Glucemia
PCR
Amilasemia
Examen general de orina, urocultivo
Examen de materia fecal: citologa
Coproparasitologico y sangre oculta
Coprocultivo
Radiologa de abdomen (de pie)
Radiologa de trax
Ecografa abdominal y plvica
Paracentesis
TAC de acuerdo al caso en particular
Pediatra 172
VIII. Tratamiento
Mdico
No usar analgsicos, antiespasmodicos, antes de la definicin del diagnstico
Va area permeable
Oxigenacin adecuada
Manejo de desequilibrio hidro electroltico
Acceso venoso
Sonda nasogstrica, sonda vesical y uso de antibiticos segn el cuadro
Laparotomia
IX. Complicaciones
Peritonitis
Necrosis intestinal
Hemoperitoneo
Septicemia
Choque
Abscesos
Coagulacin intravascular
Fstulas
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo debe ser internado
Complicaciones
Realizacin de otros exmenes complementarios especializados
De acuerdo a criterio mdico
Resuelto el cuadro primario
Ausencia de complicaciones post operatorias inmediatas
173 Pediatra
Norma N 34
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
(CIE10 R50)
I. Definicin
Es la elevacin de la temperatura rectal mayor a 38,3 C, que dura cuando menos 2
semanas y cuya causa no se establece a traves de las pruebas diagnsticas simples, como
la historia clnica y el exmen fisico exaustivo.
II. Etiologa
Infecciosas:
Bacterias
Parasitarias
Vrales
Por Clamidias
Rikettsias
Micticas
Enfermedades Reumatolgicas:
Artritis reumatoide juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nudosa
Fiebre reumtica
Dermatomiositis juvenil
Neoplasias:
Enfermedad de Hogking
Leucemias
Linfomas
Nueroblastoma
Tumor de Wilms
Micelneas:
Fiebre medicamentosa
Fibre ficticia
Displasia ectodrmica
Colitis granulomatosa
Hiperostosis cortical infantil
Diabetes inspida nefrognica
Pancreatitis
Enfermedad del suero
Tirotixicosis
III. Clasificacin
No tiene
Pediatra 174
Alza trmica mayor a 38,3 C (registrada por lo menos una vez al da)
Escalofros
Malestar general
Anorexia
Cefalea.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorio
Gabinete
Entre todas las entidades etiolgicas
Fase inicial ambulatoria
Hemograma
Velocidad de sedimentacin globular
Hemocultivo
Examen de orina
Coprocultivo y antibiograma
Urocultivo
Primera fase
Exmenes obligados
Biometra hemtica completa, incluyendo reticulocitos y plaquetas
Hemocultivos
Radiografas de Trax en P.A.
Exmenes opcionales
Bsqueda de plasmodio
Monotest o Paul Bunell
R.X. de senos paranasales
Coprocultivo
Urocultivo
Cultivo de exudado faringeo
Liquido cefalorraquideo (citoqumico y cultivo)
Segunda fase
Exmenes obligados
Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares
175 Pediatra
Complemento hemoltico
Protena creactiva
Exmenes opcionales
Antiestreptolisinas
Protenas sricas por electroforesis
Inmunoglobulinas sricas
Urea y creatinina
Tercera Fase
Radiografas de crneo y huesos largos
Puncin biopsia de: mdula sea, ganglios linfticos, hgado
Ecografa abdominal
Cintigrafa osea
Cuarta fase
Laparatoma exploradora con toma directa de biopsia de diferentes rganos
Medidas generales
Aplicacin de paos y esponjas empapadas con agua tibia
Incrementar aporte de lquidos
Aligerar las ropas del nio
Sintomtico
Paracetamol 10 15 mg/kg./dosis cada 6 - 8 horas va oral
Ibuprofeno 5 10 mg/kg./dosis cada 6-8 horas va oral
Especfico
De acuerdo a etiologa
Quirrgico
De acuerdo a la patologa etiolgica
IX. Complicaciones
Convulsiones febriles
Complicaciones especficas de cada patologa
Todos los pacientes que cumplan criterios diagnosticos de FOD
Convulsin febril complicada
XI. Criterio de referencia o derivacin
Derivar al especialista de acuerdo al diagnstico establecido
Pediatra 176
De acuerdo a patologa
Realizado el diagnstico y tratada la patologa
CAPTULO XIX
TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTO Y ALGUNAS
OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS
Norma N 35
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFLICO (TCE)
(CIE10 S06)
I. Definicin
Se denomina TEC a toda lesin que afecta a estructuras de la cabeza, desde piel hasta encfa-
lo, que puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
II. Etiologa (causas)
Accidentes de trfico: alrededor de 75%.
Cadas: alrededor del del 20%
Lesiones deportivas: alrededor del 5%
Maltrato fsico
III. Clasificacin
TCE. Leve de 13 a15 de Glasgow
TCE moderado de 9 a 12 de Glasgow
TCE grave de menor o igual a 8 de Glasgow
Los sntomas van desde los ms simples a complejos, segn su gravedad:
Alteracin del estado de conciencia de grado variable
Cefalea
Naseas
Vmitos explosivos
Convulsiones
Otorragia
Desvio conjugado de la mirada
Ausencia de respuesta pupilar
Miosis, midriasis, anisocoria, nistagmus y papiledema
Ataxia
Otorraquia
Meningismo
Compromiso de pares craneales
177 Pediatra
Inestabilidad en el patrn respiratorio
Reflejos osteotendinosos alterados
Tabla escala de coma de Glasgow
V. Diagnstico
Clnico
Gabinete
Infecciones del SNC.
Intoxicaciones
Coma y choque de otra etiologa
Masa intracraneana
Maltrato infantil
Sndrome convulsivo de otra etiologa
Radiografa de crneo AP y lateral y proyecciones especiales
Tomografia Axial Computarizada
Otros exmenes segn criterio mdico
Escala de Coma Modificada
Actividad Mejor respuesta
Escala de Glasgow
Actividad Mejor respuesta
Apertura de ojos
Espontnea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
Verbal
Orientado
Confuso
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecficos
Ausencia
Motora
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Apertura de ojos
Espontnea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
Verbal
Balbuceo
Irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ausencia
Motora
Mov. espontneos
Retirada al tocar
Retirada dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Pediatra 178
Criterios de Philllips para la toma de radiografas en pacientes con traumas de crneo
Menores de 1 ao
Prdida del conocimiento por ms de 5 minutos
Amnesia retrgrada mayor de 5 minutos
Vmitos persistentes
Heridas por arma de fuego
Sntomas focales no visuales
Hematoma palpable
Mala alineacin sea palpable
Salida de LCR por la nariz u odo
Alteraciones de la coloracin de la membrana timpnica
Equimosis palpebral bilateral
Estupor o coma
Respiracin irregular o apnea
Babinsky positivo
Debilidad focal y anomalas sensitivas
Medidas generales:
Mantener va area y oxigenacin adecuada
Mantener equilibrio hidroelectroltico y metablico
Posicin de la cabeza a 30 grados
Valoracin de la conciencia (Glasgow) cada 4 a 6 horas
Control de signos vitales
Medidas especficas
Tratamiento del edema cerebral: manitol al 20% de 0,5 a 1,5 gr/kg/dosis EV a goteo
lento en dos hora y luego de 0,25 a 0,5 gr/kg/dosis PRN.
Fusosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis EV en bolo y luego PRN
Otras drogas de acuerdo al especialista
Tratamiento del sindrome convulsivo segn norma
Proteccin gstrica con ranitidina 3 a 5 mg/kg/dia IV cada 8 hrs.
TEC leve
Observacin domiciliaria por 48 horas: Instruccin a la madre sobre pautas de alarma
para reconsulta inmediata.
Presencia de vmitos explosivos
Cefalea persistente
Alteracin del patrn respiratorio
Alteracin del estado de conciencia
Alteracin de la marcha
Alteracin del habla
Presencia de convulsiones
Irritabilidad
179 Pediatra
Indicado en:
Hematomas
Hemorragias
Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm.
X. Complicaciones
Neuroinfeccin
Fstula de LCR
Hemorragia digestiva alta
Broncoaspiracin
Paro Cardiorespiratorio
Sindrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
lcera de decbito
Secuelas neurolgicas
Se hospitaliza todo paciente con traumatismo moderado y severo
Todo paciente con diagnstico de TCE moderado a grave debe ser referido a un
centro hospitalario de mayor complejidad.
TCE leve reconsulta a las 48 horas de observacin
TCE moderado y severo segn criterio del especialista
Norma N 36
CONVULSIONES FEBRILES R56.0)
I. Definicin
Episodios que se desencadenan cuando hay fiebre pero sin evidencia de infeccin
intrcraneal o de una afeccin neurolgica aguda. Se presenta en perodo de alza trmica
>39 C.
II. Etiopatogenia
Ascenso brusco de la temperatura (enfermedad febril: otitis media, infecciones respirato-
rias, enfermedades febriles que producen toxinas: shigellosis, salmonellosis, rosola).
Predisposicion gentica
Pediatra 180
Inmadurez de la membrana neuronal
Alteracin de aminocidos y neurotransmisores
Elevacin del cido glutmico
Concentraciones bajas de cido gama amino butrico
III. Clasificacin
Convulsin febril simple
6 meses a 5 aos
Duracin de la convulsin menor a 15 minutos
Convulsin que no se repite dentro de las 24 hrs siguientes
Examen neurolgico normal posterior a la crisis
Antecedentes familiares de convulsiones febriles
Historia familiar ausente de epilepsia
Crisis generalizadas, tnicas, tnico clnicas
Convulsin febril compleja
Historia familiar de epilepsia
Antecedentes de alteracin neurolgica o retardo del desarrollo psicomotor
Examen neurolgico anormal posterior a la crisis
Convulsin de inicio focal
Duracin mayor a 15 minutos
Convulsin repetida en el episodio febril
La convulsin coincide con una rpida subida de la temperatura
En general aparece cuando la temperatura alcanza los 39 grados o ms
La convulsin es tpicamente generalizada, tnico clnica de varios segundos a 10
minutos de duracin.
Seguido de un breve periodo post crtico con somnolencia
Si dura ms de 15 minutos sugiere una causa orgnica como un proceso infeccioso o
txico y exige una investigacin.
Si existe la ms mnima duda sobre la posibilidad de que haya una meningitis, est
indicada una puncin lumbar para analizar el lquido cfaloraquideo.
V. Diagnstico
Clnico laboratorial
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Causas metablicas
Epilepsia
Shigellosis
181 Pediatra
Hemograma, hemocultivo
Examen de orina, urocultivo
VES, PCR
Coprocultivo y antibiograma
Electrolitemia - Glicemia
Citoqumico y cultivo de LCR en menores de 6 meses y cuando existe respuesta lenta
al tratamiento
EEG TAC y otras por especialidad
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Aligerar la ropa y aplicar medios fisicos para bajar la fiebre
Permeabilidad de va area superior
Administracin de oxgeno
Aspirar secreciones
Permeabilidad de va venosa con dextrosa al 5%
Control y mantenimiento de constantes vitales
Especfico
Bajar la fiebre
Paracetamol en menores de un ao a 10 a 15mg/kg/6 horas VO o va rectal
Ibuprofeno en mayores de 1 ao 5 a 10 mg/kg/cada 6 horas VO
Control de la crisis convulsiva
Diazepam: primera dosis 0.3 mg/kg IV en 2 minutos o rectal por sonda
Maximo 5 mg en menores de 5 aos y 10 mg en mayores de 5 aos
Si no responde en 10 minutos:
- Segunda dosis 0.4 mg/kg. IV dosis mxima 15 mg.
- Tercera dosis 0.5 mg/kg. IV dosis mxima 20 mg.
Entre segunda y tercera dosis vigilar actividad ventilatoria
- De no ceder las convulsiones usar esquema de:
FENOBARBITAL: dosis de ataque 15 20 mg/Kg. IV, mantenimiento 3 5 mg/Kg/da
IV. VO c/12/horas, en infusin durante 5 a 10 minutos.
Si no hay respuesta usar terapia de edema cerebral en UCIP
Dexametasona 0.25 mg/Kg. IV. cada 8 horas
Manitol 1g/kg. en 30 minutos, _ de la dosis IV directo en 20 minutos y el resto entre
4 a 6 horas.
Anestesia con PENTOTAL SODICO 5 a 10 mg/kg. IV directo o en goteo de 3 a 5 mg/
kg./hora
Profilaxis anticonvulsiva
Indicado en:
Desarrollo neurolgico anormal
Convulsiones complejas
Nio menor de 1 ao
Pediatra 182
Se usa: Fenobarbital y Acido Valproico 30 a 60 mg/Kg/da
Los pacientes con crisis convulsivas simples, no requieren tratamiento anticonvulsivante
IX. Complicaciones
Traumatismos
Broncoaspiracin
Status convulsivo
Todo paciente con crisis convulsiva de causa desconocida, previa estabilizacin
Crisis convulsivas complejas
En presencia de complicaciones
Educacin familia acerca de manejo de la fiebre, primeros auxilios y apoyo emocional
Tener presente la posibilidad de paro cardiorespiratorio.
XIV. Criterio de alta
Una vez pasado el episodio agudo, identificada y tratada la causa
CONVULSIONES AFEBRILES
(CIE10 G40 G41)
I. Definicin
Disfuncin neurolgica sbita, involuntaria y autolimitada ( transitoria ) secundaria a des-
carga anormal de neuronas en el sitema nervioso central, que se manifiestan como con-
tracciones musculares, disturbios autonmicos y/o cambios del estado de conciencia.
Este tipo de convulsiones es motivo de referencia para el manejo por el Neurlogo
Pediatra.
II. Clasificacin
Existen dos tipos de epilepsia caracterizadas una por convulsiones generalizadas y otra
por comienzo focal y cada forma responde a un anticonvulsivante especifico. Permite
hacer adems el pronstico de la enfermedad.
183 Pediatra
Tabla 1. Clasificacin internacional de las convulsiones epilpticas
CLASIFICACIN DE LOS SINDROMES EPILPTICOS
Esta clasificacin sindrmica propuesta por la Liga internacional contra la Epilepsia per-
mite seleccionar el anticonvulsivante apropiado para tratar el tipo de convulsin predo-
minante en el paciente. El principal problema radica en que solo el 50% de los trastornos
convulsivos de los nios pueden ser encasillados a un sndrome especfico.
Tabla 2. Sindromes epilpticos en la niez
Convulsiones parciales (convulsiones de comienzo focal)
Parcial simple (se mantiene la conciencia)
Con sntomas motores
Con sntomas somatosensitivos o sensoriales
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Parcial compleja (compromiso de la conciencia)
Parcial simple que progresa a una convulsin compleja
Prdida de la conciencia al comienzo
Convulsin parcial con generalizacin secundaria
Convulsiones generalizadas
Crisis de ausencia
Tpicas
Atpicas
Crisis mioclnicas
Convulsiones clnicas
Convulsiones tnicas
Convulsiones tnico-clnicas
Convulsiones atnicas
Convulsiones no clasificadas
Sndrome Descripcin clnica Signos EEG Tratamiento XV. Pronsti
Espasmos
infantiles
Comienzo entre los 4 y 8 meses de vida. Las
convulsiones son descargas repetitivas de
contracciones breves en flexin o extensin
del cuello, tronco y extremidades que duran
de 10 a 30 segundos por descarga.
Patrn de alto voltaje
asincrnico bilateral
y de espiga-onda de
alto voltaje irregular
Adrenocorticotrofina
(ACTH).
Benzodiacepinas
Vigabatrin
(espasmos infantiles
y esclerosis tuberosa)
Ciruga cuando hay
comienzo focal.
Reservado; l
mayora tien
mala evoluci
con convulsi
persistentes
Pediatra 184
Norma N 37
EDEMA AGUDO DE PULMN DE ALTURA E.A.P.A.
(Edema agudo pulmonar por hipoxia de altura, Congestin pulmonar
de altura. mal de altura)
(CIE10 T70.2)
I. Definicin
Es una forma de edema pulmonar no cardiognico, que se desarrolla en nios susceptibles
despus de un ascenso generalmente rpido a sitios con una altitud mayor a 3.000 m.s.n.m.
Lennox-
Gastaut
Landau-
Kleffner
Epilepsia
benigna de la
infancia con
espigas
centro-
temporales
(rolndicas)
Epilepsia
mioclnica
juvenil
(sndrome de
Janz)
Comn en preescolares. Tpicamente, una
combinacin de convulsiones: mioclnicas,
tnico-clnicas generalizadas, parciales, de
ausencia y atnicas. El status epilpticus es
frecuente. A menudo aparece en nios con
encefalopata previa
Comienzo promedio entre 3 y 5 aos de
edad; ms frecuente en varones. Prdida
del lenguaje (lenta o rpida) en un nio
previamente sano. El 70% tiene un trastorno
convulsivo asociado y problemas de
conducta. Las convulsiones pueden ser
focales o tnico-clnicas generalizadas,
ausencias atpicas y complejas parciales
Comienzo pico entre los 9 y 10 aos de edad
(rango, 2-14 aos). La mayora ocurre durante
el sueo. El nio se despierta por las
contracciones tnico-clnicas unilaterales de
la cara, parestesias de la lengua y la mejilla,
y convulsiones clnicas ocasinales de la
extremidad superior ipsolateral. El nio est
consciente, pero afsico durante varios minutos
Comienzo entre los 12 y 16 aos de edad
Sacudidas mioclnicas al despertarse que
disminuyen posteriormente. La mayora sufre
convulsiones tnico-clnicas generalizadas
en las primeras horas de la maana
Actividad de base
anormal, espiga-
onda lenta y
anomalas
multifocales
Las descargas en
espiga y onda de
gran amplitud
pueden ser
bitemporales,
multifocales o
generalizadas.
Signos g EEG
siempre ms
aparentes durante el
sueo no REM.
Descargas
repetitivas en espiga
limitadas a la regin
centrotemporal con
actividad de base
normal
Patrn espiga y
onda irregular de 4-
6 por segundo
aumentado por
estimulacin
lumnica
Acido valproico.
Benzodiacepinas
Dieta cetgena
Acido valproico
Prednisona
Foniatra
Reseccin subpial?
Las convulsiones
ocasionales no
requieren
tratamiento.
Las convulsiones
frecuentes se
controlan con
carbamacepina.
Acido valproico
Desfavorable
asociacin c
retraso ment
problemas de
conducta
Variable; el
comienzo ant
de los 2 ao
vida tiene m
evolucin. L
mayora tien
disfunciones
importantes
habla en la
adulta
Excelente;
remisin
espontnea h
la adolescen
Excelente pe
cido valpro
necesario de
vida
185 Pediatra
II. Etiologa
Factores predispontes:
Hipoxia Hipobrica (en la costa 760 mm Hg., con PO2 159; en la ciudad de La Paz 495
mm Hg. Y PO2 104 mm Hg.).
Los ascensos rpidos a la altura.
Retorno a las grandes alturas despus de permanecer un tiempo a una altura inferior
Ejercicio Fsico
Enfermedad pulmonar previa
Episodios previos
III. Clasificacin
No existe
Generales:
Palidez
Tos
Ansiedad
Cefalea
Hipoactividad
Disnea progresiva
Nuseas
Taquipnea
Vmitos
Cianosis perioral y sublingual
Especificas:
Estertores (finos y medianos bilateral)
Taquicardia
Reforzamiento segundo ruido
V. Diagnstico
Clnico
Radiolgico
Neumopatas infecciosas agudas
Edema pulmonar cardiognico
Crisis asmtica
Rayos X de trax PA. (imagen algodonosa un o bilateral)
Electrocardiograma y gasometra arterial segn gravedad de la patologa
Pediatra 186
Medidas generales
Reposo absoluto
Posicin semi-fowler
Lquidos E.V. a requerimientos basales
Inicio de va oral de acuerdo a condicin del paciente.
Especfico
Oxigenoterapia
Furosemida 1 mg/kg/dosis IV. (Si persisten alteraciones radiologicas y semiologicas
mas all de las 24 horas).
Tratamiento preventivo
Ascenso gradual
Reposo relativo
Evitar esfuerzos fsicos
En pacientes con antecedentes repetitivos, Acetazolamida 5 mg/ kg./ dosis, cada 8
horas 3 das antes del ascenso y 24 horas despus de llegar a la altura
No existe
X. Complicaciones
Insuficiencia cardaca derecha
Edema cerebral
Hemorragia cerebral
Paro respiratorio
En caso complicado a Terapia Intensiva
Radiografa PA. a las 24 horas y 48 horas
Resolucin clnico y radiologica de la patologa
187 Pediatra
Norma N 38
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
(CIE10 T36 T50 T51 T65)
I. Definicin
Exposicin por contacto o ingestin accidental o voluntaria, de substancias de uso do-
mstico, mdico, agrcola o industrial que producen alteraciones mltiples de diversa
gravedad;Traumas mltiples de origen qumico.
II. Etiologa
Variable y relacionada a condiciones generales de la poblacin
En pases desarrollados hasta el 85% de las intoxicaciones son accidentales y por
substancias de uso domestico.
En los pases en desarrollo, el 70,% corresponde a intoxicaciones por medicamentos,
en segundo lugar se encuentran las intoxicaciones accidentales y en tercer lugar con
un incremento progresivo se encuentran los intentos suicidas.
III. Clasificacin
Por el mecanismo de exposicin
No accidental, mayor morbiletalidad, yatrogenia y abuso infantil
Accidental, morbimortalidad baja (medicamentos, productos de limpieza, cosmticos)
Morbimortalidad alta ingestin de custicos, autoadministracin ms frecuente en ado-
lescentes de sexo femenino, relacionada tambin con todas las adicciones.
Criminal (raro)
Por la historia natural en
Agudas, cuando el paciente se expone al txico por un tiempo corto y la absorcin es
nica y rpida, el cuadro clnico aparece en las primeras 24 horas y evoluciona brusca-
mente a la curacin o muerte ej. Intoxicacin por salicilatos.
Subagudas, Cuya exposicin es frecuente, con absorcin prolongada y sintomatologa
despus de das o semanas, evolucionan lentamente a la curacin, complicaciones
muerte. Ej. intoxicacin por Talio.
Crnicas, Tienen una exposicin y absorcin mltiples y por tiempo prolongado, el
cuadro clnico se presenta en meses o aos y su curacin es difcil. Ej. Las intoxicaciones
profesionales.
Guardan relacin con el factor agente (naturaleza qumica, impurezas asociadas,
solubilidad en los solventes orgnicos, estado fsico del txico, afinidad por algunos
tejidos etc.) y con el factor husped (Facilidad de absorcin, diseminacin tisular, idio-
sincrasia, eficacia de los mecanismos detoxicantes, etc.).
Las manifestaciones clnicas tambin guardan relacin a la forma en que el txico se
pone en contacto con el organismo:
- Accin local, cuando la actividad se puede circunscribir al sitio de entrada ( quema-
duras esofgicas, oculares, etc.).
- Accin sistmica, aunque existe un sitio de entrada las manifestaciones son exclu-
sivamente a distancia y en algunas ocasiones selectiva para un tejido especial (te-
jido graso, nervioso etc.).
Pediatra 188
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Con otras intoxicaciones
Con sindrome febril de otra itiologa
Dependen de la substancia ingerida
VII. Tratamiento mdico
Fase de emergencia en la que se contempla retirar el agente intoxicante y obtener una
historia rpida de cmo ocurri esta, lavar las reas de contacto.
En la ingestin por custicos su traslado debe ser inmediato, si se encuentra incons-
ciente debe mantenerse permeable la va respiratoria (decbito ventral, con la cabeza
hacia un lado y cubierto para evitar la prdida de calor). Si es posible debe recogerse
envases o evidencias de la substancia ingerida.
Fase de apoyo vital, que se inicia con una evaluacin clnica rpida pero completa conside-
rando el aparato cardiovascular, respiratorio, nervioso central y la existencia de alteracio-
nes metablicas. Debe mantenerse una va area permeable con ventilacin asistida si es
necesario. Debe mantenerse la circulacin adems de la aplicacin de una va central para
medir la presin venosa central. Debe corregirse los desequilibrios hidroelectrolticos
Fase de detoxicacin, una vez estabilizado se procede a la detoxicacin a travs de
prevenir la absorcin del txico o de sus metabolitos, incrementar su excrecin o a
contrarrestar sus efectos con el uso de antdotos y antagonistas.
- Lavado gstrico, segn indicaciones. No retirar de su sitio la sonda
- Dilisis Gastrointestinal, a travs de la sonda administrar el carbn activado a 1g/
kg./dosis, disuelto en 30-120 ml de solucin salina o agua, cada 4 horas, durante
24 a 36 horas. Agregar un catrtico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma
dosis de 1 mg/kg./dosis, agregando al carbn activado al inicio del procedimiento
y despus de cada 12 horas. Al trmino del procedimiento comprobar que se paso
la ltima dosis del catrtico, pinzar la sonda y extraerla suavemente.
Las medidas para incrementar la excrecin de los txicos son las siguientes:
- Diuresis forzada, de utilidad cuando se conoce el volumen de distribucin aparente
de la substancia qumica. Si es menor o igual a 1 litro/kg. ( menor a 100 %) el uso
de diurticos es de utilidad para incrementar la excrecin urinaria del txico, si
excede este valor el procedimiento no es til. Los diurticos ms empleados son la
furosemida y el cido etacrnico ambos a 1 mg/kg/dosis IV.
- Modificacin del pH urinario, se combina con la diuresis forzada. De acuerdo al pK
de cada compuesto, al llegar a los tbulos urinarios, lo hacen por lo general en su
forma no ionizada por lo que se pueden reabsorber y continuar ejerciendo su toxi-
cidad. Si se modifica el pH en la orina se ioniza el compuesto y se incrementa su
excrecin por esta va. Para el caso de cidos dbiles como el fenobarbital y la
aspirina, su ionizacin se logra alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio, 1-3
mEq/kg/da IV. Si se trata de bases dbiles como las anfetaminas, hay que acidificar
la orina con cido ascrbico a 0,5-1 g/dosis IV.
189 Pediatra
- Seguimiento clnico y por laboratorio, durante el procedimiento evaluar su eficacia
mediante la evolucin clnica del paciente. Si es factible, cuantificar los niveles del
txico a las 0,12,24,36 horas.
INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS
(CIE10 T39)
Analgsicos, Acetaminofen (dosis mayores a 60 mg/kg/dosis)
Manifestaciones clnicas
Anorexia
Naseas
Vmitos
Palidez y sopor
Luego de 3 das suele aparecer dolor en rea heptica
Hepatomegalia
Ictericia progresiva
Sangrado
Hipoglucemia
Oliguria y estupor que evoluciona al coma
Pasados otros 3 das el coma es profundo
Se acompaa de convulsiones
Depresin respiratoria
Agravamiento de la insuficiencia renal
Pueden presentarse signos de miocarditis
En estas condiciones la muerte suele presentarse por falla cardiorespiratoria
Exmenes de laboratorio
Bilirrubina (Hiperbilirrubinemia)
Transaminasas (elevadas)
Glucemia (hipoglucemia)
Gasometra arterial (Acidosis metablica) e hipoerazoemia
Electrocardiograma muestra trastornos de la conduccin y otros signos de miocarditis
Cuantificacin seriada del tiempo de protrombina (si luego de 72 horas se informa un valor
superior a 180 segundos, la posibilidad de sobrevida del paciente es menor al 10%).
Tratamiento mdico
N-acetilcisteina, dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar 17 dosis VO por sonda nasogstrica.
Se puede combinar el tratamiento con una dilisis gastrointestinal, pero separados de
2 horas para evitar que el carbn inhiba a la acetilcisteina.
Se debe efectuar manejo de falla heptica si se presentase
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
(CIE10 T39.3)
Producen intolerancia gastrointestinal y el sndrome - AINE (gastroparesia-dispepsia y
lcera pptica)
Retencin de lquidos
Pediatra 190
Disminucin del flujo urinario
Posible hipertensin arterial
Puede presentarse una insuficiencia renal reversible (lactantes) puede evolucionar a
la cronicidad
Sndrome nefrtico
Nefritis intersticial y necrosis papilar
Hipernatremia e hipercalemia
Disfuncin heptica
Tinitus, disminucin de la capacidad auditiva
SALICILATOS
(CIE10 T39.0)
Dosis txica de 150-200 mg/kg de peso/da
Clnicamente existe
Hiperpnea
Diaforesis
Fiebre
Sangrados a distintos niveles
Inquietud
Delirio
Opisttonos
Temblores
Hiperrreflexia, convulsiones, coma
Laboratorio
Hemograma completo
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Glucemia
Tiempo de protrombina
Protenas totales y fracciones
Dosificar salicilatos en sangre. (Lactante menor ms de 15 mg %, lactante mayor ms
de 30 mg %, preescolar y escolar ms de 50 mg %)
Se puede dosificar salicilatos en lquido cefalorraqudeo aceptndose que por cifras
mayores a 13 mg existen signos neurolgicos y cifras mayores de 5 nanogramos/dl
en liquido cefalorraqudeo se pueden acompaar de convulsiones.
Tratamiento mdico
Apoyo vital
Dilisis gastrointestinal
Correccin hidroelectroltica y cido base
Vitamina K a 1 mg/kg /dosis cada 12-24 horas
Diurticos como furosemide a 1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
En caso de coma persistente debe sospecharse de edema cerebral pudiendo utilizarse
manitol al 20% a 3 ml/kg/dosis cada 6-8 horas de acuerdo con la respuesta.
En casos necesarios: anticonvulsivantes, sangre, albmina humana
La dilisis peritoneal esta considerada pos algunos autores, cuando la respuesta a las
anteriores medidas fue ineficz
191 Pediatra
ANTICONVULSIVANTES: CARBAMAZEPINA.
(CIE10 T42.1)
En las intoxicaciones agudas se encuentra:
Vmitos
Mareos
Sopor y marcha ataxica
El sopor puede evolucionar al estupor y coma con convulsiones y depresin respiratoria
El nistagmus y la midriasis son signos comunes
Taquicardia
Trastornos del ritmo cardiaco
Se dosifica su nivel plasmtico y este se encuentra por encima del valor de referencia
de 4-10 ug/ml.
El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones, se
debe iniciar a la brevedad la dilisis gastrointestinal.
ACIDO VALPROICO
(CIE10 T42.6)
Con dosis sricas mayores a 120 ug/ml ya aparecen sntomas de toxicidad como:
Estupor
Coma, depresin respiratoria e hipertona
En laboratorio de puede demostrar una transaminasemia pero es excepcional que se
desarrolle una hepatitis txica.
El tratamiento es sintomtico con medidas de sostn. Si el paciente est en coma hay
una buena respuesta a la administracin de naloxona de 0,1 mg/kg de una solucin
de 1 mg/mL IV, luego cada 6 horas cuantas veces sea necesario. Dado que an no est
claro el papel de sus metabolitos, es conveniente el someterlos a una dilisis
gastrointestinal.
FENITOINA
(CIE10 T42.0)
Con valores de referencia de 10-20 ug/ml
La intoxicacin se inicia con ataxia
Nistagmus, visin borrosa, diplopa y disartria ( difcil de evaluar en nios pequeos)
Puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradjicas
Pupilas midriticas responden lentamente a la luz
En laboratorio se demuestra una hiperglucemia
En el ECG existen bloqueos de rama del has de His, y alteraciones en el EEG
El tratamiento incluye apoyo vital y diuresis alcalina adems de dilisis gastrointestinal
con carbn activado.
FENOBARBITAL
(CIE10 T42.3)
Se inicia con sopor, desorientacin
Nistagmus y lenguaje arrastrado
Pediatra 192
Evoluciona al coma
La respiracin es rpida y superficial o puede tomar la caracterstica de Cheyne-Stokes
En los casos graves hay midriasis con respuesta lenta a la luz
Los reflejos tendinosos corneal y laringeos estn ausentes
Existe hipotermia e hipotensin arterial que precede al choque
En esta etapa pueden ocurrir complicaciones como:
- Neumona
- Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo
- Necrosis tubular secundaria al choque
El laboratorio muestra a niveles altos de fenobarbital en sangre, los valores de referen-
cia son de 10-20 ug/ml. La muerte ha ocurrido con valores de 80-150 ug/ml.
El tratamiento exige apoyo vital seguido de diuresis alcalina y dilisis gastrointestinal
BENZODIAZEPINAS
(CIE10 T42.4)
Se inicia con somnolencia, ataxia, hipotona
En casos graves coma profundo
Hipotensin arterial
Depresin respiratoria e hipotermia
La muerte cuando se presenta, se debe a la asociacin con otros neurodepresores,
entre ellos el alcohol etlico.
El laboratorio muestra niveles altos en sangre, generalmente de 30 ug/ml, siendo sus
valores de referencia de 0,5-5,0 ug/ml.
El tratamiento vital se acompaa de la administracin de Flumazenil de 0,01 mg/kg/
minuto IV hasta obtener respuesta; luego se administra misma dosis por hora hasta la
recuperacin, antagonista especfico de las benzodiazepinas.
En grandes sobre dosis emplear tambin la dilisis gastrointestinal
PRODUCTOS QUIMICOS DIVERSOS
(CIE10 T50)
Asfixiantes que actan por sustitucin qumica. (monxido de carbono)
Produce hipoxia, relacionada clnicamente a las concentraciones plasmticas de la
carboxihemoglobina.
Manifestaciones clnicas
0-10% Ausencia de sntomas
10-20% Opresin frontal y cefalea
20-30% Cefalea intensa, pulsatil, disnea de esfuerzo
30-40% Se intensifica la cefalea, vrtigo, vmitos, disnea de reposo
40-50% Piel y mucosas del color rojo cereza, debilidad, ataxia, taquicardia, taquipnea,
colapso
50-60% Estupor, convulsiones intermitentes
60-70% Coma, bradicardia, bradipnea y estado epilptico
Ms del 70 % Falla cardiorespiratoria y muerte
193 Pediatra
Tratamiento mdico
Para iniciar su tratamiento, el paciente debe ser retirado rpidamente de la exposicin
y utilizar el antdoto que es el oxgeno al 100 % ya que induce la disociacin de la
carboxihemoglobina, simultneamente se efecta tratamiento antiedema cerebral con
corticoides y diurticos o manitol.
Las complicaciones son con niveles mayores al 50 % de carboxihemoglobina y son:
leucoencefalomalacia, neuropatia periferica o necrosis de los ganglios bsales. Estas
secuelas aparentemente son resultado de la produccin de radicales libres, por lo que
para su prevencin se esta ensayando con xito la administracin de n-acetilcisteina.
METALES PESADOS
PLOMO
(CIE10 T56.0)
La intoxicacin por este metal es crnica con fases de reagudizacin
Existen, anorexia, nuseas, vmitos e irritabilidad
Luego sntomas de encefalopata plmbica con estupor, coma, convulsiones y depre-
sin respiratoria
Existe edema de papila, hiporreflexia y ausencia de signos meningeos
Laboratorialmente, encontramos alteraciones inespecficas en el LCR como la eleva-
cin de las protenas adems de una celularidad similar a las meningitis aspticas. Los
cultivos son negativos y como prueba diagnstica de gran utilidad los niveles de plo-
mo sobrepasan los 4,5 ug/dl.
Otros estudios son la determinacin de plomo en sangre y orina que sobrepasan los
valores de referencia de 10-15 ug/dl y 20-40 ug/l respectivamente.
En nios con absorcin de plomo se solicitan adems la TAC de cerebro y RMN si se
dispone de ella, en las que se encuentra un edema cerebral difuso con colapso de los
ventrculos.
El tratamiento consiste en la supresin de la exposicin, apoyo vital manejo del ede-
ma cerebral y de las convulsiones.
El antdoto ms efectivo es la combinacin de agentes quelantes: D-penicilamina por
sonda nasogstrica 50 mg/kg/da en una sola toma.
MERCURIO
(CIE10 T56.1)
La inhalacin de vapores de mercurio produce:
- Bronquiolitis, neumontis, edema pulmonar
- Acidosis metablica
- Muerte por falla cardio respiratoria
La ingestin de compuestos inorgnicos, produce:
- Gastroenteritis hemorrgica con choque hipovolmico e insuficiencia renal aguda
Lo ms comn es la exposicin subaguda y crnica a compuestos alquil mercricos y se
manifiesta por:
- Eretismo mercurial
- Excitabilidad
Pediatra 194
- Trastornos emocionales
- Alteraciones en la memoria y en la capacidad de concentracin
- En casos ms graves existe retraso psicomotor, incoordinacin, ataxia, movimien-
tos involuntarios, parlisis, sordera y ceguera.
El diagnstico de la intoxicacin se confirma con la determinacin de mercurio en san-
gre y orina de valores elevados. Referencia, 0-15 ug/dL en sangre y 0-10 ug/l en orina.
Adems del apoyo vital, una vez estabilizado el paciente debe recibir tratamiento
con D-penicilamina.
INSECTICIDAS - ORGANOFOSFORADOS
(CIE10 T60)
Clnicamente se describe 3 grandes sndromes
Sndrome muscarnico: Naseas vmitos, diarrea, disuria, incontinencia urinaria, vi-
sin borrosa, diaforesis profusa, sialorrea, epfora secreciones bronquiales y miosis.
Sndrome nicotnico: Opresin torcica, calambres, temblores, debilidad, trastornos
del ritmo cardiaco (bloqueos y bradicardia).
Sndrome neurolgico: Cefalea, mareos, ataxia, conducta psictica, prdida de la con-
ciencia y convulsiones
Tratamiento mdico
El tratamiento inicial es con medidas sintomticas y de sostn
Disminuir la absorcin del txico, quitando la ropa y lavando al paciente
Estimular emesis y efectuar lavado gstrico segn procedimiento conocido, inmedia-
tamente se inicia la dilisis gastrointestinal y por va venosa la administracin de atropina
se 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV cada 10-15 minutos hasta conseguir la atropinizacin del
paciente y obidoxina/pralidoxima a 20-40 mg/kg/da IV cada 6 horas.
Clnicamente existe una reagudizacin del cuadro luego del las 24-96 horas de una
intoxicacin aparentemente bien tratada, que se presenta con una insuficiencia respi-
ratoria de aparicin brusca, que requiere apoyo vital y en casos necesarios reiniciar
tratamiento con obidoxina/pralidoxina.
La vigilancia hospitalaria debe ser de 4 das an con paciente estable
ADICCIN A SUBSTANCIA VOLTILES INHALABLES
(CIE10 F18)
En su mayora derivados del petrleo y conocidos como solventes orgnicos.
Luego de la inhalacin se presenta inicialmente una euforia, desinhibicin y excita-
cin, pero luego viene una confusin con distorsin de las percepciones, alucinacio-
nes, agresividad, depresin del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria,
sopor, coma y ocasionalmente convulsiones.
En cualquier estadio puede ocurrir salivacin vmitos, accesos de tos y estornudos
La muerte sbita del inhalador puede resultar de anoxia, inhibicin vagal, depresin
respiratoria, arritmias cardiacas o trauma.
El tratamiento puede requerir descontaminacin local ocular, no se recomienda la
nasal por que puede causar estimulacin vagal, simultneamente debe iniciarse la
dilisis gastrointestinal con carbn activado, la hipertensin arterial y la taquicardia
requiere tratamiento con propanolol a 10-20 ug/kg IV, las manifestaciones neurolgicas
con diazepam a 0,1-0,3 mg/kg/IV.
195 Pediatra
HIDROCARBUROS
(CIE10 T52)
Intoxicacin frecuente y severa
Produce somnolencia, excitacin motora, convulsiones, disnea y cianosis
En casos graves signos de edema pulmonar y choque
Tratamiento, con apoyo vital, ventilacin mecnica si procede, no efectuar lavado gstrico,
aunque algunos autores indican la aplicacin de sonda nasogstrica para aspirado de conte-
nido y su retiro pinzada para evitar aspiracin retrgrada, en los casos de ingestin elevada.
Tiene contraindicado el uso de adrenalina y es necesaria una radiografa de trax
El mismo procedimiento se efecta cuando existe la ingestin de otros txicos como
los custicos, en los que adems se utiliza una dilisis gastrointestinal.
ALCOHOL
(CIE10 T51)
Dosis letal para el nio es de 6 ml/kg
Se manifiesta por vmitos
Alteraciones de la marcha
Somnolencia
Compromiso variable del nivel de conciencia y de los centros vitales del bulbo hasta el
paro cardiorespiratorio
El tratamiento se inicia con apoyo vital, lavado gstrico con agua tibia, tratamiento de
la hipoglucemia y desequilibrio hidroelectroltico, adems de dilisis gastrointestinal.
Es necesario la dosificacin de electroltos sricos y glucemia
ATROPINA
(CIE10 T44.3)
Ingestin inadecuada de antiespasmdicos, semillas de Chamico o higuerilla, flores
hojas o semillas de floripondio.
Se presenta con vmitos excitacin psicomotora, marcha vacilante, fascies enrojeci-
das, midriasis, piel y mucosas secas, rigidez muscular, taquicardia, retencin urinaria,
hipertermia y convulsiones.
El tratamiento requiere apoyo vital, lavado gstrico con agua tibia seguida de una dilisis
gastrointestinal y la administracin de fenobarbital sdico a 5 mg/kg/dosis IM repitien-
do cada 30 minutos segn grado de excitacin. La fiebre se trata con medios fsicos.
VIII. Complicaciones
Referidas al tipo de intoxicacin producida
Neumotorax
Neumomediastino
Perforaciones intestinales
Meningoencefalitis
Choque anafilctico
Pediatra 196
Todo paciente complicado
Evitar factores desencadenantes en lo posible
No dejar al alcance de los nios los medicamentos ni otras substancias txicas
Prescribir los medicamentos de acuerdo a sus dosis establecidas
XII. Criterios de alta mdica
Resuelta la intoxicacin y sus complicaciones
INTOXICACIONES NEONATALES
I. Definicin
Exposicin del neonato a compuestos qumicos potencialmente txicos que pueden re-
sultar de la transferencia de frmacos, drogas de abuso o xenobiticos, a travs de la
placenta o de la leche materna
TALCOS
(CIE10 T49)
Tienen dentro de su composicin adems, a substancias activas, como antispticos:
Undecilato de calcio, brax y benzalconio.
Los boratados pueden ocasionar reacciones cutneas parecidas a la necrlisis epidr-
mica y a quemaduras de primer grado, si los boratos se absorben causas toxicidad
sistmica con gastroenteritis, irritabilidad, convulsiones y necrlisis tubular renal.
El tratamiento es sintomtico y lo ms recomendables la prevencin.
LOCIONES
(CIE10 T49)
Contienen diversas cantidades de alcohol etlico, algunas hasta 40%. Se ha demostra-
do que el etanol se absorbe por piel y causa hipoglucemia, depresin neurolgica y
coma.
CORTICOSTEROIDES
(CIE10 T50.0)
En especial los fluorinados, cuyo abuso para el tratamiento de algunas Dermatosis
como la miliaria o la dermatitis del paal, ha dado lugar a su absorcin cutnea y al
subsecuente desarrollo de sndrome de Cushing.
197 Pediatra
DROGAS DE ABUSO
(CIE10 P04)
Los opiceos pueden ser administrados a la madre como analgsicos o durante el trabajo
de parto, o bien sta puede ser adicta a ellos.
Puede ocasionar en el neonato: intoxicacin (hipotonicidad, hipoactividad, esfuerzo
respiratorio pobre, bradicardia hipotensin y miosis. La respuesta a la naloxona es rpida
o un sndrome de supresin (irritabilidad, llanto continuo, temblores, hiperreflexia, y con-
vulsiones, succin dbil, clico, vmitos y diarrea, la taquipnea es comn y puede haber
aspiracin de liquido amnitico.
Se trata con medidas sintomticas y con fenobarbital o con un tratamiento especfi-
co, pero en manos muy entrenadas como es la Meperidina esta contraindicada la
naloxona.
XENOBIOTICOS
(CIE10 P93)
Etanol que produce disminucin del reflejo de succin, ganancia anormal de peso y
sndrome de pseudo-Cushing.
El caf se relaciona con irritabilidad y alteraciones del sueo
Anfetaminas: ocasionan trastornos del sueo
El tabaquismo, aparte de disminuir la produccin de leche ocasiona en el lactante
irritabilidad, taquicardia, vmitos y diarrea.
Marihuana, relacionada a trastornos del desarrollo motor en el primer ao de vida
MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAN LA LACTANCIA
(CIE10 P93)
Todos los antineoplsicos e inmunosupresores
El cloranfenicol, que puede ocasionar anemia aplsica por idiosincrasia
La metoclopramida, an en controversia, es recomendada para producir un a mayor
produccin de leche, pero puede ocasionar intoxicacin en el neonato, manifestada
por extrapiramidalismo, adems de potencialmente producir defectos en el desarrollo
neural
MEDICAMENTOS QUE AMERITAN VIGILANCIA
(CIE10 P04)
Acido acetil saliclico en dosis elevadas en la madre, puede ocasionar Acidosis meta-
blica
El maproxen pude ocasionar sangrados y anemia aguda
El metronidazol ocasiona diarrea o candidosis en el lactante (es inductor de cncer en
animales de laboratorio)
Pediatra 198
Norma N 39
POLITRAUMATISMO
(CIE10 T00 T07)
I. Definicin
Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un
mismo accidente, que compartan aunque slo una de ellas, riesgo vital para el paciente.
II. Etiologa
- Accidentes de trnsito
- Injuria de terceros
- Cadas de altura
- Desastres naturales
III. Clasificacin
- Coexistencia de traumatismo crneo enceflico, lesiones viscerales o perifricas
- Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas
- Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves
La sintomatologa depende de la magnitud de las lesiones y de los rganos afectados:
- Compromiso del estado general
- Nuseas y/o vmitos
- Incontinencia de esfnteres
- Palidez, hipotermia, hipotensin (Shock)
- Compromiso sensorial
- Equmosis
- Erosiones
- Sangrados externos visibles
- Alteracin del llenado capilar
- Dolor
Sntomas especficos
Cabeza
- Erosiones, hematomas, heridas
- Presencia de probables fracturas
- Alteraciones neurolgicas (ver TEC)
- Otorragia u otorraquia de LCR en conductos auditivos o nariz, ms hematomas en
anteojos o hematoma en base de apfisis mastoides (fractura de la base de crneo).
- Traumatismo maxilo facial
- Lesin de la lengua
Cuello
- Lesin vertebral
- Incapacidad de movilizacin
- Alteraciones en la posicin de la trquea, venas del cuello, presencia de hematomas
199 Pediatra
Trax
- Inmovilidad respiratoria
- Cianosis, disnea, taquipnea, tiraje
- Silencio o disminucin del murmullo vesicular (hemo o neumotrax)
- Ruidos intestinales (hernia traumtica)
- Alteraciones en la dinmica e intercambio gaseoso
- Enfisema subcutneo
Abdomen y pelvis
- Heridas penetrantes
- Dolor o defensa de la pared abdominal a la palpacin
- Disminucin o ausencia de la peristalsis intestinal
- Matidez difusa, localizada o desplazable
- Hipovolemia inexplicable
- Hematuria o anuria
Examen rectal
- Presencia de sangre
- Alteracin del tono del esfnter rectal
Extremidades
- Alteracin de los ejes de los miembros
- Deformacin anatmica
- Impotencia funcional
- Dolor
- Edema
- Equimosis
- Erosiones
- Crepitacin
- Exposicin de fragmentos seos
Categorizar al paciente, tanto en lugar del accidente como en el momento de ingreso a
emergencias, mediante el Indice de Trauma Peditrico (ITP) de Tepas y Colbs.
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO (ITP)
El valor mximo es de 12 y el mnimo de menos 6. Tiene relacin con la mortalidad, ya
que por debajo de un ndice de 8, sta comienza a aumentar progresivamente.
Componentes
Puntaje
Peso
Va area
Presion arterial sitlica
SNC
Heridas
Fractura
2
> 20 kg
Normal
< 90 mm Hg
Lcido
NO
NO
1
10 -20 kg.
Sostenible
90-50 mmHg
Obnubilado
Menor
Cerrada
- 1
< 10 kg
Insostenible
< 50 mmHg
Coma
Mayor o penetrante
Expuesta o mltiple
Pediatra 200
V. Diagnstico
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- Epilepsia
- Prpura anafilactoide
- Sndrome del nio maltratado
- Taponamiento cardaco
Dependiendo de la magnitud y gravedad del trauma, se solicitar:
- Hemograma completo y VES
- Determinacin de grupo sanguneo y Rh
- Glucemia, urea y cratinina
- Tiempo de coagulacin, sangra y tiempo de protrombina
- Examen general de orina
- Gases en sangre
- Radiografas en proyecciones que se consideren necesarias en relacin al tipo y
localizacin de la lesin
- Ecografa abdominal
- Electrocardiografa
- Tomografa, en casos especficos
- Otros de acuerdo a criterio mdico
Medidas generales:
- Evaluacin rpida y concisa de los mecanismos y eventos del accidente
- Inmovilizar el cuello
Resucitacin ABC:
A : Control de la va area, traccionar del ngulo de la barbilla hacia adelante para levantar
la lengua, limpiando la boca de cuerpos extraos y aspiracin de secreciones. Si no me-
jora, colocar cnula oronasofarngea.
Criterios para intubacin:
- Obstruccin alta de va area, no resuelta con las anteriores medidas
- Respiracin alterada, con ritmos anormales
- Paro cardiorespiratorio, bradicardia severa
- Inestabilidad hemodinmica
- Score de Glasgow menor a 8 puntos
- Ciruga inmedita
201 Pediatra
B: Control de la respiracin:
- Visualizar los movimientos respiratorios
- Oxigenoterapia al 100%
- Descomprimir el neumotrax (si existe)
C: Control hemodinmico
- Control del pulso, frecuencia, amplitud, ritmo
- Control de la presin arterial
- Llenado capilar
D: Otras:
- Cohibir hemorragias visibles mediante apsitos o vendajes compresivos
- Canalizar va venosa perifrica
- Diuresis horaria
- Determinar si hay falla de bomba o hipovolemia (venas del cuello colapsadas:
hipovolemia; venas del cuello llenas: falla de bomba).
- Colocar sonda nasogstrica
- Lavado peritoneal si el caso amerita: Solucin fisiolgica al 0.9%, 10 ml/Kg, catter
de dilisis Peritoneal a 1 cm de la cicatriz umbilical (ver procedimiento en captulo
de Insuficiencia renal aguda), indicado en pacientes con falla hemodinmica,
hipotensin o hipovolemia inexplicable.
Medidas especficas:
Segn el caso:
- Lquidos intravenosos, en base a solucin salina o ringer lactato a 20 ml/Kg, ex-
cepto en casos de TEC.
- Tratamiento del estado de choque
- Inmovilizacin de las extremidades y regin cervical, en caso de fracturas
- Analgsicos
- Puncin y toracotoma evacuadora
- Tratamiento de la anemia aguda
- Valoracin por otras especialidades (neurociruga, traumatologa, ciruga)
- Exmenes complementarios de emergencia
- Antibioticoterapia
- Profilaxis antitetnica
Segn el caso clnico
X. Complicaciones
Choque hipovolmico o neurognico
Infecciones localizadas o generalizadas
Estenosis uretral
Disuria
Inherentes al rgano afectado
Todo paciente politraumatizado
Pediatra 202
Todo nio con ITP igual o inferior a 8 deber ser trasladado a un establecimiento de tercer
nivel de atencin
Control a las 72 horas de externado
Control por especialidades segn criterio mdico
Resuelta la emergencia
Norma N 40
QUEMADURAS DE PIEL EN NIOS
(CIE10 T31)
I. Definicin
Es una agresin cutnea producida por diversos agentes: fsicos, qumicos, biolgicos y
radiacin
II. Etiologa
Agentes fsicos: fuego, agua caliente, fro, lquidos inflamables, electricidad
Agentes qumicos: cidos o lcalis
Biolgicos: peces elctricos
Radiacin (sol, rayos infrarojos, ultravioleta, horno microondas)
III. Clasificacin
Segn el grado:
Primer grado: afecta epidermis
Segundo grado superficial: afecta epidermis y dermis
Segundo grado profundo: afecta epidermis, dermis y parte de la hipodermis
Tercer grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis y tejido muscular superficial
Cuarto grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis, tejido muscular superficial, profun-
do y tejido seo
Valorar la extensin y profundidad de las quemaduras:
Extension:
Regla de los 9 (a partir de los 10 aos) cabeza: 9%, extremidades superiores 9%,
tronco anterior y posterior, 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%.
203 Pediatra
Valoracin de la Quemadura: Edad vs. rea
V. Diagnstico
Clnico
No existe
En quemaduras extensas y segn el grado de afectacin
En las primeras 24 horas
Hemograma completo, grupo sanguneo y Rh
Glicemia
Creatinina
NUS
Ionograma
Gases en sangre segn gravedad y disponibilidad
Siguientes 48 a 72 horas:
Proteinograma completo
rea - Zona RN 1 ao 1-4 aos 8-9 aos 10-14 aos > 15 aos
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Nalga derecha
Nalga izquierda
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecho
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
19
2
13
13
2 _
2 _
1
4
4
3
3
2 _
2 _
5 _
5 _
5
5
3 _
3 _
17
2
13
13
2 _
2 _
1
4
4
3
3
2 _
2 _
6 _
6 _
5
5
3 _
3 _
13
2
13
13
2 _
2 _
1
4
4
3
3
2 _
2 _
8
8
5 _
5 _
3 _
3 _
11
2
13
13
2 _
2 _
1
4
4
3
3
2 _
2 _
8 _
8 _
6
6
3 _
3 _
9
2
13
13
2 _
2 _
1
4
4
3
3
2 _
2 _
9
9
6 _
6 _
3 _
3 _
Pediatra 204
Electroltos
Gases en sangre (segn gravedad y disponibilidad)
Radiografas de trax (inhalacin de humos txicos)
Repetir posteriormente estos exmenes al 2do, 5to y 7mo da
Primera semana:
Cultivo y antibiograma (BIOPSIA) realizada por especialista
VIII. Tratamiento mdico (manejo por especialista)
Medidas generales:
Va Area permeable
Buena ventilacin
Circulacin adecuada
Evaluar Dao neurolgico
Exponer toda la superficie, no olvidar piel cabelluda
Quemaduras leves
Analgsicos no opiceos
Limpieza local y debridacin de tejido necrtico quemado
Apsito oclusivo con cremas antispticas
Curas peridicas cada 2-4 das segn la profundidad y antisptico utilizado (sulfadiazina
argntica o yodo povidona).
Quemaduras graves
Va area permeable
Retirar la vestimenta
Pesar al paciente
Colocar catter venoso (va central de preferencia)
Colocar SNG
Colocar sonda Foley
Especfico
Monitorizacin (PA, FC, FR, diuresis horaria)
Hidratacin
- Frmula de PARKLAND (primeras 24 horas) Ringer Lactato 3 - 4 ml /kg de peso / %
S,C.Q ms lquidos bsales (1500 ml/m2 SC).
- Administrar: 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas el 50% res-
tante pasar en las 16 horas.
- No administrar potasio en las primeras 24 horas
- Frmula de CARVAJAL (primeras 24 horas) 5000 cc/m2 S.C.T +2000 ml/m2 S.C.Q %
Administrar:
- 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas y el otro 50% pasar en las
16 horas restantes, de ringer lactato.
- Formula de DUKE: 3ml. kg % de S.C.Q +1500 ml/m2 / da
BALANCE HIDROELECTROLITICO (Para manejo posterior)
PI ( Prdidas insensibles) =20 ml +% S.C.Q x S.C.T.
Prevencin de las lceras de Curling: anticidos y ranitidina 3 a mg/Kg/da IV c/ 8 hr.
205 Pediatra
Por especialista Cirujano Plstico
Escarotoma en quemaduras circunferenciales de preferencia antes de las 8 horas
Limpiezas quirrgicas
Cobertura temporal (amnios, piel de cadver, piel liofilizada de cerdo)
Cobertura definitiva (autoinjertos, injertos de piel total y parcial, colgajos, etc)
X. Complicaciones
Hemorragia digestiva alta
Insuficiencia renal aguda
Deshidratacin
Disfuncin orgnica mltiple(grandes quemados)
Secuelas (funcionales, estticas , psicolgicas)
Quemaduras de espesor parcial de ms del 15% de scq.
Quemaduras de espesor total de ms del 2% de scq.
Quemaduras con localizacin especial (cara, regiones articulares, manos, pies, genitales)
Quemaduras con lesiones asociadas (TEC, cardipatas, nefrpatas, endocrinopatas)
Lesin de partes blandas, traumatismos
Patologas de tracto respiratorio (humos txicos)
Todas las complicaciones y los criterios de hospitalizacin
Debe recibir atencin multidisciplinaria (cirujano plstico, psiclogo y fisioterapeuta)
El seguimiento ser de acuerdo a la gravedad de la lesin, segn criterio del especia-
lista
Tratamiento de secuelas (por especialista)
Prevencin: 86% son accidentes domiciliarios en los nios, por lo tanto requieren
programas de prevencin.
Buen estado general
Pediatra 206
Norma N 41
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES
RABIA
(CIE10 A82)
I. Definicin
Es una zoonosis de etiologa viral que ataca el sistema nervioso central, siendo la infec-
cin humana un evento accidental, casi siempre por mordedura de un animal enfermo,
generalmente el perro, que evoluciona a una encefalitis progresiva y fatal.
Otros animales domsticos que la pueden transmitir pero en menor porcentaje son los
gatos, vacunos, caballos, ovejas, cerdos, zorrinos, lobos, coyotes, mapaches, murcila-
gos, monos.
II. Etiologa
El virus de la rabia pertenece a la familia Rabdovirus (forma de bala), contiene RNA.
En su fase extracelular es muy sensible a la luz, al calor, al aire, antispticos, jabones y
detergentes, mientras que la fase intracelular tiene gran resistencia y puede sobrevivir
semanas en tejidos expuestos al aire y hasta meses en congelacin.
III. Clasificacin
No tiene
El cuadro clnico de Rabia cuenta con cuatro perodos:
Perodo de incubacin: de 20 a 60 das , con un rango de 5 das a un ao.
Perodo prodrmico: de 1 a 10 das con sntomas inespecficos como:
- Malestar general, fatiga, fiebre, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, tos,
escalofros, odinofagia, cefalea, algunos con neuritis y parestesias en el sitio de la
herida, sensacin de estar gravemente enfermo, irritabilidad, nerviosismo, insom-
nio, alteraciones psiquitricas o depresin.
Perodo neurolgico agudo
Se presentan en dos formas:
- Rabia furiosa: con signos claros de afectacin neurolgica con agitacin, cambios
de conducta, hiperactividad, rigidez de nuca, alucinaciones y extrema excitabilidad,
con hiperactividad donde corre, se agita, muerde y destroza; de 1 a 5 minutos de
duracin, alternados con perodos de calma en los que se encuentra lcido pero
angustiado. Pueden presentar espasmos farngeos y larngeos al recibir una corriente
de aire (aerofobia), o al tratar de beber (hidrofobia), hipersalivacin, hiperventilacin
priapismo, alucinaciones visuales, olfatorias y auditivas, voz ronca.
- Rabia paraltica: no existe fase de excitacin, ms bien una parlisis flcida, difusa,
asimtrica, ascendente semejante al Sndrome de Guillain-Barr, se afectan los pa-
res craneales y la cara se torna inexpresiva, puede durar de 2 a 10 das, con dete-
rioro mental progresivo y mortal.
207 Pediatra
Perodo de coma o perodo terminal: puede durar horas o meses, la muerte se pre-
senta por complicaciones neurolgicas, pulmonares, cardacas infecciosas.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Meningitis y encefalitis de otra etiologa
Ttanos
Guillain - Barr
Poliomielitis
Histeria
Botulismo
Psicosis aguda
Encefalomielitis postvacunal
Tumores intracraneanos
Epilepsia
En el humano
Citoqumico de LCR
Hemograma
Tincin de anticuerpos fluorescentes en frotis de clulas de epitelio corneal o biopsia
(prueba de Schneider), segn disponibilidad.
Titulacin de anticuerpos neutralizantes y cultivo en LCR, segn disponibilidad
Reaccin en cadena de polimerasa segn disponibilidad
En el animal agresor
Vigilancia del animal domstico sin signos de infeccin por 10 das
Vigilancia del animal por 5 das si es sospechoso de portar rabia, con inicio de terapia
en el paciente
Tincin de los cuerpos de Negri en tejido cerebral
Indicaciones generales:
Aseo local de la herida con agua y jabn
Uso de antispticos como alcohol etlico en concentracin mayor al 40%, cloruro de
benzalconio, timerosal.
Si la herida es puntiforme, lavarla introduciendo catteres e instilando los fluidos con
jeringa
Usar anestsico local si el caso requiere
La herida debe dejarse sin suturar si es que no se asegura un buen aseo, a no ser que
exista mucho sangrado o desfiguracin, utilizando puntos de aproximacin y
debridando el tejido necrtico.
Pediatra 208
Profilaxis del ttanos (ver Cap. Inmunizaciones)
Antibioticoterapia: Amoxicilina +cido clavulnico a 40 mg/k/da, en tres dosis por 7
a 10 das (segn el caso), cotrimoxazol, ceftriaxona, cloxacilina penicilina.
Indicaciones especficas en paciente sintomtico:
Hospitalizar al paciente
Aislamiento estricto
Monitorizar gases en sangre, funcin cardaca y neurolgica, hidratacin (en casos severos)
Inmunizacin pasiva
Tiene por objeto proporcionar proteccin durante la primera y segunda semana antes que
la vacuna inicie la formacin de anticuerpos activos, debiendo ser administrada al mismo
tiempo que la inmunizacin activa Gammaglobulina hiperinmune humana a 20 UI/kg./
da, mitad de la dosis se infiltra alrededor de la lesin y la otra mitad se administra IM.
Si no se cuenta con la anterior se puede administrar suero antirrbico de origen equino
en las primeras 72 horas a la exposicin a una dosis de 40 UI/kg infiltrando el 50%
alrededor de la herida y la otra mitad IM.
Inmunizacin activa
Vacuna Fuenzalida y Palacios de cerebro de ratn lactante, altamente inmunognica,
disponible en Amrica Latina, y ms econmica, son 14 dosis, una diaria subcutnea a
nivel periumbilical interescapulovertebral. Si se aplic gammaglobulina se debe apli-
car 3 refuerzos a los 10, 20 y 90 das de terminar la serie primaria.
Vacuna de clulas diploides humanas, (HDCV) 1 ml IM en regin deltoidea en 5 dosis,
da 0, 3, 7, 14, 28 y considerada una 6ta dosis opcional a los 90 das.
Vacuna purificada de clulas Vero (Verorab) de esquema similar
Esquema de tratamiento post-exposicin
Animal vacunado: administrar vacuna y suspender si el animal sigue sano a los 5 das
Activo
Tipo de
exposicin
Grado de
exposicin
Conducta con el
aminal no vacunado
Tratamiento
Pasivo
Exposicin
Leve
Exposicin
grave
Mordeduras por animales sin
sntomas o sospechas
Cualquier contacto con saliva
de animales sin sntomas
Mordeduras con lesiones
graves, sin sntomas de rabia
sospecha
Cualquier mordedura por
animal silvestre
Mordedura por animal rabioso
Mordedura por animal no
localizado
Contacto con saliva de
animal rabioso con herida
reciente o mucisas
Control por 10 das
Ninguno
Control por 10 das
Sacrificio
Control si se localiza
Control
Ninguno
Ninguno
Si hay
Sospecha
de rabia
Si hay lesin en
cabeza, cara, cuello,
manos
Idem
Si hay sospecha
de rabia
Ninguno
Iniciar vacuna
sntomas de rab
Ninguno
Iniciar tratami
reducido
Esquema reducid
Idem
Idem
Idem
209 Pediatra
Profilaxis pre-exposicin
Vacunacin de animales domsticos transmisores de la enfermedad, a partir de los 6
meses de vida y una vez cada ao.
En grupos de alto riesgo: veterinarios, cuidadores de animales, laboratoristas, nios
que viven en reas identificadas con rabia, o personas que viajan a dichos lugares en
forma frecuente.
Vacuna de clulas diploides humanas (HDCV) IM 1 ml o intradrmica 0.1 ml, das 0, 7,
21 28, con un refuerzo al ao de la tercera dosis , luego 1 dosis cada 3 aos.
La profilaxis antes de viajar a una zona endmica de rabia debe efectuarse 30 das
antes de la partida.
En todos los vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos neutralizantes
y si no aparecen deben administrarse dosis adicionales.
IX. Complicaciones
Edema cerebral
Hipoxia
Hidrocefalia
Paro respiratorio
Convulsiones
Arritmias
Hipotensin
Neumona
Sepsis
Todo caso sospechoso
XI. Criterios de referencia o derivacin
Todo caso confirmado y con deterioro mental progresivo
Todo caso sospechoso y/o confirmado
Profilaxis al personal que atendi al paciente y tuvo contacto con membranas mucosas,
saliva lquido cefaloraqudeo tejido cerebral del paciente con rabia.
Vacunacin a todo animal domstico en forma anual
Todo caso sospechoso o identificado debe reportarse inmediatamente al departamen-
to de Epidemiologa del Ministerio de Salud.
La rabia es una enfermedad mortal, solo se informa en la literatura de 7 pacientes que
han sobrevivido con terapia intensiva.
Pediatra 210
MORDEDURAS HUMANAS y ANIMALES
(CIE10 T14.1)
I. Definicin
Las mordeduras producidas por un ser humano o animales son comunes en el nio,
encontrndose diverso tipo de bacterias en la saliva de los mismos; como ser en el huma-
no, el Estafilococo dorado, Estreptococo spp, Bacteroides spp y en los perros y gatos la
Pasteurella multocida y Pseudomona fluorescens.
Manejo
Dependiendo del tiempo despus de la exposicin:
Antes de transcurridas las primeras 8 horas posterior al accidente
Limpieza de la regin afectada
Irrigacin profusa con suero fisiolgico a alta presin con una irrigacin con jeringa
Remover tejidos desvitalizados
Limpieza quirrgica de las regiones afectadas, dependiendo del lugar (mordeduras
extensas, articulacin metacarpofalngica o mordeduras en crneo).
Inmunizacin contra el ttanos
Valorar riesgo de Rabia
Valorar riesgo de contagio con hepatitis B (mordeduras por humanos)
Valorar riesgo de contagio con VIH (mordeduras humanas)
No es necesario el cultivo, solo si existen datos de infeccin
Inicio de terapia antimicrobiana en los siguientes casos:
- Moderadas o severas, especialmente si hay edema
- Mordeduras que han llegado a hueso, tendones o articulaciones
- Mordeduras en cara, manos o pies
- Mordeduras en genitales y en inmunocomprometidos
Despus de las 8 horas del accidente
Limpieza adecuada de la regin segn lo indicado
Cultivo de la regin
Limpieza quirrgica dependiendo del rea afectada y su extensin
Inmunizacin contra el ttanos
Valorar riesgos de rabia, hepatitis B y VIH
Inicio de terapia antimicrobiana en mordeduras con signos de infeccin en las prime-
ras 8 horas
Terapia antimicrobiana.- (mordeduras humanas, perros, gatos y reptiles)
Perros y gatos: organismos que pueden causar infeccin: Estafilococos, Estreptococos,
Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus.
Terapia: Amoxicilina +cido clavulnico segn normas, cefalosporinas penicilina
Reptiles: Bacterias Gram negativas entricas, anaerobios
Terapia: Amoxicilina +cido clavulnico, cefalosporinas, ampicilina sulbactam +gen-
tamicina
211 Pediatra
Humanas: Estreptococo, Estafilococo dorado, Eikenella corrodens, anaerobios.
Terapia: Amoxicilina +cido clavulnico, o cefalosporinas ceftriaxona.
PICADURAS DE SERPIENTES Y ANIMALES PONZOOSOS
(CIE10 T63)
I. Definicin
Numerosos animales de diferentes especies tienen glndulas productoras de veneno, el
mismo que emplean con fines de defensa o depredacin. En general solo cuando se
sienten en peligro atacan al hombre.
En Bolivia, no se cuentan con datos estadsticos de tales picaduras, existiendo en Pando,
Beni, Yungas paceos, Santa Cruz, Chapare, el Chaco, Sucre y se han descrito ahora en los
valles de Potos.
PICADURAS DE SERPIENTES.
(CIE10 T63.0)
II. Clasificacin
Venenosas:
Coral (agua y tierra), gnero Micrurus, en Bolivia existen 8 especies sobretodo en los
Yungas y Yucumo
Yoperojobobo o Yararacaz, muy temida, gnero Botropico. En el Chapare el Botropsis:
Vbora loro
Pucarara o Sica, muy temida, gnero Lachesis
Cascabel, Cascabel chonono: gnero Crotalus
Pabilo
No venenosas pero que crean dao:
Culebra
Boye
Cutuchi
Boa
Sicuri
Es importante diferenciar las serpientes venenosas y las no venenosas, as:
VENENOSAS
Movimientos lentos
Foseta loreal orificio entre el ojo y la narina (Botrops, Crotalus y Lachesis), no tiene
foseta la Micrurus (accidentes de baja incidencia).
Ojos pequeos con hendidura vertical
Cola que se adelgaza abruptamente
Cabeza triangular
Escamas en la cabeza
Dientes inoculadores grandes implantados en el maxilar superior
Pediatra 212
NO VENENOSAS
Movimientos ms rpidos
No tienen foseta
Ojos grandes y pupilas circulares
Cola largamente delgada
Cabeza ovalada
Ausencia de escamas en la cabeza
Dientes medianos o pequeos, ms o menos iguales
Por la forma de accin de su veneno
Accin proteoltica
Coagulante
Hemorrgica
Neurotxica
Miotxica
Gnero Botropico: YOPEROJOBOBO Y YARARACUZ, en el Chapare la Vbora Loro que
vive en los rboles, todas de accin proteoltica, coagulante, hemorrgica.
Dolor, edema, ampollas, calor local, incremento del tiempo de coagulacin, hemorra-
gias (equimosis, epistaxis, hematemesis, hematuria, hemorragia gingival), necrosis
cortical renal, oliguria y anuria, choque.
Gnero Lachesis: PUCARARA, SICA, de color amarillo, gruesa con manchas negras a
manera de x, de accin proteoltica, coagulante, hemorrgica y neurotxica.
Manifestaciones semejantes al anterior ms seales de excitacin vagal (bradicardia,
hipotensin arterial, diarrea).
Gnero Crotalus: CASCABEL o CASCABEL CHONONO, accin neurotxica, miotxica,
hemoltica y coagulante.
Ptosis palpebral, diplopa, oftalmopleja, visin borrosa, insuficiencia respiratoria, do-
lor muscular generalizado, parlisis de la musculatura de los miembros, orina rojiza o
marrn (hemoglobinuria y mioglobinuria),oliguria, anuria, discreto edema en el lugar
de la picadura, aumento del tiempo de la coagulacin.
Gnero Micrurus: CORAL, de baja incidencia pero de manifestaciones muy graves, ac-
cin neurotxica
Se manifiesta con ptosis palpebral, diplopa, oftalmopleja, sialorrea, dificultad a la
deglucin e insuficiencia respiratoria aguda.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
VI. Criterios de referencia
Todo caso complicado
213 Pediatra
Hemograma completo
Tiempo de coagulacin
Tiempo de protrombina
CPK
DLH
Urea
Creatinina
Acido rico
Electrolitos
Medidas generales
Limpieza de la herida
Reposo
Traslado en el menor tiempo posible
Monitorizacin de los signos vitales, diuresis, estado de conciencia
Administracin de analgsicos
No usar antihistamnicos
Correccin del estado de hidratacin, arritmias
Antibioticoterapia
Vacuna antitetnica
Bandas constrictivas que impidan el retorno linftico pero no el flujo sanguneo, infln-
dose el manguito de presin arterial de 15 a 20 mm Hg, 15 a 20 cm. proximal a la
mordedura, o atar una banda ancha lo suficientemente suelta para pasar dos dedos
por debajo de ella, debe retirarse si se presenta hinchazn, despus de colocarse otra
ms proximal para evitar la liberacin sbita de veneno.
Evitar la incisin o succin de la mordedura o herida
Evitar el uso de hielo, aspirina, alcohol, sedantes y estimulantes como la cafena
Evitar el uso de torniquete.
Especfico
Pasos para el uso de antdotos (Suero antiofdico):
En lo posible debe ser lo ms especfico para cada gnero, en Bolivia solo contamos con
el BIOL (fabricacin Argentina) neutralizador parcial para Cascabel y Botrops sobre todo.
La efectividad del suero se mide con dosis respuesta
El tratamiento est en base a las manifestaciones clnicas del paciente, segn gravedad:
Leve: principalmente con edema, sin alteraciones hemorrgicas, tiempo de coagula-
cin normal. Cantidad de veneno a ser neutralizada: 100 mg, IV.
Moderada: con sntomas locales evidentes, alteraciones hemorrgicas presentes o
ausentes, tiempo de coagulacin normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutra-
lizada 200 mg , IV.
Grave: con sntomas locales intensos, alteraciones sanguneas evidentes, tiempo de
coagulacin normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 300 mg, IV.
Pediatra 214
Ejem: mordedura de Cascabel, si a las 3 horas no presenta ptosis palpebral, cuadro leve:
administrar 2 ampollas de suero antiofdico BIOL, diluido en 250 ml de Dextrosa o Suero
fisiolgico al 0.9% a goteo, segn respuesta se suspende o contina, si antes de las 3
horas ya tiene el paciente ptosis palpebral, se administra 2 ampollas STAT de suero.
La mejor manera de controlar la eficacia de la neutralizacin es controlando el tiempo de
coagulacin, cerca de 6 horas despus de la administracin del antiveneno, 50% de los
niveles plasmticos del fibringeno son restaurados por sntesis heptica, en caso que
despus de 12 horas, la sangre todava permanece incoagulable se debe realizar
sueroterapia adicional para neutralizar 100 mg de veneno.
En los accidentes por Yoperojobobo se deber adems administrar 5 inyecciones
intravenosas de 0.5 mg de Neostigmina con intervalos de 30 minutos entre cada admi-
nistracin; luego administrar la misma cantidad con intrvalos mayores segn la respues-
ta clnica por 24 horas. Cada administracin de neostigmina debe ser precedida de 0.6
mg de sulfato de Atropina
El suero antiofdico puede producir anafilaxia por lo que se recomienda preguntar al pa-
ciente si recibi anteriormente suero antitetnico u antiofdico o si tuvo alguna reaccin
alrgica previa, se debe realizar una prueba de sensibilidad, diluyendo 0.1 ml de antiveneno
en 0,9 ml de suero fisiolgico, aplicar intradermicamente 0.1 ml y leer en 15 minutos.
La lectura es positiva si forma una ppula mayor al test, en estos casos se deber adminis-
trar antihistamnicos previa a la administracin del suero, debiendo estar preparados para
cualquier eventualidad.
Se recomienda administrar suero antiofdico +Hidrocortisona 2 4 mg/Kg. para evitar
accidentes anafilcticos.
En Bolivia se est intentando desarrollar nuestros propios sueros antiofdicos segn las
regiones, producidos en suero de burro, carnero y caballo.
En presencia de sndrome compartimental
En casos de gangrena
X. Complicaciones
Insuficiencia renal
Coagulopata de consumo
Choque
Infecciones locales
Sindrome compartimental
Todo caso diagnosticado
215 Pediatra
XII. Control y prevencin
Evitar andar descalzo, uso de botas altas, tener cuidado al caminar por matorrales o trepar
rboles, uso de guantes en la recoleccin de caa, arroz o caf. No introducir la mano en
huecos de la tierra, limpiar los alrededores de la vivienda, evitar caminar por la noche.
ARTRPODOS VENENOSOS
(CIE10 T63.4)
I. Etiologa
Araas: Capulina o Viuda Negra (Lactrodectus mactans)
La reclusa o araa violinista (Laxosceles reclusa)
II. Manifestaciones clnicas
Viuda Negra: (Lactrodectismo) Su veneno acta sobre el sistema nervioso central y
perifrico, presenta dolor intenso y punzante fiebre, hiperexcitabilidad, contractura
muscular, convulsiones, taquicardia y otras alteraciones cardiorespiratorias, alteracio-
nes ECG. Puede ocurrir la muerte por parlisis respiratoria o colapso circulatorio.
La Reclusa produce dolor en el lugar de la picadura 2 a 8 horas despus, se produce
una ampolla que se necrosa y luego se vuelve escara.
La araa marrn (Laxocelismo) con accin proteoltica y hemoltica, dolor local, edema,
equimosis, ampollas y lceras de difcil cicatrizacin, puede producir ictericia y hemlisis.
III. Exmenes complementarios
Hemograma completo
Cuantificacin de plaquetas
EGO
Tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina
IV. Tratamiento mdico
Medidas generales:
Aplicar hielo a nivel local
Ocasionalmente anestsico local alrededor de la herida
Analgsicos
Internacin e hidratacin
Medidas especficas:
Hidrocortisona 5 mg/kg. IV c/6 horas en caso de aparicin de signos sistmicos
Contraindicado el uso de antihistamnicos
Suero antiarcnido (SAA) 1 vial diluir en 10-50 ml de solucin fisiolgica y administrar IV. de
2 a 4 ampollas para casos de moderada gravedad, y de 5 a 10 ampollas en casos graves.
V. Complicaciones
Alteraciones hematolgicas
Infecciones
Alteraciones cardiolgicas, respiratorias o neurolgicas
Pediatra 216
VI. Criterios de hospitalizacin
Paciente diagnosticado
VII. Criterio de referencia
Paciente con complicacin
VIII. Criterios de alta mdica
Resuelto el accidente, resueltas las complicaciones
ESCORPIONES
(CIE10 T63.2)
I. Etiologa
Escorpiones: Tityus serrulatus (escorpin amarillo) aparentemente se encuentra en
Cochabamba Tityus bahiensis (escorpin marrn oscuro).
II. Manifestaciones clnicas
Dolor
Sensacin de parestesias al principio locales luego generales
Inquietud
Eritema facial
Fasciculaciones
Calambres
Debilidad muscular
Puede haber arritmias cardacas
Convulsiones
Coma y muerte
III. Exmenes complementarios
Electroltos: hipopotasemia, hiponatremia, acidosis
EGO (albuminuria)
ECG: taquicardia, inversin de la onda T, alteracin del segmento S-T, bloqueos de
rama, en casos graves bradicardia sinusal.
IV. Tratamiento mdico
Medidas generales
Reposo
Hidratacin
Analgsicos
Especfico
Suero Antiescorpinico en dilucin IV en 15 a 30 minutos, indicado en casos graves,
de 2 a 4 ampollas en casos moderados y 5 a 10 ampollas en casos graves.
217 Pediatra
V. Pronstico
Generalmente bueno
CAPTULO XXI
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD
Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD
Norma N 42
INMUNIZACIONES
(CIE10 Z24, Z25, Z27 )
I. Definicin
Procedimiento para el control de enfermedades transmisibles, mediante la administra-
cin de vacunas
VACUNA
Todo producto biolgico constituido por microorganismos o productos derivados de s-
tos, los cuales una vez inoculados, estimulan una repuesta especfica del sistema inmuno-
lgico, la cual remeda aquella que ocurre originalmente ante la infeccin.
Los constituyentes de las vacunas pueden ser:
Microorganismos vivos atenuados
Microorganismo inactivado (muerto)
Producto metablico modificado (toxoide)
Fracciones antignicas estructurales o particuladas
Calendario PAI. II (Programa Ampliado de Inmunizaciones)
Estrategia para alcanzar la vacunacin universal contra 11 enfermedades (tuberculo-
sis, poliomielitis, difteria, ttanos, coqueluche, sarampin, rubola, parotidtis, menin-
gitis, epiglottis por haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B).
Cada pas debe tiene su propio esquema de vacunacin. El esquema que rige en
Bolivia desde julio del 2000 es el siguiente:
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
ESQUEMA DE VACUNACIN PAI II (PAI DE SEGUNDA GENERACIN)
Edad Vacuna Dosis
Recin nacido
Dos meses
Cuatro meses
BCG
Polio oral trivalente (OPV)
Polio oral trivalente
Pentavalente
Pentavalente
nica
Inicial
Primera
Primera
Segunda
Segunda
Pediatra 218
Contraindicaciones para vacunar
Enfermedad febril grave
Inmunosupresin (slo vacunas con microorganismos vivos, OPV, SRP)
Transfusin reciente de sangre o plasma
Uso de Inmunoglobulinas en los ltimos meses*
Embarazo (slo a microorganismos vivos)
Antecedentes confiables de hipersensibilidad a algn componente de la vacuna
Antecedente de reaccin adversa severa a una dosis previa en DPT (somnolencia,
convulsiones, hipertermia)
Trastorno neurolgico basal no controlado en DPT (EJ: Epilepsia)
* Luego de la administracin de inmunoglobulinas , la vacunacin debe ser demorada
por lo menos durante 6 semanas, y preferentemente durante 3 meses.
* Luego de la vacunacin, las inmunoglobulinas no deben ser administradas durante 2
semanas.
INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS
Vacuna
El bacilo de Calmette - Gurin (BCG) es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis. Todas
las vacunas se derivan de la cepa original. Es una vacuna de bacterias vivas atenuadas
Dosis y administracin
Se administra por va intradrmica: recin nacidos 0.05 cc, lactantes y nios 0,1 cc.
La OMS recomienda una sola dosis, a todo nio menor de un ao en pases donde la
tuberculosis es frecuente.
Puede administrarse desde el nacimiento hasta los dos meses, sin necesidad de prac-
ticar prueba de tuberculina.
Contraindicaciones
Nio con inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) con manifestaciones clnicas
importantes
Supresin de la reaccin inmune por enfermedades malignas o tratamientos sistmicos
con corticides
Contraindicaciones relativas
Prematuridad
Recin nacido con peso menor a 2000 g.
Desnutricin grave
Erupcin o exantema generalizado
Cualquier enfermedad grave (vacunar en la recuperacin o al alta)
Seis meses
Doce meses
Mujeres en edad frtil
Pentavalente
SRP(Sarampin, paperas rubola)
DT
Tercera
Tercera
Unica
5 dosis
219 Pediatra
Reacciones Adversas
Linfangitis generalmente axilar a veces se extiende a cuello
Absceso local por infeccin secundaria
Absceso fro
Ulceracin indolora que sigue drenado lquido seroso por ms de cuatro meses
INMUNIZACIN CONTRA LA DIFTERIA
Vacuna
Es un toxoide producido a partir de la toxina bacteriana virulenta en las cepas toxignicas del
Corynebacterium diphtheriae. Es un antgeno que induce excelentes ttulos de antitoxina.
Indicaciones
Usualmente se administra en la vacuna DPT (Difteria, Pertusis, Ttanos) hasta los siete
aos de edad
En los mayores de 7 aos y en adultos se utiliza el toxoide diftrico - tetnico (dT)
Inmunizacin contra la difteria a todo paciente convaleciente de difteria.
Contactos asintomticos de un caso ndice, previamente inmunizado deben recibir
una dosis de refuerzo de toxoide diftrico como DPT, DT o dT segn edad, si no han
recibido una dosis de refuerzo desde hace 5 aos.
Para contactos asintomticos no inmunizados o en los que se desconoce su vacuna-
cin previa, inmunizar con DPT, DT o dT segn su edad.
Indicaciones de dT: Nios mayores de 7 aos, con reaccin anafilctica inmediata tras la
vacunacin con DPT. Nios previamente vacunados con reacciones graves con DPT.
Tres dosis de 0,5 ml de DPT va intramuscular, desde los dos meses de edad, con
intervalos de 4 a 8 semanas, seguida de una cuarta dosis de refuerzo a los 18 meses,
o a los 12 meses despus de la tercera dosis.
Estas cuatro dosis se denominan serie primaria y son necesarias para mantener ttulos
protectores
Una quinta dosis denominada refuerzo puede ser aplicada al ingreso al kinder o a la
escuela primaria (4 a 6 aos de edad).
Se recomienda la administracin en la regin antero - lateral del muslo
No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el esquema y se debe conti-
nuar la siguiente dosis de la serie.
En nios mayores de 7 aos se debe administrar dT en dosis de 0,5 ml intramuscular
con iguales intervalos de 4 a 8 semanas entre dosis.
No hay problema en administrar esta vacuna junto a otras, siempre con inyecciones en
sitios separados
Contraindicaciones
Absoluta: cualquier antecedente de reacciones neurolgicas o anafilcticas ante va-
cunacin previa con DPT o DT.
Enfermedad febril grave
Reacciones adversas
Baja incidencia de fiebre
Dolor leve en el lugar de inyeccin
Reacciones alrgicas raras
Pediatra 220
INMUNIZACION CONTRA EL TTANOS
Vacuna
Es un toxoide fabricado a partir de la neurotoxina virulenta del Clostridium tetani.
Se combina con el toxoide diftrico y la vacuna antipertusis.
Indicaciones
Inmunizacin segn el esquema del PAI lactantes a partir de los dos meses de edad
Nios de 7 aos o mayores y adultos, deben inmunizarse contra el ttanos
Mujeres en edad frtil para prevenir ttanos neonatal
Profilaxis de ttanos en el tratamiento de las heridas
Tipo de herida y riesgo de ttanos
Las heridas son muy propensas a contaminarse con ttanos si tienen ms de 24 horas
de producidas, si tiene tejido desvitalizado o si estn altamente contaminadas de
bacteria (heridas por maquinaria agrcola, heridas abdominales por arma de fuego,
lesiones por aplastamiento en accidentes automovilstico o de motocicleta.
La herida tiene una predisposicin moderada al ttanos, si implica contaminacin bacteriana
moderada, si hay extensin al msculo y si hay aplastamiento o perforacin de los tejidos.
Las heridas no son propensas al ttanos si se encuentran limpias, si han transcurrido
menos de 24 horas desde su produccin, si no se asocian con aplastamiento perfora-
cin de tejidos y si no se extienden hasta el msculo.
GUIA PARA LA PROFILAXIS DEL TTANOS EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS (ACIP)
Esquema reconocido por el ACIP, Atencin Primaria en Pediatra Robert A. Hoekeiman
Dt: toxoides tetnico, la difteria (tipo adulto; GAT: imnunologlogulima humana contra el ttanos
Nota:
A los nios >de 7 aos se les debe suministrar DTP en vez de dT
Una serie primaria completa incluye dos dosis de toxoide ttanico con un intervalo de
2 meses, ms una dosis de refuerzo cuando menos 6 meses despus de la segunda
Administracion y dosis
Se administra como vacuna DPT, incluida en la vacuna pentavalente, o en el Toxoide-
tetnico
Dosis de 0,5 cc va intramuscular en tres dosis
Tipo de herida tipo de vacuna suministrada
Historia de la inmunizacin
Contra el ttanos
Herida
menor limpia
Moderadamente
propensa al ttanos
Muy propensa
al ttanos
Incompleta o incierta
Inmunizacin completa pero han transcurrido
ms de 10 aos desde la ltima dosis de dT
entre 5 y 10 aos desde la ltima dosis de dT
menos de 5 aos desde la ltima dosis de dT
dT
dT
Ninguna
Ninguna
dT +GAT (250 U)
dT
dT
Ninguna
dT+GAT (250U)
dT
dT
Ninguna
221 Pediatra
Contraindicaciones
Ninguna
Reacciones adversas
Baja incidencia de fiebre
Dolor leve en el lugar de la inyeccin
INMUNIZACION CONTRA LA TOS FERINA (Pertusis, Coqueluche)
Vacuna
Vacuna preparada de suspensiones de clulas completas la bacteria Bortetella
Pertusis. se administra junto con el toxoide tetnico y diftrico en la DPT., el com-
ponente pertusis es el de menor poder antignico de los tres y se asocia a reac-
ciones adversas.
Indicaciones
Vacunar a todos los lactantes con cinco dosis a partir de los 2 meses de acuerdo al
esquema el PAI.
Si la cuarta dosis se ha administrado despus de los cuatro aos puede omitirse la
quinta dosis
En nios que han presentado una reaccin adversa frente a la DPT, se recomienda la
vacuna dTo DT si se debe completar esquema.
Paciente con encefalopata previa, administre DT.
Administracion y dosis
Se administra en combinacin con los toxoides tetnicos y diftricos: Vacuna DPT,
incluida en la pentavalente.
Dosis 0.5 cc intramuscular, desde los dos meses con 4 a 8 semanas de intrvalo
No est indicada en mayores de siete aos
Contraindicaciones
Nios mayores de siete aos
Encefalopata de evolucin progresiva sin otra causa identificable en el curso de 7 das
de vacunacin
Reaccin anafilctica inmediata tras la vacunacin con DPT
Nios previamente vacunados que hayan presentado reacciones graves como: con-
vulsiones, llanto persistente intenso durante tres horas o ms, temperatura superior
a 40 grados C; en el curso e 48 horas de la vacunacin; o convulsiones febriles en el
curso de 72 horas.
Reacciones adversas
Reacciones locales:
Sensibilidad temporal, dolor o hinchazn en el sitio de inyeccin
Reacciones sistmicas breves y leves
Fiebre
Irritabilidad
Letargo
Absceso fro
Pediatra 222
Reacciones sistmicas graves
Convulsiones e hipotona, 1:2 000 casos
Encefalopata 1:100 00 casos
La fiebre alta o una convulsin febril se puede controlar mediante la administracin de
antipirticos profilcticos antes y despus de la vacunacin.
INMUNIZACIN CONTRA LA POLIOMIELITIS
Vacuna
OPV Vacuna antipolio oral trivalente con virus vivo atenuado (Sabin)
Indicaciones
Todos los nios deben recibir la vacuna oral trivalente de la polio de acuerdo al PAI
Dosis y administracion
La OPV debe administrarse por va oral, dos a tres gotas (0,5 ml), la inicial al nacer,
luego tres dosis con intervalo de 4 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de edad,
(inmunizacin primaria)
Refuerzo a los 18 meses
Contraindicaciones
La OPV, en pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida
Reacciones adversas
No produce reacciones
Se reportan casos de enfermedad paraltica asociada a la vacuna (PAV)
Riesgo 1 : 4 000.000
INMUNIZACIN CONTRA EL SARAMPIN
Vacuna antisarampionosa
Es una vacuna de virus vivo atenuada. Se prepara en clulas embrionarias de pollo a
partir de la cepa Edmonston-B.
Se encuentra en forma monovalente o en combinacin con las vacunas contra la
paperas y la rubola (Triple viral).
Indicaciones
Recomendada para todos los nios de ambos sexos a partir de los 12 meses de edad
Puede ser administrada a nios de 9 meses, que viven en instituciones o en casos de
epidemias, en este caso se recomienda la revacunacin luego de los 15 meses.
Se administra 0.5 cc por va subcutnea en la regin deltoidea
Contraindicaciones
Por ser vacuna de virus vivos atenuados no debe administrarse en nios con
inmunodeficiencia congnita ni adquirida.
Individuos realmente alrgicos a las protenas del huevo o a la neomicina
Mujeres embarazadas
223 Pediatra
Reacciones adversas
En un 5 % fiebre generalmente moderada y transitoria, entre el 5to al 10mo da de la
vacunacin
Exantema transitorio leve entre el 3 al 5%
Catarro rinofarngeo u ocular acompaado de fiebre ocasional
INMUNIZACIN CONTRA LAS PAPERAS (Parotiditis Epidmica)
Vacuna Antiparotiditis
La vacuna contra las paperas esta preparada con virus vivo atenuado en cultivos de
embriones de pollo. Produce una infeccin subclnica que prcticamente no tiene efectos
colaterales.
Existen diferentes cepas, Urabe, Rubini y Jeryl Lynn
Indicaciones
Se administra a todos los nios sanos a partir de los doce meses de edad
Todos los nios y adultos jvenes que no han sido inmunizados o no hayan presenta-
do cuadro clnico de parotiditis.
Administracin y dosis
Se administra junto con las vacunas contra el sarampin y la rubola (Triple viral) 0,5 cc
va subcutnea en la regin deltoida
Reacciones adversas
Parotidtis un o bilateral con o sin fiebre puede a aparecer a los 12 das, dura menos
de 4 das.
Convulsiones y encefalitis
Meningitis asptica ocurre despus de 30 das de la vacunacin relacionada con la
cepa Urabe.
INMUNIZACIN CONTRA LA RUBEOLA
Vacuna Antirubolica
Vacuna con virus vivo atenuado, preparado en un cultivo de clulas diplides huma-
nas, se produce como una vacuna monovalente y en combinacin con la vacuna con-
tra el sarampin y las paperas. La vacuna produce una infeccin subclnica, pero que
no se expande a los contactos susceptibles.
Indicaciones
Todos los nios sanos a partir de los doce meses de edad
Adolescentes y adultos jvenes que no presenten evidencia serolgica de inmunidad
contra la rubola.
Mujeres en edad frtil que no hayan sido inmunizadas
Contraindicaciones
Mujeres embarazadas
Individuos con inmunodeficiencia congnita o adquirida
Pediatra 224
Se administra 0,5 cc va subcutnea, intramuscular, la vacuna monovalente y la triple viral
Reacciones adversas
Exantema transitorio en 30%
Linfoadenopata
Artralgia
Artritis autolimitada en 1% sobre todo en mujeres jvenes
En mujeres que cursan el primer trimestre del embarazo y hayan sido vacunadas en
forma inadvertida; no se ha documentado casos de Sndrome de rubola congnita,
no se aconseja interrumpir el embarazo.
VACUNA TRIPLE VIRAL (MMR/SRP) (Antisarampionosa-antiparotdea-antirubolica)
Vacuna de virus vivos atenuados contra el sarampin , las paperas y rubola
Indicaciones
En el esquema del PAI II
En el esquema del PAI II
Asociaciones
Se puede administrar el mismo da con otras vacunas, por ej. DPT y polio, pero en dife-
rentes lugares de inyeccin.
INMUNIZACIN CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Vacuna Hib.
Vacuna constituida por polisacridos capsulares del Haemophilus inlfluenzae tipo b
Indicaciones
Vacuna indicada para la prevencin en el nio a partir de los 2 meses de edad, de las
infecciones invansivas por Hib, nicamente tales como meningitis, epliglotitis, artritis
septicemias, neumonas hasta los 5 aos.
Se recomiendan cuatro dosis de vacuna Hib conjugada, la que debe administrarse a
los dos, cuatro y seis meses de edad, ms una dosis de refuerzo a los doce meses de
la ultima dosis.
Entre 6 meses y 12 meses de edad: 2 inyecciones con 1 a 2 meses de intrvalo,
seguidas de un refuerzo 12 meses despus de la segunda inyeccin.
A partir de los 12 meses y hasta los 4 aos de edad: 1 inyeccin.
Va de administracin
Las inyecciones se aplican por va intramuscular o subcutnea:
El nio hasta los dos aos en la parte anterolateral del muslo (tercio medio)
En el nio de ms de 2 aos en la regin deltoidea
225 Pediatra
Las asociaciones con otras vacunas son factibles, (DPT+Hib+IPV) (DPT+Hib+HBV)
Se puede administrar simultneamente otras vacunas como la triple viral, OPV, pero en
inyecciones separadas
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
Reacciones adversas
Dolor local
Eritema
Induracin
Fiebre >de 38 grados C
Irritabilidad y somnolencia
Cuando la vacuna es administrada al mismo tiempo con la DPT, la incidencia de las
reacciones no es mayor que cuando se emplea la DPT sola.
INMUNIZACIN CONTRA LA HEPATITIS B
Vacuna Antihepatitis B recombinante (HBV)
Es un producto gentico recombinante del antgeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAG)
Indicaciones
La estrategia de vacunacin depende de la prevalencia de enfermedad en zona deter-
minada y grupos de riesgo.
Periodo de pre-exposicin
Se recomienda que todos los recin nacidos, lactantes y adolescentes sean vacunados
Lactantes nacidos en regiones de alta endemicidad
Contactos familiares de portadores crnicos
Personal de Salud
Hemodializados e inmunodeprimidos
Candidatos a mltiples transfusiones (hemoflicos)
Toxicmanos, drogadictos va endovenosa
Residentes por perodos prolongados en centros correccionales
Discapacitados mentales residentes en instituciones y su personal
Periodos de pos-exposicin
Recin nacidos de madres HbsAg positivas
Contactos sexuales de portadores o enfermos
Nio expuesto a hepatitis B en la madre, padre o cuidadora
La dosis vara segn la edad entre 10 y 20 mcg. Se necesitan tres dosis por va
intramuscular en la cara anterolateral del muslo en recin nacidos, lactantes y en la
regin deltoidea en nios y adultos. (No en la regin gltea).
Los anticuerpos maternos o administracin de inmunoglobulina no interfieren con la
inmunizacin activa
Pediatra 226
Los Recin nacidos, lactantes y nios menores de 10 aos deben recibir 10 mcg de
HbsGA ( 0,5) ml por va intramuscular a los 2, 4 mes y 6 meses de edad.
Nios mayores de 10 aos, adultos 20 mcg (1 mL ) intramuscular regin deltoidea
Los adolescentes que no hayan recibido las tres dosis, iniciar o completar la serie a los
11-12 aos de edad. La segunda dosis al mes de la primera, la tercera por lo menos
4 meses de la primera o por lo menos dos meses de la segunda, ( 0-1-3) (0-1-4)
En los pacientes con hemodilisis o inmunodeprimidos se recomiendan dosis de 40
mcg, debiendo efectuarse determinacin anual de anticuerpos sricos. Si la concen-
tracin disminuye a menos de 10 mU/mL, debe administrarse una dosis de refuerzo
Los recin nacidos de madres HbsAG positiva, deben recibir Inmunoglobulina contra
la Hepattis B (HBIG), en las primeras 12 horas de nacido, con la vacuna, en inyecciones
separadas; independientemente de la edad gestacional y del peso al nacimiento. De-
ben completar las tres dosis y ser sometidos a anlisis de anti HB de 1 a 3 meses
despus de la tercera dosis.
En los prematuros con peso al nacimiento menor de 2000 g de madres HbsAG negati-
vas, es recomendable retrasar la vacunacin hasta el alta o hasta los 2 meses de edad.
PROFILAXIS PARA LA HEPATITIS B
EN CASO DE EXPOSICIN PERINATAL Y EN EL HOGAR
HBIG = Inmunoglobulina contra el Hepatitis B
Contraindicaciones
Personas con hipersensibilidad a componentes de la vacuna
Mujeres gestantes
Reacciones adversas
Reacciones locales ligeras: induracin limitada, eritema, dolor en el sitio de aplicacin
(hidrxido de aluminio)
Reacciones sistmicas: fiebre, cefalea, nauseas, mareo debilidad
Hipersensibilidad a la levadura y timerosal
Trombocitopenia (ocasional)
INMUNIZACIN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
Vacuna
Es una vacuna que contiene virus vivos atenuados
Indicaciones
Nios de 9 meses o ms que viajen o residan en zonas endmicas
HBIG Exposicin Perinatal
Dosis
Tiempo de vacunacin
Vacuna HBV
Dosis
Tiempo de vacunacin
O,5 ml IM
Dentro de las primeras 12 horas del nacimiento
0,5 ml IM Al nacimiento; debe repetirse al
mes y a los 6 meses despus de la dosis inicial
Para menores de 12 meses nic
0,5 ml IM Cuando el contacto
repetir despus de 1 y 6 mese
Contacto en el hogar
227 Pediatra
La OMS publica actualmente un informe sobre dichas reas y pases en los que es obliga-
toria la vacuna
En caso de epidemias se puede vacunar desde los 4 meses
Vacunar a mujeres embarazadas en zonas de alto riesgo
Dosisi y administracin
Administrar una sola dosis va subcutnea, 10 das antes de ingresar a zona endmica
Contraindicaciones
Menores de 4 meses de edad, por su susceptibilidad a la encefalitis asociada a la vacuna
Individuos con antecedentes de anafilaxia a la ingestin de huevo.
No administrar junto con la vacuna del clera, las que se deben separar por un perodo
mnimo de 3 semanas
Reacciones adversas
En un 2 a 5 % cefalea y febrcula por 5 a10 das
Encefalitis excepcionales, la mayora en menores de 6 meses
ASOCIACIN DE VACUNAS PERMITIDAS
Vacuna Pentavalente
Vacuna que inmuniza contra la difteria, ttanos, coqueluche, infecciones invasivas por
Haemophilus influenzae y hepatitis B.
Indicaciones
Inmunizacin conjunta para difteria, ttanos, coqueluche, hepatitis B y Haemophilus
influenzae, a los 2 , 4 y 6 meses de edad.
Se administra 0.5 cc va intramuscular en la regin antero-lateral del muslo
Ppresentacin
Unidosis
Contraindicaciones
Las mismas indicadas para las vacunas monovalentes
Reacciones adversas
No hay incremento de la frecuencia de reacciones adversas luego de la administracin de
la vacuna combinada, comparada con la administracin de las vacunas monovalentes.
ESQUEMA RECOMENDADO CON VACUNAS EN NUESTRO MEDIO
Edad Vacuna Dosis
Recin nacido BCG
OPV
Unica
Inicial
Pediatra 228
* de acuerdo a disponibilidad
Norma N 43
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
(CIE10 Z00)
I. Definicin
Crecimiento: aumento del tamao y nmero de clulas, nocin anatmica , cuantitativa
suceptible de ser evaluada numericamente y que se refleja por ejemplo en la ganancia de
peso, talla y permetros corporales.
Factores determinantes del crecimiento
Potencial gentico
Neuroendcrinos
Metablicos
Socioculturales
Econmicos
Nutricionales
Psicoemocionales
Proceso salud-enfermedad
Evaluacin del crecimiento
a) Indicadores directos
Se miden en el momento del examen:
Medidas antropomtricas
Edad sea
Crecimiento dentario
Crecimiento genital
b) Indicadores indirectos
Informacion obtenida de la historia personal, familiar y social
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
18 meses
4 a 6 aos
11 a 12 aos
Pentavalente
OPV
Pentavalente
OPV
Pentavalente
OPV
SRP
DPT
OPV
Hib *
DPT
SRP
Hepatitis B (iniciar esquema si no fue vacunado
SRP (si no fue vacunado o no enfermo) DT
Primera
Primera
Segunda
Segunda
Tercera
Tercera
Primera
1er. Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
2do. Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
229 Pediatra
II. Control de crecimiento
Se han elaborado tablas de desviaciones estandart o percentiles utilizados por el sistema
de vigilancia epidemiolgica nacional, pero existen adems formulas de calculo de peso
y talla tradicionalmente descritos.
(Edad en meses +9) / 2 =Peso de lactantes menores
Edad en aos X 2 +8 =Peso de nios hasta los 6 aos
(Edad en aos x 7 5) / 2 =Peso de nios de 6-12 aos
- Talla estimativa al nacimiento 50 cm.
- Talla estimativa promedio al ao de vida 75 cm
- Talla de nios de 2 12 aos =Edad en aos x 6 +7
- Talla en centmetros / 2 +9,5 =Permetro ceflico estimativo hasta el ao de edad,
con una variacin de 2,5 mayor o menor al promedio.
Existen tambin tablas de relacin directa en talla y peso adems de talla y permetro
craneal que nos permiten evaluar como se encuentra el crecimiento del nio. La medi-
cin del permetro craneal es de suma importancia para detectar a tiempo una
craneosinostosis que nos puede llevar a serias secuelas en los pacientes.
Tablas de permetro craneano segn la edad del paciente
Desarrollo: adquisicin progresiva de nuevas funciones mediante maduracin, como
manifestacin externa de la maduracin del sistema nervioso central.
El desarrollo psicomotriz tiene una mayor importancia por lo que ser tomado ms
en cuenta que la sola ganancia de peso y talla.
III. Factores de riesgo de alteracin en el desarrollo psicomotriz
Factores prenatales
Infecciones intrauterinas (TORCH )
Genetopatias (ej. s. Down) y otros
Nias
Percentil Media Percentil 95%
Nios
Percentil Media Percentil 95%
Edad
32,6
34,9
38,4
41,5
43,5
44,8
46,3
47,3
48,0
48,6
34,8
37,2
40,6
43,8
45,8
47,0
48,4
49,2
49,9
50,5
37,2
39,6
43,1
46,2
48,1
49,3
50,6
51,4
52,2
52,8
R. N.
1 mes
3 meses
6 meses
9 meses
1 ao
1,5 ao
2 aos
2,5 aos
3 aos
32,1
34,2
37,3
40,3
42,3
43,5
45,0
46,1
47,0
47,6
34,3
36,4
39,5
42,4
44,3
45,6
47,1
48,1
48,8
49,3
35,9
38,3
41,7
44,6
46,4
47,6
49,1
50,1
50,8
51,4
Pediatra 230
Factores perinatales
Asfixia neonatal (hipoxemia)
Hiperbilirrubinemia
Prematurez extrema
Hipoglucemia clnica
Infecciones neonatales (sepsis)
Apneas
Sndrome de dificultad respiratoria
Convulsiones neonatales
Hipertensin intracraneana
Anemia aguda
Factores posnatales
Hipotiroidismo
Enfermedades metablicas (fenilquetonuria )
Convulsiones de difcil manejo (sndrome de West)
Meningitis
Traumatismo encefalocraneano grave e hipoestimulacin severa (padres adictos a dro-
gas, depresin materna por drogas).
IV. Cuando evaluar el desarrollo psicomotor
Se debe ir detallando los logros que tiene desde su anterior control
Al nacimiento, a los 7 o 10 das de vida
Una vez cada mes hasta cumplir 1 ao de edad
Luego una vez cada 2 meses hasta los dos aos de vida
Luego cada 3 meses hasta los 5 aos
V. Aspectos a tomarse en cuenta
Historia obsttrica
Nmero de gestacin
Abortos y la cantidad de hijos vivos
Se debe consignar tambin la edad
El nivel educacional y las enfermedades crnicas de la madre
Si efecto control prenatal y si tuvo alguna infeccin durante la gestacin
Luego se consignan datos del parto edad gestacional
Peso de nacimiento, APGAR
Tipo de parto y si fue una atencin hospitalaria
As mismo son importantes los antecedentes neonatales como:
- Presencia de apneas
- Sndrome de dificultad respiratoria
- Hemorragias
- Sepsis
- Enterocolitis necrotizante
- Convulsiones, o si fue sometido a respiracin asistida
231 Pediatra
VI. Examen fsico
En el examen fsico se toma en cuenta los parmetros presentes para la edad del
paciente, los que se consignan en la tabla 1.
Se debe examinar los reflejos arcaicos (tabla 2) cuya persistencia ms all del tiempo
esperado puede corresponder a una parlisis cerebral infantil.
Por el contrario la aparicin de las reacciones de defensa (paracadas) constituye un
signo positivo de maduracin neurolgica.
Los reflejos osteotendinosos y el tono muscular se encuentran en la tabla 3 y su eva-
luacin es muy importante ya que una hipertona, hiper-rreflexia y persistencia de
reflejos arcaicos nos hace pensar en una parlisis cerebral espstica.
Se debe explicar a los padres aquellos factores que favorecen el adecuado pro-
greso psicomotor como ser: una buena nutricin, un muy favorable vnculo ma-
dre-nio y una estimulacin sensorial adecuada.
Tablas de permetro craneano segn la edad del paciente
Tabla N 1
Hitos del desarrollo psicomotor
Recien Nacido
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 6 meses
7 8 meses
9 10 meses
11 12 meses
13 15 meses
Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simtri
Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 alerta al sonido, se sob
mantiene cabeza a nivel del tronco
Sonre en respuesta al examinador, vocaliza, levanta la cabeza por var
manos empuados gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuert
Abre las manos y las observa con atencin, mantiene levantada la cabe
vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un ob
de consonante G (ag)
Se re fuerte a carcajadas, mantiene la cabeza firme al mantenerlo sen
palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, sonr
En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono levanta cabeza
los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el
mantiene el tronco firme
Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trpode) apoya s
con energa, golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la
gatear, dice disilabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser toma
Se sienta solo por largo rato, sin ningn apoyo, se pone de pie afirma
aplaude, come con los dedos, desconoce a extraos, dice pap mama
del objeto)
Camina con poco apoyo, usa pinza fina ndice pulgar, dice 3 4 palabr
vestirse, comprende ordenes simples
Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha j
con el ndice para pedir lo que necesita
Pediatra 232
Tabla N 2
Relfejos arcaicos y reacciones de maduracin
Norma N 44
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
(CIE10 Z00)
I. Definicin
El cuidado del recin nacido tiene como objetivo supervisar que el proceso de adapta-
cin se realice en forma normal, se debe pesquisar y resolver situaciones de emergencia
vital para el recien nacido.
II. Factores en la atencin del recin nacido
Datos previos de la atencin del recin nacido
Antecedentes Gineco-Obstetricos y Enfermedades previas
Fecha de ltima menstruacin (FUM)
Edad materna
Hemorragias, anemia
Toxemia, hipertensin de embarazo
Enfermedades(endocrinas, cardiacas, colgeno, renales, otras)
Ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, tabaco
Talla baja, incremento inadecuado/excesivo de peso
Alteraciones de crecimiento uterino
Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a de
torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a tres partes de su cuerpo, p
en forma incorrecta
Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldao), corre e
comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples, hace t
su nombre.
18 meses
24 meses
Reflejo Arcaico Edad Aparicin Edad Desaparicin
Moro
Marcha automatica
Prensin palmar
Prensin plantar
Tnico-nucal
Bsqueda
Reaccin de Maduracin
Paracadas lateral
Paracadas horizontal
Landau
Recien Nacido
Recien Nacido
Recien Nacido
Recien Nacido
Recien Nacido
Recien Nacido
Edad Aparicin
6 meses
9 a 10 meses
3 a 4 meses
4 a 6 meses
2 a 3 meses
3 meses
9 a 10 meses
4 a 6 meses
3 meses
Edad Desaparicin
Persiste
Persiste
12 a 24 meses
233 Pediatra
Antecedentes de partos anteriores(complicaciones, prematuridad), abortos
Oligohidramnios, polihidramnios, liquido amnitico meconial
Fiebre materna, infeccin reciente
Control prenatal
III. Recepcin del recin nacido (rutina en neonato sano)
Atemperar sala de partos o quirfano
Secado y cuidado de la termorregulacin
Aspiracin de secreciones
Examen fsico inicial ( malformaciones, prematuridad)
Valoracin de APGAR al minuto y 5 minutos
Pinzamiento y seccin del cordn con material estril, aplicacin de solucin desinfec-
tante al cordn.
Verificar permeabilidad esofgica y anal
Vitamina K 1 mg/ IM dosis nica
Profilaxis ocular (ungento oftlmico con antibitico)
Identificacin del recin nacido
IV. Examen fsico
La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:
Evaluar respiracin, frecuencia cardiaca y color de la piel
Test de APGAR al minuto y a los 5 minutos
Descartar malformaciones mayores y menores
Antropometra
Evaluar la edad gestacional
V. Clasificacin del recin nacido
Segn edad gestacional (Capurro)
Pretrmino (<37 semanas)
Trmino (37 42 semanas)
Post-trmino (>42 semanas)
Segn peso edad gestacional (Lubchenko)
Pequeo para la edad gestacional (PEG): <percentil 10
Adecuado para la edad gestacional(AEG). Entre percentil 10 y 90
Grande para la edad gestacional (GEG): >percentil 90
VI. Rutina neonatal (posterior al apego precoz)
Profilaxis oftlmica (ungento oftlmico con antibitico)
Vitamina K 1 mg/ IM dosis nica
Estada permanente con la madre (habitacin compartida)
Seno materno a libre demanda, verificar posicin y agarre
Fomentar lactancia materna a libre demanda verificando tcnica de lactancia
Pediatra 234
VII. Conducta durante la internacin
Valoracin diaria, peso diario, deteccin de problemas
Verificar buena tcnica de lactancia materna
Aparicin de ictericia, onfalitis
Vacuna BCG, Carnet de Salud Infantil (CSI)
Puericultura
VIII. Indicaciones de alta
Recin nacido sano
Succin adecuada
Datos de lactancia exitosa (satisfaccin del nio despus de mamar, moja 6 o ms
paales en 24 horas, cambio de caractersticas de las heces).
IX. Control y seguimiento
Vigilar aparicin de ictericia
Regresar a control si no mama bien, si hay ictericia, distermia, respiracin rpida
Control de rutina a los 5 -7 das de vida
Controles mensuales hasta los 12 meses
TEST DE APGAR
Interpretacin
EL APGAR al minuto se utiliza como ndice de asfixia neonatal:
Puntaje de 7 a 10 = Normal
Puntaje de 4 a 6 = Asfixia Moderada
Puntaje de 0 a 3 = Asfixia Severa
Signo 0 2
Frecuencia Cardiaca
Esfuerzo Respiratorio
Tono Muscular
Irritabilidad Refleja
Color
Ausente
Ausente
Flacidez
Sin respuesta
Cianosis, palidez
Ms de 100 latidos minuto
Llanto fuerte
Buena motilidad
Estornudos tos
Completamente rosado
1
< de 100 latidos minuto
Lentos (irregulares)
Alguna flexin de
extremidades
Muecas
Cuerpo rosado, cianosis de
manos y pies

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