228 Psiq Biol.

2008;15(6):228-32
REVISIONES
Evaluacin prctica del trastorno
de la personalidad
Conor Duggan y Simon Gibbon
School of Community Health Sciences. Universidad de Nottingham. Nottingham. Reino Unido.
IMPORTANCIA DE EVALUAR UN
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Existen firmes razones por las que los psiquiatras de-
ben interesarse y tener una formacin apropiada en la
evaluacin de los trastornos de la personalidad. En pri-
mer lugar, muchos procesos del eje I se dan al mismo
tiempo con uno o ms trastornos de la personalidad, y
stos suelen producir efectos lesivos en el desenlace de
aqullos
1,2
. En segundo lugar, los trastornos de la perso-
nalidad son procesos prevalentes
3
y es conocido que
conllevan una morbilidad considerable, adems de ma-
yor mortalidad
4,5
. Tardamente, este conocimiento ha
dado lugar a la expectativa de reconocer las necesidades
de salud mental de este grupo y tratarlas
6
.
DIFICULTADES POTENCIALES
A pesar de este reconocimiento, muchos psiquiatras no
se sienten cmodos en la evaluacin y el diagnstico de
un trastorno de la personalidad porque creen que no dis-
ponen de la formacin suficiente para hacerlo. Tambin
les preocupan, con razn, los estigmas potenciales al es-
tablecer este diagnstico, en particular si, a continuacin,
no hay nada constructivo que ofrecer. Sin embargo, al
igual que con cualquier otra enfermedad, inevitablemen-
te la falta de claridad sobre el diagnstico del proceso
hace que el tratamiento posterior sea difcil. Los mdicos
diagnostican una enfermedad de modo que pueden des-
cribir el pronstico e indicar el tratamiento apropiado.
Lamentablemente, nuestro estado actual de conocimien-
tos sobre el pronstico y el tratamiento de los trastornos
274.847
Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:99-101.
Conflictos de intereses: Connor Duggan ofrece formacin en el uso
del International Personality Disorder Examination.
Aunque la evaluacin de cualquier trastorno es
esencial para informar al mdico de cul es el
tratamiento ms conveniente y el pronstico
probable, muchos psiquiatras no efectan de modo
apropiado la evaluacin de un trastorno de la
personalidad. En el presente artculo se revisan los
diferentes mtodos de evaluacin y se sostiene que
cualquier interpretacin juiciosa de los datos
adquiridos necesita la informacin de unos
conocimientos adecuados sobre la estructura de la
personalidad. Una formacin sistemtica con un
instrumento semiestructurado proporciona de forma
ptima estos conocimientos. Si dicha formacin se
ofreciera sistemticamente durante los aos de
estudio de la especialidad de psiquiatra, el ejercicio
de esta profesin mejorara considerablemente.
Palabras clave:
Trastorno de la personalidad. Evaluaciones semiestructuradas.
Formacin.
Practical assessment of personality disorder
Although the assessment of any disorder is essential
in informing the practitioner as to the most
appropriate treatment and likely prognosis, the
assessment of personality disorder is poorly carried
out by many psychiatrists. this article reviews
different methods of assessment and argues that any
sensible interpretation of the information acquired
needs to be informed by a good knowledge of
personality structure. This is best provided by a
systematic training with a semi-structured
instrument. Psychiatric practice would be greatly
enhanced if this training were provided routinely
during a psychiatrists training.
Key words:
Personality disorder. Semi-structured assessments. Training.
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Duggan C et al. Evaluacin prctica del trastorno de la personalidad
especficos de la personalidad es muy limitado
7-9
, de
modo que apenas se ha prestado atencin a la evaluacin
de estos trastornos en la formacin psiquitrica.
Aparte de la formacin insuficiente, en la evaluacin
del trastorno de la personalidad con el uso de los crite-
rios establecidos tanto en el Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM)-IV como en la Cla-
sificacin Internacional de las Enfermedades (CIE)-10,
se plantean otros problemas diversos. Especficamente,
hay problemas concretos que se originan de su naturale-
za polittica, donde cualquier combinacin de criterios
suficientes da lugar a un diagnstico. Por lo tanto, una
crtica que suscita esta estrategia es que los individuos
con caractersticas muy diferentes pueden clasificarse
como portadores del mismo proceso. Un problema adi-
cional es que los trastornos comparten algunas de las ca-
ractersticas, de modo que esto da lugar a un grado ma-
yor de comorbilidad. Por ejemplo, Benjamin
10
indica
que la clera, como emocin, se pone de relieve en tres
trastornos de la personalidad segn el DSM-IV (es de-
cir, trastornos de la personalidad antisocial, lmite y nar-
cisista), aunque el significado de dicha emocin es muy
diferente en cada uno de estos procesos. De forma pare-
cida, la conducta de evitacin se asocia con un trastorno
de la personalidad tanto esquizoide como de evitacin y
la impulsividad es una caracterstica esencial de los tras-
tornos de la personalidad tanto antisocial como lmite.
Por lo tanto, el evaluador tiene que emprender un exa-
men que rebase la conducta relacionada con el rasgo y
buscar su significado.
Por ltimo, el mdico se enfrenta a un gran nmero de
procedimientos de evaluacin que ms que ser tiles co-
mo aclaracin sirven para confundir a cualquier profe-
sional que se est introduciendo en esta rea. As pues,
el objetivo de este artculo es ofrecer al mdico un reco-
rrido que lo oriente en la seleccin de las diferentes es-
trategias, junto con una breve informacin sobre las
ventajas y desventajas de cada estrategia.
ESTRATEGIAS PARA EVALUAR EL
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
En trminos generales, la evaluacin del trastorno de
la personalidad puede agruparse en tres tipos: entrevista
clnica; cuestionario autorreferido y entrevista semies-
tructurada.
Entrevista clnica
Aunque la evaluacin de un trastorno de la personali-
dad mediante una entrevista clnica se considera muy
poco fiable, no necesariamente es verdad en todos los
casos siempre que el mdico preste atencin a las dos
reas clave del trastorno de la personalidad, es decir, en
el funcionamiento profesional y en el interpersonal. No
obstante, para que sea un examen valioso, el entrevista-
dor ha de conocer algunas de las caractersticas de cada
uno de los trastornos para dirigir la entrevista de la ma-
nera apropiada.
As pues, del mismo modo que cualquier anamnesis
ha de guiarse por los conocimientos sobre la enferme-
dad que se est examinando (p. ej., disnea asociada a si-
bilancias, tos, dolor o edema perifrico; cada uno de los
cuales tiene diferentes implicaciones para las preguntas
adicionales que se formularn y la exploracin fsica),
lo mismo se aplica a la evaluacin del trastorno de la
personalidad. En sta hay una dependencia incluso ma-
yor de una historia clnica informada de manera apro-
piada porque, en psiquiatra, hay muy pocos signos fsi-
cos disponibles. Por ejemplo, en un individuo con una
pobre trayectoria laboral porque no puede tolerar la pre-
sencia de los dems, es esencial establecer si la razn se
debe a su falta de inters, a un desagrado activo del con-
tacto interpersonal y al desconocimiento del efecto de su
presencia en los dems (lo que indica un trastorno de la
personalidad esquizoide o esquizotpico) o si tiene una
opinin tan pobre de s mismo que desea evitar el con-
tacto con los dems (lo que indica un trastorno de la
personalidad de evitacin). Por lo tanto, en este caso, el
simple hecho de identificar el rasgo relacionado con la
conducta (es decir, la evitacin del contacto interperso-
nal) slo es el primer paso. Acto seguido, es necesario
un seguimiento, con un examen adicional para clarificar
las razones que son la base de este rasgo.
Como queda claro a partir de este ejemplo, para que el
mdico conduzca esta evaluacin requiere conocimien-
tos muy detallados sobre cada uno de los trastornos.
Cuestionarios autorreferidos
Estn disponibles diversos cuestionarios autorreferi-
dos (p. ej., Minnesota Multiphasic Personality Inven-
tory, Millon Multiaxial Clinical Inventory, Personality
Diagnostic Questionnaire). Estos cuestionarios tienen
dos ventajas principales. En primer lugar, son fciles de
administrar ya que, simplemente, requieren que el res-
pondedor respalde una respuesta de s/no a una serie de
preguntas pertinentes. En segundo lugar, puesto que se
han validado en muestras a gran escala, estn disponi-
bles valores normativos con los que puede compararse
la respuesta de un individuo. No obstante, muchos m-
dicos desconfan de esta estrategia ya que en su expe-
riencia estos cuestionarios autorreferidos generan una
tasa inaceptable de resultados falsos positivos, de modo
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Duggan C et al. Evaluacin prctica del trastorno de la personalidad
que dificultan la planificacin del tratamiento. Por ejem-
plo, Hunt et al
11
encontraron que, en una muestra de pa-
cientes con trastornos de ansiedad, el 68% cumpla los
criterios diagnsticos para un trastorno de la personali-
dad de acuerdo con un cuestionario autorreferido (Per-
sonality Disorder Questionnaire Revised), pero slo el
7% cumpla los criterios de acuerdo con una entrevista
semiestructurada valorada por un observador (Interna-
tional Personality Disorder Examination). Por consi-
guiente, los cuestionarios autorreferidos requieren una
interpretacin muy cuidadosa si han de ser vlidos para
la toma de decisiones clnicas.
Entrevistas semiestructuradas
Estn disponibles diversos instrumentos (tabla 1).
Aunque entre stos hay diferencias por lo que respecta
al tiempo necesario para administrarlos, quin debe ser
el informante (el propio paciente o algn otro o ambos)
y si es preferible un diagnstico DSM-IV o CIE-10, la
caracterstica comn es que el entrevistador dispone de
formacin por lo que respecta a su uso. Y lo que es ms
importante, requieren un grado elevado de experiencia
clnica para que la interpretacin sea vlida, porque,
aunque en la entrevista se formula una serie de pregun-
tas iniciales, ms adelante el entrevistador es libre de
formular preguntas al paciente hasta que se siente satis-
fecho por lo que respecta a la presencia o ausencia del
rasgo. La realizacin de esta parte de la entrevista se de-
ja a juicio del entrevistador, al igual que la decisin de
si el individuo satisface o no el criterio que se est eva-
luando.
La principal ventaja de estos instrumentos es su alto
grado de fiabilidad. Las entrevistas semiestructuradas
reducen la variabilidad relacionada con la formulacin
de preguntas idiosincrsica, abarcando las reas perti-
nentes de manera sistemtica y registrando los hallazgos
de forma estandarizada. Por ejemplo, para el Internatio-
nal Personality Disorder Examination, se observa una
excelente fiabilidad entre lo valoradores para las pun-
tuaciones dimensionales (coeficiente de correlacin in-
traclase [CCI], 0,82-0,9) con valores aceptables de pun-
tuaciones categricas (kappa, 0,63-0,84)
12
.
No obstante, esta estrategia de evaluacin adolece de
puntos dbiles. En primer lugar, depende de la franque-
za (y precisin) de las respuestas del individuo. Aunque
pueden (y deben) verificarse frente a la informacin co-
lateral, no siempre est claro cmo deben resolverse es-
tas discrepancias, si surgen. En algunos casos, la resolu-
cin de esta discrepancia es sencilla. Por ejemplo, si en
un contexto forense un individuo niega o reduce a un
mnimo los antecedentes delictivos y la evidencia a par-
tir de la lista de sus condenas previas contradice su rela-
to, suele ser fcil decidir qu es lo ms preciso (es decir,
si el individuo tiene un motivo claro para negar una ca-
racterstica negativa a pesar de las pruebas independien-
tes contradictorias, suele ser apropiado suponer lo peor).
Sin embargo, es ms difcil tomar una decisin cuando
se estn evaluando estados internos. Por ejemplo, cmo
sabra un informante si el individuo que est proporcio-
nando informacin sufre una sensacin de vaco?.
ESTRATEGIA PRCTICA PROPUESTA
Se podra argumentar que la formacin en, como m-
nimo, un instrumento semiestructurado de evaluacin de
la personalidad es esencial para todos los psiquiatras.
Aunque se reconoce que la aplicacin de una entrevista
semiestructurada ntegra no es prctica o deseable en to-
das las situaciones, tener formacin especfica en uno de
estos instrumentos aumenta sustancialmente el arsenal
diagnstico del mdico. Con unos conocimientos apro-
piados sobre los criterios especficos de cada trastorno
de la personalidad y los medios con los que puede obte-
nerse informacin sobre stos durante la entrevista clni-
ca, un mdico experto puede evaluar rpidamente y con
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TABLA 1. Tipos de entrevista semiestructurada
Instrumento Individuo o informante
Duracin de la entrevista
(clasificacin)
Evaluacin estandarizada Entrevistador formado con informante 15 min (CIE-10)
de la personalidad (SAP)
13
Entrevista clnica estructurada Entrevistador formado con individuo 30-45 min (DSM-IV)
para DSM-IIIR (SCID-II)
14
Lista de evaluacin de personalidad Entrevistador formado con individuo o informante 25-40 min (DSM-IV)
(PAS)
15
International Personality Disorder Entrevistador formado con individuo o informante 90 min, pero hasta 3 h
si se incluyen tanto DSM-
IV como CIE-10
Examination (IPDE)
16
(DSM-IV y/o CIE-10)
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; CIE: Clasificacin Internacional de las Enfermedades.
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Duggan C et al. Evaluacin prctica del trastorno de la personalidad
una fiabilidad razonable un posible trastorno de la per-
sonalidad y determinar si est indicada una entrevista
diagnstica semiestructurada para un trastorno de la per-
sonalidad.
En experiencia de los autores, los trastornos de perso-
nalidad de grupo B se diagnostican ms fcilmente por-
que sus manifestaciones conductuales son ms eviden-
tes, mientras que los trastornos de grupo A y C es ms
probable que pasen inadvertidos si no se adopta una es-
trategia sistemtica para la evaluacin. Con frecuencia,
tambin pasarn inadvertidos otros trastornos comrbi-
dos de la personalidad (y, por consiguiente, no se trata-
rn) si no se emprende un examen lo suficientemente ri-
guroso para confirmarlo o descarlarlo.
La formacin en un instrumento semiestructurado de
evaluacin del trastorno de la personalidad proporciona
al mdico una estructura prctica y un mtodo que pue-
de adaptarse a la luz de los requisitos de las dificultades
de presentacin del paciente individual. Adems de una
anamnesis centrada e informada, debe animarse a los
mdicos a usar la anamnesis del informante y la colate-
ral para complementar la informacin obtenida a partir
de la entrevista con el paciente. Tambin es importante
recordar que el trastorno de la personalidad conlleva un
grado elevado de comorbilidad y una evaluacin ntegra
debe incluir la valoracin de otros trastornos de la per-
sonalidad, enfermedades mentales y trastornos por con-
sumo de sustancias.
DE LA EVALUACIN AL
TRATAMIENTO
Una evaluacin que utilice un instrumento semies-
tructurado (o, como mnimo, informada por ste) tam-
bin ofrece beneficios que repercuten en el tratamiento.
A travs de un examen sistemtico de los dficit cogni-
tivos, emocionales, conductuales y sociales puede esta-
blecerse un dilogo de colaboracin que permitir con-
feccionar una lista de problemas derivada de las res-
puestas del paciente. Tambin pueden anticiparse los
aspectos de la psicopatologa del paciente que pueden
interferir con el tratamiento o dar lugar a fallos terapu-
ticos, y si se utilizan de forma apropiada, para advertir
tanto al mdico como al paciente (p. ej., para el paciente
paranoide, puede ser til explicarle inicialmente el diag-
nstico y que es probable que, en ocasiones, durante el
tratamiento encuentre difcil confiar en el equipo que lo
trata y sienta que est en su contra).
Es muy probable que la evaluacin semiestructurada
d lugar a un diagnstico de mltiples trastornos de la
personalidad. Algunos de ellos pueden ser descorazo-
nadores (en particular, si incluyen ms de un grupo),
pero es preferible conocer esta complejidad. Con fre-
cuencia, es til adoptar una estrategia de priorizacin A,
B y C en el tratamiento de pacientes con variedades
complejas de trastornos de la personalidad (es decir,
en primer lugar, los sntomas objetivos del grupo A, en
segundo lugar, los del grupo B y, por ltimo, los del
grupo C).
CONCLUSIONES
A pesar de la falta relativa de conocimientos (en com-
paracin con la mayora de los trastornos de eje I) sobre
el tratamiento y el pronstico de los trastornos de la per-
sonalidad, es esencial una evaluacin diagnstica ade-
cuada en la planificacin y provisin de intervenciones
para satisfacer de manera apropiada las necesidades del
paciente. Los conocimientos sobre su psicopatologa es-
pecfica posiblemente permitirn anticiparse a los pro-
blemas, el orden de prioridades y su resolucin. Podra
argumentarse que una formacin en la evaluacin se-
miestructurada del trastorno de la personalidad debe in-
formar esta evaluacin. Esto tiene implicaciones para la
formacin psiquitrica pero, si se implementara, los m-
dicos tendran ms confianza en los hallazgos y tomar-
an decisiones clnicas ms racionales.
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