KUA KECAMATAN : SAKETI

DATA WAKAF TANAH MILIK

No Reg : ............................................
Nama Wakif : SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA
Tempat Tinggal : Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya
Kec. Banjarsari-Leba
Nama Nadzir : IJAK JAKARIA
Tempat Tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$'
Desa Saeti Keca(atan Saeti
Kab)!aten Pan*e#+an#
Lokasi Tanah Wakaf : K!. Keb"n!inan# RT $, RW $'
esa : Saeti
Ke!amatan : Saeti
Ka"#paten : Pan*e#+an#
$ro%insi : Banten
Tah#n $endaftaran Wakaf : -$.-
L#as : ',- M
-
$er#nt#kan : Mesji* & sarana Iba*a/
DATA WAKAF TANAH MILIK
No Reg : ............................................
Nama Wakif : SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA
Tempat Tinggal : Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya
Kec. Banjarsari-Leba
Nama Nadzir : IJAK JAKARIA
Tempat Tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$'
Desa Saeti Keca(atan Saeti
Kab)!aten Pan*e#+an#
Lokasi Tanah Wakaf : K!. Keb"n!inan# RT $, RW $'
esa : Saeti
Ke!amatan : Saeti
Ka"#paten : Pan*e#+an#
$ro%insi : Banten
Tah#n $endaftaran Wakaf : -$.-
L#as : ',- M
-
$er#nt#kan : Mesji* & sarana Iba*a/
BENTUK : W.1
IKRAR WAKAF

&ang "ertanda tangan di "a'ah ini :
Nama : SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 0- Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : 1iras1asta
*a"atan :
(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya Desa Kertajaya
Kec.Banjarsari Kab. Leba Pr"2. Banten
+ertindak #nt#k dan atas : Priba*i
$ada ,ari ini Rabu Tanggal 11 "#lan Januari
Tah#n 2012
engan ini me'akafkan se"idang(se"agian tanah hak milik sa-a :
+er#pa : Tana/ Darat y# *iatasnya te+a/ ber*iri
ban#)nan Masji*
.ertifikat($ersil Nomor : -, D.II
Kelas ( esa : Saeti
: Uk#ran $an)ang -%3', M Le"ar .' M L#as ',-M
-
: Terletak di esa(Kel Saeti Ke!. Saeti
Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
engan +atas/"atas : .e"elah +arat Seokan/!o"
.e"elah Tim#r #aan $ingkungan
.e"elah Utara #aan $ingkungan
.e"elah .elatan #aan $ingkungan%&&N%&$'.S
Unt#k keperl#an : Mesji* & Sarana Iba*a/
Wakaf terse"#t di#r#s oleh nadzir -ang di'akili oleh :
Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JA4A
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 0% Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : Ket)a DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
an isaksikan oleh saksi/saksi :
012 Nama Lengkap : M5H. SIDIK BIN M5H. ALI WIJA4A
Tempat Tgl Lahir(Um#r: 66 Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $,&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
032 Nama Lengkap : 7STAD8 HAMDIHI BIN HASAN T5HA
Tempat Tgl Lahir(Um#r: Pan*e#+an#3 $% Maret .%,-
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT -.&$9 Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
Akta 4krar Wakaf ini di"#at dalam rangkap tiga :
Lem"ar pertama #nt#k nadzir
Lem"ar ked#a #nt#k $e)a"at $em"#at akta 4krar Wakaf
Lem"ar ketiga #nt#k Wakif
emikian 4krar Wakaf ini sa-a "#at atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan pihak lain.
.aketi5 11 *an#ari 3613
Nadzir
IJAK JAKARIA
Wakif
SALEH. E. HENDRI
Mengetah#i5
Kepala Kantor Ur#san Agama
Ke!amatan($$A4W
..................................
N4$.
.aksi/.aksi :
1. M5H. SIDIK 0..............................................2
3. 7ST.HAMDIHI 0..............................................2
Keterangan :
*enis Tanah -ang di'akafkan 0Ke"#n5 $ekarangan5 .a'ah5 Tam"ak5 dll2
*enis $er#nt#kan 0Tempat $eri"adatan5 Mes)id5 M#shalla5 Langgar5 .arana
$endidikan5 $anti As#han5 dan ata# keperl#an #m#m lainn-a ses#ai dengan a)aran
agama 4slam2
BENTUK W.(
IKRAR WAKAF
Nomor : kk...............(...............('k(...............(...............
$ada hari ini Rab)3 Tanggal T#)#h "elas5 +#lan shafar5 Tah#n .0''
Hijriya/ ata# tanggal sebe+as3 +#lan Jan)ari3 tah#n *)a rib) *)a be+as
Mase/i5 Kepala Kantor Ur#san Agama Ke!amatan Saeti datang menghadap
kami5 nama Drs. M7DASIR3 M.P*.I3 Kepala KUA Ke!amatan Saeti ka"(kota
Pan*e#+an# $ro%insi Banten -ang oleh Menteri Agama dengan perat#ran
Nomor 1 tah#n 1789 pasal : a-at 1 dit#n)#k se"agai $$A4W -ang
dimaks#dkan dalam pasal 7 a-at 1 $$ No.39(1788 Tentang $er'akafan Tanah
Milik Ke!amatan Saeti dengan dihadiri oleh saksi/saksi -ang
kenal(diperkenalkan kepada kami5 dan Nadzir -ang kami
kenal(diperkenalkan kepada kami dan akan dise"#tkan didalam Akta ini :
1. Nama : SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 0- Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : 1iras1asta
*a"atan :
(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya Desa Kertajaya
Kec.Banjarsari Kab. Leba Pr"2. Banten
Sean)u"n*a disebu" WAKIF
2. Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JA4A
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 0% Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : Ket)a DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
Sean)u"n*a disebu"5 NADZIR
Menerangkan "ah'a Wakif telah mengikrarkan 'akaf kepada Nadzir
atas se"idang tanah hak milikn-a5 dengan ini MEWAKAFKAN se"idang tanah
milik sa-a :
+er#pa : Tanah arat -ang diatasn-a telah ada "ang#nan Mes)id5
.erifikat($ersil Nomor : 39 .445 Kelas(esa(Kel. .aketi5 Uk#ran
$an)ang -%3', M Le"ar .' M L#as ',-M
-
3engan +atas/"atas : .e"elah
+arat Seokan/!o"+.e"elah Tim#r #aan $ingkungan+ .e"elah Utara #aan
$ingkungan+.e"elah .elatan #aan $ingkungan%&&N%&$'.S+ Unt#k keperl#an:
Mesji* & Sarana Iba*a/.
engan dihadiri dan disaksikan oleh :
012 Nama Lengkap : M5H. SIDIK BIN M5H. ALI WIJA4A
Tempat Tgl Lahir(Um#r: 66 Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $,&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
032 Nama Lengkap : 7STAD8 HAMDIHI BIN HASAN T5HA
Tempat Tgl Lahir(Um#r: Pan*e#+an#3 $% Maret .%,-
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT -.&$9 Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
Akta 4krar Wakaf ini di"#at dalam rangkap tiga :
Lem"ar pertama #nt#k nadzir
Lem"ar ked#a #nt#k $e)a"at $em"#at akta 4krar Wakaf
Lem"ar ketiga #nt#k Wakif
emikian 4krar Wakaf ini sa-a "#at atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan pihak lain.
.aketi5 11 *an#ari 3613
Wakif
SALEH. E. HENDRI
Mengetah#i5
Kepala Kantor Ur#san Agama
Ke!amatan($$A4W
..................................
N4$.
Nadzir
IJAK JAKARIA
.aksi/.aksi :
.. M5H. SIDIK 0..............................................2
-. 7ST.HAMDIHI 0..............................................2
+ENTUK W.;
AKTA PEN::ANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk...............(...............('k(...............(...............
$ada hari ini Rab)3 Tanggal T#)#h "elas5 +#lan shafar5 Tah#n .0''
Hijriya/ ata# tanggal sebe+as3 +#lan Jan)ari3 tah#n *)a rib) *)a be+as
Mase/i5 Kepala Kantor Ur#san Agama Ke!amatan Saeti datang menghadap
kami5 nama Drs. M7DASIR3 M.P*.I3 Kepala KUA Ke!amatan Saeti ka"(kota
Pan*e#+an# $ro%insi Banten -ang oleh Menteri Agama dengan perat#ran
Nomor 1 tah#n 1789 pasal : a-at 1 dit#n)#k se"agai $$A4W -ang
dimaks#dkan dalam pasal 7 a-at 1 $$ No.39(1788 Tentang $er'akafan Tanah
Milik Ke!amatan Saeti dengan dihadiri oleh saksi/saksi -ang
kenal(diperkenalkan kepada kami5 dan Nadzir -ang kami
kenal(diperkenalkan kepada kami dan akan dise"#tkan didalam Akta ini :
4. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA3 Tempat Tgl Lahir(Um#r 0- T/n3
Agama Is+a(3 $eker)aan 1iras1asta3 *a"atan (Bagi wakaf
organisasi/badan Hukum)+Ke'arganegaraan In*"nesia3 Tempat Tinggal
Pasar Kertajaya3 esa Kertajaya3 Ke!.Banjarsari3 Ka". Leba3 $ro%.
Banten3 Sean)u"n*a disebu" WAKIF
Telah mendaftarkan 'akaf se"idang tanah : +er#pa Tana/ Darat yan#
*iatasnya te+a/ a*a ban#)nan Mesji*5 .erifikat($ersil Nomor : 39
.445 Kelas(esa(Kel. .aketi5 Uk#ran $an)ang -%3', M Le"ar .' M
L#as ',-M
-
3engan +atas/"atas .e"elah +arat Seokan/!o"+ .e"elah
Tim#r #aan $ingkungan+ .e"elah Utara #aan $ingkungan+.e"elah
.elatan #aan $ingkungan%&&N%&$'.S+ Unt#k keperl#an: Mesji* &
Sarana Iba*a/.
engan disaksikan oleh saksi/saksi :
44.012 Nama Lengkap M5H. SIDIK BIN M5H. ALI WIJA4A3 Tempat Tgl Lahir(
Um#r: 66 Ta/)n3 Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3 *a"atan
alam Nadzir An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin3 Ke'arganegaraan
In*"nesia3 Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT $,&$' esa
saeti3 Ke!.saeti Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
032 Nama Lengkap 7STAD8 HAMDIHI3 Tempat Tgl Lahir( Um#r: Pan*e#+an#3
$% Maret .%,-3 Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3 *a"atan alam
Nadzir An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin3 Ke'arganegaraan In*"nesia3
Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT -.&$9 esa saeti3 Ke!.saeti
Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
444. Tanah 'akaf terse"#t di#r#s oleh :
Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JA4A3 Tempat Tgl Lahir(Um#r 0% Ta/)n
Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3*a"atan alam Nadzir Ket)a DKM3
Ke'arganegaraan In*"nesia3Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT $%&$'
esa saeti Ke!.saeti Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
Akta 4krar Wakaf ini di"#at dalam rangkap tiga :
Lem"ar pertama disimpann oleh pe)a"at $em"#at akta 4krar Wakaf<
Lem"ar ked#a dilampirkan pada s#rat permohonan pendaftaran kepada
kantor +adan $ertanahan Nasional Ka"#paten(Kota<
Lem"ar ketiga dikirim ke $engadilan Agama -ang me'ila-ahi tanah
'akaf terse"#t.
&ang Mendaftarkan
SALEH. E. HENDRI
Mengetah#i5
Kepala Kantor Ur#san Agama Ke!amatan
$e)a"at $em"#at Akta ikrar Wakaf
..................................
N4$.
.aksi/.aksi :
1. M5H. SIDIK 0..............................................2
3. 7ST.HAMDIHI 0..............................................2
Keteran#an ;
=2 Wakif(ahli Wakif5 ket#r#nan Nadzir ata# anggota Mas-arakat
-ang mengetah#i "ah'a tanah terse"#t adalah tanah Wakaf
ata# Kepala desa(kel#rahan.
=2 *ika Nadzir +adan ,#k#m5 maka -ang "ertindak dalam hal ini
Ket#a ata# .ekretaris ata# +endaharan-a dengan men#n)#kan
dan men-erahkan s#s#nan peng#r#sn-a.
$endaftaran tanah har#s disertakan dengan s#rat/s#rat
keterangan Kepala esa(Kel#rahan tentang per'akafan
tanah dan d#a orang saksi ata# 3 orang saksi 4stifadhah
+ENTUK W.;
AKTA PEN::ANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk...............(...............('k(...............(...............
$ada hari ini Rab)3 Tanggal T#)#h "elas5 +#lan shafar5 Tah#n .0''
Hijriya/ ata# tanggal sebe+as3 +#lan Jan)ari3 tah#n *)a rib) *)a be+as
Mase/i5 Kepala Kantor Ur#san Agama Ke!amatan Saeti datang menghadap
kami5 nama Drs. M7DASIR3 M.P*.I3 Kepala KUA Ke!amatan Saeti ka"(kota
Pan*e#+an# $ro%insi Banten -ang oleh Menteri Agama dengan perat#ran
Nomor 1 tah#n 1789 pasal : a-at 1 dit#n)#k se"agai $$A4W -ang
dimaks#dkan dalam pasal 7 a-at 1 $$ No.39(1788 Tentang $er'akafan Tanah
Milik Ke!amatan Saeti dengan dihadiri oleh saksi/saksi -ang
kenal(diperkenalkan kepada kami5 dan Nadzir -ang kami
kenal(diperkenalkan kepada kami dan akan dise"#tkan didalam Akta ini :
44. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA3 Tempat Tgl Lahir(Um#r 0- T/n3
Agama Is+a(3 $eker)aan 1iras1asta3 *a"atan (Bagi wakaf
organisasi/badan Hukum)+Ke'arganegaraan In*"nesia3 Tempat Tinggal
Pasar Kertajaya3 esa Kertajaya3 Ke!.Banjarsari3 Ka". Leba3 $ro%.
Banten3 Sean)u"n*a disebu" WAKIF. *)
Telah mendaftarkan 'akaf se"idang tanah :
+er#pa Tana/ Darat yan# *iatasnya te+a/ a*a ban#)nan Mesji*5
.erifikat($ersil Nomor : 39 .445 Kelas(esa(Kel. .aketi5 Uk#ran
$an)ang -%3', M Le"ar .' M L#as ',-M
-
3engan +atas/"atas .e"elah
+arat Seokan/!o"+ .e"elah Tim#r #aan $ingkungan+ .e"elah Utara
#aan $ingkungan+.e"elah .elatan #aan $ingkungan%&&N%&$'.S+ Unt#k
keperl#an: Mesji* & Sarana Iba*a/.
engan disaksikan oleh saksi/saksi :
44.012 Nama Lengkap M5H. SIDIK BIN M5H. ALI WIJA4A3 Tempat Tgl Lahir(
Um#r: 66 Ta/)n3 Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3 *a"atan
alam Nadzir An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin3 Ke'arganegaraan
In*"nesia3 Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT $,&$' esa
saeti3 Ke!.saeti Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
032 Nama Lengkap 7STAD8 HAMDIHI3 Tempat Tgl Lahir( Um#r: Pan*e#+an#3
$% Maret .%,-3 Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3 *a"atan alam
Nadzir An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin3 Ke'arganegaraan In*"nesia3
Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT -.&$9 esa saeti3 Ke!.saeti
Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
444. Tanah 'akaf terse"#t di#r#s oleh :
Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JA4A3 Tempat Tgl Lahir(Um#r 0% Ta/)n
Agama Is+a(3 $eker)aan Wiras1asta3*a"atan alam Nadzir Ket)a DKM3
Ke'arganegaraan In*"nesia3Tempat tinggal Kp. Keb"n!inan# RT $%&$'
esa saeti Ke!.saeti Ka". Pan*e#+an# $ro%. Banten
Tanah 'akaf terse"#t 'akaf dari : SALEH BIN H. ARDASA
Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya5 esa(Kel Kerta Jaya5 Ke!. Banjarsari5
Ka"(Kota Leba5 $ro%insi Banten.
&ang di 'akafkan pada tah#n .%<$
Akta 4krar Wakaf ini di"#at dalam rangkap tiga :
Lem"ar pertama disimpann oleh pe)a"at $em"#at akta 4krar Wakaf<
Lem"ar ked#a dilampirkan pada s#rat permohonan pendaftaran kepada
kantor +adan $ertanahan Nasional Ka"#paten(Kota<
Lem"ar ketiga dikirim ke $engadilan Agama -ang me'ila-ahi tanah
'akaf terse"#t.
.aketi5 11 )an#ari 3613
.es#ai engan aslin-a
Kepala Kantor Ur#san Agama Ke!amatan
$e)a"at $em"#at Akta ikrar Wakaf
..................................
N4$.
Keteran#an ;
=2 Wakif(ahli Wakif5 ket#r#nan Nadzir ata# anggota Mas-arakat
-ang mengetah#i "ah'a tanah terse"#t adalah tanah Wakaf
ata# Kepala desa(kel#rahan.
=2 *ika Nadzir +adan ,#k#m5 maka -ang "ertindak dalam hal ini
Ket#a ata# .ekretaris ata# +endaharan-a dengan men#n)#kan
dan men-erahkan s#s#nan peng#r#sn-a.
$endaftaran tanah har#s disertakan dengan s#rat/s#rat
keterangan Kepala esa(Kel#rahan tentang per'akafan
tanah dan d#a orang saksi ata# 3 orang saksi 4stifadhah
BENT7K W 6
S7RAT PEN:ESAHAN NAD8IR
Nomor : kk...............(...............('k(...............(...............
$ada hari ini5 Ra"#5 Tanggal t#)#h +elas5 +#lan shafar5 Tah#n seri"# empat rat#s tiga
p#l#h tiga ,i)ri-ah5 Kami Kepala KUA ke!amatan .aketi Ka".(Kota $andeglang $ro%insi
+anten5 setelah mengadakan penelitian seperl#n-a5 mengesahkan :
1. Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JA4A
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 0% Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : Ket)a DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten

2. Nama Lengkap : S7PARMAN S.P*.I BIN JAMANI
Tempat Tgl Lahir(Um#r : Pan*e#+an#3 -9 N"!e(ber .%<6
Agama : Is+a(
$eker)aan : PNS
*a"atan alam Nadzir : ben*a/ara 7()( DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
3. Nama Lengkap : M. D7D7N:. AK. SS
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 00 Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : PNS
*a"atan alam Nadzir : Seretaris DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
4. Nama Lengkap : M5H SIDIK BIN M5H.ALI
Tempat Tgl Lahir(Um#r : 66 Ta/)n
Agama : Is+a(
$eker)aan : PNS
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $,&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
5. Nama Lengkap : HAMDIHI BIN HASAN T5HA
Tempat Tgl Lahir(Um#r : Pan*e#+an#3 $% Maret .%,-
Agama : Is+a(
$eker)aan : Wiras1asta
*a"atan alam Nadzir : An##"ta DKM Bait)+ M)/sinin
Ke'arganegaraan : In*"nesia
Tempat tinggal : K!. Keb"n!inan# RT $%&$' Desa saeti
Kec.saeti Kab. Pan*e#+an# Pr"2. Banten
.e"agai Nadzir Tanah 'akaf -ang terletak di esa(Kel. .aketi Ka"(Kota $andeglang5
$ro%. +anten.
.#rat $engesahan Nadzir ini "erlak# se)ak tanggal di tetapkan
isahkan di : .aketi
$ada Tanggal : 11 *an#ari 3611
Kepala KUA Ke!amatan($$A4W
..........................................................
N4$.
Keterangan :
Asli s#rat pengesahan Nadzir terse"#t di"erikan kepada Nadzir -ang "ersangk#tan5
lem"ar ked#a tem"#san kepada Kantor Kementerian Agama Ka"(kota serta arsip.
BENT7K W.9
KANTOR URUSAN AGAMA
Kecamatan : Saketi
Nomo : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"am#$an : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%e$&a' : Pendaftaran Tanah
Wakaf
Sa(et$) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!
Ke#a*a)
+t&! Ke#a'a Kanto
,a*an %etana&an
Na-$ona'
Ka./#aten0Kota
%an*e1'an1
2$
%an*e1'an1
2en1an 3omat
,e-ama $n$ (am$ -am#a$(an .e(a- #emo&onan %en*a4taan Tana&
5a(a4 *en1an 'am#$an -e.a1a$ .e$(/t :
6! S/at #emo&onan (on7e-$ 0 %ene1a-an 3a(
8! S/at ./(t$ %em$'$(an Tana&
9! A(ta :(a 5a(a4 0 A(ta %en11ant$ A(ta :(a 5a(a4
;! S/at %en1e-a&an Na*<$
2em$($an) -e'an=/tn>a mo&on *$catat #a*a ./(/ tana& *an -et$?(atn>a!
Te$ma Ka-$&
Ke#a'a Kanto U/-an a1ama
(ecamatan
%e=a.at %em./at A(ta :(a 5a(a4
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
N:%!
Tem./-an :
6! Ke#a'a (anto Kemente$an A1ama Ka.0Kota %an*e1'an1
8! A-$#
BENTUK W.k
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Noor ! ............................................................................
2en1an $n$) -a>a Ke#a'a 2e-a0Ke'/a&an -a(aet$ menean1(an .a&@a tana& :
.e/#a -a@a&) #e(aan1an) (e./n) ata/ /ma& *en1an :
Set$?(at0%e-$'0Nomo : 8A 2! 2::
U(/an1 %an=an1 : 8B) 9A Mete
"e.a : 69 Mete
"/a- : 9A8 Mete %e-e1$
Kecamatan : Sa(et$
Ka./#aten0(ota : %an*e1'an1
%o7$n-$ : ,anten
Se.e'a& T$m/ : Ca'an "$n1(/n1an
,aat : So'o(an 0 Got
Utaa : Ca'an "$n1(/n1an
Se'atan : Ca'an "$n1(/n1an D Aan S/&an*$ D A'$ -a*$m
A*a'a& .ena Tana& 5a(a4
2em$($an'a& a1a men=a*$ ma('/m .a1$ >an1 .e(e#ent$n1an!
Sa(et$) 66 Can/a$ 8E68
Ke#a'a 2e-a 0 Ke'/a&an
SAKFT:
T"BARI BUDI REMI
N5M5R K5DE ; .-, ...........#1#..........#.......#.........
KEMENTERIAN A:AMA REP7BLIK IND5NESIA
AKTA IKRAR WAKAF
N5. RE: ! ....................................................................
KANT5R 7R7SAN A:AMA
KE=AMATAN ; SAKETI
KAB7PATEN ; PANDE:LAN:
PR5>INSI ; BANTEN