Quimioprofilaxis de la TBC

Tratamiento de la infección tuberculosa

latente
 Control de la Tuberculosis

Mejora de niveles socioeconómicos

Búsqueda activa de casos y tratamiento precoz

Vacunación BCG

Quimioprofilaxis
 Quimioprofilaxis de la TBC

Definición

Es la administración de una o más drogas

anti TBC por un tiempo variable, a una

persona expuesta al riesgo de la

enfermedad para evitar el desarrollo de

la misma
 Diagnóstico de infección tuberculosa

1- Prueba tuberculínica (PPD)

 Menos de 5 mm: negativa
 6 a 9 mm: dudosa
 10 mm o más: positiva
 En inmunocomprometidos: 5 mm o más es positiva
 Virada tuberculínica: diferencia igual o mayor a 10 mm en una
segunda prueba tuberculínica, con un intervalo mayor de 5
semanas, descartándose el efecto booster y en un tiempo
inferior a 2 años
 Diagnóstico de infección tuberculosa

2- Dosaje de interferón gamma producido por

monocitos de sangre periférica
(Quantiferón, Elispot)
 Es más sensible y específico que la PPD
 Se utiliza en países de baja prevalencia
 Alto costo
 No hay mucha experiencia en países de alta
prevalencia
 Quimioprofilaxis de la TBC

 Droga utilizada: Isoniacida

 Dosis: 5 mg/kg./d.
 Dosis Máxima: 300 mg/d
Toma única por vía oral
 Tiempo de administración:
6 meses
 Quimioprofilaxis de la TBC
Indicaciones Absolutas

 Convivientes y contactos íntimos

de enfermos bacilíferos.
 Convivientes y contactos íntimos
de enfermos bacilíferos
 Con PPD positiva: 6 meses
 Con PPD negativa, control en 3 meses
Si la PPD persiste negativa, y no hay riesgo
de contagio, suspender quimioprofilaxis
Si es positiva (virada) continuar 6 meses

 En mayores de 35 años, mayor riesgo de

hepatotoxicidad
 Quimioprofilaxis de la TBC
Indicaciones Absolutas

 Pacientes HIV con PPD >= 5 mm

 Virada tuberculínica

 Niños <5 años PPD + sin BCG

 Quimioprofilaxis de la TBC
Indicaciones Relativas
Pacientes PPD +:
 Lesiones pulmonares de aspecto secuelar, de
tipo fibroso, compatible con TBC, y que no
hayan recibido tratamiento
 Drogadictos EV
 Terapia inmunosupresora prolongada
 Diabetes inestable
 Silicosis, transplantados, gastrectomía
 Insuficiencia renal crónica
 Quimioprofilaxis para evitar
recaídas

 Pacientes previamente tratados por

tuberculosis que estén cursando
situación de inmunosupresión por ej.
tratamiento prolongado con
corticoides o inmunosupresores,
neoplasias
 INCIDENCIA DE TB ACTIVA CON PPD+
SEGÚN FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Casos TB/1000

personas- año
Infección TB reciente
< 1 año 12,9
> 1 año 1,6
HIV 35 a 162
DAIV
HIV + 76
HIV - 10
Silicosis 68
Rx con Nódulos apicales 2 a 13,6
Bajo peso (< 15% del teórico) 2.6
 FACTORES DE RIESGO PARA TB ACTIVA

 TB durante el tratamiento con corticosteroides puede

presentarse con más frecuencia diseminada o atípica.
Dosis > = 15 mg of prednisona (o equivalente) por más
de 3 semanas

 Mineros en Sud- África tienen una incidencia de TB

de 1000 casos por 100000 habitantes

 Insuf. Renal en etapa terminal tienen aumento del

riesgo de enfermedad diseminada o localizaciones
extrapulmonares
 FACTORES DE RIESGO PARA TB ACTIVA

 Seroprevalencia de HIV en TB en algunas naciones

de África es de 20 % to 67 %

 Quimioprofilaxis debería también considerarse en

anérgicos al PPD infectados con HIV cuando el
riesgo de TB es muy alto

 Diabetes tiene 4 veces más riesgo, especialmente

aquellos pacientes con enfermedad severa pobremente
controlada insulino-dependientes
 FACTORES DE RIESGO PARA TB ACTIVA

 Lesiones fibróticas: Rx estable pero anormal,

compatible con cicatriz de TB no tratada (no cálcica) pero
sin signos de enfermedad activa. Un régimen de 6 m o 12
m tuvo 69 % y 93 % de reducción del riesgo de TB,
respectivamente. Sin embargo 6 m es mejor en el
aspecto costo-efectividad

 Cáncer de pulmón se diagnostica 4%

simultáneamente con TB y en 10 % luego de Tb
pulmonar
 FACTORES DE RIESGO PARA TB ACTIVA
 Malnutrición incluye:
1. Postgastrectomía (aún sin pérdida de peso)
2. Úlcera péptica crónica
3. Síndromes de malabsorción
4. Cáncer del tracto superior gastrointestinal
5. Carcinoma de orofarínge
6. Bypass Intestinal por obesidad

 Homeless en Amsterdam en 1998: prevalencia de 6

por 1000 (principalmente DAIV)
 Controles antes de iniciar
Quimioprofilaxis de la TBC
-Descartar TBC en actividad

-Evaluar antecedentes de enfermedades hepáticas y

alcoholismo. No está indicada la H en hepatitis activa
y en cirrosis grave

-Mayor precaución en último trimestre del embarazo y

puerperio

-Interrogar sobre administración previa de isoniacida

-Interacciones medicamentosas: DFH, anticoagulantes,

terapia hormonal
Protección deP rotection
contactos con tratamiento
A gainst Tuberculosispreventivo
A m ong C ont
of N ewcon
C ases with Isoniazid Preventive Ther
Isoniacida

N etherlands N avy

K enya

USA

Japan

- 50 0 50 70 90 95

Protection (% ) (log scale)

V eening G JJ. B ull Int U nion Tuberc 1968;41:16
E gsm ose T, et al. B ull W orld H ealth O rgan 1965;33:4
Ferebee S H , et al. A m R ev R espir D is 1962;85:49
B ush O B, et al. A m R ev R espir D is 1965;92:73
 ProtecciónProtection
contra Against
TBC en personas
Tuberculosis con Persons
Among infección
por HIV con tratamiento
with HIV preventivo
Infection, with con Isoniacida
Isoniazid Preventive Therapy

Port-au-Prince

Lusaka

Kampala

New York City

Nairobi

- 50 0 50 70 90
Protection (%) (log scale)
Pape JW, et al. Lancet 1993;342:268-72
Mwinga A, et al. AIDS 1998;12:2447-57
Whalen CC, et al. N Engl J Med 1997;337:801-8
Gordin FM, et al. N Engl J Med 1997;337:315-20
Hawken MP, et al. AIDS 1997;11:875-82
 Efecto de diferentes duraciones del tratamiento
Effect of Various Durations of Preventive Therapy
preventivo
on Riskcon IsoniacidainyBethel
of Tuberculosis el riesgo de Studies
Isoniazid tuberculosis
5

4
Cases per 100

0
0 3 6 9 12 15 18 21

Months of treatment
Comstock GW. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:847-50
Protección con isoniacida
Protection según el factor
Against Tuberculosis de riesgo
Among Persons with
de Factors
Various Risk tuberculosis
with Isoniazid Preventive Therapy
Fibrotic lesions (IUAT)

Fibrotic lesions (USPHS)

Fibrotic lesions (New York)

Hemodialyis

Silicosis

0 50 70 90
Protection (%) (log scale)

International Union Against Tuberculosis Committee on Prophyla

Bull W orld Health Organ 1982;60:555-64
Ferebee SH. Adv Tuberc Res 1969;17:28-106
Katz J. Am Rev Respir Dis 1962;86:8-15
John GT, et al. Transplantation 1994;57:1683-4
Hong Kong Chest Service / Tuberculosis Research Centre, Madra
British Medical Research Council. Am Rev Respir Dis 1992;145:36
FACTORES DE RIESGO HEPÁTICO

 Hepatitis B ó C
 Hepatitis alcohólica
 Cirrosis hepática
 Alcoholismo
 Hepatitis crónica
 Pacientes HIV positivos
 Embarazo
 Posparto
 Quimioprofilaxis de la TBC
Seguimiento
- Explicar al paciente el significado de la QP

- Control clínico mensual los primeros 2 meses, luego

bimensual

- Informar al paciente sobre los signos y síntomas de

hepatitis

- Solicitar hepatograma cuando hay sospecha de toxicida

o factores de riesgo hepático
Quimioprofilaxis de la TBC
De corta duración

◆ Rifampicina y pirazinamida:

2 meses (en pacientes HIV +)

◆ Rifampicina:

4 meses (en pacientes silicóticos)

 Quimioprofilaxis de la TBC
Situaciones especiales
◆ Intolerancia o resistencia a isoniacida
Rifampicina: 10 mg/Kg./d: 4 meses
Rifampicina-Pirazinamida: 2 meses
◆ Contactos con TBC MR
Pirazinamida-Etambutol
12 meses
Pirazinamida-Quinolona
Control periódico
◆ HIV + (considerar DOT)
Isoniacida: 9 a 12 meses
Rifampicina-Pirazinamida: 2 meses
 Factores que determinan la efectividad
de terapia preventiva

Probabilidad de infección tuberculosa

Riesgo de padecer tuberculosis una vez

infectado

Eficacia del régimen aplicado

Adherencia al tratamiento
Vacuna BCG
 Vacuna BCG

 Bacilo de Calmette y Guerín

 Variedad de subcepas derivadas del
Mycobacterium bovis
 Estimula la inmunidad celular sin producir
enfermedad
 Previene la TBC meníngea y miliar en niños
y adultos jóvenes
 Protección por la Vacunación BCG

Protección contra la diseminación

hematógena de la infección primaria,
meningitis, y muerte por TB
Protección de niños pequeños contra
cualquier forma de presentación
Protección: 0 y 80 %
 Protection from BCG Vaccination - Prospective Studies
Tuberculosis Death, Meningitis and Disseminated Tuberculosis

N. Am. Indians Death

Chicago Death

Philadelphia Death

Saskatchewan Death

New York City Death

-400 -100 0 30 50 80 90 95
Per cent protection
 Protection from BCG Vaccination - Prospective Studie
Protection in Children

Puerto Rico Children, any form

Chingleput Children, pulmonary

culture confirmed

Madanapelle Children, any form

-400 -100 0 30 50 80 90 95
Per cent protection
 Protection from BCG Vaccination - Retrospective Studies
Protection Against Death, Disseminated, and Meningeal Tuberculosis

Meningitis
Sao Paolo Hospital controls
Buenos Aires Miliary, meningitis
Papua New Guinea Miliary, meningitis
Sao Paolo Meningitis
Neighborhood controls
Nagpur Extrapulmonary
Bangkok Disseminated
Delhi Meningitis
Meningitis
Bela Horizonte
Control diarrhea
Bela Horizonte Meningitis
Bela Horizonte Meningitis
Control pneumonia
Rangoon Meningitis, miliary

-400 -100 0 30 50 80 90 95
Per cent protection
 Protection from BCG Vaccination - Prospective Studies
Protection in Adults

Ulleval Nurses

England Adolescents

South Africa Mine workers

Madanapelle Adults

Adults, Pulmonary
Chingleput
Culture confirmed

Adults, first or
Karonga District
second vaccination

-400 -100 0 30 50 80 90 95
Per cent protection
 VACUNA BCG

La protección conferida por BCG de acuerdo

con la presentación clínica es de:
64% para meningitis tuberculosa
78% para enfermedad diseminada
65% al 70% de las muertes por TBC
50 % 55% de todos los casos de TBC
Rodríguez LC et al. BCG vaccination in the first year of life protects children of Indian subcontinent
ethnic origin against tuberculosis in England. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 75–80.

Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guérin vaccination of
newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature.
Pediatrics 1995; 96 (1 Pt 1): 29-35.
Hipótesis para Explicar las Diferencias en la
Protección por BCG
 Sesgo Metodológico
 Diferencias en las cepas de la vacuna
 Diferencias en la dosis de la vacuna
 Diferencias en cepas de M. tuberculosis
 Enfermedad por reinfección exógena
 Infección con mycobacterias ambientales
 Diferencias genéticas en los vacunados
 Diferencias nutricionales en los vacunados

Smith PG, Fine PEM. In: Davies PDO, Clinical Tuberculosis, Chapman & Hall, London
1998
 Vacuna BCG

 Liofilizada en forma de polvo o pastilla en

frascos o ampollas de 10, 20 o más dosis
para ser reconstituida con diluyente
 Conservación a 4 - 8º C
 Protegida de la luz solar
 Duración 12 a 24 meses
 Vía intradérmica en el deltoides izquierdo
Dosis: 0,1 ml
Evolución de la lesión vaccinal
1. Pápula
2. Eritema
3. Nódulo (2ª y 4ª semana)

4. Costra
5. Ulcera (puede supurar hasta 3 meses)

6. Cicatriz (4 a 7 mm de diámetro)
 Reacciones indeseables
 Lentitud en la cicatrización (más de 4 m)

 Ulcera grande (diámetro mayor de 8 mm)

 Infección local y absceso

 Reacción seudoeccematosa

 Cicatriz queloide

 Lupus vulgaris
 Reacciones indeseables

 Adenitis simple
 Adenitis supurada
 Osteítis
 Infección Generalizada por BCG
 Vacuna BCG

 La mayoría de los Países con baja incidencia de TB no

vacunan con BCG
 La vacuna BCG debe ser aplicada en aquellas zonas o
países cuya incidencia sea igual o mayor a 30-40/100.000
habitantes
 En nuestro país (incidencia 31/100.000 habitantes) se
debe continuar vacunando a todo recién nacido con peso
mayor a 2.000 g
 VACUNA BCG
 Esquema de vacunación:

Única dosis al nacimiento

En el caso de niños con esquema atrasados, o sin
documentación de vacunación y sin cicatriz, se
recomienda la aplicación de la vacuna BCG hasta los
seis años

(Resolución Ministerial 195 del 22-2-07)

 VACUNA BCG
Contraindicaciones:
 Enfermedad con grave compromiso del estado
general
 Prematuros
 Inmunosuprimidos: linfomas, leucemias, HIV
positivos sintomáticos
 Afecciones graves de la piel
 Enfermedades infecciosas especialmente
sarampión y varicela
 Nuevas vacunas

Tipo de Vacun
Subunidad de
vacuna
721
C Martin Eur Respir J 2006 26: 162-167
Gracias por su atención