PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu Km. 23

SURAT PERNYATAAN
NO : 584/PKM-TLH/JMKS/XII/2012
Yang bertandatangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.

NAMA
NIP
JABATAN
ALAMAT

:
:
:
:

........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Menyampaikan bahwa saya bertanggung jawab sesuai konsekwensi atas segala

Klaim Jamkesmas yang diajukan ke Tim Verifikasi dan Klaim Pengelolaan Jamkesmas
dan BOK Kabupaten Maluku Tengah, yang telah dibayar lunas oleh Bendahara
pengeluaran.
Demikian Surat Pernyataan ini, atas perhatian da penerimaannya saya
ucapkan terima kasih
Tulehu, 20 Desember 2012
Kepala Puskesmas Tulehu

..............................................