FICHA DE DATOS PERSONALES DOCENTES SOPHIANOS

2014
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DIA MES AO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DNI N R.U.C N OTROS

N CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO
N TELEF. DOMICILIO N TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA CALLE PASA!E !IRON URB. O LUGAR
DISTRITO N"MERO INTERIOR
REFERENCIA
ESTADO CIVIL #$O CON#UGAL
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)
DATOS FAMILIARES
DATOS DEL CON#UGE DEL TRABA!ADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO L%&'( )*+), L'-*(' ,. C/+0%&,
DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HI!OS DEL TRABAJADOR
APELLIDO # NOMBRES PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACIN
ESTADO
CIVIL
VIVE
DIA MES AO SI NO
INSERTA
R
FOTO
INDI1UE DATOS DE DOS FAMILIARES A 1UIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIA
APELLIDO # NOMBRES PARENTESCO DIRECCIN # TELEFONO
REGIMEN PENSIONARIO
HORI2ONTE PROFUTURO
INTEGRA PRIMA

CARN (CUSPP) FECHA DE AFILIACIN DOCUMENTO DE AFILIACIN
COND. LABORAL3 DESTACADO ( ) CONTRATO ( ) RESIDENTE ( )
FECHA DE INGRESO A LA IEP
DIA MES AO CONTRATADO PARA NIVEL N4 DE T5TULO PROF.
FECHA DE EGRESO A LA IEP
DIA MES AO
COORDINADOR DE AREA CARGO ACTUAL

DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIN
COMPLETA #$O
INCOMPLETA
CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
PRIMARIA
SECUNDARIA
EDUCACIN
SUPERIOR
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
COMPLETA #$O
INCOMPLETA
(6) GRADO
ACADMICO
OBTENIDO
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( 6) I+)78'( ,. &(')* '8')9:78*3 TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS #$O DIALECTO
IDIOMA #$O
DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
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