PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jalan Pendidikan No. 19A Mataram Telp. 632593
M A T A R A M
KUITANSI
Berlaku Bila Dilampiri Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Sekolah
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Masbagik
Kepala Sekolah : Anap! S" P"
N#P : 1$%%1&'1 1$$((' 1 11)
Alamat Sekolah :
a" Pro*insi : Nusa Tenggara Barat
b" Kabupaten+Kota : ,ombok Timur
-" Ke-amatan : Masbagik
" .alan! Koe Pos : .ln".urusan Selong Masbagik Selatan!/'%%1
e" Telpon+0P : ('1%%'11%1+(/1/(21&2((2
Pemegang 3ekening
a" Kepala Sekolah : Anap! S" P"
b" Benahara Sekolah : Suhun! S"0"
-" Nomor 3ekening : (1%"&&"(1(21"(141
" Nama Bank : PT"Bank NTB
e" Kantor 5abang+6nit : Selong
f" Alamat Bank : .ln"T7"K0" Muhamma 8ainuin Abul Ma9i Pan-or
g" Suah terima ari : Benahara Pengeluaran Pembantu :BPP; Perluasan
an
Peningkatan Mutu SMA Pro*insi Nusa Tenggara Barat
Terbilang : Dua puluh juta tujuh ratus ribu rupiah.-
6ntuk Pemba<aran : Dana Blo-k 7rant Bantuan =perasional Mana9emen Mutu
Sesuai
Surat Keputusan Kepala Dinas Dikpora Pro*insi Nusa
Tenggara
Barat Nomor : 1//+12/"D+Dikpora Tanggal 11 April &(1(
Sebagaimana terlampir! <ang ibebankan paa Dana
D#PA
Nomor: (&)'+(&' ('"'+>>#+&(1( Tanggal '1 Desember
&(($"
?ang Menerima!


Anap! S" P"
NIP. 19661231 198003 1
114
Kuasa Pengguna Anggaran+
Pe9abat Pembuat Komitmen Mataram!
Kepala Biang Dikmen! BPP SMA!
1 of 6
u!lah "p
20.#00.000$-
Drs. Su%ra&
'.A.S(ri)a&a$*.P)
N#P"1$%11&'11$/%('1 '((
N#P"1$%21&'11$//(' 1 &1/
P+*+"INTA' P",-INSI NUSA T+N..A"A /A"AT
DINAS P+NDIDIKAN P+*UDA DAN ,0A' "A.A
Jalan Pendidikan No. 19A Telp. 632604, 629331 Fax. 629331
M A T A R A M
SURAT PERJANJIAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU (BOMM)
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2010
Nomor : /BPP-SMA/2010
Pada hari ini, Ra! tanggal S"m#$a% B"$a& bulan M"# tahun D!a R#! S"'!$!( bertempat di
Ma)aram telah diadakan Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Operasional Manajemen Mutu
(BOMM) antara :
1. Nama : Dr&* S!+ra%
NP : 1,-112.11,/-0. 1 .00
!abatan : Pejabat Pembuat "omitmen "egiatan Perluasan dan Peningkatan Mutu
#M$ Pro%insi Nusa &enggara Barat
$lamat : "abid Dikmen Dinas Dikpora N&B, !l.Pendidikan Nomor 1' $ Mataram
Bertindak atas nama "epala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Pro%insi Nusa &enggara
Barat (ang selanjutn(a disebut PIHA0 PERTAMA sebagai pemberi dana Bantuan Operasional
Manajemen Mutu ( BOMM) tahun )*1*.
). Nama : $ndap, #. Pd.
!abatan : 0"'a$a SMAN 1 Ma&a1#+
+ang diangkat berdasarkan #urat "eputusan Bupati,-alikota
$lamat : .abuhan /aji .ombok &imur
Bertindak untuk dan atas %ama SMAN 1 Ma&a1#+ (ang selanjutn(a disebut PIHA0 0EDUA,
sebagai penerima dana Bantuan Operasional Manajemen Mutu ( BOMM).
0"2!a B"$a( P#(a+ sepakat untuk mengikat diri dalam perjanjian kerjasama penggunaan
dana Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) dalam bentuk #urat Perjanjian
Penggunaan Dana (#P)D) Bantuan mbal #0ada(a dengan ketentuan sebagai berikut :
BAB I
0ETENTUAN UMUM
Pa&a$ 1
Bantuan dana diberikan dalam bentuk Blo1k 2rant murni
BAB II
T U J U A N
Pa&a$ 2
&ujuan pemberian Dana Blo1k 2rant adalah membantu sekolah dalam membia(ai kegiatan
operasional sekolah dengan prinsip3prinsip MB#, (aitu 4okus pada peningkatan la(anan mutu,
2 of 6
pengelolaan se1ara jujur dan transparan, peren1anaan dan pengambilan keputusan se1ara
demokratis dengan melibatkan semua 0arga sekolah, dan pemberda(aan mas(arakat.
BAB III
PEMBIA3AAN
Pa&a$ .
J!m$a( Ba%)!a% Da%a
!umlah dana (ang diberikan oleh PIHA0 PERTAMA kepada PIHA0 0EDUA sebesar
5p. 14*550*000*- ( T!6!( "$a& 6!)a $#ma ra)!& $#ma '!$!( r#! r!'#a() dengan perin1ian
sebagaimana ter1antum pada proposal program (ang sudah disepakati oleh kedua belah pihak
Pa&a$ 7
P"r!%)!+a% Da%a Ba%)!a%
PIHA0 0EDUA8 sebagai penerima bantuan akan mempergunakan dana bantuan (ang
diberikan PIHA0 PERTAMA untuk membia(ai pelaksanaan program atau kegiatan3kegiatan (ang
ter1antum pada proposal,program kerja (ang sudah disepakati oleh kedua belah pihak
Pa&a$ 5
S9ara) P"%9a$!ra% Da%a
1* Bantuan ana akan isalurkan se-ara langsung oleh S*AN 1 *asba1i%
N2!2r 3 (1%"&&"1((21"(141 paa Bank: PT. /a&% NT/ 4aba&1 S(l2&1
2* Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) akan disalurkan oleh PIHA0
PERTAMA kepada PIHA0 0EDUA seluruhn(a atau 1**6.
Pa&a$ -
Ja%1+a :a+)! P"%11!%aa% Da%a Ba%)!a%
1) Bantuan dana digunakan untuk membia(ai program,kegiatan #ekolah terhitung mulai
tanggal 1 !uli )*1* s.d 1 !uni )*11.
2) Bantuan dana harus sudah digunakan selambat3lambatn(a 1 (satu) bulan setelah dana
diterima PIHA0 0EDUA*
.) $pabila pelaksanaan program sudah mele0ati jad0al (ang sudah disepakati dan
mele0ati tanggal jatuh tempo anggaran tahun )*1*, sementara prestasi
pekerjaan,pelaksanaan program belum memenuhi pers(aratan (ang diatur pada pasal 7 di
atas, maka PIHA0 PERTAMA akan men(etor sisa dana ke "as Negara.
Pa&a$ 4
Ta)a ;ara P"%1"$o$aa% Ba%)!a%
1) Pengelolaan dana bantuan dilakukan se1ara s0akelola dan berpedoman pada prinsip3
prinsip pemberian blo1k grant, (aitu:
a) menerapkan prinsip keterbukaan, jujur, demokratis, akuntabel, e4ekti4 dan e4isien8
b) sesuai dengan program, kegiatan dan jad0al (ang sudah disepakati8
1) pertanggungja0aban keuangan harus sesuai dengan peraturan (ang berlaku8
d) pembukuan dana bantuan harus tersendiri dan tidak disatukan dengan pembukuan
keuangan sekolah,dinas pendidikan kabupaten,kota se1ara umum8
e) pembukuan dana bantuan berisi semua transaksi keuangan menurut urutan tanggal
transaksi disertai bukti3bukti pemba(aran (kuitansi) (ang ditanda tangani oleh kepala
sekolah dan bendahara sekolah atau kepala dinas dan bendahara rutin8
4) pembukuan ditutup pada setiap akhir bulan dan ditandatangani oleh pengelola (ang
ditunjuk (kepala sekolah,bendahara atau kepala dinas, bendahara)8
g) Men(usun rekapitulasi laporan penggunaan dana (ang didukung dengan bukti3bukti
transaksi8
h) seluruh pengeluaran dana harus di1atat sesuai dengan peraturan pembukuan
keuangan negara8
3 of 6
i) Pelaksanaan program dan laporan pengelolaan keuangan harus diketahui oleh 0arga
sekolah dan 0arga mas(arakat dengan menempelkan in4ormasi program BOMM di
papan pengumuman di sekolah.
2) .aporan penggunaan dana harus disampaikan kepada PIHA0 PERTAMA dengan
pengaturan sebagai berikut :
a) disampaikan se1ara periodik pada pertengahan dan akhir pelaksanaan kegiatan8
b) .aporan dilampiri dengan 1op( bukti pemba(aran (kuitansi) (ang sudah ditanda tangani
oleh pejabat ber0enang dan bendahara0an (ang ditunjuk, 4oto34oto pendukung,
4otokop( bukti pen(etoran pajak3pajak.
Pa&a$ /
S!m"r P"m#a9aa%
Pembia(aan pemberian bantuan dana dibia(ai dengan dana $nggaran Pendapatan dan
Belanja Negara ($PBN) Direktorat Pendidikan Menengah $tas &ahun $nggaran )*1* (ang
dialokasikan melalui Dinas Dikpora Pro%insi Nusa &enggara Barat
BAB IV
HA0 DAN 0E:AJIBAN
Pa&a$ ,
Ha+ P#(a+ P"r)ama
1) Memberikan teguran kepada PIHA0 0EDUA8 baik se1ara lisan maupun tertulis, apabila
dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana, tidak sesuai dengan kesepakatan
(ang ter1antum dalam proposal dan melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.
)) $pabila terbukti bah0a penerima Blo1k 2rant tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perjanjian, maka pemberi bantuan menarik kembali dana (ang telah disalurkan untuk
disetor ke kas negara.
9) Memindahkan alokasi dana blo1k grant, apabila penerima blo1k grant tern(ata tidak
sanggup memenuhi ketentuan (ang sudah disepakati dalam proposal.
:) Melakukan super%isi, monitoring dan e%aluasi pelaksanaan program blo1k grant.
7) Menerima laporan pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana dari PIHA0 0EDUA*
Pa&a$ 10
0"<a6#a% P#(a+ P"r)ama
1) Men(alurkan bantuan dana kepada P/$" ";D<$, berdasarkan hasil penilaian proposal
teknis dan pembia(aan.
)) Men(ampaikan laporan hasil super%isi, monitoring dan e%aluasi sebagaimana ter1antum
pada pasal ' a(at (7) di atas, kepada PIHA0 0EDUA untuk ditindaklanjuti.
Pa&a$ 11
Ha+ P#(a+ 0"2!a
1) Menerima bantuan dana sesuai dengan hasil kesepakatan bersama antara PIHA0
PERTAMA dan PIHA0 0EDUA (ang dituangkan dalam proposal, berita a1ara hasil
penilaian teknis dan surat perjanjian kerjasama ini.
)) Membentuk dan men(usun panitia pelaksana blo1k grant sesuai dengan ketentuan
pedoman pelaksanaan blo1k grant Direktorat Pendidikan Menengah <mum )*1*.
9) Menetapkan berbagai strategi,1ara dalam upa(a men1apai tujuan (ang telah
disepakati, sepanjang tidak melanggar ketentuan (ang ter1antum pada pedoman
pemberian blo1k grant, surat perjanjian kerjasama dan ketentuan lain (ang berlaku.
:) Mengelola dana bantuan sesuai dengan ketentuan (ang diatur pada Bab Pasal 9 sd
=.
Pa&a$ 12
0"<a6#a% P#(a+ 0"2!a
4 of 6
1* Men(elenggarakan berbagai kegiatan (ang ter1antum dalam proposal dalam rangka
memberikan pemerataan la(anan pendidikan #M$, peningkatan mutu pendidikan dan
e4isiensi manajemen pendidikan, sesuai dengan kesepakatan dan pedoman (ang
dikeluarkan oleh Direktorat Pembinaan #ekolah Menengah $tas, (ang meliputi kegiatan
antara lain sebagai berikut :
Pro1ram :
a" Membantu bia<a Penerimaan Sis@a Baru :PSB; i SMA"
b" Membia<ai ulangan harian + e*aluasi bela9ar sis@a :misaln<a untuk membeli
kertas ulangan! pengganaan soal;"
-" Membia<ai pelaksanaan proses bela9ar menga9ar i sekolah :misaln<a untuk
membeli bahan a9ar <ang habis pakai! membeli peralatan! bahan! meia
peniikan an lainn<a <ang iperlukan oleh sekolah untuk kelan-aran
proses bela9ar menga9ar;"
" Membia<ai pelaksanaan remeial an enrichen! bagi sis@a"
e" Membia<ai pemakaian listrik! air! telefon! an internet i sekolah"
2* Bertanggung ja0ab terhadap penggunaan dana bantuan (ang telah diterima oleh PIHA0
PERTAMA8 sesuai dengan peraturan keuangan (ang berlaku serta ketentuan lain (ang
diatur dalam pedoman pemberian blo1k grant #M$ dan surat perjanjian kerjasama ini.
.* Mentaati teguran,peringatan (ang disampaikan oleh PIHA0 PERTAMA, baik se1ara lisan
maupun tertulis.
7* Mengkonsultasikan kepada PIHA0 PERTAMA8 apabila terjadi perubahan kegiatan dan
atau penggunaan dana bantuan (ang mengakibatkan adan(a ketidaksesuaian dengan
proposal atau dokumen (ang terkait.
5* Men(ampaikan laporan penggunaan keuangan kepada PIHA0 PERTAMA
-* Men(usun dan men(ampaikan laporan perkembangan pelaksanaan program blo1k grant
kepada PIHA0 PERTAMA
BAB V
PELAPORAN
Pa&a$ 1.
1) .aporan terdiri dari :
a) laporan perkembangan pelaksanaan program blo1k grant
b) laporan penggunaan dana bantuan
)) .aporan Perkembangan Pelaksanaan Program Blo1k 2rant :
a) disusun berdasarkan : hasil pengamatan langsung, studi dokumentasi, laporan atau
hasil analisis data,in4ormasi (ang jaring dengan menggunakan instrumen
b) laporan harus menggambarkan antara lain tentang keseluruhan proses pelaksanaan
kegiatan
1) laporan (ang disampaikan harus sesuai dengan proposal (ang sudah disepakati
9) .aporan Penggunaan Bantuan Dana
a) disusun berdasarkan hasil pembukuan dan bukti3bukti pengeluaran (kuitansi)
b) laporan keuangan harus menunjukkan hubungan antara hasil pelaksanaan kegiatan
(ang di1apai dengan jumlah dana dikeluarkan
1) laporan keuangan harus menggambarkan, antara lain jumlah penggunaan dana, saldo
pada bulan terkait.
:) -aktu pen(ampaian laporan
PIHA0 0EDUA men(ampaikan laporan seperti dimaksud pada Pasal 19 di atas kepada
PIHA0 PERTAMA se1ara periodik (pertengahan dan akhir pelaksanaan) menga1u pada
jad0al pelaksanaan.
BAB VI
SAN0SI
1) PIHA0 PERTAMA akan men(ampaikan teguran baik se1ara lisan maupun tertulis
kepada PIHA0 0EDUA, apabila berdasarkan hasil e%aluasi,%eri4ikasi terbukti melakukan
kekeliruan baik dalam melaksanakan program maupun pengelolaan keuangan (ang dapat
merugikan negara.
)) $pabila PIHA0 0EDUA tidak mengindahkan peringatan,teguran (ang disampaikan se1ara
tertulis seban(ak 9 (tiga) kali oleh PIHA0 PERTAMA atas kelalaian,kekeliruan (ang
dilakukan oleh PIHA0 0EDUA, maka PIHA0 PERTAMA dapat memberlakukan sangsi
kepada PIHA0 0EDUA berupa :
5 of 6
a) meminta bantuan kepada institusi pemeriksa (ang ber0enang (inspektorat
jenderal,BP"P,BP") untuk melakukan pemeriksaan langsung ke penerima bantuan8
b) menarik kembali bantuan dana (ang telah disalurkan ke penerima bantuan8
1) memasukkan penerima bantuan (sekolah) (ang terbukti melanggar ke dalam da4tar
sebagai sekolah (ang tidak memenuhi s(arat sebegai penerima bantuan dana blo1k
grant, di masa mendatang.
BAB VII
LAIN-LAIN
#egala sesuatu (ang belum diatur dalam naskah kerjasama ini atau perubahan3perubahan
(ang dipandang perlu oleh PIHA0 PERTAMA dan PIHA0 0EDUA akan diatur lebih lanjut
dalam naskah perjanjian tambahan (addendum) (ang merupakan bagian (ang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian kerjasama ini
Pihak "edua, Pihak Pertama,
"epala SMA N"1"r# 1 Ma&a1#+ Pejabat Pembuat "omitmen
A%2a'8 S* P2 Dr&* S!+ra%
NIP* 1,--12.1 1,,00. 1 117 NP. 1'>11)911'?>*9 1 9**
Mengetahui :
"etua "omite #ekolah,
H* M* JUMARDI
6 of 6