FI TRI AYU RAHMADI NI

Case Report
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Sumarni
Jenis kelamin : Wanita
Umur : 45 tahun
Alamat : Jl Cipaluang tengah RT 07 RW
02 kel cipinang melayu
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 19 mei 2014
Keluhan utama : Lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUKI dengan keluhan
lemas sejak tadi pagi SMRS. Keluhan ini dirasakan
terus menerus. Selain itu, pasien juga mengeluh lesu,
pusing dan berdebar-debar. Sejak kemarin pasien
baru sempat makan bubur sehari sekali padahal
sebelumnya pasien mengaku makan 4x sehari.
Pasien juga mengeluh berat badan sudah turun 10kg
selama 1 tahun terakhir dan merasa cepat haus. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Demam, mual dan
muntah disangkal.
Pasien juga mengeluh terdapat luka bernanah
ditangan kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak
satu minggu yang lalu. Awalnya hanya cantengan
tapi sering digaruk yang menyebabkan luka semakin
meluas, bengkak, nyeri dan menjadi hitam. Sudah
berobat ke klinik hanya dibersihkan dan diperban
lukanya tapi tidak ada perbaikan. Pasien memiliki
riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi obat glibenclamid serta diabex
namun sering lupa minum obat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Riwayat alergi dan darah tinggi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu pasien meninggal karena diabetes
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi
alkohol, jarang olahraga. Pasien mengaku suka
makan makanan yang manis
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD:130/80 mmHg
Nadi:110x/menit
RR:18x/menit
Suhu:37 c
STATUS GENERALIS
konjungtiva pucat +/+
sklera ikterik -/-
Mata :
Telinga : Bentuk normal, liang lapang, serumen (+)
Hidung :Bentuk normal, secret (-), deviasi septum
(-)
Tenggorok : Letak uvula di tengah, tonsil T1/T1,
mukosa merah muda
THT:
KGB teraba tidak membesar JVP tidak meningkat
Leher :
Ins : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Per : Sonor/sonor
Aus : Bunyi Nafas Dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Paru :
Ins : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Pal : Pulsasi ictus cordis teraba
Per : Batas jantung kanan terdapat di ICS 5 linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri ICS 5 3 jari lateral linea midclavikularis
sinistra
Batas jantung kanan terdapat di linea sternalis dextra
Batas jantung kesan membesar
Aus : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Jantung :
Ins : Perut tampak datar
Aus : BU (+) 5x/menit
Pal : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), palpasi hepar
tidak teraba. Palpasi lien tidak teraba membesar. Kesan
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Per : Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Abdomen
Akral hangat, capillary refill time < 2, edema +

Ekstremitas
Inspeksi : Luka terbuka, dasar tendon, ukuran 3x
4cm, pus + , gangren + phalanx proksimal digiti III,
hiperemis,kriteria wagner derajat IV (gangren jari
atau bagian distal dengan atau tanpa selulitis)
Palpasi : Nyeri tekan +, hipertemi , a.radialis +
ROM baik
Status lokalis ektremitas superior
dextra:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 7,8 g/dl 12-14
Leukosit 18,9 ribu/ul 5-10
Trombosit 509 ribu/ul 150-400
Ht 22,3 % 37-45
GDS 172 mg/dl <200
Ureum darah 24 mg/dl 15-45
Kreatinin darah 1,19 mg/dl 0,60-0,90
Foto Rontgen
Tampak lesi osteolitik phalanx proksimal digiti III dengan
amputasi phalanx distal
Kesan : Osteomielitis phlanx proksimal digiti III, manus dx
RESUME
Pasien datang ke IGD RSUKI dengan keluhan lemas
sejak tadi pagi SMRS. Pasien juga mengeluh lesu, pusing
dan berdebar-debar. Sejak kemarin pasien baru sempat
makan bubur sehari sekali padahal sebelumnya pasien
mengaku makan 4x sehari dan sering merasa haus. Berat
badan pasien sudah turun 10kg selama 1 tahun terakhir.
Pasien juga mengeluh terdapat luka bernanah ditangan
kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak satu minggu
yang lalu. Awalnya hanya cantengan tapi sering digaruk
yang menyebabkan luka semakin meluas, bengkak, nyeri
dan menjadi hitam. Pasien memiliki riwayat DM sejak 7
tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat glibenclamid
serta diabex namun sering lupa minum obat.

Pemeriksaan fisik:
TD:130/80mmHg,Nadi:110x/menit,RR:18x/menit,
Suhu:37 c,CA : +/+ . Pemeriksaan lokalis manus
dextra : Luka terbuka, dasar tendon, ukuran 3x 4cm,
pus + ,gangren + , hiperemis,Nyeri tekan +,
hipertemi, kriteria wagner derajat IV (gangren jari
atau bagian distal dengan atau tanpa selulitis
Lab :Hb 7,2 g/dl,leukosit 18,9 ribu/ul,Ht
22,3%,trombosit 509 ribu/ul
Foto rontgen : osteomielitis phalanx proksimal digiti
III , manus dex

Diagnosa Kerja
Ulkus diabetikum manus dextra e.c Diabetes Melitus tipe II
Dasar diagnosa :
Anamnesis :
Luka tak kunjung sembuh dan semakin meluas,
kesemutan,penurunan berat badan,banyak
makan,sering merasa haus,riwayat diabetes lama,tidak
tepat waktu minum obat diabetes
Pemeriksaan fisik :
Luka terbuka, dasar tendon, ukuran 3x 4cm, pus +
,gangren + , hiperemis,Nyeri tekan +, hipertemi ,
a.radialis +, kriteria wagner derajat IV (gangren jari
atau bagian distal dengan atau tanpa selulitis
Pemerikaan penunjang :
Laboratorium : leukosit 18,9 ribu/ul
Foto rontgen : lesi osteolitik phalanx proksimal digiti
III dengan amputasi phalanx distal , Kesan :
Osteomielitis phlanx proksimal digiti III, manus dx

Pemeriksaan anjuran :
Kultur pus , hbA1c
Rencana pengelolaan :
Diet dm
Latihan jasmani
Farmakologis : OHO (metformin 2x 500 mg, Glukodex 1x 80
mg/lanjutkan obat)
Antibiotik spektrum luas : Leufloxacin 1x 500 mg,
Metronidazole 3x500 mg)
Debridement/necrotomi/k.p amputasi
Anemia
Dasar diagnosis :
Anamnesis :
lemas , pusing , lesu, berdebar-debar, intake sulit, luka tidak
sembuh-sembuh
Pemeriksaan fisik :
Takikardi, konjungtiva pucat
Pemeriksaan penunjang :
Lab : Hb 7,2 g/dl,Ht 22,3%

Pemeriksaan anjuran :
Morfologi sel darah merah
Rencana pengelolaan :
Atasi perdarahan atau luka
Diet TKTP
Transfusi (sesuai dengan indikasi: operasi)