HISTORIA GERONTOLGICA

UNIDAD (INSTITUCION) Asilo san Vicente de paul.

1. DATOS DEMOGRFICOS.
Nombres y Apellidos: Mara de Jess Orta Daz . Edad: 87 . Sexo: F .
Lugar y Fecha de Nacimiento: Cd Bolvar 19-06-1927 .
Religin: Catolica . Nacionalidad: Venezolana . Estado Civil: viuda .
Profesin u Oficio: Enfermera . Persona Responsable en Caso de Emergencia:
Direccin: . Tlf.: .
Fuente de Informacin: . Persona (s) Significativa (s): Sobrina
Representante Legal a su Cargo:


Grupo Familiar
Nro. De Hijos: ( ) Hembras: ( ) Varones: ( )


2. VALORACIN DEL ESTADO MENTAL. (test minimental)
Fecha ____________________
Instrucciones: formule las preguntas del 1 al 10 y registre el resultados en la casilla de la derecha
(Correcta e incorrecta)
1. Qu dia es hoy? Dia_lunes_ Mes _julio__ Ao_2014____
2. Que dia de la semana es hoy?__jueves___________
3. Cundo naci?_19-6-1927________________________
4. Cul es el nombre de este lugar?__asilo________________
5. Cuntos aos tienes?___87______________________
6. Quin es el presidente de Venezuela?_______________
7. Quin fue el presidente anterior?___________________
8. Cul era el nombre de su madre? Candida____________
9. Cuntos nietos tiene?_________________________
10. Reste de tres en tres desde el 29____________________
Nro. De errores_____4___________
Puntuacin:
De 0 a 2 errores: funcin mental intacta
De 3 a 4 errores-. Funcin intelectual discreto
De 5 a 7 errores: deterioro intelectual moderado
De 8 a 10 errores: deterioro intelectual severo
Anlisis: Presenta una funcin intelectual discreta.___________________


+ _
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Personas significativas:
3. ANTECEDENTES DE SALUD.
a.
Cardiopata o Angina S( + ) No( ) Asma S( ) No( )
EVC S( ) No( ) Hipertensin S( ) No( )
Trastorno Renal o Prosttico S( ) No( ) Enfermedad Pulmonar S( ) No( )
Trastorno Tiroideo S( ) No( ) Cncer S( ) No( )
Infarto al Miocardio S( ) No( ) Gastritis S( ) No( )
Diabetes Mellitus S( ) No( ) Hepatitis S( ) No( )
Tuberculosis S( ) No( ) Convulsiones S( ) No( )
Neumona S( ) No( ) Osteoporosis S( ) No( )
Artritis S( + ) No( ) lceras S( ) No( )
Fracturas S( + ) No( ) Cadas S( + ) No( )

Comentarios:



b. Intervenciones Quirrgicas. Fecha:
Fecha:
Fecha:


c. Alergias Frmacos Alimento Contacto Estacional Otros

d. Medicacin Actual.
Fecha Medicamento Prescrito Dosis Va Observaciones
cinaren + 75mg oral
Dinitrato de isosorbide + 10mg oral
vastarel + 35mg oral
Aspirina bayer + 100mg oral
fluoxetina + 20mg oral


e. Paraclinicos y pruebas especiales

FECHA EXAMEN OBSERVACION










4. VALORACIN FUNCIONAL POR SISTEMAS.
a. Medidas Antropomtricas.
Peso: 44kg Talla: 1.56
Constantes Vitales: Respiracin 13 rpm Tensin Arterial:120/80 Pulso: 50
Temperatura: 36.5

b. Neurolgico.
Ninguna Dificultad Vrtigo + Perdida Sensorial

Mareos + Parestesia

Cefalea Parlisis

Prdida de la Conciencia (Duracin: )


Observaciones:


c. Respiratorio.
Ninguna Dificultad Dolor al Ejercicio

Disnea + Tos Persistente Esputo (Color):

Disnea en Posicin Supina Sibilancias

Hemoptisis Resfriados Frecuentes


Observaciones:


d. Cardiovascular.
Ninguna Dificultad Dolor en el trax

Palpitaciones + Entumecimiento +

Cianosis Mareos (Al sentarse o de Pie)

Dolor que Irradia la Mandbula o Brazo Miembros Inferiores Edematizados +

Varices +

Observaciones:


e. Gastrointestinal.
Ninguna Dificultad boca seca +

lengua lisa + saburral

halitosis Melenas

Dificultad para masticar + prtesis dental superior + inferior

Eduntela parcial + Total

Estreimiento Incontinencia Fecal

Disfagia Nauseas Vmitos

Habito de Defecacin +

Apetito (Bueno Regular + Malo )

Dieta

Alimentacin Parenteral Disfagia

Consumo de Lquidos con las Comidas (Poco + Abundante )
Perdida o Aumento de Peso (Cantidad:_4kg___________)

Observaciones:


f. Urogenital.
Ninguna Dificultad Goteo

Nicturia + Urgencia

Miccin Dolorosa Hematuria

Impotencia Dolor Testicular

Infeccin lcera o Lesin Peneana

Cese de la Menstruacin +

Hemorragia Postmenopusica Actividad Sexual

Prurito Vaginal Infecciones Frecuentes

Dolor Genital

Tumoracin en Mama Autoexploracin Mensual de Mama

Fecha de ltima Citologa

Incontinencia: Aparicin (Reciente Larga Duracin/Crnica )

Uso de Compresas o Paales (Motivo: )

Observaciones: Hace aos que no se realiza una citologa.



g. Musculoesqueltico.
Ninguna Dificultad Uso de equipos Andadera Baston Silla de rueda +

Dolor Articular/Focal o Difuso +

Temor a Caerse + Rigidez

Marcha Inestable + Deformidad

Contractura (Localizacin: ) Dolor en la Parte Inferior de la Espalda

Ingesta Adecuada de Calcio (S No + )

Observaciones:


h. Sensorioperceptual.
1. Visin.
Ninguna Dificultad Infeccin
Inflamacin Dolor
Visin Borrosa + Diplopa
Dificultad para Leer + Secreciones
Uso de Anteojos + Prdida de Visin Ojo I y/o D
ltima Evaluacin Oftalmolgica

Observaciones: La ltima visita al oftalmlogo fue hace 2 meses .


2. Audicin.
Ninguna Dificultad Dolor
Tinitus Secrecin
Sordera + Cerumen +
Prdida de Audicin OI ID Uso de Prtesis para la Audicin
Observaciones:

3. Boca.
Ninguna Dificultad Habla Confusa
Dificultad en la Expresin Dificultad en la Comprensin
Boca Seca + Lesin
Lengua Saburral Halitosis
Dificultad para Masticar + Enfermedad Periodontal
lcera Sangrante Excesiva Sed
Fecha de la ltima Revisin Odontolgica
Observaciones: Paciente expresa que tiene tiempo que no va al odontlogo.


4. tegumentario.
Ninguna Dificultad Seca +
Grasienta Normal
Erupcin Inflamacin o lceras
Prurito Decoloracin + Localizacin:
Infeccin Frecuente Erosin o Riesgo de Inflamacin por Presin
Callosidades o Juanetes + Hematomas +

Observaciones:

5. VALORACION PSICO-AFECTIVA
Vestido: Apropiado + Inapropiado___ limpio + sucio____ descuidado_____
Expresin facial: normal + alterada_____ triste____ hostil____ como mascara_____
Postura: erecta____ decada + modo de andar: firme____ tambaleante +
Lenguaje: habla firme__+_ incoherencia____ interrupcin__+_ cambia de un tema a otro____
Tono de voz: normal_+_ alto___ poco audible____
Conducta: alterado____ calmado_+_ hostil___ triste____ alegre____ llanto____ irritable____ sentimiento de
culpa___
Conciencia: alerta_+_ somnolencia__ confusin
Pensamiento: ideas delirantes____ obsesiones____
Observaciones:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Maltrato: fsico____ verbal____ financiero___
Ocasionado por esposa____ hijos___ amigos____ vecinos____

6. VALORACIN SOCIOECONMICA

a) Alcohol (Consumo: Ocasional Diario )
b) Tabaco (Fuma No Fuma Diario )
c) Sistema de Apoyo (Familiar + Conyugue Amigos )
Recursos Econmicos.
Ingresos Propios: Ingresos de Hijos: + Otros Ingresos:

Son adecuados los ingresos para cubrir las necesidades? S( ) No( + )

Observaciones: Con esa plata solo compro las medicinas.


7. VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

8. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ALTERADOS (SEGN M.GORDON)
1) Percepcin y Manejo del estado de Salud Si( ) No( )
2) Nutricional Metablico Si( + ) No( )
3) Eliminacin Si( ) No( )
4) Actividad y Ejercicio Si( ) No( )
5) Descanso y Sueo Si( + ) No( )
6) Cognoscitivo-Perceptual Si( ) No( )
7) Autopercepcin/Autoconcepto Si( + ) No( )
8) Rol-Relaciones Si( ) No( )
9) Sexualidad y Reproduccin Si( ) No( )
10) Adaptacin-Tolerancia al Stress Si( ) No( )
11) Valores y Creencias Si( ) No( )

9. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA.


a) Funcionales_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

b) Psicoafectivos_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

c) Socieconomicos______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10. DIAGNOSTICOS DE PRIORIDAD:
A. Actividades de la Vida
Diaria Bsicas
Dependiente Independiente Supervisada
Necesidades de
Cuidado
Ducharse +
Vestirse +
Comer +
Arreglo Personal +
Caminar +
Utilizar el W.C. +
B. Actividades de la Vida
Diaria Instrumentales
Dependiente Independiente Supervisada
Necesidades de
Cuidado
Cocinar
Tareas Domsticas
Telfono +
Finanzas
Medicacin +


TEORIAS

DX. ENFERMERIA

CRITERIO

ACCIONES TEORIAS
DE ENFERMERIA

EVALUACION

























11. SEGUIMIENTO DE SITUACION (EVOLUCION)

FECCHA

DX

ACCIONES IMPLEMENTADAS

RESULTADOS
FUNC


SOEC


PSAF



EL SIGNO ( + ) LO UTILICE PARA SEALAR LAS OPCIONES.