PEMERINTAH KOTA SEMARANG FORMULIR PENDAFTARAN DINAS PENDIDIKAN PESERTA DIDIK SMP NEGERL 31 be Wate 118 Sererong Tey 0249812160 Fon 6248917752 TAHUN PELAJARAN 2014/2015 A. SEKOLAH PILIHAN Pinan 4 SMF NEGERI2 [DALAM RAYON] Status Pendafiar Pinan 2 SMP NEGER!9 [DALAM RAYON] UMUM B. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA. No. KPUN, 01-499-028-2 Jenis Kelamin —: LAK-LAKI NSN 0026197398 Kewarganegaraan INDONESIA Nama Lengkap MUFAMWAD ROFIQ MAUDUDI Agama istau. Tempat, Tanggel = SEMARANG, 19 OKTOBER 2002 Telepon 98132537023 Lanir (C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat (sesuai KK) JALAN MERPATITIVUR, RTIRW 9/9 DesaiKelurahan _- PEDURUNGAN TENGAH KebupatenKoia— KOTA SEMARANG. Nomor KK 9374061612051700 Provinsi JAWA TENGAH Tanggal KK 1B JANUAR! 2013 D. KETERANGAN PENDIDIKAN ‘Sekolah Asal SD NEGERI PEDURUNGAN Provinsi JAWA TENGAH TENGAH 02 KebupatenKoia — KOTA SEMARANG Tahun Lulus: 2014 Nai Rapor dan US Tila! Rapor (NR) No] Mata Petajaran | Kelas4 | Keles 5 |kelas 6| Nat us| Rata- rata sit 1]Smt 2[smt 1]smt 2] Smt 7 1 [Bahasa indonesial 8.00| 250| 830| 860] 370] 242| 8.60 2 [Matematica 700) 840] aoa| 940] 950] aaa) 9.50] 3 fia 220/830 os0/ 050] oso] sc6| ae| Jumiah 26.02) 26.85] E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI Nama DRS. SOESANTO, MKES Provinsi JAWIA TENGAH Alamat JALAN MERPATI TIMUR RT 09 RW Pekerjaan PAS oo Kebupalevkota — KOTA SEMARANG Nama Kantor POLTEKKES KEMENKES SEMARANG F, PERHITUNGAN NILAL Nitai Kemastanatan (NK) NK Piinan 4 = 0.00 NK Pinan 2 : 0.00, Nilat Lingkungan (NL) NLPlinan 1 0.00, NL Pilinan 2 0.00 Nilai Prestasi (NP): 0.25 (JUARA\Ill LOMBA CERDAS CERMAT TINGKAT KECAMATAN)Nilai Akhir (NA) NA= (70% US # 30% NR) + NK +NP + NL. NAPiihan 1 : 26.95 NAPllhan 2 : 26.26 ‘Semarang, 29 JUNI 2014 Calon Peserta Diaik MUHAMMAD ROFIO MAUDUD! Tanggal cetak - 30-06-2014 05:13 WB. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PPD TAHUN PELAJARAN 2014/2015 ‘Yang bertanda tangan dibavan Ini Nama MUHAMMAD ROFIQ MAUDUDI “Tempat, Tanggel Lanir SEMARANG, 19 OKTOBER 2002 Nomor KPUN 01-499-029-2 ‘Alemat JALAN MERPATI TIMUR RTIRW 9/0 Nomor Tetepon 081325973023 ‘Sekolah Pithan 1 ‘SMP NEGERI2 ‘Sekolah Pinan 2 ‘SWIP NEGERI9 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa a.selurun data calam dokumen PPO Tahun Pelajaran 2014/2015 yang terkalt dengan Nila! Kemasianatan (NK), Nilal Prestast (NP) dan Nill Lingkungan (NL) adatan benar. b. apabila di kemudian han citermukan bahwa data dalam dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/aiau melanggar peraturan yang ada maka saya bersecia cibatalkan hak saya sebagai peserta didik di sekolah yang saya pith. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendin tanpa ada tekanan dari phak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetahui, Semarang, 29 JUNI 2014 Orang TuarWat ‘Yang Membuat Pemyataan Materai Rp 6.000, MUHAMMAD ROFIQ MAUDUDI “Tanggal cetak : 30-06-2014 06:13 WIB | Untuk Dinas PendidikanDAFTAR PERIKSA DOKUMEN PENDAFTARAN Nama Penaamtar MUHAMMAD ROFIQ MAUDUDI Nomor PPD (1) Pllinan 4 SMP NEGERI2 [ DALAM RAYON ] Pitinan 2 ‘SMP NEGERI 9 [ DALAM RAYON J No| NAMA DOKUMEN CeEK(2)| — CATATAN (3) 1 |Pas foto hitam putih terbaru ukuran 2 x 4 em sebanyak 2 lembar. 2 |Cetakan FORMULIR PENDAFTARAN yang telah ditandatangani Joreh calon peserta didik. 93 | Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) atau Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) sementara. 4 | Foto copy rapor kelas 4 semester 1 dan 2, kelas 5 semester 1 dan 2, serta kelas 6 semester 1 yang dilegalisir oleh kepala /sekolan 5 | Foto copy Kartu Ketuarga (KK) yang tercantum nama calon peserta cidik (pendafter), sebanyak 2 lembar. 6 | Surat Keterangan/Sertiikat kejuaraan (|! atau il) minimal tingkat kecamatan yang diegalisir sesuai ketentuan. sebanyak 2 lembar (ia ada), 7 | Foto copy Kartu Identtas Miskin (KIM) atau Kartu Perindungan /Sosial (KPS) atau Kartu Jamkesmas atau Kartu Program keluaiga Harapan (PKH) jka calon peserta didik dati xeluarga miskin, sebanyak 2 tembar 's | Surat Keterangan Gan Kepata Sekolan tempal berlugas yang Jdlampii dengan SK terakhir guru atau tenaga kependiaikan jka orang tuanya Sebagal guru atau lenaga kependidikan {9 | SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA yang sudan Jatangatangani ‘Seluruh berkas persyaratan pendaftaran dimasukkan ke dalam map dengan ketentuan’ Warna Biru = Pendaftar Dalam Rayon Wara Hijau Pendattar Luar Rayon Wara Kuning : Pendaftar Luar Kota DAFTAR PERIKSA DOKUMEN PENDAFTARAN ini ditempelkan pada map dan akan Giisi oleh petugas pendaftaran pada saat pendaftar melakukan verifikasi data di sekoleh pllinan 1. (1) Dis secara manual panitia PPD sekolah setelah data pendaftar diveritkasi (2) Benikan tanca centang (\) yka dokumen aaa (3) Berikan catatan seperlunya jka dibutunkan