Ficha de investigacin clinico epidemiolgico

de Chikungunya (CIE 10: A920!

Sem. Epid. N
I. DATOS GENERALES: 1. Fecha de notificacin: 2. Fecha de ine!ti"acin:
#. DIRESA$GERESA: %. Red$ &ic'o Red$ ()a!
*. In!tit+cin de !a)+d:
SANIDAD PNP SANIDAD FUERZAS ARMADAS
,. E!ta-)ecimiento de !a)+d notificante
II. DATOS DEL .A(IENTE /. 0.()1nica N
8. Telefono/celular del paciente o familiar
M F
9. A. Paterno A. Materno Nombres 10. DNI/PASAPORTE 11. Fecha de Nacim. 12.Edad 13.Sexo
Residencia habitual
14. Pas 15. Departamento 16. Provincia 17. Distrito 18. Localidad (Urb, Resid, AH, etc) 19. Direccin
20. Ocupacin
III. DATOS E.IDE&IOLOGI(OS 2En 3+4 )+"a' e!t+o en )o! 5)timo! 1% d1a!6 (Establecer el lugar probable de infeccin)
1.-
2.-
21. Pas 22. Departamento 23. Provincia 24. Distrito 25. Localidad (Urb, Resid, AH, etc). 26. Direccin
27. Antecedentes de previos de comorbilidad: Si No 28. Cul comorbilidad?: 29. Gestante Si No
30. Conoce otras personas que presentaron fiebre y dolores articulares en los ltimos 14 das? Si No 31. Dnde?
I7. DATOS (LINI(OS
#2. Fecha de Inicio de Sntomas:
##. Fecha de Toma de Muestra:
34. Signos y sntomas (Marque con un "X" los sntomas y signos que presenta el paciente)
Si No Si No
PRIVADOS OTROS MINSA EsSALUD
Si No Si No
1. Fiebre 4. Cefalea 10. Otros:(s!ecificar"
#. $olor de articulaciones (!oliartral%ias" &. Mial%ias
'. (. $olor de es!alda difuso
Manos ). *+useas
,ies -. ./mitos
Tobillos 0. 1ash
Otro: 2222222..
V. E8A&ENES DE LA9ORATORIO
Serologia Fecha Toma de Muestra #*.I%M (Titulo" #,. I%3 (Ttulo" 1esultado Fecha de 1esultado
1era. Muestra
2da. Muestra
Fecha Toma de Muestra Fecha de 1esultado
Si No
VI. E7OL:(ION Fecha
38 Fecha de hospitalizacin 39. Evolucin del paciente: Alta
Referido
Fallecido
VII. (LASIFI(A(ION FINAL
40 Caso Probable 41 Caso Confirmado 42. Caso descartado 43 Especificar la causa de descarte
VIII. .RO(EDEN(IA DEL (ASO
44.Autctono 45.Importado nacional 46. Importado internacional
IX. O9SER7A(IONES
VIII. DATOS DE LA .ERSONA ;:E REALI<A LA IN7ESTIGA(I=N
Nombre del Investigador
Cargo:
Telfono: Firma y Sello
Correo electrnico:
37. PCR
,ositi4o
5rtritis locali6ada en: