Crises de pnico na prtica mdica

Panic attacks in the medical practice

Jos Alberto Del Porto
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM

Resumo
As crises de pnico esto entre os diagnsticos
mais freqentes que levam os pacientes a
procurar servios de emergncia; assim sendo,
seu conhecimento e manejo no devem se
restringir aos psiquiatras, mas interessar aos
mdicos em geral.
Alm de ocorrerem como condio primria no
transtorno de pnico, as crises de pnico podem
aparecer em um nmero muito grande de
condies psiquitricas, como em transtornos
fbicos, quadros depressivos, intoxicaes por
drogas e sndromes de abstinncia.
Descritores
Transtorno de pnico. Servios mdicos de
emergncia.

Abstract
Panic attacks are among the most frequent
medical conditions that bring patients to the
emergency room. That is why this condition
should not be only known and managed by
psychiatrists but should also be dealt by
general practitioners.
Though panic attacks are part of a primary
condition known as panic disorders, they
appear in a large number of psychiatric
conditions, such as phobic disorders,
depressive disease, drug overdose e
alcohol withdrawal.
Keywords
Panic disorder. Medical emergency care.

As crises de pnico so bastante freqentes entre as pessoas que procuram servios mdicos
gerais, de ateno primria, e tambm especialistas diversos, como cardiologistas e
neurologistas, alm dos otorrinolaringologistas (estes devido s vertigens que muitas vezes
acompanham as crises).
Em uma amostra randomizada de 2 mil pacientes, atendidos em um servio de clnica geral
no Reino Unido, os autores1 encontraram a prevalncia de crises de pnico para o tempo de
vida (lifetime prevalence) de 8,6%. Estudando uma amostra, tambm aleatria, de 1.007
pacientes em um servio de cuidados primrios (primary care) em Nova Iorque, Olfson et al
(2000)
2
encontraram a prevalncia pontual de 8,3% para o transtorno de pnico (TP) e de
14,8% para o transtorno generalizado de ansiedade. Potokar e Nutt (2000)3 chamam a ateno
para a distino, em servios mdicos gerais, entre crises de pnico e ataques cardacos em
pacientes com dor torcica.
Sabe-se, de h muito, que as crises de pnico esto entre os diagnsticos mais freqentes que
levam os pacientes a procurar servios de emergncia; assim sendo, seu conhecimento e
manejo no devem se restringir aos psiquiatras, mas interessar aos mdicos em geral.
Diagnstico
As crises de pnico so caracterizadas como ataques agudos de ansiedade intensa,
acompanhados por sintomas somticos proeminentes: palpitaes ou acelerao da freqncia
cardaca, sudorese, tremores, sensao de asfixia, dor torcica, nusea, tonturas, parestesias,
calafrios ou ondas de calor, etc. (Tabela 1). Entre os sintomas psquicos encontram-se o medo
intenso (de morrer, de perder o controle, de enlouquecer) e sensaes de irrealidade ou
estranheza referidas ao ambiente (desrealizao) ou a si mesmo (despersonalizao). Para
o diagnstico de crise de pnico, devem estar presentes quatro ou mais dos sintomas listados
acima (de acordo com os critrios da Associao Psiquitrica Americana).
4
Os sintomas
iniciam-se agudamente e atingem sua mxima intensidade dentro de uns 10 minutos,
esvanecendo-se num perodo varivel de minutos a uma ou duas horas.
Tabela 1 Critrios diagnsticos para crises de pnico*
Uma crise bem delimitada de intenso medo ou desconforto, na qual quatro ou mais dos
seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcanam o mximo de sua
intensidade em 10 minutos:
1. palpitaes ou acelerao da freqncia cardaca;
2. sudorese;
3. tremores ou abalos;
4. sensao de falta de ar ou sufocao;
5. sensao de asfixia;
6. dor ou desconforto torcico;
7. nusea ou desconforto abdominal;
8. sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;
9. desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (estranheza
referida a si mesmo);
10. medo de perder o controle ou enlouquecer;
11. medo de morrer;
12. parestesias (anestesia ou sensao de formigamento);
13. calafrios ou ondas de calor.
*Critrios baseados no DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, 4th edition), da Associao Psiquitrica Americana,
1994.
4


Durante as crises de pnico podem ocorrer taquicardia transitria e elevao moderada da
presso arterial sistlica. Embora alguns estudos tenham sugerido ser mais comum a presena
de prolapso de valva mitral e doenas da tireide entre os pacientes com TP, outros estudos
no confirmaram diferenas na prevalncia.
No h achados laboratoriais patognomnicos do TP. Alguns pacientes mostram sinais de
alcalose respiratria compensada (diminuio dos nveis de CO2 e de bicarbonato com pH
quase normal).
Alm de ocorrerem como condio primria no transtorno de pnico, as crises de pnico
podem aparecer em um nmero muito grande de condies psiquitricas, como em transtornos
fbicos, quadros depressivos, intoxicaes por drogas e sndromes de abstinncia. Nos
transtornos fbicos primrios, as crises de pnico limitam-se a situaes especficas, sendo por
exemplo precipitados pela exposio a determinados animais (fobia especfica); ou estar em
lugares fechados (claustrofobia); ou em situaes temidas, como falar em pblico (caso da
fobia social). Estes ataques so evocados por situaes especficas e devem ser diferenciados
dos ataques espontneos, no desencadeados por ativadores situacionais.
Quando as crises de pnico ocorrem de forma espontnea e recorrente, levando a intensa
preocupao com sua repetio e supostas conseqncias (medo de morrer, de sofrer um
ataque cardaco ou AVC, etc.) fala-se em transtorno do pnico. Os critrios diagnsticos
adotados pela Associao Psiquitrica Americana (DSM IV)4 esto enumerados na Tabela 2.
O TP freqentemente leva a comportamentos fbicos secundrios: medo de sair rua
desacompanhado, medo de usar transportes coletivos, de atravessar pontes, de estar no meio
de uma multido ou retido no trfego, etc. Todas essas situaes tm como denominador
comum o medo de passar mal e no ter como se evadir ou ser prontamente atendido
(agorafobia).
Tabela 2 Critrios diagnsticos para transtorno do pnico*
A. So necessrios os critrios 1 e 2:
1. ataques de pnico recorrentes e espontneos (inesperados);
2. pelo menos um ataque foi seguido por um ms (ou mais) das seguintes caractersticas:
a. preocupao persistente acerca de ter ataques adicionais;
b. preocupao acerca das implicaes do ataque ou de suas consequncias
(perder o controle, ter um ataque cardaco, ficar louco, etc.);
c. alterao significativa do comportamento relacionada s crises de pnico.
B. Deve-se especificar se h ou no agorafobia associada.
C. Os ataques de pnico no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por
exemplo, droga de abuso ou medicamento), ou condio mdica geral (por ex.
hipertireoidismo).
D. Os ataques de pnico no so melhor explicados por outro transtorno mental como fobia
social (por exemplo, ocorrendo quando em situaes de exposio a eventos sociais como
falar em pblico), fobia especfica (por exemplo, diante de um animal especfico), transtorno
obsessivo-compulsivo (por ex. quando exposto a sujeira), transtorno de stress ps-traumtico
ou transtorno de ansiedade de separao (por ex. em resposta a estar afastado do lar, em
crianas).
*Critrios baseados no DSM IV (Diagnostic and Statiscal Manual, 4th edition), da Associao Psiquitrica Americana, 1994.4

Epidemiologia
Vrios estudos epidemiolgicos, realizados nos Estados Unidos e na Europa, convergem em
apontar uma prevalncia do TP, para o tempo de vida, entre 1,5% a 3,5% da populao.
Cumpre assinalar que 43% dos pacientes com TP so atendidos pela primeira vez em pronto-
socorro, e 15% deles chegam s salas de emergncia em ambulncias.
O TP de 2 a 3 vezes mais freqente no gnero feminino, em particular associado
agorafobia. No tm sido identificados determinantes tnicos ou diferenas socioeconmicas
significativas.
Os parentes biolgicos em primeiro grau de pessoas com TP tm um risco 4 a 7 vezes maior
de desenvolverem TP em relao populao geral.
O TP geralmente se inicia no fim da adolescncia ou no adulto jovem. Alguns estudos sugerem
haver um segundo pico de incidncia, mais tardio, entre os 35 e os 40 anos de idade. O incio
na infncia tem sido cada vez mais relatado em estudos especficos sobre o tema.
O curso, ao longo da vida, em geral crnico e flutuante. Eventos como a morte de pessoas
significativas, separaes ou perdas podem se associar com a reagudizao das crises.
O tratamento especfico pode mudar o curso da doena e sanar a maioria das limitaes que a
condio impe aos no-tratados. Depreende-se da a importncia do diagnstico correto e da
instituio, o mais precocemente possvel, do tratamento adequado. Infelizmente, no entanto,
os pacientes chegam a consultar dez ou mais mdicos e a gastar mais de uma dcada em
peregrinao por diversas clnicas, antes de serem corretamente diagnosticados.
5

Etiologia
As teorias biolgicas que visam explicar o TP baseiam-se na evidncia de que alguns agentes
farmacolgicos especficos so capazes de bloquear as crises de pnico e que certos
compostos (lactato de sdio, dixido de carbono, ioimbina, flumazenil, metaclorofenilpiperazina,
etc.) inversamente, desencadeiam crises de pnico em pessoas predispostas. Esses achados
do suporte idia de que o pnico no uma reao inespecfica a agentes estressantes e
que possui uma base biolgica determinada.
As principais teorias existentes no so mutuamente exclusivas e envolvem: (a) hiperatividade
adrenrgica, envolvendo o locus coeruleus; (b) disfuno serotoninrgica baseada na
evidncia de que estimulantes serotoninrgicos, como a metaclorofenilpiperazina, poderiam
induzir a crises de pnico; (c) hipersensibilidade dos receptores de CO
2
no tronco cerebral; (d)
funo anormal dos receptores gaba-benzodiazepnicos; e (e) perturbao de mecanismos
biolgicos evolutivamente determinados. Em todas essas teorias, fatores genticos seriam
importantes na transmisso da vulnerabilidade biolgica envolvida. Outros autores
desenvolveram teorias baseadas nos princpios do condicionamento e de distores cognitivas.
Complicaes e comorbidade
As complicaes mais freqentes do TP so a esquiva fbica de situaes como sair sozinho,
utilizar transporte coletivo, etc., chegando agorafobia propriamente dita em 30% a 40% dos
casos. Estados depressivos associam-se ao TP em 40% a 80% dos pacientes, algumas vezes
precedendo as crises de pnico. Estados de desmoralizao (sentimentos de
autodesvalorizao e desamparo) usualmente derivam das limitaes que as crises de pnico
impem aos pacientes. O abuso e a dependncia de lcool e de drogas tambm so bastante
prevalentes entre os pacientes com TP, algumas vezes sendo utilizados como uma espcie de
automedicao. O uso inadequado de benzodiazepnicos e de sedativo-hipnticos constitui-se
em outra complicao freqente.
Diagnstico diferencial
Os mltiplos sintomas fsicos relatados por pacientes com TP so a principal dificuldade para o
diagnstico, frente a outras condies mrbidas. As doenas enumeradas na Tabela 3 devem
ser consideradas no diagnstico diferencial do TP.
Tabela 3 Diagnstico diferencial do transtorno de pnico*
Doenas cardacas: taquicardia supraventricular, arritmias, angina pectoris, infarto do
miocrdio, etc.
Disfunes tireoideanas: hipertireoidismo
Disfunes das paratireides: hiperparatireoidismo
Disfuno adrenal: feocromocitoma, doena de Cushing
Disfuno vestibular
Epilepsia (particularmente do lobo temporal)
Uso de psicoestimulantes (cocana, anfetaminas)
Abstinncia de drogas (barbitricos, lcool)
Doenas pulmonares (embolia pulmonar, asma brnquica, doena pulmonar
obstrutiva crnica)
Hipoglicemia
*Baseado em Ballenger JC. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 2):13-7.
5


A presena de sintomas atpicos (perda da conscincia, alterao da marcha, liberao dos
esfncteres, fala pastosa, cefalia, etc.) deve levar suspeita de outras etiologias orgnicas,
mesmo quando o paciente preencha os demais critrios para crise de pnico. Igualmente, o
incio aps os 45 anos de idade deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais acuradamente
outros fatores subjacentes.
As afeces cardacas esto entre os diagnsticos diferenciais mais importantes das crises de
pnico; numerosas doenas cardacas podem mimetizar os sintomas de pnico, entre elas
diversos tipos de arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), alm de angina
pectoris e infarto do miocrdio. Freqentemente, o diagnstico requer um eletrocardiograma na
situao de emergncia; eventualmente a monitorao eletrocardiogrfica nas 24 horas pode
ser necessria. Embora estudos iniciais sugerissem maior prevalncia de prolapso de valva
mitral em pacientes com pnico, pesquisas mais recentes no tm confirmado esse dado. De
qualquer forma, a identificao de prolapso de valva mitral, na maioria das vezes, no parece
ter importncia clnica ou prognstica para o TP.
As disfunes da tireide, em particular o hipertireodismo, podem provocar crises de
ansiedade, taquicardia e sudorese; por essa razo, costuma-se solicitar dosagens de T3, T4
livre e TSH para todos os pacientes que se apresentam com crises de pnico, numa primeira
avaliao.
O hiperparatireoidismo, embora menos freqentemente, pode se manifestar como crises de
pnico; da a necessidade da avaliao dos nveis sricos de clcio.
Os feocromocitomas (tumores das clulas cromafins do eixo simpato-adrenomedular) podem
provocar episdios paroxsticos de hipertenso arterial, cefalia severa, palpitaes, sudorese,
alteraes vaso-motoras, parestesias, ansiedade e dispnia; cerca de metade dos casos
apresentam hipertenso arterial contnua. Embora de ocorrncia rara os feocromocitomas
devem ser lembrados no diagnstico diferencial, principalmente quando as crises se
associarem a cefalia e hipertenso. O diagnstico do feocromocitoma feito atravs da
determinao das catecolaminas plasmticas e urinrias e de seus metablitos. Utilizam-se as
dosagens urinrias do cido vanilmandlico (VMA), das catecolaminas livres (norepinefrina e
epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina. A determinao das metanefrinas em urina de
24 horas um dos mtodos mais utilizados para o diagnstico.
As disfunes vestibulares devem ser consideradas no diagnstico diferencial, quando
prevalecem as queixas de tonturas e vertigens; sabe-se, no entanto, que as duas condies
podem se associar, e muitos pacientes com pnico apresentam maior sensibilidade do sistema
vestibular. Nesse caso, o uso associado de clonazepam s drogas correntemente usadas para
o pnico pode dar bons resultados. Recomenda-se avaliao concomitante pelo
otoneurologista.
Ocasionalmente crises epilpticas, particularmente associadas ao lobo temporal, podem
mimetizar sintomas do TP; sintomas como alucinaes olfativas e alteraes da conscincia
podem requerer eletroencefalograma e avaliao neurolgica mais detalhada.
Contrariamente s crenas populares, pouco provvel que crises hipoglicmicas estejam
subjacentes patognese dos ataques de pnico. Certas condies como dosagem excessiva
de insulina, excesso de atividade em pacientes diabticos, disfunes hepticas (por exemplo,
cirrose) e cncer de pncreas podem provocar episdios de hipoglicemia que parcialmente se
sobrepem aos ataques de pnico. Nesses casos, no entanto, alm dos sintomas de pnico
costumam estar presentes: sedao, viso borrada, fala pastosa e sensao de fome intensa.
Em alguns casos pode ser conveniente solicitar a curva de tolerncia glicose.
A boa anamnese deve inquerir a respeito do uso e/ou abstinncia de drogas.
O exame fsico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou
doena pulmonar obstrutiva.
Tratamento
O tratamento do TP apresenta duas etapas: (a) a supresso das crises de pnico, geralmente
atravs de intervenes farmacolgicas; e (b) a correo dos comportamentos fbicos
associados (medo de sair sozinho, medo de dirigir automveis, de estar em multides, etc.),
habitualmente atravs da terapia cognitivo-comportamental.
Tratamento farmacolgico
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)
Estudos controlados atestam a eficcia e a segurana do uso dos ISRS no tratamento do
transtorno do pnico. Uma metanlise de 27 estudos envolvendo 2.348 pacientes em estudos
controlados e randomizados sugerem que o size effect dos ISRS no pnico maior que o da
imipramina e o do alprazolam.6
Encontram-se disponveis em nosso meio os seguintes ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram e fluvoxamina.
Os ISRS no tm efeitos anticolinrgicos significativos e so mais seguros que os tricclicos em
relao funo cardiovascular. Considerando que sua eliminao envolve o metabolismo
heptico, suas doses devem ser ajustadas para pacientes com disfuno do fgado. Seus
principais efeitos colaterais so nusea, irritao gstrica, diarria, insnia, e disfuno sexual
(retardo da ejaculao, anorgasmia). A retirada abrupta pode causar alguns sinais de
abstinncia, principalmente para os ISRS de vida mais curta (por exemplo, a paroxetina):
tonturas, dor de cabea, incoordenao motora, irritabilidade e nusea.
Os ISRS devem ser introduzidos em doses pequenas no tratamento do TP, pois podem
inicialmente agravar a ansiedade e a agitao. Recomendam-se as seguintes doses iniciais:
fluoxetina 10mg/dia ou menos; sertralina 25mg/dia; paroxetina 10mg/dia; fluvoxamina
50mg/dia; e citalopram 10mg/dia. As doses devem ser aumentadas progressivamente at se
alcanarem, em mdia, os seguintes nveis: fluoxetina 20mg/dia; paroxetina 40mg/dia;
sertralina 50mg/dia; e fluvoxamina 150mg/dia a 300mg/dia. Eventualmente, os pacientes
podem precisar de doses algo maiores; deve-se, no entanto, esperar no mnimo quatro
semanas para se avaliarem os efeitos dessas medicaes; alguns pacientes no alcanam a
resposta completa seno entre 8 e 12 semanas.
Tricclicos
O primeiro estudo controlado com a imipramina no TP remonta a 1964 (Klein, 1964). Alguns
estudos sugerem que a clomipramina possa ser superior imipramina,
7,8
mas Cassano et al
(1988)
9
no encontraram diferenas entre ambas as medicaes.
Os principais efeitos colaterais dos tricclicos so: (a) efeitos anticolinrgicos boca seca,
obstipao intestinal, viso borrada, dificuldades para iniciar a mico; (b) sudorese; (c)
hipotenso ortosttica; (d) retardo na conduo cardaca, podendo desencadear ou agravar
bloqueios da conduo; (e) ganho de peso; e (f) sedao.
Os tricclicos devem ser iniciados em baixas doses no TP e aumentados lentamente, porque,
semelhana dos ISRS, podem reagudizar a ansiedade e a agitao no comeo do tratamento.
Alguns autores recomendam iniciar com 10mg de imipramina ou clomipramina. Alguns estudos
sugerem que a clomipramina possa ser usada em doses menores que a imipramina; a
clomipramina tem sido til em doses que vo de 25mg a 150mg por dia. J a imipramina
usada entre 100mg/dia a 300mg/dia (as doses mais altas exigem monitorizao mais
cuidadosa quanto a ECG, etc.). Convm esperar no mnimo at 6 semanas e ter 2 semanas
com a dose completa, antes de se decidir pela substituio de um tricclico por outra droga. H
poucos estudos com tricclicos a longo prazo na literatura. Alguns autores sugerem a
manuteno do tratamento entre 6 a 18 meses, mas a taxa de recadas aps a suspenso da
medicao ainda objeto de controvrsias.
Benzodiazepnicos
O risco de dependncia, o prejuzo cognitivo e da memria, e a sedao excessiva limitam o
uso dos benzodiazepnicos no TP. Estudos controlados, no entanto, mostram a eficcia do
alprazolam, do clonazepam, do lorazepam e do diazepam no transtorno do pnico. O
alprazolam tem sido iniciado em doses de 0,25mg trs vezes ao dia, chegando-se at a
4mg/dia ou 6mg/dia (nessa dose, o risco de sedao j considervel). O clonazepam tem
sido iniciado com doses de 0,25mg duas vezes ao dia, chegando-se a 1mg ou 2mg ao dia,
geralmente em duas tomadas. A descontinuao dos benzodiazepnicos deve ser feita muito
lentamente, para se evitarem sintomas de abstinncia e/ou de recrudescncia da ansiedade.
Inibidores da MAO (monoaminoxidade)
Os IMAOs tm sido reservados para casos de pnico resistentes aos tratamentos acima
mencionados. Embora se acredite serem mais eficazes que os tricclicos para o TP, no h
estudos controlados a respeito. Considerando as crises hipertensivas que resultam de sua
associao com a tiramina (presente em queijos, vinhos e outros alimentos) e com diversas
substncias vasopressoras, recomenda-se que os IMAOs tenham seu uso restrito aos
especialistas. A utilidade dos IMAOs reversveis e especficos (RIMA) ainda no se encontra
comprovada.
Outros antidepressivos
Novos antidepressivos, como a venlafaxina e o nefazodone, tm sido testados com xito em
alguns estudos controlados.
Psicoterapia
Muitos pacientes permanecem com altos nveis de ansiedade antecipatria (medo de terem
novas crises) e com considerveis limitaes (esquiva fbica de situaes como sair de casa e
dirigir automvel), mesmo quando as crises se encontram bem controladas com medicaes.
Esses pacientes parecem necessitar no apenas de um plano psicopedaggico, mas de uma
terapia comportamental e cognitiva sistematizada. At o momento, 26 estudos do suporte
utilidade da abordagem cognitivo-comportamental no transtorno do pnico. Outras abordagens
incluem psicoterapias de cunho psicodinmico, baseadas na pressuposio de que conflitos
inconscientes estariam subjacentes manifestao dos sintomas. Pacientes que apresentam
comorbidade com transtornos de personalidade podem requerer psicoterapia mais prolongada,
de cunho psicodinmico.
Plano de tratamento
Cumpre inicialmente tranqilizar o paciente a respeito de sua condio, descartando-se a
ocorrncia de doenas mais graves, como infarto do miocrdio ou crises hipertensivas, sempre
temidas pelos pacientes e seus familiares. A orientao psicopedaggica essencial e pode
prevenir que os pacientes desenvolvam comportamentos fbicos secundrios.
Deve-se considerar que os pacientes com TP freqentemente sofrem de depresso associada;
assim, o risco de suicdio precisa ser sempre avaliado. A associao com uso de drogas s
vezes torna necessria curta internao para desintoxicao. Com a excluso dessas
condies, geralmente se conduz o tratamento de forma ambulatorial.
Casos mais leves eventualmente podero ser tratados exclusivamente com abordagem
cognitivo-comportamental;10 muitos, no entanto, iro requerer tratamento farmacolgico, pelo
menos nos primeiros meses. Existem evidncias de que a combinao do tratamento
medicamentoso com a terapia cognitivo-comportamental superior a qualquer desses
tratamentos utilizado isoladamente.
Referncias
1. Birchall H, Brandon S, Taub N. Panic in a general practice population: prevalence,
psychiatric comorbidity and associated disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
2000;35(6):235-41.
2. Olfson M, Shea S, Feder A, Fuentes M, Nomura Y, Gameroff M, et al. Arch Fam Med
2000;9(9):876-83.
3. Potokar JP, Nutt DJ. Int J Clin Pract 2000;54(2):110-4.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th edition [DSM IV]. Washington (DC): APA; 1994.
5. Ballenger JC. Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl
2):13-7.
6. Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in
alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995;10.
7. Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine in the treatment of
panic disorder: a placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 1992;12:251-61.
8. Gentil V, Lotufo-Neto F, Andrade L, Cords T, Bernik M, Ramos R, et al. Clomipramine:
a better reference drug for panic/agoraphobia. I. Effectiveness comparison with
imipramine. J Psychopharmacol 1993;7:316-24.
9. Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Nisita C, Musetti L, Mengali F, et al. Clomipramine
for panic disorder. J Affect Disord 1988;14:123-7.
10. Marks IM, Swinson RP, Basoglu M. Alprazolam and exposure alone and combined in
panic disorder with agoraphobia. Br J Psychiatry 1993;162:776-87.
Correspondncia
Jos Alberto Del Porto
R. Dr. Diogo de Faria, 1087 conj. 409 Vila Clementino
04037-003 So Paulo, SP