KUESIONER GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI PUSKESMAS KECAMATAN SETELUK

A. Identitas
1. Nama Anda

2. Umur

3. Alamat

4. Unit Kerja
:
(contoh: IGD, Poli Umum, MTBS, Poned, Rawat Inap, dll)
B. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam lingkungan
puskesmas?
a. Menjaga setiap pegawai agar tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit di puskesmas
c. Meningkatkan kualitas pelayanan puskesmas sebagai sarana promosi kesehatan
3. Sebutkan indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang anda ketahui ? (jawaban
boleh lebih dari 1)

C. SIKAP
1. Bagaimana sikap Anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Mendukung
b. Tidak tahu
2. Apabila ada rekan kerja yang merokok di lingkungan puskesmas, apa yang akan Anda
lakukan?
a. Menyarankan untuk segera mematikan
b. Menegurnya saja
c. Mendiamkan
3. Apakah Anda setuju untuk melakukan aktifitas fisik (olahraga) setiap hari?
a. Setuju
b. Tidak, karena ....
4. Apakah kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan sudah
dibudayakan di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda merokok ? (apabila tidak, langsung ke no. 4)
1

a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya :
Berapa bungkus rokok yang Anda habiskan setiap hari?
a. < 1 bungkus
b. 1 bungkus
c. > 1 bungkus
7. Saat berada di lingkungan puskesmas, apakah anda tetap merokok?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di
puskesmas?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah Anda mencuci tangan dengan menggunakan sabun/alkohol?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda rutin melakukan olahraga setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
11. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam seminggu
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. lebih dari 3 kali
12. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah