SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
NO. KK
NIK/ No.Paspor
Nama
Alamat

:
:
:
:

Alasan Pindah

Model A.5-PPWP

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1 TPS
: ......................................
2 Desa/Kelurahan
: ......................................
3 Kecamatan
: ......................................

4
5

Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:

......................................
......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *)
1 TPS
2 Desa/Kel
3 Kecamatan
4 Kab/Kota
5 Provinsi

Luar Negeri *)
1 TPSLN
2 PPLN
3 Negara
4 Konsulat
Jenderal

:
:
:
:
:

................................
................................
................................
................................
................................

Panitia Pemungutan Suara

...........................................

(..........................................)
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
...........................................................................................................................................................................................
SURAT PEMBERITAHUAN
Model A.5-PPWP
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
NO. KK
NIK/ No.Paspor
Nama
Alamat

:
:
:
:

Alasan Pindah

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1 TPS
: ......................................
2 Desa/Kelurahan
: ......................................
3 Kecamatan
: ......................................

4
5

Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:

......................................
......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *)
1 TPS
2 Desa/Kel
3 Kecamatan
4 Kab/Kota
5

Provinsi

Luar Negeri *)
1 TPSLN
2 PPLN
3 Negara
4 Konsulat
Jenderal

:
:
:
:

................................
................................
................................
................................

................................

Panitia Pemungutan Suara

...........................................
Ketua,

(..........................................)
*) Coret satu kolom yang tidak perlu