International Standards for Tuberculosis Care

(ISTC)/STANDAR INTERNASIONAL DIAGNOSIS DAN

TERAPI TC
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
Tuberkulosis merupakan penyakit yang sangat kompleks, karena sangat
efektifnya penularan, sangat istimewanya patogenesis, dan perjalanan
penyakitnya yang kronik. Penyakit T dapat mengenai semua sistem
organ, se!ingga !ampir semua disiplin medis terkait dengan penyakit ini.
Penyakit ini karena dapat mengenai semua sistem organ tidak jarang keliru
didiagnosis sebagai penyakit lain, terutama di negara dengan pre"alens
renda!. Sebaliknya di negara dengan pre"alens tinggi seperti Indonesia,
seringkali terjadi o"erdiagnosis. #al ini dikarenakan gejalanya tidak k!as,
perangkat diagnosis yang ada tidak sepenu!nya memuaskan, dan
pelaksanaan pemeriksaan diagnostik yang baku dan benar tidak praktis.
$adi penyakit T berpotensi mengara! ke dua kutub ekstrim,
underdiagnosis atau o"erdiagnosis, yang keduanya dapat terjadi di satu
wilaya! secara bersamaan.
%enyadari akan berbagai masala! T tersebut, para a!li dari berbagai
organisasi kese!atan dan medis yang bergerak di bidang T merasa perlu
mengembangkan suatu panduan baku yang bila dilaksanakan dengan
benar akan meng!ilangkan atau paling tidak meminimalisasi kerugian dan
kerusakan yang ditimbulkan ole! manajemen T yang tidak sesuai
pedoman.
&rganisasi yang mempunyai inisiatif awal di antaranya '#&, International
(nion )gainst Tuberculosis and *ung +isease (I()T*+) yang biasa disebut
T!e (nion, )merican T!oracic Society ()TS), C+C )merika dan lain,lain.
Pengembangan panduan baku ini juga mendapat dukungan dari berbagai
*S% internasional bidang kese!atan seperti (S)I+, -.C/ (0oyal
.et!erlands Tuberculosis 1oundation), 2lobal 1und dan lain,lain.
Panduan baku ini disebut dengan International Standards for Tuberculosis
Care (ISTC). Sebagaimana tuntutan saat ini, maka penyusunan ISTC juga
berdasarkan 3"idence based medicine (3%). ISTC tidak dimaksudkan
untuk menggantikan berbagai pedoman (guideline) manajemen T yang
tela! disusun secara rinci ole! masing,masing organisasi profesi, tetapi
berperan sebagai rambu,rambu minimal untuk tenaga medis yang
mengelola kasus T. ISTC memuat !al,!al apa (w!at) yang se!arusnya
dilakukan dokter dalam mengelola pasien T, sedangkan pedoman
organisasi profesi berisi panduan bagaimana (!ow) mengelola pasien T.
ISTC berisi 45 standar yang terdiri dari 6 standar diagnosis, 7 standar
terapi, dan 8 standar kese!atan masyarakat. .aska! ISTC asli dapat dibagi
menjadi dua, bagian pertama adala! naska! singkat berisi 45 butir standar
ISTC dan bagian kedua memuat keterangan rinci yang mengulas masing,
masing standar, rasionalisasi dan 3% yang rele"an. Sebenarnya jika
seorang dokter menjalankan pedoman manajemen T yang disusun ole!
organisasi profesinya, dengan sendirinya akan selaras dengan ISTC.
.amun masala!nya masi! banyak dokter yang dalam mengelola kasus T
tidak mengikuti pedoman yang ada. Itula! mengapa diperlukan adanya
panduan baku minimal yaitu ISTC.
ISTC di Indonesia
Sejak sekitar 8 ta!un yang lalu, ISTC mulai diperkenalkan di Indonesia.
Pada awalnya +epartemen -ese!atan yang berinisiatif untuk menerapkan
ISTC di Indonesia. Sebagaimana segala sesuatu !al yang 9baru9, selalu
mendapat sorotan dari para pi!ak terkait. Pentingnya penerapan ISTC
sangat nyata dan diakui ole! berbagai organisasi profesi medis. I+)I
sebagai sala! satuorganisasi profesi medis yang terkait erat dalam
manajemen T anak juga mencermati dan mengkritisi ISTC. )da dua !al
utama yang menjadi per!atian I+)I. #al pertama adala! ba!wa ada
beberapa standar baik dalam aspek diagnosis maupun terapi yang kurang
tepat untuk keadaan di Indonesia.
#al kedua adala! dengan adanya kata standar, maka dik!awatirkan akan
mempunyai dampak !ukum bila dokter dalam menjalankan profesinya tidak
sesuai dengan standar. )palagi saat ini masyarakat yang sedang euforia
reformasi yang kebablasan, cenderung muda! menuding terjadinya
malpraktek bila ada !asil pelayanan kese!atan yang tidak sesuai !arapan.
elum lagi !al ini ditunggangi ole! berbagai *S% yang meli!at peluang
mencari dana melalui jalur ini.
Perlu proses yang panjang serta berbagai pertemuan dan diskusi di antara
berbagai organisasi profesi medis yang berlangsung cukup sengit dan alot
dalam rangka penerapan ISTC di Indonesia. )spek !ukum juga tela! dikaji
ole! para pakar !ukum di bidang kese!atan. Sebagai jalan keluar, ISTC
"ersi Indonesia adala! terjema!an langsung dan lengkap dari "ersi aslinya,
namun di depannya dicantumkan wewanti (disclaimer) yang menerangkan
ba!wa penerapan ISTC di Indonesia disesuaikan dengan situasi dan
kondisi setempat. Selain itu di bagian belakang ditamba!kan adendum
yang berisi penjelasan perbedaan standar untuk penerapan di Indonesia
sesuai dengan asupan dari berbagai organisasi profesi.
P&I.T &1 I.T303ST : ISTC untuk pasien anak
Standar 4:
batuk bukan entry utama untuk T anak
Standar ;:
pemeriksaan da!ak pada pasien anak bila memungkinkan
Standar 6:
uji diagnostik T pada anak yang utama adala! uji tuberkulin, foto toraks
sebagai tamba!an
Standar <:
terapi fase awal pada T anak umumnya dengan = obat, bukan dengan 8
obat> pada keadaan tertentu diperlukan ?; obat
Standar 4@:
e"aluasi respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis, foto toraks
umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan
Standar 46:
setiap menangani pasien T se!arusnya dilakukan pelacakan> jika
mendiagnosis T pada seorang anak maka !arus dicari pasien T dewasa
sebagai sumber penularnya (lacak sentripetal)> jika menemukan pasien T
dewasa T)(A), se!arusnya anak,anak (terutama balita) yang kontak erat
die"aluasi kemungkinan terinfeksi B sakit T (lacak sentrifugal).
+isclaimer
ISTC tela! disepakati ole! organisasi profesi untuk diterapkan dalam
penanganan tuberkulosis di Indonesia. %eskipun demikian mengingat
keterbatasan dalam !al sarana, prasarana, dan letak geografis serta belum
meratanya sumber daya manusia dan masi! terdapatnya penyulit penyakit
selain T yang mengenai para pasien tersebut, maka dalam
pelaksanaannya ISTC ini dapat disesuaikan dengan situasi dari kondisi
yang ada demi kepentingan terbaik pasien.
eberapa masukan dari Per!impunan +okter Spesialis untuk penerapan di
Indonesia dicantumkan sebagai addendum.
Standar Internasional (ntuk Pelayanan Tuberkulosis Internasional
Standards 1or Tuberculosis Care (Istc)
Standar (ntuk +iagnosis
Standar 4
Setiap orang dengan batuk produktif selama 8,= minggu atau lebi! yang
tidak jelas penyebabnya, !arus die"aluasi untuk tuberkulosis.
Standar 8
Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang dapat mengeluarkan
da!ak) yang diduga menderita tuberkulosis paru !arus menjalani
pemeriksaan da!ak mikroskopik minimal 8 dan sebaiknya = kali. $ika
mungkin paling tidak satu spesimen !arus berasal dari da!ak pagi !ari.
Standar =
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga menderita
tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubu! yang sakit
se!arusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti
dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan !istopatologi.
Standar ;
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis se!arusnya
menjalani pemeriksaan da!ak secara mikrobiologi.
Standar C
+iagnosis tuberkulosis paru sediaan apus da!ak negatif !arus didasarkan
kriteria berikut: minimal pemeriksaan da!ak mikroskopik = kali negatif
(termasuk minimal 4 kali da!ak pagi !ari) temuan foto toraks sesuai
tuberkulosis dan tidak ada respon ter!adap antibiotika speltrum luas
(catatan: fluorokuinolon !arus di!indari karena aktif ter!adap %.
Tuberculosis compleD se!ingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat
pada penderita tuberkulosis). (ntuk pasien ini jika tersedia fasiliti, biakan
da!ak se!arusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi #I/
e"aluasi diagnostik !arus disegerakan.
Standar 6
+iagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni paru, pleura, dan kelenjar geta!
bening !ilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan
apus da!ak negatif se!arusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks
sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular
atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferon
gamma release assay). (ntuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti ba!an
da!ak se!arusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, kumba!
lambung, atau induksi da!ak).
Standar (ntuk Pengobatan
Standar 5
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung
jawab kese!atan masyarakat yang penting. (ntuk memenu!i tanggung
jawab ini praktisi tidak !anya wajib memberikan paduan obat yang
memadai tapi juga !arus mampu menilai kepatu!an pasien kepada
pengobatan serta dapat menangani ketidakpatu!an bila terjadi. +engan
melakukan !al itu, penyelenggara kese!atan akan mampu meyakinkan
kepatu!an kepada paduan sampai pengobatan selesai.
Standar <
Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi #I/) yang belum perna!
diobati !arus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara
internasional menggunakan obat yang bioa"ailabilitinya tela! diketa!ui.
1ase awal se!arusnya terdiri dari isoniaEid, rifampisin, piraEinamid, dan
etambutol. 3tambutol bole! di!ilangkan pada fase inisial pengobatan untuk
orang dewasa dan anak dengan sediaan apus da!ak negatif, tidak
menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstra paru yang
berat, serta tela! diketa!ui #I/ negatif. 1ase lanjutan yang dianjurkan
terdiri dari isoniaEid dan rifampisin yang diberikan selama ; bulan. IsoniaEid
dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fase
lanjutan yang dapat dipakai jika kepatu!an pasien tidak dapat dinilai, akan
tetapi !al ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambu!, terutama untuk pasien
yang terinfeksi #I/.
+osis obat anti tuberkulosis yang digunakan !arus sesuai dengan
rekomendasi internasional. -ombinasi dosis tetap yang terdiri dari
kombinasi 8 obat (isoniaEid dan rifampisin), = obat (isoniaEid, rifampisin,
dan piraEinamid), dan ; obat (isoniaEid, rifampisin, piraEinamid, dan
etambutol) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak
diawasi.
Standar 7
(ntuk membina dan menilai kepatu!an (ad!erence) kepada pengobatan,
suatu pendekatan pemberian obat yang berpi!ak kepada pasien,
berdasarkan kebutu!an pasien dan rasa saling meng!ormati antara pasien
dan penyelenggara kese!atan, se!arusnya dikembangkan untuk semua
pasien. Pengawasan dan dukungan se!arusnya sensitif ter!adap jenis
kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan !arus memanfaatkan
bermacam,macam inter"ensi yang direkomendasikan serta layanan
pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyulu!an pasien.
3lemen utama dalam strategi yang berpi!ak kepada pasien adala!
penggunaan cara,cara menilai dan mengutamakan kepatu!an ter!adap
paduan obat dan menangani ketidakpatu!an, bila terjadi. Cara,cara ini
se!arusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima ole! kedua
bela! pi!ak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Caracara ini dapat
mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly obser"ed t!erapy,
+&T) ole! pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya ole!
pasien dan sistem kese!atan.
Standar 4@
Semua pasien !arus dimonitor responnya ter!adap terapi, penilaian terbaik
pada pasien tuberkulosis iala! pemeriksaan da!ak mikroskopik berkala
(dua spesimen) paling tidak pada waktu fase awal pengobatan selesai (dua
bulan), pada lima bulan, dan pada ak!ir pengobatan. Pasien dengan
sediaan apus da!ak positif pada pengobatan bulan kelima !arus dianggap
gagal pengobatan dan pengobatan !arus dimodifikasi secara tepat (li!at
standar 4; dan 4C). Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak,
respon pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks
umumnya diperlukan dan dapat menyesatkan.
Standar 44
0ekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respon bakteriologis
dan efek samping se!arusnya disimpan untuk semua pasien.
Standar 48
+i daera! dengan pre"alensi #I/ tinggi pada populasi umum dan daera!
dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi #I/ muncul bersamaan,
konseling dan uji #I/ diindikasikan bagi semua pasien tuberkulosis sebagai
bagian penatalaksanaan rutin. +i daera! dengan pre"alensi #I/ yang lebi!
renda!, konseling dan uji #I/ diindikasikan bagi pasien tuberkulosis
dengan gejala danBatau tanda kondisi yang ber!ubungan dengan #I/ dan
pada pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan
#I/.
Standar 4=
Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi #I/ se!arusnya die"aluasi
untuk menemukan perluBtidaknya pengobatan anti retro"iral diberikan
selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk
mengakses obat anti retro"iral se!arusnya dibuat untuk pasien yang
memenu!i indikasi. %engingat kompleksnya penggunaan serentak obat
anti tuberkulosis dan anti retro"iral, konsultasi dengan dokter a!li di bidang
ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk
infeksi #I/ dan tuberkulosis, tanpa memper!atikan mana yang muncul
lebi! da!ulu. agaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis
tidak bole! ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi #I/ juga se!arusnya
diberi kotrimoksaEol sebagai pencega!an infeksi lainnya.Standar
4;Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan
terda!ulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan
pre"alensi resistensi obat dalam masyarakat se!arusnya dilakukan pada
semua pasien. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik se!arusnya
selalu dipantau kemungkinannya akan resistensi obat. (ntuk pasien
dengan kemungkinan resisten obat, biakan dan uji sensiti"iti obat ter!adap
isoniaEid, rifamisin, dan etambutol se!arusnya dilaksanakan segera.
Standar 4C
Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (k!ususnya
%+0) se!arusnya diobati dengan paduan obat k!usus yang mengandung
obat anti tuberkulosis lini kedua. Paling tidak !arus digunakan empat obat
yang masi! efektif dan pengobatan !arus diberikan paling sedikit 4< bulan.
Caracara yang berpi!ak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan
kepatu!an pasien ter!adap pengobatan. -onsultasi dengan penyelenggara
pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan %+0
T !arus dilakukan.
Standar (ntuk Tanggung $awab -ese!atan %asyarakat
Standar 46
Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis se!arusnya
memastikan ba!wa semua orang (k!ususnya anak berumur di bawa! C
ta!un dan orang terinfeksi #I/) yang mempunyai kontak erat dengan
pasien tuberkulosis menular se!arusnya die"aluasi dan di tata laksana
sesuai dengan rekomendasi internasional. )nak berumur di bawa! C ta!un
dan orang terinfeksi #I/ yang tela! terkontak dengan kasus menular
se!arusnya die"aluasi untuk infeksi laten %. tuberkulosis maupun
tuberkulosis aktif.
Standar 45
Semua penyelenggara pelayanan kese!atan !arus melaporkan kasus
tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta !asil
pengobatannya ke kantor +inas -ese!atan setempat sesuai dengan
peraturan !ukum dan kebijakan yang berlaku.
)+3.+(%
Standar 4
(ntuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk e"aluasi adala! berat
badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebi! 8 bulan terak!ir atau giEi
buruk.
Standar =
Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengeta!ui ada
tidaknya T paru dan T milier. Pemeriksaan da!ak juga dilakukan, bila
mungkin, pada anak.
Standar 6
(ntuk penatalaksanaan di Indonesia, diagnosis didasarkan atas pajanan
kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji
kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay) dan kelainan
radiografi toraks sesuai T.
Standar <
3tambutol bole! di!ilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang
dewasa dan anak dengan sediaan apus da!ak negatif, tidak menderita
tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstra paru yang berat serta tela!
diketa!ui #I/ negatif.
Secara umum terapi T pada anak diberikan selama 6 bulan, namun pada
keadaan tertentu (meningitis T, T tulang, T milier dan lainlain) terapi T
diberikan lebi! lama (7,48 bulan) dengan paduan &)T yang lebi! lengkap
sesuai derajat penyakitnya.
Standar 4@
0espons pengobatan pada pasien T milier dan efusi pleura atau T paru
T) negatif dapat dinilai dengan foto toraks.
Standar 45
Pelaksanaan pelaporan se!arusnya difasilitasi dan dikoordinasikan ole!
+inas -ese!atan setempat, sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.