Colegio Las Acacias

Valparaso
LIBERTAD, IGUALDAD Y FRATERNIDAD
Formulario de Especialista para Solicitud de Evaluacin
Diferenciada
I. Iden ti fi caci n
Nombre Alumno:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Curso:

Nombre Profesional:
Especialidad:
Contacto:

II. Ev al u aci n
Fecha de evaluacin:
Pruebas aplicadas y anlisis por rea
III. Hi pte si s Di agn sti ca
IV. Re c o men d a c i o ne s
Por reas de aprendizae! tipos de modificaciones al instrumento y"o adecuaciones
conte#tuales! precisas! de evaluacin diferenciada $ue solicita
%
&
V. T rat ami e nt o con Obje tiv os y Ti em pos en caso de f!rmacos indicar nombre y
dosis"
1 Este documento debe acompaar el informe especfico de las dificultades que presenta el alumno/a.
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LIBERTAD, IGUALDAD Y FRATERNIDAD
VI. #on ti n ui dad de T rat ami ent o
Inicio 'ratamiento:
Frecuencia Indicada:
'otal (esiones Asistidas:
Porcentae Asistencia:
(u)erencias a la familia
*erivacin nuevo especialista
Nivel de compromiso familiar $ue usted observa en el proceso! considerando el la
asistencia del alumno y el se)uimiento de sus indicaciones&
++
Nivel de compromiso del alumno,a- frente al proceso! considerando su adhesin al
tratamiento y motivacin&
+
Continuidad su)erida
$irma y timbre del especialista