LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS GYNECKOLOGI PADA KASUS Ca

CERVIX di RSPAD GATOT SOEBROTO





Disusun Oleh :
D. ELIZABETH SITINJAK
1310.721.030





PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2014
2

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. KANKER SERVIKS
1. Definisi
Menurut Faradina (2006) kanker serviks adalah penyakit keganasan primer
pada serviks uterus. Dimana serviks adalah bagian dari uterus yang bentuknya
silindris, diproyeksikan ke dinding vagina anterior bagian atas dan berhubungan
dengan vagina melalui sebuah saluran yg dibatasi ostium uterus eksternum &
internum. Kanker serviks dapat berasal dari permukaan oktoserviks atau
endoserviks.
Kanker merupakan gangguan pada gen atau proses pertumbuhan sel yg tidak
terkendali yg dapat menyusup ke jaringan tubuh normal sehingga mempengaruhi
jaringan tubuh sehingga mempengaruhi fungsi tubuh (Diananda, 2008).
Kanker serviks adalah kanker yg terjadi pada leher rahim daerah organ
reproduksi wanita yg merupakan pintu masuk kea rah rahim yg terletak antara
rahim (uterus) dengan liang senggama (Suharja, 2000).

2. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab utama kanker serviks adalah virus HPV (human papilloma virus).
Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Dari banyak tipe HPV,
tipe 16 & 18 mempunyai peranan yg penting melalui sekuensi gen Onkoprotein
dari E6 akan meningkat & menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak
aktif, sedangkan onkoprotein E7 akan berkaitan & menjadikan produk gen
retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif.
Ada beberapa faktor resiko untuk terjadinya kanker serviks yaitu:
Faktor Demografi
a. Ras di Amerika Serikat insiden kanker serviks paling banyak dijumpai pada
wanita Amerika Latin, Amerika Afrika, & penduduk asli
b. Status ekonomi rendah prevalensi kanker serviks lebih tinggi pada wanita
sosio-ekonomi rendah
c. Usia kanker serviks lebih banyak dijumpai pada wanita usia tua
Faktor kebiasaan
a. Jarang atau tidak pernah pap smear
b. Koitus usia dini jika pertama kali koitus <18 tahun, resiko relative menjadi
kanker serviks adalah 1,6
c. Pasangan seksual >1 wanita dengan riwayat >6 pasangan seksual memiliki
resiko relative kanker serviks sebanyak 2,2 x dan pasangan laki-laki memiliki
pasangan seksual >1
d. Merokok merokok meningkatkan resiko relative menjadi kanker serviks
sebanyak 1,7x
e. Malnutrisi
Faktor medis:
a. Paritas insiden kanker serviks lebih banyak dijumpai pada wanita multipara
(RR= 1,5-5,0)
b. Imunosupresi

3. Klasifikasi
Klasifikasi kanker serviks menurut KOmite Ginekologi Onkologi FIGO
merekomendasikan (Faradina, 2006):
Stadium FIGO Keterangan
I Kanker serviks terbatas di serviks (penyebaran ke corpus uteri
diabaikan)
IA Kanker invasive didiagnosa hanya dengan mikroskopis. Semua lesi
yg dapat terlihat dengan mikroskop meskipun dengan invasi
superficial adalah stadium IB/T1B
IA1 Invasi stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm atau dengan
penyebaran horizontal 7 mm atau kurang
IA2 Invasi stroma dengan kedalaman >3 mm dan <5 mm dengan
penyebaran horizontal 7 mm atau kurang
IB Lesi yg dapat dilihat secara klinis dikhususkan di serviks atau lesi
mikroskopik lebih besar dari IA2
IB2 Lesi yg dapat dilihat secara klinis >4 cm pada dimensi yg paling
besar
II Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau
infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
IIA Besar tumor mempunyai prognosis yg sama dengan stadium IB
4

IIA1 Besar tumor 4 cm dengan keterlibatan vagina <2/3 atas
IIA2 Besar tumor >4 cm dengan keterlibatan vagina <2/3 atas
IIB Dengan invasi parametrium
III Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan 1/3 bawah
vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA Tumor melibatkan 1/3 bawah vagina & infiltrasi parametrium, tidak
terdapat perluasan ke dinding pelvis
IIIB Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau menyebabkan
hidronefrosis atau afungsi ginjal
IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kencing atau rectum dan/atau
meluas ke pelvis
IVB Metastasis jauh


4. Patofisiologi
Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks
(portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction
(SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35
tahun, didalam kanalis serviks.
Tumor dapat tumbuh:
a. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif
yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.
b. Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung
infitratif membentuk ulkus
c. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis
dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks
normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua
jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif
(metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-
diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi
karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan
berjalan terus.

Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim

Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks


Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal
8
Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke
dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara
limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun
kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena
dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui
pembuluh getah bening menuju 3 arah:
a. fornices dan dinding vagina
b. korpus uteri
c. Parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum
rektovagina dan kandung kemih.
Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe
regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika,
6

parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena
subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.
5. Manifestasi Klinis
Gejala umum yg dapat ditemukan yaitu: perdarahan kontak, keputihan campur
darah & berbau, serta tanda2 anemia. Sedangkan gejala khusus yg dijumpai yaitu:
keluar cairan dari kemaluan berupa darah bercampur dengan keputihan & berbau
khas. Dengan semakin berlanjutnya penyakit, tanda-tanda klinis akan terlihat
jelas, berupa serviks yg membesar, irregular & padat. Pertumbuhan serviks dapat
berupa endofitik, eksofitik maupun ulseratif. Dapat melibatkan vagina,
parametrium maupun dinding panggul.
Menurut Dalimartha (2004) pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak
ada gejala2 khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidakteraturannya siklus
haid, amenorrhea, hipermenorrhea, & penyaluran secret vagina yg sering atau
perdarahan intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yg khas
terjadi pada penyakit ini yaitu darah yg keluar berbentuk mukoid. Nyeri yg
dirasakan dapat menjalar ke ekstremitas bagian bahwah dari daerah lumbal.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pap smear
Dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yg
tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada secret yg diambil
dari posio serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18
tahun atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu. Setelah 3x
hasil pemeriksaan pap smear setiap 3 tahun sekali sampai usia 65 tahun.
b. Pemeriksaan DNA HPV
Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan
paps smear untuk wanita diatas 30 tahun. Deteksi DNA HPV yg positif yg
ditemukan kemudian dianggap sebagai HPV yg persisten. Apabila hal ini
dialami pada wanita dengan usia yg lebih tua maka akan terjadi peningkatan
resiko kanker serviks.
c. Biopsy
Biopsy dilakukan jika pemeriksaan panggul tampak suatu
pertumbuhan atau luka pada serviks atau jika hasil pemeriksaan pap smear
emnunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. Teknik yg biasa dilakukan
adalah punch biopsy yg tdk memerlukan anastesi & teknik cone biopsy yg
menggunakan anastesi. Biopsy dilakukan untuk mengetahui kelainan yg ada
pada serbiks. Jaringan yg diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil
biopsy akan memperjelas apakah yg terjadi itu kanker invasive atau hanya
tumor saja.
d. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)
Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yg terkena proses
metaplasia. Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan pap smear
karena kolposkopi memerlukan ketrampilan & kemampuan kolpokospi dalam
mengetes darah yg abnormal.
e. Tes schiller
Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan iodium. Pada
serviks yg normal akan membentuk bayangan yg terjadi pada sel epitel serviks
karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yg mengadnung
kanker akan menunjukkan warna yg tidak berubah karena tidak ada glikogen.
f. Radiologi
Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung
kemih & rectum yg meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema
barium, & sigmoidoskopi. Magnetic resonance imaging (MRI) atau CT scan
abdomen/pelvis digunakan untuk menilai penyebaran local tumor &/atau
terkenanya nodus limpa regional.
Pelvic limphangiografi dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran
pelvic atau peroartik limfe
Pemeriksaan intravena urografi dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut,
yg dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal.

7. Penatalaksanaan
a. Stadium A1
Penatalaksanaan yg direkomendasikan adalah histerektomi total
(perabdominal atau pervaginam).Jika terdapat vaginal intraepithelial
neoplasie (VAIN) maka histerektomi menyertakan pengangkatan vagina
sampai batas yg diperkirakan dari VAIN.
8

Jika fertilitas masih diinginkan, terapi cukup dengan konisasi dilanjutkan
dengan pengamatan lanjut (pap smear pada bulan ke-4 & kemudian tiap tahun
jika kesua smear sebelumnya nagatif)
b. Stadium IA2
Terdapat potensi untuk terjadinya metastasis ke kelenjar getah bening
(KGB), untuk membuktikan metastasis ke KGB maka harus dilakukan
limfadektomi pelvis. Pengobatan yg direkomendasikan adalah histerektomi
radikal (tipe 2) & limfadektomi pelvis. Jika fertilitas masih diinginkan
pilihannya adalah: trakelektomi radikal & limfadektomi pelvis ekstra
peritoneal atau laparoskopi.
c. Stadium IB1 <4 cm, IIA <4 cm
Pengobatan pembedahan standar stadium IB1/IIa (diameter 4 cm)
adalah histerektomi radikal (tipe II & III berdasarkan klasifikasi Piper
Rutledge) dan limfadenektomi pelvis. Pada psien yg lebih muda, ovarium
dapat ditinggalkan & atau digantungkan diluar lapangan radiasi. Untuk
stadium IB1 <2 cm, dapat dilakukan tindakan trakelektomi radikal.
d. Stadium IB2 IIA >4 cm
Pilihan untuk terapi primer pada stadium ini antara lain:
1) Kemoradiasi primer
2) Histerektomi radikal primer & limfadenektomi pelvis bilateral, yg
biasanya diikuti dengan radiasi ajuvan
3) Kemoterapi neoajuvan (pemberian 3 seri kemoterapi) diikuti dengan
histerektomi radikal & limfadenektomi pelvis radiasi atau kemoradiasi
ajuvan pasca operasi.
Dalam sumber lain disebutkan terapi untuk kanker srviks ditetapkan
berdasarkan stadium klinik. Dalam hal ini dikenal (1) terapi bedah (2)
radioterapi (3)kemoterapi.
1) Terapi bedah
Pada karsinoma in situ & mikroinvasif, tumor dibuang dengan cara
konisasi, koagulasi, ataupun histerektomi. Khusus karsinoma lebih banyak
memilih histerektomi total & pembuatan manset vaginal kecil. Khusus
mikroinvasif banyak memilih karsinoma radikal. Bagi wanita yg masih
menginginkan anak dapat dipertimbangkan konisasi atau kriokoagulasi
dan elektrokoagulasi
2) Radioterapi
Pada karsinoma invasive sstadium lanjut (IIB, III, IV) tetapi biasanya
bersifat faliatif, dititik beratkan pada radiasi eksternal dan internal.
Radioterapi pada saat ini radiasi diarahkan pada massa tumor secara
akurat, sehingga pemberian dosis tinggi tidak menimbulkan penyulit yg
berarti. Kemoterapi, pada umumnya sitistatika hanya merupakan terapi
ajuvan
10

B. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian Data dasar.
Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara anamnesa,
pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang
a. Identitas pasien
Usia, status perkawinan, pekerjaan jumlah anak, agama, alamat jenis kelamin
dan pendidikan terakhir
b. Keluhan utama
Pasien biasanya datang dengan keluhan intra servikal dan disertai keputihan
menyerupai air.
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien pada stsdium awal tidak merasakan keluhan yang mengganggu,
baru pada stadium akhir yaitu stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti :
perdarahan, keputihan dan rasa nyeri intra servikal.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Data yang perlu dikaji adalah Riwayat abortus, infeksi pasca abortus, infeksi
masa nifas, riwayat ooperasi kandungan, serta adanya tumor. Riwayat
keluarga yang menderita kanker.
e. Keadaan Psiko-sosial-ekonomi dan budaya
Ca. Serviks sering dijumpai pada kelompok sosial ekonomi yang rendah,
berkaitan erat dengan kualitas dan kuantitas makanan atau gizi yang dapat
mempengaruhi imunitas tubuh, serta tingkat personal hygiene terutama
kebersihan dari saluran urogenital.
f. Data khusus
Riwayat kebidanan paritas, kelainan menstruasi, lama,jumlah dan warna
darah, adakah hubungan perdarahan dengan aktifitas, apakah darah keluar
setelah koitus, pekerjaan yang dilakukan sekarang
g. Pemeriksaan penunjang
Sitologi dengan cara pemeriksaan Pap Smear, kolposkopi, servikografi,
pemeriksaan visual langsung, gineskopi.


2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahn
intraservikal
Tujuan : Setelah diberikan perawatan selama 3 X 24 jam diharapkan perfusi
jaringan membaik :
Kriteria hasil :
1) Perdarahan intra servikal sudah berkurang
2) Konjunctiva tidak pucat
3) Mukosa bibir basah dan kemerahan
4) Ektremitas hangat
5) Hb 11-15 gr %
6) Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37
Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda vital
2) Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama )
3) Cek Hb
4) Beri O2 jika diperlukan
5) Pemasangan vaginal tampon.
6) Therapi IV
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan penurunan nafsu makan
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan kebutuhan nutrisi klien akan terpenuhi
Kriteria hasil :
1) Tidak terjadi penurunan berat badan
2) Porsi makan yang disediakan habis
3) Keluhan mual dan muntah kurang
Intervensi :
12

1) Jelaskan tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan
2) Berikan makan tinggi karbohidrat tinggi protein
3) Anjurkan makan sedikit tapi sering
4) Jaga lingkungan pada saat makan
5) Pasang NGT jika perlu
6) Beri Nutrisi parenteral jika perlu.
c. Nyeri akut berhubungan dengan proses desakan pada jaringan intra
servikal
Tujuan: setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam klien merasa nyaman dan
nyeri menurun dengan penurunan skala nyeri.
Kriteria hasil:
a) Mengungkapkan nyeri berkurang, ketidaknyamanan hilang atau
terkontrol
b) Menunjukkan tidak adanya ketegangan (rileks)
Intervensi:
a) Kaji tingkat nyeri (skala nyeri) klien
Rasional: untuk mengetahui skala nyeri klien
b) Atur posisi senyaman mungkin
Rasional: dengan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri
c) Ajarkan teknik relaksasi, distraksi untuk mengurangi rasa nyeri klien
Rasional: mengurangi rasa nyeri
d) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
Rasional: mengurangi rasa nyeri dengan obat-obatan pain killer.
d. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang Ca. Serviks
dan pengobatannya.
Tujuan: setelah dilakukan proses keperawatan 1x24 jam pasien paham tentang
proses penyakit dan kecemasan klien berkurang.
Kriteria hasil:
1) Klien mengatakan mengerti pengertian dari ca serviks
2) Menunjukkan strategi koping yang adaptif
Intervensi:
1) Kaji ulang tingkat pemahaman klien
Rasional: mengkaji seberapa jauh pengetahuan klien
2) Menginformasikan tentang prosedur rencana tindakan keperawatan yang
akan dilakukan
Rasional: memberi gambaran pada klien dan meminimalkan tingkat
kecemasan klien.
14

PATHWAY

Usia koitus
pertama kali <16
tahun

Sel mukosa pada
serviks belum
matang

Rentan terhadap
rangsangan
Sering paritas

Sering terjadi
perlukaan di organ
reproduksi

Port de enrtry
kuman terbuka

Infeksi virus HPV
Berganti-ganti
pasangan

Resiko tertular
penyakit menular
seksual tinggi
Hygiene

Penggunaan
antiseptic
berlebihan

Iritasi mukosa

Mukosa rentan
Terhadap
rangsangan
Merokok

Lender serviks
mengandung
nikotin

Menurunkan daya
tahan serviks

Rentan terhadap
invasi virus


Masuknya mutagen

Metaplasia sel

Neoplasia intraepitelia serviks

Dysplasia sel

Deferensiasi sel2 epitel

Perubahan struktur sel & fungsi sel2 normal

Aktivitas regenerasi sel meningkat

Sel2 ganas/karsinoma







Menekan jaringan
sekitar




Kurang
pengetahuan
tentang proses




Perdarahan
saat koitus

Ketidakpuasan
saat koitus

Perubahan pola
seksual


Ulkus nekrosis
jaringan

Jaringan
sekitar
serviks rapuh

Kerusakan
integritas
jaringan




Perdarahan
massif

Deficit volume
cairan

Iskemia jaringan

Pengeluaran
bradikinin,
histamine

Penekanan ujung
saraf simpatik

Respon nyeri

Nyeri akut

penyakit

Ansietas
16

DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28690/3/Chapter%20II.pdf. Diakses tanggal
3 Februari 2014. Pukul 22.00 WIB.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21557/4/Chapter%20II.pdf. Diakses tanggal
3 Februari 2014. Pukul 22.00 WIB.
Faradina, D. 2009. Tesis: Histerektomi Radikal pada Kanker Serviks di RSUP H. Adam Malik
Medan Januari 2002-Desember 2006.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6451/1/09E00708.pdf. Diakses tanggal
30 Januari 2014, pukul 21.00 WIB.
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 1981.
Ginekologi. Bandung: Elfstar Offset.
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Price, Sylvia Anderson, Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Hakimi, M. 1996. Fisiolgi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica. Jakarta.
Manuaba, I. 2005. Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan. EGC. Jakarta.