1.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI LOCALIZATE
3. HEMORAGII ABDOMINALE
INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA)
EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI)
4. OCLUZII INTESTINALE
DEFINITIE: totalitatea leziunilor locale si generale induse de agentul
traumatic (mecanic, chimic si fizic) asupra abdomenului (perete
abdominal si organele intraabdominale)
NB: frecventa traumatismelor abdominale izolate fiind rara,
notiunea de traumatism abdominal capata un sens mai general,
incluzandu-se de cele mai multe ori in tabloul clinic al
politraumatismelor
CLASIFICARE (functie de mecanismul de producere):
1. Traumatisme abdominale inchise (contuzii abdominale): cele mai
frecvente
Contuzii abdominale - prin mecanism direct: lovire
- prin mecanism indirect: precipitare,
accident rutier
2. Traumatisme abdominale deschise (plagi): cu solutie de
continuitate la nivelul tegumentului (de obicei prin taiere (arme
albe) sau impuscare).
Dupa adancimea lor, plagile se clasifica in:
nepenetrante: nu depasesc peritoneul parietal; sunt in
general fara lezare viscerala, cu exceptia plagilor
posterioare abdominale care pot leza organele primar
retroperitoneale (rinichi) sau secundar retroperitoneale
(duoden, colon ascendent, descendent, pancreas)
penetrante: ajung in cavitatea peritoneala
perforante: traverseaza peritoneul visceral interesand un
organ cavitar sau plin
!!! Pana la proba contrarie, orice plaga este perforanta


FRECVENTA INTERESARII VISCERELOR ABDOMINALE:
organe mai des interesate: ficatul, splina
Factori favorizanti: - volum mare, arie mare de proiectie
- sunt organe fixe
organe mai rar afectate: intestin subtire (mobil, depresibil - fuge din
calea agentului vulnerant)

TABLOU CLINIC:
# poate fi de multe ori necaracteristic si inselator din cauza multitudinii de
leziuni asociate
# socul primar reflex (in primele 30-90 min. dupa traumatism): poate mima
leziuni grave; sursa de diagnostice eronate si laparotomii inutile.
Persistenta socului peste 90 min. are, de cele mai multe ori, substrat
organic.

Prezenta leziunilor duce, in functie de organul lezat, la urmatoarele
sindroame:
1. Sindromul de hemoragie interna intra-/retroperitoneala (lezarea
organelor parenchimatoase, mezourilor, vaselor mari)
2. Sindromul de iritatie peritoneala (lezarea organelor cavitare)
3. Sindromul mixt: intricarea celor doua sindroame de mai sus


1. Sindromul de hemoragie interna: hipovelemie si anemie acuta
adinamie sau agitatie, anxietate; vertij; dispnee; sete imperioasa
ex. obiectiv: tegumente si mucoase palide; extremitati reci,
transpirate; scaderea valorilor tensiunii arteriale; puls tahicardic,
filiform; indice puls/TA
sist
crescut
in final: colaps, anurie
ex. local: dureri abdominale difuze, abdomen meteorizat, cu
usoare semne de iritatie peritoneala datorate hemoperitoneului
(usoara aparare musculara, niciodata rigiditate lemnoasa)
TR/TV: usoara sensibilitate a fundului de sac Douglas (semn
Proust) sau impastare locala datorata cheagurilor (Solovij)
echimoze pe flancuri (Gray Turner) sau periombilical (Cullen)
in hemoragiile retroperitoneale evolutia este in general mai rapida
(rupturi renale, vase mari); semnele abdominale apar in cazul
fuzarii sangelui in cavitatea peritoneala

2. Sindromul de iritatie peritoneala:
durere abdominala intensa, cu caracter continuu, sfasietor
in cazul lezarii unui organ supramezocolic: durure localizata
initial in etajul abdominal superior, descinzand ulterior pe
flancuri spre fosele iliace (migrarea produselor patologice prin
spatiile parietocolice)
lezarea organelor submezocolice (leziuni enterale): durere
localizata initial periombilical, care apoi descinde spre
hipogastru prin migrarea produselor patologice prin spatiile
mezentericocolice spre fundul de sac Douglas
semnele de iritatie peritoneala: abdomen imobil cu miscarile
respiratorii, hiperestezie cutanata (Dieulafoy), aparare musculara,
contractura musculara (abdomen de lemn), semn Bloomberg
pozitiv, strigatul Douglasului la TR/TV
percutie: timpanism, disparitia matitatii hepatice in caz de
pneumoperitoneu imagine Rx
auscultatie: silentium abdominal
3. Sindromul mixt: prezenta sangelui in cavitatea peritoneala
poate atenua semnele de iritatie peritoneala prin efect tampon si
prin hipovolemia grava indusa.


In perforatiile extraperitoneale (colon, duoden):
in primele ore semnele clinice lipsesc sau sunt atenuate (dureri
lombare moderate, subfebra)
ulterior apar semne grave de supuratie a spatiului celular lax
retroperitoneal: febra, stare generala alterata, tensiune arteriala
scazuta, puls filiform, oligurie/anurie (semne de soc septic)
se instaleaza un ileus paralitic reflex, apare distensie abdominala
moderata

DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
1. EXAMENUL RADIOLOGIC: cea mai folosita metoda imagistica de diagnostic
A. Radiografia toracica: fracturi ale ultimelor coaste sugereaza eventuale
leziuni hepatice, splenice, ale diafragmului
B. Radiografiile coloanei toracolombare; de bazin: pot explica hematoame
retro- si subperitoneale
C. Radiografia abdominala simpla (pe gol):
pneumoperitoneu
semnele ileusului paralitic (aerocolie marcata, nivele hidroaerice)
opacitate decliva deplasabila (revarsat peritoneal)
aspectul cupolelor diafragmatice (hernii diafragmatice posttraumatice)
retentia de corpi straini (plagi impuscate)
Examenul cu substanta de contrast: poate fi folosit Gastrografinul in caz de
dubiu diagnostic (in suspiciunea de perforatie digestiva examenele cu bariu
sunt contraindicate)
2. PUNCTIA ABDOMINALA EXPLORATORIE:
identificarea produselor patologice intraperitoneale
cu un ac gros, in cele patru cadrane, de preferat in fosa iliaca stanga
(sigmoidul mobil)
are valoare cand este pozitiva; o punctie negativa NU exclude leziunile
viscerale
3. LAVAJUL PERITONEAL = cea mai importanta
investigatie pentru evaluarea unui abdomen traumatizat
Metoda inchisa (introducerea percutana a unui cateter) tinde sa
fie abandonata, datorita riscului crescut de complicatii, in
favoarea metodei deschise (Lazarus Nelson).
Indicatii:
pacienti la care ex. clinic este dificil datorita alterarii starii de
constienta
politraumatizati ce necesita anestezie generala pentru alte
leziuni sau deja intubati
hipotensiune persistenta in ciuda masurilor de reechilibrare
plagi penetrante
Contraindicatii:
absoluta: este deja indicata o laparotomie de urgenta
relative: sarcina avansata, interventie chirurgicala abdominala
recenta, obezitate marcata
Rezultate:
pozitiv = aspirarea pe cateter de sange sau continut intestinal
(materii fecale, bila)
fals pozitive (1%): lezarea unor vase parietale, perforarea unui
viscer cavitar
fals negative (1%)
Complicatii: perforative, hemoragice si septice.
LAVAJUL PERITONEAL

POZITIV:
Traumatisme inchise:
> 100.000 eritrocite/mmc;
> 500 leucocite/mmc;
continut intestinal.
Traumatisme penetrante:
> 10.000eritrocite/mmc;
continut intestinal.
Important:
La pacientele insarcinate/pacientii cu fracturi pelvine,
incizia se practica supraombilical;
In prezenta antecedentelor chirurgicale abdominale, incizia
pentru lavaj se efectueaza in cadranul superior stang.
4. ECHOGRAFIA ABDOMINALA:
neinvaziva, la patul bolnavului, accesibila, cost scazut
evidentiaza leziuni de organe parenchimatoase, vase sangvine
detecteaza chiar si cantitati minime de lichid intraperitoneal
acuratete mai mica decat TC


6. ANGIOGRAFIA SELECTIVA:
pe arterele mezenterica
superioara si inferioara
identifica sursa hemoragiei
contraindicatie: intoleranta la
substanta de contrast
intarzie momentul interventiei,
este invaziva
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA:
mai performanta, apreciaza cu exactitate
cantitatea revarsatului peritoneal, existenta leziunilor
organelor parenchimatoase, hematoamele
retroperitoneale
sensibilitate scazuta in detectarea leziunilor
cavitare
folosita la pacienti stabilizati, cand nu exista
indicatie pentru laparotomia/scopia de urgenta;
pacienti la care lavajul este contraindicat sau
rezultatul lui este echivoc; evaluarea ulterioara la
pacientii cu fracturi pelvine sau cu leziuni
urogenitale, diafragmatice sau retroperitoneale
7. LAPAROSCOPIA:
evita laparotomiile exploratorii
limite: imposibilitatea explorarii intregii cavitati abdominale si a
pelvisului
8. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE:
Indicatii:
* pacienti socati, la care sunt evidente sau se suspecteaza leziuni
intraabdominale
* evidente radiologice de pneumoperitoneu sau ruptura diafragmatica
* semne evidente de iritatie peritoneala
* evisceratia traumatica
* plagi impuscate; plagi penetrante
* lavaj peritoneal pozitiv
* sange proaspat la TR, aspirat sanguinolent persistent pe sonda
nazogastrica

LEZIUNI SPECIFICE

1. TRAUMATISMELE DIAFRAGMATICE:

Mecanisme de producere:
A. In cadrul traumatismelor abdominale inchise: ca urmare a cresterii
presiunii abdominale sau datorita deformarilor toracale => dilacerari
radiare pornind de la centrul tendinos, mai frecvent la nivelul
hemidiafragmului stg.
B. Traumatisme deschise (penetrante)
Clinic: - pot fi asimptomatice sau pot produce manifestari clinice de
insuficienta cardiaca sau respiratorie
- pot dezvolta in timp complicatii pulmonare, hernii viscerale sau
simptome ale strangularii stomacului sau intestinului
Tratament: refacerea diafragmului cu fire separate nerezorbabile refacere
cu plasa
2. TRAUMATISME HEPATICE

Pot fi cauzate de traumatisme inchise/penetrante;
Leziunile arborelui biliar sunt neobisnuite si dificil de diagnosticat;
Fracturile coastelor 7-9 drepte pot sugera prezenta traumatismului
hepatic;
CT se foloseste la pacientii stabili;
Laparotomia se practica la pacientii instabili hemodinamic;
Tratamentul chirurgical variaza de la controlul tintit al hemoragiei la
impachetare hepatica si hepatectomie; leziunile capsulare se trateaza
prin masuri topice

1 2
3 4
5
1. Reintervenie; plag hepatic dup ndeprtarea
packingului
2. Packing cu epiploon
3. Debridarea rezecia esutului devitalizat
4. Packing perihepatic
5. Manevra Pringle
3. TRAUMATISME SPLENICE
Leziunile traumatice splenice:
Manifeste cel mai frecvent prin hipotensiune secundara hemoragiei;
Suspectate la pacienti cu:
Fracturi costale 9-10 stangi;
Sensibilitatea cadranului superior stang;
Tahicardie.
Semnul Kehr este frecvent (durere in umarul stang, la 1-2h dupa traumatism);
Lavajul peritoneal sau CT se folosesc pentru diagnosticul pacientilor stabili;
Tratament chirurgical: splenectomia/tratamente conservatoare;
Dupa splenectomie se efectueaza imunizare, profilaxie antimicrobiana
si monitorizarea numarului de trombocite (>1.000.000/mmc = risc mare de
tromboze).
3. TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Leziunile traumatice pancreatice:
Dificil de diagnosticat; multe cazuri descoperite la laparotomie;
Suspectate dupa o lovitura puternica localizata centroabdominal
(lovitura cu piciorul, ghidonul motocicletei, volan);
Clinic: dureri vagi supero- si medioabdominale cu iradiere
posterioara;
CT este cea mai utila explorare la pacientii stabili;
Rata mare a mortalitatii;
Complicatii postoperatorii: fistulele pancreatice, sepsisul, pancreatita
posttraumatica.


5. TRAUMATISMELE STOMACULUI:

mai frecvente plagile penetrante (intepate/impuscate) datorita suprafetei intinse
de proiectie pe peretele abdominal
contuziile sunt rare (datorita mobilitatii organului)
Tratament:
plagi gastrice: regularizarea si avivarea marginilor plagii, urmete de sutura cu
fire separate in dublu plan, cu sau fara epiploonoplastie
in cazul plagilor delabrante, intinse, se poate recurge la rezectie gastrica cu GDA
sau GJA
toaleta chimica a cavitatii peritoneale
montarea unei sonde nazogastrice care se mentine pana la reluarea peristalticii
complicatii: imediate (hemoragia din transa de sutura; dezunirea suturii) sau
tardive (abcese subhepatice, subfrenice)


6. TRAUMATISMELE DUODENULUI:
principala cauza o constituie traumatismele abdominale inchise (aprox. 80% din
cazuri)
plagile penetrante duodenale pot fi intra- sau retroperitoneale
Clinic, functie de sediul leziunii se pot intalni: sdr. de iritatie peritoneala, sdr. de
iritatie retroperitoneala, tablou clinic complex reunind primele doua sau
oligosimptomatic, HDS in leziunile incomplete
Tratament:
plagile mici se vor sutura primar
la plagile mai mari sutura lor poate fi protejata prin excluderea duodenului din
circuitul digestiv printr-o GJA
plagile extinse, a caror sutura s-ar putea solda cu stricturi duodenale, se vor trata
prin infundarea ambelor capete duodenale, urmata de GJA
plagile duodenale largi pot fi rezolvate printr-o anastomoza LL intre duoden si o
ansa jejunala (duodenojejunostomie transmezocolica Tomoda) sau anastomoza
duodenojejunala pe ansa in Y Roux

7. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE:

mecanismul cel mai frecvent: contuzia (zdrobire intre forta
contondenta si coloana vertebrala)
traumatisme deschise: mai frecvent plagi impuscate (la cele
intepate intestinul fuge din calea agentului vulnerant
pot exista multiple plagi pe traiectul intestinului subtire, cu sau
fara interesari de mezenter
Tratament:
> perforatiile izolate de dimensiuni mici: sutura simpla
> leziuni multiple, etajate sau afectarea concomitenta a
mezenterului: rezectia ansei afectate cu EEA TT (preferata) sau
LL


8. TRAUMATISMELE COLONULUI

exista, intr-un procent mic si traumatisme iatrogene (colonoscopie)
gravitate deosebita (peritonita hiperseptica)
Tratament:
sutura simpla asociata cu drenaj peritoneal se preteaza la:
leziune unica, recenta (<6h), fara zone de contuzie sau distructii parietale
intinse
mici contuzii colonice
absenta peritonitei avansate si a altor leziuni traumatice extracolice
absenta socului
sutura poate fi protejata de o colostomie in amonte sau o cecostomie
sutura primara cu exteriorizare pe bagheta: in cazul suturilor ce nu prezinta
siguranta
rezectia urmata de anastomoza este indicata in leziunile majore ale peretelui
colic sau cand este afectata vascularizatia
traumatisme extinse ale colonului transvers sau sigmoid: rezectia colica
segmentara, urmata de colostomie in teava de pusca
in anumite cazuri (rezectie de sigmoid) se poate exterioriza capatul proximal
(colostomie terminala) si infunda capatul distal (op. Hartmann)
defecte foarte extinse: hemicolectomie dreapta/stanga
exceptional: colectomie totala
9. TRAUMATISMELE RECTULUI:
de obicei plagi impuscate sau rupturi produse de eschilele osoase din
fracturile majore de bazin
risc septic major
Tratament:
in traumatismele anorectale: sutura leziunii cu fire rezorbabile
in traumatismele rectului subperitoneal inferior de mm. ridicatori anali:
decolarea rectului presacrat, excizarea tesuturilor perirectale devitalizate
sau infectate, drenajul acestui spatiu, colostomie de protectie
in traumatismele rectului intra- si subperitoneal deasupra muschilor
ridicatori anali: abordare transperitoneala (sutura leziunii protejata de o
colostomie pe sigmoid). Rar, in leziunile portiunii intraperitoneale a rectului
(leziune recenta, contaminare minima) se poate opta pentru sutura simpla,
neprotejata de colostomie in amonte.
DEFINITIE: inflamatia peritoneului, in cea mai larga acceptiune de
origine septica
GENERALITATI:
suprafata peritoneului, cea mai intinsa seroasa, este de apoximativ 2
m
2
, egala cu cea a pielii (peritoneul avand o foita parietala si una
viscerala)
histologic peritoneul este format din tesut conjunctiv dens acoperit de
celule mezoteliale
cavitatea peritoneala (virtuala) contine in mod normal 50-100 ml
lichid seros (exista un echilibru intre secretie si absorbtie)
celulele mezoteliale sunt aplatizate, prezinta microvili (cresc suprafata)
si sunt atasate intre ele prin desmozomi
la nivelul peritoneului diafragmatic exista spatii intercelulare (stome
mezoteliale) prin care cavitatea peritoneala comunica cu limfaticele
pleuromediastinale
DATE DE FIZIOPATOLOGIE A PERITONITELOR:
Factori agravanti in cadrul peritonitelor:
septicitatea mare a germenilor digestivi (mai ales cei din colon
peritonita stercorala);
factori adjuvanti, care favorizeaza sepsisul: bila, mucusul, sangele;
diseminare rapida prin miscarile imprimate de peristaltismul intestinal,
miscarile peretelui abdominal si miscarile respiratorii);
rezorbtia de toxine microbiene.
Mecanisme de aparare antrenate:
activitatea fagocitara;
tendinta de limitare a infectiei de catre epiploon, mezenter, ansele
intestinale;
ileusul dinamic = paralizia reflexului de motricitate intestinala indusa
de iritatia peritoneului visceral (legea lui Stokes) pare a fi un alt
mecanism de limitare a infectiei.
ELEMENTELE DETERMINANTE ALE SOCULUI PERITONEAL
REDUCEREA INGESTIILOR
DE LICHIDE
VARSATURI
ILEUS PARALITIC
(LEGEA LUI STOKES)
HIPOVOLEMIE
EXTRAVAZAREA DE LICHIDE
("SECTORUL AL 3-LEA")
VASODILATATIE
PARALITICA
INHIBITIE
MIOCARDICA
REZORBTIA TOXINELOR
MICROBIENE
INFECTIE PERITONEALA
EXTENSIVA
CLASIFICAREA PERITONITELOR
1. Criteriu etiologic:
Peritonite aseptice;
Peritonite septice;
Peritonite fungice;
Peritonite virale.
2. Criteriu patogenic:
Peritonite primare (primitive): cale hematogena;
Peritonite secundare: sursa proces intraperitoneal/plaga penetranta;
Peritonite tertiare: desi focarul septic abdominal este asanat, fenomenele
sistemice persista, ducand la insuficiente organice multiple
3. Criteriu topografic:
Peritonite difuze (generalizate);
Peritonite localizate.
4. Criteriul evolutiv:
Peritonite acute;
Peritonite cronice (peritonita tbc, sdr. aderential).
5. Criteriul bacteriologic:
Peritonite monomicrobiene: de regula peritonitele primare;
Peritonite polimicrobiene: secundare.

PERITONOTELE ACUTE DIFUZE SECUNDARE:

Mecanism de producere:
Cauze externe (traumatice sau iatrogene): plagi penetrante,
contuzii sau plagi cu interesarea de viscere cavitare abdominale,
perforatii endoscopice, punctii abdominale, cateter de dializa
peritoneala, consecinte postoperatorii (defecte de asepsie,
diseminare septica intraoperatorie, leziuni produse intraoperator
si nerecunoscute, deficiente de drenaj, dehiscente anastomotice)
Cauze interne: contaminare directa prin perforatii spontane ale
viscerelor cavitare afectate de un proces infectios (de ex.
apendicite; perforatii ulceroase gastroduodenale; perforatii ale
diverticulilor colici; piosalpinx netratat; ocluzii cu necroze de
anse intestinale; strangulari intestinale; tumori complicate
perforativ, etc.), ruptura unor colectii septice intraabdominale
(abces), suprainfectia unor colectii patologice initial aseptice
(pancreatite acute, chist hidatic suprainfectat, chist ovarian
suprainfectat rupt).

Bacteriologia:
Flora este absenta in primele ore in peritonitele aseptice;
Are profil monomicrobian in peritonitele primare;
Polimorfa in peritonitele secundare;
In peste 50% din cazuri se detecteaza E. Coli, asociat cu
enterococ, Proteus si flora anaeroba (coci anaerobi, clostridii,
B. Fragilis);
Virulenta microbiana sporeste cand flora isi are originea in
segmentele digestive inferioare si este influentata de durata,
masivitatea si extensia contaminarii, prezenta sangelui, bilei,
mucusului, scaderea rezistentei biologice a organismului
(varsta, denutritie, anemie, diabet, iradiere, cancer).

Anatomopatologic:
In functie de tipul de revarsat:
Peritonite serofibrinoase;
Peritonite purulente;
Peritonite fecaloide;
Peritonite biliare.
Dinamica lezionala intraperitoneala:
Stadiul I precoce (4-6h):
- Edem seros si subseros (luciu pierdut);
- Hiperemie, extravazari petesiale subseroase;
- Lichid: exudat serofibrinos (peritonitele primare) si continut digestiv (perforatiile
cavitare);
Stadiul II avansat:
- Puroi;
- Viscere edematiate, congestionate, false membrane detasabile;
Stadiul III tardiv (peste 24h):
- Ingrosarea seroasei (aspect rugos);
- Tendinta de cloazonare;
- Depozite fibrinopurulente aderente;
- Anse aglutinate, aperistaltice, stazice.
CLINIC:
1. SIMPTOMATOLOGIE
durerea: este simptomul cel mai constant (prezent aproape
in toate cazurile); spontana, accentuata de palpare; sediul
initial poate orienta etiologia, in scurt timp devine difuza;
violenta in perforatii;
varsaturile: la inceput reflexe, pot evolua catre caracterul
fecaloid in stadiul complet al ocluziei paralitice;
tulburari de tranzit intestinal (intrerupere/accelerare);
febra, tahicardie, puls slab, tahipnee, paloare, stare
generala alterata.

2. EX. CLINIC:
A. LA INSPECTIE: > faciesul peritoneal: ochi infundati in orbite, buze
uscate, aripi nazale pensate, pometi prabusiti (deshidratare)
> respiratii superficiale de tip toracic, atitudine antalgica
in cocos de pusca (bolnavul isi limiteaza miscarile abdomenului)
> abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita veche)
B. PERCUTIE : > timpanism difuz (ileus dinamic)
> disparitia matitatii hepatice in cazul pneumoperitoneului
> manevra Mandel: durere la percutie
C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau generalizata
> durere la decompresiunea brusca (Bloomberg)
> contractura generalizata (abdomen de lemn): dispare in
peritonitele vechi
> hiperestezie cutanata, abolirea reflexelor cutanate
(palpare superficiala, tangentiala)
D. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinale (silentium abdominal)
E. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas (tipatul
Douglasului)

INVESTIGATII PARACLINICE:
1. PROBE DE LABORATOR:
> putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea eficacitatii
tratamentului (urmarirea in dinamica a hematocritului, prot. totale, uree,
electroliti)
> hiperleucocitoza, valori cvasinormale sau leucopenie (gravitate)
> hemoconcentratie;
> glicemia poate creste, nespecific;
> enzime de citoliza moderat crescute (TGO, TGP, GGT, PAL);
> BRT creste in stadiul tardiv, toxicoseptic;
> rezerva alcalina, ionograma: dezechilibre hidroelectrolitice, acidoza;
> uree crescuta (oligurie);
> cogulograma, grup sanguin.
2. ELECTROCARDIOGRAMA:
> exclude IMA;
> identificarea patologiei asociate la varstnici;
> modificari date de dezechilibrele hidroelectrolitice.
INVESTIGATII PARACLINICE:
3. IMAGISTICA:
A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL):
> efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si lateral stang)
> argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice segmentare
(peritonita localizata) sau difuze (peritonita generalizata)
> pneumoperitoneu
> lichid peritoneal (voalarea umbrelor m. psoas)

INVESTIGATII PARACLINICE:
B. RADIOGRAFIA TORACICA:
> diagnosticul diferential cu afectiuni acute toraco-pleuro-pulmonare;
> patologie asociata (tbc, pleurezie);
C. ECOGRAFIA ABDOMINALA:
> lichid intraperitoneal;
> abcese hepatice, subfrenice, splenice, retrogastrice;
> diagnostic diferential: anevrisme de aorta perforate;
D. TC
> uneori valoare in diagnosticul etiologic si diferential
4. PUNCTIA PERITONEALA:
> valoare mare cand este pozitiva: bila, continut intestinal, fecaloid, urina,
puroi.
5. LAPAROSCOPIE:
> scop diagnostic, uneori terapeutic (sutura ulcerului perforat).
6. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE:
> unanim acceptata in cazurile de dubiu diagnostic, fara rezultate fals
negative sau pozitive;
> asigura concomitent si rezolvarea terapeutica in timp util a peritonitei.

TRATAMENT:

>>> Interventia chirurgicala este incadrata de masurile de reechilibrare
si terapie intensiva. Preoperator, intr-un interval de 2-6h, se
urmareste:
punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral;
decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica);
combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu capul
si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la nevoie);
antibioterapia cu spectru larg;
reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor de
necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si rezultatele
paraclinice de etapa;
transfuzii de sange la nevoie;
suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, -adrenomimetice), suport
renal;
tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe
circuite reflexe socogene).
>>> Tratamentul chirurgical:
alegerea momentului operator este problema cheie, legata de boala
de baza, evolutia ei si varsta pacientului;
are caracter de urgenta si reprezinta componenta terapeutica
esentiala pentru vindecarea unei peritonite secundare;
esentiala este intreruperea posibilitatii de contaminare a cavitatii
peritoneale, fie prin indepartarea organului contaminant (apendice,
trompa), fie prin sutura solutiei de continuitate existenta la nivelul
peretelui unui organ cavitar (stomac, colon)
debridarea tuturor spatiilor si compartimentarilor peritoneale; lavajul
cavitatii (SF, Ringer)
drenaj peritoneal larg (tuburi de dren in zonele declive ale cavitatii
peritoneale)
>>> Tratamentul chirurgical:
Principii:
Principiul I (Repair) controlul sursei de contaminare
Laparotomia imediata si eradicarea focarului de infectie
Tratamentul leziunii cauzale: radical/paleativ
Principiul II (Purge) toaleta (curatirea mecanica a cavitatii peritoneale)
Lavaj peritoneal intraoperator
Debridari si necrectomii intraperitoneale
Drenajul cavitatii peritoneale
Principiul III (Decompress) prevenirea sau tratarea sindromului de
compartiment abdominal
Forme: usoara (10-20mmHg); medie (20-40mmHg); severa (>40mmHg)
Laparostomia: viscere protejate de o membrana/plasa
Principiul IV (Control) prevenirea sau tratarea infectiei persistente sau
recurente
Tratamente chirurgicale prelungite, agresive, in mai multe etape
Majoritatea cazurilor (75-80%): vindecarea se produce prin tratamentul
chirurgical standard (principiile I si II)
20-25% din peritonite necesita de tratament prelungit, agresiv, in etape,
apelandu-se la principiile III si IV.
PERITONITELE PRIMITIVE (SPONTANE)

Definitie: sunt peritonitele care au sursa de contaminare extraperitoneala,
calea de contaminare fiind probabil hematogena (au mai fost presupuse:
calea limfatica transdiafragmatica pornind de la afectiuni pleuropulmo-
nare si calea ascendenta la tinerele fete pornind de la vulvovaginite)
sunt rare, apar mai ales la copii cu sdr. nefrotic, fete tinere (<10 ani) si
adulti cu ascita;
sunt monomicrobiene, incriminati fiind streptococul hemolitic (66%) si
pneumococul (33%);

Clinic: - infectia cu streptococ hemolitic are un debut brutal, precedat de
regula de infectii de cai respiratorii superioare, cutanate sau chiar in
cadrul unei septicemii, evolutia fiind fulminanta
- evolutie mai lenta in cazul peritonitelor pneumococice (copii cu
nefroza)

Semne clinice:
dureri abdominale foarte vii, periombilicale sau pe flancuri, dar cel mai
frecvent difuze
frisoane, febra (de la debut), herpes labial
varsaturi precoce, scaune diareice, sanguinolente
semne de tip reumatismal, angina, cefalee
copil cianotic, agitat, cu semne de toxemie si fenomene nervoase
abdomen destins, dar fara contractura veritabila
Paraclinic:
> leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu predominanta PMN
> lichidul peritoneal incolor, inodor, iar bacteriologic: germen unic,
gram-pozitiv
Tratament: medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii cu
certitudine a unei peritonite secundare
Interventia chirurgicala: excluderea unei peritonite secundare, toaleta
peritoneala, drenaj peritoneal
Prognostic: bun (mortalitate sub 10%)

PERITONITA TUBERCULOASA
survine mai ales la femei, intre 10 si 40 de ani
aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta
localizare, calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte a
cazurilor, alteori limfatica prin traversarea diafragmului sau canaliculara
in cazurile cu salpingita tuberculoasa preexistenta
histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios translucid, cu
constituirea tuberculomului clasic
se disting doua forme evolutive:
forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei salpingite
tuberculoase
forma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadeziva
CLINIC: dureri abdominale, rar violente, insotite de anorexie, varsaturi si
diaree, febra moderata, pierdere in greutate, marirea de volum a
abdomenului, adenopatie cervicala
PARACLINIC: > leucocitoza moderata, VSH usor crescuta
> inoculare la cobai, cultura pe medii speciale (rezultate fals pozitive
30-50%)
> examen histopatologic: certitudinea diagnostica
COMPLICATII: fistule intestinale, ocluzii pe bride sau aglutinari aderentiale
TRATAMENT: tuberculostatic interventie chirurgicala in cazul
complicatiilor

PERITONITE LOCALIZATE (ABCESUL INTRAPERITONEAL)

prin mecanismele de aparare infectia este circumscrisa, dar nu
indepartata; mai pot aparea: postoperator, dupa remisiunea incompleta a
unei peritonite difuze, suprainfectarea unor colectii initial aseptice.
complicatii grave: fistulizare, generalizare si diseminarea hematogena a
infectiei (septicemii, flebite, pileflebite)
abcesele intraperitoneale pot aparea de la inceput in evolutia bolii
(apendicita, colecistita, diverticulita, salpingita) sau corespund unor
localizari secundare in evolutia unei peritonite generalizate
LOCALIZARI PARTICULARE:
1. Abcesul pelvin:
urmarea unor supuratii ale organelor de vecinatate: sigmoid, trompa,
apendice pelvin sau a unor exsudate care se aduna decliv in fundul de sac
Douglas
semne generale (febra septica, anorexie, greata) si locale (diaree
mucoasa, tenesme rectale, disurie, polakiurie)
TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas
evolutie naturala: fistulizare in rect
2. Abcesul subfrenic
= termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si diafragma
mai frecvente la barbati intre 40-60 de ani
mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%)
adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si posterioare),
suprahepatice stangi si intersplenofrenice
se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul bursei
omentale
pleurezia bazale este frecventa (de reactie sau purulenta), se pot insoti de
supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)
mecanism:
cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in etajul
supramezocolic
rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena)
alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice sau
splenice suprainfectate, pancreatite necrotice
semne generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie,
frisoane, febra, alterarea starii generale, deshidratare
semne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata,
impastare
semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza
hemitoracelui respectiv
paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea
sa), ecografia abdominala, CT, punctia ghidata
Tratament:
tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu
spectru larg)
chirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenaj