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H.C.: .................
Consulta Externa
Sala .......................
I.
DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
: ..................................................
Sexo
: Masculino Femenino
Edad
: ...... aos
Fecha de Nacimiento
: ..... de ..................... de 19..
Lugar de Nacimiento
: ...................
Procedencia
: ...................
Grado de Instruccin
: Grado Ao dePrimaria Secundaria Superior
Nmero de Hermanos
: ............. hermanos
Lugar que ocupa entre hnos.: ............. lugar
Ocupacin
: ....................................
Estado Civil
: Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc
Nmero de hijos
: ............. hijos
Religin
: CatlicaAdventistaTestigo de JehovMorm
Domicilio
: ...................................................................
...................................................................
Informantes
: Directo
Indirecto:
...................................................................
...................................................................
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Referidoa por
Examinadoa por
Fechas de Evaluacin
II.
III.
: Dr a
........................................
: Int. Ps. Edward Mendoza Tafur.
: ................ del 2003.
MOTIVO DE CONSULTA
Mdico tratante, solicita evaluacin neuropsicolgica a paciente.
IV.
DESCRIPCIN FSICA.
El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza
mestiza negra blanca, tez blanca clara triguea oscura, cabello negro rubio
castao claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo,
normocfalo macrocfalo microcfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta
amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules,
rasgados (refiere dficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza
anteojos), nariz pequea mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca
pequea mediana grande, orejas de morfologa e implantacin normal.
De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores
en adecuada proporcin con el cuerpo.
Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la
estacin, con aseo inadecuado y a la observacin no aparenta la edad que
tiene.
OBSERVACIN DE CONDUCTA.
El La examinadoa durante las sesiones, se mostr poco no colaboradora y no
dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban.
Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofona), con sin
iniciativa de intervenir en el dilogo de forma espontnea, su tono de voz es
bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulacin (disartria,
tartamudeo, tartajeo) ni as como en la recepcin del mismo (acusia,
hipoacusia, presbiacusia), presentando disminucin en la velocidad de su nivel
de procesamiento de informacin (bradipsiquia)
Con hbito de trabajo lento rpido y cuidadoso, ante las dificultades, expresa la
tensin que stas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca
la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la
frustracin.
V.
ANTECEDENTES PERSONALES.
La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos
sobre su nacimiento y niez, slo dan la idea de un embarazo y parto sin
complicaciones, as como un desarrollo psicomotor aparentemente normal.
Etapa Pre Natal.
La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y
con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles mdicos y no estando
expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias txicas
(alcohol, drogas o tabaco)
Etapa Peri Natal.
Naci por parto eutcico distcico (cesrea), a pre post trmino, (prematuro)
(post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un
peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloracin rosada morada
(cianosis) y con un APGAR dentro de los parmetros de normalidad.
Etapa Post Natal.
El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo
psicomotor aparentemente normal, con las siguientes caractersticas:
Levant la cabeza
Logr sentarse
Empez a gatear
Consigui la bipedestacin
Alcanz la locomocin
Comenz a emitir sus primeras palabras
Comenz a hablar
Control esfnteres
:
:
:
:
:
:
:
:
Constelacin Familiar.
Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el
Sr. ............................................................................................................... (....)
y la madre, su esposoa la Sra. ................................................(....), y sus
hijos: .....................................................................................................................
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Dinmica Familiar:
Dinmica
familiar
disfuncional
conflictiva ..............................................................................................................
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Enfermedades:
No refiere mayores datos sobre enfermedades
...............................................................................................................................
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Accidentes:
No refiere mayores datos sobre accidentes
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Historia Educacional y Laboral:
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Antecedentes:
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VI.
VII.
PROBLEMA ACTUAL.
El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa
refieren:.................................................................................................................
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RESULTADOS:
1.rea Intelectual.
No se pudo evaluar completamente por presentar l la examinadoa,
problemas en su comprensin y expresin verbal.
El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en
la categora diagnstica de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo
Promedio Normal Brillante Superior, con resultados parciales, en la Escala
Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de .....,
3.
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VIII.
IX.
INDICADORES DIAGNSTICOS:
C.I. Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante
Superior.
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CONCLUSIN DIAGNSTICA.
El La examinadoa en el momento actual, se desempea con un funcionamiento
intelectual de nivel Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal
Brillante Superior.
Los indicadores diagnsticos no sugieren probable compromiso
neuropsicolgico en reas.....................................................................................
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F......... ....................................................................
X.
RECOMENDACIONES:
Control Neurolgico.
Orientacin Psicolgica Individual.
Terapia Psicolgica Individual.
Orientacin Psicolgica Familiar.
Terapia Psicolgica Familiar.
Terapia de Modificacin de Conducta.
Apoyo Psico-Pedaggico.
Terapia Ocupacional.
Rehabilitacin Neuropsicolgica.
nterconsulta a Psiquiatra.
Control Neuropsicolgico dentro de seis meses.
Control Neuropsicolgico dentro de doce meses.