Data subyektif : - Klien mengatakan kepalanya sakit seperti mau pecah dan seperti ada yang menarik-narik. - Klien mengatakan kepalanya seperti kosong tidak ada syarafnya. - Klien mengatakan kelopak matanya seperti membesar dan mau lepas, lalu juga ada rambut rambut yang berseliweran di dalam matanya. - Klien mengatakan keluhan ini selalu muncul setiap saat dan apabila klien menahan rasa sakit klien akan kejang, apabila dibiarkan klien akan merasa kepalanya semakin akan lepas.
Data obyektif : - Keadaan umum cukup - Hasil pemeriksaan neurologi tidak ditemukan adanya gangguan neurologi
Data Subyektif - Klien mengatakan kepalanya sakit seperti mau pecah dan seperti ada yang menarik-narik. - Klien mengatakan kepalanya seperti kosong tidak ada syarafnya. - Klien mengatakan kelopak matanya seperti membesar dan mau lepas, lalu juga ada rambut rambut yang berseliweran di
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Gangguan proses pikir
3 dalam matanya. - Klien mengatakan keluhan ini selalu muncul setiap saat dan apabila klien menahan rasa sakit klien akan kejang, apabila dibiarkan klien akan merasa kepalanya semakin akan lepas.
Data Obyektif - Klien terlihat meyakini apa yang ia rasakan benar-benar terjadi - Hasil pemeriksaan neurologi menunjukkan tidak ada gangguan.
Data Subyektif - Data Obyektif - Klien belum ganti baju sejak 4 hari yang lalu - Tercium bau yang kurang sedap dari tubuh klien
Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medis : Skrizofenia tak terinci SP1 Pasien 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 7. Melatih pasien cara control halusinasi dengan menghardik 8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi SP 2 Pasien 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Melatih pasien cara control halusinasi dengan berbincang dengan orang lain 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Keluarga 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi SP 3 Pasien 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Melatih pasien cara control halusinasi dengan kegiatan (yang biasa dilakukan pasien). 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Keluarga 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang SP 4
Pasien 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Menjelaskan cara control halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat). 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Tn. A Ruangan :23 Psikiatri RM No. : 10191522
NO Dx Tanggal & Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI 1
10 Juli 2014
Jam 12.00 1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 7. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 8. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
S : - Klien menjawab Arifin - Klien mengatakan Kepala saya seperti mau pecah, kelopak mata saya terasa tertarik dan mata saya seperti mau melompat keluar. Rasa sakit yang saya rasakan muncul setiap saat dan setiap hari. Jika saya mengabaikan, rasanya kepala saya benar-benar mau lepas - Klien mengatakan Ini bukan halusinasi saya - Klien mengatakan Saya dibilang stres padahal saya benar-benar merasa sakit O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis, GCS 456 - Klien mau berbincang dan menyampaikan keluhannya pada perawat - Klien belum menyadari gangguan jiwa yang dialaminya - Klien sulit diorientasikan pada kenyataan
A: - Kognitif: Klien kurang mengerti hasil pemeriksaan diagnostik, sehingga sangat khawatir dengan keadaanya - Afektif: Klien sangat cemas dengan kondisi kesehatannya - Psikomotor: Klien tampak berulang-ulang mengusap kepalanya P: - Perawat: Ulangi SP 1 untuk pasien halusinasi - Pasien: Anjurkan untuk mengalihkan halusinasi dengan beraktifitas 2 10 Juli 2014 Jam 20.00 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Melatih pasien cara control halusinasi dengan berbincang dengan orang lain 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. S: - Klien mengatakan Kepala saya seperti mau pecah, kelopak mata saya terasa tertarik dan mata saya seperti mau melompat keluar. Rasa sakit yang saya rasakan muncul setiap saat dan setiap hari. Jika saya mengabaikan, rasanya kepala saya benar-benar mau lepas - Klien mengatakankan Sakit kepala dan rasa mau paecah yang saya rasakan saya biarkan saja daripada saya kejang, lama- lama hilang sendiri, tapi kelopak mata saya rasanya membesar dan mau lepas - Klien mengatakan saya tadi mengaca mbak, tapi ternyata kelopak mata saya tidak membesar - Klien mengatakan saya akan mencoba berbincang-bincang
untuk mengalihkan perhatian O : - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis, GCS 456 - Klien menyampaikan keluhannya pada perawat - Klien mulai mampu menyadari kalau yang dirasakannya hanyalah halusinasi. - Klien mampu mempraktekkan cara menghardik halusinasinya A : - Kognitif: Klien mulai memahami penjelasan hasil pemeriksaan diagnostik - Afektif: kecemasan klien mulai berkurang - Psikomotor: Klien tampak berulang-ulang mengusap kepalanya P: - Perawat: melanjutkan SP 3 untuk pasien - Pasien: Anjurkan untuk mengalihkan halusinasi dengan beraktifitas sesuai yang biasa dilakukan pasien.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. TOPIK: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
B. TUJUAN: 1. Tujuan Umum: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus: a. ............................................................................................................................................... b. ............................................................................................................................................... c. ...............................................................................................................................................
C. LANDASAN TEORI Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN 1. Karakteristik/ kriteria 2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN 1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan 2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer 3. Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN 1. Orientasi Salam dan perkenalan Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi Evaluasi respons subjektif klien Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan) Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK Kontrak yang akan datang
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA KUNJUNGAN RUMAH
A. Identitas klien B. Tujuan kunjungan rumah C. Rencana tindakan keperawatan 1. Orientasi a. Salam dan perkenalan b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)
2. Kerja (tindakan keperawatan) a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga) c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien
3. Terminasi a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif) b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif) c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di rumah) d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis : a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO) b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan: a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
II. IDENTITAS 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan. 2. Usia dan No. RM Lihat RM 3. Alamat 4. Pekerjaan 5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
III. ALASAN MASUK Tanyakan kepada klien/keluarga : 1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini? 2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini 2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ? 4. Bagaimana hasilnya ?
V. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU 1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak 2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil. 3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien 2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu 3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. STATUS MENTAL Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu : 1. Penampilan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi) d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran Kwantitatif/penurunan kesadaran Compos mentis : sadarkan diri Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
Kwalitatif a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan) b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas Masalah keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga Kelambatan a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain Peningkatan a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif kecil d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara) h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya. i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal. j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli k. Marah : sudah jelas l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ? b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan Jenis-jenis halusinasi sudah jelas Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi Masalah keperawatan sesuai dengan data c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan. d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Proses pikir Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara 7.1 Arus pikir a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara) Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan e. Bunuh diri : ide bunuh diri f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya. g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / diluar kemampuannya h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya l. Waham Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni
Waham bizar Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan c. Autistik : cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau pengalaman. 8. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh : De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil keputusan b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Daya Tilik Diri / insight Data diperoleh dari wawancara a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Interaksi selama wawancara Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. FISIK Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ : 1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil 4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak 5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada 6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VIII. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang : Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok) Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan, Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan, Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat) Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan, Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :
: Perempuan : pisah
: Laki-laki : stillbirth/ aborsi
: cerai : konflik
: meninggal : sangat dekat
: orang tinggal serumah : dekat
: perkawinan : distant/ berjarak
: klien : proyeksi
: umur : cut off/ menghindar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
45 45
4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang, Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia b. Kegiatan ibadah : Tanyakan, Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL) 1. Makan a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK Pergi, menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut) b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Observasi penampilan dandanan klien c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur a. Observasi dan tanyakan tentang : Lama dan waktu tidur siang / malam Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya 8. Aktivitas di Dalam Rumah a. Tanyakan kemampuan klien dalam : Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) Mencuci pakaian sendiri Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah a. Tanyakan kemampuan klien Belanja untuk keperluan sehari-hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait Masalah keperawatan ditulis sesuai data
X. MEKANISME KOPING Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
XI. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XII. PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
XIII. ASPEK MEDIK Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif 2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XV. ANALISA DATA Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
XVI. POHON MASALAH
XVII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
ANALISA PROSES INTERAKSI
Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien, kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.
Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa: Video-tape, tape-recording Catatan secara garis besar Catatan interaksi
Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
Tujuan API adalah: 1. Meningkatkan kemampuan mendengar 2. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi 3. Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan. 4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan dan perubahan pendekatan perawat 5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan
Dalam API seyogyanya terdiri dari: 1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien 2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat dilakukan perawat 3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien 4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai dengan 4 5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan
Petunjuk pengisisn: 1. Initial klien : tulis intial bukan nama lengkap 2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan 3. Lingkungan : Tempat interaksi Situasi tempat interaksi Posisi mahasiswa dan klien 4. Deskripsi klien : penampilan umum klien 5. Tujuan : Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit Tujuan ini berpusat pada klien Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien 6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien 7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat mendengarkan
8. Analisa berpusat pada perawat : Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut: a. Perasaan sendiri Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien. b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan d. Tujuan interaksi Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa? Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi? Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi? Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka? Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa? Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang? Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini? e. Mengubah intervensi
9. Analisa berpusat pada klien Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut: a. Tingkah laku non verbal Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent) Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan c. Perasaan klien Temukan/ cari arti tingkah laku klien Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat? d. Kebutuhan klien Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksi sebelumnya, riwayat klien dan teori
10. Alasan teoritis (rasional) Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal. Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal, dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh. Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.