SURAT KUASA PENGAMBILAN RACEPACK

5K CHARITY RUN FOR BOS SONDAICUS 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(1)

*Nama

(3)

*No. KTP/ID :

(2)

*Nama

*Nama

*No. KTP/ID :

(4)

*No. KTP/ID :

*Nama

*No.KTP/ID :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

*Nama

*No. KTP/ID :

KUASA KHUSUS
Untuk melakukan pengambilan Racepack 5K Charity Run for Bos sondaicus 2014, pada :

**..............................................................
Penerima Kuasa

(.......................)

Pemberi Kuasa (1)

Pemberi Kuasa (2)

Pemberi Kuasa (3)

Pemberi Kuasa (4)

(.......................)

(.......................)

(.......................)

(.......................)

*Wajib diisi
** Tempat, dd/mm/yy
1 surat dapat digunakan untuk 4 orang dengan mencantumkan fotocopy ID masing-masing
peserta