BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A. BUTIR BUTIR PERIBADI

1.
2.
3.
5.

8.

: ___________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________
: __________________ 4. Bangsa
: ____________________________
: __________________ 6. No Telefon (P) : ____________________________
No Telefon (R) : ____________________________
Agama
: __________________
Bimbit
: ____________________________
Faks
: ____________________________
Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan): _________________________________________

9.

Alamat Pejabat

7.

Nama
No KP (Baru)
Jantina
Tarikh Lahir

10. Alamat Rumah

: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

B. BUTIR BUTIR PERKHIDMATAN

1.
3
4.

Skim Perkhidmatan
Tarikh Lantikan
(Ke Skim Sekarang)
Lantikan

5.

Jika lantikan KPSL(Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan

: __________________
: __________________

2 Gred Jawatan :______________

:___________________

: ___________________

Tarikh Lantikan : ________________

* Sila sertakan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan
C. BUTIR BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI
1.
2.

Tahun
Anjuran

: ______________________
: ______________________

3.

Keputusan

Lulus

Kandas

(*Sila tandakan / pada petak berkenaan)

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh
E.

: ________________

_____________________
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tarikh

: ________________

______________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)