CANCERUL

DE
COLON

Sebastian Gradinaru
Epidemiologie
Inciden: crescut n America de Nord, Noua
Zeeland i rile vestice i nord-europene. Se
remarc o cretere a incidenei n Japonia i
China.

13% din toate cancerele din SUA

90% la persoanele peste 50 ani

B/F 1,34 (SUA)

Se nregistreaz o scdere a mortalitii n SUA
Factori protectori
Fibrele - compui nedigerabili
- celuloza i brown-fiber din gru
AINS
Estrogenii i esoprogestatinele (nu i pentru
cancerul rectal)
Calciul - reduce proliferarea celulelor epiteliale i
la nivelul criptelor colonice prin legarea acizilor
grai i a acizilor biliari
Vit C, vit E, Seleniul
Retinoizii (?)

Factori de risc
Nitrozamine
- produse de microflora intestinal
- risc sczut de vit C, E i fibrele vegetale
3-cetosteroizi
provin din metabolismul colesterolului
Produi de piroliz
Acizii biliari
pH alcalin
Grsimile
Fumatul i alcoolul

Sindroamele polipozice familiale
Sindromul polipozic adenomatos familial
Dei boala este foarte rar, practic toi pacienii cu FAP
dezvolt CC.
Boala se transmite autozomal dominant. Persoanele afectate
dezvolt polipoz adenomatoas pancolonic. Polipii nu sunt
prezeni la natere, dar spre sfritul adolescenei pot fi
vizualizai peste 1000 de polipi.

Sindrom Gardner
ntregul intestin subire i gros poate fi afectat de ctre
adenoame

Sindromul Oldfield
multiple chiste sebacee asociate cu polipoz i adenocarcinom
colonic

Sindroame erditare neasociate
specific cu cancerul de colon

Sindrom Peutz-Jeghers
- polipi hamartomatoi intestinali
- tumori multiple, mai frecvent n intestinul subire,
sub form de leziuni mucocutanate pigmentate.
- risc mic de malignizare

Sindromul polipozei juvenile
- multiple hamartoame ale ntregului intestin.
- rata de malignizare este mic.
Sindromul de cancer familial
- cancer colo-rectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
- vrsta medie: 46 de ani

- criteriile Amsterdam:
1. argumentarea histologic a cancerului colo-rectal la
cel puin 3 rude, dintre care una de gradul I i celelalte
de gradul II
2. cancer colo-rectal aprut la cel puin 2 generaii
succesive.
3. cel puin un membru al familiei care a dezvoltat
cancer colo-rectal s aib mai puin de 50 de ani.

Boala Crohn i RCUH
Tumorile apar n regiunile afectate.
Pot exista tumori metacrone, sau la nivelul
suturilor.
Displazia
Cert proliferare neoplazic (Ridell i colab.)
Atitudine terapeutic controversat
Boli maligne anterioare
Iradierea pelvin
Intervenii chirurgicale non-
oncologice anterioare

Polipii
riscul de malignizare creste odat cu
dimensiunile polipilor
Bacteriemia cu Streptococcus bovis


Diagnostic
Fatigabilitate
Dureri abdominale intermitente
Grea, vrsturi
Hemoragie exteriorizat sau ocult
Perforaie
Fistule


Screening
Grupuri cu risc crescut

Antecedente heredo-colaterale

Polipoze adenomatoase familiale

Antecedente personale patologice de cancer
sau polipi

Colite ulcerative
Metode de screening
Tueul rectal
Sigmoidoscopia rigid
Sigmoidoscopia flexibil
Exploreaz pn la 65 cm de la linia ano-cutan
Colonoscopia
Teste pentru sngerarea ocult
Test Guaiac
Test HemoQuant (conversia hemului n porfirine
fluorescente)


n absena oricror factori de risc se recomand
efectuarea anual a testului hemocult i o
sigmoidoscopie la 3-5 ani ncepnd de la vrsta
de 50 de ani
Carcinogeneza
Activarea oncogenelor simultan cu inactivarea genelor
supresiei tumorale

10% carcinoame mici i 50% carcinoame mari
prezint mutaia genei K-ras

Mutaii genice multiple (4-5 pentru a se dezvolta o
tumor colonic malign)

Deleii cromozomi 5q, 17p, 18q

Epiteliu
normal
Cromozom
Alterare
genic
Gena
implicat
Hiper -
proliferare
epitelial
5q
Mutaie /
deleie
APC
Adenom
precoce
Hiper -
metilarea
ADN
Adenom
intermediar
18q Mutaie K-ras
Adenom
avansat
18q Deleie
DCC

Carcinom 17p Deleie P53
Metastaze Alte alterri
Morfopatologie
Aspect macroscopic al tumorilor
Proliferative (exofitice) 1/3
Ulcerative 2/3
Stenozante
Obstructive

Colon drept, mai frecvent tumori
vegetante
Colon stng tumori ulcerative
Tipuri histologice
Adenocarcinom 90-95%
Adenocarcinom coloid mucinos
Carcinom n inel cu pecete
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinoame adenoscuamoase
Carcinoame nedifereniate
Tumori neuroendocrine
Gradul de difereniere
Bordes a mprit adenocarcinoamele n 4 stadii n funcie
de procentul de celule tumorale difereniate.
Sistemul Dukes ia n considerare mai degrab dispoziia
celular dect procentul celulelor difereniate.

Cea mai utilizat este clasificarea Dukes modificat cu
3 stadii:
I. Stadiul difereniat, cu tubuli vizibili, polimorfism
redus, numr mic de mitoze
II. Intermediar ntre I i III
III. Slab difereniat, prezena ocazional a structurilor
glandulare, pleiomorfism celular, inciden mare a
mitozelor
Utimele convenii folosesc numai dou stadii:
A. Displazie sczut
B. Displazie nalt
Ci de diseminare
Invazia local
dezvoltarea circumferenial a tumorii i
protruzia ei n lumen
Perineural pn la 10 cm de tumora primar

Limfatic
Limfaticele ce nsoesc vasele mari
3 grupe ganglionare pericolici, intermediari,
principali
Sursa tumorilor recurente dup aparenta
vindecare
Hematogen
Ficatul este principalul sediu de metastazare,
urmat de plmn
Metastaze osoase n sacru, pelvis, coccis i
vertebre lombare (prin plexul nervos)

Implantarea
Eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii
primare i depozitarea acestora pe alte suprafee
Se produce prin:
Eliminri intraluminale descuamare
Eliberarea n cavitatea peritoneal
tumori care au depit seroasa
Manipularea intraoperatorie a tumorii

Prognostic
Cel mai important factor patologic independent pentru
supravieuire sau recurena dup rezeciile curative de colon
este stadiul cancerului, determinat n funcie de profunzimea sa
n peretele intestinal i numrul de ganglioni limfatici invadai

Ali factori:
Aspect macroscopic, aspect microscopic
Invazie vascular limfatic / sangvin
Infiltraia tumoral
Tipul histologic al tumorii
Numrul mastocitelor i al leucocitelor, infiltrat peritumoral
VSH
Prezena complicaiilor
Margini de rezecie pozitive
Vrst, sex
Grad de difereniere
etc




Stadializarea patologico-
chirurgical
Tumora primar

Tx tumor neidentificabil
T0 fr eviden de tumor n piesa rezecat
TIS carcinom in-situ (nu depete muscularis
mucosa)
T1 invazia submucoasei
T2 invazia muscularei propria
seroas prezent:
T3 invadeaz subseroasa i seroasa, fr s
o depeasc; invadeaz grsimea dintre
foiele peritoneale ale mezourilor
T4 invadeaz cavitatea peritoneal sau
organele vecine
seroas absent:
T3 invadeaz grsimea retrocolic
T4 - invadeaz alte organe retroperitoneale

Ganglioni limfatici

Nx nu pot fi identificai
N0 fr metastaze ganglionare
N1 1-3 ganglioni pozitivi
N2 peste 4 ganglioni pozitivi
N3 ganglioni centrali pozitivi

Metastaze
Mx metastaze neidentificabile
M0 fr metastaze
M1 metastaze prezente
Clasificarea DUKES - TNM
A - T1N0M0 C1 orice TN1M0
- T2N0M0 - orice TN2M0
C2- orice TN3M0
B - T3N0M0
- T4N0M0 D orice T orice N M1


Factori de prognostic
Vrsta tnr este asociat cu un prognostic prost
Sexul: femeile au un risc mai sczut de cancer de colon, iar
riscul de cancer de colon proximal scade, la femei, cu
numrul sarcinilor
Simptomele: rata de supravieuire la 5 ani e mai mic n
cazul cancerelor simptomatice
Durata simptomelor
Ocluzia i perforaia
Rectoragia prognostic mai bun, posibil datorit investigrii
precoce
Localizarea tumorii primare prognostic mai prost pentru
tumorile colonului drept
Dimensiunile tumorii primare
Aspect macroscopic
Transfuziile de snge
Factori patologici
Invazia organelor adiacente
Histopatologia marginilor rezeciei
Gradding
Adenocarcinomul mucinos / coloid
Invazia vascular
Invazia perineural
Infiltrat inflamator peritumoral
CEA
Metastazele ganglionare limfatice
Colagen tip IV
Morfologia nuclear
Parametrii ciclului celular i poliploidia
Factori biologici tumorali
Markeri moleculari i oncogene
Factori de cretere
Factori imunologici i markeri tumorali
CEA
Antigenele de grup sangvin ABO
Anticorpi monoclonali TAG-72
CA 19-9
Antigenele oncofetale
Ali factori biologici
Glicoproteina DF3
Ornitin-decarboxilaza
Fibronectina normal i oncofetal
Gena supresoare a metastazrii nm23-H1
Deleia 18q
Sucraz-izomaltaz
Modelul de cretere microacinar
Antigenul Lewis modificat
Factorul motilitii autocrine
Expresia oncogenei p53 la pacienii cu metastaze
ganglionare
Tratament
Tratamentul cancerului colonic cu
potenial curabil
Evaluare preterapeutic
Anamneza antecedente heredo-colaerale de
polipoze sau cancere colonice
Examen fizic hepatomegalie, ascit, limfadenopatie,
excluderea patologiei sincrone ovariene la femei i a
cancerului de sn
Examene de laborator hemoleucograma i
biochimia hepatic
Investigaii gastro-intestinale colonoscopie,
restosigmoidoscopie, irigografie cu dublu contast.
Imagistic Rx toracic, ecografie abdomino-pelvin,
CT, RMN
Principii chirurgicale generale
Pregtirea preoperatorie a colonului
Infecii cu germeni colonici aerobi (E.Coli) sau
anaerobi (Bacteroides fragilis)
Curare mecanic a colonului
- regim hidric de 3 zile cu laxative i
clisme
- lavajul intestinal cu soluii saline,
manitol sau polietilenglicol
Antibioterapie
Rezecia intestinal larg
Extensia limfadenectomiei
Tehnica NO-TOUCH
Prevenirea diseminrii intraluminale


Colectomia laparoscopic
Rezecia segmentului tumoral i ligatura pediculului
limfo-vascular
Anastomoza se realizeaz extracorporeal printr-o
incizie mic
Ovarectomie profilactic

Rezultate terapeutice
Ganglioni neinvadai
tumor ce invadeaz doar mucoasa i
submucoasa 90%
Invazia muscularei scade supravieuirea la
80%
Penetrare transmural 60%
Ganglioni invadai
30%
Pacienii cu mai puin de 4 ganglioni invadai
au un prognostic mai bun 56%
Recidive
Locale perianastomotice
Regionale limfatice
Diseminare peritoneal carcinomatoz
peritoneal
Metastaze la distan
Ficat 70%
Ovare 7% (1/2 asimptomatice)

Riscul de recidiv este direct proporional cu stadiul
tumorii principale
Probleme terapeutice specifice
Cancere sincrone 3-5%
Cancere ocluzive
Colostomie transvers sau o cecostomie
Rezecia n limite oncologice (10-14 zile)
nchiderea colostomei
Cancere perforate
Urgen chirurgical cu risc vital
ndeprtarea tumorii i a perforaiei
Anastomoz sau colostom
Lavajul abundent al cavitii abdominale cu ser
fiziologic nclzit
Antibioterapie sistemic
Invadarea organelor adiacente
10%
Prin aderene la organele vecine sau penetrarea
organului direct de ctre tumor
Fistule
Aderenele tumorale nu se rezec i nu se biopsiaz,
nregistrndu-se scderea ratei de supravieuire la
jumtate
Cancerul n polipi
Polipectomia izolat poate fi curativ la pacienii cu
cancer moderat difereniat i cu margini negative de
rezecie
Radioterapia adjuvant
Radioterapie loco-regional

(Dr Willet i colab Massachusetts General Hospital)
- 203 pacieni
- Benefic: - stadiul T4N0M0 sau T4N1-2M0
- T4N0 + perforaie/fistul
- boal rezidual

Iradierea ntregii caviti abdominale



Terapia sistemic adjuvant
Monochimioterapia
1950: thiotepa, fluoropirimidine, floxuridina
Scdere a recidivelor de la 52% (exclusiv chirurgical) la 40%

Chimioterapia combinat
Fluoropirimidine asociate cu leucovorin, PALA sau interferon
scade rata recidivelor prin boal metastatic
Eficient mai ales cnd:
Tumora rezidual este mic
Procentul de celule aflate n stadiu replicativ este
mare
Crete rata de vindecare i supravieuire n stadiul III
Chimioterapia adjuvant prin cateterizarea v. porte
Toxicitate sczut
Scade semnificativ riscul de deces cu 13% i crete rata
vindecrii cu 14%

Imunoterapia adjuvant
neoplazie = tulburare de multiplicare
Limfocite K i NK
Stimularea nespecific a sistemului imunitar cu BCG,
Corynebacterium parvum sau Levamisol
Imunoterapie pasiv specific prin anticorpi monoclonali
Scade rata mortalitii cu 30%
Scade rata recidivelor cu 27%
Tratamentul cancerului colonic
iniial avansat

Cancerul metastatic sicron

Metastaze sicrone= cele prezente n
momentul diagnosticului i cele aprute la 2
ani postrezecie cu intenie curativ

SUA 10-15% la diagnostic; Romnia 25% la
diagnostic

Chirurgia metastazelor hepatice
Evoluie natural lent

Ficatul este de obicei singura staie metastatic

Metastaze unice sau localizate ntr-un singur lob

Parenchimul hepatic restant este indemn

Metastazele pot fi depistate precoce prin metode
imagistice sau monitorizarea CEA

Criterii de operabilitate al
metastazelor hepatice

Curabilitatea tumorii primare sau absena
recidivei locale
Starea general a pacientului s nu implice
riscuri perioperatorii majore
Ficatul s fie singurul sediu al metastazelor
Absena diseminrii peritoneale i a
metastazelor ganglionare limfatice
nerezecabile
Absena metastazelor hepatice diseminate
Chimioterapia pentru cancerul colonic
metastazat
Monochimioterapia
Fluoropirimidinele
Cele mai frecvent utilizate chimioterapice
Responsivitate 8-80% n funcie de doz
5-FU d aplazie medular la doze crescute
Se administreaz i.v in bolus, i.v n perfuzie
continu sau prin cateterizarea arterei
hepatice (HAI)
HAI: - cea mai eficient cur a metastazelo -
vascularizaie arterial tumoral
- colecistectomie naintea procedurii
- r.a. Hepatit chimic, scleroz
biliar, tromboza a. hepatice,
ulceraii i hemoragie duodenal
Se pot asocia cu dezametazon i leucovorin
Ali ageni chimioterapici
Responsivitate mare 10-15% s-a nregistrat la metil-
CCNU, derivai de mitomicin, da r cu efecte adverse
dependente de doz

Irinotecan (CPT-11)
inhibitor de topoizomeraz 1
Responsivitate 20-30% n cazul pacienilor
netratai anterior i de 15% la cei rezisteni la 5-
FU
R.a. neutropenie, diaree

Tomudex (ZD 1694)
Inhibitor puternic i selectiv al timidilat sintetazei
Responsivizate 26%
Supravieuire n medie 42 de sptmni
Chimioterapia combinat
n timp s-au ncercat combinaii multiple ntre: 5-FU, metil-
CCNU, mitomicin, streptozotocin sau cisplatin
Leucovorinul, asociat cu 5-FU pare s fie cea mai eficient
combinaie n tratamentul metastazelor de adenocarcinom
colonic.
PALA (fosfo-acetil-L-aspartat) este un inhibitor al sintezei
de pirimidine. Se asociaz cu 5-FU.
alfa-interferon asociat cu 5-FU faciliteaz conversia acesteia
n FdUMP (5-fluoro-2-deoxiuridilat) i scade nivelul
intracelular al timidilat sintetazei. Alfa-interferonul scade
clearence-ul 5-FU. R.a. Leucopenie, diaree, febr, frison.
mialgii
Cancerul colonic nerezecabil
Rezecabilitatea unei tumori este condiionat de
posibilitatea de a practica o intervenie
chirurgical cu intenie curativ.
Invazie masiv n retroperitoneu, n pereii
cavitii pelvine, duoden sau pancreas
Dac exist metastaze la distan se recomand
entero-enterostomie latero-lateral
Dac nu exist metastazare se recomand
rezecarea segmentului tumoral n bloc mpreun
cu structurile invadate. Se poate practica i
refacerea continuitii digestive n acelai timp
operator.
Supravegherea pe termen lung
70% dintre recidive devin detectabile n primii 2 ani
post-operator
90% n primii 4 ani
Risc crescut de cancer colonic metacron
Examen periodic pe o durat de 3-5 ani constnd n:
Examen fizic
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
CT
Rx toraco-pulmonar
Teste funcionale hepatice: ALP, LDH, Bil, TGO, TGP
Dozarea CEA, CA 19-9
Tumorile carcinoide colonice
85-95% la nivel gastric
6% sunt colonice dintre care jumtate sunt situate la
nivelul cecului
Boala metastatic este singura dovad de malignitate
Tablou clinic asemntor cu al adenocarcinoamelor
Se depisteaz n stadii avansate, prezentnd 60%
metastaze ganglionare i 40% metastaze hepatice
Tratament: hemicolectomie clasic
Supravieuirea: 30% la 5 ani
15-40% dintre pacienii cu tumor carcinoid vor
dezvolta un al doilea neoplasm, sincron sau metacron.
Limfomul colonic
Este de tip non-Hodgkin
Criterii de diagnostic al tumorii primare:
(1961 Dawson i colab.)
Formaiune tumoral intestinal confirmat
histopatologic drept limfom
Adenopatie periferic palpabil i hepato-
splenomegalie absente
Nu se evideniaz formaiune tumoral
mediastinal pe Rx toracic sau CT
Aspectul frotiului din sngele periferic i al celui
din mduva osoas sunt normale
Localizarea limfomului gastro-intestinal: 60%
stomac, 25% intestin subire, 15% intestin gros
dintre care cel mai frecvent la nivelul cecului i
rectului.
Tumor mare, extins la ileonul terminal
Tumori sincrone n 5% dintre cazuri
Noduli limfomatoi pe tot cadrul colic
Leziuni limfomatoase n intestinul subire i
stomac
Tablou clinic similar cu al adenocarcinoamelor
Tratamentul optim nu a fost stabilit
Rezecie chirurgical, mai ales n complicaii
Radioterapie

Sarcoamele colonice
Foarte rare 0-1% din tumorile intestinale
Leiomiosarcom, angiosarcom, fibrosarcom, sarcom
Kaposi
Dau metastaze hepatice i/sau peritoneale i n ganglionii
mezenterici superiori sau inferiori (5-8%)
Diagnostic tardiv, n stadii cu grading nalt
Tratament: rezecie larg n limite oncologice asociat cu
omentectomie
Supravieuire la 1 an 33% iar la 5 ani 10%