Seorang wanita 52 tahun itu terlihat di klinik tiroid di rumah sakit ini karena massa di leher .

Pasien sudah baik sampai 2,5 bulan sebelum presentasi , ketika dia mencatat massa di sisi kanan
lehernya dan merasakan benjolan di tenggorokan saat menelan . Dia terlihat oleh dokter perawatan
primer nya . Dia memiliki riwayat katup mitral dengan regurgitasi myxomatous , aritmia jantung (
kompleks prematur atrium dan ventrikel kontraksi prematur ) , kista ovarium , dan kecemasan ; dia telah
memiliki histerektomi total dan kanan salpingo -ooforektomi untuk uterine fibroid . Dia minum alkohol
dalam jumlah sedang dan tidak merokok atau menggunakan obat-obatan terlarang . Termasuk obat
atenolol , lisinopril , fluoxetine , kalsium karbonat , multivitamin , dan amoksisilin sebelum perawatan
gigi . Dia tidak punya alergi diketahui . Dia menikah , punya anak , dan bekerja di kantor . Ayahnya
memiliki hipotiroidisme , bibi memiliki gondok , dan saudara perempuan memiliki masalah tiroid yang
tidak ditentukan ; saudara-saudaranya yang lain yang sehat .

Pada pemeriksaan, tekanan darah 128/74 mm Hg , nadi 66 denyut per menit , berat 66,7 kg , dan tinggi
165,1 cm . Sebuah nodul sangat terasa dalam tiroid pada sisi kanan ; tidak ada limfadenopati teraba . A
kelas 2/6 murmur sistolik terdengar pada apeks . Sisa dari pemeriksaan tersebut normal .

Tingkat darah thyrotropin adalah 1,74 U per mililiter ( referensi kisaran , 0,40-5,00 ) . Ultrasonografi
kelenjar tiroid mengungkapkan heterogen , nodul hypoechoic ( 42 mm dengan 32 mm dengan 26 mm )
dalam midpole dari lobus kanan . Nodul memiliki margin lobulated , tersebar kalsifikasi sentral , dan
aliran darah sentral ringan. Sebuah padat , nodul hypoechoic ( 24 mm dengan 19 mm dengan 34 mm ) ,
dan posterior kalah dengan nodul pertama , terdapat beberapa fokus kalsifikasi belang-belang . Sebuah
kelenjar getah bening membesar pada daerah leher rahim lebih rendah (level 4 ) di sisi kanan leher
memiliki arsitektur internal yang abnormal dan berisi microcalcifications

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Dr Douglas S. Ross : Semua peserta diskusi menyadari diagnosis dalam kasus ini . Wanita ini 52 tahun
telah memiliki benjolan di lehernya selama 2 bulan . Semoga kita meninjau studi pencitraan ?.
Dr Mary Elizabeth Cunnane : Ultrasonografi dilakukan untuk evaluasi massa leher mengungkapkan
nodul 4 - cm pada lobus kanan tiroid yang hypoechoic , dengan batas lobulated dan Mikrokalsifikasi
(Gambar 1A ) . Inferior massal ini adalah lesi kedua , dianggap nodul tiroid besar lain . Lateral ke
pembuluh nadi arteri adalah kelenjar getah bening di tingkat 4 di sisi kanan , yang diperbesar dan
hyperechoic , menunjukkan keterlibatan metastatik (Gambar 1 ) . Ini adalah salah satu dari beberapa
kelenjar getah bening yang abnormal di situs ini .
Computed tomography ( CT ) dilakukan setelah pemberian bahan kontras mengungkapkan nodul pada
lobus kanan tiroid , namun yang muncul pada ultrasonografi menjadi nodul tiroid kedua diakui pada CT
sebagai node diperbesar nyata di leher pusat yang sangat disusupi alur trakeoesofageal dan tidak dapat
dipisahkan baik dari trakea atau esofagus (Gambar 1C ) . Tidak ada bukti invasi trakea . Beberapa node
abnormalappearing di leher lateral lagi terlihat, tetapi di samping itu, sebuah retropharyngeal simpul
membesar di sisi kanan diidentifikasi pada CT scan ( Gambar 1D ) .kanker dengan metastasis nodal .
Kanker tiroid folikel menyebar secara hematogenous , dan metastasis serviks -node jarang terjadi ,
kecuali dalam oxyphilcell ( Hrthle - sel ) varian . Kanker tiroid meduler juga umumnya terkait dengan
metastasis nodal , tetapi kurang dari 4 % dari kanker tiroid meduler . Kanker tiroid buruk dibedakan juga
mungkin. Kanker tiroid anaplastik dan limfoma tiroid primer tidak mungkin , karena mereka biasanya
bermanifestasi sebagai massa leher berkembang pesat ; limfoma adalah nyata hypoechoic . Dua
kemungkinan jarang adalah tumor yang metastasis ke tiroid dan gangguan reaktif atau limfoproliferatif
terkait , sering kebetulan, dengan gondok adenomatosa atau tiroiditis Hashimoto .
Thyrotropin Serum diukur untuk menilai fungsi dari massa tiroid . Ketika tingkat thyrotropin adalah
subnormal , pemindaian radionuklida dengan 123i dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut
secara otonom mensekresi hormon tiroid . Hiperfungsi nodul hampir tidak pernah ganas , dan aspirasi
jarum halus tidak diperlukan . Selain itu, tingkat serum thyrotropin berkorelasi langsung dengan risiko
kanker . Pasien ini memiliki tingkat thyrotropin normal, dan skintigrafi tidak dilakukan ; Namun , temuan
ultrasonografi mencurigakan menunjukkan kebutuhan untuk diagnosis jaringan terlepas .
Apakah kadar kalsitonin ini pasien harus dinilai untuk mendeteksi karsinoma medula sebelum operasi
adalah kontroversial. Tingkat kalsitonin lebih besar dari 100 pg per mililiter (kisaran referensi , < 8 )
sangat prediktif dari medula cancer2 tiroid ; Namun , tingkat dari 20 sampai 100 pg per mililiter dapat
terjadi pada pasien dengan gangguan lain , seperti gangguan ginjal , hypergastrinemia ( misalnya ,
penggunaan omeprazole ) , hiperkalsemia , tumor neuroendokrin , peradangan , dan mungkin tiroiditis
Hashimoto . Pemberian pentagastrin , yang merangsang sekresi kalsitonin oleh tumor tetapi tidak
merangsang sekresi dalam kondisi lain , dapat digunakan untuk mengkonfirmasi tingkat abnormal
kalsitonin dan untuk memilih pasien untuk operasi ; Namun , di Amerika Serikat , pentagastrin tidak
tersedia dan evaluasi tingkat kalsitonin basal tinggi di bawah 100 pg per mililiter sulit . Pada tahun 2006 ,
pedoman Eropa merekomendasikan skrining kalsitonin , 5 tetapi Thyroid Association Amerika ( ATA )
pedoman pada tahun 2009 tidak
merekomendasikan untuk atau terhadap itu.6 The 2010 ringkasan rekomendasi dari societies7 Eropa
dan Amerika menunjukkan bahwa skrining kalsitonin harus dipertimbangkan sebelum melakukan
tiroidektomi untuk gondok nodular . Infus kalsium juga merangsang pelepasan kalsitonin oleh tumor ,
dan sebuah penelitian kecil menunjukkan bahwa ini akan memberikan alternatif berguna untuk
pentagastrin . Saat divalidasi , pendekatan ini dapat mengakibatkan penerimaan skrining kalsitonin di
Amerika Serikat . Tingkat kalsitonin tidak diukur pada pasien ini sebelum operasi .


Fine- jarum biopsi aspirasi dari satu atau lebih nodul tiroid pasien ini dan mungkin kelenjar getah bening
adalah uji yang tepat berikutnya untuk menentukan diagnosis . Karena presentasi klinisnya adalah
konsisten dengan kanker papiler dengan metastasis serviks -node , saya tidak berpikir bahwa ahli bedah
akan meminta bukti sitologi keterlibatan nodal untuk melanjutkan dengan node diseksi lateral, dan
aspirasi jarum halus biopsi dilakukan hanya pada nodul tiroid .
PEMBAHASAN PATOLOGIS
Dr Peter M. Sadow: Pasien menjalani biopsi aspirasi fineneedle dua nodul ditemukan oleh pemeriksaan
USG - a lobulated, massa kalsifikasi (4,2 cm) di midpole dari lobus theright, dan nodul padat (2,4 cm),
inferolateral untuk lebih besar massa. Spesimen klinis ditunjuk sebagai "sangat mencurigakan untuk
karsinoma papiler." Spesimen dari dua lesi (Gambar 2A) menunjukkan sel-sel yang memiliki variabel
ukuran dan sebagian besar bulat inti dengan wilayah kliring, ketidakteraturan fokus, dan kromatin kasar.
Ada tersebar inti dilucuti dan sel-sel dengan jumlah yang bervariasi dari sitoplasma dan ekor sitoplasma
cometlike. Diagnosis cytopathological adalah karsinoma tiroid papiler.

PEMBAHASAN MANAJEMEN

Manajemen operasi kanker tiroid
Dr Gregory W. Randolph: Tujuan bedah untuk pasien ini dengan dugaan kanker tiroid papiler adalah
reseksi semua penyakit kotor di tiroid dan makroskopik terlibat serviks tidur nodal. Keterlibatan kelenjar
getah bening adalah umum dan meningkatkan kekambuhan locoregional namun memiliki efek minimal
terhadap survival.6, 9 pembedaan harus dibuat antara volume kecil penyakit nodal mikroskopis, yang
terjadi di hingga 80% dari kasus kanker tiroid papiler dan tidak terkait dengan peningkatan risiko
kekambuhan, dan node makroskopik klinis jelas, seperti terlihat pada pasien ini, yang terjadi pada 35%
kasus kanker tiroid papiler dan berkaitan dengan peningkatan risiko nodal recurrence.10-14
Kompartemen berorientasi diseksi menargetkan penyakit nodal makroskopik telah menggantikan lebih
terisolasi reseksi nodal, disebut "berry picking."

Penyakit nodal makroskopik pada pasien ini sebelum operasi dipetakan dengan menggunakan
ultrasonografi dan CT . CT digunakan untuk mengevaluasi leher sentral , retropharyngeal , dan kelenjar
getah bening mediastinum ; karena penggunaan bahan kontras iodinasi , penundaan singkat diperlukan
sebelum perawatan pasca operasi yodium radioaktif adalah begun.15 , 16 Dalam hal ini , CT disediakan
apresiasi massa nodal pusat ( 6,5 cm dalam dimensi terbesar ) yang menyusup trakeoesofageal yang
groove , dan itu memungkinkan untuk prediksi invasi saraf laring berulang .

Pemeriksaan laring adalah penting baik sebelum dan sesudah surgery.9 tiroid palsy Vocal - kabel
mungkin ada sebelum operasi dengan penyakit invasif , tetapi mungkin asimtomatik . Kehadiran palsy
vokal - kabel sangat mempengaruhi pengelolaan lobus kontralateral tiroid . Pemeriksaan laring juga
disarankan sebelum operasi karena pengelolaan saraf laring berulang , ketika ditemukan menyerang di
operasi , membutuhkan pengetahuan tentang fungsi pra operasi saraf itu .
Karena itu kemungkinan bahwa laryngealnerve berulang tepat pada pasien ini harus dikorbankan ,
rencana dikonfigurasi sebelum operasi dengan layanan endokrinologi untuk radioaktif yodium ablasi
lobus kiri tiroid , menghindarkan kebutuhan untuk diseksi dari laring berulang fungsional yang tersisa
saraf , yang membawa risiko yang melekat kelumpuhan pita suara bilateral dan kemungkinan
tracheotomy.19 , 20 pada operasi , Penyakit invasif diidentifikasi , membutuhkan reseksi otot tali kanan ,
bagian 3 cm - hak berulang laring saraf , dan mantel otot kerongkongan serviks atas di sisi kanan
(Gambar 3 ) .
Sekitar 10 sampai 15% dari pasien dengan kanker tiroid hadir dengan ekstensi extrathyroidal tersebut.
Hampir 50% dari pasien dengan penyakit invasif memiliki keterlibatan saraf laring berulang. Pada pasien
ini, pemantauan elektrofisiologi intraoperatif dari saraf laring berulang adalah membantu dalam
mengidentifikasi saraf baik di atas dan di bawah bidang invasi saraf. Cacat segmental saraf laring
berulang diperlakukan dengan baik oleh anastomosis dari ansa cervicalis saraf ke distal berulang saraf
laring (Gambar 3), yang dilakukan pada pasien ini dan telah terbukti meningkatkan hasil vokal pasca
operasi.

PEMBAHASAN PATOLOGIS
Dr Sadow : Spesimen dari lobus kanan pembedahan direseksi tiroid dengan jaringan lunak pusat
ditimbang 59 g . Sebagian besar dari lobus ( 7,0 8,1 cm ) diduduki oleh perusahaan , putih , massa
lobular (Gambar 2C ) . Bagian histologis mengungkapkan , lesi selular bersarang , tanpa koloid , infiltrasi
lobus , dengan focal ekstensi extrathyroidal (Gambar 2D ) dan invasi lymphovascular (Gambar 2E ) .
Tidak ada bukti pembentukan folikel atau keterlibatan , dan sel-sel yang bulat atau clearedout inti
dengan kromatin kasar , yang disebut pola garam dan lada lesi neuroendokrin . Metastasis terlihat di 6
dari 30 node perithyroidal bening (Gambar 2F ) dan kelenjar getah bening di leher lateral kanan , dengan
fokus metastatik terbesar berukuran 1,9 cm . Sel tumor patri untuk faktor transkripsi tiroid 1 , kalsitonin
, dan antigen Carcinoembryonic ( CEA ) . Pewarnaan dengan Kongo merah adalah negatif untuk amiloid .
Temuan itu diagnostik karsinoma tiroid meduler . Satu bulan kemudian , spesimen biopsi dari yang
terbesar dari beberapa lesi hati ( 2,8 cm dalam dimensi terbesar ) mengungkapkan karsinoma metastasis
(Gambar 2B ) .
Kesan klinis pra operasi dalam hal ini adalah karsinoma tiroid papiler, kemungkinan besar karena
kalsifikasi intralesi dan keterlibatan kelenjar getah bening. Meskipun jarum halus spesimen biopsi
aspirasi pra operasi yang diagnostik karsinoma, mereka disalahartikan sebagai karsinoma papiler.
Evaluasi persiapan sitologi dapat menantang karena beberapa alasan, termasuk spesimen cellularity,
kebingungan dengan darah, dan fitur morfologi yang beragam dari lesi. Fitur sitologi karsinoma tiroid
meduler termasuk sel dengan spindled, plasmasitoid, atau proyeksi cometlike sitoplasma; inti telanjang
juga dapat dilihat. Inti umumnya bulat tapi bervariasi dalam ukuran (atypia nuklir endokrin terkait),
dengan kromatin kasar. Fitur-fitur ini berbeda dari orang-orang dari karsinoma papiler, yang meliputi
pembesaran nuklir, pleomorfisme, alur, dan pseudoinclusions intranuklear; daun papiler sering dicatat
pada smear sitologi. Pada kesempatan langka, cytomorphologic dan arsitektur tumpang tindih terjadi
antara karsinoma tiroid meduler dan lesi tiroid folikel.

PEMBAHASAN MANAJEMEN
Manajemen bedah karsinoma medula tiroid
Dr Randolph: Total tiroidektomi, untuk potensi penyakit multifokal, dan diseksi leher sentral mengingat
tingginya tingkat keterlibatan nodal regional, direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma tiroid
meduler, setelah pheochromocytoma telah dikesampingkan. Node klinis jelas yang resected dengan
diseksi kompartemen, yang dapat direkomendasikan bahkan untuk pasien dengan metastasis jauh
sebelum operasi diketahui, untuk meringankan gejala leher, mengobati nyeri, dan mempertahankan
jalan napas yang aman. Pasien ini memiliki penyakit nodal klinis jelas; pasien tersebut sering okultisme
metastasis jauh, dan bahkan agresif operasi nodal mungkin tidak menyembuhkan penyakit. 27 pasien ini
telah memiliki pendekatan bedah karsinoma papiler disesuaikan dengan, yang kemungkinan besar juga
sesuai untuk karsinoma meduler akhirnya didiagnosis.

Manajemen endokrin kanker tiroid meduler
Dr Ross : Dua puluh persen kasus kanker tiroid meduler yang familial atau berhubungan dengan
neoplasia endokrin multipel tipe 2 ( MEN - 2 ) , yang merupakan pertimbangan pada pasien ini . Mutasi
germline dalam RET yang menyebabkan aktivasi ligand - independen telah dilaporkan pada pasien
dengan MEN - 2A , MEN - 2B , dan keluarga karsinoma tiroid meduler . Jika diagnosis diketahui sebelum
operasi , baik pengukuran tingkat metanephrine plasma atau studi 24 jam urin metanephrines dan
katekolamin yang digunakan untuk layar untuk pheochromocytoma . Kenyamanan dan nilai prediktif
negatif yang tinggi tingkat metanephrine plasma yang normal membuat ini berguna tes pertama .
Sebuah tes positif untuk hiperparatiroidisme dapat diatasi pada saat tiroidektomi .

Tingkat kalsitonin dan CEA sebanding dengan beban tumor dan diferensiasi . Pengetahuan tentang
tingkat pra operasi berguna ketika menilai kegigihan penanda setelah tiroidektomi . Karena pasien ini
dianggap memiliki kanker tiroid papiler , pengukuran kalsitonin , CEA , dan tingkat metanephrine plasma
dan penilaian fungsi paratiroid tidak dilakukan sebelum operasi . Dalam retrospeksi , pengukuran
preoperatif tingkat kalsitonin akan membantu operasi panduan dan pengobatan selanjutnya pasien ini .
Manajemen pascaoperasi termasuk penilaian ulang fungsi paratiroid, terapi hormon pengganti tiroid,
pengukuran kalsitonin dan tingkat CEA, dan studi pencitraan. Karena memakan waktu beberapa minggu
untuk kalsitonin dan terutama tingkat CEA untuk mencapai titik nadir mereka pasca operasi, pedoman
ATA pada tiroid meduler kanker menyarankan pengukuran penanda tumor 2 sampai 3 bulan setelah
surgery.35 Pasien dengan tingkat kalsitonin tidak terdeteksi memiliki risiko 3% dari penyakit berulang
dan tidak memerlukan pencitraan, meskipun gambar ultrasonografi dasar dapat diperoleh. Jika tingkat
kalsitonin kurang dari 150 pg per mililiter, pemantauan dengan ultrasonografi leher cukup; tingkat yang
lebih tinggi dari kalsitonin, seperti pada pasien ini, memerlukan pencitraan yang komprehensif untuk
menilai hati yang jauh, paru, dan metastases.35 osseus Pada pasien ini, skrining untuk mutasi RET
germline negatif. Jika sudah positif, skrining anggota keluarga akan menjadi penting.

Kedokteran Oncologic Pengelolaan meduler Kanker Tiroid
Dr Lori J. Wirth:, Wanita ini sehat 52 tahun memiliki sporadis kanker tiroid meduler tahap T4aN1b.
Empat minggu setelah operasi, tingkat kalsitonin adalah 281 pg per mililiter (kisaran referensi, <8) dan
tingkat CEA 13,1 ng per mililiter (kisaran referensi, <3.4). Pasca operasi, dikombinasikan 18F-
fluorodeoxyglucose (FDG) positronemission tomography (PET) dan CT mengungkapkan diperbesar
retropharyngeal FDG-avid dan kelenjar getah bening mediastinum dan beberapa lesi hati-FDG avid.
Dibandingkan dengan CT leher 2 bulan sebelumnya, penyakit nodal telah berkembang. Pencitraan dasar
hati yang tidak tersedia, jadi kami tidak bisa mengevaluasi kemajuan dalam hati. Untuk menyingkirkan
kanker lain dan untuk mengkonfirmasi adanya penyakit metastasis tidak dapat disembuhkan, yang
fineneedle spesimen biopsi aspirasi dari hati diperoleh, yang positif.

Prognosis kanker tiroid meduler
Pertanyaan pertama kita dianggap adalah , " Apa prognosis pasien ini ? " Ketika kalsitonin dan tingkat
CEA menormalkan setelah operasi , prognosis yang sangat baik . Prognosis kurang menguntungkan bagi
pasien , seperti yang satu ini , dengan node serviks yang terlibat , terus-menerus meningkat kalsitonin
dan tingkat CEA , dan metastasis jauh saat diagnosis . Meskipun demikian , tingkat kelangsungan hidup
10 - tahun di antara pasien dengan metastasis jauh adalah 48 % dalam satu series.36 retrospektif besar
Beberapa pasien bertahan hidup hanya beberapa tahun , tetapi pasien lain , bahkan mereka dengan
metastasis jauh , bisa bertahan selama beberapa dekade . Dengan demikian , tantangannya adalah
untuk membedakan antara pasien yang akan hidup dengan kanker tiroid meduler selama bertahun-
tahun dan mereka yang akan segera mati dari penyakit mereka dan yang paling membutuhkan terapi
sistemik .
Kinetika kalsitonin dan CEA bahkan lebih informatif daripada tingkat sendiri dalam memprediksi
prognosis.32 ini pasien ,37 - 39 Sebuah metaanalisis menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 10
- tahun di antara pasien dengan kalsitonin penggandaan waktu kurang dari 1 tahun adalah 18 % ,
dibandingkan dengan 95 % dengan waktu dua kali lipat lebih dari 1 tahun . CEA kali menggandakan
sama-sama informatif . Kami tidak memiliki kalsitonin ini pasien dan waktu CEA dua kali lipat pada
kunjungan kami awal , namun tingkat kedua penanda tumor yang tiba-tiba rendah untuk pasien dengan
penyakit metastasis , di mana tingkat kalsitonin sering mencapai ribuan dan tingkat CEA dalam ratusan
.27,41,42 kanker tiroid meduler terdiferensiasi , di mana kenaikan tingkat CEA tidak sesuai dengan
tingkat kalsitonin , diduga pemberita course.37 lebih fulminan ,43 - 45 pola lain berpikir untuk
membawa prognosis yang buruk adalah tingkat rendah kedua kalsitonin dan CEA . Jadi , kami tidak
khawatir bahwa pasien ini , dengan penyakit yang telah menunjukkan kemajuan pada studi pencitraan
selama 2 bulan dan kalsitonin tiba-tiba rendah dan tingkat CEA , bisa mendapat masalah segera ,
daripada hidup dengan penyakit malas selama bertahun-tahun . Pertanyaan kami berikutnya adalah , "
Apakah pasien tanpa gejala ini membutuhkan pengobatan sekarang , atau menunggu waspada lebih
tepat ? " Tidak ada perawatan berpotensi kuratif tersedia dan tidak ada bukti bahwa pengobatan dini
lebih baik daripada memulai pengobatan nanti. Setiap pengobatan sistemik akan memiliki efek samping
dan mempengaruhi kualitas hidup . Jika seorang pasien diharapkan untuk melakukannya dengan baik
selama bertahun-tahun , menunggu waspada sering disukai . Untuk pasien ini , bagaimanapun , memulai
pengobatan ditunjukkan.

Terapi yang ditargetkan untuk kanker tiroid meduler
Pertanyaan terakhir, maka, adalah, "Apa pendekatan bestsystemic untuk pengobatan metastasis
karsinoma tiroid meduler?" Sampai saat ini, hanya kemoterapi sitotoksik yang tersedia. Namun,
penelitian kemoterapi seperti dacarbazine, fluorouracil, doxorubicin dan terutama kecil, uji coba single-
center menunjukkan aktivitas yang terbatas, dengan tingkat respons mulai dari 10 sampai 20%. Ketika
tanggapan terlihat, mereka umumnya berumur pendek.
Ada kepentingan yang muncul dalam terapi bertarget untuk kanker tiroid meduler, yang bisa menjadi
pilihan terbaik bagi pasien ini. Target yang telah menerima perhatian yang besar adalah RET, reseptor
tirosin kinase yang disajikan dalam jaringan puncak diturunkan saraf, termasuk parafollicular (C) sel; RET
bermutasi tidak hanya pada kanker tiroid meduler keluarga tetapi juga dalam 20 sampai 50% dari tumor
pada kanker tiroid meduler sporadis. Vandetanib adalah salah satu dari beberapa inhibitor tirosin kinase
dengan aktivitas anti-RET. Sebuah besar, fase 3 percobaan yang melibatkan pasien dengan kanker tiroid
meduler baik sporadis atau diwariskan menunjukkan perbaikan dalam kelangsungan hidup bebas
perkembangan pada pasien yang menerima vandetanib dibandingkan dengan mereka yang menerima
plasebo (30 bulan vs 19 bulan); hampir setengah pasien memiliki respon, dan durasi median tanggapan
lebih dari 2 tahun. Pengujian untuk mutasi RET somatik saat ini tidak tersedia secara komersial, tetapi
dalam penelitian ini, respon terlihat baik pada pasien dengan mutasi dan pada mereka yang tidak
mengalami mutasi. Efek samping yang paling umum adalah diare, ruam, mual, hipertensi, kelelahan,
sakit kepala, anoreksia, dan jerawat; perpanjangan interval QTc kurang umum tapi berpotensi
lifethreatening. Dengan demikian, vandetanib jelas berkhasiat dalam pengobatan kanker tiroid meduler,
tetapi efek samping tidak dapat meremehkan ketika mempertimbangkan pengobatan untuk pasien
asimtomatik seperti ini, dengan tidak adanya penyakit agresif.
Pada pasien ini, yang membutuhkan perawatan meskipun tidak ada gejala, kami mulai vandetanib lama
setelah pemeriksaan spesimen biopsi hati-dikonfirmasi penyakit metastasis. Obat itu diadakan setelah
minggu 4, ketika interval QTc melebihi 500 msec, dan dilanjutkan dengan dosis yang dikurangi ketika
interval QTc turun di bawah 450 msec.
Pasien telah mengalami diare ringan, ruam acneiform, dan kelelahan. Dia sedang menjalani klinis,
elektrokardiografi, dan pemantauan elektrolit bulanan dan restaging dua bulan sekali sesuai dengan
pengukuran penanda tumor dan studi pencitraan. Selama 2 bulan pertama pengobatan, kalsitonin dan
tingkat CEA turun sebesar 87% dan 51%, masing-masing, dan PET-CT studi restaging menunjukkan
penurunan FDG aviditas, meskipun hanya lesi hati yang dominan telah menurun dalam ukuran. Semua
lesi lain yang stabil. Pasien terus menerima vandetanib; setelah 8 bulan pengobatan, pencitraan
mengungkapkan penyakit stabil, namun tingkat serum kalsitonin mulai meningkat.
Untuk pasien ini, pilihan untuk pengobatan perkembangan penyakit mungkin akan tersedia di masa
depan, karena uji klinis telah menunjukkan aktivitas inhibitor tirosin kinase lainnya pada kanker tiroid
meduler, di cabozantinib tertentu, yang menargetkan reseptor faktor pertumbuhan hepatosit (MET),
pertumbuhan endotel vaskular reseptor faktor 2, dan RET. Akibatnya, cabozantinib dapat menjadi
pilihan lain pengobatan untuk pasien seperti ini yang memiliki penyakit yatim piatu ini.

DIAGNOSIS ANATOMIS
Karsinoma tiroid meduler, metastasis ke kelenjar getah bening leher dan hati.
Kasus ini dipresentasikan pada Cancer Center Grand Rounds. Dr Dror Michaelson dibantu dengan
organisasi konferensi. Dr Wirth laporan menerima biaya konsultasi dari Bayer, Boehringer Ingelheim,
Acceleron, dan Exelexis; Dr Ross, menerima biaya konsultasi dari Genzyme dan Novo Nordisk; dan Dr
Randolph, memberikan kesaksian ahli atas nama pasien atau penyedia layanan kesehatan dalam kasus-
kasus medikolegal melibatkan operasi. Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan
artikel ini dilaporkan. Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org.