ACCIDENTE OFIDICO

Trinidad Plata, MD
Departamento de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios

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Peditricos y Neonatales
Versin revisada del captulo correspondiente en: Manual de Urgencias en
Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Ediciones
Acta Mdica Colombiana.
DEFINICION DEL PROLE!"
as serpientes !an sido responsa"les por cientos de a#os de millares de
muertos en el mundo, la consecuencia directa de la to$icidad del %eneno por
ellas inoculado. Se calcula &ue en el mundo ocurren apro$imadamente
'(.))) muertes al a#o por esta causa* de +stas, ,.))) ocurren en Sur
Am+rica. Colom"ia es el !a"itat de cerca de '-) especies de o.idios de los
cuales apro$imadamente /(0 son %enenosas 1 producen alrededor de /))
accidentes anuales, con una mortalidad de '2(0.
Aun&ue no representa por su ma3nitud un pro"lema de salud p4"lica, incide
de al3una manera en la prestaci5n de ser%icios de salud 1 en el desempe#o
la"oral en 6reas rurales, especialmente durante la estaci5n de llu%ias,
cuando la incidencia de accidentes o.7dicos aumenta en .orma nota"le.
FI#IOP"TOLO$I"
En Colom"ia, cerca del 8)0 de las mordeduras son producidas por
serpientes del 3+nero Botrops 9Ta"la No./:, especialmente la especie B
atro!9mapan6, cuatro narices, ;er35n:, se3uida por la mordedura
de "acesis muta muta 9%erru3osa, surucuc4:, Micrurus 9corales:
1 Crotalus durissus terri##icus 9casca"el:. Alrededor de <0 de las
mordeduras de serpiente son producidas por las especies no %enenosas de la
.amilia Colubridae, conocidas por el %ul3o como ca=adoras.
as di.erentes especies del 3+nero Botrops se encuentran dispersas en todo
el territorio colom"iano, desde el ni%el del mar !asta los '.()) m de altitud.
A pesar de tener sustanciales di.erencias .enot7picas entre ellas, pueden
identi.icarse por la posici5n cur%a !acia atr6s de los colmillos inoculadores
cuando la serpiente se encuentra en reposo, la presencia de una pe&ue#a
ca%idad situada a cada lado de la ca"e=a entre los o;os 1 las aperturas
nasales, llamada .osita loreal o la3rimal, &ue les sir%e como receptor
t+rmico, as7 como por la .orma caracter7stica de la ca"e=a a manera de
candado con nue%e escamas en la parte dorsal.
El cuadro cl7nico de la into$icaci5n por %eneno de serpiente es re.le;o de la
acci5n de +ste so"re di.erentes sitemas proteicos 1 no proteicos &ue
comandan .unciones tan importantes como la cascada de la coa3ulaci5n 1 la
transmisi5n neuromuscular.
os %enenos de serpiente !an sido di%ididos en tres 3randes 3rupos>
proteol7ticos 1 coa3ulantes 9Botrops 1 "acesis:, !emol7ticos 1
neurot5$icos 9Crotalus dirusus terri##icus:, neurot5$icos 9Micruridae$
%idropilidae:.
a acti%idad coa3ulante del %eneno de Botrops 1 "acesis promue%e la
.ormaci5n de .i"rina a partir de .i"rin53eno, por medio de la proteina
coa3ulante "atro$o"ina* simult6neamente, otra proteina, la trom"ocitina,
acti%a las pla&uetas 1 el .actor ?II, mientras &ue los .actores moleculares @
1 @I, presentes en el %eneno, acti%an directamente el .actor ?. a acci5n
con;unta de estas prote7nas desencadena un estado de !ipercoa3ula"ilidad.
En la medida en &ue se trans.orma mas .i"rin53eno en .i"rina, +sta se
%uel%e mas l6"il 1 sucepti"le de l7sis por el sistema .i"rinol5tico natural, a
la %e= &ue se consume el .i"rin53eno en 3randes cantidades, lo &ue
.inalmente se mani.iesta como incapacidad de la san3re para coa3ular*
.inali=ando en una coa3ulaci5n intra%ascular diseminada.
Ta"la No. /
CL"#IFIC"CI%N T"&ON%!IC" DE LO# OFIDIO#
Clase> reptiles Orden>escamados
Su"orden>o.idios
Super.amilias
Aooidea
Colu"roidea
Familias>
o Colu"ridae
o Atractaspididae
o Hidrop!ilidae
Su".amilia> Pelamis platurus
o Elapidae
Su".amilia> micrurinae
B+nero> micrurus
o @iperidae
Su".amilias
@iperinae
Crotalinae
B+neros
Aot!rops
Crotalus
ac!esis
Al e.ecto procoa3ulante, se une la acci5n proteol7tica, dada "6sicamente por
una sustancia, la !emorra3ina, un polip+ptido no en=im6tico &ue causa
separaci5n de las uniones intercelulares. A este .en5meno proteol7tico del
tipo !ialuronidasa, se le ad;udican las mani.estaciones locales &ue se
presentan despu+s de la mordedura por una de estas serpientes* la
producci5n de sustancias %asoacti%as como !istamina, serotonina 1
"radiCinina, causa lesi5n capilar &ue ;unto con las alteraciones del sistema
de coa3ulaci5n 1a mencionadas producen pete&uias, !emorra3ias %iscerales,
!ematuria 1 !ematemesis.
os %enenos con e.ecto !emol7tico e;ercen su acci5n mediante la con%ersi5n
de lecitina en isolecitina alterando los .os.ol7pidos de la mem"rana del
eritrocito* la !em5lisis intensa producida por el %eneno de Crtalus induce
!emo3lo"inuria 1 meta!emo3lo"inuria &ue puede lle%ar a la necrosis
tu"ular a3uda.
a acti%idad neurot5$ica de los %enenos de Crtalus 1 de la serpiente
marina, di.ieren en cuanto a su sitio espec7.ico de acci5n dentro de la uni5n
neuromuscular 9in!i"ici5n pre o postsin6ptica respecti%amente:* el %eneno
crot6lico posee un comple;o proteico no con%alente, la croto$ina, &ue in!i"e
la li"eraci5n de la acetilcolina de las .i"ras motoras 1 de al3unas del sistema
ner%ioso aut5nomo. Esta in!i"ici5n es irre%ersi"le 1 posi"lemente se de"a a
alteraciones en la conducci5n del calcio 1 otros iones a tra%+s de la
mem"rana.
Nin3uno de los %enenos neurot5$icos atra%iesan la "arrera
!ematoence.6lica, por lo &ue carecen de e.ectos so"re el sistema ner%ioso
central.
DI"$NO#TICO
CDADEO CINICO> la aparici5n de si3nos 1 s7ntomas despu+s de la
mordedura por una serpiente, %ar7a ampliamente no solo en la 3ra%edad del
compromiso sino en el tipo de mani.estaciones, las cuales est6n
directamente relacionadas con la cantidad de %eneno inoculado 1 con la
especie del o.idio. Con el o";eto de uni.icar criterios dia3n5sticos 1
terap+uticos, se !an de.inido tres estad7os de en%enenamiento se34n la
3ra%edad del compromiso local 1 sist+mico* las caracter7sticas de cada uno
de estos 3rupos, as7 como las medidas terap+uticas a e;ecutar en cada uno de
ellos, se es&uemati=an en la ta"la No.'.
En el en%enenamiento le%e 9estad7o I:, el paciente se presenta con escasos o
nulos si3nos locales> compromiso de un solo se3mento corporal o aumento
en el per7metro de la e$tremidad no ma1or de , cm. En este 3rupo de
pacientes no !a1 mani.estaciones sist+micas o +stas son .utiles, como
mareo, dia.oresis e !ipotensi5n le%e. as prue"as de coa3ulaci5n son
normales 1 no !a1 si3nos de san3rado espont6neo. Se calcula &ue en estos
casos la dosis de %eneno a neutrali=ar es de F) a /') m3 apro$imadamente,
si el accidente es "ot!r5pico. Si el accidente es crot6lico o elap7dico, en el
estad7o / no !a1 d+.icit neurol53ico 1 el sedimento urinario es normal.
El accidente o.7dico moderado 9estad7o II: se caracteri=a por lesiones
locales m6s se%eras &ue las del 3rupo anterior, present6ndose edema de m6s
de un se3mento corporal o aumento de m6s de , cm en el per7metro de la
e$tremidad, con .lictenas pero sin necrosis* las mani.estaciones sist+micas
son !ipotensi5n moderada, !ematuria, 3in3i%orra3ia o e&uimosis en los
sitios de punci5n. En los e$6menes paracl7nicos se e%idencia prolon3aci5n
de TP 1 TPT, .i"r53eno entre /)) 1 ')) m3Gdl, !emo3lo"inuria 1Go
meta!emo3lo"inuria. En el accidente crot6lico 1 elap7dico moderado, el
paciente presenta .ascies neurot5$ica caracteri=ada por ptosis palpe"ral
"ilateral 1 sialorrea* puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura.
a dosis calculada de %eneno para este 3rado de accidente es de /') a /H)
m3 de %eneno "ot!r5pico.
a condici5n m6s a%an=ada de 3ra%edad es el estad7o III. En este caso, las
reacciones locales son mu1 se%eras, con a"undantes .lictenas 1 necrosis en
el sitio de la mordedura, edema mu1 importante en el miem"ro
comprometido 1 dolor intenso en la e$tremidad. as mani.estaciones
sist+micas lle3an a poner en peli3ro la %ida del paciente, por s!ocC
persistente 1 e%idencia de san3rado espont6neo 9!ematuria, san3rado
di3esti%o, 3in3i%orra3ia, epista$is:* los e$6menes paracl7nicos muestran un
tiempo de coa3ulaci5n TP 1 TPT in.initos, consumo e$tremo de .i"rin53eno
9menor de /)) m3Gdl:, aumento de los productos de de3radaci5n del
.i"rin53eno 9PDF: 1 trom"ocitopenia. a insu.iciencia renal a3uda puede
presentarse. a dosis de %eneno a neutrali=ar es de /H) a ',) m3 de
to$ina botrpica. El accidente 3ra%e crot6lico 1 elap7dico, se caracteri=a
por la presencia de .acies neurot5$ica, dis.a3ia, d+.icit de m4sculos
oculomotores, disartria 1 di.icultad respiratoria en reposo.
Ta"la No.'
Ta"la No.'
CL"#IFIC"CI%N ' TR"T"!IENTO DEL "CCIDENTE OF(DICO


Clnica La)oratorio Tratamiento

#uero poli*alente
ESTADIO / Si3nos locales le%es
Si3nos sist+micos ausentes
No d+.icit neurol53ico

Tiempos de coa3ulaci5n
normales
Sedimento urinario normal
' a , ampollas
ESTADIO II Edema I , cm
Flictenas
TP 1 TPT
Prolon3ados
( a 8 ampollas
Hipotensi5n
Fascies neurot5$ica

Fi"rin53eno de /)) 2 '))
m3Gdl Hemo3lo"inuria
ESTADIO III Edema I , cm
Flictenas 1 necrosis
S!ocC re.ractario
Insu.iciencia %entilatoria
Insu.iciencia renal a3uda
TP 1 TPT in.initos
Trom"ocitopenia
Fi"rin53eno J /)) m3Gdl
Aumento ADN 1 creatinina
/) a /( ampollas
TR"T"!IENTO
Inmo%ili=ar el miem"ro a.ectado.
E%itar reali=ar manio"ras como incisiones so"re la !erida o succi5n de +sta,
1a &ue nin3uno de estos m+todos lo3ra disminuir la cantidad de %eneno
a"sor"ido 1, constitu1en un mecanismo de in.ecci5n secundaria* una
incisi5n, en presencia de la discrasia san3u7nea, puede ser .atal. Es posi"le
&ue al intentar reali=ar la incisi5n se lesionen estructuras ner%iosos o
tendinosas, empeorando el pron5stico .uncional de la e$tremidad.
No se de"en aplicar torni&uetes en los accidentes "ot!r5picos 1 lac!+sicos.
Es posi"le aplicar un torni&uete anc!o a manera de "anda alrededor del
miem"ro a.ectado, siempre 1 cuando se 3arantice la circulaci5n arterial, es
decir, &ue s5lo o"stru1a el retorno lin.6tico 1 %enoso super.icial* para tal
e.ecto, !a1 &ue ase3urarse de la presencia de pulso en la e$tremidad
comprometida. Este se de"e colocar por encima de la articulaci5n pro$imal
al sitio de la mordedura 1 de"e ser retirado cada -) minutos por espacio de
uno o dos minutos.
Se de"e la%ar e$!austi%amente la !erida con a"undante a3ua, e%itando
soluciones 1odadas, 1a &ue +stas irritan el te;ido denudado.
Se toman muestras de san3re para prue"as de coa3ulaci5n 1, de ser posi"le,
cuanti.icaci5n de .i"r53eno 1 de productos de de3radaci5n 9PDF:* +stas
de"en repetirse peri5dicamente para e%idenciar deterioro del estado cl7nico
o para compro"ar el +$ito de la terapia antio.7dica. Tam"i+n es importante
%i3ilar en .orma estrec!a la .unci5n renal 9ADN 1 creatinina: 1 estar atentos
a la aparici5n de anormalidades del sedimento urinario como !ematuria,
!emo3lo"inuria 1 cilindruria.
a o"tenci5n de 3ases arteriales de"e ser rutinaria 1 peri5dica cuando el
accidente !a1a sido producido por crotalus , micrurus o serpiente marina,
con el o";eto de e%aluar la aparici5n de insu.iciencia %entilatoria por
compromiso de la musculatura respiratoria.
a esta"ili=aci5n !emodin6mica se lo3ra mediante la utili=aci5n de
soluciones isot5nicas. Si el paciente se encuentra !ipotenso 1 no recupera
r6pidamente la tensi5n arterial con la administraci5n de l7&uidos
endo%enosos, se de"e soltar de inmediato el torni&uete &ue !a1a sido
aplicado con anterioridad.
"plicaci+n del suero antiofdico> el suero antio.7dico poli%alente es un
compuesto de inmuno3lo"ulinas puri.icadas !iperinmunes contra %eneno
"ot!r5pico 1 crot6lico, o"tenidas de suero de ca"allo, &ue tienen acci5n
cru=ada contra %eneno lac!+sico. a cantidad de suero antio.7dico &ue de"e
aplicarse, depende de la cuant7a del %eneno inoculado en la mordedura, tal
como se indica en la ta"la No.'. os sueros mono%alentes antielap7dicos,
producen menos reacciones &ue los poli%alentes. No se recomienda la
pr6ctica rutinaria de prue"as de sensi"ilidad pre%ia a la aplicaci5n del suero
antio.7dico, por&ue no predicen la posi"ilidad de reacciones de
!ipersensi"ilidad 1 si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia
espec7.ica, &ue en los casos de en%enenamiento 3ra%e es de suma ur3encia.
En el momento de aplicar el suero, !a1 &ue tomar las medidas pertinentes 1
estar preparado para tratar una reacci5n de ana.ila$ia, as7 no !a1a el
antecedente de !ipersensi"ilidad a sueros !eter5lo3os. De e$istir el
antecedente de !ipersensi"ilidad al suero de ca"allo, se de"e sopesar el
ries3o2"ene.icio de la aplicaci5n del suero antio.7dico se34n la 3ra%edad del
accidente.
El suero antio.7dico se aplica por %7a intra%enosa disuelto en -)) ml SSN o
DAD (0, iniciando a /( mlG!ora en los primeros /) minutos, 1 si no se
presentan reacciones de !ipersensi"ilidad, se aumenta el 3oteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no ma1or de ') minutos.
Para calcular la cantidad de suero antio.7dico &ue se de"e administrar, !a1
&ue tener en cuenta &ue cada /) ml de suero neutrali=an F) m3 de %eneno
"ot!r5pico inoculado. De esta manera, para el accidente le%e 9estad7o I: se
de"en administrar dos o cuatro ampollas* en el moderado 9estad7o II: se
aplican cinco a nue%e ampollas* 1 en el accidente 3ra%e 9estad7o III: se
de"er6n aplicar entre /) 1 /( ampollas, pudiendo repetir la dosis si en las
si3uientes /' !oras a la aplicaci5n, el paciente no presenta me;or7a.
Complicaciones de la sueroterapia> la complicaci5n m6s .recuente lue3o
de la aplicaci5n del suero antio.7dico, es la aparici5n de reacciones de
!ipersensi"ilidad* +stas pueden ser inmediatas o tard7as. as inmediatas se
presentan en las primeras seis !oras despu+s de administrado el suero 1 se
caracteri=an por la aparici5n de urticaria, eritema en el tronco 1 la cara,
.ie"re, mareo, %5mito 1 arritmias. Dn cuadro m6s se%ero 1 de aparici5n
inmediata, es el s!ocC ana.il6ctico con colapso circulatorio, palide= o
cianosis marcadas, "roncoespasmo 1 edema 3l5tico.
En cuanto a anal3+sicos, se de"e e%itar la administraci5n de ASA 9por su
e.ecto antia3re3ante pla&uetario: 1 mor.ina 9por su e.ecto depresor del
centro respiratorio 1 %a3ot5nico:.
a aplicaci5n de 3lo"ulina antitet6nica 1Go to$oide tet6nico si3ue las
recomendaciones para !eridas tetan53enas 1 no tetan53enas.
Anti"i5ticos pro.il6cticos> se de"en administrar en los estad7os II 1 III. os
anti"i5ticos de elecci5n inicialmente son penicilina cristalina 1 3entamicina
9a;ustando la dosis en caso de compromiso de la .unci5n renal:. El es&uema
de anti"i5ticos se modi.icar6 se34n los resultados de culti%os 1
anti"io3ramas. En el estad7o I no se administran anti"i5ticos pro.il6cticos 1
s5lo se iniciar6 anti"ioticoterapia espec7.ica en caso de e%idenciar, por
culti%o, un 3ermen pat53eno en una !erida con si3nos cl7nicos de in.ecci5n.
Corticoesteroides> 4nicamente en el mane;o ur3ente de las reacciones de
ana.ila$ia al suero antio.7dico, ;unto con la administraci5n de epine.rina.
,eparina> no es de nin3una utilidad en el mane;o de los trastornos de
coa3ulaci5n inducidos por %eneno de serpiente.
a mortalidad 3lo"al por mordedura de serpiente re3istrada en Colom"ia
%ar7a entre '0 1 (0 1 las principales causas de muerte son san3rado masi%o
de %7as di3esti%as, !emorra3ias en el sistema ner%ioso central, insu.iciencia
renal a3uda. De los pacientes &ue so"re%i%en, <0 a /,0 &uedan con al34n
tipo de secuela, 3eneralmente asociada a la p+rdida o limitaci5n .uncional
de la e$tremidad comprometida.
LECT-R"# RECO!END"D"#
An3el E. Animales %enenosos 1 sus %enenos.
Act Med Col /,>-,8, /8H8
Aadillo E, Casa M. O.idoto$icosis en el Hospital Dni%ersitario Eam5n
Bon=6le= @alencia de Aucaraman3a.
Act Med Col /,>-(', /8H8
Jaramillo S, a%erde D, To"5n K. Factores &ue in.lu1en en la respuesta al
tratamiento de los accidentes o.7dicos mane;ados en el Hospital Ee3ional de
@illa%icencio durante los a#os /8H-, /8H<. Tesis de Brado. Facultad de
En.ermer7a. Dni%ersidad Tecnol53ica de los lanos. @illa%icencio, /8H8
Otero E, To"5n B. Accidente o.7dico en Antio&uia 1 C!oc5.
Act Med Col /<>''8, /88'
Sil%a JJ. as serpientes del 3+nero Aot!rops en la ama=on7a colom"iana.
Act Med Col /,>/,H, /8H8