KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, penyusun menampilkan prescase
yang berjudul ULUS D!A"#T!U$%& Adapun prescase ini disusun untuk memenuhi
salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik dibagian ilmu bedah 'SUD (ileg)n&
Ter*ujudnya prescase ini berkat bantuan dan d)r)ngan dari berbagai pihak& +enyusun
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr&Suriy)n) Sp&" selaku
pembimbing yang telah meluangkan *aktu dalam membimbing penyusun dan juga kepada
seluruh d)kter lainnya yang turut membantu dan membimbing penyusun dan c)ass lainnya
selama kepaniteraan dibagian ilmu bedah& Sem)ga Allah SWT memberikan balasan yang
sebesar-besarnya atas bantuan yang diberikan selama ini&
+enyusun menyadari literatur ini jauh dari kata sempurna, )leh karena itu penyusun
mengharapkan saran dan kritik yang bersi,at membangun sehingga dapat menjadi lebih baik
dan sesuai dengan hasil yang diharapkan&
Akhir kata dengan mengucapkan Alhamdulillah, sem)ga Allah SWT selalu meridh)i
kita semua dan sem)ga tulisan ini berman,aat bagi kita semua&
(ileg)n, -. September /0--
$ega Ayuputri
1
DA1TA' !S!
ata pengantar &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& -
Da,tar isi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& /
Status pasien &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2
Anamnesa pasien &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3
Tanda-tanda 4ital dan pemeriksaan ,isik &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5
Diagn)sis dan penatalaksanaan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6
1)ll)* up &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6
Tinjauan pustaka &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& --
Da,tar pustaka &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& /.
STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
2
Nama 7 Ny& 8
8enis elamin 7 +erempuan
Umur 7 36 tahun
Status +erka*inan 7 $enikah
Alamat 7 Link& (ikuasa 'T 02 'W 0-, elurahan
9erem ecamatan 9r)g)l, (ileg)n-"anten
Agama 7 !slam
$asuk 'S 7 -2 September /0--
'uang 7 Aster
8aminan 7 A+"D
II. ANAMNESIS
Diambil dari 7 Aut)anamnesis
Tanggal 7 -3 September /0--
eluhan utama
Luka di kaki kanan
'i*ayat penyakit sekarang
+asien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu&
+asien sebelumnya pernah dira*at di rumah sakit& +asien tidak tahu sebab luka
tersebut& +ada a*alnya hanya terdapat bengkak pada kaki kanan : - bulan yang lalu,
3
/ minggu setelah itu pecah dan mengeluarkan nanah dan darah& +asien mengaku ada
mual dan merasa kaki kanan dan kiri kesemutan&
Sebelumnya pasien mengaku mengalami sering kencing pada malam hari,
merasa ingin minum terus, dan banyak makan& +asien mengaku sudah ber)bat ke
+uskesmas dan diberi )bat tetapi tidak ada perubahan pada lukanya
'i*ayat penyakit dahulu
- +asien mengaku mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak -,5 tahun yang
lalu dan ri*ayat darah tinggi&
- +asien menyangkal mempunyai ri*ayat astma&
'i*ayat penyakit keluarga
'i*ayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
III.1 PEMERIKSAAN TANDA VITAL
eadaan umum 7 Sakit sedang
esadaran 7 ()mp)s mentis
Tekanan darah 7 -.0;<0 mm=g
Nadi 7 >0 ?;menit
'espirasi 7 -. ?;menit
Suhu 7 2.
)
(
"" 7 50 kg
T" 7 -56 cm
III.2 PEMERIKSAAN FISIK
epala 7 N)rm)cephal
$ata 7 (A -;- , S! -;-
Leher 7 9" tidak teraba membesar
Th)raks 7 +ulm) 7 @esikuler ABC, 'h)nki -;-, WheeDing -;-
()r 7 S--S/ reguler, $urmur A-C, 9all)p A-C
Abd)men 7 Tympani, "U ABC, NT epig A-C
9enitalia 7 Tidak ada kelainan
4
#kstremitas 7 Akral hangat, ulkus d)rsum pedis de?tra

III.3 STATUS LOKALIS a/r PEDIS DEXTRA
L 7 Tampak luka dengan ukuran diameter : 5cm ? 5cm, pus ABC, darah ABC,
nekr)tik di sekitar jaringan&
1 7 Nyeri tekan ABC
$ 7 Nyeri gerak ABC
9erakan terbatas ABC
IV. LABORATORIUM
=b 7 .,> g;dl
=t 7 /-,/ E
Leuk)sit 7 6&650 ;ul
Tr)mb)sit 7 .-0&000 ;ul
9DS 7 />. mg;dl
S9FT 7 -3 u;l
S9+T 7 -5 u;l
Ureum 7 53 mg;dl
reatinin 7 -,. mg;dl
=bsAg 7 N)n reakti,
V. RESUME
+asien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu&
+asien sebelumnya pernah dira*at di rumah sakit& +asien tidak tahu sebab luka
tersebut& +ada a*alnya hanya terdapat bengkak pada kaki kanan : - bulan yang lalu,
/ minggu setelah itu pecah dan mengeluarkan nanah dan darah& +asien mengaku ada
mual dan merasa kaki kanan dan kiri kesemutan&
Sebelumnya pasien mengaku mengalami sering kencing pada malam hari,
merasa ingin minum terus, dan banyak makan& +asien mengaku sudah ber)bat ke
+uskesmas dan diberi )bat tetapi tidak ada perubahan pada lukanya& +asien mengaku
mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak -,5 tahun yang lalu dan ri*ayat darah
tinggi& +asien menyangkal mempunyai ri*ayat astma& 'i*ayat keluarga dengan
keluhan yang sama disangkal
Status l)kalis a;r pedis sinistra
5
L 7 Tampak luka dengan ukuran diameter : 5cm ? 5cm, pus ABC, darah ABC,
nekr)tik di sekitar jaringan&
1 7 Nyeri tekan ABC
$ 7 Nyeri gerak ABC
VI. DIAGNOSIS KERJA
Ulkus diabetes mellitus grade !!
VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
"uerger disease
Arteri)skler)sis
VIII. PENATALAKSANAAN
!@1D 'L /0 tpm
(e,)ta?ime / ? - g i4
$etr)nidaD)l 2 ? 500mg i4
et)r)lac 2 ? - i4
'anitidin / ? - amp i4
Sleeding scale 9DS
9anti 4erban / kali Apagi dan s)reC
IX. PROGNOSIS
Gu) ad 4itam 7 dubia ad malam
Gu) ad ,ungsi)nam 7 dubia ad malam
X. FOLLOW UP
Tanggal -3 September /0--
TD H --0;>0 mm=g ' H /0 ?;menit
N H >0 ?;menit S H 2.
)
(
S; Lemas ABC, kesemutan kaki kanan dan kiri, nyeri pada kaki kanan
F; eadaan umum H Sakit sedang
esadaran H ()mp)s mentis
Status 9eneralis H dalam batas n)rmal
Status l)kalis a;r pedis sinistra
L 7 Tampak luka dengan ukuran diameter : 5cm ? 5cm, pus ABC,
darah ABC, edema ABC
1 7 Nyeri tekan ABC
$ 7 Nyeri gerak ABC
9erakan terbatas ABC
=asil lab H 9DS +kl& 0.&00 H -.. mg;dl
+kl& --&00 H /.5 mg;dl
6
+kl& -6&00 H 3/- mg;dl
Ureum H 53 mg;dl
reatinin H -,. mg;dl
=asil kultur A-C
A; Ulkus diabetes mellitus grade /
+;
!@1D 'L /0 tpm
(e,)ta?ime / ? - g i4
$etr)nidaD)l 2 ? 500mg i4
et)r)lac 2 ? - i4
'anitidin / ? - amp i4
Sleeding scale 9DS
9anti 4erban / kali Apagi dan s)reC
Tanggal -5 September /0--
S; Lemas ABC, kesemutan kaki kanan dan kiri, nyeri pada kaki kanan,
nyeri pada perut ba*ah&
F; eadaan umum H Sakit sedang
esadaran H ()mp)s mentis
TD H -.0;>0 mm=g ' H /0 ?;menit
N H >0 ?;menit S H 2.
)
(
Status 9eneralis H dalam batas n)rmal
Status l)kalis a;r pedis sinistra
L 7 Tampak luka dengan ukuran diameter : 5cm ? 5cm, pus ABC,
darah ABC, edema ABC
1 7 Nyeri tekan ABC
$ 7 Nyeri gerak ABC
=asil lab H 9DS H -.5 mg;dl
=b H -0,3 g;dl
=t H2/,0 E
Leuk)sit H 6.50;Ul
Tr)mb)sit H 3//&000;ul
A; Ulkus diabetes mellitus grade /
+;
!@1D 'L /0 tpm
(e,)ta?ime / ? - g i4
$etr)nidaD)l 2 ? 500mg i4
7
et)r)lac 2 ? - i4
'anitidin / ? - amp i4
Sleeding scale 9DS
9anti 4erban / kali Apagi dan s)reC
Tanggal -. September /0--
S; Lemas ABC, kesemutan kaki kanan dan kiri, nyeri kaki kanan
F; eadaan umum H Sakit sedang
esadaran H ()mp)s mentis
TD H -30;<0 mm=g ' H /0 ?;menit
N H >3 ?;menit S H 2., 5
)
(
Status 9eneralis H dalam batas n)rmal
Status l)kalis a;r pedis sinistra
L 7 Tampak luka dengan ukuran diameter : 5cm ? 5cm, pus ABC,
darah ABC, edema ABC
1 7 Nyeri tekan ABC
$ 7 Nyeri gerak ABC
9erakan terbatas ABC
=asil lab H 9DS pkl& 0.&00 H ->< mg;dl
+kl& -0&00 H 2-> mg;dl
A; Ulkus diabetes mellitus grade /
+;
!@1D 'L /0 tpm
(e,)ta?ime / ? - g i4
$etr)nidaD)l 2 ? 500mg i4
et)r)lac 2 ? - i4
'anitidin / ? - amp i4
Sleeding scale 9DS
9anti 4erban / kali Apagi dan s)reC
8
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Diabetes mellitus AD$C merupakan salah satu penyakit degenerati, yang saat ini
makin bertambah jumlahnya di !nd)nesia& $enurut beberapa ahli kira-kira 3E dari penduduk
dunia menderita diabetes mellitus dan 50E dari penderita ini memerlukan pera*atan bedah&
Dari jumlah penduduk !nd)nesia yang /00 juta ji*a, pre4alensi penderita diabetes mellitus
adalah sekitar -,3 I -,.E dan sekitar -5E diantaranya akan mengalami gangren selama
hidupnya&
Diabetes melitus adalah kelainan metab)lik dimana ditemukan ketidakmampuan
untuk meng)ksidasi karb)hidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang n)rmal,
menimbulkan hiperglikemia, glik)suria, p)liuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan
kelemahan&
Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitat)r, karena penyakit ini dapat
mengenai semua )rgan tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan, gejalanya sangat
ber4ariasi& Diabetes melitus jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya
k)mplikasi pada berbagai )rgan tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki,
syara, dan lain-lain& +enderita diabetes melitus dapat mengalami beberapa k)mplikasi
bersama-sama atau terdapat satu masalah yang mend)minasi, yang meliputi kelainan
4askuler, retin)pati, ne,r)pati diabetik, neur)pati diabetik dan ulkus kaki diabetik&
II. DEFINISI
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai in4asi, kuman sapr),it& Adanya kuman sapr),it
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit D$ dengan neur)pati peri,er& Ulkus kaki diabetes AUDC
merupakan k)mplikasi yang berkaitan dengan m)rbiditas akibat diabetes mellitus& Ulkus kaki
diabetes merupakan k)mplikasi serius akibat diabetes&
Diabetes mellitus merupakan penyakit end)krin akibat de,ek dalam sekresi dan kerja
insulin atau keduanya sehingga terjadi de,isiensi insulin relati, atau abs)lut dimana tubuh
mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga
mengakibatkan kelainan metab)lisme kr)nis berupa hiperglikemia kr)nik disertai berbagai
9
kelainan metab)lik akibat gangguan h)rm)nal yang menimbulkan k)mplikasi kr)nik pada
sistem tubuh&
III. ETIOLOGI
elainan tungkai ba*ah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh
darah, gangguan sara,, dan adanya in,eksi& +ada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa
sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian
tersebut sudah berkurang& +emeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau
kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren;jaringan busuk, kemudian
terin,eksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena in,eksi bisa
menjalar ke seluruh tubuh AsepsisC& "ila terjadi gangguan sara,, disebut neur)pati diabetik
dapat timbul gangguan rasa Asens)rikC baal, kurang berasa sampai mati rasa& Selain itu
gangguan m)t)rik, timbul kelemahan )t)t, )t)t mengecil, kram )t)t, mudah lelah& aki yang
tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal
telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi in,eksi& alau sudah gangren, kaki
harus dip)t)ng di atas bagian yang membusuk tersebut&
!n,eksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekr)sis akibat dari tiga
,akt)r& 1akt)r pertama adalah angi)pati arteri)l yang menyebabkan per,usi jaringan kaki
kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak e,ekti,& 1akt)r kedua adalah lingkungan
gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri pat)gen& 1akt)r ketiga terbukanya pintas
arteri-4ena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat in,eksi di kulit&
IV. PATOFISIOLOGI
-& Sistem @askuler
!skemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien D$& Dua kateg)ri
kelainan 4askuler 7
$akr)angi)pati
$akr)angi)pati yang berupa )klusi pembuluh darah ukuran sedang maupun besar
menyebabkan iskemia dan gangren& Dengan adanya D$, pr)ses ater)skler)sis berlangsung
cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multipel& Sembilan puluh persen
pasien mengalami tiga atau lebih )klusi pembuluh darah dengan )klusi yang segmental serta
lebih panjang dibanding n)n D$& Ater)skler)sis biasanya pr)ksimal namun sering
berhubungan dengan )klusi arteri distal ba*ah lutut, terutama arteri tibialis anteri)r dan
p)steri)r, per)nealis, metatarsalis, serta arteri digitalis& 1akt)r yang menerangkan terjadinya
10
akselerasi ater)genesis meliputi kelainan metab)lisme lip)pr)tein, hipertensi, mer)k)k,
,akt)r genetik dan ras, serta meningkatnya tr)mb)sit&
+r)ses makr)angi)pati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara
akut emb)li akan memberikan gejala 5+, yaitu 7
a& +ain AnyeriC&
b& +aleness AkepucatanC&
c& +aresthesia Aparestesia dan kesemutanC&
d& +ulselessness Adenyut nadi hilangC&
e& +aralysis AlumpuhC&
$ikr)angi)pati
$ikr)angi)pati berupa penebalan membrana basalis arteri kecil, arteri)la, kapiler dan
4enula& )ndisi ini merupakan akibat hiperglikemia menyebabkan reaksi enDimatik dan
n)nenDimatik gluk)sa kedalam membrana basalis& +enebalan membrana basalis
menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah& 9angren diabetik akibat mikr)angi)patik
disebut juga gangren panas karena *alaupun nekr)sis, daerah akral itu tampak merah dan
terasa hangat )leh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal& "iasanya
terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki&
/& Sistem Sara,
Neur)pati diabetikum melibatkan baik sara, peri,er maupun sistem sara, pusat&
Dahulu perubahan neur)l)gis ini dianggap sebagai e,ek sekunder karena perubahan 4asa
ner4)sum& Sampai akhirnya Th)mas dan Lascelles menemukan bah*a jarang sekali terjadi
perubahan pada sistem 4askuler l)kal yang mendarahi sara,& +enelitian terbaru menunjukkan
bah*a neur)pati peri,er pada pasien D$ disebabkan karena abn)rmalitas metab)lisme
intrinsik sel Sch*an yang melibatkan lebih dari satu enDim& Nilai ambang pr)teksi kaki
ditentukan )leh n)rmal tidaknya ,ungsi sara, sens)ris kaki& +ada keadaan n)rmal, rangsang
nyeri yang diterima kaki cepat mendapat resp)n dengan cara merubah p)sisi kaki untuk
mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar&
+ada penderita D$, adanya neur)pati diabetikum akan menyebabkan se)rang
penderita D$ kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kimia, maupun
termis, keadaan ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang kemudian masuknya
mikr))rganisme menyebabkan in,eksi terjadilah selulitis atau gangren& +erubahan yang
terjadi yang mudah ditunjukkan pada pemeriksaan rutin adalah penurunan sensasi Arasa raba,
panas, dingin, nyeriC, nyeri radikuler, hilangnya re,leks tend)n, hilangnya rasa 4ibrasi dan
11
p)sisi, anhidr)sis, pembentukan kalus pada daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena
atr),i )t)t, perubahan tulang dan sendi&
2& Sistem !mun
Status hiperglikemi dapat mengganggu berbagai ,ungsi netr),il dan m)n)sit
Amakr),agC meliputi pr)ses kem)taksis, perlekatan AadherenceC, dan ,ag)sit)sis& Semua
pr)ses ini terutama penting untuk membatasi in4asi bakteri pi)genik dan bakteri lainnya&
#mpat tahapan tersebut dia*ali dengan kem)taksis, kemudian ,ag)sit)sis, dan mulailah
pr)ses intra selulur untuk membunuh kuman tersebut )leh radikal bebas )ksigen A'"FHF/C
dan hidr)gen per)ksida& Dalam keadaan n)rmal kedua bahan dihasilkan dari gluk)sa melalui
pr)ses he?)se m)n)ph)sphate shunt yang memerlukan NAD+= Anic)tinamide adenine
dinucle)tide ph)sphateC&
+ada keadaan hiperglikemia, gluk)sa tersebut )leh ald)se reduktase AA'C diubah
menjadi s)rbit)l, dan pr)ses ini membutuhkan NAD+=& Akibat dari pr)ses ini sel akan
kekurangan NAD+= untuk membentuk F/ dan =/F/ karena NAD+= digunakan dalam
reaksi& 9angguan ini akan lebih parah apabila regulasi D$ memburuk&
DESKRIPSI ULKUS
Deskripsi ulkus D$ paling tidak harus meliputiJ ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
l)kasi& +enilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi& +ada ulkus yang
dilatarbelakngi neur)pati ulkus biasanya bersi,at kering,,isura, kulit hangat, kalus, *arna
kulit n)rmal dan l)kasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out& Sedangkan lesi
akibat iskemia bersi,at sian)tik, gangren, kulit dingin dan l)kasi tersering adalah di jari&
"entuk ulkus perlu digambarkan sepertiJ tepi, dasar, ada;tidak pus, eksudat, edema, kalus,
kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril& Probe dapat membantu untuk
menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan
tend)n, tulang atau sendi& "erdasarkan penelitian 'eiber, l)kasi ulkus tersering adalah
dipermukaan jari d)rsal dan plantar A5/EC, daerah plantar Ametatarsal dan tumit7 26EC
dan daerah d)rsum A--EC&
Ul!" A#$a% N&!r'(a%#
12
Apabila ulkus telah terjadi beberapa bulan dan bersi,at asimpt)matik maka perlu
dicurigai bah*a ulkus dilatarbelakangi )leh ,akt)r neur)pati& +ada ulkus neur)pati karakter
ulkus berupa lesi punched out di area hiperkerat)tik, l)kasi kebanyakkan di
plantar pedis, kulit kering, hangat dan *arna kulit n)rmal, adanya kalus AkapalC& Sedangkan
untuk menentukan ,akt)r neur)pati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan
pemeriksaan re,leks sendi kaki, pemeriksaan sens)ris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau
dengan uji m)n),ilamen& Uji m)n),ilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
dan cukup sensiti, untuk mendiagn)sis pasien yang memiliki
risik) terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neur)pati sens)ris peri,er& =asil tes
dikatakan tidak n)rmal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nil)n m)n),ilamen&
"agian yang dilakukan pemeriksaan m)n),ilamen adalah di sisi plantar Aarea metatarsal,
tumit dan dan di antara metatarsal dan tumitC dan sisi d)rsal&
E)al!a"# S%a%!" Va"!lar
+enyakit arteri peri,er pada pasien D$ kejadiannya 3 kali lebih sering dibandingkan
pasien n)n D$& 1akt)r risik) lain selain D$ yang memudahkan terjadinya penyakit arteri
peri,er )klusi, adalah mer)k)k, hipertensi dan hiperlipidemia& Arteri peri,er yang sering
terganggu adalah arteri tibialis dan arteri per)neal terutama daerah antara lutut dan sendi
kaki& Adanya )bstruksi arteri tungkai ba*ah ditandai dengan keluhan nyeri saat berjalan dan
berkurang saat istirahat (claudication), kulit membiru, dingin, ulkus dan gangren& !skemi
menyebabkan terganggunya distribusi )ksigen dan nutrisi sehingga ulkus sulit sembuh&
Secara klinis adanya )klusi dapat dinilai melalui perabaan nadi arteri p)plitea, tibialis dan
d)rsalis pedis&Untuk menentukan patensi 4askuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan
n)n in4asi, sepertiJ Aankle brachial index; A"!C, transcutaneous oxygen tension ATc+0/C,
US9 color Doppler atau menggunakan pemeriksaan in4asi, sepertiJ digital subtraction
angiography ADSAC, magnetic resonance angiografi A$'AC atau computed tomography
angigraphy A(TAC&
Ankle brachial index AA"!C merupakan pemeriksaan n)n in4asi4e&
P&*&r#"aa+ N&!r'(a%# Va"!lar
Tindakan in4asi, untuk mengetahui adanya )bstruksi di 4askuler peri,er ba*ah&
+emeriksaan Ankle "rachial !ndeks sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai
sensiti4itas yang cukup baik sebagai marker adanya insu,isiensi arterial& +emeriksaan A"!
dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah,
13
kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi )leh probe Doppler
Apengganti stet)sk)pC& Dalam keadaan n)rmal tekanan sist)lik di tungkai ba*ah (ankle) sama
atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sist)lik lengan atas (brachial)& +ada
keadaan di mana terjadi sten)sis arteri di tungkai ba*ah maka akan terjadi penurunan
tekanan& A"! dihitung berdasarkan rasi) tekanan sist)lik ankle dibagi tekanan sist)lik
brachial& Dalam k)ndisi n)rmal, harga n)rmal dari A"! adalah K0,<, A"! 0,6-I0,<0 terjadi
iskemia ringan, A"! 0,3-I0,60 telah terjadi )bstruksi 4askuler sedang, A"! 0,00I0,30 telah
terjadi )bstruksi 4askuler berat& Apabila diagn)sis adanya penyakit )bstruksi 4ascular peri,er
masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan re4askularisasi maka
pemeriksaan digital subtraction angiography, (TA atau $'A perlu dikerjakan& Gold standar
untuk diagn)sis dan e4aluasi )bstruksi 4askular
peri,er adalah DSA& +emeriksaan DSA perlu dilakukan bila inter4ensi endovascular menjadi
pilihan terapi&
Pr'"&" P&*$&+%!a+ Ul!"
Ulkus diabetikum merupakan suatu kaskade yang dicetuskan )leh adanya
hiperglikemi& Tak satupun ,akt)r yang bisa berdiri sendiri menyebabkan terjadinya ulkus&
)ndisi ini merupakan akumulasi e,ek hiperglikemia dengan akibatnya terhadap sara,,
4askuler, imun)l)gis, pr)tein jaringan, trauma serta mikr))rganisma saling berinteraksi
menimbulkan ulserasi dan in,eksi kaki&
Ulkus diabetikum terdiri dari ka4itas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu
masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal& A*alnya pr)ses pembentukan ulkus berhubungan
dengan hiperglikemia yang bere,ek terhadap sara, peri,er, k)lagen, keratin dan suplai
4askuler& Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar& Neur)pati sens)ris peri,er memungkinkan terjadinya trauma
berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan diba*ah area kalus& Selanjutnya
terbentuk ka4itas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan
ulkus& Adanya iskemia dan penyembuhan luka abn)rmal manghalangi res)lusi&
$ikr))rganisme yang masuk mengadakan k)l)nisasi didaerah ini& Drainase yang inadekuat
menimbulkan cl)sed space in,ecti)n& Akhirnya sebagai k)nsekuensi sistem imun yang
abn)rmal , bakteria sulit dibersihkan dan in,eksi menyebar ke jaringan sekitarnya&
14
Gambar perkembangan ulkus
A& +embentukan plak keratin keras sebagai kalus
"& erusakan jaringan jauh didalam kalus
(& 'uptur permukaan ka4itas, terbentuk ulkus
D& "l)kade ulkus )leh keratin, bakteri terperangkap, in,eksi berkembang
V. KLASIFIKASI
$enurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut
Wagner, yaituJ
Tabel -& sistem klasi,ikasi kaki diabetik, Wagner&
D&ra,a% L&"#
0 resik) tinggi, tak ada ulkus, pembentukan kalus
- ulkus super,isial terbatas pada kulit, klinis tidak in,eksi
/
ulkus dalam, sering dengan selulitis, tidak ada abses ; in,eksi
tulang
2 ulkus dalam yang melibatkan tulang atau pembentukan abses
3 gangren l)kal Aibu jari ; tumitC
5 gangren seluruh kaki
Derajat kelainan kaki diabetes AWagnerC
Derajat Si,at
Luka;tukak abses selulitis )ste)mielitis gangrene
0
!
!!
- - - - -
super,icial - - - -
dalam sampai - - - -
15
!!!
!@
@
tend)n;tulang
dalam B B;- B;- -
dalam B;- B;- B;- jari
gangrene seluruh kaki
lasi,ikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah
iskemik yang dim)di,ikasi )leh "r)dsky dari klasi,ikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaituJ
Tabel /& sistem klasi,ikasi kaki diabetik, m)di,ikasi "r)dsky&
K&-ala*a+ l!a D&.#+#"#
0 aki berisik), tanpa ulserasi
- Ulserasi seper,isial, tanpa in,eksi
/ Ulserasi yang dalam sampai mengenai tend)n
2 Ulserasi yang luas;abses
L!a" -a&ra/ I"&*#a D&.#+#"#
A Tanpa iskemia
" !skemia tanpa gangren
( Partial gangrene
D Complete foot gangrene
VI. DIAGNOSIS
+enilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan ,isik dan pemeriksaan
penunjang&
A+a*+&"#"
Akti4itas harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, de,)rmitas kaki,
keluhan neur)pati, nyeri tungkai saat berakti4itas, durasi menderita D$, penyakit k)m)rbid,
kebiasaan Amer)k)k, alk)h)lC, )bat-)bat yang sedang dik)nsumsi, ri*ayat menderita
ulkus;amputasi sebelumnya&
16
9ambar -& "eberapa pencetus timbulnya ulkus
P&*&r#"aa+ F#"#
Inspeksi (look)
esan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat
berkurangnya pr)duksi keringat, hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus;
kapalan pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar;telapak,
perubahan bentuk kaki berupa cla* t)e sering pada ibu jari& Daerah yang mengalami
penekanan dapat menjadi l)kasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa
atau sedikit dirasakan pasien& 9angren tampak sebagai daerah kehitaman yang terbatas pada
jari atau melibatkan seluruh kaki&
Palpasi (feel)
ulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat&
+enyumbatan arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya denyut pada arteri
yang terlibat& alus;kapalan disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan
keras&
Pemeriksaan sensorik
'isik) pembentukan ulkus sangat tinggi pada penderita neur)pati sehingga apabila
belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neur)pati sens)rik maka pr)ses pembentukan
ulkus dapat dicegah&
17
9ambar /& +emeriksaan dengan nyl)n m)n),ilament
Pemeriksaan pembuluh darahvaskuler
Disamping gejala serta tanda adanya kelainan 4askuler, perlu diperiksa dengan test
4askuler n)nin4asi4e yang meliputi pengukuran )ksigen transkutaneus, ankle-brachial inde?
AA"!C, dan absolute toe systolic pressure& A"! didapat dengan cara membagi tekanan sist)lik
betis dengan tekanan sist)lik lengan& Apabila didapat angka yang abn)rmal perlu dicurigai
adanya iskemia Akurangnya aliran )ksigenC& Arteri)gra,i perlu dilakukan untuk memastikan
terjadinya sumbatan arteri
P&*&r#"aa+ (&+!+,a+0
Pemeriksaan radiologis
+emeriksaan radi)l)gi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda
asing serta adanya )ste)mielitis Ain,eksi pada tulangC&
Pemeriksaan laboratorium
+emeriksaan darah rutin menunjukkan angka lek)sit yang meningkat bila sudah
terjadi in,eksi& 9ula darah puasa dan / jam p)stprandial harus diperiksa untuk mengetahui
kadar gula dalam lemak& Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien&
VII. PENATALAKSANAAN
18
+eng)batan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan
terhadap kelainan kaki&
A& +engendalian Diabetes&
Langkah a*al penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen
medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki
diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kr)nik, dan in,eksi kr)nis&
Diabetes mellitus jika tidak dikel)la dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya
berbagai k)mplikasi kr)nik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik& 8ika
kadar gluk)sa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua k)mplikasi
yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat&
Dalam mengel)la diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengel)laan n)n
,armak)l)gis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani& "aru kemudian kalau
dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum
tercapai, dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan )bat atau
pengel)laan ,armak)l)gis&
+erencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan peng)batan
utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset
dibidang peng)batan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan )bat )ral yang
mutakhir& +erencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya
berdasarkan dua hal, yaituJ aC& Tinggi karb)hidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau bC& Tinggi
karb)hidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal&
Sarana pengendalian secara ,armak)l)gis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa J
a& +emberian Fbat =ip)glikemik Fral AF=FC
- 9)l)ngan Sul,)nylurea
- 9)l)ngan "iguanid
- 9)l)ngan !nhibit)r Al,a 9luk)sidase
- 9)l)ngan Insulin !ensiti"ing
b& +emberian !nsulin
"& +enanganan kelainan kaki
-C Strategi pencegahan
1)kus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka& Strategi
pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, pera*atan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan
alas kaki yang dapat melindungi&
+ada penderita dengan risik) rendah diperb)lehkan menggunakan sepatu, hanya saja sepatu
yang digunakan tidak sempit atau sesak& Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut
dapat mengurangi risik) terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat
memberi beban pada telapak kaki&
19
+ada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih ka)s kaki
yang putih karena diharapkan ka)s kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan
mudah&

+era*atan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus
dip)t)ng secara trans4ersal untuk mengurangi risik) terjadinya kuku yang tumbuh kedalam
dan menusuk jaringan sekitar&

#dukasi tentang pentingnya pera*atan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang
dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk k)ntr)l&

9ambar 2&8enis alas kaki yang direk)mendasikan&
aidah pencegahan kaki diabetik, yaituJ
- Setiap in,eksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian
penuh
- +enderita dan keluarganya harus sadar akan penyulit berat pada tungkai
- aki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali
mandi
- aki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknyaJ dapat dengan menggunakan cermin
- aki harus dilindungi dari kedinginanJ pakai kaus kaki
- aki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api
- Sepatu harus diperiksa setiap hari
- Sepatu harus cukup lebar dan pas
- Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat
- aus kaki harus c)c)k dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan
- Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari
- uku dip)t)ng secara lurus
- "erhenti mer)k)k
/C +enanganan ulkus
20
+enanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaituJ
aC Tingkat 0 7
+enanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki
yang dianjurkan& Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan
yang terjadi& "ila pada kaki terdapat tulang yang men)nj)l atau adanya de,)rmitas, biasanya
tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan
tindakan pem)t)ngan tulang yang men)nj)l AexostectomyC atau dengan pembenahan
de,)rmitas&
bC Tingkat ! 7
$emerlukan debridemen jaringan nekr)tik atau jaringan yang in,eksius, pera*atan l)kal luka
dan pengurangan beban&
cC Tingkat !! 7
$emerlukan debridemen, antibi)tik yang sesuai dengan hasil kultur, pera*atan l)kal luka
dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti&
dC Tingkat !!! 7
$emerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
im)bilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibi)tik parenteral yang sesuai dengan kultur&
eC Tingkat !@ 7
+ada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki&
T&+# O(&ra"# 1T&+# (&ra2a%a+ '+"&r)a%#.3
Tindakan bedah akut diperlukan pada ulkus dengan in,eksi berat yang diserti selulitis
luas, lim,angitis, nekr)sis jaringan dan nanah&
Debridemen dan drainase daerah yang terin,eksi sebaiknya di lakukan di kamar
)perasi dan dilakukan secepat mukin&
"iasanya diperlukan beberapa insisi untuk mencapai drainase yang adekuat&
Debridemen harus tetap dilakukan biarpun keadaan 4ascular masih belum )ptimal&
"aru setelah jelas batas antara jaringan sehat dan jaringan mati, kita melakukan
nekr)t)mi, membuang semua jaringan mati termasuk amputasi jari, bila diperlukan&
Tapi selalu diingat untuk mempertahankan jaringan sehat sebanyak mungkin&
=asil akhir pengel)laan kaki diabetes ini ditentukan )leh l)kasi ulkus, luasnya in,eksi,
k)ntr)l gula darah dan cukup atau tidaknya sirkulasi 4askuler&
Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan merangsang penyembuhan&
elembaban Ak)mpresC ini dipertahankan dengan mengganti kain kasa pembalut 2 I
3 kali sehari&
21
(airan yang dipakai sebaiknya cairan is)t)nik, dan hanya bila k)rengnya sangat
k)t)r, penuh nanah jaringan mati dic)ba dengan merendam kaki tersebut dengan
larutan betadine&
Ulkus yang mulai membaik dilakukan nekr)t)mi dan bila sudah terlihat jaringan
granulasi dapat dilakukan skin gra,t&
"ila terjadi peradangan yang tidak dapat diatasi dan ada tanda-tanda penyebaran yang
sangat cepat, maka amputasi harus dipertimbangkan dengan segera dan jangan
ditunggu sampai terlambat& "iasanya dalam *aktu /3-3> jam sudah terlihat jelas
perjalanan penyakit tersebut&
+ertahanan badan daerah sendi tumit lebih kurang terhadap peradangan dan akan
terlihat penyebaran yang cepat yang dapat mengakibatkan septikemi&
Seringkali amputasi harus dikerjakan setinggi paha untuk menghentikan peradangan
berlanjut yang kadang-kadang bersi,at li,e sa4ing&
Tindakan amputasi dapat dilakukan setinggi ab)4e knee, bel)* knee, syme
amputati)n, transmetatarsal
Tindakan debridement berupa eksisi atau nekr)t)mi
VIII. PROGNOSIS
$enurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi transtibial,
dalam kurun *aktu / tahun terdapat 2.E penderita meninggal& +r)gn)sis penderita kaki
diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus
semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya
menderita diabetes mellitus, adanya in,eksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan
keterampilan dari tenaga medis atau paramedik&
22
DA1TA' +USTAA
-& amus Saku ed)kteran D)rland, +enerbit "uku ed)kteran #9(, 8akarta,-<<>&
/& N)er, +r),&dr&=&$& Sjai,)ellah, !lmu +enyakit #nd)krin dan $etab)lik, "uku Ajar
!lmu +enyakit Dalam, 8ilid !, "alai +enerbit 1U!, 8akarta, /003&
2& Sta, +engajar "agian "edah 1 U!, @askuler, umpulan uliah !lmu "edah,
"inarupa Aksara 8akarta, -<<5&
3& +inDur $&S& Diabetic 1))t, =ttp;;***&emedicine&c)m; &Diunduh pada tanggal -5
September /0--&
5& 5& 'ush $&D& Diabetic 1))t (are, =ttp;;***&emedicine&c)m; Diunduh pada tanggal
-5 September /0--&
23