Notiuni Teoretice

7/4/2014 NOIUNI TEORETICE
http://www.share-pdf.com/21542494b4e64561815594fa965608d0/curs-si-lp.htm 1/255

NOIUNITEORETICE
OBIECTIVELEPUERICULTURII
Puericulturaseocupcuansamblulmijloacelorprincareseasigur:cretereai
dezvoltarea somatic i psihic a copilului, ocrotirea lui de la natere pn la
adolescennvedereamenineriistriidesntate.
Calaturprofilacticapediatriei,puericulturaseadreseaz:copiluluiifamiliei,
condiiilor de mediu socioeconomic, pentru ameliorarea strii de sntate i
mrireaperformanelorfiziceiintelectualealeindividului.
Puericultura,calaturprofilactic,vizeazdiferiteetapealevieiiumane:
Puericulturapreconcepional
Constituieunansambludemsuricareasigurdezvoltareanormalagenitorilor.
Profilaxiamalformativ
Vizeazfactoriiteratogenicaredetermininjuriiprenatale:
a) Factoriiinfecioi: virusul Rubeolei, virusul Citomegaliei i toxoplasmoza
produc indubitabil anomalii i determin 2 % din totalul malformaiilor
majore. Alte infecii asociate cu malformaii: v. Herpes, V. Coxsackie,
virusulvaricelei,Treponemapalid,infeciiurinare.
b) Boli materne neinfecioase: diabetul zaharat manifest produce malformaii
diverse fenilcetonuria produce malformaii de cord i retard mintal s
ngerrilevaginalentrimestrulIdesarcin.
c) Factoriactinici(radiaiiionizante):auefectmutagencndacioneazpe
zigot(aberaiicromozomiale).
d) Factori chimici: thalidomiai care a produs malformaii diverse mercurul
organic produce leziuni neurologice, nicotina determin greutate mic la
SharePDF Searchdocuments: Reportthisdocument
DownloadasPDF
Recomand acest material pe
Google ShareonFacebook
Be the first of your friends to like this. Like Share
natere a copilului alcoolul determin greutate mic la natere,
dismorfii/malformaii, debilitate mintal substane medicamentoase
anticonvulsivante administrate n trimestrul I de sarcin anticoagulante
administrate n trimestrul I de sarcin heparina produce moarte "in utero",
citostaticeledetermincertmalformaii.
e) Alifactoriteratogeni:
Nutriia:carenenaminoacizivitamineleE,A,acidfolic
1
oligoelemente:Zn,Iod
Vrstamaternoptimpentruprocreereestecuprinsntre2535deani.
Puericulturaprenatal
Puericultura prenatal vizeaz ocrotirea gravidei i dezvoltarea intrauterin a
produsuluideconcepie.
Obiective: depistarea precoce a sarcinii urmrirea strii de sntate a gravidei
(luarea n eviden precoce, depistarea i tratamentul precoce a bolilor materne,
internarea gravidelor cu risc) respectarea regimului de via i munc
vitaminoprofilaxiaalimentaiacorect.
Perioadadesarcinnormalcuprinde28010zile.
Puericulturapostnatal
Puericultura postnatal cuprinde totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaie
corect,igienamediuluiextern,condiiipsihoafectivenfamilieicolectivitate.
Scopul principal este scderea mortalitii infantile care influeneaz durata
mediedeviaisporulnaturalalpopulaiei.
Mortalitateainfantil(M.I.)secalculeazdupformula:
M.I.=(Nr.copiidecedaisubvrstade1an)/1000n.n.vii
Mortalitatea infantil, dei n scdere semnificativ (26,9 n anul
1990 11 n 2008), rmne cea mai ridicat din Europa. Media mortalitii
infantilenUEestede4,59laomiedenscuivii.
Printre statele cu o rat sczut a mortalitii la copii mai figureaz Suedia,
Slovenia,Norvegia,Japonia,Italia,Finlanda,Cehia,ElveiaiSpania.
2
CRETEREAIDEZVOLTAREA
Cretereaidezvoltareapostnatal
Cretereaesteunprocesnormaldeaugmentareadimensiunilorcorpului,deapariie
demastisularnou,constnddinmultiplicareacelularicretereavolumelor
celulare.
Dezvoltareaesteunprocesnormalcecuprindecomplexitilefuncionale:formare
destructurinoiimaturaieenzimatic.
Corelarea celor dou procese confer un neles unitar al unui proces care
definete att dimensiunile, ct i modificrile calitative ale maturaiei.
Creterea i dezvoltarea urmeaz o secven ordonat, aproximativ aceeai
pentru toi copiii. Exist o variabilitate evident ntre copiii normali, la orice v
rst,reflectndrspunsurileorganismuluincreterelanumeroifactori.
La om maturitatea se obine lent, aproximativ 1/3 din via este o pregtire
pentrucelelalte2/3.
A.Legilegeneralealecreterii
Prin observarea caracteristicilor generale normale ale creterii, sau putut stabili unele
legigenerale:
Legilealternaneisereferlaalungirea,urmatdengroareaoaselor.
Legile proporiei de la natere la maturaie, fiecare segment al corpului are
modulsupropriudecomportamentfadenlime.
Legilepubertii nainte de pubertate, talia crete, n special, pe seama
membrelor inferioare, ulterior pe seama trunchiului. n prepubertate este mai
intensalungirea,ulteriorurmeazngroareacorpului.
B.Factoriidecretere
nprocesulcreteriiidezvoltriiintervinmaimultecategoriidefactori:
1. Factoriigenetici(ereditari,intrinseci)
Dein rol important n determinarea ritmului creterii datorit controlului
geneticalsintezeiproteinelorstructuraleienzimelor.
Patologiageneticestecomplexinumeroas.ngeneral,serecunosc
urmtoareletipuridemodificrigenetice:
4. aneuploidii(numrulanormaldecromozomi),carelarndullorseclasific
n:
3
monosomiiabsenaunuiadintrecromozomiiuneiperechi
trisomii i polisomii mai mult de un cromozom adugat la o
perechenormal.
5. anomaliistructurale(morfologice)careinclud:
deleiiabsenauneipriacromozomilor
translocaiiporiunialeunuicromozomataatealtuia
inversiuni
izocromozomii.
2. Factoriihormonaliaicreterii
Factorii hormonali dein rol important n modularea proceselor creterii
idezvoltriipotrivitinformaieigenetice.nacestsens,intervin:
6. Hormonulsomatotrophipofizar(S.T.H.)areroln
multiplicareacelularincondrogenez,acionndasupra
cartilagiuluiseriatprinsomatomedin.Hiperfunciadetermin
gigantismul.Hipofunciadeterminnanismarmonios(subiecicutalie
mic,cuintelectnormal).
7. Tiroxinaitriiodotironina,subcontrolhipotalamohipofizaracioneaz:
Asupracartilajuluidecretere,determinndmineralizareaosoas
Asupra sistemului nervos central i asupra maturaiei dentare.
Hiposecreia acestor hormoni produce hipertiroidie. Hipofuncia
determinnanismdizarmoniosiarieraiemintal(cretinism).
8. Parathormonul controleaz homeostazia calciului i intervine n
calcifiereascheletului.
9. Insulinaintervinensintezaproteinelor,aacizilorgraiiglicogenului.
10. Hormonii androgeni iniial activeaz creterea, n adolescen
olimiteaz,accelerndmaturareascheletic.
11. Estrogeniiiprogesteronulparticiplacalcifiereacartilajuluidecretere.
12. Cortizonul are un efect negativ (scade numrul de celule) i un efect
pozitiv(favorizeazmaturaiaenzimelor).
3. Factoriidemediu
Factorii de mediu acioneaz asupra procesului de cretere att n
perioada intrauterin, ct i dup natere. n perioada intrauterin
acioneaz prin ageni chimici, actinici i infecioi. Dup
natereprocesulcreteriipoatefiinfluenatdeinfeciiacuteicronice,
alimentaieidemediulgeografic(poluare,nsorire,
4
ultraviolete,umiditate).Acetifactoriacioneazcuprecderenprimii
5anidevia.
Altifactori:
a. Factorisocioeconomici:situaiamaterial,calitatealocuinei,condi
iileigienice,facilitilemedicineiicivilizaiei
b. Factoriculturaliiinstructiveducativi
c. Factoriemoionali(deprivareamatern)
d. Exerciiilefizice:activeazcirculaia,crescaportuldeO2nesuturi.
4. Factoriipatologici
Factorii patologici acioneaz, de asemenea, n perioada intrauterin i
dupnatere:
5. intrauterin:infeciilematernofetale
6. postnatal:tulburrileacuteicronicededigestie,boliorganicecronice,
boliendocrinometabolice,encefalopatiilecroniceinfantile.
C.Tipuri(curbedecretere)
Perioadadecreteredelimiteazurmtoareletipuridecretere:
1. Tipulneuralcaracteristicpentrusistemulnervoscentralncareacestacrete
rapidnperioadaintrauterin.Dupnatere,cretenritmintensp
n la vrsta de 5 ani, dup care crete mai lent pn la adolescen
.
2. Tipul scheletic crete rapid intrauterin i pn la vrsta de 2 ani,
crete lent pn la pubertate, crete rapid la pubertate, crete lent n
adolescen.
3. Tipullimfaticse dezvolt progresiv pn la vrsta de 56 ani (ganglionii
limfatici,amigdaleleitimusul),apoisereduce,iartimusulinvolueaz.
4. Tipulesutuluiadiposcreterapidpnla1an,ritmulscadentre12
ani,dupcareesterelativstabil.
D.Evaluareacreteriiidezvoltrii
Evaluareacreteriiidezvoltriisebazeazpecomparareaparametrilor
somatometriciaiunuicopildat,cuceiaialtorcopiisntoi,deaceeaivrst,
sex,zongeografic,ar.
Evaluareacreteriiutilizeazdiveriparametri.
Pentrucomparareaparametrilorsauntocmitgraficesaucurbe,bazatepe
msurtoriefectuatepeloturimaridecopiisntoi,detoatevrstelelaambele
sexe,ndiferiteri.
Pebazadatelorobinutesauntocmitcurbegaussieneicurbedinamice,sau
5
canale continui,derivatematematic,denumitepercentile sauderivaiistandard
(nraportcuformulautilizat).
1. Pecurbagaussian valorilegreutii,aletalieiiperimetruluicefalic,laov
rstdat,seprezintastfel:
Valoarea medie se afl n vrf, valorile minus pe ramura ascendent,
valorileplusperamuradescendent.
Valorilenormale=+2D.S.(derivaiistandard)
1. D.S.include66,6%
2. D.S.include95%
3. D.S.include99,7%.
2. Percentileleindicpoziiauneimsurtorintroserietipicde100.
Percentilul10"=copilulestemaimaredect9%dintrecopiiideaceeai
vrstisex.
Percentila50"=unnumregaldecopiisuntmaimicidectcelmsurat.
Percentila1"=3D.S.P.84"=+1D.S.
Percentila3"=2D.SP.97"=+2D.S.
Percentila16"=1D.S.P.99"=+3D.S.
Comparareadatelor,obinutelacopilcugraficele,permitevaluareacaracterului
creterii:
Regulatdacsesitueazconstantpeacelaicanal
Neregulatcuperioadedencetinireiaccelerare.
Pentruevaluareacreteriiidezvoltrii,parametriceimaiutilizaisunt:
1.Greutatea
Estecelmaiutilindicedeapreciereacreteriiianutriieicopilului.
Factoriicareinflueneazgreutateasunt:factoriigenetici,duratagestaiei,malnutriia
matern , alcoolism, tabagism, toxicomanii, infecii intrauterine, insuficien
placentar,sarcinimultiple,diabetulzaharat.
Sporulmediuanualalcreteriiponderalenprimulandevia
este:ntre04luni=750g/lun
ntre59luni=500g/lun
ntre912luni=250g/lun.
6
Greutateasedubleazla4luni,setripleazla1an,secvadrupleazla2ani,
cretede6orila5ani,de7orila7ani,de10orila10ani.
nprimii2anibieiiauunplusde0,5kgfadefete.
nanulaldoileadeviacopiiicresccu200250g/lun(23kg/an),ntre
35anicu2kg/an,ntre610anibieiicresccu33,5kg/an.ntre612anifetele
cresccu33,5kg/an.
ApreciereagreutiiunuicopilsepoatefacedupformulaluiHERMAN:
G=9x2V
G=greutatea
9=greutatealavrstade1
anV=vrstanani.
2.Lungimeasautalia
Msurareaseefectueazndecubitdorsal,pnlavrsta
de56ani.Lanaterelungimeacopiluluiestede50+2cm.
Sporulminimalcreteriitalieinprimulandeviaeste:
nlunaI=4cm
nlunileIIIII=3
cmnlunaIV=2
cm
nlunileVXII=1cm
Lavrstade1antaliaestecu50%maimaredectlanatere.Sporulstaturaln
primulanestede2030cm.
Dela12aniestede1cm/lun(12cm/an).
nprimiidoianitaliaestecu0,5cmsuperioarlabiei.
ntre25anicretecu68cm/an.
Taliasedubleazlavrstade4ani,setripleazlavrstade13ani.
Cretereatalieinceteazntre1719anilafeteinjurulvrsteide20deanila
biei.
EstimareatalieiunuisubiectsepoatefacedupformulaGELDRICH:
T=80+5V
80=lungimealavrstade1an
ncmV=vrstanani.
7
Esteoformulorientativ.
3.Perimetrulcranian(P.C.)
Msurareaperimetruluicranianesteimportantpnlavrstade
23ani.Lanounscutperimetrulcranianestede35,3+1,2cm.
Perimetrulcraniancretecu10cmnprimulandevia,dincare50%nprimele4
luni.
Dela117animaicretecu10cm.Sistemulnervoscentralla6luni=50%fa
deadult,la12ani=75%fadeadult.
n adolescen perimetrul cranian crete pe seama esutului osos i
esuturilormoi.Cretereaperimetruluicranianesteposibildatoritexisteneisuturilor
ifontanelelorcraniene.
Perimetrulcraniancreterapidnhidrocefalie,perimetrulcranianestemicncaz
decraniostenoz.Macroimicrocefaliapotfifamiliale.
4.Maturaiadentar
Factorii genetici sunt determinani majori ai dimensiunilor i morfologiei dentare. Ali
factori care intervin n maturaia dentar sunt: bolile de nutriie, rahitismul,
endocrinopatiile,tetraciclina(prohibitnprimii6anidevia).
a.Primadentiiesaucaducadelapte
ntre1/15001/3000copiisenasccu1dinte
eruptMomentulerupieiarelimitelargi(115
luni)Caducadelapteesteformatdin20dedin
iOrdineamedieaerupiei:
68luniincisiviimedianiinferiori
810luniincisiviimedianisuperiori
1012luniincisiviilaterali
1an1,5aniprimiimolari
1,5ani2anicei4canini
22,5(3ani)molariiII.
Retardareaerupieidentarearelocnrahitism,trisomia21,mixedem.
Fenomeneleasociateerupieidentaresunt:agitaie,micitulburridigestive,subfebriliti.
CalcificareamugurilordentaridebuteaznlunaaVafetal,seterminla21/23anide
8
viapostnatal.
b.Dentiiadefinitiv(permanent)
Debuteazlavrstade6anicuIulmolar.CalcificareancepenlunaI
postnatalidureazpnlavrstade25deani.
ntre712anidiniidelaptecadnordineaapariiei.
nlocuireacudentiiadefinitivdecurgengeneralastfel:
1. ntre68aniincisiviimediani
2. ntre79aniincisiviilaterali
3. ntre913anicaninii
4. ntre912anipremolariiI
5. ntre1012anipremolariiII
6. ntre1014animolariiII
7. ntre182025animolariiIII.
Maturarea dentar necesit aport de: Ca, Ph, vitamina A, D, C. Molarul I de la v
rstade6ani,constituiefundaiepentrudezvoltareadentiieidefinitive,determinforma
finalamaxilaruluiiaranjamentulordonataldinilor.
5.Maturaiaosoas
Este cel mai fidel indicator al creterii generale. Vrsta osoas trebuie s
concordecuvrstacronologic.
Procesul de osificare osoas debuteaz n luna a Va intrauterin, se finalizeaz
nadolescenincepelanivelulnucleilordeosificare.Nounscutullatermen
are34nucleideosificare:
NucleulBeclardsituatnepifizadistalafemurului
NucleulTapponsituatnepifizaproximalatibiei
Nucleulosuluicuboid
Nucleulcapuluihumeral(inconstant).
Evaluarea osificrii se face cu ajutorul examenului radiologic: sub vrsta de 1an la
nivelul membrului inferior, dup vrsta de 1 an la membrul superior stng, articulaia
radiocapian.nprimulanapar10nucleideosificarepentruunhemischelet.
Stabilireavrsteiosoasesebazeazpenumrulidimensiunilenucleilor,forma
i densitatea lor, delimitarea contururilor capetelor osoase, distana care separ centri
epifizari.
Vrstaosoassedefinitiveaznjurulvrsteide12anilafeteinjurulvrsteide13
9
anilabiei.Maturaiaosoasseapreciaziprinstudiulnumruluidesuturiosoasecareapar
ntre1318ani.
6.Altecriteriideapreciereacreterii
npracticamedicalcurent,pentruapreciereacreterii,seutilizeazialtecriterii:
msurareadiametruluibiacromialibiiliac
circumferinelebrauluiicoapsei
grosimea plicilor cutanate (tricipital i subscapular).
Msurarea plicilor cutanate constituie un criteriu valoros de apreciere a
striidenutriie
aprecierearezisteneilainfecii
apreciereamaturizriineurologice.
Caracteristicile eseniale ale msurtorilor: aplicarea de metode standardizate,
raportarearezultatelorlavalorilenormaleobinutepeeantioanesemnificativestatistic,de
la o populaie infantil de aceeai vrst, sex, zon geografic, condiii
socioeconomicecomparabile.
Orice deviere va fi apreciat n funcie de parametri somatici ai genitorilor
(potenialgeneticdecretere),decurbadecretereproprie,anterioaracopilului.
10
PERIOADELECOPILRIEI
Copilria este o etap ndelungat a vieii umane, n care o treime reprezint
pregtirea celorlalte dou treimi. Din considerente morfofuncionale i ale patologiei,
copilriaestempritntreiperioade,fiecareavndsubperioadelesale.
Primacopilrie03ani
Primacopilriesempartenurmtoareleperioade:
1. Perioadaneonatal=28zile(028zile)esteoetapdeadaptarelaviaapostnatal.
2. Perioada de sugar = 1 lun 1 an i se caracterizeaz prin: creteri
ponderostaturale, nevoi metabolice crescute, dezvoltarea funciilor digestive (pentru
diversificare), apariia dentiiei de lapte, dezvoltare neuropsihic, dezvoltarea
imunitii proprii, morbiditate crescut, mortalitate ridicat, dependena fa
demam.
3. Perioada de copil mic (anteprecolar): dureaz de la 1an la 3 ani i se
caracterizeaz astfel: modificarea raportului ntre cap, trunchi, membre
completarea dentiiei de lapte alimentaia variat perfecionarea funciilor
locomotoriimbogirealimbajuluiintensificarearelaiilorafectiveformarea
deprinderilor(somn,mese,controlulsfincterelor)morbiditatemairedus(respiratorie,
infectocontagioas,intoxicaii,traumatisme)mortalitatemaisczut.
CopilriaaIIa(precolar)36ani
Caracteristicileacesteiperioadesunt:
apareprimulmolardefinitiv(molarulde6ani)
cretereponderostaturalmaisczut
nevoinutritivemaisczute,alimentaiaapropiatdeceaaadultului
dezvoltareacomplexaS.N.C.cretecapacitateadecunoatere,n
elegere,memorare,discernmntcreierularedimensiuniapropiateadultului
limbajul devine gramatical apare raionamentul la 5 ani sensibilitate vie,
necesit afeciune (fr exces) jocul are rol educativ, dezvolt g
ndireaidisciplina
independencrescut
crete capacitatea antiinfecioas proprie i prin imunizri
(vaccinrilecareseefectueaz)
patologiacaracteristicperioadei:bolitransmisibile,imunoalergice,accidente,
11
intoxicaiimortalitateaestesczut.
CopilriaaIIIa(colar)
CopilriaaIIIacuprindeurmtoarelesubperioade:
1. colar mic: de la 7 la 11
ani. Se caracterizeaz
astfel:
creterestaturoponderal:iniiallent,apoilapubertateaccelerat
senlocuietedentiiaIcuaIIa(definitiv)
metabolismulestemaisczut
alimentaiaseapropiedeaadultului
dezvoltarea intelectual este intens, depinznd i de procesul
instructiveducativ
morbiditatea este redus (cauzat de reumatism articular acut,
tuberculoz,hemopatiimaligne,accidente)
mortalitateaesteredus.
2. Pubertatea(colarmare)esteoperioadgreudelimitabil,fiindunfenomengenetic,
sensibil influenei factorilor geografici (ar, epoc), nutriionali,
socioeconomici,psihologici.Avansulsecularalpubertiiestemaiprecocenunele
ri,datoratfactoriloramintii.
ntimpulpubertiisedeosebete:
Pubertateasuprarenal,hotrtprinstimulareandrogenic.
Clinic,nuseconstatmodificrisaueventualaapariieaperilorpubieni
Biologic, se constat creterea progresiv a secreiei de hormoni
androgenisuprarenali.
Pubertateagonadicaparela2aniduppubertateasuprarenal.Crete
progresivsecreiagonadotrofineloriahormonilorsteroizisexuali.
Derulareapubertiinormale
Vrstadebutuluiestefoartevariabillafetentre913ani(medie11ani),labiei
ntre1015ani(medie12ani).
12
Existocorelaie ntre debutul pubertii i gradul maturaiei osoase (de
exemplu concordana ntre debutul pubertii i apariia osificrii osului
sesamoidalpolicelui).
Cretereastaturalesteintens:la biei nprimul an estede 8,7 cm, n
anulaldoileaestede6,5cmiseopretedupaproximativ5anideladebut.Lafete
cretereanprimulanestede7,5cm,naldoileaanestede5,5cm.
Modificrile psihologice caracteristice sunt: maturarea afectiv i apariia
libidoului(crizaadolescenei)acceptareamodificrilorcorpuluimaturareaintelectual
dezvoltareagndiriiabstracte.
a. Etapeleclinicealedezvoltriipubertare(Tanner)
Lafete:
StadiulI:infantilS1(sni),P1(pilozitate)
StadiulII:dezvoltareasnilor,cretereamameloanelor(S2),apariiapilozitii
pubiene,apoiaxilare(P2)
StadiulIII:dezvoltareaglandelormamareilrgireaareolelormamare(S3),pilozitatea
devinemaideas(P3),dezvoltarealabiilor(miciimari)
StadiulIV:dezvoltareacompletasnilor,areoleledevinbombate(S4),pilozitateacomplet
(P4)
StadiulV:aparprimelemenstre(dup2anidelanceputulpubertii)regularizarea
ciclurilor(ovulaiaapareaproximativ2animaitrziu).
Labiei:
StadiulI:infantil
StadiulII:debutulcreteriinvolumatesticulelor,aparepilozitateapubian,apoiaxilar
StadiulIII:ndesireaperilorpubieni,apariiapilozitiibuzeisuperioare,ncepe
modificareavocii
StadiulIV:pilozitateaestedetipadult,dezvoltareamaseimusculare,lrgireaspatelui
StadiulV:apariiabrbii,aparejaculrile.
b. Etapelebiologicealepubertii
Sepotdelimitaprindozrihormonale.Dozrilehormonalesepracticnumain
anomaliidederulareapubertii,suntdificildeinterpretaticostisitoare.
1.Hormoniigonadotrofihipofizari
Suntfrspecificitatedesex,provoaccretereagonadelor,maturaiagameilor,
13
secreiahormonilorsexualiandrogeniCsuprarenali,laambelesexe.Nivelulhormonilor
gonadotroficreteprogresivnsngeiurin,petoatduratapubertii.
La fete se produce creterea nivelului plasmatic al F.S.H. care ncepe n jurul
vrstei de 11 ani, nivelul maxim se atinge n decurs de 2 ani. Creterea L.H. este
maitardiv,delungdurat,cufluctuaiepnlainstalareamenstrelor.
LabieicretereaF.S.H.sericncepenjurulvrsteide12aniieste
paralelcucretereanvolumatesticulilor.
2. Steroiziisexuali
a) Estrogenii cresc paralel cu dezvoltarea glandelor mamare. Exist fluctuaii
hormonaledinstadiulIIIalpubertii,corelatcuactivitateaciclicaovarelor.
b) Androgenii ncep s creasc de la vrsta de 67 ani (debutul maturrii
suprarenaliene).Acetihormonicrescimportantmpreuncutestosteronuln
cursulpubertii(maturaiegonadic).
c) Progesteronul plasmatic crete ncepnd cu stadiul prepubertar, nivelul su
rmnesczutpnlaapariiaciclurilormenstruale.
c. Variaiilefiziologicealepubertii
Recunoatereaacestoraesteposibilprinapariiaprimelorcaracteresecundarecare
coincidcuvrstaosoas,decicuvrstacronologic.
Diagnosticuldiferenialsevafacecu:
a) Precocitatea sexual real n care caracterele sexuale apar naintea vrstei
osoase a pubertii normale, nsoit de maturaia osoas. n aceast
situaieexistriscdetaliemicdefinitiv.
b) Retardarea pubertar real se caracterizeaz prin: absena caracterelor sexuale
secundare, vrsta osoas pubertar este net depit. Etiologia poate fi de
natur familial sau de origine patologic a creterii. n retardarea pubertar
realaparproblemepsihologice(lacopil).
c) Pubertatea disociat apare prematur i izolat, cu caracter secundar. Dezvoltarea
copilului este normal. Exemple: dezvoltarea prematur i izolat a pilozitii
pubiene, dezvoltarea prematur i izolat a snilor, cu condiia s nu fie alte
semnedeevoluiepubertar.
Ginecomastiapubertarlabiei
Aparencursulderulriinormaleapubertii.Volumultesticulelorestenormalpentrustadiul
14
pubertar.Prognosticulestebundacfenomenulretrocedeaznctevaluni(maximc
ivaani).Produceconsecinepsihologiceimportante.
15
NOUNSCUTULLATERMEN
Perioada de nounscut cuprinde primele 28 de zile de via i reprezint
trecerea de la viaa intrauterin la viaa postnatal. Este o perioad extrem de
vulnerabil pentru nounscut, care i definitiveaz multe dintre caracteristicile
fiziologicenecesareexisteneiextrauterine.
Tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin necesit multiple
modificrialebiochimieiifiziologieinounscutului.
Dispariia circulaiei materne prin intermediul placentei presupune o serie de
modificri. Astfel, plmnul nounscutului preia funcia de a efectua schimburile
gazoase, tractul intestinal de absorbie a substanelor nutritive, rinichiul funcia de
excreieidemeninereaechilibruluihidroelectroliticiacidobazic,ficatulfuncia
de a neutraliza i de a excreta substanele toxice i sistemul imunitar funcia de
aprare impotriva infeciilor. Sistemul cardiovascular i endocrin se adapteaz, de
asemenea,pentruafuncionaindependent.
Primele7ziledeviasuntdenumiteperioadaperinatalsauneonatalprecoce.
Evaluareavrsteigestaionale
Evaluarea ftului prin mijloace variate, mai mult sau mai puin invazive, este justificat
pentru aprecierea riscurilor fetale i neonatale. n acest scop se evalueaz vrsta
gestaional, maturitatea funcional, creterea i dezvoltarea intrauterin i
bolilespecificediagnosticabileprenatal.Vrstagestaionalseapreciazprinmaimulte
metode:
dataultimeimenstruaii:formulaMcDonaldseadaug7zileladata
ultimeimenstruaii,ncepndcuprimaziisescad3lunidintrunan
examenulclinicalnounscutului.
Dupnatere,ceamaibunmetoddeevaluareavrsteigestaionaleesteprinscorul
Ballard, modificat dup Dubowitz (tabelul nr. 1 i 2 ). Gradul de eroare al acestei
estimri este de + / 2 sptmni. Metoda nu este suficient de precis pentru
nounscutulprematuribolnav.
Scorul Dubowitz/Ballard evalueaz aspectul general, textura pielii, funcia motorie,
reflexele.
Maturitateafizicparteaexamenuluigeneralsepoateapreciabinenprimele
2oredevia(tabelulnr.1).
Examinareamaturitiineuromusculare(tabelulnr.2)seefectueaz
binenprimele24ore.
16
Clasificareanounscuilor
Pebazacriteriuluivrsteigestaionale,nounscuiiseclasificn:
Prematuri:vrstagestaional<37sptmni
Nounscuilatermen:vrstagestaionalntre3842sptmni
Nounscuisuprapurtai:vrstagestaional>42sptmni.
nfunciedegreutatealanatere:
Nounscutcugreutatenormallanatere2500g
Nounscutcugreutatefoartemic<1500g
Nounscutcugreutatemic<2500g.
Nounscuiicugreutatemiclanateresevorevaluainfunciede
maturitateivrstagestaional,nurmtoarelecategorii:
Nounscutprematurcugreutatecorespunztoarepentruvrstagestaional
Nounscutprematurcugreutatemicpentruvrstagestaional
Nounscutlatermencugreutatemicpentruvrstagestaional.
Tabelulnr.1.ScorulBallard.Maturareafizic
0 1 2 3 4 5 6
Pielea Trans Gelatinoas Eritem Descua Fisuri Pergamentoas Fisuri
parent Roie Puinevene mare Zonepale Piele
Subire Translucid superficial Venerare Fisuriadnci Zbrcit
Friabil Rush Veneabsente
Puinevene
Lanugo Absent Rar Abundent Subire Zonefar Suprafaa
lanugo marefr
lanugo
Creste Fr Abia Slabelinii Numai Pe2/3 Pentreaga
plantare schiate roii anterior anterioare suprafaa
aleplantei plantei
Nodul Imperceptibi Abia Plan. Conturat. Reliefat. Plin.Areola
mamar l perceptibil Areolanu Areola Areola 510mm
sevede 12mm 34mm
Pavilionu Membranos Plan. Moale,uor Moale,dar Formati Cartilajgros,
lurechii Rmne ndoit revine fermcu pavilionferm
indoit revenire prompt revenire
slab instantane
e
Organe Scrotgol Scrotgol
genitale Frpliuri Pliuri
masculin schiate
e
Organe Clitoris Clitoris Clitorisi Labiilemari Labiile Labiilemari
genitale proeminent. proeminent labiimici imiciegal mari acoper
feminine Labiile .Labiile proeminent proeminent acoper complet
nedezvoltate mici e e partial labiilemicii
schiate labiile clitorisul
mici
17
Tabelulnr.2.ScorulBallard.Maturareaneuromuscular
a)
Tabelulnr.3.RaportuldintrescorulBallardivrstagestaional
SCOR SPTMN
10 20
5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
Particularitilemorfofuncionale
Dupduratagestaiei,nounscutullatermensencadreazntre3842
sptmni,iardupgreutateadelanatere,ntre25004000g.
18
Aliparametriimportani,carecaracterizeaznounscutullatermen,sunt:
talia(lungimea),cuvaloricuprinsentre4852cm
perimetrulcranian,cuvaloricuprinsentre3436cm
perimetrultoracic,cuvaloricuprinsentre3334cm
perimetrulabdominal,cuvaloricuprinsentre3132cm.
Examinarea iniial a nounscutului trebuie efectuat ct mai repede posibil,
dup natere, pentru a identifica eventualele anomalii i a stabili o baz pentru
examinrile ulterioare. Pentru naterile cu risc nalt, aceast examinare ar trebui s
aib loc n sala de travaliu i s se concentreze asupra anomaliilor congenitale i
modificrilorfiziopatologicecarepotinterferacuoadaptarenormalcardiorespiratoriei
metabolic,laviaaextrauterin.
Anomaliiecongenitalepotfiprezentela35%nateri.
A doua examinare, mai detaliat, trebuie efectuat n termen de 24 de ore de la
natere,nseciadenounscui.
Examinareanounscutuluinecesitrbdare,blndeeiflexibilitate
proceduralExamenulclinicalnounscutuluilatermentrebuiesurmreasc
pedeoparte
parametriiamtropometrici(greutate,talie,perimetrulcranian,toraciciabdominal),iarpede
alt parte examenul fizic complet pe aparate i sisteme. Toate aspectele urmrite se
noteaz i monitorizeaz: pulsul (VN=120160 bti/min.), rata respiratorie
(VN=3060 respiraii/min.), temperatura, greutatea, lungimea, circumferina capului i
dimensiunileoricreianomaliistructuralevizibilesaupalpabile.
Tensiuneaarterialestedeterminatdoarncazulnounscutuluibolnav.
Tegumentele
Tegumentele sunt complet dezvoltate anatomic i funcional, au culoarea roz
eritematoas(figuranr.1).
Lanatereseremarcunnveligrsos,albglbuidenumitvernixcaseosa,
care este bogat n colesterol, glicogen, acizi grai i proteine. Vernixul este produs de
epiteliul amniotic i glandele sebacee ale ftului. El are o aciune lubrefiant,
bactericid i rol de protecie contra frigului. Vernixuleste situat la plici, regiunea
dorsalatoraceluiiumerilor.
Petegumenteseobservperifini,mtsoi,numiilanugo,situaipefrunte,
umeri, spate. Pe tegumentele feei i nasului se remarc milium facial (miliaria
sebacee),care este punctiform i de coloraie alb. Tot la examinarea tegumentelor
putemntlnidiverinevi:
19
Hemangiomul capilar plan este frecvent ntlnit la nivelul tegumentelor
pleoapelor, la baza nasului i ceaf. Acest desen vascular plete i
disparecompletdupctevaluni.
Hemangiomul vascular proeminent poate fi prezent la natere, el
continuscreascctevaluni,caulteriorsregresezespontandup
vrstade12ani.
Hemangioamelecavernoasenuauevoluiespontanspreresorbie,
putndusecomplicacutromboze,ulceraie,coagulopatiedeconsum.
Neviipigmentarifrecventacoperiicupr,suntsituaipespatei
n regiunea fesier. Ca o variant a acestora este o zona de coloraie
albstruieategumentelornumitpatamongoloid,specificraselor
hiperpigmentate.
Peteiilepotaprealanivelulscalpuluisaufeei,duponatere
laborioas.Instabilitateavasomotorieicirculaiaperifericdeficitarsunt
evideniateprinroea
profund sau cianoz la sugarul care plnge, intensitatea culorii violacee putnduse
accentuaprinnchidereagloteicareprecedeunplnsviguros.
Aspectul marmorat al tegumentelor poate nsoi o instabilitate a circulaiei
generale, poate fi asociat cu boli grave sau poate fi legat de o fluctuaie tranzitorie a
temperaturiicutanate.
Cianozapoatefimascatdepaloareadininsuficienacirculatoriesaudeanemie.
Paloareaaccentuatategumentelorpoateindicaoasfixiesever,ocsauedem.
Anemia
sever cu debut precoce poate fi prezent n: eritroblastoza fetal, hematomul
subcapsular de splin sau ficat, hemoragia subdural, transfuzia fetalomatern sau
sindromul transfuzor transfuzat. Nounscuii postmaturi prezint tegumente mai
palide i mai groase dect nou nscuii la termen sau prematurii, fr a avea
semnedeanemie.
Aspectulrouintensaltegumenteloraparenpolicitemie.
Lanivelulvernixului,tegumentelorinjurulcordonuluiombilical,potfiprezente
zone de coloraie maroniugalbuie, situaie n care sa produs eliminarea meconiului
naintesauntimpulnaterii,cauzaceamaifrecventfiindhipoxiaintrauterin.
Tegumentulnounscuilorprematuriestedeculoarerouintens,foartesubire
isensibillaagenifizici,chimiciiinfecioi.Laceicuprematuritateextrem,
tegumentul poate fi aproape gelatinos, cu tendina crescut la sngerri i leziuni
traumaticediverse.
Prematurulpoateprezentaoaccentuarealanugoului, la nivelul scalpului,frunii i
chiar al feei. Zonele acoperite de pilozitate, de la nivelul coloanei lombosacrate, pot ridica
suspiciuneauneianomaliidegenulspineibifida,sinustractsautumori.
20
Unghiilesuntrudimentarelanounscutiiprematuri,darpotdepipulpadegetului
laceipostmaturi,care,deasemenea,potprezentategumentepergamentoasecudescuamri.
Figuranr.1Nounscutlatermen.
Laaproximativ3ziledeviapoateapreaozoneritematoas,urmatdeo
erupie papuloas, apoi veziculopustuloas de culoare alb. Aceast erupie
cutanatbenign,numiteritemtoxic,persistaproximativosptmn,con
ineeozinofileiestedistribuitlanivelulfeei,trunchiuluiiextremitilor.
Melanozapustuloasesteoleziunebenigncarepredominlanounscuiide
culoare,conineneutrofile,aparedelanateresubformauneierupiiveziculopustulare,
localizate la nivelul brbiei, gtului, spatelui, extremitilor, palmelor, plantelor i
dureaz,nmedie,23zile.
Ambele leziuni trebuie s fie difereniate de alte erupii veziculare infecioase,
maigrave,cumarficelecauzatedeherpexsimplexistafilococulauriu.
Prezenabrideloramnioticenviaaintrauterin,poateducelaanomaliimajore
aletegumenteloriextremitilor.Astfel,benzileamnioticepotntrerupetegumentele,
extremitile (amputaii, constricii, sindactilie), fa (fisuri) sau trunchiul (defecte
de perete abdominal sau toracic). Etiologia lor este incert, dar poate fi legat de ruperea
membranelor amniotice sau compromiterea lor din punct de vedere vascular, cu formarea de
benzifibroase.
Fragilitatea i elasticitatea excesiv a tegumentului, asociat cu hiperlaxitatea
articular, se ntlnete n unele afeciuni severe: sindromul EhlersDanlos,
sindromulMarfan,arahnodactiliacongenitalcontracturalsaualtetulburrialesintezei
decolagen.
Epidermulestesubire,stratulcornosestesubire,structuraconjunctivelastica
dermuluiesteslabdezvoltat,stratulbazaligerminativpuindezvoltat.
Glandelesudoriparenuauactivitatenperioadaneonatal.
21
Craniul
Capul este voluminos, cuprinde din talie, neurocraniul este mai voluminos. Craniul
are 8 suturi membranoase i 6 fontanele. Fontanelele palpabile sunt: fontanela anterioar,
are form romboidal, diametrele 2,5/3,5 cm, se nchide la 1416 luni fontanela
posterioar, are form triunghiular, este prezent la 25% din nounscui, cu
diametrulde1,5/1cm,senchidenprimele48sptmnidevia.
Perimetrulcranianarevaloride3436cm.
Craniul poate fi mare (macrocefalia), n caz de: hidrocefalie, familial, macrocefalie
asociat cu retard mintal (rar), acondroplazia, gigantism cerebral, sindroame neurocutanate,
erorinnscutedemetabolismsaupoatefifamilial(figuranr.2).
Craniul unui copil prematur poate sugera hidrocefalia din cauza ratei de cretere mai
accelerate a creierului n comparaie cu cea a altor organe i a proporiei mai mari,
capul reprezentnd 1/3 din talie comparativ cu nounscutul la termen, la care capul
reprezintdintalie.
Depresiacraniului(indentare,fractur,deformarenmingedepingpong )este,
deobicei,cauzatdepresiuneafocal,prelungitacraniuluipebazinulosos.
Figuranr.2Nounscutlatermen,craniusuccedaneum,deprimabil,cuedem.
Microcefalia (craniul mic) poate fi aparent mic la nounscutul din mam
diabetic,darperimetrulcranianestenlimitenormale.
Microcefaliapoatefifamilialinuestensoitderetardpsihicsaupoatefi
secundar urmtoarelor anomalii: retardare de cretere intrauterin, boala incluziilor
citomegalice,toxoplasmozacongenital,anomaliicromozomiale(figuranr.4).
22
Prezena unor fontanele largi, asociat cu suturi dehiscente, poate pune problema
unuihipotiroidismcongenital,rubeolcongenitalsauanomaliecromozomial.
La nivelul extremitii cefalice sunt prezente modificrile plastice, datorit
edemului,poziieiintrauterinesaunaterilorlaborioase(capsuccedaneu)(figuranr.2).
Craniul poate fi deformat i n urmtoarele situaii: prezena unei bose
serosanguin produs de un edem hemoragic al esuturilor scalpului, de obicei situat
n zona occipital, nu respect limita suturilor i se resoarbe rapid cefalhematomul,
produsdehemoragiasubperiostal,estebinedefinitdesuturaoaselorcraniene,poatepersista
ctevaluniavnduneoritendinadecalcificare.
Dimensiunilefontanelelorisuturilor,stareadetensiunesaudeprimareseapreciaz
celmaibinedupctevaziledevia.
Fontanelele sub tensiune se pot ntlni n meningit, hemoragie cerebral,
edem cerebral, hidrocefalie, insuficien cardiac, hidranencefalie, tumori cerebrale,
malformaii cerebrale. Bombarea fontanelei anterioare sugereaz creterea presiunii
intracraniene. n timpul plnsului se produce, de asemenea, creterea presiunii
intracraniene.
Examinarea suturilor craniene (sutura sagital, metopic i coronar) eviden
iazdimensiunealoridacsuntnclecateoaseleparietale,avndtendinade
a ncaleca oasele occipitale i frontale, n special la nounscutul prematur, ceea ce
poate duce, n situaii particulare, grave, la apariia unei craniostenoze. Craniostenoza
reprezitnchidereaprecoceafontanelelor,nsoitdeosificareasuturilor,ceeace
ducelaapariiamicrocefalieiiaretaruluineuropsihomotor.
Asimetriaextremitiicefalicepoateficauzatdemaimulifactori.
Craniul poate fi alungit datorit poziiei intrauterine, n cazul n care copilul este
primulnscutsauafostangajatoperioadconsiderabildetimp.
Craniotabesul este uneori identificat la nivelul oaselor parietale, lng sutura
sagital.Estemaifrecventntlnitlacopiiiprematuriilacopiiicareaufostexpui
la compresii uterine. De obicei, evoluia este bun, ns, n cazul n care
persist,sevorefectuainvestigaiipentruastabilicauzaitratamentuladecvat.
Craniotabesul generalizat poate surveni n tulburri de calcifiere din osteogeneza
imperfect,disostozacleidocranial,craniullacunar,cretinismuli,ocazional,sindromul
Down.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin investigaii paraclinice, cele mai utile fiind
transiluminareacraniuluiiexamenulecografictransfontanelar.
23
Figuranr.3Macrocefaliesecundarhidrocefalieievolutive.
Figuranr.4Microcefalie.
Facies
Examenul clinic general urmrete aspectul general al faciesului, cu precdere
existena unor caractere dismorfice, cum ar fi hiperpilozitate, frunte bombat, falduri
epicantice, distana mare dintre ochi, microftalmie i urechi jos implantate, de multe ori
asociatecusindroamecongenitale.
24
Asimetriilefacialesentlnescn:paralizianervuluiVII,hipoplaziamuchiului
depresoralunghiuluigurii,posturfetalanormalncazulncaremaxilarulafost
fixat de partea opus a unui umr sau a unei extremiti n timpul perioadei
intrauterine,mandibulapoatedeviaizbitordelaliniamedian.Paraliziafacialsimetric
sugereazabsenasauhipoplazianucleuluinervuluiVII(sindromulMobius).
Ochii
Examinareaochilorlanounscutserealizeazcudificultatedeoarecearetendina
deaimeninebinenchii.
Prin inspecie, se pot observa modificri la acest nivel: atrezia ocular, ptoza
palpebral,cataractacongenital,colobomapleoapei.
Ochiisedeschid,demulteorispontan,ncazulncarecopilulesteinutnsus
i micat uor nainte i napoi. Aceast manevr, rezultatul reflexului
labirinticialgtului,estemaiutilpentruinspectareaochilor,dectdeprtareafor
atapleoapelor.Oexaminarebunsepoatefaceprinluminareafeeicuolanternc
ndacestaideschideochii.
Hemoragiile conjunctivale i retiniene nu au semnificaie patologic. Hemoragia
retinianextinssentlneten:hipoxiasever,hematomulsubduralsaun
hemoragiilesubarahnoidiene.
Micrile conjugate ale globilor oculari sunt prezente imediat dupnatere, dar
eledevinpermanentenumaidupctevasptmni.
Nistagmusul este o manifestare obinuit la scurt timp dup natere. n
primele 10 zile, ochii au o poziie fix, urmrind direcia de micare a capului
testul ochilor de ppu. Prezena nistagmusului dup cteva zile de via
, este semn patologic ntro afeciune neurologic sau ocular i indic, de
obicei,tulburridevedere.
Reflexul pupilar este prezent dup 2830 de sptmni de gestaie. Pupilele
trebuiesfieegale,simetriceisreacionezelalumin.
Reflexelecorneeneideclipiresuntprezentedelanatere.
O cornee cu diametrul mai mare de 1 cm, la un copil la termen, sugereaz glaucom
congenitalinecesitconsultareaoftalmologicdeurgen.
Irisultrebuiesfieinspectatpentrucolobomeiheterocromie.
Apariia unui contur alb n jurul irisului nu este ntotdeauna semn patologic. Se
ntlnete, de regul, n sindromul Down, dar poate fi prezent i la
nounscutullatermensntos.
Leukocoria(reflexpupilaralb)aparenoseriedeafeciunisevere,precum:cataracta,
25
tumori, corioretinit, retinopatie de prematuritate sau un vitros persistent hiperplastic primar
inecesitconsultoftalmologicdeurgen.
Prin examen oftalmoscopic, se mai pot identifica: anomalii retiniene, corioretinita i
retinoblastomul.
n primele 6 luni de via poate fi prezent strabismul convergent intermitent, care
nuaresemnificaiepatologic.Persistenaacestuiadupvrstade6luni,persisten
a unilateral sau prezena unui strabism divergent, poate indica diminuarea acuitii
vizualesaudiminuareamotilitiimuchiloroculari.
Conjunctivita poate fi prezent frecvent n primele zile de via. Conjunctivita
chimicaparedupistilareansaculconjunctivalanitratuluideargint1%folositpentru
profilaxia oftalmiei gonococice. Se manifest prin edemul pleoapelor i inflamarea
conjunctiviteicusecreiepurulent.
Acuitatea vizual la natere se apreciaz pe baza reflexelor fotomotor, cornean
i pupilar care sunt prezente. Vederea central progreseaz de la natere, cnd
percepedoarlumina,pnlavrstade6ani,cndatingeniveluladultului.
Capacitateadefixareapriviriisedezvoltprogresiv:lavrstade24sptmni
fixeaz pentru cteva secunde un obiect plasat n cmpul su vizual la 6
sptmniimicochiidupunobiectplasatncmpulsuvizual.
Lavrstade3lunisugarulprezintmicriconvergenteincepesdisting
formaiculoareaobiectelor.
Nasul
Nasul poate fi uor obstrucionat de mucusul acumulat n nrile nguste.
Narinele ar trebui s fie simetrice. Permeabilitatea narinelor se poate preciza folosind o
sond, care traverseaz cu uurin traiectul. Obstrucia complet se nt
lnete n atrezia coanal bilateral, care poate fi cauz de insuficien
respiratorie.
Urechile
Examenul pavilioanelor urechilor poate aduce att date de patologie, ct i
elemente legate de gradul de maturitate. Examenul urechii trebuie s stabileasc prezea
canaluluiauditiv,dimensiunilepavilionului,aspectulpergamentossaunormal.
Prezenaunortumoretepreauricularepoatesseorientezespreomalformaierenal.
Auzul
n primele zile de via, auzul se testeaz cu dificultate. De la vrsta de 2
sptmni,poatefipusnevidenreflexulcohleopalpebral, care const n
tresrireaistrngerea
26
pleoapelorcarspunslazgomoteneateptate.
Screeningulhipoacuzieicuaparatespecialepoatefi,ns,multmaifidel.
Gura
La inspecia gurii i a cavitii bucale ne intereseaz, n primul rnd
culoarea,carepoatefiunbunindicatoralcianozei.
n mod normal, dentiia precoce apare foarte rar (incisivul inferior sau localizat
aberant). n condiii patologige, dentiia neonatal apare n sindromul Ellisvan
Creveld,HallermannStreiff,ialtele.Extracianueste,deobicei,recomandat.
Palatuldurimoaletrebuieinspectatpentruaidentificaschizisulcompletsaudoaral
submucoasei, bolta ogival sau uvula bifid. Pe palatul dur, pot fi prezente acumulri
temporaredeceluleepiteliale,numiteperleEpstein.Reteniichistice,deaspectsimilar,potfi
observate,deasemenea,pegingii.Ambeledisparspontan,nctevasptmnidela
natere.
Pe pilonii amigdalieni anteriori, cel mai frecvent n ziua 23 de via, se
vizualizeaz conglomeraii de foliculi mici, de culoare alb sau galben sau zone
ulceroase pe fond eritematos. Sunt de cauz necunoscut i dispar fr tratament
n24zile.
Nuexistsalivaieactivnprimele3sptmnidevia.Prezena
unei cantiti mari de saliv la nounscut, poate sugera prezena unei fistule
esotraheale.
Limbaparerelativmare,frenulpoatefiscurt,darfoarterar,acestatrebuieincizat.
Ocazional,membranamucoaseisublingualeformeazunpliuproeminent.
Obrajii au o plenitudine pe ambele fee, intern i extern, ca urmare a
acumulrii de grsime, care contribuie la dezvoltarea aparatului de supt se alctuiesc
astfel plcuele de supt. Acestea, precum i tuberculul labial de pe buza superioar
(calussupt),disparatuncicndnceteazsuptul,nspecialdupvrstadeunan.
Faringelenounscutuluiestegreudeevideniatdincauzaformeiarcuateapalatului,
cu toate acestea, ar trebui inspectat cu atenie pentru a identifica posibilele defecte ale
palatuluiposteriorsaualeuvulei.Amigdalelesuntmici.
Gtul
Gtul apare relativ scurt. Anomaliile de la acest nivel nu sunt frecvente ele includ
gu, hygroma chistic, despicturi brahiale reziduale i leziuni ale muchiului
sternocleidomastoidian,traumaticesaudatoratepoziionriistabilitenuter,careproduc
hematoame,respectivfibroze.
Torticolisulcongenitaldeterminorientareacapuluispreparteaafectat,iarfaa,de
27
parteaopus.Dacacestanuestetratat,potapreaplagiocefalia,asimetriafaciali
hemihipoplasia.
Pentruidentificareafracturilor,artrebuisfiepalpateambeleclavicule.
Glandelemamare
Este des ntlnit hipertrofia de sn i uneori, n prezena unei crizei
genitale (sub influena estrogenilor materni), poate fi prezent lactaia. Asimetria,
eritemul,induraiaisensibilitateasugerezunabcesmamar.Mameloanesupranumerare
sau sfrcuri distanate, cu un piept n form de scut, sunt prezente n sindromul
Turner.
Regiuneapelvigenital
Organele genitale externe au aspect caracteristic sexelor. La sexul masculin fimoza este
fiziologic, de asemenea se palpeaz frecvent testicolul n canalul inghinal i este
prezenthidrocelunisaubilateral.
Lasexulfeminin,labiilemiciaparrelativmaidezvoltate.Sentlnetefrecvento
secreievaginalmucoas,albicioassausangvinolent,secundarhiperestrogeniei
transplacentare.
Meconiul se elimin, de obicei, n primele 12 ore dup natere 99% dintre
nounscuii la termen i 95% dintre prematuri elimin meconiul n primele 48 de
oredelanatere.
Imperforaiaanalnuestetottimpulvizibileasepoateevideniaprintueu
rectal(deobiceicuajutoruluneisonde).
Prezena unei zone de neregularitate a faldurilor tegumentare, prezente n mod
normal pe linia median sacrococcigian, poate fi confundat cu existena sinusurior
neurocutanate.
Extremiti
n cadrul examinrii extremitilor, se urmrete existena unor
modificridepostur,maialesncazulprezentrilorpelvine.Suspiciuneauneifracturi
sauleziuninervoase,asociatenaterii,esteevideniatprinobservareaextremitilor
ntimpulmicrilorspontanesaustimulateapoiprinoricealtemijloace.Minilei
picioareletrebuiesfieexaminateiobservateeventualeleanomalii:polidactilie,sindactilie
idermatoglifeanormale,cumarfiplicasimian.
Adaptareafuncional
Aparatulrespirator
naintedenatereplmnulesteplincuunlichidsecretatlaacestnivel,acreicompoziie
28
este diferit de cea a lichidului amniotic. n timpul trecerii prin canalul pelvigenital, o
micpartedinlichidulpulmonarfetalesteeliminatprincompresiuneatoracelui,ceamaimare
parteasafiindabsorbitprinvaselesanguineilimfaticepulmonarenprimeleminute
dup natere. Absorbia lichidului intrapulmonar se face n condiiile creterii
rapide a fluxului sanguin, prin scderea rezistenei vasculare la acest nivel. Creterea
PaO2, scderea PCO2 i creterea pHului favorizeaz scderea presiunii n
circulaiapulmonarirespectivcretereafluxuluisangvin.
Producerea primei respiraii este declanat de mai muli factori: acidoza si
hipoxiamoderat,cretereaPCO2,hipotermieicretereatensiuniincirculaia
general prin pensarea cordonului ombilical. Diferena ntre presiunea intrauterin
iatmosferic,vidulpleuralproduceaspirareadeaercare,ptrunsnalveole,excit
terminaiile vagale pulmonare, producnd un reflex expirator. Stimulii tactili produc doar
micri respiratorii de tip gasping, far s iniieze o respiraie susinut.
Complianapulmonaricapacitateavitalcrescbrusc,ajungndla12orelavalori
proporionaleasemntoarecucelealeadultului.
n primele 60 de min. dup natere, nounscutul prezint o respiraie
neregulat cu tahipnee (6090 respiraii/min.), geamt intermitent, bti ale aripilor
nasului,retraciatoracelui,raluribroniceisecreiespumoaslanivelulorificiului
bucal.
Dup aceast reactivitate crescut, urmeaz o perioad de somn cu respiraie
rapidisuperficial,iardup34oredeviapoateprezentadinnourespiraie
neregulat i sput aerat. n continuare ritmul respirator se stabilizeaz la o
frecvende3050respiraii/min.
Prin inspecia nounscutului i observarea respiraiei, pot fi identificate mai
multe aspecte. Fluctuaiile n amplitudine i ritm sunt n funcie de activitatea
fizic, starea de veghe, sau de plns. Deoarece fluctuaiile sunt rapide, frecvena
respiratorietrebuienregistratpeparcursulunuiminut,nstarederepaus,preferabilde
somn a nounscutului. n aceste condiii, frecvena respiratorie normal pentru un
nounascutlatermenestede3050respiraii/minut.
Pentru prematuri rata este mai mare i fluctueaz mult mai larg. O frecven,
constant peste 60/min. n timpul perioadelor de respiraie regulate, indic de obicei,
bolicardiacesaupulmonare.NounscutulprematurpoaterespiracuunritmCheyneStokes,
cunoscutsubnumelederespiraieperiodic,saucuunritmcompletneregulat.Respiraia
periodicesterarnprimele24deoredevia.
Gaspingul neregulat, nsoit de micri spasmodice ale gurii i brbiei,
indictulburrialecentruluirespirator.
29
Respiraia nounscutului este aproape n ntregime diafragmatic, astfel
c,ntimpulinspiraiei,parteamoaleatoraceluiestetrasspreinterior,iarabdomenul
proemin. n cazul n care copilul este linitit, relaxat i cu o coloraie
normal, aceast micare paradoxal" nu semnific neaprat insuficien
respiratorie. Pe de alt parte, respiraia dificil este un semn important de detres
respiratorie,pneumonie,anomalii,sauperturbareamecanicaplmnilor.
Btile aripioarelor nazale, tirajul inter i subcostal, nsoite de polipnee,
cianozperifericsaugeneralizat,suntsemnedeafectarepulmonar.
Suspiciuneadeafectarepulmonar,bazatpediminuareamurmuruluivezicular,raluri
i anomalii la percuia toracic, trebuie confirmat, ntotdeauna de o radiografie
cardiopulmonarsaudealteinvestigaiiparaclinicespecifice.
Ventilaia plmnului cuprinde iniial prile anterosuperioare, urmate de
zonelebazaleiparavertebrale.
n mod uzual, imediat dup natere cantiti masive de surfactant sunt
eliberate n cile aeriene (din celulele alveolare de tip II). Odat eliberat n alveole,
surfactantulestemobilizatcontinuunarborelebronic,prinaciuneacililorvibratili.
Maturarea pulmonar fetal se poate accelera prin administrarea de glucocorticoid
(betamethazon) femeii gravide, care este ameninat de natere prematur.
Administrarea acestei terapii, cel puin cu 2 zile nainte de expulzie, este urmat de
reducerea incidenei detresei respiratorii idiopatice. Deplierea pulmonar determin
percepereaderaluricrepitantelaascultaie.
Saturarea cu oxigen crete de la 65% la 95% dup 3 ore de via. Volumul
respiratorcurentestede2025ml,volumulpulmonartotalde160ml,capacitateavitaln
timpulplnsuluide120ml,volumulinspiratortotalde80ml.Capacitatearezidualfunc
ionalestede80ml.
Aparatulcardiovascular
n momentul naterii, prin pensarea cordonului ombilical i excluderea circula
ieiplacentare,tensiuneaarterialirezistenavascularperifericcrescbrusc.Prin
excludereadincirculaieavaselorombilicalesenchidecanalulvenosalluiAranius.
Oxigenul, ajuns la nivelul esutului pulmonar, determin o scdere a spasmului
pulmonar,crescndfoartemultfluxulsanguin.
Imediat dup natere, rezistena din circulaia pulmonar devine aproape
egal cu cea din circulaia sistemic. n acest fel, un unt mic stngadreapta se
produceprincanalul
30
arterial.Pemsurceacestasenchidecomplet,untulsediminueazidispare.
n prima zi de via, rezistena din circulaia pulmonar scade la jumtate,
ajungndlavaloareaadultuluilasfritulprimeisptmni.
ocul apexian se percepe n spaiul 34 intercostal stng, n afara liniei
mamelonare,zgomotelecardiacesuntegale,tensiuneaarterialestede75/40mmHg.
Circulaiaperifericestelent,extremitileadeseareciicianotice,dei
concentraiadeoxigenestenormal.Fragilitateacapilaripermeabilitateavascular
suntcrescute.
Prezena unui suflu n prima zi este benign, persistena lui n zilele
urmtoarenecesitinvestigaiisuplimentare.
Bolile cardiace congenitale pot s nu determine, n prim faz, suflu, acesta
putnd aprea mai trziu n evoluie riscul este de 1:12 ca un suflu identificat la
nateressemnificeoanomaliecardiac.
Evaluareacardiacprinradiografie,ecocardiografieielectrocardiografieesteesen
ialatuncicndsesuspicioneazoanomaliecardiac.
Frecvenacardiacpoatevaria,nmodnormal,dela90/min.nsomnrelaxatla
180/min.ntimpulactivitii,stabiliznduse, dup cteva orela 120140/min. O
frecvenmaimarepoatefievaluatmaibineprinEKGdectascultatoric.
Copiiinscuiprematur,acrorfrecvencardiacderepausestedeobicei
140150/min.,poateaveaundebutbruscdebradicardiesinusal.
Pulsul ar trebui s fie palpat att la nivelul extremitilor superioare, ct i
inferioare, pentru a detecta coarctaia de aort, att la preluarea nounscutului, ct
i la externare. Determinrile valorilor tensionale pot fi de real ajutor n cazul unui
nounscut bolnav. Metoda ascultatorie este satisfctoare, de cele mai multe ori, dac
stetoscopulesteadaptatnounscutului.
Metoda Doppler are acurateea cea mai mare n exterminarea att a tensiunii
diastolice,ctiaceleisistolice.
Metoda oscilometric este n prezent metoda cea mai uoar i cea mai
precis metod neinvaziv, disponibil n unitile de terapie intensiv
neonatal.
Adaptareahematologic
Volumul sanguin este n medie de 85ml/kg corp (limite 50100 ml/kg corp).
Eritrociteleaudiametrulde88,5microni,anizocitozaestefrecvent.Hematiileauocantitate
sczutdeglutationredus,existundeficittranzitordeglucozo6fosfatdehidrogenaz,
favoriznd o hemoliz marcat. Numrul de hematii este de 5,66 milioane/ mm3.
Numruldeeritrocite
31
nucleateestede500/mm3.Eritrociteleaufragilitatecrescut,duratavieiimaiscurti
oactivitatemetaboliccrescut.Valorilereticulocitelornprimeletreizilesuntde35%
isestabilizeazlavaloride1%la7ziledevia.
Hemoglobina este de 1718g% ml n sngele cordonului ombilical. Hemoglobina
estedetipfetal,reprezint80%dintotalulHb,estemaiuoroxidabil,ndecursde
treilunisetransformnHbdetipadult.HematiileiHbscadnprimele23lunide
via, revenind la valorile adultului la vrsta de 2 ani. Valorile Hb sunt influenate de
volumultransfuzieiplacentarelanounscuiilacarepensareacordonuluiombilicalseface
tardiv , nivelul Hb i hematocritului este mai crescut dect la cei la care pensarea se
faceprecocedeasemenea,acestevaloridifernfunciedegreutatealanaterei
de vrsta copilului. Hematocritul este de 55% la natere i de 45% dup 10 zile de
via.Fierulsericscadetreptat.
Numruliformulaleucocitarsemodificrapidnprimeleziledevia:
PRIMAZI OSPTMN
Leucocite(mm3) 1800020000 12000
Polimorfonucleare(%) 5560 4550
Limfocite(%) 30 40
Monocite(%) 10 510
Eozinofile(%) 2 2
Trombocitele au dup natere valori ntre 150 000 300 000/mm3.
Mecanismele de coagulare sunt imperfecte, fiind necesar profilaxia bolii hemoragice prin
administraredevitaminaK.
VSH este de 6mm/or n primele 3 zile de via i sub 11mm/or dup
primasptmn.
Mduvaosoaslanounscutesteinitialhipercelular,apoiaceastascadelasf
ritulprimeisptmni.
Funciagastrointestinal
Cutoatectractulgastrointestinalestesuficientdedezvoltatncdelavrsta
de2830sptmnidegestaiepentruapermiteabsorbiaiutilizareasubstan
elor nutritive, totui funcia digestiv este insuficient maturat n momentul
naterii. Astfel, coordonarea deglutiiei i a peristaltismului esofagian este insuficient
dezvoltat,sfincterulesofagianesteslabipredispunenounscutullaregurgitaie.
Majoritateaenzimelorsuntprezentelanatere,exceptndcelecarelizeazamidonul.
32
Digestia i absorbia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i
sczutepentrulipide.
Secreiabiliar,deiprezentdinlunaaIIIaintrauterin,bilaestedeficitar
nsruribiliare,iareliminareaestenecorespunztoare.
LactazaintestinalilipazapancreaticsuntprezentedinlunaaVIIIaintrauterine.
Primulscauncareseeliminsenumetemeconiu,arecoloraieverdenchis
iconine
rezidii ale secreiei tubului digestiv, celule de descuamatie, bil. Prima eliminare apare
dup 24 de ore i se termin dup 13 zile. Urmeaz n urmtoarele zile
diareeadetranziie ,constndneliminareadescaunemucoase,gleroase,verzuisau
decolorate,nnumrde67pezi.Aceastdiaree esteconsecinainvazieiflorei
microbienenintestin,aefectuluilaxativalcolostruluiianematurriitranzitoriiafunc
ieidigestive.
Invaziatubuluidigestivcufloramicrobianseproducedup1020deore,pn
atunciintestinulestesteril.Invaziatubuluidigestivdectrefloramicrobianseproducepe
cale ascendent i descendent. Urmeaz o faz de constituire a florei caracteristice
cu bacilus bifidus care constituie 8590% din flor, fiind specific la nounscutul
alimentatnatural.
Absorbiaintestinalaimunoglobulinelor,fieruluiiavitamineiB12,estebun
lanounscut.
Ficatulsepalpeazla12cmsubrebordulcostaldrept.
Funciarenal
Rinichii au suprafaa lobat, polul inferior renal este palpabil. Imediat dup
natere,fluxulsanguinrenaliratadefiltraieglomerularcrescrapid.Funciade
excreie este preluat de rinichi n condiiile n care n primele 2 sptm
ni de via extrauterin se produc modificri importante n metabolismul hidric:
reducerearapidaspaiuluiextracelularicretereancrcturiiosmoticeprin
alimentaie.
n ansamblu, n primele zile funcia renal este deficitar: filtrarea
glomerular este sczut, permeabilitatea membranei filtrante este mare, reabsorbia
tubular mare, secreia deficitar, diluia i concentraia insuficiente, excreia
electroliiloriavaleneloracidesczut,economisireabazelorreduse.
Metabolismul nounscutului este mai intens raportat la capacitatea de excreie
renal.Existoineficienrenalrelativ,predispunndnounscutullareten
iedesareiap,cuapariiadeedeme(precauieladozainaturamedicamentelor
cueliminarerenal).
Aspectul urinei este tulbure, existnd o albuminurie tranzitorie n primele zile.
Diurezaestedecirca100ml/kgcorp/24ore.
33
Adaptareaimunologic
Apariiaimaturareamecanismelorimunologicedeaprareantiinfecioasse
realizeaznviaaintrauterin.
Aprareanespecificrealizatprin:
aprarecutanataceastaestedeficitar,permeabilpentrugermeni
aprareamucoaselordeficitar,IgAsecretoriiapardupdousptmni
fagocitozaesteredus,iarrspunsulchemotacticalleucociteloresteslabla
nounscut
factoriisericinespecificiopsonizareaesterelativbun(deficitarpentru
b.coli), propertina (cu activitate bactericid, antiviral i opsonizant)
estefadeadultcomplementulsericeste70mgla100ml(cu50%mai
mic fa de adult), lizozimul (desface complexele mucopolipeptidice ale
membranelorbacteriene)esteprezent.
Aprareaimunitarspecific:
imunitateacelulartimodependentdetipTlanounscutnuesteelaborat
imunitateaspecificumoral(imunoglobulinele):
majoritatea anticorpilor din sngele fetal sunt de provenien matern
i sunt reprezentai de IgG, acestea traverseaz placenta n ultimul
trimestrudesarcin
n timpul vieii intrauterine trec prin placent anticorpii antitetanici,
antidifterici,antipoliomielitici,anticorpiiRhblocani
nu trec prin placent anticorpii antisalmonella, anti e.coli, reaginele i
anticorpiicompleiantiRh
IgG de origine matern scad n primele trei luni dup natere,
determinnd apariia unei hipogamaglobulinemii fiziologice , care este
ceamaisczutlavrstade3luni
IgMdeoriginematernnutrecprinplacent.DinziuaaIVadevia
seproduceocretererapidaIgM.IgAsuntabsentelanatere.IgA,de
tip
secretor,aparladousptmni,nlacrimi,bronhii,aparatdigestiv,
etc.Deficieneleimunologicealenounscutuluidetermingeneralizareainfec
iilor,dndu
34
leaspectsepticemic.
Adaptaretermic
Nounscutulnormoponderalisntosimeninetemperaturaconstantde36,5
grade
Celsius la nivelul tegumentelor abdominale sau de 36,537 grade Celsius dac este plasat,
nfatntrocamernclzitla25gradeCelsius.
Producereadecldur
Capacitatea nounscutului de a produce cldur, prin contracia musculaturii
(frison),estenul.
Cantitateadecldur,necesarorganismului,estefurnizatpecalemetabolic.
Termogeneza se realizeaz, mai ales, la nivelul grsimii brune. Aceasta reprezint 26%
din greutatea corporal i este repartizat n zona gtului, subscapular, mediastin
i perirenal. Celulele acestui tip de grsime difer de cele din grsimea alb prin
faptul c sunt bogate n mitocondrii i conin numeroase vacuole de grsime.
Acestezonesuntfoartevascularizateiatuncicndnounscutulestesupuslafrig,prin
intermediulreceptorilorcutanaisestimuleazsecreiadenorepinefrinieliberarea
de acizi grai. Acetia sunt oxidati sau reesterificai, reaciile fiind nsoite de
eliberaredecldur.
Pierderiledecldur
Pierderile de cldur din interiorul organismului ctre suprafaa acestuia
(gradientul intern) sunt reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de confort termic la
nounscut, controlul temperaturii rectale este insuficient. Acesta este un indicator grosolan
care se modific atunci cnd capacitatea de adaptare termic a organismului a fost
depit.Surprindereaefortuluiprecocedeadaptaretermicsepoaterealizamsur
ndconcomitenttemperaturacentralicutanatlanivelulplantelorsaupeabdomen.
Pierderile de cldur la nivelul suprafeei corpului (gradientul extern) se
realizeaz numai prin mecanisme fizice: radiaia, conducia, convecia i
evaporarea.
nprimeleoredupnatere,temperaturascadecu13gradeCelsiusirevinela
normalnprimele8ore.Seconstattendinalahipotermiesausupranclzire.
Sistemulnervoscentral
Nounscutulesteofiinsubcorticaldeoarecedinpunctdevedereorganiceste
nematurat prin lipsa diferenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere
funcionalapariradiaiialeexcitaiilor,reaciistereotipe.
Atitudineanounscutuluiestenhipertoniecupredominanamuschilorflexori,apar
35
micri clonice la nivelul mandibulei i membrelor de scurt durat (se vor
difereniadeconvulsii).
Reflexele osteotendinoase pot fi absente n mod normal. Prezena semnului
Babinskinuareovaloarepatologic.
Reflexeleprimare("arhaice")
n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de
reacii caracteristice unei anumite etape aceste reflexe tranzitorii specifice nu se nt
lnesc dect la o anumit vrst, iar lipsa apariiei lor, ca i persistena lor un
timp mai ndelungat dect normal, denot o stare patologic. n condiiile unor
leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice pot reaprea chiar la
copiiimaimarisauchiarlaadult.
Reflexuldefixarepentrusupt
Se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul
constnd n deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n
prima lun de via, rspunsul const ntro ntoarcere repetat a
capului,cuoscilaiilateralecaredescresccaamplitudineicareseterminprin
atingerea cu buzele a stimulului. Dup o lun, capul se ntoarce direct, dintro
singurmicarectresursadestimulare.Reflexuldefixarepentrusuptdispare
lasfritulprimuluiandevia.
Reflexuldesupt
Este, de asemenea, prezent de la natere. Se evideniaz prin atingerea cu bl
ndeeabuzelorsauobrazului,rspunsulconstndndeschidereaguriii
micri ritmice de supt. Dispare, de obicei, n jurul vrstei de 1 an. Uneori,
pn la vrsta de 510 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod
normalreflexuldesupt.
Reflexuldedeglutiie
Urmeaz,deobicei,reflexuluidesupt.Prinsuptseacumuleazsalivnzona
reflexogen a faringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz
producereareflexuluidedeglutiie,careseevideniazprinascensionareaosului
hioid.
Tulburrile reflexelor de supt i/sau deglutiie sunt manifestri frecvente ale
suferinelor cerebrale severe, consecine ale hipoxiei sau traumatismului
obstetrical.Persistenareflexuluidesupt,dupvrstade1an,indicdeobicei
odisfunciecortical.
Probadeatitudinestatic(reflexuldesprijin)
inndunsugardesubaxil,cufaadorsalapicioruluincontactcumarginea
36
mesei,elrspundenmodcaracteristicprinridicareapicioruluiipunerealui
petablamesei.Reflexulesteprezentpnlasfritulprimuluiandevia
.
Reflexuldepire(reflexulmersuluiautomat)
Este similar cu reflexul de sprijin i const ntro serie de micri de
piredacsugarulesteinutdesubaxileipicioarelevinncontactcu
o suprafa neted. Apare de la natere, dar dispare n general dup a
67alun(figuranr.5).
Figuranr.5Reflexuldepire.
Reflexuldesuspendare
Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntro poziie vertical
cu capul n sus. Pn la vrsta de 4 luni, copilul flecteaz membrele
inferioare dup 4 luni, extinde membrele inferioare. ncruciarea membrelor
inferioaresugereazboalaLittle.
Reaciadecderesauaascensorului
Un copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l facem s
descindbruscnjos,seconstatcbraeleluisentind,iardegetelese
desfacnevantai.
ReflexulMoroFreudemberg
Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe
faa copilului, tragerea scutecelor) determin o micare de abducie i de
extensieacelorpatrumembre,urmatadeseadeomicareinversmailent
(figuranr.6).
Reflexul Moro Freudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n jurul
vrstei de 4 luni, ns poate persista pn la 6 luni. Persistena acestui
reflex peste vrsta de 6 luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice.
MicrileasimetricealemembrelorsuperioarentrunreflexMoropoatesugera
oparaliziedeplexbrahialsauofracturdeclavicul.
37
Figuranr.6ReflexulMoro.
ReflexulLandau
Copilulesteinutnpoziieorizontal,cufaaprivindnjosdacse
extinde capul, trunchiul i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu
convexitateainferioardacseflecteazcapulseflecteazitrunchiuli
membreleinferioare,realizndunarcdecerccuconvexitateasuperioar.
Reflexul Landau este util n detectarea hipo sau hipertoniilor. n caz de
rspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei
vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observ la natere, ns apare
dup vrsta de 3 luni este cel mai bine evident ntre 610 luni i dispare
dupceldeal2leaandevia.
Reflexeletonicecervicaleilabirintice
Schimbriledepoziieacapuluifadetrunchiproducdeplasrisauvaria
ii de tonus ale membrelor sugarului. Rotarea brusc a capului ntro parte, face
camembrelecareprivescfaasiaopoziienextensie,iarcelecareprivesc
occiputul,nflexie.Suntprezentedelanatere,mainetelamembrelesuperioare
dectlaceleinferioare,uneorinusuntdectschiateidisparnceldeal
doilea sau al treilea semestru al vieii. Rspunsuri asimetrice, cu reacie mai
puternic fie pe dreapta, fie pe stnga, pot fi consecina unor afeciuni
neurologice,deoriginecerebral.Persistenareflexelorpoatesugeraoafeciune
cerebral,ntimpceabsenalorpoateindicaoboalamduveispinrii.
ReflexultonicalluiPeiper
Dacseproiecteazoluminputernicnfaaochilorunuinounscut,
seconstataruncareacapuluinapoinopistotonus.
Reflexulpunctelorcardinale
Dac se plimb un deget pe o comisur labial, atingndo uor, buza
inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia degetului se schi
eaz,deasemenea,micridesugereichiarorotaieacapului.Dac
micareadegetuluiseoprete,
38
degetulestefixatdebuzeisupt.Dacdegetulesteretrasprogresiv,seconstat
oflexieacapuluidacseproduceogdilaresimultanideaceeaiparte
aurechiisauauneinarine,capulsevandreptadeparteaopus.
Reflexuldeapucareforat(graspreflex)
Delanaterepnla34luni,copilulnchidecuputerepumnulpeunobiect
care este pus n contact cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage
obiectul,
ntrete agarea. Reflexul de apucare forat ncepe s
dispardinlunaa3a/a4a,fiindnlocuitdemicareadeapucareforat,
declanatdestimuliexteroceptivisaudevedereaobiectului.Dacobiectuleste
luatdinmnacopilului,poatefiobservatreaciademagnet,careconstn
urmrireaobiectuluidectrebraulacestuia.
Absena reflexului de apucare forat la natere poate fi consecina unei
leziuni de neuron motor periferic (paralizie brahial, dac absena este
unilateral)saudeneuronmotorcentral,sever.Prezenaluipestevrstade4
luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat
n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. Starea de veghe este scurt la
nounscut, somnul de 1719 ore / zi. EEG are voltaj redus. LCR este xantocrom
(glbuiportocaliu), hipotensiv. Proteinele sunt n cantitate de 0,300,40 g%,
hematii5/mm3,limfocite13/mm3,reactiaPandy=+/.
Apreciereastriicliniceanounscutuluinsaladetravaliu
nsaladenatereapreciereastriicliniceanounscutuluisefacedupscara
realizat de V. Apgar (1953), care se efectueaz la 1 i respectiv 5 min. dup
natere.Seapreciazpebazaacincisemneclinice(tabelulnr.4).
Tabelulnr.4.ScorulApgar
SEMNCLINIC NOTA0 NOTA1 NOTA2
A=aspectsauculoarea Cianozacomplet Acrocianoz Completroz
tegumentelor
P=pulscentral Faractivitatecardiacspontan Sub100/min Peste100/min
G=grimaslaaspiraiacu Rspunsabsent iptslab iptviguros
sonda
A=activitate(tonus) Flasc Uoarflexie Flexie
muscular
R=respiraie Absent Respiraiineregulate Respiraieregulat
39
Scorul Apgar este o metod practic de evaluare sistematic a nounscutului
imediat dup natere. Scorul Apgar la 1 minut semnaleaz nevoia de resuscitare
imediat, iar la 5, 10, 15 i 20 de minute scorul indic probabilitatea resuscitrii cu
succesacopilului.
ScorulApgarntre03la20minuteprezicemortalitateimorbiditatecrescut.
ngrijireanounscutuluicuApgar710situaieprezentla90%dinnateri,
se
impuneaspirarearapidorofaringian,stimularetactiliuscareategumentelor.
ngrijirea nounscutului cu Apgar 57 se administrez n plus oxigen prin
masc. Dac nu se amelioreaz starea clinic, se administreaz oxigen cu presiune
intermitent pozitiv cu ritm de 30 respiraii/ min., se corecteaz acidoza, hipoglicemia,
hipocalcemia.
ngrijirea nounscutului cu Apgar 34 aceti copii prezint hipoxie i
acidoz sever sau au primit medicaie depresoare. Necesit ventilaie intermitent
pozitiv cu oxigen prin canula orofaringian. Presiunea folosit nu va depi 2530
cmH2O.Seamplaseazuncateterpevenaombilicalpentrucorecia:acidozeicusolu
ie semimolar de bicarbonat de sodiu 4,2% hipoglicemiei prin instituirea unei linii de
perfuzie cu glucoz 5% sau 10% n doz de 6 mg /Kg/or hipocalcemiei prin
administrareadesol.calciugluconic10%ndozde12ml/Kg.
Dilataia gastric poate fi evitat prin introducerea n stomac a unei sonde care
varmnepelocntimpulventilaiei.
Asistenadebaznsaladenatere
Nounscutii cu risc sczut trebuie aezai cu capul n jos imediat dup
natere pentru a cura cavitatea bucal, faringele i nasul de mucus, snge i
lichid amniotic cu ajutorul gravitaiei se produce, de asemenea, aspirarea blnd cu o
sondmoale.
tergerea cavitii bucale i faringelui cu tifon trebuie efectuat cu blnde
e,altfelpoateducelazgrieturi,afte,ulceraii,sau,ncazuriexcepionale,lainfec
iamugureluidentar,cuostemielitamaxilariformareadeabceseretrobulbare.
Dacnounscutulestenstaresatisfctoare,acestapoatefidatmamei
imediat.Dacexistoproblemrespiratorie,nounscuiitrebuieaezai
peomasradianti
aplicatemsurilederesuscitare,menionateanterior.
Stomaculcopiilornscuiprinoperaiecezarianconinemaimultlichiddec
tacelornscuipecalevaginl.Stomacullorartrebuigolitcuajutorulsondeigastrice
pentruapreveniaspirareaconinutuluigastric.
Comparativcugreutateacorporal,suprafaacorporalaunuinounscuteste
40
aproximativ de 3 ori mai mare dect la adult, iar la nounscuii cu greutate mic la
natere,stratuldegrsimesubcutanatestemaisubire.
Ratadepierdereaclduriilanounscutestedeaproximativ4orimaimaredectla
unadult.Subtemperaturamedieuzualde2025Cdinsaladenastere,temperaturapielii
copiluluiscadecuaprox.0.3C/min.,iartemperaturacentralcuaprox.0.1C/min.n
perioada imediat urmtoare naterii, rezultnd de obicei o pierdere de 23 C din
temperaturecorporalcentral(corespunznduneipierderidecldurdeaprox.200
kcal/kg).
Nounscuii la termen, expui la frig dup natere, pot dezvolta acidoz
metabolic, hipoxemie, hipoglicemie i creterea excreiei renale de ap datorit
efortului lor de a compensa pierderea de caldur. Ei cresc producia de caldur prin
cretereametabolismuluiiaconsumuluideoxigeniprineliberareadenorepinefrin
carerezultdinoxidareagrsimilor,nspecialagrsimiibrune.nplus,activitatea
muscular poate crete. Copilul hipoglicemic sau hipoxic nu i poate crete
consumul de oxigen cnd este expus ntrun mediu rece, astfel c temperatura lor
centralscade.
Dup travaliu i natere natural, muli nounscui prezint o
acidozmetabolicmoderatpecareovorcompensaprinhiperventilaie,lucrucaree
mult mai dificil pentru nounscuii deprimai i cei expui stresului termic n
saladenatere.nacestsens,trebuiesneasigurmctegumentelesuntuscate,iar
ntimpulcontactuluipielelapielecumamasa,elvafifienvelitnpturi,fieplasat
subosursdecaldur.
Pentru a reduce incidena infeciilor pielii i regiunii periombilicale (omfalita),
pielea i cordonul ombilical ar trebui curate n sala de natere sau dup
introducerea n incubator, cu tampoane sterile mbibate n ap cald sau o solu
iedespun.Copilulpoateficltitcuaplatemperaturacorpului,apoivafiuscati
nfuratnpturisterileiplasatnincubator.
Pentru a diminua riscul transmiterii organismelor patogene n incubator, ptura
exterioarpoatefilsatlauaincubatorului.
Pentru a reduce colonizarea cu Staphylococcus aureus i alte bacterii patogene,
cordonul ombilical va fi tratat zilnic cu un agent bactericid. Ca alternativ, splarea cu
clorhexidin,sauncazuriledeepidemiicuS.Aureus,poatefiefectuatosingurbaie
cuhexaclorofen.Baiacompletcuhexaclorofennmodrepetatpoatefineurotoxic,mai
aleslanounscuiicugreutatemiclanatereinuerecomandat.
Personalul medical ar trebui s folosesc dezinfectant sau spun antiseptic, pentru
splarea de rutin a minilor naintea manipulrii fiecrui copil. Minile se
spal pn la cot pentru dou minute iniial, apoi 1530 secunde la splrile
ulterioare, fiind recomandat att personalului, ct i vizitatorilor. Splri mai scurte,
darlafeldeminuioasesuntnecesare,de
41
asemenea,ntremanipulareacopiilor.
Profilaxiainfecieigonocociceseefectueaz prninstilareadepicturidenitratdeargint
1%.Eritromicina(0.5%),tetraciclina(1.0%) sausoluiaoftalmicsteril,nsacul
conjunctival,suntmsurialternativeeficientenconjunctivitacu chlamydia.
Pentru a preveni boala hemoragic a nounscutului, se recomand tuturor nou
nscuilorimediatdupnatere,oinjecieintramuscularde1mgdevitaminaK
(Phytomenadiona). Doze mai mari intravenoase predispun la hiperbilirubinemie i icter
nucleariartrebuievitate.AdministrareavitamineiKlamamntimpultravaliuluinue
recomandatdatorittransferuluitransplacentarimprevizibil.
Screeningul neonatal este valabil pentru diverse boli genetice, metabolice, hematologice
iendocrine.Testescreeningcomune,efectuatedinprobadesngerecoltatdinclc
iul copilului, sunt cele pentru hipotiroidism, siclemie, fenilcetonurie, homocistinurie,
galactozemie, sindrom adrenogenital, fibroza chistic, infecie HIV, boala urinii cu miros
dearar.
Nounscutulfrrisc,dupexaminareadinsaladenatere,poatefidusn
incubatornormaldenounscui,sauncameramamei,daccondiiilesuntbune.
Incubatorul ar trebui s fie din plastic transparent (pereii) pentru o mai bun
vizibilitate i ngrijire, i trebuie curat frecvent. Toate ngrijirile ar trebui
efectuate n interiorul incubatorului, inclusiv examinarea fizic a copilului, schimbarea
hainelor,luareatemperaturii
i alte proceduri, care efectuate n alt parte, cresc riscul infecios.
mbrcminteaiaternutultrebuiesfieminime,doarcelenecesareconfortului
nounscutuluitemperaturaincubatoruluitrebuieinutlaaprox.24C.
Monitorizarea temperaturii se face de mai multe ori pe zi, rectal i axilar ea trebuie
luatlafiecaremaxim4orenprimele23zileila8oredupaceea.
Temperaturaaxilarde36,437Cenlimitenormale.
Cntrireasedeterminlanatere,iarapoiodatpeziestesuficient.
Vernixuldisparespontann23zile,ceamaimarepartealuiaderndlahaine,care
trebuie schimbate zilnic. Scutecul trebuie verificat nainte i dup hrnirea copilului
iatuncicndacestaplngeeltrebuieschimbatatuncicndesteudsaumurdar.
Meconiulsaumateriilefecaletrebuiendeprtatecupansamentesterileiapsteril.
Legturaprintecopil
Dezvoltareanormalanounscutuluidepindeparialderelaiadeafeciunedintre
42
acestaimamasa,relaieceileagpsihologicifiziologic.Aceastlegatur
este facilitat i mrit i de suportul emoional al unui so iubitor i al
familiei. Ataamentul poate fi important pentru unele mame pentru a oferi ngrijire n
timpulperioadeineonatalei,ulterior,peperioadacopilriei.
Acesta este iniiat nainte de natere, o dat cu planificarea i confirmarea
sarciniiicuacceptareadecretereaftuluicaindivid.
Dup natere i n sptmnile urmtoare, contactul vizual i fizic
ntre mam i copil declaneaz o varietate de interaciuni plcute, cum ar fi
atingerea minilor copilului i a feei de ctre mam sau masarea uoar a
trunchiului.
Atingerea obrazului copilului provoac ntoarcerea capului acestuia spre chipul
mameisausprepieptcutndmamelonulmamei,iarsuptullasnesteunstimulputernic
pentrusecreiadeprolactinamamei.
Primulcontactdintremamicopilartrebuisaiblocnsaladenatere,
cu oportunitatea relurii contactului intim dintre acetia chiar n prima or dup
natere. ntrzierea acestui contact dintre cei doi poate aprea din cauza
prematuritii nounscutului, anumitor patologii ale copilului sau ale mamei, unor
malformaii sau unor probleme de familie, iar toate acestea pot afecta dezvoltarea copilului
icapacitateamameidealngriji.
Aspectespecificeperioadeineonatale
Trecerea de la viaa intrauterin la viaa extrauterin determin diferite aspecte sau
manifestri specifice denumite altdat incidente fiziologice . Dintre acestea, cele
maifrecventesunt:
Icterulfiziologic,comunsauidiopaticalnounscutului,areoincidende6080%
(medie70%).Elaretreifazeevolutive:
fazadeeritrodermiepreictericcuoduratde24ore
faza icteric se manifest n zilele 23, apare pe fa, torace,
conjunctive,mucoase,areonuangalbenportocalie
fazadedeclinaparedup57zile,icteruldisprnddup714zile.
n formele mai intense, nounscutul este somnolent, suge dificil, scade n
greutate. Scaunele sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. Nu exist
hepatosplenomegalie. Valorile bilirubinei ating 1015 mg%, din care bilirubina indirect
reprezint 9095% din total. Coloraia icteric la nounscut apare la valori de 48
mg%.
Patogeniaacestuiicterestecomplex,fiindincriminaiurmtoriifactori:
43
un deficit tranzitor al glucuronoconjugrii hepatice determinat de
activitatea sczut a glicuroniltransferazei i deficit tranzitor de acid
uridindifosfoglucuronic
ncetareaepurriibilirubineidectreorganismulmatern
excesulpigmentuluiprehepaticsecundarhiperhemolizeineonatale
insuficiena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit
hipoproteinemiei
diminuareacaptriibilirubineinhepatocitprindeficitdeproteineyiz.
Hipoxia,acidozaihipoglicemiaaurolagravant.
nmodcurent,icterulnounscutuluinunecesittratament.
n formele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glucuroniltransferazei
nmicrosomiihepaticicufenobarbitalsaufavorizareaeliminriibilirubineiprinfototerapie.
Scdereafiziologicngreutatearelocnprimeleziledupnatere,fiind
consecinaaportuluialimentaridelichidemailimitatnprimelezileiapierderilor
ieliminrilorprinurin,scaune,perspiraie.
Scderea ponderal este cuprins ntre 58%, pierderile peste 10% fiind de
natur patologic. Aceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce (glucoz
5%, apoi amestec de glucoz i lapte uman) pn n ziua a 10a nounscutul
recupereazacestepierderi.
Descuamaiafiziologicncepenperioadaintrauterinicontinun
primele sptmni dup natere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. Uneori apar
i microvezicule cu coninut clar sau sebaceu. Descuamaia este mai accentuat la
prematuri, dismaturi (ICIU), n sarcini cu disgravidii .a. Tratamentul const n
aplicareadeuleiurivegetale.
Involuia cordonului ombilical se produce n faze succesive: de la culoarea
albsidefieiniial,bontulombilicalsuferunprocesdemumificareprimindocolora
ie brunnchis se formeaz un an de delimitare prin infiltraie leucocitar
(necroz aseptic) cderea bontului ombilical are loc dup 510 zile, iar cicatrizarea
plgii se produce dup 34 sptmni. Att bontul, ct i cicatricea
ombilicalnecesitaplicaredepansamentesterile,nvedereaprofilaxieiinfeciei.
Criza genital (hormonal) apare ntre a 3a i a 6a zi de via i
constdinntrireaimrireanvolumaglandelormamarelaacrorpresiune
apareosecreiedeculoarealbasemntoarecucolostrul.Tumefiereamamarpoate
aprealaambelesexe.
44
La sexul feminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la sexul masculin
aparecretereanvolumascrotuluicusaufrhidroceliedempenian.
Duratacrizeigenitalepoatefidedousptmni,fiindconsecinaprezenei
n sngele nounscutului a hormonilor de origine matern. Nu este necesar alt
tratamentdectigienalocal.
Uneoripotapreaialtefenomene,cotatecafiindparafiziologice:
1. eritemul alergic apare rar, dup 4872 ore de via, are aspect polimorf:
eritem, papul, vezicul, localizat pe fa, pleoape (uneori edem palpebral
i conjunctivit). Este asociat cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie,
hiperexcitabilitate. n tabloul sanguin periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza
patogeniei alergice a fenomenului, alii l consider consecina unor
enterotoxineeliberatedeflorabacteriancareainvadatintestinul)
2. febra de deshidratare (de sete) apare o stare febril dup 34 zile de via
cu valori de 3940 C, cu o durat de 1214 ore. Se asociaz cu agita
ie, influenarea strii generale, scdere ponderal. Cel mai frecvent,
aceast febr este secundar supranclzirii i unui aport delichide in
suficient
3. sindromul de acomodare dificil apare la subponderali i se manifest prin
reactivitate lent, supt dificil, curb ponderal deficitar, icterul este mai
intens i mai prelungit. Acest sindrom se va diferenia de infeciile latente
idehemoragiacerebral.
45
NOUNSCUTULCURISCCRESCUT
Nounscutuldinsarcingemelar
Frecvena sarcinilor gemelare este apreciat la 1:80, iar a gemenilor monozigoi
sau identici, de 1:200. Prematuritatea i/sau limitarea de cretere intrauterin sunt
principalele coordonate de risc ale gemelaritii. Spre deosebire de feii unici,
prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n principal unor factori
mecanici,idoarnmicmsuraltorfactori.
Riscul morbiditii i mortalitii neonatale este, de asemenea, diferit ntre
cei doi gemeni ai unei perechi. n timpul naterii naturale, asupra celui deal doilea
geamnacioneaztimpmaindelungatfactoriidestresintranatal.
Momentul optim de natere pentru al doilea ft este de 15 minute dup expulzia
primului copil. La un interval 30 minute, dac nu ncepe naterea celui de al
doileaft,acestavaficonsideratcareinut ,curisccrescutdedecessausechelaritate.
Toateriscurilesarciniigemelarecrescproporionalsauchiarexponenialcunumrulde
fei.
Malformaiilecongenitalesausindroamelemalformativesuntmaifrecventelagemeni,
maialeslaceimonozigoi.
Existcelpuintreitipuridedefectestructurale(maialeslagemeniimonozigoi):
malformaiisausindroamemalformativecomplexe,cuinstalareaprecoce,care
separecaulabazaceeaicauzcaredetermingemelaritatea:agenezia
renal, atrezie anal, fistul traheoesofagian, anencefalie,
holoprozencefalie,situsinversus
anomaliivasculare,secundarecomunicrilorvasculareanormalenplacenta
unicacesteasuntsecundaretrombozeloriCIDceseproduclaftuldecedat
ipottraducelaftulsntos:aplaziicutanate,atrezieintestinal,etc.
deformri plastice, datorate aciunii mecanice exercitate n uter, se
regsescnmodegallaambelecategoriidegemeni.
Unadincelemaigraveproblemealegemelaritiiestesindromuldetransfuziefeto
fetal. Acesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se
datoreaz conexiunilor vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale.
Donatorulva suferi un retard de cretere intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu
diminuareamaseiglobalea
46
organelor, anemie i hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie,
hipertensiunearterialipolihidramnios.
Nounscutuldinmamdiabetic
Aspectul clinic al acestor copii este particular, prezentnd urmtoarele aspecte:
greutate la natere >90 percentile pentru vrsta gestaional corespunztoare (sunt
macrosomi) cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrai, cu gt scurt i gros i pr
abundent prezint visceromegalie (cu excepia timusului i creierului, uneori diminuate
n volum) n raport cu greutatea la natere, perimetrul cranian este diminuat(aspect
destuldecaracteristic).
Estedescrisnliteraturcauria,cupicioaredelut,ceeacesepotrivete
foarte bine acestui nounscut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care cele mai
importantesunt:
tulburrideadaptarecardiorespiratorie,datoratenspecialpoliglobulieiasociate
sindromul de detres respiratorie (un procent important de macrosomi sunt
prematuri)
tulburrimorfologice,frecvente,dardeintensitatevariabil
tromboza venelor renale, dei rar, este mai frecvent dect n populaia
general
citosteatonecroza
tulburrilemetabolice(cvasiconstante):hipoglicemia,tulburrilehidroelectrolitice
(deshidratareaextracelular,hipocalcemia),hiperbilirubinemia,hipoproteinemia.
Risculmalformativesteaugmentatdelipsadecontrolterapeuticidegravitatea
leziunilorvascularematerne.Malformaiilecongenitalesuntvariateipotinteresaorice
organsausistem.
Altecategoriidenounscuicurisc:
nounscutul din mam epileptic (risc malformativ, risc hemoragic,
sindromdesevraj)
nounscutul din mam alcoolic (risc malformativ, risc de sechele
neuropsihomotorii)
nounscutuldinmamcuHTA(riscdenatereprematur,delimitare
acreteriiintrauterineidehemoragiecerebral)
nounscutul postmatur (risc de suferin cerebral i sechele
neuropsihomotoriitardive).
47
NOUNSCUTULCUGREUTATEMICLANATERE
PREMATURUL
Definiianounscutului prematur ine cont de dou criterii majore, vrsta de
gestaie i greutatea la natere. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii,
nounscuii prematuri sunt copii nscui nainte de 37 de sptmni de
gestaie.
Altclasificareestenfuniedegreutateivrstadegestaie:
ELBW Greutatea extrem de sczut la natere este greutatea la
natere mai mic de 1000g. Cei mai muli copii cu greutate extrem de
sczut la natere sunt, de asemenea, prematuriinscui sub27 de
sptmnidegestaie.
VLBW Greutate mai mic de 1500g se numesc copii cu greutate
foartemiclanatere.
LBWGreutatemaimicde2500gsenumesccopiicugreutatemic
lanatere.
AGA Copiii a cror greutate este apropiat de vrsta lor gesta
ionalsenumesccopiiapropiaidevrstalorgestaional.
LGA Copiii care se nasc cu o greutate mai mare dect vrsta lor
gestaionalsenumescmaimaridectvrstalorgestaional.
SGA cei care se nasc cu o greutate mai mic dect vrsta gesta
ional. Sunt considerai mai mici dect vrsta lor gestaional
i sunt denumii i nou nscui cu retard de cretere
intrauterin(IUGR).
NounscuiicugreutateaextremdesczutlanatereELBW(extremelylow
birth weight) supravieuiesc dac se folosesc mijloace terapeutice moderne: surfactani,
corticosteroizimaterniitehnologieneonatalavansat.
Prematuritatea i ntrzierea creterii intrauterine (IUGR) sunt asociate cu o
morbiditateimortalitateneonatalcrescut.nmodideal,definiiiledegreuti
micilanateretrebuiessebazezepedatecaresuntgeneticiepidemiologicomogene.
Prematuritateadeineunrolmajorndeterminareamorbiditiiimortalitii
perinatale.ngeneral,seconsiderprematurcopilulnscutnaintede37de
sptmnidegestaie,cugreutateasub1500grameilungimeasub47cm.
Inconvenientulaprecieriivrstei
gestaionaleconstnnecunoatereaexact,dectreunelefemei,adateiultimuluiciclu.
Un alt sistem de clasificare, elaborat de OMS n 1948, utilizeaz ca baz de
clasificaregreutatealanatere.Astfel,sedeosebescpatrugradedeprematuritate:
48
prematuritatedegradulIcugreutatelanaterentre20002500g
prematuritatedegradulIIcugreutatelanaterentre15002000g
prematuritatedegradulIIIcugreutatelanaterentre10001500g
prematuritatedegradulIVcugreutatelanateresub1000g.
Greutatea de 2500g ca limit de ncadrare a prematuritii este, de asemenea,
nesatisfctoaredeoarecedinacetiasunt1/3dismaturi(greutatemiclanatere,dar
cu gestaie normal) i invers, iar 10% din nounscuii cu greutatea la natere
peste2500gauvrstagestaionalmaimicde37desptmni,fiindeticheta
ieronatcabolnavi.
De reinut c diabetul matern poate fi asociat cu naterea prematur, aceti
nounscui,deimaripentruvrstagestaional,punproblemeleprematurit
ii.
Pelngcelemenionate,maiexistialtecriteriidedefinireaprematurit
ii ca: criteriul neurologic conceput de SaintAnne Danassier, criteriul EEG (apreciaz
activitatea electric a creierului), criteriul anatomopatologic care apreciaz conformaia
creierului (scizuri, circumvoluii cerebrale), criteriul histologic (apreciaz indicele nucleo
citoplasmatic),.a.
Incidenaprematuritiivariaznfunciederegiuniigrupediferitedepopulaie
ntre
414%.
Etiologiaprematuritii
Cuprindenumeroaseivariatecauzecarefrecventsuntasociatesauseintric,fcnd
dificildistingereacontribuieifiecreiadintreele.
Dintrecelemaifrecventecauzemenionm:
nateriprematurenantecedentelemamei,
uterinfantil,
circulardecordonombilical,
inseriivicioasealeplacentei,
hidramnios,
placentpraevia,
rupereaprecoceamembraneloramniotice,
tumoriuteroanexiale,
malformaiiuterine,
incompetenacervicalauterului,
bolimaterne(TBC,lues,nefropatii,cardiopatii,hepatite,toxemiegravidic,
49
infeciiacute,diabetmatern),
sarcinisurvenitelaunintervalpreascurt,
gemelaritate,
primiparitatelavrstpreatnr,
multiparitateridicat,
prezentaiianormale,
incompatibilitateRhidegrupsanguin,
carendeproteineivitamine,
factorisocialicuplurinelegitime,activitateaprofesionalintensamamei,
factorinecunoscui(ntre3050%).
Particularitilemorfologicealeprematurului
Capul ocup 1/3 din talie, perimetrul cranian sub 33 cm, suturile osoase craniene sunt
dehiscente,fontaneleledeschise,faciesulestemic,deaspecttriunghiular,brbiaascuit,
urechilepuinreliefatecuodezvoltareslabacartilagiilor.
Toracelearedeseoristernulnfundat,uordeprimabil(coastelesuntcartilaginoase),
perimetrultoracicnjurde31cm,musculaturaintercostalslabdezvoltatfavorizeaz
tirajul.
Abdomenulestevoluminosdatorithipotonieimuchilorabdominaliivolumului
sporitalficatului,estefrecventdiastazamuchilordrepiabdominali,herniainghinal
iombilical.Cordonulombilicalesteimplantatmaiaproapedesimfizapubian.
Tegumentele sunt subiri, cu desen vascular vizibil, au o suprafa mare n
raport cu volumul corporal, vernix caseoza redus sau lipsete, lanugo este abundent pe fa
,membreifaaposterioaratoracelui.Descuamaialamelaresteabundent
iprelungit.
Fanerelesuntfine,unghiilenuatingpulpadegetelor.
esutulcelularsubcutanatesteredussauabsent.BulaluiBichatesteslabdezvoltatla
prematuriidegradIIIIV,faaprimindunaspectdebtrn.
Sistemul muscular este redus i hipoton, sistemul osos insuficient mineralizat, lipsesc
nucleiideosificareBeclardiTappon.
Organele genitale sunt insuficient dezvoltate. La biei testiculii nu sunt uneori
cobori n scrot, la fete labiile mari nu acoper pe cele mici i clitorisul. Criza
genitalestedeslabintensitate.
Particularitilefuncionale
50
Aparatulrespirator
Aparatul respirator prezint urmtoarele aspecte: cutia toracic ngust,
coastele orizontalizate i incomplet mineralizate, musculatura hipoton i poziia
naltadiafragmuluilimiteazextensiaplmnilorifavorizeaztirajul.
Tractulrespiratorestengust,elasticitateaesutuluipulmonarsczut.
Alveolele pulmonare sunt nematurate, au pereii ngroai i sunt distan
aidecapilarelesanguineprintrunesutmezenchimalabundentcarefacedificilschimbul
gazos.
Exist un deficit cantitativ i calitativ de surfactant. Sinteza i eliberarea
surfactantului din pneumocite este nesatisfctoare sub 34 sptmni de gestaie.
Deficitul de surfactant (menine tensiunea superficial la nivelul suprafeei alveolare),
lichidulalveolarpersistfavorizndcolabareaalveolar.
Tulburriledeventilaiedeterminorezistencrescutncirculaia
pulmonar.Alturidecelemenionateladeficienafuncieirespiratorii
concurinematurarea
centrilor nervoi respiratori. n contextul hipoxiei, centrul apneustic (bulbar superior)
i nceteaz activitatea intervenind centrul in ferior bulbar (mai vechi filogenetic),
caredeterminorespiraieperiodictradusprininspirbrusc,sacadat,cumicri
spasmoticealeguriiimandibulei,ntreruptdelungipauzerespiratorii(gasping).Acest
tipderespiraieasfixicpoatefipreludiulopririirespiraiei.
Cu toate c hipoxia este parial compensat la prematur, oxigenul fiind maxim
utilizat dehemoglobina fetal (HbF=90%), care areo mareafinitate pentru oxigen i
fixeazmai greu CO2, favoriznd eliminarea acestuia, iar pe de alt parte, utilizarea
glicolizei anerobe ca surs de energie preponderent pentru SNC, cnd hipoxia este
sever,antreneazepuizarearezervelordeglucide,seacumuleazacidullactic.
Secreeazoacidozmetaboliclacareseadaugacidozarespiratorieprinhipercapnee.
Acidozaprematuruluiestededuratdeoarecefunciahepaticnuestecapabildea
conjugauneleproduseintermediaredecatabolismiarfunciarenalestelimitatn
eliminareadefosfai,H ieconomisireabazelor.Acidozaseverdeprimactivit
ilemiocardului,rinichiuluiicreierului.Serealizeazuncercvicios,acidozangreun
ndhematozaprinvasoconstriciaarteriolelorpulmonare.Rezultantaacestordeficiene
respiratoriiestedetresarespiratorie tradusclinicprindispnee,crizdeapneecu
cianoz,micrirespiratorii
paradoxaleapoiineficiente.
Numrulderespiraiiestede5060/min.
51
+
SemeninedupnaterepermeabilitateaorificiuluiBotaloiacanaluluiarterial,
nsoit de suflurile corespunztoare. Ventricolul drept este mrit, iar la EKG se
observ devierea la dreapta a axei electrice i subdenivelri ale intervalului ST. Toate
aspectele menionate dureaz cteva sptmni dup natere. Btile
cardiacesuntslabeineregulate,frecvenacardiacde140160/minut.
Rezervele sczute de oxigen, ca i oxigenarea sczut a miocardului
prematurului,favorizeazinstalareainsuficieneicardiaceergodinamice.
Tensiunea arterial, cuprins ntre 4570 mmHg maxima i 3045 mmHg
minima,ducndlairigaialentiredusaperiferiei.
Arterele,cuprecderecelecerebrale,autunicaconjunctivoelasticslabdezvoltat,
consecina fiind fragilitatea vascular care favorizeaz apariia hemoragiilor, hipoxia
tisulariacidoza.Vaseleretineisuntfoartefragile.Permeabilitateamareacapilarelori
hipoproteinemiafavorizeazapariiaedemelor.
Sngele
Volumul sanguin este mare (108 ml/kg corp) pn n sptmna a 7a
datoritcreteriivolumuluiplasmaticndaunaceluieritrocitar.
Mduvahematogenarentinderimici,existndhematopoeznficat,
splin,rinichi.Numruleritrocitelorestede5000000/mm ,cuanizocitoz,
3
poikilocitoziprezenade
elementetinere,macrocitare.
Durata medie de via a hematiilor este redus, circa 78 de zile, hematocritul este
46% la natere i scade la 16% n sptmna a 7a. Hemoglobina fetal este
90%i persist ndelungat. Hemoliza postnataleste mai intens.Att hemoliza,
ct i hipofuncia medular genereaz o anemie precoce de tip normocrom,
normocitar care dureaz pn la vrsta de 7 sptmni. Dup epuizarea
rezervelorsideralealeorganismului,anemiadevinehipocrom,microcitar.
Numrulleucocitelorestede810000/mm cupredominanapolimorfonuclearelorla
natere,iardup2/3sptmniaparelimfocitoza.
Trombocitelesuntnnumrde100000150000/mm .
Factoriidecoagulareauvaloriinferioarefadenounscutullatermen.Tendin
a sporit la hemoragii se datoreaz fragilitii vasculare i tulburrilor de
coagulare.
52
3
3
Aparatuldigestiv
Mucoasa cavitii bucale este permeabil i uscat, secreia salivar
redus,aspectecarefavorizeazapariiastomatitei.
Reflexulsuptuluiesteabsentlamajoritateaprematurilor,iarlaprematuriimicireflexulde
deglutiielipseteamilazasalivaresteprezentdelanatere.
Capacitatea gastric este redus (3090 ml), mucoasa gastric posed pliuri pu
ine,glandeleifibrelemuscularegastricesuntslabdezvoltate,iarevacuareagastriceste
ntrziat.
Secreia acidului clorhidric este bun. Labfermentul, pepsina i lipaza gastric
suntprezentedelanatere.
Musculatura intestinului este hipoton, peristaltismul lent, favoriznd meteorismul
iconstipaia.
Mucoasa intestinal prezint o mare permeabilitate. Lactaza este deficitar n
primasptmndupnatere,fiindstimulatprinoferireasubstratului.
Pancreasul are o activitate satisfctoare la natere prin prezena tripsinei,
activitatea lipazei este redus la 20% fa de nounscutul la termen, iar amilaza este
absent.
Ficatul prezint mari deficiene n sinteza proteinelor serice i a factorilor de
coagulare. Activitatea glucuroniltransferazei este redus (10% fa de normal), fiind
responsabil de durata i intensitatea icterului fiziologic al prematurului care poate evolua
pnlaencefalopatiehiperbilirubinemic.
Secreiabileiestedeficitar,valorilesrurilorbiliaresuntsczute,vezicabiliar
concentreazinsuficient,iarpierderiledeacizibiliariprinscaunesuntmari.
Digestiaiabsorbiaproteinelordinlapteleumansuntbune.
Digestia i absorbia din lapte a lipidelor este deficitar datorit activitii
redusealipazeipancreatice,acantitiimicidesruribiliare,tulburrilordefosforilare
a lipidelor i activitii reduse a lipoproteinlipazei serice. Lipidele din laptele de femeie
au o absorbie superioar (90%) datorit prezenei a dou lipaze din lapte
(lipoproteinlipaza i lipaza stimulat de srurile biliare). Lipidele laptelui de vac se
absorbnproporiede6070%.
Digestiaiabsorbialactozeidinlapteestenormalduposptmndevia.
Constituirea microbiogenozei intestinale este lent i vulnerabil la prematur.
Toleranadigestiveste,ngeneral,reduslaprematur.
Aparatulurinarifunciadeexcreie
Datemairecenteaurestrnsnoiuneadedeficienafuncieideexcreielaprematurii
53
sntoi, artnd c acetia sunt capabili s asigure homeostazia apei la un
aportde200ml/kg/zidinziuaatreiadevia.
Saevideniatmeninereaconstantarateifiltrriiglomerularela0,92ml/kg/min
prinreabsorbietubular,eliminareaadecvatcubalannegativicapacitatea
dediluieiconcentraienprimele7ziledevialaoconcentraienormal
aureeiplasmatice.
Oscilaiilepresiuniiosmoticeaurineintre80400mosm/kg,laoratconstant
afiltrrii,confirmcapacitateahomeostaticarinichilornprimasptmnde
via.nluminaacestorfapte,aparecedemeleprematuruluiindehipoproteinemie
inudereteniadesodiu.
Cercetri efectuate n 1987 arat c prematurul poate reabsorbi adecvat ionul
HCO3 nacidozamedie,nprimasptmn.
Reabsorbia tubular proximal a bicarbonatului este dependent de activitatea

carboanhidrazei,careesteprezentlaftcumultnaintedenatere.
Metabolismulhidroelectrolitic
Meninereabalaneihidroelectroliticeesteesenialpentrubunafuncionarea
organelor.Dezechilibrelehidroelectroliticepotexacerbadiferiteafeciunica:persistenade
canal arterial, hemoragia intraventricular i boala pulmonar cronic (displazia
bronhopulmonar).
Comparativ cu nounscuii la termen, copiii cu greutate foarte sczut la
natereaurepartizatocantitatemaimaredelichidncompartimentulextracelulardec
t n cel intracelular i un procent mai mare din greutatea lor este atribuit componentei
lichidiene.
ntimpulprimelorziledupnateresepoateproduceoscderengreutatede
1020%, datorit diurezei, pierdere ce poate fi accentuat iatrogen prin fototerapie i
utilizareaunorsursedenclzireradiantnincubatoare.
Aceticopiiau,deasemenea,funciarenaldeficitar,datoritrateisczute
de filtrare glomerular i a capacitii sczute de reabsorbie a bicarbonatului.
Datorit imaturitii funciei tubulare renale, capacitatea de a secreta potasiu sauali
ioni este sczut, cu o relativ incapacitate de concentrare a urinei. n plus, la nivelul
tubilor renali, imediat dup natere, se reabsoarbe creatinina, valorile serice ale acesteia
fiind mari n primele 48 de ore. Valorile serice crescute ale creatininei n primele zile
dup natere nu reflect funcia renal. Echilibrul hidric este monitorizat prin c
ntrirea zilnic (uneori chiar de 2 ori pe zi), bilanul hidric (ingestie/excreie) i
ionogram.
Aceticopiisuntpredispuilahiperpotasemienonoliguric.
Hiperpotasemiasedefineteprinnivelesericealepotasiuluimaimaride6,5mmol/l.
54
Astfeldevaloriaufostasociatecuaritmiicardiaceideces.
Hipernatremia i hiponatremia se datoreaz modificrilor apei libere (deshidratare
cu creterea nivelului seric de sodiu sau hiperhidratare cu hiponatremie diluional). La
copiii cu greutate foarte sczut la natere, deshidratarea se poate produce datorit
expuneriilasursedecldursaufototerapiei.ncazulacestorcopii,hipernatremiapoate
ficombtutprinadministrareadefluidehipotonepentruanlocuipierderilelichidiene.
Pentru meninerea unei stri de hidratare adecvate se pot administra pn la
200250 ml/kg/zi. Astfel de cantiti crescute de lichide pot decompensa afeciuni
cardiace (ex.: persistena de canal arterial). Pierderile lichidiene prin perspiraie
insensibilpotfireduseprinutilizareaincubatoarelor"doublewall".
n cazul hiponatremiei, se va restriciona aportul lichidian i se vor administra
suplimentedesodiu.
Metabolismulfosfocalcic:rezerveleantenataledecalciusuntsczutedatoritgesta
iei scurte. Absorbia intestinal a calciului este bun, ns aportul alimentar nu
asigur necesitile sporite ale prematurului, motiv pentru care acesta prezint o
tendinlahipocalcemieclinicmanifest.
Metabolismulfierului:estedeficitarcutoatecabsorbiaieliminareaintestinal
sunt normale, ns rezervele de fier sunt mici (168 mg), aportul alimentar prin lapte este
sczut, iar intensitatea mare a hematopoezei genereaz anemia feripriv n jurul v
rsteide3luni.
Sistemulnervos
Circumvoluiileiscizurilecreieruluisuntabiaschiateinuexistlimitenete
ntresubstanaalbicenuie.
Zonele corticale i subcorticale sunt slab vascularizate, n contrast cu reeaua
vascularbogataregiunilorperiventriculare.Acestezonesuntsediulhemoragiilor,cauz
nddecesulprininundaieventricular.
Activitateadecontrolasuprafunciilorvitale(respiratorie,cardiac,termoreglare)este
deficitar.
Prematurul prezint o excitabilitate muscular ce se manifest sub form de
contraciimusculare,prezenteintimpulsomnului.
Micrile prematurului au caracter atetozic. Nistagmusul, anisocoria i strabismul
suntfrecvente,dartranzitorii.
Reflexele osteotendinoase i cutanate abdominale sunt prezente, reflexul deglutiiei
esteabsentlaprematuriimici.
55
Prezenareflexelorarhaiceestecondiionatdeduratadegestaie,reprezent
nduncriteriudeevaluareadezvoltriisistemuluinervos.
EEGilustreaztraseehipovoltatenprimele56luni.
Hipoxianeonatalgenereazleziuninecroticeurmatedesecheleneuropsihice.
LCRestexantocrom,cualbuminorahiede1,5g%iunnumrde56elementepecmp.
Termoreglarea
Dupnatere,temperaturaprematuruluiscadecu23gradeCelsiusirevinela
normaln27zile.Laprematuriesteprezentotermolabilitatemarcatcutendin
lahipotermie.Aceasttermolabilitateesteconsecinatermolizeicrescute,
termogenezeideficitareiimaturitiicentrilortermoreglatori.
Termoliza accentuat este ca urmare a suprafeei mari de iradiere prin tegumente
subiriibogatvascularizate,cumareconinuthidricilipseiesutuluiadiposcare
determinizolareatermicnesatisfctoare.
Termogeneza este limitat de rezervele sczute de lipide, aport alimentar i
absorbie intestinal reduse, metabolismul bazal sczut i activitii musculare
reduse. Maturarea termoreglrii are loc la vrsta de 35 luni. De aceea, prematurul este
dependent de temperatura mediului ambiant. Zona de confort termic este de 32 grade Celsius,
carepermiteunconsumminimdeoxigen.
Aprarea contra frigului se face la prematuri prin termogeneza chimic, i anume
prin mrirea general a oxidrilor celulare, n special a grsimilor brune.
Trigliceridele grsimilor brune de la baza gtului, mediastin i interscapular sunt
hidrolizate sub aciunea catecolaminelor n acizi grai care, prin oxidare, elibereaz
cldura. Aceast termogenez chimic este neeconomic, fcnduse cu mare
consum de energie, deturnnd oxigenul de la alte funcii vitale. De reinut c
supranclzireadeterminhipertermie.
Imunitatea
Imunitatea i rezistena la infecii sunt sczute. Deficiena imunologic se
manifestattlanivelulaprriinespecifice,ctilanivelulceleispecifice.
Deficiena imunologic a mucoaselor se datoreaz permeabilitii mari i
deficituluideIgAsecretor.Activitateafagocitarreprezint5360%dinvaloriledelaadult,
datoritrspunsuluichemotacticsczutalleucocitelor.
Complementul,opsonineleiproperdinaating1750%dinvalorileadultului.
IgGprovenitdelamamreprezint10%dinnivelulnounscutuluilatermen,
56
transferulfcndusecuprecderenultimele3lunidegestaie.
Infeciilelaprematurevolueazlatent,frfebr,cualterareastriigenerale,
avnduncaractersepticemic.
Complicaiileprematuritii
Prematurulprezintoseriedeafeciunispecificelegatededificultateadeadaptarelavia
a extrauterin, secundar imaturitii diferitelor organe i sisteme. Cele mai grave
ifrecvente,careducilacretereamortalitiineonatalesunt:
1. Sindromuldedetresrespiratorie
O complicaie precoce a prematuritii de grad mare este sindromul de detres
respiratorie(SDR),cearedreptcauzdeficituldesurfactant.
Incidena SDR este invers proporional cu vrsta gestaional, cu o
inciden de 60 % pentru vrsta de 29 de sptmni. n Statele Unite SDR
afecteaz anual aproximativ 40.000 de nounscui (majoritatea nounscuilor cu
greutatefoartemiclanatere).
Semnele clinice specifice sunt: tahipneea (>60 respiraii/min.), cianoza, tirajul
intercostal,btilearipioarelornazaleigeamtulexpirator.
Netratat, SDR crete necesarul de oxigen n primele 2472 de ore de via.
Radiografia de torace evideniaz o imagine reticulogranular, uniform, cu
bronhogram aeric. Datorit deficitului de surfactant, se produce colapsul alveolelor,
atelectazie,edem,scdereacapacitaiipulmonaretotale.
Surfactantulscadetensiunealanivelulpereilorcilorrespiratoriimici,astfelnc
t alveolele rmn deschise, fr s fie necesar suplimentarea cu oxigen sau
suportulventilator.
Complicaiile frecvente sunt: boala pulmonar cronic (displazia
bronhopulmonar)iretinopatiadeprematuritate.
Administrarea profilactic de surfactant la nounscuii cu vrst gesta
ional mai mic de 28 de sptmni scade necesitatea ventilaiei, dar nu scade
riscul de apariie a displaziei bronhopulmonare. Surfactanii sintetici nu au n structura
loranumiteproteinecaresegsescnstructurasurfactantuluinatural,faptceifacemai
puineficieni.
IncidenaSDRlaprematuripoatefiredussemnificativprinutilizareaantenatala
steroiziloriadministrareaprecocedesurfactant.
Utilizareaantenatalasteroizilorscadeiincidenapersisteneidecanalarterialia
57
hemoragiilor intraventriculare, dar exist posibilitatea apariiei unor sechele neuropsihice
ncazuladministrriirepetatedesteroizi.
n ultima decad surfactantul a fost utilizat frecvent n tratamentul SDR i sa
emisipotezacartrebuiutilizatprofilacticlatoiprematuriicuvrstgestaional
sub 30 de sptmni, ceea ce ar duce la administrarea inutil a surfactantului la unii
prematuri. Deoarece un numr mic de nounscui sunt intubai la natere,
administrarea profilactic de surfactant pe sonda de intubaie nu se poate realiza.
Nounscuilor, care nu sunt intubai imediat dup natere, li se administreaz
oxigen pe sond nazal, cu presiune pozitiv continu (sa demonstrat c
mbunteteproduciaendogendesurfactant).Dacaceastmsur
nu d rezultate (creterea PaCO2, semne clinice de detres respiratorie, creterea
necesarului de oxigen), urmtoarea opiune terapeutic este intubarea i administrarea
de surfactant. Studiile (Gearyet al.) arat c o astfel de schem terapeutic scade
incidenaboliipulmonarecronice.
Dac se dorete utilizarea profilactic a surfactantului, acesta ar trebui administrat
imediatdupnatere.Dacseutilizeaznscopcurativ,seadministreazimediat
ce apar semnele de detres respiratorie sau dac sindromul respirator nu se amelioreaz
dupresuscitareainiial.
Una dintre complicaiile severe ale prematuritii este boala cronic
pulmonar (displazia bronhopulmonar DBP), ce se definete prin: necesitatea
suplimentrii cu oxigen sau suport ventilator pana la o vrst gestaional de 36 de
sptmni.Odefiniiemaiveche:dependenadeoxigeoterapiedupvrstade28
dezile.Incidenaestecuprinsntre19%(1990)la23%(1996)lanounscuiicu
vrstgestaionalde36desptmni,cugreutate<1500g.
2. Hemoragiaintraventricular(IVH)
Este complicaie frecvent a prematuritii cu punctul de plecare n matricea
germinalsubependimardeundepoateprogresa,nprezenaunorfactorifavorizan
i, spre tot sistemul ventricular, i/sau n parenchimul periventricular, determinnd
hemoragiaperiintraventricular.
Incidenaiseveritateahemoragieisuntinverscorelatecuvrstagestaional.
Nounscuiicugreutateextremdemiclanatere,auunrisccrescutdeboaldin
cauza vulnerabilitii matricei germinale i datorit faptului c autoreglarea
cerebralprotectiv,prezentlacopiiimaimari,nuestencdezvoltat.
3. Leucomalaciaperiventricular
58
Patologie frecvent a marilor prematuri, urmtoarea ca frecven dup
hemoragia zonei germinative, leucomalacia periventricular este o necroz ischemic a
substanei albe periventriculare, localizat n apropierea unghiurilor externe ale
ventriculilorlaterali.Incidenaleucomalacieiperiventriculare,nliteraturadespecialitatea
fost apreciat la 726% din studiile autoptice. Frecvena este mai mare la prematurii cu
greutatea la natere mai mic de 1500 g, cu istoric de hipoxie sever sau ischemie
(aproximativ 8090% din cazuri apar la prematuri), la nounscuii care provin din
nateri laborioase, nsoit de traumatisme craniene, la copiii cu afeciuni
cardiorespiratorii n perioada neonatal (insuficien cardiac, persisten de
canalarterial,crizerepetatedeapnee,septicemie).
4. Apneeaprematurului
Apneeaestedefinitcaoncetarearespiraieipentrumaimultde20desecunde
sau orice pauz respiratorie cu durat mai scurt care este asociat cu cianoz,
bradicardiesauambele.
Apneea survine frecvent la nounscutul prematur. Este cauzat, de obicei, de o
tulburare tranzitorie a controlului respirator (apneea de prematuritate) sau mai rar de o stare
gravca:septicemia,hipoglicemia,hemoragiaintracranian,crizelecomiialesauingestia
unormedicamentedectremam.
5. Persistenacanaluluiarterial
6. Enterocolitaulceronecrotic
Enterocolita necrotic este o boal a tractului digestiv, specific nounscutului
prematur,careconstdininjuriialemucoaseiivascularizaieiintestinului,fiindceamai
frecvent urgen intestinal a prematurului. Incidena este direct corelat cu
scderea vrstei gestaionale: 18% din copiii internai n secia de terapie
intensiv,cuoratdemortalitatede1050%.
7. Hiperbilirubinemia
Majoritatea nounscuilor cu greutate foarte mic dezvolt hiperbilirubinemie
(icter) ce necesit tratament. Hiperbilirubinemia se produce n condiiile unei hemolize
exagerate i a imaturitii ficatului care este incapabil s conjuge i s elimine
bilirubina rezultat. n plus, majoritatea prematurilor au motilitatea intestinal redus
datorit aportului oral insuficient, urmrile fiind: ntrzierea eliminrii meconiului
(careconinebilirubin)icretereacircuituluienterohepaticalbilirubineiconjugate.
Datoritacestorcomplicaiiale
59
prematuritii i altor factori favorizani (incompatibilitate de grup ABO sau Rh,
sepsis),aceticopiiaurisccrescutdeicternuclearlavalorialebilirubineimaimicidectla
nounscuiilatermen.
8. Retinopatiaprematurului
Retinopatia prematurului e o boal a retinei premature care nu a fost nc
vascularizat. Schimbrile la expunerea la oxigen au fost incriminate n distrugerea
traiectului vascular i poate rezulta creterea anormal a vaselor de snge, care poate
duceladeslipirearetineiiorbire.
Factorii de risc ai retinopatiei sunt reprezentai de prematuritate i expunerea la
oxigen. Tuturor copiiilor cu greutate foarte mic la natere ar trebui s li se fac un
examen oftalmologic de ctre un oftalmolog pediatru experimentat, la vrsta de 4
sptmni(sau31desptmnipostconcepiedacsanscutmairepedede
27desptmnidegestaie)infunciederezultate,lafiecare2sptm
nipncndretinaestecompletvascularizat.
Dacesteprezentboala,gestiuneatratamentuluivafinfunciedestadiui
locaie,delacontroalefrecvente,repetate,laintervenialaserichiarvitrectomie.
Prezena unei boli n plus sau sinuozitatea vaselor retiniene reprezint un
prognosticslabinecesittratamentimediat.
Nounscuiiprematuricuretinopatieaurisccrescutdeadezvoltasechele,cumarfi
miopia,strabismuliambliopia.
9. Tulburrimetabolice
Hipoglicemia (sub 20 mg%) i hipocalcemia (sub 8 mg%) sunt frecvente. Euglicemia
fetal (nivel normal de glucoz n sange) este meninut n perioada sarcinii de
placentamamei.Copiiicugreutateextremdesczutlanatere,potaveadificulti
de meninere a nivelului de glucoz imediat dup natere cnd sursa matern de
glucoz a fost pierdut. n plus, aceti copii, pe de o parte, sunt de obicei cu risc
crescutcomparativcunounscuiilatermen,iarpedealtparte,audepozitedeglicogen
insuficiente.
Hipoglicemialaprematuriseconsideratuncicndnivelulplasmaticalglucozeieste
sub45mg/dl.
10. Hipotermia
Ca rezultat al unui raport crescut ntre suprafaa mare a corpului i greutatea
mic, scderea depozitelor de grsimi brune, tegumente imature, necheratinizate,
scderea rezervelor de glicogen, copiii cu greutate extrem de mic la natere
suntsusceptibilispiard
60
dintemperaturimediatdupnatere.Hipotermiapoaterezultaicaurmarea
hipoglicemiei,apneeiiacidozeimetabolice.
Monitorizarea temperaturii este important la toate categoriile de nounscui
prematuri i este realizatfolosind dispozitive de nclzit prin radiaie sau
incubatoarecupereidubli.
Hipotermia (<35C) a fost asociat cu prognostic prost, inclusiv cu dependena
cronicdeoxigen,deaceea,imediatdupnatereseimpunnitemsurispecialede
protecie. Astfel, dup expulzie, copilul trebuie uscat i aezat lng o surs
radiantdecaldur,iarcapulsutrebuieacoperitcuocciulsaucualtceva.Studiile
ne arat c, aezarea sub o copertin de plastic a copilului imediat dup ce a fost
uscat,poatesminimalizezescdereatemperaturiiprinevaporareiconvecie.
Pentrutransportulnounscutuluidincameradenaterelaneonatologie,estenecesar
ca acesta s fie acoperit cu pturi nclzite sau cu ceolofan. Pentru transportul pe
distane mai lungi, copilul trebuie pus ntrun incubator cu perei dublii
inclzit.
Saladenatereiseciadenounscuitrebuieinutenclzitepentru
aprevenihipotermiacopiilorprematuri.
11. Infecia
Predispoziialainfeciiineattdeimaturitateaimunologic,ctidealte
handicapuri nespecifice: dificulti n alimentaie cu tendina la aspiraie
pulmonar, manevrri i explorri multiple, cateterizri i perfuzii prelungite.
Infecia rmne un factor important al morbiditii i mortalitii la
nounscutulcugreutatefoartemiclanatere.
Alimentaiaprematurului
Alimentaiaprematuruluitrebuiesfieadecvatparticularitilordigestiveisi
asigure necesitile nutritive sporite. Meninerea unei curbe ponderale ascendente la
aceti copii reprezint o continu provocare. Se monitorizeaz greutatea corporal
(cntrire zilnic) i indicii antropometrici: talie i perimetru cranian (sptm
nal).
Curba ponderal poate fi influenat de complicaii specifice, precum afec
iunile pulmonare i sepsisul. Un alt factor ce contribuie la stagnarea curbei ponderale este
aportulcaloriciproteicnecorespunztor.
Iniierea alimentaiei enterale este adesea ntrziat, datorit riscului de
apariie a enterocolitei ulceronecrotice. Pentru copiii cu greutate foarte sczut la
natere, nutriia parenteral asigur aportul energetic i proteic n primele
sptmnidupnatere.
61
Nutriia parenteral optim este realizat prin utilizarea soluiilor speciale cu
aminoacizi, glucoz, minerale i electrolii i poart numele de nutriie
parenteral total. O emulsie lipidic 20% este adugat pentru completarea nutri
ieinounscutului.
Se consider c necesarul total de proteine pentru stimularea anabolismului proteic
este de 4 g/kg/zi. Nutriia acestor prematuri trebuie suplimentat cu aminoacizi eseniali
cum este cisteina, cu glutamin i minerale (fier, iod, zinc, cupru, seleniu, fluor). Cromul,
molibdenul, manganul i cobaltul pot fi adugate n special la nounscuii cu
nutriie parenteral pe termen lung. n anumite centre se adaug i Lcarnitina.
Utilizareapetermenlunganutriieiparenteraleareefectesecundare,cumarfi:colestazai
nivelelecrescutedetrigliceride.
Necesitilecaloricesuntmarincontrastcuposibilitileredusedeabsorb
ie i metabolizare a alimentelor. n prima sptmn necesarul caloric este de
6090 cal/kg corp/zi, n sptmna a doua 100120 cal/kg corp/zi, iar ulterior i
nprimultrimestrude130140cal/kgcorp/zi.
Necesarulhidricesteinfluenatdetemperaturaiumiditateamediuluiambiant.n
primasptmnexistotendinlareteniedesodiuiap,motivpentru
care nevoile hidrice ncep cu 60 ml/kg/zi i cresc progresiv la 150 ml/kg/zi, n
sptmnaadouavorfide150180ml/kg/zi,iarlasfritulprimeilunivorcrete
la200ml/kg/zi.
Nevoile de proteine sunt mari, fiind cuprinse ntre 2,5 4 g/kg/zi. Cistina i
histidina sunt considerai acizi aminai eseniali. Deoarece nounscuii cu greutate
foartemiclanatere,pierdzilnic1,2g/kg/zideproteineendogene,necesitcelpuin
aceeai cantitate de aminoacizi pe zi i 30 kcal/kg/zi pentru meninerea balanei
proteice.Serecomandsuplimentareanutriieicusubstaneproteicenprimele1224
deorepentruaevitacatabolismulproteic.
Nevoile de lipide sunt de 23 g/kg/zi, cunoscnduse malabsorbia pentru lipide a
prematurului. Necesarul de acid linoleic este de 5% din raia caloric total. Aportul de
lipide variaz n funcie de toleran i trebuie iniiat n primele 24 de ore
de via pentru o nutriie optim. Suplimentarea nutriiei cu lipide poate fi nt
rziatdatoritposibilitiiapariieiinfeciilorsauhiperbilirubinemiei.
Nevoile de glucide sunt n prima sptmn de via de 46 g/kg/zi (c
ndprematurulprezintdeficitdelactaz)isporescla1218g/kg/zidatoritnevoilor
mari de glucoz prin intrarea n funcie a organelor vitale i necesarul de glucoz
pentrucreier.
Nevoiledesrurimineralesuntnfunciederezerveleantenataleinsuficientei
denevoilesporitenprocesuldecretere.
Necesaruldecalciuestede4050mg/kg/zi,defosfor3040mg/kg/zi,defier12
62
mg/kg/zi.
Debutulalimentaieienteralevafiprecocedeoarecerezervelesalesuntmici,consumul
deenergieestemare,iaragresiunilemediului,afeciunileasociatecrescnecesarul.
Alimentaia oral se ncepe cu soluie glucozat de 5% pentru reducerea
incidenei hipoglicemiei. Dup 12 ore se adaug progresiv lapte uman, n raport cu
greutateaistareacopilului.
Administrareadecantitimici,nboluslafiecare24 ore, poate fi nceput
din prima zi de via. Dac este bine tolerat (reziduu gastric minim) raia
alimentarpoateficrescutcu1020ml/kg/zi.Alimentaiacubolusuriestefiziologic,
daruniiprematurinuotolereaziserecurgelaalimentaiaenteralcontinu.
Studiile clinice arat c prematurii alimentai enteral i care tolereaz
cantitimaimaridelapte,auocurbponderalascendentiunriscmaimicde
infecii.
Contrarpreriicalimentaiaenteralprecocearfavorizaapariiaenterocolitei
ulceronecrotice,studiilenuauevideniatorelaientretehnicilenutriionale(vrsta
la care se ncepe alimentaia enteral, ritmul de cretere a raiei alimentare) i
enterocolitaulceronecrotic.
Numruldemeseestede7pentruprematuriidegradulIide810pentruprematurii
degradII,III.Laatingereagreutiide2000g,numruldemesesescadela7indiferent
degradulprematuritii.
Laptele de mam este considerat a fi alegerea cea mai bun pentru alimentaia
enteralisademonstratcareefectprotectorpentruenterocolitaulceronecrotic.
Laptele uman este alimentul cel mai adecvat pentru prematuri i datorit
specificitii proteinelor, a valorii sczute n minerale, aportului de acizi aminai
iacizigraieseniali,avaloriibiologiceiaabsorbieioptime.Elasigur,pel
ngnecesarulhidric,inevoilecaloricedeproteine,lipide,glucideiminerale.
Nounscuii cu greutate mic la natere au un necesar crescut de micro i
macronutrieni,asemntorcunecesaruldinperioadaintrauterin.Imaturitateatractului
gastrointestinal,ns,nupermiteunaportnutriionaladecvatnevoilordecretere.
n ciuda multiplelor avantaje imunologice i nutriionale, o diet bazat
exclusiv pe lapte de mam, fr a fi suplimentat, este insuficient energetic i
pentru asigurarea necesarului de calciu, fosfor i proteine pentru a susine mineralizarea
osoasioratdecretereasemntoarecuceadinperioadaintrauterin.
Laptele de mam trebuie suplimentat cu un plus caloric, proteic i mineral, n
special calciu i fosfor. Fr aceste elemente eseniale, pot aprea malnutriie
proteincaloric,
63
hiponatremie,osteopeniedeprematuritatesaurahitism.nacestscopsefolosescfortifiani
ailapteluidemam,cuformulespecialepentruprematuri,suplimentedeminerale,vitamine,
cudiferitedenumiricomerciale:Enfamil,SimilacHumanMilkFortifier,subformdepudr
iSimilacNaturalCareLiquidFortifier,subformlichid.
Complicaii ale utilizrii de fortifiani ai laptelui matern: dezechilibre nutri
ionale,osmolaritatecrescuticontaminarebacterian.
Existnumeroaseformule,specialcreatepentruprematuriicenupotfialimentaicu
laptedemam.
Balana nutriional este foarte important n perioada neonatal. Studiile
arat c un aport crescut de carbohidrai n aceast perioad, este asociat cu o
cretere n greutate peste limita normal i cu insulinorezisten, crescnd
risculdesindrommetabolicnperioadaadult.
Tehnica alimentaiei se individualizeaz n raport cu prezena reflexelor de
deglutiieisuciune.Prematuriiviguroivorfipuilasn,ceicarenupotsuge,
dar prezint deglutiie, vor fi alimentai cu linguria sau din biberon, iar la cei cu
absena reflexului de deglutiie se va efectua gavaj (figura nr. 7). La prematurii cu
detresrespiratoriesepracticalimentaiapecaleparenteral(nperfuzii)pn
lanormalizareaventilaieipulmonare,dupcaresetrecelaalimentaiaoral.
Figuranr.7Nounscutprematur,plasatnincubator,alimentatpringavaj.
Aportul de vitamine: vitamina C, cte 50 mg/zi, necesar pentru metabolismul
fenilalanineiitirozineivitaminaDpentruprofilaxiarahitismului,cte1000UIpezi,
ncepnd din ziua a 10a de via vitamina E, cte 1015 mg/zi, previne
hiperhemoliza vitamina A, cte 2000U/zi, necesar din cauza rezervelor hepatice reduse
iinsuficienei
64
absorbieilipideloracidulfolic,cte2,5mg/zi,pentruconstituireamicrobiocenozei
intestinale.
Categoriideprematuri
I. Prematurulde2630sptmni(8501250g) va fi dirijat la o secie de terapie
intensiv pentru corectarea deficienelor de adaptare. Se va combate hipoxia prin
monitorizarea acestuia i la nevoie, se va aplica ventilaia asistat n
scopulprevenirii
complicaieicatastrofale(hemoragiaventricular).Mortalitateaestentre30100%.
II. Prematurulde3034desptmni(12502000grame):sevaurmriprevenirea
hipoxiei,aboliimembranelorhialine.Mortalitateaestentre1040%.
III. Prematurulde3437desptmni(20002500grame),nmajoritateacazurilor,
evolueaz favorabil se vor aplica tehnicile de ngrijire axate pe administrarea
alimentaieiadecvatenscopulobineriiunorcurbededezvoltareapropiatede
cretereaintrauterin.Mortalitateaestentre510%.
Laprematurulfoartemiccurbadecretere,raportatlavrstagestaional,se
vameninesub10%,uneorichiarpnlavrstacolar.
Figuranr.8Nounscutprematurcuicterfiziologic.
Evoluia
Scdereafiziologicngreutateestemairedus,iarrevenirealagreutateainiial
estelent,n23sptmni.
Ritmulcreteriiponderaleestemaiaccentuat:la23luniidubleazgreutatea,
la6luniotripleaz,iarlaunangreutateapoatefide67orimaimare,aceastancazulc
ndalimentareaingrijireasuntcorecte.
Deficitulstaturoponderalesterecuperatla2ani.Nusuntnormepentruritmulcreterii
ponderostaturalelaprematuri.
65
Icterul fiziologic este mai intens i mai prelungit, avnd riscul determinrii
encefalopatieihiperbilirubinemice.Crizagenitallipsetesauaparetardiv.
Dezvoltarea neuropsihic poate nregistra tulburri neurologice, deficiene
senzoriale,intelectuale,tulburridecomportamentn1050%dincazuri.
Rezult c evoluia prematurului este mai dificil dect a nounscutului la
termen. Cu ct greutatea la natere este mai mic i perioada de gestaie mai
scurt,cuattrisculdeficienelorneuropsihiceestemaimare.
Tulburrile neurologice mai frecvente sunt: diplegia spastic, hemipareze,
hidrocefalie. Deficienele senzoriale constau din hipoacuzie, strabism, tulburri de vedere,
retinopatie. Unele deficiene se pot preveni sau dac au aprut se pot recupera.
Tulburrile de comportament (anxietate, agresivitate) i tulburrile de vorbire concur
ladificultiledeadaptarecolar.
Prognosticul depinde de: gradul prematuritii, cauza care a determinat naterea
prematur,hipoxiadelanatere,ngrijireaimorbiditateaulterioar.
Prognosticul imediat este rezervat prin mortalitate neonatal, generat de detresa
respiratorie,encefalopatiitraumatice,boalahemoragic.
Prognosticul tardiv relev frecvena displaziei bronhopulmonare, a enterocolitei
ulcero necrotice, rahitism, anemii careniale, deficiene neuropsihice i retardarea
staturoponderal. Posibilitatea de recuperare depinde de precocitatea depistrii i
tratriideficienelor.
66
CRETEREAIDEZVOLTAREASUGARULUIICOPILULUI
Tegumentele
Formeaz un strat protector, expus continuu agresiunilor mediului extern. Tegumentele
sugarului sntos, alimentat natural, sunt de culoare roz, iar cele ale sugarului alimentat
artificialsuntmaipalide.
Stratul cornos al epidermului se ngroa, se dezvolt celulele
cromatoformatoare,aparepigmentulncelulelebazale,papileledindermsenmulesc,
creterezistenalainfeciiilaageniifizicochimici.
Suprafaa cutanat este mai mare la sugar i copil comparativ cu adultul i se
poatecalculadupformulaluiLasabliere:S=T x0,92(S=suprafaa,T=talia).Utilitatea
cunoaterii suprafeei cutanate const n stabilirea posologiei unor medicamente.
Suprafaa cutanat specific reprezint raportul dintre suprafaa cutanat i
greutateacorporal:
suprafaacutanatspecific=S(cm )/G(kg)
Valoareaeidescretecuvrstacopilului.
Glandele sebacee i sudoripare se dezvolt progresiv, atingnd la 3 luni secreia
normal,sczndastfelipHulpielii.
esutulcelularsubcutanat
Se dezvolt progresiv, n ordinea urmtoare: fa, membre superioare, membre
inferioare, torace i abdomen. n distrofie, scderea esutului celular subcutanat se
facenordineainvers
67
2
2
apariiei. Fa de adult, esutul adipos al sugarului conine mai mult acid palmitic
imaipuinacidoleic.
Apreciereagraduluidedezvoltareaesutuluisubcutanatsefaceprinapucareantre
police i index, formnd o plic. Mai frecvent se apreciaz n regiunea
lateroabdominalsaupefaainternacoapsei.Lavrstade2luni,plicaatinge1,5cm.
Lasugar,esutuladiposformeaznitepliuripefaainternacoapseloribra
elor,perpendicularpeaxulmembrelor.
Pnlavrstade7ani,dezvoltareaesutuluicelularsubcutanatestesimilarla
ambelesexe,apoiseproducedifereniereadistribuieisubaciuneahormonilorsexuali.
Turgorul este senzaia de consisten ferm dat prin palpareapliului cutanat.
Consistena este dat de imbibiia tegumentelor, dezvoltarea panicolului adipos, gradul
de inhibiie a coloizilor celulari i starea fibrelor elastice. Turgorul este diminuat n
distrofie prin reducerea esutului adipos i n deshidratare prin modificarea coloizilor
celulariiscdereaturgesceneipielii.
Sistemulganglionarlimfatic
Esteprezentdelanatere.InelullimfaticalluiWaldayerestehipertrofiatpnlavrsta
de 4 5 ani, apoi involueaz. Amigdala faringelui (adenoidele) se hipertrofiaz cu
uurinncdinprimeleluni.Amigdalelepalatinesemrescpnlavrsta
de56ani.
Sistemulmuscular
Muchii scheletici reprezint 2325% din greutatea corporal (la adult 3840%).
Dezvoltarea musculaturii este inegal, muchii membrelor inferioare cresc mai mult.
Creterea masei musculare se realizeaz prin nmulirea fibrelor musculare i prin
hipertrofiecelular.Tonusulmuscularlanounscut este crescut (hipertonie fiziologic),
scadencursulluniiadoua,fiindnormotonnperioadadesugar.
Activitateamotorieactiveazcirculaia,ducelacretereafibrelormusculare,men
ine tonusul bun, asigur dezvoltarea normal a diferitelor organe. Tonusul muscular este
diminuatninfecii,distrofie,rahitism,bolimusculare,fiindcrescutnparaliziispastice
ilacopiiialimentaicuexcesdefinoase.
Aparatuldigestiv
Caracteremorfologice
buzelegroase,musculoase:favorizeazsuptul
musculaturafeei,alimbiiifaringelesuntbinedezvoltate
68
limbaestescurtilarg,depetegingiile
mucoasabucalare23straturi,estefoartefragiliniial
bulaluiBichatopretedeprimareaobrajilorntimpulsuptului
aparatul de supt gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba rol de
piston suptul este arc reflex cu centrul situat n bulb, este declanat prin
atingereabuzelordemamelon.
Suptul este slab dezvoltat la prematuri (sau poate lipsi), el declaneaz secreia
gastric, fiind ngreunat de coriz, vegetaii adenoide. n timpul suptului, sugarul
nghite cantiti variabile de aer, fapt care determin regurgitaii i colici
abdominale.
Deglutiiaesteunreflexnscut,lipsetelaprematuriinleziunialeSNC.
1. Esofagul, situat ntre vertebrele C4D8, are 810 cm la nounscut, este situat
nalt. Lungimea esofagului crete cu vrsta el are 18 cm la vrsta de 15
ani.
2. Stomacul,lanounscutarepoziievertical,lasugarpoziietransversal
(predominant),la23anitindesprevertical.
Musculatura stomacului este slab dezvoltat, iar capacitatea gastric este de 3035
cm lanounscut.
Capacitatea gastric crete cu 35 cm pe lun (200 ml la 6 luni). n timpul
alptrii, o parte din coninut este evacuat. Dup umplerea stomacului se
produceocontracienumitperistol .
Evacuareagastricseproducedup12orelasugarulalimentatnaturali
dup34orelasugarulalimentatartificial.
3. Intestinulsubireare33,4mlanounscut(de6oritalia).Dela3lunila3anise
lungete rapid. Mezenterul este uor distensibil la sugar i copilul mic,
favorizeaz volvulusul. Rectul este lung i slab fixat de organele din vecintate,
favorizndprolapsul.
Particularitilesecretoriidigestive
Secreia gastric: aciditatea total este de 0,5 ml , acidul clorhidric liber de
0,15ml,pHulgastricmaimiclasugarulalimentatnatural.Secreiagastricare
suficiente enzime proteolitice (pepsinogen, labferment, catepsin) i anhidraz
carboniccurol
nformareaaciduluiclorhidric.
Secreiaintestinal:tripsinaareaciuneasupracazeineiipolipeptidelor,atinge
69
3
3
valorile adultului la 1 an. Enterokinaza activeaz tripsinogenul pancreatic nucleaza
hidrolizeaz diverse nucleoproteine. Lipaza are aciune lipolitic slab asupra
trigliceridelor,atingevalorinormalela1an.Amilazaintestinalareaciuneasupra
amidonului,esteinsuficientnprimele9luni.Dizaharidazele(lactaza,maltaza)au
activitatedeplindinprimeleziledevia.Dup5aniactivitatealactazeiscade.
Digestialasugar
Capacitatea digestiv este redus, iar puterea fermentativ i diastazic
cretecuvrsta.Alimentelenoiseintroduccupruden,ncantitimici,n
modprogresiv.
Scaunul sugarului alimentat natural: iniial variabil, apoi galbenauriu, consisten
sczut,mirosfad,reacieacid,aderdescutec.Sugarulelimin23scaune
pezi.
Scaunul sugarului alimentat artificial este de culoare galben deschis albicios,
consisten crescut, nu ader de scutec, miros fetid, reacie alcalin. Numrul
scaunelorestede12pezi,ncantitatedublfadesugarulalimentatnatural.
Controlul sfincterului anal se stabilete dup vrsta de 15 luni, cnd se
formeazreflexulcondiionataldefecaiei,legatdefactoruldetimp(or).
Ficatul
Lobul drept este mai mare, marginea superioar este la nivelul spaiului VVI intercostal
drept.Margineainferioarseaflla2cmsubrebordulcostaldreptpnla1an,ulterior
cu1cmsubrebord.
Sinteza hepatic (proteine serice, factori de coagulare, lecitine, colesterol, glicogen)
estesatisfctoare.
Funciaantitoxicdeconjugareestedeficitarlasugar.
Secreiabiliarestemaimic.Srurilebiliaresuntncantitatemaireduslasugar.
Pancreasul
Fermeniiproteolitici(tripsin,chimotripsin,carbopeptidaze)auactivitatedeplindela
natere. Lipaza i esteraza pancreatic sunt deficiente n primul an de via.
Amilazapancreatic,cescindeazamidonul,aparedupvrstade4luni.
Aparatulrespirator
Caractereanatomice
1.Foselenazalesuntmiciinguste,meatulinferiorlipsete,mucoasafin,
70
bogatvascularizat.
2. Sinusurile sunt n complet dezvoltate. Sinusul frontal lipsete (apare la 2 ani).
Sinusulmaxilarestemic,celuleleetmoidalesuntdezvoltatedelanatere.
3. Nasofaringele este ngust, scurt, trompa lui Eustache este
scurt, larg, permite comunicarea cu urechea medie
(favorizeazotita).
Inelul limfatic al lui Waldayer amigdalele palatine,
faringianilingualsuntpuindezvoltate,auodezvoltare
maxim la 46 ani. Vegetaiile adenoide se hipertrofiaz cu
uurin din primele luni de via, ele involueaz la
45ani.
4. Laringeleare form de plnie, lumen ngust, cartilaje moi,
binevascularizate.
5. Traheeaare lumen larg, este bine vascularizat, bronhia dreapt favorizeaz
ptrunderea corpilor strini. Tusea este nsoit de vrsturi. Sputa
estenghiitnprimiitreianidevia.Diafragmulestecobort.Se
mretediametrultransversalilongitudinalalcutieitoracice.
6. Plmnii:
septulinteralveolarsengusteazisembogete
n fibre elastice, alveolele cresc n numr i mrime,
determinndcretereasuprafeeirespiratorii.
Suprafaa alveolarocapilar este mai mic dect la adult,
transferulgazosestemairedus.
Volumulaeruluirespiratorestemai mic prin: ngustimea cilor
aerienesuperioare,complianarespiratoriemaimic.
Respiraiaestesuperficial,volumulaeruluirespiratoriminut
volumulrespiratorcresccuvrsta.UtilizareaO2estemaisczut.
Numrul de respiraii descrete cu vrsta (30/minut la sugar,
1618/minutlaadolescent).
Clinic:laauscultaie,murmurulvezicularestenspritdatoritgrosimiiredusea
pereteluitoracic.
Radiologic:hiliisuntmaiaccentuai(vascularizaiaplmnilorestebogat).
Particularitifiziologice
Meninerearespiraieiestenfunciededezvoltareacentruluirespirator.
Centrulrespiratorsuperior(pneumotaxic)esituatnprotuberan,areaciune
71
inhibitorieainspiraiilorprofundeiprelungite.
Centrulapneusticeste situat n bulb i regleaz respiraia ritmic,
fcndoeficient.
Centrul intermediar determin respiraia aritmic, cu coborrea
brbiei(seobservuneorilanounscuiilaprematuri).
Centrul gasping, situat n partea inferioar a bulbului, acioneaz
dupsuprimareafunciilorcelorlalicentri,esteprimulcentrufilogenetic.El
determinorespiraiebrusc,sacadat(caunoftat),fiinduneoripreludiul
opririirespiraiei.
Lasugar,inimaestenpoziieorizontaldatoritcupoleidiafragmaticenalte.
1. ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng, puin n afara
linieimedioclaviculare.Inimaseverticalizeazcucreterea,astfelclavrsta
de 2 ani ocul apexian se percepe n spaiul V intercostal stng, pe linia
mamelonar.
2. Zgomotele inimii se percep mai puternic la auscultaie deoarece peretele toracic este
maisubire.
3. Pulsulestede120bti/minutlasugaridescretepnlapubertate,c
ndestede80bti/minut.
4. EKGlasugararatdevierealadreaptaaaxuluielectricalinimii.Dupvrstade1
an, axa electric se apropie de vertical. Amplitudinea undelor electrice este mai
marelacopildectlaadult.
5. Arterelesuferongroareaintimeielastice.Diametrulvaselormari(comparativ
cutalia)estemaimarelacopildectlaadult,favorizndhipotensiunea,facilitnd
activitateainimiiihemodinamica.Cutoateacestea,seciteazaterosclerozaila
sugar.
6. TensiuneaarterialsepoateapreciaorientatividupformulaluiKazemberg:
2V+8010mmHg,ncareVestevrstanani
7. Venele:princretereasporitasegmentuluiinferioralcorpului,dimensiunilevenei
caveinferioarevordepipecelealeveneicavesuperioare.
8. SaturaiacuO2aHbestede9598%nsngelearteriali6575%nsngelevenos.
9. Capilareleprezintocreterearezisteneiidiminuareapermeabilitii.
72
Sngele
La sugar i copil hematopoeza are loc n mduva osoas pentru seria
eritrocitarigranulocitar,iarcealimfocitarnorganelelimfoide.Dupvrsta
de6luni,mduvahematogendindiafizesenlocuietecumduvgrsoas,
proces care se ncheie la 12 ani. Celulele mduvei grsoase i pstreaz
potenialulhematopoetic,pecarencondiiispeciale
lpotvalida.
nsngeleperifericseproducmodificriparalelcuvrstacopilului.
Eritrociteleimicoreazdiametrul,duratadeviaaacestoraatingeprogresiv
120 de zile. Numrul eritrocitelor scade la 5.000.000/mm la vrsta de 12 ani.
La pubertate numrul eritrocitelor este acelai la biei, iar la fete scade la
4.000.000/mm .Hemoglobinaestede12,5g%lasugariajungelapubertatela
15g%labieii13,5g%lafete.Hematocrituleste paralel cu oscilaiile
eritrocitelor,lapubertateatingevaloareade4245%.
Trombocitele, n numr de 150.000300.000/ mm , au o variabilitate de
formeisematureazcuvrsta.
Leucocitele scad paralel cu vrsta: la sugar = 10000/ mm , la 3 ani = 9000/
mm ,dela4la8ani=8000/mm ,la14ani=7600/mm .Lanatereexisto
polinucleozneutrofilfiziologicde6070%,carescadenziuaa10ala
30 37%, la 6 luni 3040%, iar la 1 an 3540%. La vrsta de 3 zile se produce
prima
ncruciare a neutrofilelor cu limfocitele, iar la 22,5 ani se produce a doua
ncruciare,nctdupaceastvrstpredominneutrofilele.
Aparatulurinar
Rinichii sunt lobulai iniial, lobulaia disprnd la vrsta de 2 ani. Celulele
epiteliului glomerular i ale capsulei Bowman se aplatizeaz n primele luni de via
.Bazinetuliureterelelasugaraupereiihipotoni,favorizndstazaiinfecia
urinar.Vezicaurinarestecobortnbazinlavrstade1an.
Fluxulsanguinrenalcreteparalelcudebitulcardiac.
Filtrareaglomerular,sczutlasugar:82ml/minut,atingevaloriledelaadultla2ani
(132ml/minut).
Capacitateadediluierenaldevineoptimlavrstade1lun,capacitateade
concentraie este limitat la 700800 mOsm/l. Datorit filtratului glomerular redus i
deficitului de hormon antidiuretic, hiperosmolaritatea laptelui de vac depete
sarcina
3
3
3
3
3 3 3
73
osmotic renal la sugarul alimentat artificial. Pragul renal pentru bicarbonat este mai mic
pentrusugar.
Diurezasugaruluiestede75100ml/kg/zi,densitateaurineicretedela10041006la
nounscutla10101012la1ani1015lacopil.Numruldemiciuniestede1020/zi
lasugariscadela68/zidupcontrolulvezicalvoluntar,controlcaresestabileten
jurulvrsteide2ani.
Eliminareaureei,cloruluiifosfailorvariaznfunciede
alimentaie.Aciduluricicreatininaurinarsuntmaicrescute
fadeadult.Glicozuria,galactozuriaiproteinuriasuntabsente
lasugaricopil.
Aparatulgenitalsedezvoltlenticontinuupnlapubertatelaambelesexe.
Sistemulnervos
Creierulsugaruluicreteconstant,scizurileicircumvoluiunileseaccentueazn
primulandevia,procesuldedezvoltarecerebralatingegradulmaximla56ani,la8
anicreierulatinge95%dingreutateafinal.
Creterea i maturizarea sistemului nervos se face prin mrirea dimensiunilor
celulelor neuronale i gliale, dezvoltarea dendritelor, sinapselor i mielinizarea cilor
nervoase.
La6lunicontrolulcorticaldevineevidentasupraposturii,la9luniasupramotilitii
voluntare,la1anaparelimbajul,iarla2anisefaceasupratuturorfunciilor.
Receptorii optici, acustici, gustativi, olfactivi, tactili ajung repede la deplina capacitate
funcional. Coordonarea micrilor globilor oculari se face la vrsta de 23
sptmni.
Controlul cortical asupra prilor subcorticale este slab la sugar, astfel c
segmentele subcorticale se afl n stare de hiperexcitabilitate fa de stimuli, iar
excitaiileintenseprovoaccuuurinconvulsiigeneralizate.
La EEG se constat creterea frecvenei undelor la vrsta de 6 luni, a
amplitudiniila9luni,apariiaritmuluialfala2ani,ulteriorritmulseaccelereaziapar
undele beta. Reflexul lui Babinski se face n flexie dorsal pn la 2 ani, apoi n
flexieplantar.
Afectivitateaprezintparticularitilegatedevrst.
n primul trimestru, reaciile afective nu sunt organizate senzaia de foame,
umezeal, frig provoac disconfortul. Dup vrsta de 3 luni apare rsul, frica, m
nia. La 1 an este prezent ataamentul afectiv fa de mam. Copilul mic prezint
striafectiveintense,nssuperficiale:bucuriaitristeeaseinstaleazbrusci
dureazpuin,geloziainegativismulsemanifesttumultos.
74
Laprecolariaparestareadevinovie(la3ani),dorinadenou,demndrie
(la4ani),transferuldeafectivitatefadeeducatoare.
La colar se dezvolt sentimentele estetice, morale, de datorie, patriotism. La
pubertate se dezvolt sentimentul echitii, al obligaiilor morale n relaiile
interumaneimaialesprietenia.Adolescentulpunepasiunentoateaciunilesale,are
preocuprideviitor,sentimentuldragostei,cunoateointensiimpetuoasapari
ie.
Cunoaterea particularitilor sistemului nervos permite influena educaiei
invmntuluipentruvalorificarea,lalimitamaxim,aunordeprinderii
aptitudiniintelectuale.
Dezvoltareapsihomotorie
Aprecierea dezvoltrii neuropsihomotorii constituie un criteriu important n evaluarea
creterii i dezvoltrii copilului. Metodele de examinare se bazeaz pe declanarea
unorreaciisaurspunsurialecopilului,caresolicitdiferiteetajefuncionalepsihice,
psihosenzorialeipsihomotoriicereflectposibilitiledeadaptarenactivitatea
decunoatere,emoionalafectivipsihosocial.
Redm mai jos graficul dezvoltrii psihomotorii normale a copilului n primii 6
anidevia,cnddezvoltareasistemuluinervosestemairapid.
Diferenele de la gradul normal permit decelarea att a retardrii, ct i
dezvoltareaprecoce.
La1lun:
ndecubitventralridiccapulpentructevasecunde
inedegetelestrnse,flectatenpumn
tresarelazgomoteputernice
plngelafoameidisconfort
fixeazcuprivireapentrumomentojucriedinfaalui
zmbete.
La2luni:
ndecubitventralridiccapul12minute
inedegeteleminiiuordeflectate
urmreteunobiectcoloratplimbatprinfaasa
emitevocale
75
ntoarcecapulndireciasunetuluiauzit.
La3luni:
ndecubitventralinecapulridicatctevaminute
flecteazactivultimele2degetenpalm
irecunoatemama
senvioreazlavedereahranei
iexamineazmna,oducencmpulvizual
priveteatentjucria
gngurete.
La4luni:
sentoarcedindecubitdorsalndecubitventral
prindeobiectelentrepalmidegetele45
ntindemnadupjucrie
cautsursasonor
gnguretecarspunslastimulare
rdenhohote.
La5luni:
susinut,sesprijinpeplantepentruscurttimp
flecteazideflecteazactivultimeledoudegete
adesprijinit
ntindeambeleminidupjucriaoferit
ineminilepebiberoncndestealimentat
emitegrupedesunete
imanifestbucurianmodzgomotos
deosebetepersoanelestrinedecelefamiliale.
La6luni:
stnezuttimpndelungat
iprindepicioarelecuminile
prindeobiectelentretoatedegeteleipalme
ntindemnaiapucjucria,otransferdintromnnalta
articuleazsilabe
imitmimicaveselsautristapersoanelordinjur.
76
La7luni:
seridicnezut
apucobiectelentredegetele23ipalm
ridicceacarsturnat
cautojucriepierdut
emitesporadicsilabe
manifestteamfadepersoanelenecunoscutesauanimale
ntindeminileduppersoaneleapropiate.
La8luni:
stnpicioaresprijinndusedepat
susinutdeaxile,pete
iinebiberonulnambelemini,lridicdaciaczut
irecunoatenumele,reacioneazlapronunarealui
pronunclarsilabeizolatesaurepetate:ma,mama
plngecndestecertat,sebucurcndisevorbetefrumos.
La9luni:
mergesusinutdeambelemini
apucobiectelecuvrfurileprimelortreidegete
seridicsingurnpicioare
examineazcudegetulojucrie
pronun12cuvintebisilabice
participcuplcerelaunjoccuadulii:cucubau
imanifestdorinele.
La10luni:
umblnpatrulabe
nelegeinterdicia
ndreaptateniaadulilorspresinepriniptigesturi
seopunelandeprtareaobiectuluicucaresejoac
pronunclarcuvintebisilabice
nelegecuvintelefrecventrepetatedeceidinjurulsu.
La11luni:
susinutdeomnsauham,merge
77
stnpicioarectevaclipe
dinpoziiaezndsentoarcelateral
oferobiectelecareisecer
pronun12cuvintecusens.
La1an:
facepaifrsprijin
dinpoziievertical,seapleaciridicjucria
aratlacerereprilecorpului
nvajocurisimplenmodimitativ
pronun34cuvintecusens.
La1ani3luni:
aresigurannmers
urcoscarcuajutorulpalmelor
seaeaziseridicdepepodeafrajutor
priveteatentpozeledintrocarte
construieteunturndin2cuburi
nchideideschidesertarele
aratcumnacedorete
coopereazlambrcareasa
sebucurcndestembrcatfrumos
mnncsingurculinguria.
La1ani6luni:
urcscara,treaptcutreapt
aleargcugenunchiineflectai
aruncmingeacuambelemini
construieteunturndin3cuburi
traseazliniicucreionul
rsfoieteocarte
formeazpropoziiisimpleapareverbul
cereolia
idezbracsingurcciula,mnuile,ciorapii.
La2ani:
urcscaraalternndpicioarele
78
aleargcugenunchiiflectai
seapleacirevinefrscad
prindemingeacareisearunc
executlacerereunordinprivinddouaciuni
folosetepronumele,adjectivul
ceresbea,smnnce
difereniazobiectelepersonalealefiecruimembrudinfamilie
executmicitreburicasnice(deschideaparatulderadio).
La2anii6luni:
sarepeambelepicioare
mergepevrfulpicioarelor
arunciprindemingea
difereniazvehiculele
inecorectcreionulideseneaz
ispunenumele,vrstaisexul
nvorbirefolosetetrecutul
seautoservete,mnncsingur,sespalpeminiisedezbrac.
La3ani:
urcicoboarscaraalternndpicioarele
poatestantrunpicior
sorteazobiecteledupform,mrime,culoare
cunoatepoziiilespaiale:sus,jos,nfa,nspate
ncheieidescheienasturii
punefrecventntrebri
alctuietefraze
reproducepoeziiirelateazsituaiidinviaalui
doreteanturajdecopii
manifestopoziie.
La4ani:
sarentrunpicior
compargreutateaadouobiecte
recunoateelementeleemisepedoudesene
pliazhrtiadupdemonstraie
79
folosetecorectpluralulnvorbire
reproducepoeziicuuuriniinteres
incalghetele
deseneazptratul
areiniiativnexecutareaunorsarcinicasnice.
La5ani:
identific45poziiispaiale
deosebetedimineaadesear
explicutilitateaa45obiecte
folosete2adverbedetimp(azi,mine)
joculsefacedupregulipecarelenelegeileaccept.
La6ani:
ridiciiaranjeazordonatlucrurile
indicidenumete67culorisaunuane
deosebete3momenteprincipalealezilei
cunoateidenumeteanotimpurile
enumerzilelesptmnii
definete4obiectesaufiine
deseneazunrombdupmodel
recunoate23litere
comunicuorcupersoanelestrine.
Depistarealatimpadeficienelormotorii,senzorialeidevorbireestenecesar
pentruapermitecorectareairecuperarealor.
80
ADOLESCENAIPUBERTATEA
Copilria reprezint perioada de via n care organismul uman se afl
ntr o evoluie progresiv, n continu modificare, datorit procesului de
cretereidezvoltaredelanaterepanlaadolescen.
Modificrile morfofuncionale i psihointelectuale au loc ntr o anumit
succesiune, fapt care permite mprirea copilriei n mai multe perioade , fiecare
cucaracteristicilesale.
I. Primacopilrie(delanaterepnlavrstadetreiani)cuprinde:
1. Perioada de nounscut, care corespunde primelor 28 de zile de via,
reprezentndoetapdeadaptarelaviaapostnatal
2. Perioadadesugar,caredureazdelavrstadeolunpnlaunan
3. Perioadadecopilmicsauanteprecolar,caredureazdelaunulatreiani.
II.Adouacopilriesauperioadadeprecolarestecuprinsntre36ani.
III. A treia copilrie sau perioada colar, denumit i copilria mare, include
pubertateaiadolescenaaceastperioadncepela6aniidureazpn
la18ani.
Pubertatea constituie o subdiviziune a celei dea treia copilrii. Este o perioad greu
delimitabil,variindnraportcuoscriedefactori:geografici(ar,clim),istorici
(epoc),socioeconomici,psihologici.
Pubertateasecaracterizeazprin:
cretereiniialmairapid,apoilent
modificrialedimensiunilorialeraporturilordintresegmentelecorpului
81
apariiamenstrelorlafeteiaspermatozoizilorlabiei
dezvoltareintelectualintens,darcuomarelabilitatepsihic
maturaiadentariososas
sensibilitateirezistenmaisczutlambolnviri,darmortalitatesczut.
Maturaiadentar
Dentiia definitiv sau permanent apare la 6 ani, o dat cu apariia
primuluimolar.ntre712anidiniidelaptecadnaceeaiordineaapariiei,ei
fiindnlocuiidediniipermaneni,nmodulurmtor:
68aniincisiviimediani
79aniincisiviilaterali
913anicaninii
912anipremolariiI
1012anipremolariiII
1014animolariiII
1820animolariiIII
Dentiiadefinitivnsumeaz32dedini.Molarulde6aniservetedrept
fundaie pentru dezvoltarea ntregii dentiii permanente, avnd o importan
foartemarepentrudeterminareaformeifinaleamaxilaruluiipentruaranjamentulordonatal
dinilor. Calcificarea dentiiei permanente ncepe n prima lun de via i
se termin lamaximum 25 de ani. Pentru ca acest process decurg nmod normal,
estenecesarunaportadecvatdecalciu,fosfor,vitamine(A,C,D).
Maturaiascheletic
Evaluareamaturitiischeleticeesteconsideratdreptcelmaifidelindicatoral
creteriigenerale,vrstaosoastrebuindsfieconcordantcuvrstacr
onologic.
Oaseleseformeazplecnddelaomatricecrtilaginoas,procesuldeosificare
debutnd n luna a Va intrauterin, i se desfoar regulat pn la sf
ritul adolescenei. Osificarea ncepe la nivelul nucleului femural inferior i s e
poateevideniaradiologiedup3637desptmnidegestaie,iarpentrunucleul
tibial
82
superiorna38asptmnintrauterin.Lanatere,copilulmaiprezintun
nucleulanivelulosuluicuboidiuneorilanivelulcapuluihumeral.
Evaluarea maturitii scheletice se face prin investigaia radiologic a
membrului inferior pn la vrsta de 1 an, dup aceast vrst putndu se
investigaialtezone.
Stabilirea vrstei osoase se bazeaz pe: numrul i dimensiunile centrilor
epifizari la o vrst cronologic d at dimensiunile, forma, densitatea, delimitarea
contururilor extremitilor osoase distana care separ centrii epifizari de zona de
calcificaresaugraduldefuziuneaacestordouelemente.
Apariia i fuziunea diverilor centri de osificare urmeaz u n program"
relativbinedelimitatdelanaterelamaturitate.Delanaterepnlavrstade56
ani, numarul nucleilor de osificare sporete vertiginos dup aceast vrst ritmul
apariieiacestornucleincetinete.
Diafizaiepifizeleosificatermnmulttimpseparateprintrozonnumit
cartilagiudeconjugare,lanivelulcruiaseproducecretereanlungimeaosului.
Suduraacestorcartilagiiarelocntroanumitordine,lavrstemaimultsaumaipuin
fixe,prinaceastaproducnduscoprireacreteriinaturale.
Unreperesenialalpubertiilconstituievrstaosoas.Pubertatease
declaneazlaovrstosoasmediede12anilabieiide1011anila
fete.
Vrsta osoas este definitivat prin apariia tuturor nucl eilor de osificare.
Exist o coinciden ntre nceputul pubertii i apariia nucelului
sesamoidalpolicelui.
Apariiacaracterelorsexualesecundarelapubertate
Apariia caracterelor sexuale secundare la pubertate reprezint ultima etap
n procesul fiziologic de difereniere sexual. Pubertatea este definit prin maturarea
funcieigenitale,avndcasuportbiologicactivareaaxeihipotalamohipofizogonadale,a
creiconsecinconstndobndireacapacitiideaprocrea.
Vrstadedebutapubertiiestevariabilattnfunciedesex,ct
i d e la caz la caz, fiind influenat de factorii amintii anterior. Fa de secolul
trecut,esteevidentotendindeavanspubertar.
Declanarea pubertii depinde de maturarea hipotalamohipofizar,
hipotalamusulsecretndreleasingfactors specificipentruhormoniigonadotropi
83
hipofizari(F.S.H.foliculinstimulatinghormoniL.H.luteinizinghormon).
Cretereaconcentraieisericeagonadotropilorestepracticconstantlabiei,pe
cndlafeteprezintocurbdetipciclic,faptcareinduceovulaia.
Valorile bazale i dup stimularea acestor hormoni n diferitele faze ale
pubertiisuntredatentabel(dupSizonenko,1982).
Stadii Fele Biei
puber LH(mU/ml) FSH(mU/ml) LH(mU/ml) FSH(mU/mI)
tare bazal pisc bazal pisc bazal pisc bazal pisc
P1 3.7 8.75 2.2 14.4 4.3 16.2 3.2 8.6
P2P3 3.1 23.2 3 10.8 3.1 27.8 3.1 7.16
P4P5 4 66.3 7 16.4 8 60.6 4.5 7.8
Homonii gonadotropi stimuleaz creterea gonadelor, funcia de sintez a
acestora i eliberarea hormonilor sexuali specifici fiecrui sex. Aceti hormoni sunt
responsabili de apariia contextului de modificri specifice organismului la pubertate,
cunoscute drept caractere sexuale secundare. n acelai timp, exist i o maturare
pubertaraglandelorcorticosupranerale,androgeniisecretaideacesteafiindresponsabili,
n parte, de puseul de cretere la ambele sexe, ca i de apariia pilozitilor
pubieneiaxilarelafete.
PUBERTATEAFIZIOLOGICALAFETE
Caracterele sexuale secundare instalate la pubertate traduc att secreia ovarian
de estrogeni, instalat sub stimulare gonadotropa ct i secreia crescut de
androgenideoriginecorticosuprarenal.
Prima modificare o reprezint apariia telarhi. Dezvoltarea glandei mamar e
traduce activitatea estrogenic a ovarului. Debutul poate fi unilateral, asimetric, dureros.
Dezvoltareacompletaserealizeazndecursdedoitreiani.
Pubarha, pilozitatea pubian, apare la cteva luni d e la instalarea telarhi, iar
pilozitatea axilar curnd dup cea pubian, ambele sub aciunea androgenilor
corticosuprarenali. ntotdeauna este prezent un puseu de cretere statural de 6 12 cm
peannaintedeinstalareamenarhi.
84
La nivelul organelor genitale externe se observ hipertrofia labiilor mari i
leucorcefiziologic.Mucoasavaginaldevinedeculoareroz,mat,cupHacid.Frotiul
citovaginal evideniaz prezena celulelor superficiale acidofilc, fapt care traduce
impregnareaestrogenic.Uterulcretendimensiuni.
Dup 2 pn la 5 ani de la debutul t elarhi, se instaleaz menarha, care
reprezintconsecinaaciuniigonadotrope:F.S.Hdeterminmrireanvoluma
ovarelor,maturareafoliculilordeGraafistimulareasecreieiovariencdeestrogeni,n
timpceL.H.stimuleazsecreiadeprogesterondelacorpulgalbennparteaadouaa
ciclului.Primeleciclurisuntdeobiceianovulatorii.
Stadii Telarha Pubarhai Organelegenitaleexterne
pubertare pilozitatea Labiilemari Labiilemici Mucoasa
axilar vaginal
P1 absent absent infantile nedezvoltate lucioas
P2 incipient incipient dezvoltare dezvoltare uormat
incipienta incipient
P3 medie medie dezvoltare dezvoltare mat
medie medie
P4 binedezv. abundent binedezv. binedezv. mat
P5 instalareamenarhi
Ovulaia
Ovarulndeplinetedoufuncii:ovulaiaisintezadehormonisteroiziovari
(estrogeniiprogesteron).Ovulaiancepelapubertate,fiindunprocescareasigur
reproducerea. n perioada pubertar, ovarul conine numai foliculi primari formai
dintrunstratdecelulegranularecarenveletecteooogonicaflatnprofaz.
Oprirea n profaza a celulelor germinative se menine de la pubertate pn la
menopauz. Meioza celular continu numai dac oogonia sufer un proces de
maturarecaresurvinencursulfiecruiciclumenstrual.
Numrul de celule germinative este de apro ximativ 2 milioane la natere, iar la
pubertate de aproximativ 100000. Producerea lunar a unui singur ovul necesit
aproximativ 400 de oogonii pentru toat perioada reproductiv a femeii. To ate celelalte
oogoniisuntdistruse,printrunprocesdeatrezie,dinstadiuldefolicul.
Rezultc99,6%dintrecelulelegerminativeexistentelapubertatevorfidistruse,iar
85
ovulul, care va fi eventual fertilizat, este produsul unei selecii intense. Raportul selec
ie/atrezieestede1/20000.
n cursul ultimei zile a fazei luteale a unui ciclu i n prima parte a fazei
foliculareacicluluiurmtor,subinfluenacreteriiiniialeaF.S.Hiaestrogenilor
secretai local, in grup de 612 foliculi primari ncep s creasc, transformnduse
n foliculi secundari. Acetia se caracterizeaz prin prezena ctorva straturi d e
celule granulare i prin creterea n dimensiuni a oocitului. Dintre aceti foliculi
unul singur se maturizeaz, restul involund. Foliculul selecionat" se dezvolt
progresiv,oocitulcreteicelulelegranulareprolifereaz.
n timp, apar modificri n stroma ovarian adiacent, celulele stromal e
adiacentecedispunnstraturiconcentricenjurulfoliculului:teacaintern(adiacent
foliculului)iteacaextern(laperiferie).Concomitent,nspaiuldelimitatdectre
celulele granulare ncepe s se acumuleze un lichid care conine substane mucoide
ihormonisteroizi.
Celuleletecaleigranularesecretcantititotmaisporitedeestradiol,celmai
activ hormon estrogen. Fenomenul are dou consecine: creterea concentraiei
intraovariene de hormoni estrogeni, care va favoriza dezvoltarea foliculilor adiaceni, i
creterea concentraiei sanguine a hormonilor estrogeni, care va exercita un control de
feedback asupra secreiei de L.H. i F.S.H. Concentraia sanguin d e estradiol
cretelentlanceput,apoimairapid,fiindmaximnaintedecretereabrusca
L.H.FS.H.laovulaie.
n snge, concentraia progestcronului scade n primele zile ale ciclului
menstrual,esteredusncursulperioadeidemijlocafazeifoliculare,apoicreteparalel
cretereaL.H.
Prinmaturareacompletafolicululuipreovulatorsurvineocreterebruscde
L.H.F.S.H., care induce ovulaia, i are loc transformarea foliculului respectiv n
corpus luteum. Procesul ovulaiei const ntro expulzie lenta a ovulului, ca
rspunslacretereasecreieideL.H.ilamodificrilecelularelocale.
Postovulator, celulele granulare i tecale interne prez inta numeroase mitoze, o
cretere numeric rapid i o activitate metabolic intens. Prin acest proces
foliculul se transforma n corpus luteum, care crete progresiv, atingnd dimensiunea
maximla28ziledupovulaie.Dacnuarelocfertlizareaiimplantareaovulului,
la89
86
zile postovulator, corpus luteum se transform, n aproximativ trei luni, printr un proces
dedegenerarehialin,ntruncorpalbicans.
Deobiceila1016ziledupovulaie,corpusluteumsecretactivhormoni
steroizi.
Procesuldeovulaieseafldecisubcontrolulgonadotropilor,dependeni,lar
ndul, lor de un releasingfactor (RF) specific, gonadotropin releasing hormon (G.R.H.)
undecapeptidsecretatdeneuroniidinhipotalamus.
Biosinteza hormonilor ovaricni pornete de la colesterol, produii finali fiind:
hormonii estrogeni (estradiol, estron), progesteronul i o cantitate mic de hormoni
androgeni(testosteroniandrostendion).
Ciclulmenstrual
Sub influena hormonilor ovarieni, endometrul sufer modificri importante
pentru fiziologia reproducerii. n prima jumtate a fiecrui ciclu menstrual, concentra
ia de progesteron este mic, pe cnd cea de estradiol crete progresiv, fiind maxim
cu aproximativ 24 ore naintea ovulai ei. Acest fenomen stimuleaz endometrul, care
creteprogresivngrosime,dela1mm,nprimele46ziledeciclu,la35mmn
preajmaovulaiei.
La aproximativ 36 de ore dup ovulaie, sub aciunea progesteronului,
endometrul, pregtit n prealabil de estrogen, sufer modificri histologic specifice.
Dacovululestefertilizat,arelocimplantareaacestuia,deobiceina8azidupovula
ie.Dacnusurvineimplantarea,secreiaglandularsereduce,na11a zi dup
ovulaie, endometrul ncepe s fie invadat de limfocite, iar n a 14a zi postovular
ovulul ncepe s se detaeze i s se elimine o dat cu scderea rapid a
concentraieideprogesteroniestradiol.Acestemodificrihormonalecreeazcondi
iile necesare iniiem secreiei gonadotrope implicate n inducerea unui nou ciclu
menstrual.
PUBERTATEAFIZIOLOGICLABIEI
Creterea volumului testicular reprezint prima modificare specific
pubertiilabiei,urmatdedezvoltareapenisuluiidepigmentareascrotului.
87
Dup cteva luni, apare pilozitatea pubian, apoi axilar i, n mod variabil la
nivelul feei i al trunchiului. Pe lng cele d e mai sus apar: puseul de cretere,
modificareatonalitiivociiidezvoltareamaseimusculare.Laotreimedincazuripoate
aprea o intumescen a glandei mamare, unisau bilateral, care poate atinge un
diametrupnla2cmicarepoatefidureroas.Aceastaregreseazdeobicein
ctevaluni.
Toate modificrile semnalate sunt secundare creterii sintezei d e testosteron la
nivelul celulelor Leydig ca rspuns la creterea secreiei hipofizare de L.H.
Concomitent, F.S.H stimuleaz maturarea tubilor seminiferi i spermatogeneza, complet
ndastfelmaturareasexual.ilasexulmasculinsedistingcincistadiipubertare.
Stadiilepubertarelabiei(dupTanneriTarib)
Stadii Testiculi Penis Lungimea Pilozitatea Facies
pubertare penisului pubiani (pilozitate Indexulde Lungime
volum (cm) axiliar acnee)
testicular
(cm)
PI 2.80.6 38 absente absente
P2 4.81.7 2.53.2 4.59 debut absente
P3 92.1 3.34 4.515 medie absente
P4 4.14.5 dezvoltat prezente
P5 13.22.1 4.5 9,18 pubiande prezente
tipmasculin
Spermatogenezaibiosintezahormonaltesticular
Parenchimul testiculului este format din tubi seminiferi, nconjurai d e esut
conjunctiv care conine celule Leydig, vase sanguine i limfatice. Citoplasma celulelor
Leydig conine din abunden reticul endoplasmatic, implicat organic n sinteza
hormonilorsteroizi.
Testiculul are o funcie dubl, fiind responsabil att de spermatogeneza, ct
i de sinteza hormonal steroid, n cadrul creia sinteza de hormoni androgeni
estepreponderent.
Spermatogenezaesteprocesuldeformareaspermatozoizilordincelulelegerminative
imature.Eaarelocnepiteliultubilorseminiferi,subcontrolulF.S.H.
88
Spermatozoiziinouformaisunttransportainepididim,undesuntstocaipn
lamaturareafiziologiccomplet.
Ciclul spermatogenctic pornete de la celula germinativ numit spermatogonie.
Aceastaesteceamaipuindifereniat.Easedividepentruaformaspermatocitul,care
d natere, prin meioz sau diviziune reducional, spermatidei. Spermatida este o
celul haploid. Ea va suferi un proces complicat de metamorfozare, din care va rezulta o
celulflagelat,mobil,numitspermatozoid.
LanivelulcelulelorLeydig,testicululsintetizeazoscriedehormonisteroizi,
preponderenthormoniandrogeni,i,ntromsurmaimic,hormoniestrogeni.
Androgenii sunt hormoni steroizi care realizeaz diferenierea i dezvoltarea
organelor reproductoare masculine, dezvoltarea caracterelor sexuale secundare i
comportamentulmasculin.
Testiculul secret urmtorii trei hormoni androgeni: testosteronul, androstendionul
i dihidroepiandrosteronul. n plus, 5alfadihidrotestostcronul este considerat ca al 4lea
hormontesticularelprovinedinmetabolizareatestosteronuluisubaciunea5alfareductazei.
Hormonii estrogeni secretai de testicul sunt reprezentai de estradiol i
estron. Ei provin din transformarea testosteronului, respectiv a androstcndionului. Aceti
hormoni pot fi secretai direct de ctre testicul sau pot rezulta din transformarea
metabolic a androgenilor menionai la periferi e. Aceast cale furnizeaz 3095%
dintotalulhormonilorestrogenicirculanilasexulmasculin.Testicululsecretzilnic1015
micrograme estradiol, cel mai important hormon estrogen. Hormonii estrogeni stimuleaz
cretereaglandeimamarelabieintimpulpubertiiiaurolnreglarea
secreieideF.S.H.(lasexulmasculin).
n ansamblul su, sinteza hormonal t esticular este reglat de glanda
hipofiz, prin hormonul luteotrop (L.H.). Acesta stimuleaz steroidogeneza androgen,
avnd rol n dezvoltarea i diferenierea celulelor L eydig la pubertate, asupra
crora acioneaz prin intermediul unui receptor specific (prim mesager) i a
A.M.P.ciclic(mesagersecund).
Testosteronul determin diferenierea organelor genitale interne, supresia
primordiuluimamar,stimuleazcretereandimensiuniapenisului,amaseimusculare,
spermatogeneza,ngroareavociiiorientareapsihosexualmasculin.
89
Dihidrotestosteronuldetermindifereniereaorganelorgenitaleexterne,creterea
prostatei,dezvoltareapilozitiipubieneicorporalengeneral,acneeaicalvi
iatemporal.
Mecanismul intim de aciune implic existena receptorului celular proteic
specific,codificatdeogenlocalizatpeuncromozomX.
PUBERTATEAPRECOCEITARDIV
Pubertatea precoce adevrat se manifest prin apariia ciclurilor menstruale
naintea vrstei de 8 ani. Ciclurile sunt nsoite de ovulai e i precedate de
etapele succesive i complete, anterioare menarhi: cretere statural, telarh,
adrenarhipubarh.
Pseudopubertatea precoce se manifest printro sexualizare precoce hormonal de
cauzgonadicsauextragonadic,printumorisauprinhiperplaziecorticosuprarenal.
Poate fi i de cauz iatrogen, prin estrogenoterapie intempestiv. Pubertatea
precoceidiopatic:secaracterizeazprinmaturizareaprematuraS.N.C.cusecreie
pulsatildeL.R.H.(hormondeeliberareagonadotropinelor).
Pubertateaprecoceneurogen(prinleziuninervoase)
Pseudopubertateaprecoce:Estedeterminatedeosecreieprematur,hormoniisexuali
conducnd adesea la aparitia caracterelor sexuale, fr secreie pulsatil de
gonadotropiifrovulaii,prinlipsagametogenezeicomplete.
Pubertiprecoceincomplete
a. Telarha prematur se poate ntlni uneori la fetie cu vrste ntre 6
18 luni, cnd apare o mrire tranzitorie a snilor, nensoit de alte semne de
pubertateprecoce.
b. Pubarhaprematursecaracterizeazprinapariiaprecoceauneipilozit
i pubiene nu prea intense, cu evoluie lent sau stationar pn la instalarea
normalapubertii.
90
Pubertateatardiv(ntrziat)
Seconsiderpubertatetardivatuncicndapariiacaracterelorsexuale
secundarentrziepnlavrstade13aniimenarhanuaaprutpnla
16sau18ani.
Forma cea mai comun este cea constituional genetic i poate fi luat
n considerare dac ancheta familial relev ntrzieri similare i la ali
membriaifamiliei.
ALIMENTAIANTIMPULADOLESCENEI
Adolescenaesteoperioaddecretereidezvoltaredramatic.nacest
interval are loc i un complex de schimbri fiziologice i psihologice. Toate acestea
solicitnevoinutriionalespeciale.
Cu toate c greutatea ctigat n timpul adolescenei este apreciabil,
compoziiaesuturilordiferlaceledousexe.Sexulmasculincretemaimulti
mai rapid n greutate pe seama mririi masei musculare, pe cnd la sexul feminin
creterea n greutate are loc prin dezvoltarea esutului muscular i adipos. Nevoile
energetice recomandate vor ine seam, printre altele i d e balana cheltuielilor
energetice. Subiecii inactivi pot deveni obezi chiar dac aportul lor energetic este sub cel
recomandatnschimb,ceifoarteactivivornecesitaunaportsporit.
Aportul de proteine va fi cuprins ntre 1214% din nevoile energetice pe toat
durata copilriei i a adolescenei. Vrful aportului de proteine coincide cu cel al
aportuluienergetic,respectivlavrstade12anilafeteide16anilabiei.Acestv
rfdeaportproteicestede100gr/zilabieiide80gr/zilafete.
Dacaportuldeproteinescade,vafiinfluenatnegativsintezadeesuturinoi
i,caatare,seproducereducerearateidecretere.
Studii efectuate n SUA, pe un lot de 5000 de subieci arat c, la vrste
cuprinse ntre 1213 ani, fetele consum aproximativ 2550 Kcal/zi, iar la vrsta de 18
ani, aportul energetic scade cu aproximativ 300 kilocalorii/zi. La biei, aportul energetic
mediu, pn la vrsta de 16 ani, este de 3470 kilocalorii/zi, descrcscnd n
urmtoriitreiani,laaproximativ3000kilocalorii/zi.Semnificativestefaptulcambelesexe
ingermaimultecaloriidectaportulenergeticrecomandat.Importantestesseconsume
n raport cu apetitul, i nu neaprat s se in seama n mod absolut de
recomandri(vezitabel1).
91
Nevoile de minerale (cu precdere calciu, fier i zinc) cresc substanial n
perioada de cretere calciul pentru sporirea masei musculare, fierul pentru expansiunea
maseimusculareiavolumuluisanguin,zinculpentruscheletiesutulmuscular.
Retenia de calciu variaz n funcie de rata creterii. Bieii
acumuleaznmedie290400 mg calciu/zi pe durata vrfului perioadei de cretere,
iarfeteleaproximativ210240mg/zi.
Raiadieteticrecomandatdecalciuestede1200mg/zipentruambelesexe,fiind
destinatacopeririinevoilordecretererapidnadolescen.
Este de menionat dificultatea unui aport de 1200 mg calciu/zi n diet,
deoarece o alimentaie zilnic ce const n pine, unt, cartofi, vegetale poate
furniza numai 300 mg calciu/zi pentru asigurarea diferenei pn la 1200 mg/zi,
conform recomandrilor, ar fi necesare circa 6 ceti de lapte zilnic, ceea ce este greu de
acceptatdectreadolesceni.
Sa observat, de asemenea, c circa 5% din fete consum mai puin de 2/3 din
necesaruldecalciurecomandat.Esteincerttotuidacprocesulcreteriiecompromisde
acest aport sczut de calciu. Amintim c raportul ntre calciu i fosf or ideal pentru
mineralizarea osoas este de 1:1. Aportul neadecvat de fier n alimentaie se reflect
prinprevalentacrescutaanemieiprintreadolesceni.
Fierul este necesar datorit expansiunii volumului sanguin i a masei musculare
care se produc n timpul creterii. Deoarece aceast expansiune are o rat mai
rapidlabiei,eiaunevoiede42mgdefier/zi.Adolescenteleprezintpierderidefier
prinmenstruaii,caresuntcifratela0,5mg/zicaatare,necesarulesteaproximatividenticla
ambelesexe.
Aportul de fier recomandat pentru ambele sexe este de 180 mg/zi. Observaiile
arat c foarte puini adolesceni consum zilnic necesarul recomandat de fier.
Acest aspect explic probabil nivelul sczut al hemoglobinei, al hematocritului i al
sideremieilaaceastcategoricdevrst.
Pentru ameliorarea acestor fenomene, se recomand includerea n alimentaie a
produselor bogate n fier: carnea, fasolea, legumele verzi, alunele, arahidele, stafidele i
altefructesauprodusedincerealembogitecufier.Ingestiaalimentelorbogaten
acid ascorbic mpreun cu cele ce conin fier amelioreaz absorbia acestuia din
urm.
92
Zincul are un rol recunoscut att n procesul creterii, ct i n
maturizarea sexual a adolescenilor. Deficitul sever de zinc la bieii adolesceni
produce un sindrom nanic asociat cu hipogonadism, anemie i hepatosplenomegalie.
Deficiene mai puin accentuate de zinc par a determina retardul creterii i nt
rziereamaturizriisexualelaadolesceni.
Reinereadezincnorganismesteestimatafideaproximativ400micrograme/
zi,ntimpuladolescenei.Aportulalimentarrecomandatpentrunevoiledecretereeste
de15mgzinc/zi.
Sursele mai bogate n zinc sunt produsele de origine animal: carnea, petele,
oule, laptele. De fapt, sa gsit c exist o corelaie ntre coninutul de zinc
iconinutuldeproteinealproduseloralimentare.Produselevegetaleauunconinutmai
sczutdezinc.
Nevoile de vitamine sunt crescute n perioada adolescenei comparativ cu
perioadadecopilmic,deoareceunconsumdeenergiesporitsolicitmaimulttiamin,
riboflavinainiacin.
Ratasporitasintezeitisularepedurataadolesceneiarcnevoiedecantitimai
marideacidfolieivitaminaB12,pentrumetabolismulADNiARN.Ratacrescuta
creteriischeletalesoliciticanevoisporitedevitamineD,A,C,ifier.
Necesarulrecomandatdeacestevitamineesteredatntab.nr.I.
Obiceiurialimentarealeadolescenilor
n ultimii ani se constat i la noi n ar, cu prec dere n mediul
urban, obiceiul unor adolesceni de a consuma gustri n afara locuinei (baruri,
chiocuri).nmodulacestaadolesceniisarpestemese",aspectacceptatdeoparte
dinfamilii.
Miculdejunimasadeprnzparafimeselecelemaifrecventomise.
Activitateacolarisocialpoatefi,deasemenea,motivdeomitereamultormesede
sear n familie. Din cauza unor programe ncrcate, adolescenii consum
economicos",cumprndohrandecalitateinferioar.Acestegustriscadapetitul
pentru mesele regulate i conin cantiti mici de nutrimente, un coninut sczut
devitamine,mineraleiproteine,darsuntbogatenglucideilipide.
93
Alimentele srace n calorii nu vor fi recomandate n practic, deoarece
perioada de cretere din timpul adolescenei reclam cantiti mai mari de calorii
iprincipiialimentare.
Mesele servite rapid, respectiv gustrile, conin puine fructe i vegetale,
conducnd la scderea de vitamine C, A, acid folic. n schimb, ele pot fi bogate n
grsimi i sodiu, srace n fibre alimentare, favoriznd pe termen lung apariia
bolilordegenerative.ncazulncareexistmotivaiiprivindservireangraba
meselor i gustrilor, balana nutriional trebuie mbuntit prin
suplimentarea cu fructe proaspete, cu vegetale i limitarea consumului alimentelor bogate
ngrsimi.
Dietavegetarian
Adolescenii recurg tot mai des la di eta vegetarian. Multe persoane au adoptat
acestmoddealimentaiedinmotivemorale,desntate,religioasesauecologice.
nadolescen,problemadieteivegetarieneprezintinterespentrupracticieni,
ca i pentru cei ce o adopt, deoarece nevoile de cretere i dezvoltare sunt mari.
Ghiduldieteticdintab.2redialtedetalii.
Dac se adopt un regim lactovegetarian, acesta poate furniza aportul recomandat
pentrutoatenutrimentele,inclusivvitamineiminerale.
Dieta vegetarian, care elimin toate alimentele de origine animal, este
sracnvitamineleB6,B12iriboflavin,nminerale,cupracderecalciu,
fierizinc.VitaminaB12segsetenumainalimenteledeorigineanimal.
Calciulpoatefisuplimentatprinconsumuldeverdeuriproaspete,fasole,nucialune,
semine. Fierul poale fi suplinit prin consum de vegetale, fructe, fasole, nuci, semine.
Sursedezincsuntproduseledingruifasole.
De reinut c spanacul i ptrunjelul conin oxalai care leag
mineralele,fcnduleimposibildeabsorbit.Filaiiprezenincerealeledingru
potscdeaabsorbiafieruluiiazincului.
Alimentaiaiobezitateanadolescen
ntro perioad cnd individul i formeaz i dezvolt o imagine
asupra propriei personaliti, obezitatea poate avea un impact nefavorabil privind
dezvoltareapsihologic.Adolescentulobezestedeseoridiscriminatdeanturajulsu.
94
Aceast atitudine poate determina un sentiment de izolare social i o subestimare a
obezului. Din nefericire, acest sentiment provoac deseori o sporire a ingestici de alimente
inconsecin,oagravaresaucelpuinomeninereacondiieideobez.
Unii dintre obezi, adolesceni sau aduli, caut metode de a pierde rapid din
greutate.
Unadintremetodelerspnditeincludeconsumulexclusivalproduselorcarecon
in proteine, n ideea c proteinele economisesc esutul muscular, iar grsimile sunt
arse pentru nevoile energetice. Trebuie subliniat c proteinele animale nu conin toate
vitaminele i mincralale necesare. Ca atare, ele vor trebui suplimentate prin prescripii
medicamentoasecelorcarefacuzdeaceastdietinuvorsrenunelaca.
Restriciasevernuesterecomandatnperioadadecretereaadolescen
ilor, deoarece limiteaz utilizarea proteinelor necesare sintezei tisulare care vor fi atrase
ctreproceseledecatabolism.Arfidepreferat,launobez,eliminareadindietaexcesului
energeticadusdegrsimi,gustriidesert.
De exemplu, se vor recomanda alimentele incluse n tabelul nr. 2, cu excepia
grsimilor.Acestregimpermiteocreterenormaltaracumularedeesutgrsos
subcutanat.
Programuldecombatereaobezitiivaincludeiactivitateafizic.Diferii
autoriraporteazcazurideadolesceniobezicarepracticnumnncmaimultdec
t cei nonobezi, ns sunt considerabil mai puin activi. Activitatea fizic va fi
ncurajat i stabilit ca o component permanent a stilului de via al
adolescentului, nu numai pentru sporirea energici cheltuite, dar i pentru scderea
acumulriiesutuluigrsosidezvoltareaesutuluimuscular.
Nutriiaisportul
nmultecoliicluburisportivecirculdiferiteconcepiiiinformaii
eronateprivindnutriiarecomandatsportivilorntimpulantrenamentelor.
Dup unii, soluia ar fi suplimentarea proteinelor n vederea acoperirii cerin
elor practicrii exerciiilor grele, ns se tie c proteinele nu constituie
principalasursdeenergiepentruesutulmuscular.Anumiteadaosuripotfinecesare
95
pentrusintezamuscularntimpulantrenamenlelor,daracestecerinepotfisatisfacute
deodietcaresofereproteine1g/kgcorp/zi,pentruatletulmaturi
2g/kgcorp/zi pentru cel n cretere. Suplimentarea n proteine peste aceste valuri nu
estebeneficperformanelorfizice.
O alt concepie eronata se refera la suplimenitarea vitaminelor i mineralelor
n timpul antrenamentelor. Daca atleii au o dieta nutritional adecvata, suplimentul de
vitamine nu este necesar. Dac se depaesc dozele de vitamine A i D, acestea, prin
efectelelortoxice,suntndetrimentulperformantelorsportive.
Sodiul si potasiul sunt minerale care se pierd frecvent n timpul exerciiilor fizice
grele. Acoperirea nevoilor de aceste saruri se poate face prin buturi nenlcoolizate, bogate
n electrolii, prin adaosul de NaCl n alimentatie, precum i prin includerea unor
fructebogatenpotasiu,cumsuntbananeleiportocalele.Ingestiadetabletecusruri
nuserecomanddectnrarecazurideeforifizic.
Deficienadefierpoateaparelaatleteleadolescentecaurmareaunuiaportinadecvat,
pierderiprinmenstruaie,caiprincretereanevoilortisulare.Caatare,unsuplimentde
3060mgfier/zipoatefirecomandatadolescentelorncretere,dacfacantrenamente.
ntimpulactivitilorfizice,apatotalacorpuluipoatesscad,n
specialcaurmareatranspiraiei,dariprinpierderiurinareievaporareprincile
respiratorii.
Prin creterea temperaturii mediului nconjurator precum i a intensitii
exerciiilorfizice,nevoiledeapsporesc.Acestepierderiserecomandafinlocuite
prin aport de cantiti mici i repetate de lichide n timpul eforturilor. naintea
evenimentului atletic, adolescentul trebuie s fie bine hidratat, deoarece hipohidratarea
conducelaoboseal,limitareacapacitiideefort,cretereatemperaturiiorganismului
i eventual instalarea unui oc termic. Concepia unor antrenori c ingestia de ap
estendetrimentulperformanelorsedovedeteafichiarpericuloas.
Meninerea greutii corpului prin restricie de apa i hran este, de
asemenea, indezirabil, deoarece metoda poat e produce degradarea esuturilor,
dezechilibruelectroliticideshidratare.
96
Alimentaiancursulsarciniiadolescentelor
Cretereaincideneiadolescentelorgravideadevenitoproblemsemnificativ
desntate.
Sarcina la vrste foarte tinere este considerat ca fiind cu risc crescut datorit
frecvenei preeclampsiei, a naterilor premature i a copiilor cu greutate mic la
natere. Aproximativ 10% dintre copiii nscui din ma me cu vrst cuprins
ntre1519aniprezintgreutatemiclanatere.
Se cunoate faptul c la felele adolescente exist variaii privind creterea
i maturaia sexual. La multe fete maturaia sexual se definitiveaz numai
dup4anipostmenarh(aproximativnjurulvrsteide17ani).
nperioadadecretereaadolescenteinevoilenutritivesuntsporite.Dacn
acelasi timp apare i o sarcin, nevoile nutritive cresc i mai mult, pentru acoperirea
creteriifetale.Adolescentagravidesteconsiderataficuriscnutriional.
Nevoile nutritive ale gravidei adolescente vor putea fi estimate prin adugarea
suplimentuluinecesar,calagravideleadulte,lanevoilevrsteiadolescenei(vezitabelulI).
Sevaadaugaiunsuplimentdefierde3060mg,necesarorganismuluimaternifetal.
Utilizareacontraceptivelororalentimpuladolesceneiirsunetullorasupra
metabolismului
Contraceptivele orale pot produce o serie de dezordini metabolice: nivelul albuminelor
plasmatice poate scdea, iar triglice ridele serice pot crete. La persoanele eu
hipercolesterolemie familial riscul creterii colesterolului plasmatic dup folosirea
contraceptivclor este mai mare. La cele cu diabet zaharat n familie poate aprea o
toleranaanormallaglucoz.
n privina vitaminelor se poate constata creterea nivelului plasmatic al
vitamineiA,alaciduluiascorbic,alriboflavinei,alpiridoxinei,alaciduluifolicialvitaminei
B12.
Poateavealocireteniadefluide,careinflueneazcretereagreut
iiicompoziiacorpului.
Toateacestetulburrisuntreversibiledupntrerupereaadministrrii
contraceptivelor.
97
Abuzuldealcooliimpactulasupranutriiei
n multe ri, numrul de adolesceni care consum alcool este n
cretere. Cu toate c adolescenii abuzeaz mai puin de alcool dect adulii,
uzul altor droguri mpreun cu alcoolul este mai frecvent ntlnit la aceast v
rst.
Consumuldedroguripoatepotenaefectulpericulosalalcoolului.Alcoolismulcronic
poate altera serios statusul nutriional al adolescentului, fiecare gram de alcool produce 7
kilocalorii i prin aceast energie o nlocuiete pe aceea a alimentelor din diet.
Astfel se produce o scdere a aportului de proteine, vitamine i sruri minerale. n
paralel,seproduceiritareamucoaseigastrice,care,prinscdereaapetitului,reduceconsumul
dealimente.
Excreiaurinardezincestemultcrescutprinabuzuldealcool.Petermenlung,
abuzul de alcool conduce la reducerea stocului de vitamin A, de asemenea, afecteaz
funcia enterocitelor intestinului subire, astfel c absorbia unor nutrimente este
alterat. Adolescentul care are necesiti nutriionale sporite pentru cretere i
dezvoltarepoatefiseversusceptibilladeficienelenutriionale
nregistratecaurmareaabuzuluidealcool.
Tabel1.Dietarecomandatnnutrimentepentruadolescent(biei,fetei
gravideadolescente)
Cantitate Biei Fete Gravide
1114ani 1518ani 1114 ani 1518ani 1114ani 1518ani
Greutate kg 45 66 46 55 46 55
Energic kcal 2700 2800 2200 2100 2500 2500
Proteine g 45 56 46 46 76 76
Vit.A UI 5000 5000 4000 4000 5000 5000
Vit.D UI 400 400 400 400 600 600
Vit.E mg 8 10 8 8 10 10
Vit.C mg 50 60 50 60 70 80
Folacin g 400 400 400 400 800 800
Niacin mg 18 15 15 14 17 16
Riboflavina mg 1.6 1.7 1.3 1.3 1.6 1.6
Vit.B6 mg 1.8 2.0 1.8 2.0 2.4 2.6
Vit.B12 g 3.0 3.0 3.0 3.0 4.0 4.0
Calciu mg 1200 1200 1200 1200 1600 1600
Fosfor mg 1200 1200 1200 1200 1600 1600
Iod ug 150 150 150 150 175 175
Fier mg S 18 18 18 18+ 18+
Magneziu mg 350 400 300 300 450 450
98
Zinc mg 15 15 15 15 20 20
Adaptat dup Food and Nutrition Board, National Research Council National
AcademyofSciences1979.
TULBURRIDECRETEREDECAUZGENETIC
Aproximativ 23% dintre nounscui prezint un defect congenital depistat la
natere i un procent mai ridicat poate prezenta o ar care se diagnosticheaz mai
trziu. Metodele moderne de diagnostic precoce i de terapie intensiv fac posibil
supravieuireaunuinumrdincencemaimaredecopiicudefectecongenitale.Primul
pas n acest sens const n dezvoltarea modelelor de clasificare a diferitelor anomalii
depistate,precumincadrareainelegereaterminologieiutilizate.
Clasificareaidefinireadefectelorcongenitale
Malformaiaanomalieamorfogenezeideterminatdefactoriintrinsecicareintervin
ndezvoltareauneistructuri.
Mecanism: alterarea formrii, dezvoltrii sau diferenierii esutului, determinat de
cauzegenetice,mezologicesaucombinareaacestorcauze.
Exemple:spinabifid,despicturalabial/palatin,defectecongenitaledecord,sindactilia.
Deformaiaanomalieamorfogenezeideterminatdefactoriextrinsecicareintervin
nformareaidezvoltareauneistructuri.
Mecanism:constrngerifetalealeftului.
Exemple: unele asimetrii craniofaciale, anomalii ale urechii, picior strmb, deformaii ale
membrelor.
Disrupiaanomalieamorfogenezei,datdeforedistructivecareacioneaz
asupradezvoltriiuneistructuri.
Mecanism: moarte celular sau distrucie tisular determinat de factori vasculari,
infecioisaumecanici.
99
Exemple:absenaunordegetesaumembre,despicturilefaciale.
Displaziaanomaliedemorfogenez,determinatdeorganizareaifunc
ionareaanormalacelulelorntrunesutspecific.
Mecanism:genemutantemajore.
Exemple:dezordinischeletale,displaziiectodermale,anomaliideesutconjunctiv.
Diagnosticuldefectelorcongenitale
Precizareadiagnosticuluicorectaldiferiteloranomaliicongenitalecomporturmtoarele
etapeprincipale:
1. Anchetafamilial(antecedentefamilialeipersonale)
2. Consultulclinicpropriuzis
3. Investigaiiparaclinice
4. Formulareadiagnosticuluicomplet
5. Stabilirea programului de tratament, dispensarizare, asigurarea c familia a beneficiat
deconsultisfatgeneticadecvat.
Anchetafamilial(antecedentefamilialeipersonale)
Obiectiveleancheteifamilialeurmrescurmtoareleaspecte:
diagnosticulpacienilorcuproblemeevidente
identificareaaltorpotenialeproblemealepacienilor
identificareaaltorindivizicurisccrescutnfamilie
identificarea condiiilor care ridic suspiciunea unor boli genetice
(genicesaucromozomiale)nfamilie:
consangvinitatea:creterisculbolilorrecesivautosomale
trsturi anormale la unul sau ambii prini asemntoare
celorprezentatedepacientpotfideterminatedominantautosomal
afectareasimilarpeliniematerniprezenaboliilabiei
sugereaztransmiterearecesivXlinkat
istoricul de eecuri reproductive (avorturi spontane, sterilitate,
naterea de fei mori) sau decese n perioada neonatal
sugereaz posibilitatea unor rearanjamente cromozomiale balansate la
genitori.
Antecedentepreiperinataleserefernprimulrndla:vrstagenitoriloretnie
100
condiii socioeconomice i psihosociale ale familiei (alcoolism, tabagism, droguri,
depresii, suicid) paritatea (numr gestaii) malformaii uterine sau dimensiuni pelvine
sczutedatedespresarcinaactual:
poziiaftului,
debutulivigoareamicrilorfetale,
vrstagestaional,
cantitatealichiduluiamniotic,
morfologiaplacenteiilungimeacordonuluiombilical,
episoadedesngerrisauinfecii.
mediuhazardantpentrufetusprinsuferinaiexpunereamatern:
ageni infecioi: virusuri (rubeol, CMV, herpes, varicela),
bacterii(treponemapallidum),parazii(toxoplasmaGondii)
ageni fizici: radiaii temperatur ridicat a corpului (de cauz
intern,prinfebrsauexternsolar,saun)
droguriisubstanechimicedinmediu,fieprescrise(anticoagulante,
antineoplazice, anticonvulsivante, izotretinoin), fie neprescrise (alcool,
cocain)
boli materne: diabet zaharat, fenilcetonurie, distrofie miotonic, lupus
eritematossistemic,epilepsie.
datedesprenatere:
tipulnaterii(natural,cezarian,extraciecuforceps),
complicaiiletravaliului,
prezentaiacopiluluilanatere,
placenta:mrime,aspect.
stareacopiluluilanatere:
scorAPGAR,
greutatealanatere(mic/marepentruvrstagestaional),
indicisomatometrici.
Consultulclinicpropriuzis
A.Inventariereaalterrilormorfologice
101
Se va examina i nota cu cea mai mare atenie orice aparent deviaie de la
normal, chiar dac aparent este unic i are doar conotaie cosmetic. Spectrul
dismorfismelorcraniofacialecarepotfiprezenteestefoartecuprinztor:asimetriefacialsau
general, urechi mici, dismorfice, jos nserate, fante palpebrale scurte, cu oblicitate
mongoloid sau antimongoloid, hipertelorism sau hipotelorism, ptoz sau edem
palpebral, colobom, nistagmus, stabism, microftalmie, macroglosie sau pseudomacroglosie,
despictur labial i/sau palatin, despictur facial, micrognaie,
retrognaie,microsaumacrocefalie,etc.
Se vor urmri, de asemenea, cu atenie modificrile trunchiului i membrelor:
agenezie de membre, ectrodactilie, brahidactilie, sindactilie, polidactilie, arahnodactilie,
hipoplaziialediverselorsegmente,deformaiialecoloanei,sternului,membrelor,prezena
unorzonehiperpigmentatesaudepigmentate.
Urmrirea funcionalitii sistemului nervos va putea evidenia anomalii ale
tonusului, reflexelor arhaice, motilitii, prezena unor pareze faciale sau la nivelul
membrelor.
Nusevaneglijaexaminareacorduluiiamorfologieiorganelorgenitaleexterne,care
arputearelevaunanumitgraddeambiguitatesexual.
B.ncadrareaanomaliilorcongenitale
1. Anomaliimajoreiminoresauvariantenormale
a. Anomalii majore apar la aproximativ 35 din nounscui i, de
obicei,necesitinterveniemedicalsauchirurgical.
b. Anomaliiminoresuntvariantecareprezintsaunusemnificaiemedical
saucosmetic,prezentelaaproximativ4dinnounscui.
c. Variantenormaletrsturicarenudepescspectrulnormalului.
Anomaliileminoreivariantelenormalepotservicaindicatoralmorfogenezeialterate,
putndconducelapaternulanomaliei.
2. Efectuarea msurtorilor somatometrice care permit aprecierea cantitativ a
defectuluifizic,atuncicndesteposibil.
3. Comparareacualimembriaifamiliei.
4. Aprecierea sumar, dar corect a copiilor cu potenial de via, care vor
necesitatratamentspecific.
Investigaiiparaclinice
Investigaiicitogenetice(cariotip,cromatinasexual)
Testebiochimice
102
Radiografii,tomografii
Ecografii,EKG
Orice alte explorri paraclinice care pot completa paleta dezordinilor prezente la
natere, ducnd la elucidarea diagnosticului, precizarea complexitii i
severitii anomaliilor, stabilirea prognosticului sau efectuarea diagnosticului
diferenial
Examinriiexplorripostmortem.
Formulareadiagnosticuluicomplet
Studiileiinvestigaiilenecesareprecizriidiagnosticuluisuntefectuate,deobicei,
dectreoechipdespecialiti,iarconcluziilesuntielediscutatencadrulechipei
multidisciplinare(obstetrician,neonatolog,pediatru,genetician.
Cnd soluia diagnostic este complet formulat, se organizeaz o discuie
tip conferin cu participarea familiei, discuie care s permit explicarea
diagnosticului, a implicaiilor imediate i pe termen lung ale defectului prezent la
natere,precumiposibilitilederecurenaleboliilaalidescendeni,sau
demanifestareaacesteialaalimembriaifamiliei.Acordareasfatuluigeneticadecvatpoate
rmnensarcinageneticianului,darestebinesneconvingemcacestlucruafost
fcut,ncazulncarespecialistulgeneticiannuparticipladiscuiacufamilia.
Exempledesindroamedismorficecomune
1.Sindroamedismorficedecauzcromozomial
SindromulDown(trisomia21)
Dismorfiicaracteristice:faciesrotund,brahicefalie,fantepalpebraleoblice
(mongoloide),hipertelorism,epicant,rdcinanasuluilit,pseudomacroglosie,g
tscurtigros,hipotoniemuscularmarcat,brahidactilie.
SindromulPtau(trisomia13)
Dismorfii faciale: frunte teit, microftalmie, colobom, hipertelorism,
despictur labial i/sau palatin. Anomalii grave SNC, renale, scheletale, ale
organelorgenitale.
SindromulEdwards(trisomia18)
Dismorfii faciale diverse i nespecifice, hipertonie muscular pronunat,
anomalii occipitale, calcaneene, stern nfundat, anomalii ale degetelor, malformaii
cardiace.
103
2.Sindroamedismorficedecauzgenic
SindromulTreacherCollinsFranceschetti(disostozamandibulofacial)
Dismorfisme faciale: hipoplazia oaselor feei, n special maxilarul superior,
mandibula i arcada zigomatic, macrostomie, micrognaie, nas n cioc,
colobom, fante palpebrale antimongoloide, urechi malformate, pavilion hipoplazic sau
absent,gurdepetemare,boltogival,anomaliidentare.
SindromulPierreRobin(hipoplaziamandibular)
Dismorfisme craniofaciale: micrognaie, glosoptoz, grade variate de palatoskizis,
urechijosnserate,microftalmie,multipleanomaliischeletale.
MPZtipI(boalaHurler)
Facies caracteristic, cu dismorfism gargoilic: grotesc, grosolan, cu frunte bombat,
rdcinanasuluitears,narinelite,buzegroase,limbvoluminoas,dini
mici. Trunchiul prezint diametrul anteroposterior mrit, cifoz dorsolombar.
Abdomen mare, membre deformate, cu limitarea micrilor articulare, degete masive,
flectatenformdeghear,nanism.
3.Sindroamedismorficedecauzpoligenicmultifactorial
Anencefalia(acrania)monstruozitateincompatibilcuviaa.
Despicturacongenitallabiopalatin
Studiile au evideniat familii cu inciden mai mare a defectului i deci risc
crescut, ceea ce susine determinismul poligenic multifactorial. Anomalia poate fi ns
determinat cromosomial (trisomia 13, 18) sau prin aciunea factorilor teratogeni n
timpuldezvoltriiintrauterine.
Spinabifid
Anomalie congenital constnd n nenchiderea arcurilor vertebrale n
diferite zone ale coloanei vertebrale. Anomalia poate fi deschis (aperta), cnd n locul
defectului lipsesc prile moi i nchis (oculta), cnd defectul scheletic este
acoperit de planurile musculare i tegumentare, defectul fiind adesea sugerat de o pilozitate
nefireasclaacestnivel.
4.Sindroamedismorficedecauzpoligenicmultifactorial
a.Embriopatiarubeolic
104
Secaracterizeazprin4tipurideanomalii:oculare(microftalmie,cataract,strabism,
nistagmus),auriculare(malformaiialeurechiiexterne),cardiace(defecteseptale,persisten
a canalului arterial, tetrada Fallot) i dentare (hipoplazii pn la edentaie,
modificridesmal).Uneoripotfiprezenteialteanomaliifacialesauscheletale.
b.Embriopatiadiabetic
Greutate mare la natere, aspect umflat , facies lunar , infiltrat,
despicturlabial,sindactilie,anomaliioculare,cardiace,piciorstrmbcongenital.
c.Embriopatialuetic(sifiliscongenital)
Faciescudismorfismspecific(fruntemare,nasmic,na ,dinimodifica
i dini Hutkinson, molari ca duda, palatoskizis), deformri ale unghiilor, rash
cutanatmaculopapulossaueritematos.
105
PRINCIPIIGENERALEDENUTRIIEIALIMENTAIE
Nutriia reprezint utilizarea optim a principiilor nutritive din raia alimentar
administratastfelnctorganismulcopilului,laoricevrstsaibocretere
somaticicerebralcorect
Principiilenutritivemajore:proteinele, lipidele i glucidele sunt principalii furnizori de
energie, ns raia alimentar cuprinde i o parte neenergetic, reprezentat de
ap, substane minerale, oligoelemente,fibre alimentare i vitamine, cu rol de cofactori
nreaciileorganicedesintezidegradare,asigurndrandamentulalimentaiei.
Nevoile nutritive variaz n funcie de vrst, sex, constituia genetic,
rata creterii diferitelor esuturi, stadiul maturrii, structura corporal, activitatea
fizic i mediul ambiant. Ele nscriu o curb paralel cu greutatea i nl
imeacorpului,onutriieadecvatdeterminndocretereadecvat.
Raia dietetic recomandat (RDR) reprezint cantitile de energie i
principii nutritive, considerate suficiente pentru meninerea strii de sntate ntro
populaiedat(la97%dintreindivizi).ngeneralRDRdepetecuaproximativ
20%nevoiaminimpentruunalimentspecific.Dezechilibrelenutriionale,generatedeun
aport alimentar insuficient sau excesiv, pot determina unele afeciuni ca: malnutriia,
obezitatea, boli degenerative (anemie, rahitism carenial), ateroscleroz precoce, boli
diareice,HTA,etc.
Nevoileenergetice
La sugar i copil necesarul caloric se calculeaz n funcie de: consumul caloric pe
grupe de vrst, innduse cont de greutatea ideal, compoziia corpului, mediul
nconjurtor,procesuldecretereiactivitateafizic.Nevoilecaloricereprezint
corespondentulcheltuielilorzilnicedeenergieianume:
a) Metabolismuldentreinere,carecuprinde:
metabolismul bazal care variaz n funcie de vrst astfel: 35
Kcal/Kg/24 h la nounscut 50 Kcal/Kg/24 h la sugar 2530 Kcal/Kg/24h la
copilulmareiadolescent20Kcal/Kg/24hlaadult
106
aciunea dinamic specific a alimentelor care reprezint aproximativ
10%dinmetabolismulbazal.
b) Termoreglarea,necesitaproximativ20Kcal/Kg/24h.
c) Creterea,necesitunconsumcaloricdiferitnfunciedevrst,paralelcuratacreterii:
1. 50Kcal/Kg/24hntre02luni
2. 2527Kcal/Kg/24hntre26luni
3. 1011Kcal/Kg/24hntre612luni.
Necesarulpentrucretere,nansambluastede34,5Kcalpentrufiecaregramdespor
ponderal.
d) Activitatea fizic, consumul energetic este redus n primele luni de via i
sufervariaiiindividualedelaozilaalta:
1020Kcal/Kg/zinprimele6lunidevia(lasugariiagitaicareplng)
25Kcal/Kg/zidupvrstade6luni.
Necesarul caloric (N.C.) n primul an de via este cuprins ntre 90120
Kcal/Kg/zi, urmnd ca, pentru fiecare etap ulterioar de 3 ani, s scad cu 10
Kcal/Kg/zi(tabelulnr.6).Limitamaximadmisanecesaruluicaloriclanounscuteste
de165180kcal/kg/zi.
Tabelulnr.6.Necesarulcaloricpegrupedevrst
Vrst N.C./Kg/zi
0 3luni 120110
4 6luni 110100
6 12luni 10090
1 3ani 90
4 6ani 80
7 16ani 6050
Pentru a obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsime (20%)
i utilizarea maxim a principiilor nutritive, este necesar un raport ideal calorii/principii
nutritive.Astfel
4050%dincaloriitrebuiesprovindinmetabolizareaglucidelor(1gglucide=4,2Kcal),
35 40 % din metabolizarea lipidelor (1 g lipide = 9 Kcal) i 10 % din metabolizarea
proteinelor(1gproteine=4Kcal).
107
Necesaruldeap
Apa,principalulconstituentalorganismului,areroleseniallanivelultuturororganelori
sistemelor,curolactivattncretereidezvoltarectinmeninerea
striidesnatate.
Rolulapeinorganismestevital,fiindinclusntresubstanelenutritivedeoarece:
facepartedinstructuraorganeloriesuturilor
estevehiculpentruexcreiametaboliilordectrerinichi
esteconstituentalsudorii
arerolntermoreglare
esteumidificatoralcilorrespiratorii.
Cantitateadeapdinorganismulumanestediferitnfunciedevrst:
75%dingreutateacorporallanounscut
70%dingreutateacorporallacopil
6065%dingreutateacorporallaadult.
Repartiiaapei,ntrediferitelecompartimente,estevariabilcuvrsta:
06luni
apaextracelular=40%dingreutate(35%nintersti
iu,5%nplasm)
apaintracelular=35%dingreutate.
peste6luni
apaextracelular=25%dingreutate(20%ninterstiiu,5%nplasm)
apaintracelular=50%.
Apa din sectorul interstiial este variabil i menine echilibrul homeostatic
dintre sectorul intracelular i cel vascular. Schimbul de ap dintre cele dou
compartimente depinde de coninutul lor n proteine i de concentraia n
electrolii.
Necesarul de lichide este invers proporional cu vrta postnatal, fiind mai mare
n perioada de sugar :se ncepe cu cantitti de 100140ml/kg n periaoada de
nounscut, se ajunge la aproximativ 180ml /kg la vrrsta de o lun, n perioade de
sugarnecesarulhidricscadeprogresivpnala120ml/kglaunan,nperioadadecopilmic
(100ml/kgla3ani)ajungandla40/50ml/kglav\rstade18ani.tabelulnr.7).
Calculul raiei hidrice depinde pe lng vrst i de coninutul caloric al
alimentelor(aproximativ12mlappentrufiecare100Kcal),
Necesaruldeapsecalculeazinndcontdepierderilezilnice,deaportulcalorici
108
decompoziiaregimuluialimentar(nspecialconinutulnproteineiminerale).
Pierderilezilnicesunt:perspiraieinsensibil6366%,urin1723%,materii
fecale315%.
Tabelulnr.7.Necesaruldeapraportatlavrst
Vrst Necesaruldeapml/Kg/zi
0 3luni 180 160
4 6luni 150 130
7 9luni 130 125
10 12luni 125 120
2ani 115
4ani 100
6ani 10090
10ani 50 80
14ani 50 60
18ani 40 50
Nevoile de ap sunt asigurate prin lichidele alimentare (apa exogen) i prin
oxidareaprincipiilornutritive(apaendogen).
Lasugarul mic sntos, alimentat natural, necesarul hidric este acoperit prin aportul
delaptematern.Acestaportdevineinsuficientncazdecretereatemperaturiimediului
ambiant,cndaportulsepoatesuplimentapnla200ml/Kg/zi.
n condiii patologice: vrsturi, diaree, diurez crescut, febr, detres
respiratorie, fototerapie, etc., necesarul hidric trebuie de asemenea crescut, uneori pe cale
parenteral.
La sugar, o deshidratare peste 10 % din greutatea corporal determin colaps,
hipoxemie,acidozicom.Odeshidratarepeste22%dingreutateesteincompatibil
cuviaa.
Necesaruldeproteine
Proteinelereprezitelementeesenialepentrucretere,aurolprimordialnorganism,
intr n structura tuturor organelor i sistemelor.O raie alimentar cu coinut
optim de proteine st la baza echilibrului nutriional al al unui organism n cretere
ireprezintaproximativ10%dinvaloareacaloric.
109
Valoarea biologic a proteinelor este dat de structura aminoacizilor. Din cei 24 de
aminoacizi, 9 sunt eseniali (nu pot fi sintetizai i trebuie s se gseasc
obligatoriu n hrana copilului mic): treonina, valina, leucina, izoleucina, lizina, triptofanul,
fenilalanina, metionina i histidina. Pentrunounscutul prematur se adaug arginin,
cistinitaurin,carenupotfisintetizatedincauzaunordeficieneenzimaticelegate
devrst.
Carnitinaesteunaminoacidsintetizatlanivelulficatuluisirinichilordinlisinasimetionina,doi
aminoaciziesentiali.Inalimentesegasesteinspecialinceledeorigineanimala,darsiinunele
plante, cum ar fi soia, insa in cantitati mult mai reduse. Constituent celular natural are rol
fundamental n producerea i tranportul energiei, ptrunderea acizilor grai cu
catenlungnmitocondrii.Ceamaimarecantitateseaflnmuchiischeletici
iarncondiiidehipoxie,stress,catitateadecarnitincretelanivelulmiocardului.
Aportulproteicestediferitnfunciedevrst.
RDRestede:
33,5g/Kg/zintre06luniialimentaieartificial
1,82g/Kg/zintre06luniialimentaienatural
22,2g/Kg/zinperiadadesugar
23g/zintre13ani
30g/zintre46ani
34g/zintre710ani
50g/zilaadolesceni.
Coeficientuldeutilizaredigestiv(CUD)reprezintraportuldintreazotulabsorbit
icelingeratieste:
1pentruproteinelelapteluiuman
0,95pentruproteinelelapteluidevac
0,500,80pentruproteineledinlegume.
Utilizareaproteicnet(UPN)raportatlaCUDivaloareabiologicare
valoridiferite,nfunciedeprovenienaproteinelor:
UPN=100pentruproteineledinlapteleuman
UPN=90pentruproteineledinou
UPN=84pentruproteineledincarnedevac
UPN=83pentruproteineledinpete
UPN=50pentruproteinelevegetale.
110
Sursa exclusiv de proteine din alimentaia primelor luni de via este laptele
umansauformulelecareasigurunaportadecvatcalitativicantitativ.nalimentaia
diversificat proteinele de origine animal reprezint 50% din proteinele raiei
alimentare(lapte,carne,ou,petebrnz).Cazeina,serulioulsuntconsideratesurse
idealedeproteine,deoarececoninaminoacizieseniali.
Regimulhipoproteiclasugaricopilulmicdeterminoprireacreterii,malnutri
ie de tip Kwashiorkor i edeme hipoproteice, stoparea multiplicrii celulare (inclusiv
SNC).
Regimul hiperproteic la vrstele mici determin: acidoz, creterea valorilor
ureei, favorizarea proceselor de putrefacie i multiplicarea germenilor patogeni,
cretereaadipocitelorpregtindinstalareaobezitii.
Necesaruldelipide
Optimizarea necesarului de lipide din alimentaia sugarului i copilui, datorit rolului
energetic pe care l au n organism, sta la baza meninerii echilibrului nutriional al
copilului, pe toat periaoda creterii dar mai ales la pubertate. n stabilirea raiei
alimentare n perioada copilriei trebuie s se in cont pe deoparte de necesarul
energetic specific vrstei ( lipidele reprezit 35 40% din totalul raiei calorice) pe de o
parte,iarpedealtparte,derolulstructuralidevehiculpentruvitamineleliposolubileal
lipidelor,astfelnctraiaalimentarsaibconinutoptimnacizigrai
eseniali,acizigraipolinesaturai,triglicerideculanmediu.
Capacitateadedigestiealipidelorestediferitnfunciedevrst.
Lanounscutabsorbia lipidelor este variabil, iar digestia este limitat. Lipaza
pancreatic i acizii biliari sunt sczui n perioada neonatal, de aceea lipaza
lingual i procesul de lipoliz gastric sunt importante. Nounscuii la termen
icugreutatenormal,absorblipideledinlapteleumannproporiede9598%,iar
dinlapteledevac,8590%.
Laprematuriabsorbiaestenproporiede75%dinlapteleumani60%din
laptele de vac. Absorbia i digestia bun a lipidelor laptelui uman este datorat
coninutului crescut n acizi grai polinesaturai cu caten lung (C20C22).
Acetia sunt componente integrale ale membranelor celulare crora le asigur
permeabilitateaiactivitateaenzimelor.Autotodatrolndezvoltareacerebral,n
specialacreieruluilaftisugaruluimic.
Formulele speciale de lapte praf utilizate n alimentaia artificial sau mixt a
nou nscuilor i prematurilor conin acizi grai polinesaturai cu caten
lung, deoarece capacitatea de digestie i absorbie a lipidelor este redus n
perioadaneonatal.
Concentraiaridicatacolesteroluluidinlapteleumanareimportanpentrustabilirea
111
dieteidinprimaperioaddevia.Colesterolulesteprecursorulhormonilorcustructur
sterolicicurolnformareamembranelorcelulare.
Colesterolul poate fi sintetizat n procent sczut n ficatul copiilor prematuri, de
aceeaformulelespecificepentruprematuricugreutatefoartemictrebuiesconin5
mg/dlcolesterolpentruunritmdecretereoptim.
Raia alimentar echilibrat n principii nutritive trebuie s conin
trigliceride(98%)caisursealimentarenaturaledelipide.Triglicerideleculanmediuse
absorb intact, fr hidroliz prealabil, direct n circulaia portal. Acetia
sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar, indicate n
tulburriledeabsorbieintestinal.
Aciziigraiesenialisuntadugainformuleledelaptepentrusugari(nupot
fi sintetizai n organism) deoarecece au rol primordial n dezvoltarea creierului i
retinei,influeneaz direct curbele de cretere postnatal. Acetia sunt: acidul
linoleic (C18), acidul linolenic (C18), i acidul arahidonic (C20), considerat facultativ,
deoarecesaconstatatcpoatefisintetizatdinacidullinoleic.
Acidul linoleic din formulele de lapte pentru sugari trebuie s reprezinte 3 % din
valoarea caloric total. Scderea raiei de acid linoleic sub 1 % determin oprirea
creterii,iarscdereasub0,1%determinmodificricutanate,modificribiochimice
ale fosfolipidelor din membrana hematiilor. Acidul linoleic se gsete n uleiul de
porumb(55%),uleiuldesoia(51%),uleiuldefloareasoarelui(52%)iuleiuldemsline
(16%).
Necesaruldelipidedinalimentaiedifernfunciedevrst:
36g/Kg/zilasugar
44,5g/Kg/zintre13ani
2g/Kg/zidupaceastvrst.
minimumlipidicestede1,5g/Kg/zi
3540%dintotalulraieicalorice
Aportulminimdelipideestede1,5g/Kg/zi.
Raiaalimentarhipolipidicnperioadadesugardetermin:
reducereaabsorbieivitaminelorliposolubile
perturbareaprocesuluidecretere
manifestricutanate(dermatitseboreic,paracheratoz)acidlinoleic
sub0,1%
112
reducereasintezeideacidarahidonic,prostaciclin,prostaglandinitromboxan
(acidullinoleic<0,1%)
dezechilibrele fraciunilor lipidice cu hiperlipemie i hipercolesterolemie
(acidlinoleic<0,1%)
modificribiochimicedinmembranahematiilor.
Raia alimentar hiperlipidic determin: obezitate tulburri hormonale
creterea incidenei HTA hipercolesterolemie excesul de acizi polisaturai induce un
deficit relativ de vitamina E, care la prematuri i sugarul mic determin: anemie
hemolitic,dermatitseboreicisebum.
Necesaruldeglucide
Glucidelereprezintceamaiimportantsursdeenergiepentru organism, sunt prezente
n raia alimentar sub form de: monozaharide(glucoz, fructoz, galactoz),
dizaharide(lactoz,sucroz,maltoz)ipolizaharide(amidoniglicogen).Singura
sursdedepozitareahidrailordecarbonesteglicogenul,aflatnficatimuchi.
Aportul alimentar de glucide n primul trimestru de via este reprezentat de
lactoza din lapte, care n procesele de digestie este scindat prin intermediul lactazei
intestinalentromoleculdeglucoziunadegalactoz.Galactozaesteutilizat
pentru sinteza cerebrozidelor, pentru mielinizarea SNC i are rol major n procesele de
glucoronoconjugarehepaticideepurareaorganismului.Catitateadelactozcarenu
estesupusprocesuluidescindareenzimaticintestinalestefermentatdectreflora
intestinaldinlumenulintestinuluigros,asigurunpHacidalscaunelorifavorizeaz
dezvoltarea lacto bacilului bifidus i faciliteaz absorbia calciului, magneziului,
manganului.
Molecula de glucoz din lactoza laptelui are rol energetic,se absoarbe prin mecanism
activ la nivelul intestinului subire n conjunie echimolar cu sodiul, nu necesit
aciune enzimatic specific. Pornind de la aceste considerente preparatele specifice
delapte praf pentru prematuri sunt mbogite cu glucoz, fapt care acoprer i
necesarulcaloriccrescutaiacesteicategoriidenounscui.Pedealtparteprematuriicu
vrsta de gestaie 3040 sptmni, au o activitate a lactazei sczut, 50 % fa
de nounscuii la termen, de aceea nu pot s tolereze formulele cu un coninut
standarddelactoz.
Dizaharidele intr n alimentaia sugarului sub forma zahrului,
dextrinmaltozei,fiindintrodusenuneleformuledelaptenconcentaiivariabilen
funciedetoleraniindicaii.
Amidonul,polimerdeglucoz,segsetenformliniarsaucustructurramificat
113
(amilopectine).Digestiaamidonuluiesteasiguratdectreamilazadeoriginepancreatic
sausalivar.
Nounscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Amidonul
vegetal poate fi introdus n alimentaia sugarului din prima lun de via sub
formdefindeorez,folositlaresuspendarealapteluipraf.Finosulnlaptese
introducedupvrstade4luni,nalimentaiadiversificat.
Fibrelealimentare(pectine,celuloz,lignin,hemiceluloz)nusuntsursedecalorii
i lipsesc din alimentaia sugarului pn se introduce alimentaia solid
(diversificat). Intervin n reglarea tranzitului intestinal, consistena scaunelor, absorb
apa, acizii organici, minerali, modific i reduc flora microbian intestinal, leag
aciziibiliari,induchipocolesterolemiaihipolipemia.
Necesaruldeglucideestede12g/Kg/zilasugaricopilulmici10g/Kg/zilacelelalte
vrsteireprezintaproximativ4050%dinvaloareacaloric.
Reducerea aportului de glucide determin hipoglicemia, care influeneaz func
ionalitatea normal a ciclului Krebs, tulburri de cretere (malnutriie), cetoza de
foameioprireacreterii.
Cretereaaportuluideglucidedeterminhiperponderabilitateiobezitate.
Necesaruldeelectroliiioligoelemente
Sodiul(Na )
Este principalul electrolit al organismului, principalul cation extracelular care intervine
n reglarea presiunii osmotice, reglarea echilibrului acidobazic hidroelectrolitic i
reglareaexcitabilitiineuromusculare.
Nivelulsericestede135145mEg/l.
Necesarul de sodiu este de 25 mmol/Kg pentru nounscut i 0,7 mmol/Kg la
adult.Lapteleumanconine8mEg/lsodiu,iarlapteledevac28mEg/l.
Excesuldesodiudinlapteledevacpoatedeterminalanounscutisugarulmic,
diaree osmotic, deshidratare hipernatremic cu consecine grave asupra sistemului
nervos.
AportulcrescutdeNa nalimentaiazilnicpoatedetermina:reteniehidric,
hipervolemic,hipernatremie,apariiaedemelor.Secrede,deasemenea,cunaportcrescut
deNanperioadadesugaricopilmicpredispunelaHTAlamaturitate.
Clorul(Cl )
Estepricipalulanionalorganismului,nsoeteaportulieliminareasodiuluii
114
+
+
intervinenorganismla:
1. reglareapresiuniiosmotice
2. reglareaechilibruluihidroelectroliticiacidobazic
3. intrncompoziiaHCldinsuculgastric.
Valorilesericenormalesunt99100mEg/l.
DeficituldeClaparen:
1. vrsturiprelungite
2. transpiraiiprofuze
3. perfuziideglucozfraportelectrolitic
4. tratamenteprelungitecuACTH.
Raiaalimentarhipocloremicdeterminalcalozhipocloremic.
Potasiul(K )
Este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mai mare parte aflnduse la
nivelulmuchilorscheletici.
Intervine n organism n: contracia muscular, conducerea impulsului nervos,
ritmulcardiacireglareapresiuniiosmoticeiechilibruluihidroelectrolitic.
Valorilesericenormalesunt45mEg/l.
Aportul zilnic recomandat este de 12 g sau 1,5 mEg/Kg/zi, sursele importante fiind
carnea,petele,legumele,fructeleuscate,laptele,ceeaceacopernecesaruldepotasiu2,5
mmol/100/Kcal/zi.
Hipopotasemia determin: tulburri digestive (greuri, vrsturi), meteorism
abdominal,tahicardieiiritabilitatenervoas.
Hiperpotasemiadetermin modificrile ritmului cardiac, iar la valori de 10 mEg/l se
producebloculatrioventricular.
Calciul(Ca )
Este constituentul esenial al oaselor i dinilor (99 %), n proporie mic
(1%),fiindrepartizatintravascular,interstiial,citoplasmaticimitocondrial.
Rolulcalciuluinorganism:
1. regleazhomeostaziaprinschimburiioniceimediate
2. n mineralizarea scheletului, n relaie cu fosforul, vitamina D i
hormonulparatiroidian
3. participlacontraciamuscular,excitabilitateaneuromuscular
115
+
++
4. intervinencoagulare,fiindfactordecoagulareasngelui
5. activeazuneleenzime.
Valorilenormalealecalciuluisuntde:911mg%sau5mEg/l.norganism,calciulse
afl sub form ionizat, difuzabil i sub form neionizat (legat de proteinele
plasmaticesausubformdesruri).
Necesaruldecalciuvariazcuvrsta,fiindcuprinsntre180200 mg/zi,respectiv
180mg/zinpimele4luni,scadecu70mg/zi1ntre34ani,apoicrestelapubertatepanala
380400 mg /zi.Aceste valori sunt direct corelate cu cantitatea de calciu din organism care la
natereestede8g/Kg/,iarlapubertatevaloareacalciuluiajungela19g/zi.
Surseledecalciusuntreprezentatede:lapteledevac,legumeleverzi,glbenuul
de ou, carne, pete, fructe crude, fina de gru. Dei laptele de vac conine o
cantitate mare de calciu, 117 mg/100 ml, acesta se absoarbe n raport de numai 2330 %.
n laptele uman coninutul este mult mai mic, 34 mg/100 ml, ns absorbia se
realizeaznproporiede70%,datoritraportuluiCa/P=2,idealabsorbiei.
Deficituldecalciupoatedeterminamaimultemanifestri:
nounscuii alimentai cu lapte de vac pot dezvolta convulsii
hipocalcemice,decauznutriional(raportulCa/Pinadecvatprinexcesde
P)
fotii prematuri pot dezvolta osteopenie, dac au fost alimentai cu
formule de start pentru prematuri cu coninut mai mic de 7080 mg/100 ml
calciu
rahitism,tetanie,spasmofilie.
Fosforul(P)
Esteconstituentprincipalaloaselor(80%)imuchilor(9%).VitaminaDintervine
ncontrolulabsorbieiiexcreieifosforului.
Rolnorganismintervinen:
metabolismuloaselor
intrnstructuranucleuluiicitoplasmeicelulare
intrnstructuraSNC
arerolnpermeabilitateamembranelorcelulare
estesursimportantdeenergie
intr n compoziia unor substane implicate n procesele de
fosforilareidisfosforilaremetabolicaprincipiilornutritive.
Nivelulsericdefosforestede47mg%.
116
Necesaruldefosforestediferitnfunciedevrst:
160mg/zinprimele4lunidevia
250mg/zinprimele6lunidevia
300mg/zipnla1an
800mg/zipestevrstade1an.
Surselealimentaredefosforsunt:carnea,ficatul,petele,glbenuuldeou,br
nza,laptele,legumeleverziifructele.
RaportulCa/Pnorganismeste1,7lanaterei2laadult.
Deficituldefosforsemanifestprinhipotonieioboseal.Scdereafosforemiei
se ntlnete n malnutriia sever, fiind indicator al gravitii i de
prognosticsever.
Hiperfosfatemia asociat cu hipocalcemia are loc n perioada de vindecare a
rahitismului.
Magneziul(Mg)
Rolul magneziului in organism este deosebit de important fiind cel mai important cation
bivalent intracelular. Jumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor,
restul n esuturile moi..Cantiatea de magneziu din organism vaziav cu vrta de la
760 mg la natere la 28g la adultul tnr. Este cofactor enzimatic la nivelul
mitocondriilor, precum i ion cu rol important n meninerea excitabilitii
neuromusculare.
Nivelulsericalmagneziuluieste1,92,5mEq/l.
Se recomand un aport de magneziu de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la
300400mg/zilaadolescent.
Laptele uman conine aproximativ 4 mg/100 ml, iar laptele de vac aproximativ 12
mg/100ml,iarinalimentatiadiversificatalegumeleverzireprezintasursanaturalademagneziu.
Esteunconstituentimpotantalclorofilei.
Hipomagneziemiasentlnetenuneletetaniineonatalerefractarelaterapiacucalciu
inmalnutriiaproteincaloricsever,ncaresentlnescimanifestri
neuromusculare.
Fierul(Fe)
Esteconstituentulprincipalalhemoglobineiimioglobinei.Se mai gsete n
citocromi sub form de fier de depozit i n ficat i splin iar in organism circula
subconbinata,legatdeobetaglobuluina.
Cantitatea de fier la natere este de 250300 mg (75 mg/Kg), iar la adult de 4 g (60
mg/Kg),depozitecaresuntsuficientepanalavartstade4luni.
117
Absorbiafieruluidinalimenteestenproporiede10%,daracestprocenteste
influenatdemulifactori:astfelFedinspanacseabsoarbenproporiede12%,pe
cndceldincarnenproporiede1020%.
NecesaruldeFenprimele5luniestede6mg/zii10mg/zipnlavrsta
de1an.Laprematuriserecomandunaportzilnicde2mg/ziincepndcuvrsta
de2luni.
LaptelematernareunconinutsczutdeFe,darcuoabsorbiede40%datorit
prezenei lactazei, lactoferinei, acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de
cazein.
Formuleledestart,folositenalimentaiambogit,auunconinutde
0,70,14 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7 0,9 mg/100 ml. Ca atare anemia din primele
sptmni de via ( 68 sptmni) este cauzat de particularitile
morfofuncionale ale sistemului hematopoetic al nounscutului: dutata de via mai
scurt a hematiilor, ce conin hemoglobin fetal, scaderea cantitii de
hemoglobiniaprecursoriloreritroizi,scdereapostnatalaeritropoezei.
Zincul(Zn)
Esteconstituentulunormetaloenzime.Estedepozitatndiferiteorgane.Lapteleuman
maturareunconinutsczutdeZn,cantitateafiindmaimarencolostru.Uneleformule
delaptepraf,inspecialformuleledestart,suntimbogatitecuzincpanala200300g/100ml.
Aportul de Zn prin laptele uman este de 2 mg/zi, cantitate suficient pentru efectul
protector mpotriva acrodermatitei enteropatice.Prezenta fitatilor in organism scade absostia
zincului.
DeficienadeZnsemanifestiprinanorexieifalimentulcreterii.
Iodul(I)
Esteabsolutnecesarsintezeihormonilortiroidieni.
Necesarul de iod pentru prematur este de 3040 mg/Kg/zi, pentru nounscutul la
termen710mg/Kg/zi,iarlaadultnecesarulestede50100mg/zi.Celemaiimportantesursede
iod sunt alimentele, in special animalele marine.Apa nu reprezinta o sursa suficienta de iod de
aceeainzoneleendemice,alimentatiatrbuiesuplimentata.
Sulful(S)
Arerolimportantncretere,fiindconstituentalproteinelorcelulare.Necesarulde
sulf al copilului este cuprins ntre 0,51 g/zi, fiind acoperit prin alimente bogate n
proteine.
Necesaruldevitamine
118
Vitaminele sunt elemente indispensabile organismului, fiind cofactori obligatorii pentru
metabolismicretere.Suntclasificatenliposolubile(A,D,E,K)ihidrosolubile
(grupulBivitaminaC).
Necesaruldevitamineesteasiguratdeoalimentaieechilibrat,darelvariazn
funciedevrstidecompoziiaalimentelor.
VitaminaA(retinolul)
Funcia principal a retinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din
retin. Are rol i n stabilitatea membranelor celulare, stimularea ARNului mesager,
sinteza unor proteine i glicoproteine, creterea celular, integritatea epitelial,
cretereaoaseloridinilor,secreializozimuluiiaprareimunitar.
Necesarulzilnicestede10mg/Kg/zi(30UI/Kg/zi)sau400mg/zi.
HipovitaminozaApoate determina scderea vederii la ntuneric, iar n formele
severe xeroftalmie (cornee uscat). Poate aprea dup alimentaie parenteral
prelungit fr supliment de vitamine, n sindromul de malabsorbie generalizat,
nbolidiareicecronice,obstruciacilorbiliare,bolipancreatice,hepatice,hipotiroidie.
Hipercarotinemia se ntlnete n absena congenital a enzimei, care
convertete carotenul n vitamina A i secundar n afeciuni care interfer cu
acestproces(boli hepatice, hipotiroidism, diabet zaharat) sau prin folosirea ndelungat a
morcovului n alimentaie. Se manifest prin coloraia galben a tegumentelor,
sclerelelefiindexceptate.
Formulele de lapte pentru sugari asigur un aport de 250 UI vitamina A/100 Kcal.In
alimentatiadversificatasurselenaturalesuntreprezentatedelapte,ou,peste,ficat.
VitaminaD
Este o vitamin hormon, indispensabil pentru cretere i reglarea
metabolismuluifosfocalcic.Acioneazasupramaimultororganeisisteme:
nintestinfavorizeazabsorbiaCaiP
la nivel osos mobilizeaz Ca, n sens invers aciunii parathormonului
creterea calciului extracelular reprezint o condiie esenial pentru
depunereasanmatriceaosoasnprezenafosfailor
lanivelulaparatuluirenalfavorizeazreabsorbiaCa
n muchi favorizeaz sinteza proteinelor, contraciile i formarea
sistemului ATP prin ncorporarea fosfailor organici n celula
muscular
nparatiroidcontroleazsintezaparathormonului.
119
Sursa principal de vitamin D i are originea n piele, unde
7dihidrocolesterolulsetransformncolecalciferolsubaciunearazelorultraviolete.
Laptele uman conine o cantitate mic de vitamin D liposolubil, dar
rahitismul apare rar, datorit existenei unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamin D)
iaunuiraportoptimCa/P.
Lapteledevac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport Ca/P
inadecvat,esteconsideratunalimentrahitogen.
DozadevitaminaDrecomandatestede8001000UI/zi.Niciformuleledelapte
mbogite n vitamina D (40mg/100 Kcal) nu acoper necesarul, astfel c,
pentrucondiiileclimaticealeriinoastre,esteobligatoriuadaosulmedicamentoszilnic
devitaminDpnlavrstade1an.
EfecteleadversealevitamineiDaparnsituaiidehipervitaminozDiconstau
din: slbiciune, manifestri digestive (inapeten, greuri, vrsturi, constipa
ie),poliurie,polidipsieideshidratare.
Semnele biologice sunt: hipercalcemie (1617 mg %), hiperfosfatemie i
hipercolesterolemie.Secundarhipercalcemiei,seproducedepunereadecalciunesuturile
moiidemineralizareascheletului.
Tratamentulhipervitaminozeiconstnsuprimareaaportuluidecalciudinalimenta
ieiadministrareacorticoterapiei.
VitaminaE
Este considerat esenial pentru cretere i dezvoltare, funcia sa cea mai
important fiind protecia celulelor fa de substanele oxidative. Asigur i
integritatea acizilor grai polinesaturai din structura membranelor celulare protecia
vitaminei A i a acidului ascorbic n lumenul intestinal i intracelular stabilizarea
membranelorbiologice.
Vitamina E se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoferoli
(a,b,g,d)itocotrienoli.Celmaiactivbiologicesteatocoferol.
Dozarecomandatestede3mg/zinprimele6lunidevia,apoi4mg/zi.La
nou nscutul prematur, n primele zile de via, doza de vitamina E poate ajunge la
15 mg/zi. Administrarea medicamentoas la nounscutul prematur are un efect favorabil
nprevenirearetinopatieiprinprematuritate.
Deficitul de vitamina E la prematuri poate determina o form de anemie
hemolitic.Celmaiimportantefectbiologicesteatribuitinsaactiuniiantioxidante.
DeficituldevitaminEsentlnetemaifrecventn:
120
perturbareatransferuluitransplacentar(ntlnitlanounscutulcuretard
decretereintrauterin)
prematuritate, datorit rezervelor sczute, existena malabsorbiei
pentrulipideiprinprocesuldecretererapidcareimpunenevoicrescute
n malnutriia potasiucalciu i sindroamele de malabsorbie din
fibrozachisticdepancreas,celiachia,colestazacronic,cirozabiliar
folosirea formulelor de lapte care conin cantiti mari de acizi grai
polinesaturai
tratamentul oral cu Fe, administrat concomitent cu vitamina E, determin
distrugereaoxidativaacestuia.
SurselenaturaledevitaminaEsuntreprezentatedeuleiurilevegetale(soia,floarea
soarelui).
VitaminaK
FunciaesenialavitamineiKconstnactivareaprotrombinei,protein
biologicinactiv,situatncelulahepatic.
ExisttreisituaiimarideavitaminozK:
nounscuiinaintedecolonizareaintestinuluicuflormicrobian
sindroameledemalabsorbie(inclusivatreziebiliar)
terapieantibioticoralcuantibioticecuspectrularg.
Lanounscut, deficitul de vitamin K poate produce sindromul hemoragic precoce
datorita tuburarilor de sintez a factorilor de coagulare hepatic. Sindromul hemoragic
tardivaparedup10zile,pnla3luniiestecauzatdetratamentulndelungatcu
antibioticesausindromuldemalabsorbie. Afeciunea se caracterizeaz prin hemoragie
predominantintracranian.
LapteleumanareocantitatemicdevitaminKinuoferproteciefa
de sindromul hemoragic. Alimentaia sugarului cu formule de soia, nesuplimentate cu
vitaminaK,poateaveaaceleaiefecte.
Profilaxia sindromului hemoragic se realizeaz prin administrarea parenteral de
vitaminKnounscutului,ndozde0,51mg.ncazulantibioterapieiprelungite,
serecomandrepetareadozeiodatpesptmn.
Supradozarea fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul
careasociazideficitdeglucoz6fosfatdehidrogenaz(G6PD).
121
VitaminaB1(tiamina)
Estecoenzimaproceselordedecarboxilare.Acioneaznmaimulteforme:
formafosforilatsubaceastformestecocarboxilaz
tiamin pirofosfat rol de cofactor n procesele enzimatice legate de
metabolismulglucidelor
tiamintrifosfatnproceselefiziologicealeSNC.
Necesarul de vitamin B1 este 0,30,7 mg/zi (40mg/100 Kcal). Se gsete n
ficat,carneigermenidecereale.
Deficitul de vitamin B1 apare n regimul alimentar srac (ex. orez decorticat),
n caz de absorbie sczut (diarei cronice, boli hepatice severe) i n consum
exageratdevitaminB1(febr,hipercatabolism).
ncareneleseverepoateapreaboalaberiberi,pefondulmalnutriiei.
VitaminaB2(riboflavina)
Este ncorporat n flavinnucleotide, avnd rol oxidoreductor. Este
distribuit larg n sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandat este de
100mg/100Kcal.
VitaminaB6(piridoxina)
Vitamina B6 numut i piridoxin este implicat n numeroase procese
metabolice, n special n metabolismul proteinelor. Mai intervine n: conversia
triptofanului n acid nicotinic transformarea acidului linoleic n arahidonic
ncorporarea Fe n molecula de hemoglobin este necesar metabolizrii
glicogenuluiproceselemediatecelulariumoral.
NecesaruldevitaminB6estede0,4mg/zila1ani2mg/zila18ani.
Deficiena nutriional este excepional, piridoxina gsinduse n foarte
multealimente.Deficitulsepoateconstatan:
inhibiiacompetitiv(tratamentulcuHIN,penicilin,hidralazin)
sindroameledemalabsorbiedintulburriledigestivecronice
sarcin,striinfecioase,perioadadecretere.
CarenaintrauterindevitaminaB6esteincriminatnproducereaunor
malformaiirenaleinervoaseincompatibilecuviaa.
CarenadevitaminaB6semanifestprin:oboseal,apatie,iritabilitate,anemie
hipocromhiposideremic,leziunicutanate,glosit.
122
Un deficit prelungit determin nevrite i convulsiile piridoxinodependente, n
speciallanounscut.
VitaminaB9(acidulfolic)
Particip sub form de coenzim n numeroase procese metabolice. La nivel
celular,folaiinprezenavitamineiB1 i a acidului ascorbic sunt transformai
n tetrahidrofolai, care particip la sinteza AND. Particip, de asemenea, la sinteza
bazelor purinice i pirimidinice, sinteza hemoglobinei, maturaia i regenerarea
hematiilorisintezaproteinelor.
RDRestelasugar3065mg/zi,iarlacopilulmaimare40mg/1000Kcal.
nlaptele matern coninutul de folai este de 3545 mg/l, dar biodisponibilitatea
acestuiaestesuperioar.
Formulele adaptate i parial adaptate au coninut corespunztor, pe cnd
laptele de vac are acelai coninut cu laptele uman, dar absorbia este deficitar.
Lapteledecaprareunconinutfoartesczut(sub10mg/l).Alimentaiaexcesivcu
laptedecaprdeterminoformparticulardeanemiemegaloblastic.
Deficitul de acid folic se ntlnete n: prematuritate (rezerve insuficiente)
malnutriia proteincaloric alimentaia parenteral sindromul de malabsorbie
blocareametabolismuluiintermediaralviatmineiB6,respectivdefecteenzimaticecongenitale.
VitaminaB12(ciancobalamina)
Are structura asemntoare inelului porfirinic. Este cofactor enzimatic i are rol
n mielinizarea SNC. Pentru absorbie are nevoie de o glicoprotein secretat de
celuleleparietalealestomacului(factorintrinsec).
DeficituldevitaminB12estefoarterarntlnitlasugarin:
absenacongenitalafactoruluiintrinsec
malabsorbiaintestinal
diareicronice
tratamentul ndelungat cu neomicin, aspirin,
tuberculostatice. Deficiena de vitamin B12 determin anemie
pernicioas.
NecesaruldevitaminB12variazntre0,3mg/zilasugarpnla3mg/zilaadolescent.
VitaminaC(acidulascorbic)
Arerolesenialpentruorganismdatoritimplicaiilorsalemultiplenprocesele
metabolice:
sintezacolagenuluiicolesterolului
123
hidroxilareatriptofanului,unorsteroiziinorepinefrinei
catabolismultirozinei
procesuldehematopoez.
Protejeaz unele vitamine, cum ar fi: tiamina, riboflavina, acidul folic i acidul
pantotenic.
NecesarulzilnicdevitaminCestede2030mg/zi.Surseleprincipalesuntexclusvde
originealimentarrepreyentatengeneraldefructe(citricele)ilegumeverzi.
Alimentele considerate scorbutogene pentru sugar sunt: laptele de vac pasteurizat,
laptelepraffrvitamine,finurileesenialenembogite.
Manifestrile clinice de caren constau n: inapeten, oboseal,
iritabilitate,hipotoniemuscular,randamentcolarsczut.
ALIMENTAIAPARENTERAL
Alimentaia parenteral const n administrarea principiilor nutritive necesare
uneicreterisomaticeicerebralecorectepecaleendovenoasdatoritincapacit
ii de utilizare a tubului digestiv cauzat de imaturitate sau de afectiuni medicochirurgicale
grave.
Nutriia parenteral poate fi total sau parial, completare la alimentaia
enteral, i este frecvent utilizat n pediatrie dar mai ales la nounscuii la
termeniprematuricupatologiegravlanatere.
n funcie de patologia prezent i de durata de administrare preconizat,
alimentaia parenteral se poate face pe cale periferic sau pe cale central. Calea
periferic este mai simplu de utilizat mai ales dac se utilizeaz pe o perioad scurt
de46zileisuntnecesaresoluiiglucozatecuconcentraii<12,5%,lipideemulsionate
care s acopere necesarul caloric i nutriinal.Calea periferic evit complicaiile
n special septice, dar prezint o serie de dezavantaje cnd este folosit o perioad
mai lung de timp: limiteaza numrul de vase periferice, necesit un volum crescut de
fluide,risccrescutpentruflebitesinecroze,ifurnizeazmaipuinaportcaloric.
Cateterul venos central se poate amplasa att pe cale percutan ct i prin
venotomie, pe urmtoarele vase: vena ombilical, introdus in vena cava inferioar,
vena jugular, vena subclavie i vena femural. Folosirea acestei cai este necesar
atuncicndalimentatia
124
parenteralestenecesarmaimulttimp,candsauepuizatveneleperiferice,candnecesit
mai multe aborduri venoase i cnd este necesar administrarea de soluii
hiperosmolare sau concentaii de peste 12,5% glucoz. Folosirea cateterului venos central
prezintavantajuladministriiunorcantitimaridelichide,cuconcentraiicrescute
de glucoz, pe perioad prelungit (de peste 3 sptmni), dar trebuie luate
msurispecialedeprevenireacoplicailor:embolie,trombozesepsis.
Indicaii
Indicaiilemajorealealimentaieiparenteraletotalesunt:
1. sindromdedetresrespiratorie
2. displaziebronhopulmonar,cuincapacitateadeatoleraalimentaiaenteral
3. greutatelanatere<1500g,carenupotfimeninuiintegralcualimentaia
enteraldincauzahipomotilitiitractuluigastrointestinalicapacitii
gastricesczute
4. afeciunigastrointestinalesevere,cumarfienterocolitaulceronecrotic
5. insuficienahepatic
6. tulburridedigestieideabsorbiesindromulintestinuluiscurtsaudiaree
refractardiareacronicnespecific
7. malformaii gastrointestinale corectabile chirurgical (omfalocel, gastroskizis,
fistulatraheoesofagian,malrotaiecuvolvulusetc.).
Componentelenutriieiparenterale
Ca n orice tip de nutiie i prin alimentaia parenteral trebuie s se asigure
aportuloptimdenutrieniprincareorganismultrebiuesacoperepierderileisofere
necesar energetic optim de cretere prin componentele specifice: lichidele, carbohidraii,
electroliii,proteinele,lipidele,vitaminele,srurileminerale.
Necesarulcaloric
Necesarul caloric n alimentaia parenteral trebuie crescut treptat astfel nct s
furnizezecelputin100110cal/kg/zi,careprogresivvafiiinlocuitdealimentaieenteralacu
ratiimici,crescuteprogresivfunctiedetoleranta.
Nevoilecaloricesuntmaimicidecatcelepentrualimentatiaenterala.
Trebuiesaacopere:
metabolismulbazal,
pierderile,
125
termoreglarea,
activitateafizica,
actiuneadinamicspecifica(proceseledesinteza),
sarealizezeocrestereponderalaadecvata.
Pentru prematuri nevoile calorice sunt mai mari decat ale nounascutului la termen care
trebuie s acopere pe lng pierderile cauzate de metabolismul bazal, activitatea
muscularminim,pierderilefecaleinecesarulcaloricpentrustresulcauzatdefrigi
termorelare. Totodat cretera postnatal mai accelerat n vederea recuperrii
statureponderale necesit un aport caloric mai mare dect la nounscutul la termen
putnduseajungepanala150175cal/kgc/zi(BDPsaumalformatiicardiace).
Necesarulhidric
Stabilireanecesaruluihidricnalimentaiaparenteraltotal,trebuiesincont
de indicaiile acestei modaliti de alimentaie, n majoritatea cazurilor fiind
preamaturi extrem de mici, cu patologie asociat, sau nounscui la termen cu afec
iunisevere:
nmodobinuitsencepecu80100ml/kg/zi
se poate crete progresiv cu cte 10 ml/kg/zi (dac nu exist pierderi
saucreterianormalengreutatesaunecesitatearestricionriifluidelor)
pnla150175ml/kg/zi
greutatea copiilor trebuie monitorizat cel puin o dat pe zi, n
acelaimomentalzilei
nounscuiicugreutatealanatere<1000g,nprimelesptm
ni de via, sau copiii <1500g aflai n prima sptmn de
via,trebuiecntriidedouoripezi
monitorizareadiurezei
cantitatea de lichide administrate trebuie s in cont, in primul rand de
necesarulcaloricsiapoideurmatoriifactori:vrstagestaional,varsta
postnatal,patologiaasociat,sistemul denclzireutilizat(incubator
65ml/kg/zi,masaradiant180ml/kg/zi,utilizareumidificarii)
necesarulestecrescutcu1020ml/kgdacnounscutulbeneficiazde
fototerapie,prezintfebr(plus1020ml/kg/zipentrufiecaregradCelsius
peste38),hiperventilatie(520ml/kg/100kcal/zi)inmediutermiccuumiditate
126
crescutapeste50%
prematuriinfunciedegreutateadelanatereaunecesarhidricdiferit.
La prematuri mici si foarte mici (ELBW i VLBW ) se ncepe cu 40 60
ml/kg/zi i se crete progresiv: la 140150 ml/kg/zi la sfritul primei
sptmni,ajungangpanala180200ml/kalasfarsirulprimeilunideviata
in alimentaia parenteral volumul maxim de lichide tolerat de organism
estede300ml/Kg
Restriciahidricvafiutilizatlanounscuiicu:
displaziebronhopulmonar
persistendecanalarterial
insuficientacardiac
insuficienrenal
sindromdedetresrespiratorie
ventilatiemecanicacuaerumed
o cretere a greutii mai mare de 25g/kg/zi la aceti copii,
n primele zile de via, reprezint mai degrab o retenie
nedoritdelichidedectocretereamaseicorporale.
Necesarulglucidic
Pornind de la faptul c principiul nutritiv cel mai bine tolerat este glucidul, acestea se
introduce precoce, n cantiti progresiv crescnde, n concentraii diferite n
funciedevrstidecaleadeabordutilizat:
glucideleutilizatesuntdextrozasauglucozasoluie5%,8%sau10%.
aportulglucidicreprezint50%dinnecesarulcaloriciofer3,4kcal/g
Cantitateaseadapteazalasfarsit,infunctiedededucereadintolaluldecaloriia
tuturor celorlalte aporturi calorice si hidrice, si din totalul de fluide recomandate
pentrucazulrespectiv.
Sepoatencepecucantitide59mg/kg/minpevenaperiferic
Nounscutullatermen,nfuniedepatologiepoateprimicantiti
variabile,dela78mg/kg/minla1014mg/kg/min
Nounscutulprematurtolereazcantitimaimicideglucoz67mg/kg/min
127
concentraiidepnla10%,risculdehiperglicemiefiindmultmaimare
administrarea glucozei n doz de pn la 7mg/kg/min. acoper
necesarulcaloriccrescutalacestorcategoriidenounscui.
o rat mai mare de 7 mg/kg/min. este asociat cu sinteza grsimilor, iar
dozamaimarede20mg/kg/min.poateducelainfiltrareagrsoasaficatului.
solutiedeglucozesteutilizatnconcentratievariabilinfunctiede
tolerant, de calea de administrare, vrsta gestaional igreutatea la
natere
peovenaperifericseadmitemaxim.12,5%sol.deglucoz
Prematurulmic(sub1000g)vaincepecusolutiide5%,ceimaimaricu10%.
Crestereaconcentratiilorsevafaceprogresiv,cucate0,51%/zi,subcontrolul
glicemiei ( <120 mg% se creste concentratia de glucoza, intre 120180 mg% se
mentineaceeasiconcentratiesisecontroleazaglicozuria,peste180mg%sescade
concentratiaglucozei).
Necesaruldeproteine
Aportul proteic reprezint 1215% din calorii, tiindse faptul c 1g
proteinefurnizeaz4cal
Proteinele utilizate n nutriia parenteral furnizeaz concentraii
normale de aminoacizi eseniali glicin, tirozin, histidin, acid glutamic
iasparticicantitimaimicidefenilalanin,metionin.
Cantitateadecisteinaestesuficientpentrunounscutulcugreutatemic
la natere cistationaza enzima care convertete metionina n cistein,
esteabsentsauprezentncantitifoartemicilaaceastcategorie
denounscui
hidrolizatele de proteine au dezavantajul c 50% dintre aminoacizi se
gsescsubformdepeptidecumetabolizaredificiliriscdeacidoz,
azotemieihiperaminoacidemie
toatesurseledeproteinepotdeterminacretereatransaminazelorsericei
abilirubineidirecte,franecesitaoprireaalimentaieiparenterale
cantitateainiialadministatestede0,5g/kg/zi
se crete cu cu 0,5 g/kg/zi n fiecare zi pn la doza maxim
admiscareacopernecesaruldecretere.
Necesarul de proteine: 22,5 g/kg/zi la nounscutul la termen, cu
introduceretreptata,din12azi
128
Lanounscutulprematurnecesarulproteicestede33,5g/kg/zi
Necesaruldelipide
lipidele utizate n nutriia parenteral au cea mai mare densitate
caloricdintretoatecomponentele
aportulcaloricestede3540%dintotaluldecaloric,1gdelipidefurnizeaz
9 cal diferit n funcie de soluia utilizat: solutia 10% 1, 1 kcal/ml,
solutia20%2kcal/ml
principaliiacizigraiesenialiaiacesteiemulsiisunt:linoleic(54%),oleic
(26%),palmitic(9%)ilinoleic(8%)
Aciziigraiesenialiasigur410%dinnevoilecaloricezilnice
Deficitul de AGE se manifesta clinic prin: curba ponderala stationara,
trombocitopenie,tegumentesubtirisitransparente,vindecarelentaaplagilor
Introducerealipidelorinsoluiadenutriieparenteralsefaceprogresiv:
doza recomandat pentru iniiere este de 0,5 g/kg/zi Intralipid 20 % se
crete doza cu cte 0,5g/kg/zi n fiecare zi pn la o doz
maximde3g/kg/zi.
Factori ce influeneaz necesarul de lipide sunt reprezentai de valoare
bilirubineiserice(intre810mg%)sidevaloareaalbumineiserice(intre2,53g%
)cndserecomandreducereadozeipanala0,51g/kg/zidelipide
Complicaiilehipertrigliceridemieisunt:
depunerea de lipide i.v. n sistemul reticuloendotelial (RES) i posibila
blocareafuncieiRES
efecteadverseasupracapacitiidedifuziuneaoxigenuluinplmni
mrireaeritrociteloriagregareplachetar
competiia dintre acizii grai liberi i bilirubin pentru situsurile de
legarepealbumin
doza se reduce sau se ntrerupe pe durata episoadelor acute de sepsis,
sindromul detresei respiratorii, trombocitopenie i hiperbilirubinemie sever
(aproapedenivelullimit).OdozmicdeIntralipidpoatefiadministrat
nacestesituaiipentruafurnizaaciziigraieseniali,cucondiiaca
nivelulTGsericesfiemaimicde100mg/dl.
129
Electroliii
Electroliii eseniali furnizi n soluiile de alimentaie parenteral trebuie
s acopere necesarul de cretere, s acopere eventualele pierderi dar, cantitatea
furnizat, s nu depeasc ( alturi de proteine) osmolaritatea maxim de 800
mOsm/litru.
Electroliiiesenialipecareifurnizmimonitorizmindividualsunt:
Sodiu
principalul ion extracelular, aproximativ 80% fiind disponibil metabolic, restul
estefermfixatnoase
necesarulnormaldeNasepresupuneafide3mEq/kg/zi
copiii foarte mici au necesar mai mare din cauza funciei tubulare renale
deficiente:pnla810mEq/kg/zi
copiii cu insuficien cardiac congestiv, insuficien renal
acutsauterapiecroniccudiuretice,necesitomonitorizareatenti
oparticularizareaaportuluideNa.
Potasiu
estelocalizatninteriorulcelulelorundeesteprincipalulcation(75%)
concentraia seric este puternic influenat de schimbrile n
echilibrulacidobazic
este important n asimilarea glucozei i sinteza glicogenului de ctre
celule hipoK poate determina glicozurie n ciuda eliberrii adecvate de
insulin
necesaruldeKestede2mEq/kg/zi.
Clor
esteunanionextracelular
principalulefectalexcesuluisaudeficituluideiondeclorsemanifestasupra
echilibruluiacidobazic
aportulnormaldeClestede26mEq/kg/zi.
Calciu
aproapetotCadinorganismestelocalizatnoase
CaesteadministratsubformdesoluiedeCagluconic10%
dozauzualestede2ml/kg/zilanounscutullatermeni4ml/kg/zila
prematuri
130
doza poate fi crescut dac se administreaz diuretice, n caz de
osteopenie, la nounscuii cu asfixie sever la natere sau la
nounscuiidinmamediabetice.
Fosfor
fosfatuljoacunrolimportantnmetabolismuluman
esteunsubstratvitalpentruoase,esteimplicatntransferulenergiei,transportul
i eliberarea oxigenului, influeneaz fagocitoza leucocitar i
rezistenalamicrobi
dozauzualestede1mEq/kg/zi,livratcafosfatdeK
cantiti mai mari de fosfor pot fi necesare la copii cu nutriie
parenteralprelungitcaredezvoltosteopeniei/saufracturipatologice.
RaportulCa/P
raportuldorit,nfunciedegreutate,ntreCa/Pnnutriiaparenteralestede
1,7
unraportnormalCa/Pconducelamineralizareaoptimaoaselor
un raport Ca/P mai mic poate cauza hipocalcemie, creterea secreiei de
PTH(careconducelacretereapierderiidefosfatprinurin),osteopenie.
Magneziu
60%estefermfixatnoase,iarrestulestenmaremsurintracelular
dozauzualestede0,5mEq/kg/zi.
Microelemente
Serecomandintroducereamicroelementelornsoluiadenutriiepentru
maturizareasistemuluienzimaticcelular.
Crom este necesar in utilizarea glucozei, doza recomandat este de 0,2
mcg/Kglanounscutipnala5mcg/kglacopil
Cupru deficienta este recunoscuta prin: anemie hipocroma, leucopenie,
osteopenie.Dozarecomandatestede20mcg/Kglanounscutipnala
maxim300mcg/kglacopil,administrareaexcesivducndnslaciroza
hepatic
Sleniu esential cu rol antioxidant, deficitul deteminaschimbarea coloritului
parului,pielii,macrocitoza,miozita,cardiomiopatie.Dozarecomandatestede
0,82mcg/Kglanounscutipnalamaxim30mcg/kglacopil
Magneziu este important pentru enzimele gluconeogenezei, productia de
MPZ potential tonic asupra celulei nervoase. Doza recomandat este de 10
mg/kg.
Vitamine
131
Necesarul de vitamine la copilul prematur sau nounscut se obine prin adugarea de
vitamine n soluia pentru nutriie parenteral, de exemplu Pediatric MVI .
Aceste soluii trebuie s conin toate vitaminele: Biotin, Dexapanthenol, Acid folic,
Niacin,Riboflavin,
Thiamine, Vitamina A, Vitamina B6, Vitamina B12, Vitamina C, Vitamina D, Vitamina E,
VitaminaK.
Acesteaseadministreaznconformitatecunecesarulpekg/zi.
Complicaiilealimentaieiparenteraletotale
boli hepatice, de obicei la cel puin dou sptmni dup ini
iereanutriieiparenterale
hepatomegalie
colestaz(cuBDcrescut)
enzime hepatice anormale etiologia exact a acestei boli hepatice nu este
cunoscut
hipersauhipoglicemie
dezordinielectrolitice
azotemie
acidoza
hiperamoniemie
hiperTG
exceseideficitedevitamineiurmedeelemente
osteopenie
fracturipatologice
sepsis
emboliigazoase
emboliidecateter
trombidecateter
trombocitopenie
cateteranormalpoziionat
calcifierinVCSsauatriuldrept
nutriia parenteral prelungit poate cauza, de asemenea, scderea
secreiei pancreasului exocrin, o scdere a masei celulelor parietale i
atrofiamucoasei
132
intestinale.
ncontinuareprezentmoschemdealimentaieparenteral:
1. Primazidevia:6090mlsoluieglucoz10%,caresecretepn
nziuaaIIIala100125ml/kg/zi.
2. DinzileleIIIIIdeviaseadaugelectrolii.
3. Din ziua a IIIa, dac alimentaia oral nu este posibil, se adaug la
soluiadeglucozsiproteine.
4. Dup prima sptmn se adaug Intralipid (dac BI<8mg% sau
BI<5mg%laprematurii<1000g).
Sencepecu15ml/kg/zi,secretecucte5ml/kg/zi,pnlamaxim40ml/kg/zi.
Alimentaiaparenteral,careasigurnevoileparenteraleidecretere,trebuie
sacopereunnecesarde12,5g/kg/ziglucide,2,25g/kg/ziproteinei4g/kg/zilipidelaun
aportdelichidede165ml/kg/zi.
Alimentaiaparenteralnecesitmonitorizareaurmtorilorparametrii:
greutatea
lungimeaiperimetrulcranian
glicemie,azotemie,amoniemie
electroliiiipHulzilnicnprimele4zile,apoide2oripesptmn
calcemie, fosfatemie, Mg, Ht la 2 zile n prima sptmn, apoi o
datpesptmn
transaminazele,BIiproteinelesptmnal
examenuldeurin(densitate,glucoz,corpicetoniciivolum)zilnic
dac se administreaz Intralipid, se va determina zilnic lipemia i
sptmnal trombocitele, leucocitele, hematiile, trigliceridelei
colesterolul.
ALIMENTAIANATURAL
Alimentaianaturalestealimentaiaculaptematernanounscutuluii
sugaruluinprimele6lunidevia.Lapteleuman(LU)esteperfectadaptatnevoilor
nutritiveale
133
sugarului,esteunalimentcuomaimarevaloarebiologic,coninndenzime,anticorpi,
vitamineisruriminerale.
Avantajelealimentatieinaturale:
1. asigurarea unei raii echilibrate n principii nutritive necesare unei creteri
somaticeicerebralecorecte
2. adaptareaautomatlanevoilesugarului
3. oferprotecieantiinfecioasiantialergic
4. consolideazlegturaafectivntremamicopil
5. implicaiieconomiceimportante(gratuitiuordisponibil)
6. posedaciunecontraceptiv(amenoreedelactaie),cepermitespaierea
naterilorlaunintervaloptimde2ani
7. aciune anticarcinomatoas (previne apariia cancerului de sn la femeia
carealpteaz)
8. rolprotectorfadeenterocolitanecrozant
9. transferpasivalimunitii
10. cea mai bun profilaxie pentru: marasm, obezitate infantil, tetanie, infecii,
diabetzaharat
11. coninemodulatoriaicreterii(factoridecretereepidermaliifactoride
cretereanervilor)
12. floraintestinalasugaruluialimentatnaturalconinebacilusbifidus,ceproduce
acid lactic i acid acetic, care scad pHul scaunelor crete rezistena la
infecii,inhibdezvoltareaB.Coli,Schigella.
Compoziialapteluiuman
Compoziia laptelui uman depinde de stadiul lactaiei, naterea prematur, vrsta
mamei,nceputulsausfritulunuisupt,necesaruldelaptealsugaruluirespectiv,factorii
individualimaterni.Dintreacetia,celmaiimportantestestadiullactaiei.
nfunciedeacesta,LUestede3tipuri(stadiidelactaie):
Colostrul
Sesecretnprimele5ziledupnatere,ncantitatede10100ml/zi.
Comparat cu laptele matur este mai vscos, are densitate mai mare, este mai
bogatnproteineisruriminerale,darmaisracnlactoz,lipide
iunelevitaminehidrosolubile.Estemaibogatnvitamineliposolubilei
imunoglobuline.
134
Datorit coninutului crescut n sruri minerale are proprieti
uorlaxative,favorizndeliminareameconiului.Deiconinecantit
imarioligoelementeisruriminerale(ceamaimarecatitatedeZinc)este
foarte bine tolerat n perioada neonatal de rinichiul imatur al
nounscutului.Valoareacaloriceste
520570cal/l.
Lapteledetranziie
Sesecretntreziua610areocompoziienpermanentmodificare
biochimic i imunologic: cantitatea de proteine i sruri minerale
scade,pecndconcentraialactozeiivitaminelordingrupulBcrete.
Lapteleumanmatur
Areocompoziieconstantpetotparcursulperioadeidelactaie,cuvaria
iimoderate(tabelulnr.8).
Tabelulnr.8.Compoziialapteluiumancomparativcualapteluidevac(g/l)
Compoziia Lapteleuman Lapteledevac
Proteine(g/l) 9 35
Glucide(g/l) 70 50
Lipide(g/l) 40 35
Sruriminerale(g/l) 2,5 7,5
Valoarecaloric(cal/l) 690 660
Proteinele
Sunt reprezentate de cazein (40 %) i proteinele lactoserului (60 %). Raportul
cazein/proteine din lactoser este subunitar 40/60, laptele uman fiind un lapte de tip
albuminos".In laptele supramatur raportul este de50/50 , spre deosebire de laptele de vaca
underaportulestede90/10.
Cazeina
precipitlapHacid
esteformatdinmiceliiceconincalciuifosfor,esteuordigerabil
conineoproporiemaredeaminoaciziramificai(leucin,valin)
conineoproporiemicdeaminoaciziaromatici(fenilalaninitirozin)
mpreuncuBSSLbilesaltstimulatedlipaseareaciunebiologic
135
importanthormonal,enzimaticisubstaehormonelike.
raportul metionin/cistein=1 acest lucru are importan pentru
nounscut i prematur, care sunt lipsii de activitatea cistationazei,
enzimcaretransformmetioninancistein.
Proteineledinlactoser
predomin alfa lactalbumina care intervine n sistemul de sintez
enzimaticalactozei
betalactoglobulina, proteina alergizant din laptele de vac este absent
nlapteleuman.
Aminoaciziiliberi
azotul total din LU aste mai mic dect cel din LV, reprezentat de azotul
proteic(cazeinaiproteinelelactoserului)
azotulneproteic,2030% din ntreaga cantitate de azot, variaz cu starea
denutriieamamei.Estereprezentatdeaminoaciziliberi:acidulglutamici
taurina. Acidul glutamic este surs energetic pentru ciclul acizilor tri
carboxilici, pentru eritrocite. Taurina amelioreaz absorbia lipidelor, este
neurotransmitor i neuromodulator, favorizeaz colonizarea
intestinuluicubacilusbifidus.
Glucidele
Lactoza
esteprincipalulglucidallaptelui,segsetencantitatede67g/100ml
este compus dintromolecul de glucoz i una de galactoz, fiind
unicasursdegalactoz.
arevaloareenergeticpringlucozadincompoziie
arerolnstimularealactazeiintestinale
este unica surs de galactoz (cu rol major n mielinizarea SNC i
proceseledeglucuronoconjugare)
favorizeazproceseledemetabolizareacalciuluiifosforului
prinfermentare,permiteunpHintestinalacid,mediuoptimpentrudezvoltarea
microflorei.
Oligozaharideleazotate
136
suntreprezentatede9structuri,dintrecaregrinolactozaareroldefactorbifidus
(stimulareafloreibifidogene,curoldeaprareintestinal),
ncantitatede10g/lsuntsursdeenergie
structuriledincompoziieintervinnformareasfingomielineiigangliozidelor
Lipidele
ncantitatede36g/l,asigur55%dinraiacaloric
raportulacizigraisaturai/acizigrainesaturai=48/52fade65/35pentru
LV
acidlinoleicreprezint810%dintotalullipidelor
se gsesc n cantitate de 40 g/l, sunt reprezentate de trigliceride
(9899 %), n timp ce colesterolul, esterii de colesterol i fosfolipidele
reprezintdoar12%
trigliceridelesuntcompusedinacizigraipolinesaturaiiacizigrai
saturai,nproporieaproapeegal(nLVpredominAGS)
aciziigraieseniali(linoleicilinolenic)reprezint1012%dinacizii
graitotalidinLU.Acidullinoleiceste n cantitate de aproximativ cinci ori
maimare
n LU i intervine la formarea acidului arahidonic i astfel la maturarea
sistemului nervos. AG polinesaturai cu caten lung, se gsesc n
concentraiede2542g/100ml,ceeacereprezint0,761,62%dincantitatea
total de lapte. Acetia sunt precursorii lipidelor structurale, a
prostaglandinelor,leucotrieneloritromboxanilor
ColesteroluldinLUmatur(1020mg/100ml)estecomponentimportant
a membranelor celulare, hormonilor sexuali, vitaminei D, avnd rol esenial
nmielinizareaSNC
Lipidelelapteluiumansuntmaibineabsorbitedectcelealelapteluidevac
Compoziia i nivelul n lipide a LU variaz n cursul unei zile,
n timpul aceluiai supt i n timpul perioadei de lactaie. Este mai
mare la sfritul unui supt, contribuind la realizarea senzaiei de sa
ietate".
Srurileminerale(SM)
CompoziiaelectroliticaLUvariazcumomentullactaiei(estemaimaren
colostru) cantitatea mic de SM 22,5 g/l, de 34 ori mai mic dect n LV,
realizeazosarcinosmoticmicde80mOsm/l,comparativcu300mOsm/lcteste
nLV.
NaiClsuntncantitatede1012mg%esteevitatastfelsuprancrcareafunc
iei
137
renale,imaturelanounscut.
Calciu i fosforul, n cantitate mai mic n laptele uman (Ca de
aproximativ34ori,iarPdeaproximativ67ori),nsraportulCa/P=2n
lapteleuman,esteoptimuneibuneabsorbii(nLV=1,2).
Feestencantitatemicnlapteleuman,darbiodisponibilitatealuieste
maimaredectnLV,attnceeacepriveteabsorbiaintestinal,
ctincorporareanmoleculeledehemoglobin.
Cu este n cantitate mare n colostru i mai mic n LU matur i scade pe
msur
ceseprelungetealptareacantitateadublfadeLVarexplica
frecvenaredusaanemiilordeoriginealimentar.
Zn este in cantitate marein colostru i n cantiti mai
mici,asemntoare n LU matur i LV, ns prezena unui ligant
specific n LU, care i favorizeaz absorbia, explic rolul exclusiv al
lapteluiumannprevenireaitratamentulacrodermatiteienteropatice.
AltemineraleprezentenLUncantitimicisunt:I,Mg,Se,Mn,Mo.
Cantitatea redus de SM i proteine din LU, determin sarcin osmotic
redus a sugarilor alimentai natural. n opoziie, alimentaia cu lapte de vac
integralpoateducelahiperosmolaritateihipernatremie.
Vitaminele
Laptele uman conine att vitamine liposolubile, ct i vitamine hidrosolubile
ncantitivariabile,nraportcuaportulmatern.
VitaminaA,1000UI/l,suficientpentruaputeaprotejafadeinfeciilecutanate
VitaminaD,22UI/l,cantitateconsideratinsuficient,inferioarnevoilor
fiziologice(8001000UI/zi)
Vitamina K este n cantitate mai mic n colostru, este insuficient
nevoilornounscuilor,deaceeaserecomandsuplimentareacuvitamin
K parenteral 0,51 mg, la natere pentru a preveni boala hemoragic
neonatal
Vitamina E este n cantitate mai mare n laptele uman dect n
laptele de vac este suficient pentru nounscutul la termen, necesit
suplimentarea n cazul alimentaiei nounscutului cu greutate mic la
natere
138
VitamineledingrupulB,ngeneral,suntncantitateinsuficientnLU
VitaminaCestencantitatede50mg/liacopernevoilesugarului,dacmama
nuestefumtoareisealimenteazcorect.
Cantitatea redus de SM i proteine din LU determin sarcin osmotic
redus a sugarilor alimentai natural. n opoziie, alimentaia cu lapte de vac
integralpoateducelahiperosmolaritateihipernatremie.
Enzimeledinlapteleuman
nlapteleumansegsesc20deenzimecurolndigestiaiaprareaantiinfecioas.
Celemaiimportantesunt:
1. lizozimulsaumuramidaza,substanbactericidprodusdemacrofage
2. lipazele,stimulatedesrurilebiliare,curolndigestiatrigliceridelordinlapte
3. antitripsina
4. alfaamilaza,catalizeazhidrolizaamidonuluinmaltoz
5. galactoziltransferaza,intervinensintezalactozei,leagMn,Zn,CaiCo
6. lactoperoxidazaprodusdemacrofageareaciunebactericidasupraE.Coli
isalmonelelor
7. ribonucleazelecatalizeazaciuneaaciduluiribonucleic
8. xantinoxidazaparticiplaoxidareapurinelor,pirimidinelor,aldehidelor
9. produseleiinhibitoriideproteazeauactivitatemarencolostru,catalizeaz
hidrolizaproteinelor.
Factoriicuprotecieantiinfecioas
Factoriicelulari
Corpusculii Donne sunt macrofage foarte mari care protejeaz mpotriva
enterocolitei ulceronecrotice, vehiculeaz i elibereaz IgA secretorie, frac
iunile C3 i C4 ale ale complementului, lactoferina i lizozimul
polimorfonucleareleneutrofilelimfocitelemariimicidinliniaTiB.
Imunoglobulinele
nlapteleumanpredominIgAdetipsecretor(IgAs),carecompenseazabsen
atranzitorieasecreieiautonomedeimunoglobulinedectrecelulelesubmucoasei
intestinale la nounscut i sugar. IgAs se gsete n cantitate foarte mare
ncolostru
(2050mg/ml)iscadela1mg/mldupziuaa6adevia.
DeficituldeIgAsecretoriedinlapteleumanfavorizeazapariiainfeciilorrespiratorii
139
iadiareeicronice.IgMsegsetencantitatemarencolostru(150170
mg/ml)fadelapteledefinitiv(3060mg/l).IgGestencantitifoartemici.
Lactoferina
Este o glicoprotein din zer cu rol bacteriostatic i chiar bactericid , care se
gsete in concentraie crescut in laptele uman , fiind considerat un
importantfactordecretere.Afostidentificatainsinsuculintestinali
pancreaticichiarnlacrinimiisudoare.
Concentraiasancolostruestede3,54mg/ml,iarnLMmaturde1,7mg/ml.
Lactoferina fixeaz reversibil dou molecule de fier trivalent din LU pe care le
elibereaznmediugastricacidlaniveluljejunuluifixeazdinnoufierpecare
l cedeaz receptorilor de la nivelul marginii n perie i l sustrage astfel
microorganismelor patogene. Lactoferina fixeaz, pe lng fier, i dou
molecule de bicarbonat. n prezena Ac antiE. Coli i a bicarbonatului,
lactoferinaexercitunefectbacteriostaticputernicprindeformareaARNdetransfer.
Lizozimul(muramidaza)
Se gsete n LM n concentraie de 3000 de ori mai mare dect n
LV.Lizozimulcliveaz peptidoglicanii din peretele bacterian (efect bactericid direct)
i acioneaz antimicrobian n asociaie cu complementul i IgA
secretorie (efect bactericid n direct). Sar prea c lizozimul are i efect
bifidogen.
Lactoperoxidaza
Areaciunebactericidasuprastreptococilor,E.ColiiSalmonellei.
FraciunileC3iC4alecomplementului
Favorizeazchemotactismulfagociteloringlobareaintracelularadiferitelor
particule.
Factorulantistafilococic
ReprezentatdeunAGnesaturatcareinhibcretereastafilococuluiauriu.
Factoriibifidus
Sunt reprezentai de oligozaharide, polizaharide ce conin
Nacetilglucozamin,glicopeptideiglicoproteine.
Favorizeazcreterealactobacililorbifidusncolonulsugariloralimenta
inatural,curolnsintezavitaminelordingrupulBiavitamineiK.
De asemenea, acidific mediul intestinal, prin producie de acid lactic i
acid acetic, avnd rol n inhibarea creterii unor bacterii patogene (inhib
cretereaE.
140
Coli,shighelelorilevurilor).
Favorizeazabsorbiafierului,calciului,lipidelorivitamineiD.
Influeneazreteniaazotat.
Lipazaarreprezentaunfactorletalpentrulamblii.
Substanecurolantiviralnespecific
Sunt reprezentate de macromoleculele nonimunoglobulinice, 2macroglobulinlike,
ribonucleaza, inhibitorii de hemaglutinin, milkcells (cu rol n producerea de
interferon i limfokine, IgA) sa descris un factor lipidic mpotriva herpes
simplex.
Modulatoriicreteriidinlapteledemam
Suntreprezentaideurmtoarelesubstane:
1.Factoruldecretereepidermic
Stimuleazcretereaidifereniereaepiteliilorpulmonari
gastrointestinalrolnreglareapHului.
2.Factoruldecreterenervoas
Esteesenialpentrudezvoltareaneuronilorsimpaticiintestinaliimaturarea
neuronilorsenzitivi.
3.Factoriidecreterensulinlike(IGF1)
Sunt"efectorul"celularalSTHprinintermediulsomatomedinei.
4. Factoriidecretereailapteluiuman(HMGFI,IIiIII)
5. FactoruldestimularealimfocitelorB
ArerolnproliferarealimfocitelorBiproducereadeIg.
6.Lipaza
EstestimulatdesrurilebiliarecurolndistrugereaGiardieilamblia.
7.Sulfhidroxilaza
EsteosubstancareparticiplasintezaIgAs.
8.Taurina
Are rol n proliferarea celulelor retiniene i ale bulbului olfactiv. Taurina se
gsete n concentraii mari n esuturile n curs de dezvoltare,
maialesnperioadeledeproliferarecelularrapid.
9.FactoruldecretereZ(factorulbifidum).
Altesubstanedinlaptelematern
141
STH,insulina,somatostatina,relaxina,calcitonina,neurotensina,GRS,prolactina,TRH,
TSH,T3,T4,steroiziiovarieni,corticosuprarenali,eritropoetina.
n laptele uman sunt prezeni toi hormonii materni circulani concentraia
lorestevariabilcustadiullactaiei.Prolactinascadentimp,iarT3iT4cresc.Nuse
cunoaterolullorpentrunounscutisugar.
ProstaglandineE2iF2.
Substaneexogeneexcretateprinlapte(nspecialmedicamente).
Fiziologialactaiei
Secreia de lapte de ctre glandele mamare ncepe n timpul sarcinii i se
datoreazestrogeniloriprogesteronului.Dupeliminareaplacentei,carearerolinhibitor
asupralactaiei,intervinceledoureflexeprincipale:reflexuldesecreieireflexulde
ejecieallaptelui.
a.Reflexuldesecreiesauprolactinic
Sedeclaneazprinstimulareamamelonului,prinsuciune,caredeclaneaz,
printrun reflex neurohormonal, producerea de prolactin n lobul anterior al hipofizei,
hormoncarestimuleazimeninesecreiadelaptenglandamamar.
Cuctsuptulestemaivigurosicomplet,cuattlaptelesesecretncantitatemai
mare.
b.Reflexuldeejecieallaptelui
Este un reflex psihosomatic de care depinde de fapt actul alptrii. Arcul reflex
pleacdinmamelonnhipofizaposterioar,undestimuleazsecreiadeoxitocin.
Aceasta trece n circulaie i determin concentraia celulelor din jurul alveolelor
glandulare.
Prin acest mecanism, laptele ajunge n canalele galactofore, apoi n ducturile mai
largi i n cisterne, unde st la dispoziia sugarului. Acest proces continu n
timpul suptului, glanda mamar golit putndui continua secreia sub influena
prolactinei.
Comportamentul mamei dominat de anxietate sau de ncredere influeneaz
reflexul de ejecie, care poate fi inhibat sau stimulat. Dup dou sptmni de la
lactaie (cruciale pentru succesul alptrii), glanda mamar dobndete o
autonomie (faza automatismului mamar). Tensiunea emoional, stresul, inhib reflexul,
scadfluxulsanguinlocal,determinndoinsuficiendelactaie.
Factoriicareinflueneazsecreialactat
142
a) naintedenatere
1. informareamameiasupraimportaneiitehniciialimentaieinaturale
2. stimulareaformrii mameloanelor n ultimele luni de sarcin (prin frecare
cuunprosopaspru)
3. exprimareaperiodicamameloaneloreliminareacolostrului.
b) Lanatere
1. evitareaanestezicelorncursultravaliului
2. sevorevita:durerea,oboseala,anxietateamamei,epiziotomiaderutin.
c) Dupnatere
1. se va cerceta permeabilitatea esofagului cu o sond, pentru a depista o
eventualatreziedeesofag
2. alimentaiaprecocelasn
3. golireacompletasnuluilafiecarealimentaie
4. evitareastresului,anxietiinperioadalactaiei
5. regim alimentar echilibrat al mamei cu o suplimentare caloric de 700800
Kcal/zi,ingestiedelichideladiscreie(ceai,ap,lapte500ml/zi)
6. consumuldebuturialcoolice,cafea,tutun,droguriesteinterzis.
Contraindicaiialealimentaiei
naturalea)temporare
dinparteamamei:
infeciiacutefebriletratatecuantibiotic
ragademamelonaresngernde
mastite
mameloaneombilicate.
dinparteasugarului:
hiperbilirubinemie neonatal prin inhibitori ai conjugrii:
pregnan,3alfa,20betadiol.
b) permanente
dinparteamamei:
septicemie,nefrit,eclampsie
TBCactiv
InfeciaHIV
143
malarie
insuficiencardiac,nsuficienrenal
bolineoplazice,caexie,bolipsihice
sclerozanplci
sarcina>20sptmni
diabetzaharatmaternneechilibrat
tireotoxicoz
anticoncepionaleorale
antineoplazice,diazepam,litiu.
dinparteasugarului:
galactozemie,fenilcetonurie
intolerancongenitallalactoz.
Excreiamedicamentelorprinlapte
Numeroase substane chimice se transmit prin lapte de la mam la copil, rata de transfer
fiind n general 1% din doza zilnic primit de mam. Riscul de acumulare la sugar
este ns mare, deoarece greutatea corporal a nounscuilor este de 1520 de ori
mai mic dect a mamei, iar metabolismul este lent, cu posibiliti reduse de
dezintoxicare(imaturitaterenal,competiiecubilirubina,colestaza,etc.).
Excreiamedicamentelornsecreialactatdepindedefoartemulifactori:
1. legareamedicamentuluideproteineleplasmatice:doarfraciunilelibere,nelegatepot
fiexcretateuornsecreialactat
2. concentraia sanguin a medicamentului cu ct este mai mare concentraia
sanguin,cuattexcreiaestemaimare(imediatdupsupt)
3. mecanismeledetransfertransmamar
4. efectulcumulativprintransferfetalitransnatal.
Aciuneaunuimedicament,cetreceprinplacentntimpulsarcinii(estevorbade
medicamente administrate timp ndelungat), se prelungete i dup natere din
cauzadezintoxicriilenteiafixriitisulareadrogului.
Dac medicamentul este administrat n continuare dup natere, pot
apreafenomene de sumaie de tip: hipertonie, somnolen, dificulti respiratorii
sau alimentare. Fenomenele de acest tip au fost descrise n tratamentele anticomiionale
(fenobarbital, benzodiazepin, fenitoin) a cror administrare necesit o supraveghere
strictiuneorichiarnrcare.
144
Unelemedicamenteadministratemameipotinducediversecarenelanounscut
printulburareamecanismelordigestivedeabsorbiealemamei:
chelatori digestivi de tip ulei de parafin sau colestiramin pot mpiedica
absorbia vitaminelor liposolubile, determinnd manifestri hemoragice
(carenadevit.K)saurahitismcarenial(vit.D)lasugarulalimentatlasn.
anticomiionalele administrate mamei determin la sugari avitaminoza D
sauKprininducieenzimatic.
Icterulneonatalpoatefiagravatdeunelemedicamentecumecanismediverse:
1. competiiacubilirubinliberlanivelullocusuluidefixarepealbumin
(sulfamidele)
2. agravareahemolizeinormale(vit.K,agenioxidani).
Unele medicamente administrate mamei i transferate n lapte acioneaz
asupra ecologiei normale a tubului digestiv, determinnd alterarea echilibrului microbian
saprofitnormaliselecionareaunorgermenirezisteni,eventualpatogeni(administrare
timpndelungatindozemari).
Cloramfenicolulpentruapariiasindromuluicenuiu"concentraia
estepreamicexistposibilitateadepresieimedulare.
Tetraciclinelecoloraiadentarperturbareaabsorbieicalciului.
Acidulnalidixicanemiehemolitic,acidoz,hemoliz.
Aspirinaisalicilaiirischemoragic,maialeslanounscut.
ALIMENTAIAARTIFICIAL
Alimentaia artificial reprezint alimentaia sugarului n primele 46 luni de via
cupreparatedelapteprafsaulaptedevac.
Diferenele dintre laptele de mam i laptele de vac sunt numeroase i
extrem de importante, laptele de vac nemodificat fiind nerecomandabil pentru creterea
idezvoltareanormalasugarului.
Compoziialapteluidevac(LV)comparativcualapteluimatern(LM)
145
LVareunconinuthidricde87,5%idesubstaneuscatede12,5%.
ProteineledinLV
Suntncantitatemare3,4g/100ml,de3orimaimultdectnLM(11,5):
Excesulproteicestetransformatlanivelulficatuluinuree,glucoz,lipide
iacizi(acidsulfuric),cuposibilhipertrofiehepaticprinsuprasolicitare
Excreia ncrcturii osmotice mari i acidifierea urinii pot afecta
rinichiulimaturalsugaruluialimentatartificial
Raportul ntre cazein (90) i proteinele lactoserului (10) este
supraunitar, laptele de vac coninnd de aproximativ 6 orimai
multcazeindectLM
CazeinadinLVprecipitnflocoanemari,maigreudigerabile,evacuarea
gastricfiindmailentitranzitulintestinalntrziat
Cazeina LV este bogat n prolin i srac n cistein, are
unconinutmaredeAAaromaticiiramificai,ncompletmetabolizai
lasugar
Din proteinele lactoserului, predominant este lactoglobulina, protein
alergizant(fraciuneputernicantigenic)implicatnpatogeniaalergiei
respiratorii la sugar, a eczemei, hemoragiilor digestive, colicilor abdominale i
chiaramoriisubiteasugarului
Lactoferinaesteprezentncantitimici,favorizndapariiaanemieiferiprive
ImunoglobulineledinLVsuntdistrusedeenzimeleproteolitice
ProteineleneabsorbitedinLVfavorizeazdezvoltarealanivelulcolonuluia
uneifloredeputrefaciebogatnE.coli
Efecteleexcesuluideproteinesunt:deshidratareahiperton,hiperamoniemia,
acidozametabolicireteniaazotat.
GlucideledinLV
SuntncantitatemaimicdectnLM,asigurndovaloarecaloricmaimic
(29%)
LactozadinLVestede4,55%,nLM6,57%
LV are de 2 ori mai puin galactoz, care intervine n procesele de
mielinizareidesintezagalactocerebrozidelor.
LipideledinLV
Sunt, n general, n cantitate asemntoare cu LM, asigurnd
4050%dinvaloareacalorictotal
PrincipalelelipidenLViLMsunttrigliceridele,aciduloleic,palmitici
146
stearic,darLMconinede2orimaimultacidoleicabsorbabil
Sunt inferioare calitativ prin coninutul mare de acizi grai saturai
(7075%dintotalulacizilorgrai)
Procentul sczut de acizi grai polinesaturai (20%) explic reducerea
coeficientuluideabsorbieagrsimilordinLVpnla8085%
Lipidele LV pot determina steatoree i hipocalcemie neonatal (mai
frecventlaprematuri),apariiarahitismuluiiahipercolesterolemiei.
SrurilemineraledinLV
Suntn cantitate de 3 ori mai mare (7,5 g/l) dect n LM, dintre care
sodiuleste23mmol/l.
mpreun cu proteinele concur la realizarea unei osmolariti
crescute,putnddepicapacitateadeexcreierenalanounscutului
isugaruluimic
Fierulseaflncantitatede0,5g/l,subnecesarulsugarului.Absorbia
saestediminuatdeexcesulproteinelordinLV
RaportulCa/Pesteinadecvatpentruabsorbiacalciului
Excesuldesrurimineralepoatedetermina:hiperosmolaritate,sindromul de
moartesubit,hipocalcemieneonatal.
VitamineledinLV
Sunt bine reprezentate, cu excepia vitaminelor D i C, care sunt n
cantitiinsuficiente.VitaminaCestedistrusparialprinfierbere
LVconinemaimultvitaminaKdectLM
ConinutuldevitaminAesteadecvatpentrusugarulmic.
Contaminareabacterian
LVestedeobiceicontaminat,darncelemaimultecazuridebacteriinepatogenepentru
om.
Esteunbunmediudeculturpentrubacteriipatogene,putndfiocaledetransmisie
pentru: infecia streptococic, difterie, febr tifoid, salmoneloz, tuberculoz,
bruceloz.Deaceea,LVvafisterilizatnainteaalimentaiei.
Formuledelaptepentrusugari
Formula de lapte reprezint un produs de lapte care a suferit modificri importante n
decursulpreparriiindustriale,nscopulapropieriicompoziieideceaaLM.
147
nalimentaiaartificialasugaruluiserecomandfolosireapreparateloradaptate
iparialadaptate,datoritavantajelorpecareleprezintcomparativcuLV:
1. Prin tratamentul termic, se realizeaz sterilizarea i scindarea moleculelor de
proteine
2. Adaosuldeapscadeconcentraiadeproteineielectrolii
3. Adaosuldelactozcretevaloareacaloric
4. Auconinutmaimicdeproteineisruriminerale
5. Prezintadaosdevitamine,srurimineraleioligoelemente,nproporie
corespunztoarecunevoilesugarului.
Formulele de lapte utilizate in practica medicala pediatric au o copoziie diferit n
funiedevrstasugariloricopiilorlacareseutilizeaz.inandcontdeacestcriteriu
seclasificastfel:
Formulepentruprematuri
Formulele pentru prematuri trebuie adaptate particularitilor morfofunconale ale
aparatuluidigestivimatur.Caatareprezinturmtoareleparticulariti:
suntadaptatenevoilorspecialedecretere
suntmbogitecaloricseasigur2024kcal/30ml
coninproteinencantitatemaimare1,82,4g/100mlmairidicatdec
tnformuleledestart.
Proteinele
Suntpredominantdinzer,suplimentatecutaurin,binetoleraticarerealizeaz
un profil al aminoacizilor plasmei, superior celui realizat de formulele n care domin
cazeina.
Glucidele
Sunt reprezentate 50% din lactoz i 50% din polimeri de glucoz, pentru a
compensaintoleranapariallalactozacopiluluiprematur.
Lipidele
Suntreprezentate50%dinMCT(triglicerideculanmediu)pentruacompensasecre
ialimitatdelipazpancreaticicantitateasczutdeacizibiliari.
Sunt preparate cu coinut adecvat de acizi grai polinesaturai care pentru
organismul imatur al prematurului prezint urmtoarele beneficii: favorizeaz transportul
transmembranar,asigurpermeabilitateaiafinitateareceptorilormembranelorcelulare,au
rol n creterea imuniti i favorizeaz dezvoltarea creierului i
retinei.Trebuieinutcontde
148
faptulcexcesuldeAGpolinesaturaipoateproduceanemiehemoliticprincaren
de vitamina E (efect antiperoxidant asupra AG polinesaturai din membrana eritrocitar).
Deaceea,raportulvitaminE/AGpolinesaturaiestededouorimaimaredectn
formulelepentrunounscuiilatermen.
Concentraiecrescutdeminerale,vitamineiproteine
Aurolhotrtornasigurareaunuiritmacceleratdecretereaunuiorganismcu
capacitatelimitatdeabsorbieiculimitenatoleravolumemaridelichide.Con
inutuldefosforestecrescut,proporionalcunevoilecrescutealeprematurilor.
Exemple de formule speciale pentru prematuri: Alprem, Enfamil Premature, Enfamil
Premature 24, Nutrilon Premium, PreAptamil cu Milupan, Similac Special Care, Similac
SpecialCare24,NutricareSpecialPreterm,Prenan.(tabelulnr.10)
Tabelul nr.10.Formulespecialepentruprematuri
Produs P(g)
Alb./
L G(g) L (g) Amidon Mine rale(g)
Osm. VC
cazeina mOsm/l (Kcal)
Alprem 2 70:30 3,4 8 6 0,38 70
Enfamil
50%
2 3,4 7,4 50% polimeri 260 70
Premature
glucoza
Enfamil
50%
2,4 4,1 8,9 50% polimeri 310 81
Premature24
glucoza
Nutrilon
1,4 60:40 3,6 2,1
7,1
0,3 92 66 premium 100%
PreAptamilcu
1,5 60:40 3,6 7,2
7,2
0,39 67 Milupan 100%
Similac
50%
1,8 3,6 7,1 50% polimeri 235 70
SpecialCare
glucoza
Similac
50%
2 4,4 8,6 50% polimeri 300 81
SpecialCare24
glucoza
149
FortifianidelaptematernHMF(humanmilkfortifiers)
Sunt produse ce se adaug n laptele uman, destinate prematurilor alimentai
exclusiv natural, cu greutatea mai mic de 1800 g. Au valoare caloric crescut. Se
folosescpentruapromovaunritmdecretereoptimiomineralizareosoasbun.
Datorit coninutului ridicat n calciu i vitamina D, aceste produse ar putea
producehipercalcemie.Deaceeavorfiadministratecuprudenprematurilorcareprimesc
peste160mllapte/kg.
Se pot asocia i cu alte formule (nu numai lapte uman), dac acestea nu sunt
compuse special pentru prematuri. Este necesar monitorizarea sptmnal a
calciului.
Formuledestartpentrusugarii04luni
SuntformuledelaptecucompoziiaapropiatdeceaaLM,specialconceputepentru
aacoperinevoile energetice ale sugarului (6772 cal/100 ml). Sursa de protein este laptele
devacncrcturaosmoticestemic..
Sunt preparatele cele mai utilizate n alimentaia nounscuilor i sugarilor
mici datorit compoziiei lor, adaptat posibilitilor de digestie i absorbie
specificelaaceastcategoriedevrst.Secaracterizeazprin:
valoarecaloric6472cal/100mlprodusreconstituit
proteinele cuprinse ntre 1418 g/l, cu reducerea important a cantit
iidecazeiniadugareadeproteinedinlactoser(laptedetipalbuminos).
Raportulcazein/proteine lactoser este 40/60, subunitar, asemntor cu cel
dinLM
asigur o compoziie optim n aminoacizi prin adugarea de taurin i
cistein
glucidele sunt reprezentate n mare parte de lactoz, 6583 g/l. Aportul
crescutdegalactozintervinenproceseledemielinizareideconjugarea
bilirubineiindirecte(sintezaaciduluiuridindifosfoglucuronic)
lipideleincatitatedeaproximativ3,2g/100ml,suntreprezentatenmajoritate
detrigliceride
inproportievariabilcontinuleiurivegetale,bogatenAGpolinesatura
i,faptcareducelacretereacoeficientuluideabsorbiepnla85%
raportulacidlinoleic/acidalfalinoleicrecomandatdeESPAGAN(European
150
Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition) este 515 acidul linoleic
asigur35% din valoarea caloric, ceea ce duce la un proces de cretere
accelerat(proporiasub1%determinncetinireacreterii)
aportul de colesterol de 13 mg/100 ml este mai mic dect n LM,
nerecomandat prematurilor, colesterolul intervenind n procesul de cretere,
formareamielinei,sintezasrurilorbiliareiasteroizilor
srurilemineralesuntredusepnlaconcentraiiintermediarentre
LMinivelelesuperioarerecomandate,ceeaceasiguroosmolaritatemic
(sub400mOsm/l)
coninutul maxim de Na recomandat este de 12 mEq/100 ml, iar suma
ionilor Na, K i Cl nu trebuie s depeasc 50 mEq/100 ml pentru
pstrareaechilibruluihidroelectroliticiacidobazic
catitateadecalciuestede7080mg/dl
raportul Ca/P este meninut la valori de 1,22,2, asemntor cu cel din
LM, asigurnduse astfel un proces de cretere optim, dezvoltarea oaselor,
funcia normal a celulelor i desfurarea proceselor enzimatice
specifice
suplimentareacuvitamineioligoelemente:seadaug:
Fe12mg/l(nunelepreparate)pentruprevenireaanemieihipocrome
Znvaloareasub0,2mg/100mlfiindunfactorlimitantalcreterii
Cuncantitatede20mg/100ml.
Dincategoriapreparateloradaptatefacparte:Aptamil1,Beba,Enfamil1,MorinagaBF,
Nan,NutricareSpecial,imilac,Remedia,imilaccuFe,Humana1,Nutrilon(tabelulnr.
11).
151
Tabelulnr.11.Formuledestartpentru04luni
Produs P (g) Alb./cazeina L(g) G(g) Lactoza(g) Ad.speciale Minerale (g) VCKcal
1,7 60:40 3,6 8,3
7,3
0,4 72
AptamilI 100%
Beba 1,68 3,22 7,37 Colina 0,34 67
Taurina
Enfamil 1,49 60:40 3,7 7 Colina 0,29 67,6
Taurina
MorinagaBF 1,69 60:40 3,51 7,16
6,75
Lactuloza
0,29 67 Carnitina
(9095%)
Taurina
Nan 1,65 3,43 7,42
Taurina
0,3 67 Carnitina
Colina
Nutricare
1,4 7,2 7,2 68
special
Similac 1,5 3,63 7,35
7,35 Colina
70
100% Taurina
Taurina
Remedia 1,53 60:40
3,4
7 8,3
Cisteina
0,4 68 Tirozina
(vegetale)
Colina
Inozitol
SimilaccuFe 1,5 3,63 7,35 7,35
Colina
0,4 68
Taurina
Formuledecontinuare
Suntformuledelapteavndcasursdeproteinlapteledevacisuntrecomandate
sugarilorcuvrstmaimarede4luni,nparalelcualimentaiadiversificat.Sepot
folosipnlavrstade1an.Secaracterizeazprin:
valoarecaloriccuprinsntre6085cal/100ml
proteinelesunt n cantitate de 23,3 g/100 ml, cu raport cazein/proteine
dinlactoserde80/20
lipidele,ncantitatede24g/100ml,cumbogireaconinutului
nAGpolinesaturai,reprezint35%dinraiacalorictotal
glucidelesuntncantitatede6,58,6g/100ml,lactozafiindnproporiedecel
152
puin50%seadaugamidon,dextrinmaltoz,glucoz
srurile minerale sunt n cantitate relativ crescut, ns nu
depescconcentraiadinLV
auoosmolaritatecrescutcomparativcuLM
raportulCa/Pestede1,21,5
unelepreparateauconinutulmbogitcuFe:0,60,9mg/100ml.
Dinaceastcategoriefacparte:Aptamil2,Enfamil2,Milumil1,Milumil2,
MorinagaChilmil Followup, Nutrilon Followon, Bebelac 2, Humana Baby Fit, Guigoz 2,
Soyelac2,Lemiel2.
Formuledieteticepentrualimentaiasugarilor
Formulele dietetice, denumite i aliment medicament, sunt formule de lapte praf,
special concepute pentru tratamentul dietetic al unor afeciuni de cauz digestiv, n
specialboaladiareicacut.
Dupsursadeproteine,produseledieteticepotficlasificatentreicategorii:
1.Produsedieteticeavndlabazproteineledinlapte
Aceste produse au fost concepute pentru nounscutul i sugarul care prezint
intoleranlalactoz,celmaifrecventcaurmareauneiinfeciidigestive.
Sursadeglucideestereprezentatdepolimerideglucoz,glucoz,dextrinmaltoz
sauamidon.
Lipidelesuntdeoriginevegetal(uleidesoia,porumb,nucdecocos)saudeorigine
mixt (vegetal i animal). Sunt bogate n trigliceride cu lan mediu, care nu
necesit intervenie enzimatic pentru absorbie, AG fiind absorbii direct n
sistemulvenosportal.
Formulelefrlactozauunconinutadecvatdesrurimineraleivitamine,
putndfifolositetimpndelungatfradeterminacarenealimentareifra
influenaprocesuldecretere.
Dinaceastcategoriefacparte:Al110,HumanH,MilupaHN25,MorinagaNL33,
Nutrilon(tabelulnr.12).
Tabelulnr.12.FormulespecialedelactozateSursadeproteine:LV
Produs P(g) L(g) G(g) Lactoza(g) Maltodextroza Glucoza(g) VC(Kcal)
Al110 1,9 3,3 7,4 0 7,4 67
153
HumanaH 2,4 1,4 9 0,3 1,5zaharoza 58
MilupaHN25 2,4 1,2 9,5 <0,1 1,5 1,3 58
MorinagaNL33 1,69 3,6 8,03 0 7,38 0,65sucroza 62
Nutrilon 1,4 3,6 7,1 1,3 Siropdeglucoza 66
2.Formuledinsoia
Suntpreparatetotallipsitedelactoziconinexclusivlipidevegetale.Suntindicate
nalergiilesauintoleranelelaproteinelelapteluidevac,intoleranelesecundarela
lactozi
ngalactozemii.
Aceste preparate au coninutul mbuntit cu metionin, taurin,
carnitin, sirop de porumb i sucroz. Glucidele sunt reprezentate de polimeri de
glucoz sau dextrinmaltoz. Au coninutul mbogit cu vitaminei
oligoelemente.
Formulele de baz din soia se evit n tratamentul dietetic al prematurilor, n
fibroza chistic i pe teren alergic (dezvolt concomitent alergie la proteinele LV i
laptele de soia). La prematur, cantitatea crescut de fitai predispune la hipofosfatemie,
ncetinind ritmul de cretere determin de asemenea retenie azotat,iar cantitatea
devitamineesteinsuficientpentruaceastcategoriedenounscui.
Din aceast categorie fac parte urmtoarele preparate: Alsoy, EnfamilSoya, Isomil,
Milupa Som, Nutricare Soya, Prosobee, Milsoy, Soyolac, Nutrilon Soya, Nutrisoya etc.
(tabelulnr.13).
Tabelulnr.13.Formulespeciale.Sursadeproteine:soia
Produs P(g) L(g) G(g) Lactoza(g) Glucoza(g) Maltoza VC Osm.
(Kcal) (Osm/l)
Alsoy 1,86 3,33 7,37 0 7,37 67
EnfamilSoya 2 3,6 6,6 0
Polimeride
67,6
glucoza
3,9
3
Isomil 1,8 3,7 6,9 0
siropde
sucroza
68 260
porumb
MilupaSom 2 3,5 7,6 0 2,8 0,3
NutricareSoya 1,98 3,5 6,8 0
Dextrin
67,9
maltoza
154
NutrilonSoya 1,8 3,6 6,7 0
Polimeride
66 180
glucoza
3.Formulehipoalergice
Suntprodusedieteticeprofundmodificatenstructur,uordigerabileiabsorbabile.
Sursa de protein este cazeina hidrozilat enzimatic sursele de glucide sunt polimerii de
glucoz,iarceledelipidetriglicerideleculanmediu,avnddreptsursuleiulde
porumb,soia,nucadecocos.
Unele preparate conin aminoacizi eseniali ca cistein, tirozin i triptofan,
ducndastfellacretereavaloriinutritiveapreparatului.Fiindprodusefrlactoz,
sunt indicate n intolerana secundar la lactoz, sindroamele de malabsorbie,
sindrom de intestin scurt, fibroz chistic. Se folosesc, de asemenea, n tratamentul
alergiilorlaLV.
Din aceast categorie fac parte urmtoarele preparate: Alfare, Hipp AA, Milupa
Pregomin,Nutramigen,PeptiJunior,Portagen,Progestimil(tabelulnr.14).
Tabelulnr.14.Formulespecialedelactozateihipoalergice
Produs Proteine(g) Lipide(g) Glucide(g) Dextrinmaltoza
Alfare 2,2 3,3 7 60,5
Hipp.H.A. 1,6 3,6 6,9
Milupa 2 3,6 8,6 6,8
Nutramigen 1,9 2,6 9,1
Peptijunior 2 3,7 6,7
Portagen 2,4 3,2 7,8 25%sucraza
Pregestimil 1,9 3,8 6,9
155
DIVERSIFICAREAALIMENTAIEISUGARULUI
Diversificarea reprezint introducerea progresiv de alimente solide i semisolide
nalimentaiasugaruluicuvrstadepeste46luni,nlocuindusetreptatalimenta
ialactatexclusiv.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop
suplimentareaalimentaiei(caloricicalitativ)ntrun moment n care alimentaia
lactat exclusiv nu mai acoper nevoile energetice i plastice ale sugarului din al
doileasemestrudevia.Diversificareaschimbpatternul alimentar de la suciune la
masticaie,pregtindcopilulpentruablactare.
Principiilegeneralealediversificrii
1. dietatrebuiesfieechilibratiraional.
2. introducereaunuialimentnousevafacenumailasugarulsntos.
3. alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n funcie de
particularitilededezvoltarealesugarului.Laceicudezvoltareponderalbun,se
ncepe cu supa de legume sau pireul de fructe. La sugarii distrofici, aceste alimente se
vormbogimairepedecuproteine.
4. valoareacaloricaalimentuluinoutrebuiesfiedeaproximativ65kcal/100g.
5. introducerea alimentului nou se va face progresiv cte 2030 g/zi la o mas de lapte,
reducnd cu aceeai cantitate laptele pn la nlocuirea complet a mesei
lactate(diversificareauneimesedelapte).Administrareaalimentelorsolideisemisolide
(mixate)sevafaceculinguria.
6. se recomand introducerea unui singur aliment pe sptmn la aceeai
mas se pot combina mai multe alimente, numai dup ce sa testat tolerana
fiecruianparte.
7. laapariiaunortulburridigestive,sentrerupediversificareaisereiadupc
tevaziledelanormalizareatranzituluiintestinal.
8. nusevaforacopilulsconsumentreagaraieoferit(riscdeanorexiedeopoziie").
9. pentruanustimulaobinuinapentrugustuldulce,polizaharidele(amidonul)auprioritate
156
fadezahr.
10. se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide
(hiperlipogenez adaptativ), cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza
colesterolului i trigliceridelor, determin hipertrofie gastric, mresc suprafaa
deabsorbieintestinalideterminmodificrienzimaticehepatice.
11. numrul de mese n alimentaia diversificat se va stabili n funcie de v
rst, senzaia de foamesaietate i greutatea corporal alimentul nou trebuie
propusinuimpus.
12. nlocuireameselordelapte(ablactarea)cuprindeschematic:
introducerea mesei de sup de legume i apoi de carne, piure de legume,
carnemixat,glbenudeou,pine,etc.lamasadeprnz
introducereauneimesedefructelaora910,cubiscuiii/saubrnzdevaci
introducereauneimesedefinosnlaptesauorezpasatcubrnzde
vacisaudeiaurtcubiscuiilaorele18
masdelaptesau(maitrziu)finosculaptelaorele2122
masdelaptedimineaa,maitrziumbogitcubiscuiisau
cupinecuuntigem
pstrarea n alimentaia sugarului, pn la vrsta de 1 an a unei
cantitide500mllapte/zi(pentruacoperireanevoilordeproteineicalciu).
13. dupmeselebogatenproteinei/sauelectrolii,estenecesarapafiartircit.
14. generalizareaunuialiment,careesteprimitcuplcere(deexemplu,finosulculapte)la
toatemesele,constituieogreealcareperturbechilibrulnutriionalalsugarului.
15. n diversificarea alimentaiei sugarului nu este necesar suplimentarea
medicamentoascuvitamine.
16. comportamentul copilului n perioada de diversificare a alimentaiei trebuie judecat
n funcie de evoluia sa psihomotorie (un sugar care a reuit s stea n
picioarepoaterefuzapoziiaezndlaunelemese).
17. trebuie ncurajat nc de la vrsta de 78 luni autoalimentarea stngciile
incipiente ale sugarului nu trebuie pedepsite, ele constituind momente de experien
ndezvoltareaautonomieisale.
18. celmaibuncriteriupentruapreciereasuccesuluindiversificareaalimentaieisugarului
este urmrirea curbelor individuale de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor
ncanalele denormalitate.
157
Existcontroversenprivinamomentuluioptimalnceperiidiversificrii.
Diversificareaprecoce(21/23luni)nuprezintniciunavantaj,cuexcepiaunor
cazuriizolatedesugaricudezvoltareneuromotorieprecoce.
Aufostformulatenumeroasecriticilaadresainiieriidiversificriinainteavrsteide3
luni:
persist reflexul de protruzie a limbii la sugar datorit solicitrii pecoce a
aparatului digestiv alimentele solide plasate n 1/3 anterioar a limbii sunt
mpinseafar(acestreflexnumpiedicsuptuldeoarecemamelonulsautetina
ajungnparteaposterioaracavitiibucale)
alimentele concentrate antreneaz creterea sarcinii osmotice, putnd
depicapacitateadeexcreierenal
mucoasa intestinal a sugarului mic este permeabil pentru unele antigene
(proteine,polipeptide),fiindposibilapariiaunorreaciialergice
supraalimentaiastimuleazmultiplicareaadipociteloriobezitatea.
proteinelevegetaleauvaloarebiologicmaimicdecatceledinlapte
introducereaprecoceafinosului(glutenului)poateducelaapariiaceliachiei
Momentuloptimalnceperiidiversificriisesitueaznlimitelevrsteide46luni
(opiniamajoritiipediatrilor,acceptatdeOMS).
Sunt citate n literatura de specialitate ( Ciofu 2002) avantajele diversificrii precoce a
alimentaiei comparativ cu diversificarea tardiv,dup varsta de 6 luni: favorizeaz
dezvoltarea structurilor orale necerare masticaiei,se accelereaz creerea atat n
greutate cat i n lungime datorit mbogirii raiei alimentare cu vitamine
,oligoelemente,srurimineraleifibrealimentare.
Alegereamomentuluidiversificariiestedeosebitdeimportant,acestafiinddiferitn
funciedelapteleprimitanteriordesugar,astfel:
La6lunipentruunsugaralimentatlasnsaucuoformuldelaptevitaminizat
La44,5lunipentruunsugaralimentatculapteprafconvenionalsaulaptedevac.
158
Principiinutritiveialimenteutilizatendiversificare
A.Proteinele
Lasugarulntre412luninecesarulestesituatntre2g/kg/zii15%dinraia
calorictotal.Acoperireanecesaruluisefacecuproteineledinlapte,carne,ou,brnz,
pete i mai puin cu proteinele din legume i cereale.Raia alimentar
echilibrat proteic determin o cretere somatic in parametrii varstei , pe cand o ra
ie hiperproteic duce la obezitae infantil,creterea proceselor de putrefacie
intestinala,acidozmetabolic,cretereaosmolaritii,cretereaureei.
Carneareprezintobunsursdeproteinepentrusugareapoatefiadministrat
n amestec cu supa sau pireul de legume (mixat), iar dup vrsta de 89 luni sub
formdeperioare.Carneadepasreseintroducedelavrstade45luni,ceadevit
i pete alb de la vrsta de 6 luni fa de carnea de vit, cea de pasre i
peteareunraportechilibratntreacizigraisaturaiinesaturai.
Pentruaportuldefier,ficatuldepasreidevitserecomanddupvrsta
de5luni,putndnlocuicarneanzileledeadministrare.
Carnea de porc i oaie, precum i mezelurile (greu de digerat), se evit n
alimentaia sugarului excepie face unca presat care se poate administra de la v
rstade89luni.
Cantitatea de carne introdus progresiv, ajunge la 30 g/zi pn la vrsta de 56
luniiapoila50g/zipnlavrstade12luni.
Glbenuuldeou,seintruducedelavrstade56luni,binefiert,pentruaireduce
efectele alergizante, omogenizat n pireul de legume, nlocuind carnea n zilele de
administraredatoritconinutuluibogatncolesterol,nuserecomandmaimultde3
glbenuuri/sptmn.
Brnza de vac, proaspt se poate administra de la vrsta de 5 luni, n
amestec cu orezul pasat, pireul de legume sau fructe se prefer brnza preparat n
cas. Brnza telemea de vac, desrat ca i brnza proaspt se pot folosi
delavrstade89lunicupastefinoasesubformdebudinciipapanaifieri.
Proteineledincerealesuntrelativreduse(18%)iauvaloarebiologicsczut
fadeceledinlapteeleprezintdeficieneunilateralesauconinutexcesivalunor
aminoacizi,ceeacereduceutilizarealorglobal.
n finurile industriale (finuri instant, fulgi) valoarea nutritiv a proteinelor nu
trebuiesfiemaimicde70%dinceaacazeineinamesteculcerealelaptesubform
depulberiinstant,coninutuldeproteinecretepnla5g/100Kcal(minimumadmis
estede3,7g/100
159
Kcal).
Proteinele din legume se gsesc n cantitate neglijabil, iar cele din fructe pot
ajungepnla7%.
Momentul introducerii proteinelor n alimentaie depinde de starea de nutriie a
sugarilor i de terenul atopic sau de prezena unor date anamnestice familiale pozitive
pentrualergie,candproteinelealergeniceseintroducdupvarstade6luni.
B.Lipidele
Lavrstade412luni,necesaruldelipideestede3,54,5g/kg/zii35%dinraia
calorictotal.
Uleiul vegetal (de floarea soarelui, soia), bogat n acizi grai polinesaturai, se
introducendiversificaredelavrstade45lunincantitide23g%nsupa
delegume.
Carnea de pasre i pete, conin lipide de calitate cu proporii aproximativ
egalentreaciziigrainesaturaiisaturai.
Carneadevit(1720%grsimi)iuntul(85%grsimi),coninlipidecalitativ
inferioare, cu o proporie semnificativ crescut de acizi grai saturai untul se poate
introduce n alimentaia sugarului, dup vrsta de 5 luni n cantitate de 5 g n
pireuldelegume,crescndpnlavrstade12luni.
Smntna(30%grsimi)poatefifolositnstareproasptncantitate
de1525g/zi,lasupe,ncorporatnpireurisaualtepreparate,nlimitelevrstei
de 68 luni i n continuare cnd este pasteurizat poate fi folosit ca atare, cu
mmligu.
Cerealele, cu toate c sunt srace n grsimi, ofer lipide de calitate cu un
coninut n acizi grai eseniali de 0,51 g/100 g produs uscat (4060% din totalul
acizilorgrai).
Unregimbogatnacizigraisaturaiicolesterolpredispunelaateromatoz,
iniiat din perioada copilriei nu se recomand folosirea n exces a unor alimente
bogate n colesterol ca: glbenuul de ou (400 mg%), untul (100200 mg%), creierul
(3000mg%),viscerele(200300mg%).
C.Glucidele
Necesarulnprimulandeviaestecuprinsntre812g/kg/zisau5055%din
raiacalorictotal.Zahrul,folositlandulcirealaptelui,ceaiului,suculuidefructe,
iaurtului,orezuluipasatcubrnzdevaci,nutrebuiesdepeasc5g/100mlsau
7,5g/100Kcal.
Cerealele,bogatenamidon(5070%)icalorigene(200300Kcal/100g),potintra
nalimentaiasugaruluisubdiverseforme:
160
decoctulimucilagiuldeorezdinprimelelunidevia(finadeorez
nuconinegluten,estepuinalergizantiesteuordigerat)
crema de orez se poate folosi dup vrsta de 3 luni, orezul pasat introdus
n sup la vrsta de 45 luni, iar nepasat de la vrsta de 8 luni pentru
finosulculapteingroareasupelor,finadeorezsefolosetede
lavrstade45luni
amidonul de porumb (comercializat ca zeamil) se poate administra ca i
finadeorezdelavrstade45luni
finurile de gru, ovz i secar conin gluten, protein cu efect
sensibilizantasupramucoaseiintestinalelasugarulmicdeaceeaserecomand
caacesteasfieintrodusendiversificaredupvrstade56luni(grisul,
biscuiii,pinea,pastelefinoase)
produsele industriale comerciale de finuri instant, simple sau complexe se
resuspend n ap sau lapte sunt finuri care se diger uor, put
nd fi administrate de la vrsta de 45 luni concentraiile utilizate sunt n
funciedecompoziiaproduselorisuntprecizatedefirmaproductoare
adaosul de zahr n cereale nu trebuie s depeasc 7,5 g/100
Kcal pentru a evita efectele sale duntoare (rol cariogen, dezvolt gustul
pentrudulce,favorizeazobezitatea).Legumele,alimentevegetalehipocalorice
(4080 Kcal/100 g) i cu un coninut n glucide variabil (520%) se
introducndiversificare,dupcumurmeaz:
legumele proaspete (morcovul, cartoful, tomatele, fasolea verde,
dovlecelul, salata) se folosesc de la vrsta de 45 luni n supa de
legume
iapoinpireuldelegume
spanacul i prazul au efecte laxative i se pot introduce n
alimentaiedupvrstade6luni
capreparatdietetic,morcovulsubformdesupdemorcov3050%
se poate utiliza dup vrsta de 1 lun n boala diareic a
sugarului
produsele industriale de legume simple sau legume cu adaos de
finoase, carne sau pete, se pot utiliza dup vrsta de 6 luni,
n funcie de compoziie datorit riscului de contaminare
(agricol sau industrial) se va evita introducerea precoce i
utilizareaprelungitaacestoralasugari
se prefer alimentele preparate la domiciliu din legume proaspete
(maibogatenoligoelementeivitamine).
161
Fructele,cuconinutvariabilnglucide(525%)icalorii,precumicuun
coninutcrescutdeap(80%),seintroducndiversificaredupcumurmeaz:
sucul de fructe, bogat n minerale, oligoelemente i vitamine, este
recomandat dup vrsta de 68 sptmni, ntre mese, fr a
reprezentaunelementdediversificarecantitateasecreteprogresivpnla
30ml/zilavrstade3luniiapoi5060ml/ziorarecomandateste910,
iar fructele folosite sunt: portocalele, mandarinele, grapurile, merele, piersicile
suculderoiisepoateadministradupvrstade51/26luni
de la vrsta de 45 luni, fructele constituie o mas de diversificare sub
formdepiuredemere,piersici(decojite),bananeelesepotadministracaatare
saucuadaosdezahr,mieresaubiscuii
fructelecrude,ncompoturicadesertlamasadeprnz,sepotadministra
dupvrstade67luni
preparatele industriale de fructe simple sau cu adaosuri de alte ingrediente se
potutilizadupvrstade6luni.
ALIMENTAIACOPILULUIMIC
Principiilegeneralealealimentaieicopiluluimic
Alimentaia copilului dup vrsta de un an trbuie s in cont pe de o parte de
particularitilemorfofuncionalespecificecategorieidevrst,iarpedealtparte
de activitatea fizic i intelectual diferit i specific. La toate categoriile de v
rsttrebuiesseadoptareainsoatitudineunic:oraiealimentarechilibrat,
bogatinprincipiinutitive,vitamineifibrenaturale.
Pornind de la aceste considerente i de la faptul c n perioada 12 ani nevoile
nutritiveienergeticesuntcrescutedatoritritmuluisporitdecretereiactivitii
motorii,raiaalimentarsestabiletedupurmtoriiparametrii:
necesarulcaloric90Kcal/Kgcorp/zi
necesarulhidric90100ml/Kg/zi
necesaruldeproteine2g/Kg/zi
necesaruldelipide45g/Kg/zi
necesaruldeglucide12g/Kg/zi.
Raiacaloricvafiacoperitproporionalastfel:
162
15%deproteine
35%delipide
50%deglucide.
Surseledeproteinesunt:lapteledevac(500ml/zi),3050gcarnedepasre,vit,
pete,ficat,creier,ou(23pesptmn)iproteineledeoriginevegetal.
Surseledelipidesunt:uleiulvegetal,margarina(predominacizigraipolinesatura
i),untismntn.
Sursele de glucide sunt: pine, paste finoase, biscuii, picoturi, gri, orez,
mmlig,fructe,legumeiprodusezaharoase.
Legumelecaresepotadministrala aceast vrst sunt:cartofii, rdcinoasele,
fasolea verde, mazrea, conopida, dovleceii, spanacul, tomatele. Ele se vor prepara n
supe,crme,pireuri,iardupvrstade2anisubformdesoteuriisalate.Cantitatea
delegumevafide
200300g/zi.
Fructele vor face parte din alimentaia zilnic, sub form de: sucuri, pireuri,
compoturisaufructentregi.
Dulciurilesevoroferilasfritulmesei.
Alimentaiacopiluluivafictmaivariatiprezentatestetic,spredomine
radicaliibaziciasupraceloracizi.Meniulvafialctuitnfunciedegraduldedezvoltare
caipreferinelecopilului.
Dup vrsta de 1 an, copilul poate face diferenieri i i dezvolt
preferinelealimentare.Elpoateaveaperioadecndpierdeinteresulpentruunelealimente.
nacestecazurisevancercaprezentarealornformedepreparatemodificate.
Se vor administra 5 mese pe zi, din care 3 mese principale i 2 gustri,
respectnduse orarul acestora n vederea formrii reflexelor digestive secretorii. Hrana
vafiaranjatcugust,servitctmaiatrgtorincondiiiigienice.
Copilulmictrebuienvatsseautoalimenteze,spoatutilizalinguria
i s bea din can. Cei ce sunt alimentai de prini i mai folosesc biberonul
dup vrsta de 1 an, pot prezenta anorexie nervoas, disfuncii motorii orale i
manuale.
Este, de asemenea, de dorit ca unele mese s se serveasc mpreun cu familia
deoarece apetitul sporete, iar supravegherea prinilor va obinui copilul cu
deprindericorecte.
Alimentaiaprecolarului
Laaceastvrstalimentaiaseaseamncuaadultului.Nevoilenutritivesuntmari,maiales
163
datoritactivitiimotoriiintense.
Necesarulcaloricestede80kcal/Kg/zi,dincareproteinelevorasigura1518%,lipidele
2530%,iarglucidele5560%.Necesarulhidricestede80ml/Kg/zi.
Necesarul de proteine este de 2 g/Kg/zi, n proporie de 2/3 proteine de origine
animal i 1/3 proteine vegetale. Sursele de proteine sunt: laptele, n cantitate de
500600 ml/zi, n care se include iaurtul i chefirul, care sunt bine tolerate, brnza de
vac,telemeauadesrat,cacavalibrnztopitcarneadepasre,vit,
pete,porc,oaieiunelemezeluricaresepotadministrancantitatede75g/zi,tiate
n bucele. Oul fiert, ochiuri sau omlet i n diferite preparate culinare ca
sufleuri,budinci,creme.
Necesarul de lipide este de 23g/Kg/zi, se poate asigura sub form de unt, smnt
n,margariniuleiurivegetale.
Necesarul de glucide este de 10 g/Kg/zi, se acoper prin: pine i produse de
panificaie,cte150g/zi,pastefinoase,prjituri,fructeilegume.Serecomand
pinea intermediar pentru coninutul su n fibre alimentare i vitamine din
grupulB.
Legumele se administreaz sub form de pireuri, budinci, sau crude, ca salate.
Fructeleseoferdepreferincrude,dupoprealabilsplare.
La aceast vrst, copilul va primi 3 mese principale i 2 gustri. Orarul prea
rigidalmeselor,cndanturajulsulreinelajoacpoatediminuaapetitul.Apai
dulciurilese ofer la sfritul mesei pentru a nu afecta apetitul. Este de preferat s se
serveasccelpuindoumeseprincipalecufamilia.
Copilulvafinvatssespelepemininaintedemasi si
periezediniidupmeseleservite.
Condiionarea acceptrii unor mese de ctre copil (exemplu la ascultarea unor
povestiri) constituie o greeal, ca i potolirea foamei cu bomboane, biscuii, sucuri
naintedemas.
Alimentaiacolarului
Nevoile energetice i nutritive ale vrstei cuprinse ntre 612 ani sunt destinate cu
precderepentruactivitateafizic,intelectualimaturareasexual.
Aportulenergeticnecesarestecuprinsntre5060kcal/Kg/zi,dincare15%sfie
asiguratdeproteine,30%delipidei55%deglucide.
Necesarulhidricestede80ml/Kg/zi.
Nevoile de proteine sunt de 2 g/Kg/zi, vor fi asigurate n proporie de 5060 % de
alimentedeorigineanimal.Surseledeproteineprovindin:laptedevac400ml/zi,carne
100150g/zi,brzeturi3050g/zi,1oula2zileiproteinedeoriginevegetal.
164
Raiadelipideestede1,52g/Kg/zi,vafiasiguratprin:ulei,smntn,unt,
carne,lapte,ouiunelevegetale.
Necesaruldeglucideestede8g/Kg/zi,vafifurnizatde:pine,pastefinoase,orez,
cartofi,fructe,legume,produsedepatiserieizaharoase.
Copilulcolarvaprimi3meseprincipalei12gustripezi.Sevainsistaasupra
meseidediminea:
Gustarea pentru coal va fi pregtit de acas pentru a se avea
controlulasupraalimentaieicopilului.
Masa de prnz va avea 3 feluri, n care vor fi prezente cruditi sub
formdesalateifructecadesert.
Cinava consta din 2 feluri de mncare, unul pe baz de proteine animale
iundesert.
Alimentaiacolaruluivafisupravegheatdeoareceacesta(maialesnabsen
a prinilor) tinde s omit unele mese sau gust ceva n fug,
dezechilibrnduiastfelalimentaia.
Erorinalimentaiacopilului
Tendina prinilor de a fora copiii s mnnce peste nevoile
saleenergeticefavorizeazobezitatea.
Alimentaia monoton, insuficient de gustoas i prezentat
neatrgtor,favorizeazinapetena.
La preadolescent i adolescent sunt prezente labilitatea psihic i
vegetativ care nsoesc maturizarea sexual i determin unele
modificrialecomportamentuluialimentar.
Attanorexia,ctibulimiaauincidencrescutlapreadolescenii
adolesceni.Anorexianervoas,caimijloaceledeslbire,potaveamultiple
consecinemedicale
ca:tulburricardiovasculare.
165
ROLULRELAIEIAFECTIVEPRINICOPILNDEZVOLTAREA
SOMATICIPSIHICACOPILULUI
nc de la natere, individul (copilul) prezint numeroase abiliti,
competene. Cele mai importante abiliti ce condiioneaz ntreaga dezvoltare a
copilului sunt abilitile de a interaciona cu adultul carel ngrijete i care de
regul, este mama. Perioada celor mai intense schimbri este copilriea mai precis,
copilriamic,pnnjurulvrsteide3ani.Subliniindimportanaprimilortrei
ani din viaa copilului, Brazelton spune: ,,Aceast perioad este capital pentru
dezvoltareaulterioaraempatiei,astimeidesineiacapacitiideasumareariscurilor
i de a nva din greelile proprii calitate esenial care ine de
dezvoltareaintelectualacopilului.
Ataamentul dintre copil i prini este fundamental pentru dezvoltarea
fizic, emoional, intelectual i social a copilului. Dorina de a asigura o
bun ngrijire a copilului este specific societii nostre civilizate iar nevoile
psihologicealecopiluluinupotfisatisfacutedectprindragosteicunotere.Dragostea
aductoare de securitate este cea mai important nevoie la vrsta mic, oferind baza
viitoarelor relaii sociale, n familie, cu prinii i fraii, cu prietenii, colegii, cu
propria familie mai trziu. Abilitatea de a reaciona i de a rspunde la dragoste i
mai trziu de a deveni un printe iubitor depinde de msura i de felul n care
aceastnevoieafostsatisfcutncopilrie.Satisfacereaacesteinevoiiofer
securitate copilului n snul familiei, sentimentul siguranei i al ncrederii n
ceilali,iarmaitrziualncrederiinsine.Iubitdeceidinjurcopilulnvaca
este demn de a fi iubit, c e valoros, preios. El nva s se iubeasc pe sine
s se respecte, s se considere de pre. Ataamentul fa de mam, de cel care
lngrijetelfacepecopilputernicdacareprinibuni,celrespect
i l nteleg sau l poate face slab, vulnerabil n cazul n care prinii nu
tiusrspundnevoilorsaleprinfunciileparentalepecarelendeplinesc.
O dat cu naintarea n vrsta nevoia de noi experine i satisfacerea
acestoraesteimportantpentrudezvoltareaintelectualacopiluluiipentruacunoate
lumea.Aacumhranaeimportantpentrucretereafizic,experienelesuntesen
ialepentrudezvoltareacognitiv,joculidezvoltarealimbajuluifiindcelemaiimportante
nacestsens.Limbajulestecelmaiimportantjociprinelcopilulnvasg
ndeascisifacrelaiisociale.Nutrebuiedoarsisevorbeasccieste
importanticeeaceisespuneicumisespune.Cndcopilulntreaba,prinii
vor rspunde, dndui informaii corecte, pe nelesul lui. Experienele noi ale
copiluluitritencombinaiecuorarulirutineleclarealevieiide
166
familie,daupredictibilitateicontinuitatevieiiigenereazsentimentuldeindentitate
iapartenenlafamilie.
njurulvrsteide3aniaparenevoiaderesponsabilizaresicreteindependen
acopilului.Acestanvassengrijeascsingur(mannc,sespal,se
mbrac). Responsabilitile cresc pe msura naintrii n vrst, fiind
importante pentru c dau sentimentul de libertate n timpul desfurrii propriilor
aciuni. Dac la vrsta la care copilul solicit responsabiliti aceast nevoie nu
este valorizat de prini, mai trziu cnd acetia au ateptri fa de t
nr el nu va ti i nu va avea iniiativ sau capacitatea de ai asuma anumite
responsabiliti,dezamagindui prinii. Dac stadiile care cer responsabilit
i sunt bine valorizate de cei din jurul copilului, la maturitate individual va fi capabil s
i asume responsabilitile i pentru alii. Responsabilitile trebuie date
n cadrul i sub ndrumarea familiei. Asumndui responsabiliti, copilul
nvareguli,decesefaceunanumitlucru
ntrunanumitfel,ceestepermis,cenu.Adultulvajucaroluldeexpert,ghidsaupartener,
n funcie de vrsta i maturitatea copilului. Adolescentul trebuie s aib sprijin
afectivdariposibilitateaiocaziadealuadeciziiideaiasumaconsecinele.
Greelile fcute n ntmpinarea nevoilor copilului pot distorsiona
dezvoltarea acestuia. Consecinele sunt dramatice att pentru individ, ct i pentru
societate. Tensiunile intolerabile ntre individ i mediul su de via au la origine
suferineleipericoleleprincareatrecutcopilul.
Ceamaidesntlnitformdeabuzideviolenasupracopiilori
cea mai puin dezbtut i contientizat este neglijarea nevoilor fizice i
psihoemoionale ale copilului de ctre adultul responsabil de creterea sa. Neglijarea
este o forma nonfizic de violen i reprezint incapacitatea sau refuzul adultului
de a asigura dezvoltarea copilului n toate aspectele vieii sale. Dup Daro i
McCarthy neglijarea copilului reprezint o ucidere tcut i necrutoare a
spirituluiuman.
Neglijarea emoional a copilului poate fi prezent chiar de la natere, ca de
pildprinabuzuldealcoolidrogurialmameisauproastahrnireacopilului.Semnele
vizibile ale neglijerii copilului sunt multe, acesta poate fi murdar sau urt mirositor, apare ca
fiind
nfometat, palid i adesea nu crete n greutate. Unii copii au fost lasai ore
ntregifrhranifraafischimbaireacionndprinplnspentrum
ncare, cldur, disconfort sau durere ceea ce poate fi deranjant i poate strni
agresivitatea adultului. Copilul triete ntro lume n care nevoile sale sunt rareori
percepute,nimeninuseapropiedeelsinui arat c este dorit. Dezvoltarea copilului este
serios afectat iar lipsa rspunsurilor sau a stimulrii poate duce la dezvoltri nt
rziatepsihomotoriiidelimbaj,precumilaoslabconcentrare.Uncopilla12
167
luni poate arta ca un copil de 6 luni. Pe msura trecerii timpului aceti copii vor
ncetasmaiplngisicomunicepropriilenevoi.Gnguritullornatural
nusevadezvoltantrunlimbajnormal.Einuauansasexplorezeisnve
ecevalegatdemediulnconjurtoraflatdincolodeloculncaredorm.
Neglijarea grav nu duneaz doar sferei emoionalea copilului, ci afecteaz
i dezvoltarea sa fizic. n 1998, Institutul Mamei i Copilului de pe lng
Ministerul Sntii din Bucureti a prezentat un raport privinddezvoltarea copiilor
n instituiile pentru copii abandonai. Raportul evideniaz o dezvoltare fizic
(cretere n nlime i greutate) sub media vrstei i o scdere a
imunitii, cauz de mbolnviri frecvente. Situaia era pus pe seama hranei
insuficiente calitativ i cantitativ, uitnduse un aspect imoprtant: abuzul emoional al
copiilor.Acestadinurmpoategeneraunsomnprostcuntreruperifrecvente.
De asemenea trebuie luate n considerare practicile existente n anumite case de copii
abandonaideaitrezinoapteaiaiducelatoaletpentrunuudapatul.Cumhormoniide
creteresesecretntimpulsomnului,esteuordenelescuncopilcarenu
doarme bine nu va crete normal. Un alt aspect fizic observat n cazul copiilor institu
ionalizai i deprivai de afeciune matern este tergerea caracteristicilor
sexuale. Aceast tergere evident a diferenelor sexuale are consecine mult mai
severe asupra dezvoltrii fizice de ansamblu a persoanei, tiut fiind faptul c identitatea
sexualesteocondiiedebazdelacareplecmnoricemediusauinteraciune
social.
Neglijareapoatefimaipuinevidentinuneapratcontinu.Copilulpoate
fi ridicat doar dac a ipat suficient de mult. Poate primi hran dar nu neaprat
suficientsauadecvat,poateaveahainedarnuneapratadecvatesaupoateprimiiafec
iune sau ngrijiredin partea prinilor, ns prea puin.Efectele psihologice
imediate ale neglijrii sunt teama, izolarea sau incapacitatea de a avea ncredere n
cineva.Numeroicopiineglijaipreiauunfelderoldeadultlaovrstafragedpentru
a compensa ceea ce prini lor nu leau oferit. Ei trebuie s se ngrijeasc de ei
nii i adesea de proprii prini. Se ntmpl ca acest copil s fie
ludat de aduli pentru precauiile i comportarea sa matur fr ns ca
cinevasobservefaptulceleprivatdecopilriasa.
La tineri, efectele neglijrii emoionale se manifest printrun comportament
violent, antisocial, tulburri de personaliate. Sunt tinerii impulsivi care nu au rbdare s
atepte, incapabili de a lucra, de a depune efort pentru ceea ce doresc, nerecunoscnd
drepturilecelorlali,iresponsabili.Eivorprsicoalapentrujoburiaductoare
de venit imediat care le dau puine satisfacii i vor tri un sentiment accentuat de
respingeredinparteasocietii.
168
Sentimentul c societatea nu i vrea poate duce la lipsa dorinei de a da ceva n
schimbacesteiasauduceladorinadeadistrugeiaseautodistruge.
Dacnuvomrspundeadecvatcafamilieisocietatelanevoilorcopiilorpentru
o dezvoltare sntoas riscm viitorul societii. Modul n care rspundem
nevoilor copiilor creaz primele lor experiene, cele ce vor construi bazele evoluiei lor
ulterioare.
NOIUNIPRACTICE
NGRIJIREANOUNSCUTULUILATERMEN
Perioadaneonatalreprezintperioadadetranziiedelaviaaintrauterinla
ceaextrauterinicuprindeprimele28deziledevia.
Caracterele definitorii ale nounscutului la termen. Vrsta gestaional a
nou nscutului la termen este cuprins ntre 37 42 sptmni (260 293
zile), iar greutatea la natere poate varia ntre 2500 4000 grame. Lungimea (talia)
normal este de 50 2 cm, perimetrul cranian este cuprins ntre 33 38 cm, iar
perimetrultoracicestede3132cm.
Naterea i evoluia postnatal reprezint evenimente unice, cu multiple
transformri petrecute n timp scurti realizate cu mari solicitri adaptative morfo
funcionale (nou nscutul nu mai primete snge oxigenat de la mam, ci trebuie
srespiresingurtemperaturaambiantnumaiesteperfect,citrebuiesiregleze
singur temperatura corpului substanele hrnitoare nu mai vin prin sngele cordonului
ombilical,citrebuiesintetizatedinhran,dectrepropriulsistemdigestiv).
Problemeledeasisteningrijireanouluinscutvizeaz3etape:
A).nsaladetravaliu:
Condiiile pe care sala de natere trebuie s le ndeplineasc sunt de asepsie
perfect i dotare corespunztoare pentru asistarea mameii nou nscutului. n
saloanele de expulziei slile de operaii cezariene, mediul i echipamentul sanitar
trebuiesfiesteril,personalulmedicalechipatcorespunztor,iartemperaturaambiental
de2426C.
Unuinounscutnormal,frsuferinperinatal,carearerespiraiispontane
eficiente, tonus muscular buni plnge viguros, neonatologul trebuie s i asigure doar
ngrijirilederutin:
169
plasarea copilului pe o suprafa ferm, acoperit cu cmpuri sterile i dot at
cusursdecldurradiantilumin
uscareategumentelorprintergerecuuncmpsterilicldu,apoindeprtarea
acestuia.tergereategumentelorreprezintomodalitatedestimularetactil,alturide
loviriuoarealeplantelorifricionriblndealespatelui
dezobstruciablndacilorrespiratoriisuperioareprinaspiraiecuosond
sterilimoaleadaptatlaaspiratorelectricsaucuopardecauciuc,nounscutul
fiindaezatndecubitdorsalsaulateralicugtulnuoarextensie.Se
aspirnticavitateabucal,apoinasul,iarpresiuneadeaspiraienutrebuies
depeasc100mmHg.Seevitaspirareaviguroasafaringeluiposteriorpentrua
nuinducerspunsvagalcubradicardiei/sauapnee.Daclichidulamnioticeste
modificat(meconial),mediculobstetricianvapracticadezobstruciacilorrespiratorii
superioarencdelaexpulziacapului,apoimediculneonatologvacontinuaaspiraia
directi/sausublaringoscopie.nacestcaz,dezobstruciaciloraerienevaprecede
stimulareatactil
dac nounscutul respir spontani are frecvena cardiac peste 100
bti/minut,darprezintcoloraiecianotic,atuncireanimatorulvaadministraoxigen
suplimentarnfluxlibercuosondnapropiereanasuluisaupemasc
dacnounscutulnurespirspontansauarefrecvenacardiacsub100
bti/minut,nurspundelastimularetactilsauprezintcianozpersistentn
pofidaadministrriideoxigenliber,atuncisevainiiaventilaiacupresiunepozitivpe
mascsaupesondendotraheal,nfunciedenecesiti,urmndusen
continuarepaiiuneireanimricomplete(asociereamasajuluicardiacexternlao
frecvencardiacmaimicde60bti/minut,administrareadeadrenalinpe
sondaendotrahealsaucateterplasatnvenaombilical)
ligaturareaisecionareacordonuluiombilicalla2,53cmdebazadeimplantare
abdominal,dupncetareapulsaiilorarteriale,apoiaplicareadebetadiniunui
pansamentsterilpebontulombilical
evacuarea coninutului gastric cu sonda, dac nounscutul a nghiit snge sau
lichidamniotic
verificarea cu ajutorul unei sonde de aspiraie permeabilitii choanelor nazale, a
permeabilitiiesofagieneianale
efectuareaunuiexamenclinicsumarpentrudepistareaeventualelormalformaiicongenitale
externesautraumatisme
apreciereascoruluiAPGARla1i5minutedevia.
Evaluareastriinounscutuluinsaladenateresefacedectremediculneonatolog,
170
simultan cu aplicarea msurilor de ngrijire, prin aprecierea celor 5 parametri ai scorului
APGAR (A = Appearance, P = Pulse, G = Grimace, A = Activity, R = Respiration), fiecare
parametrunotndusecu0,1sau2puncte.Acestscorinformeazasupravitalitiii
adaptrii imediate a noului nscuti poate reflecta eficacitatea msurilor de reanimare
neonatalutilizate.
0 1 2
A=aspect(coloraie) Albsau Cianoza Roz
cianotic extremitilor
P=puls Absent <100b/min >100b/min
G=grimase Absent Slab iptputernic
(rspunsreflexla
introducerea
cateteruluinnri)
A=activitatemotric Hipotonie Uoarflexiea membrebineflectate
(tonus) membrelor micriactive
R=respiraii Absente Superficiale, iptputernic
neregulate respiraiiregulate
Dupefectuareangrijiriloramintite,sepractictoaletategumentelorpentru
ndeprtarearesturilordesngeilichidamniotic,frainsistandeprtarea
vernixcaseosa.Nounscutulestecntrit,semsoarlungimea,perimetrul
cranianitoracic,sefixeazobrardeidentificareiisefaceunexamenclinic
completdectremediculneonatolog.Seadministreazvaccinulmpotrivahepatitei
iB1mgvitaminKpentruprofilaxiaboliihemoragiceiseefectueazprofilaxia
conjunctiviteigonocociceprininstilareansaculconjunctivala23picturidesolu
ieNitratdeargint1%(sauaunuicolircuEritromicin0,5%pentruaevitaapariia
conjunctiviteichimiceprodusdesoluianitratat).Nounscutulvafiinstalatntrun
ptunclzitsaunincubatorpncnddevinestabiltermiciechilibrat
hemodinamicicardiorespirator.Dacmaiarencsecreiincilerespiratorii
superioare,acesteasevoraspiradinnouisevaaezacopilulnpoziiedecliv
(cucapulmaijos).
B).nseciadenounscui:
nseciadenounscui,pacienilorlisevorasiguracondiiidemediu
favorabile(temperatur2223,umiditate6070%,luminozitateadecvat,
oxigenareiabsenacurenilordeaer),precumilenjeriecuratpentrucorpi
ptu.Sevoraveanvedereurmtoareleobiective:apreciereavrsteidegestaie
iaindicilorantropometrici(greutate,talie,perimetre),examinarecliniczilnic,
urmrireaeliminriiprimuluiscauniaprimeimiciuni,ngrijireabontuluiombilical,
iniiereaalimentaiei,debutuliintensitateaicterului,
171
efectuareascreeninguluimetaboliciaceluipentrudepistareahipoacuziei,administrarea
medicaieiderutiniavaccinurilorcuprinsenschemanaionaldevaccinare.
nprimeleoredevia,nounscutuluiisevaasiguraconforttermicprin
plasarenptunclzitsauincubator,isevoradministravaccinulantihepatitB,
vitaminaKisevafaceprofilaxiaconjunctiviteigonococice(dacvreunadintreaceste
manevrenusaefectuatlasaladenatere).Toaletategumentelornounscutuluinormalse
vaefectuacuapcaldmenajerispunpentruasendeprtaresturiledes
ngei/saumeconiuisevaaplicauntratamenttopiccuunguentcuantibioticlanivelul
eventualelorescoriaiicutanate.naintedeprimambiere,personalulmedicalimplicat
nmanipulareacopiilorsevaprotejadefainfeciiprinpurtareamnuilorde
consultaiepentruanuvenincontactdirectcusnge,saliv,meconiusaualteproduse
biologicealenounscutului.Toaletategumentariniialsevafacedupnatere
doarlacopiiistabilitermic,ncazcontraraceastavatrebuiamnat.
nseciadenounscui,mediculneonatologvaefectuaexaminareaderutin
acopilului,repetndexamenulcliniciniialdelanatere,pentruaseasigurac
tranziiadelaviaafetallaceaextrauterinsadesfuratcusucces.Pentru
apreciereaexactastriidesntateanouluinscut,mediculvaculegectmai
multeinformaiidinantecedentelefamiliale,informaiidespresarcinidinperioada
peripartum.Examenulclinicobiectivvafiorientatnprincipalasuprasemnelorrespiratorii,
coloraieitegumentelor(paloare,cianoz,pletor),asupratonusului(hipotonie,hipertonie)
iaeventualelormalformaiicongenitalesevorcutadeasemeneaposibilesemnede
infecie,deafectareneonataldatorateadministrriidemedicamentemameintimpul
travaliuluisausimptomealeunorbolimetabolice.Nounscutulvafincadratn
funciedevrstadegestaieigreutateadelanatere,pentruanticipareaeventualei
patologiilegatedeprematuritate,postmaturitate,greutatemicsaumarepentruvrsta
gestaional.
Dacnounscutulestesntos,elvafiezatnacelaisaloncumama
ct mai curnd dup natere, echipa medical avnd datoria de a supraveghea
ndeaproape modul n care acesta parcurge perioada de tranziie. Se va iniia
alimentaialasnncdinprimele2oredevia(depreferinnprimele30
de minute), timp n care nounscutul este foarte activ, alptarea precoce fiind
ncrcatdebeneficiiattpentrucopil,ctipentrumamiasigurndun
timpspecialmenitpentrufundamentareaataamentuluidintreceidoi.
Eliminarea primului scaun (meconiu) este ateptat 24 36 ore n caz de
ntrziere peste 36 ore se pot suspecta: obstrucie sau atrezie intestinal, megacolon
congenital, fibroz chistic de pancreas. Urmrirea primei miciuni n primele 24
48orentrziereapeste48orenepermitessuspectm:agenezierenalbilateral,
stenozuretral,necrozrenal
172
secundaroculuisauhipoxiei.
Bontulombilicalsevadetaantre810ziledelanatere,naceast
perioad fiind necesar ca el s fie pstrat curati uscat. Pentru ac easta, la fiecare
schimbare a scutecului, bontul i baza sa de implantare se vor tampona cu comprese sterile
ialcoolsanitar,manevrnedureroaspentrunounscutdeoarecebontulombilicalnu
areterminaiinervoase.
Criteriile de externare din maternitate sunt: starea bun de sntate a
nounscutului i a mamei, condiii corespunztoare de ngrijire la domiciliu
(inclusivmedicdefamilie),instruireafamilieicuprivirelatoaletategumenteloriabontului
ombilical, nsuirea de ctre mam a tehnicii corecte de alimentaie a
nounscutului.
C).Dupexternare(ladomiciliu):sevorcontinuaobiectivelenceputenseciade
nounscui:
asigurareacondiiilordeigien
respectareaorelordealimentaie,somn,baieijoc
stabilirearaieialimentare,carevacuprindeiraiadecretere
respectarearitmuluimsurtoriloriavaccinrilor
instruireacorectamamelorprivindacesteobiective.
Alimentaianounscutuluiladomiciliu:Esteextremdeimportantdezinfeciam
inilorcuapispunnaintedeoriceminimmanipulareanounscutului,dari
nainte de prepararea hranei acestuia. Laptele matern este alimentul ideal, cel mai bine adaptat
nevoilornounscutului,asigurnduiobuncretereidezvoltareiprotejndul
deinfeciiialergii.Alptareaoferpentrumamceamaibunocaziedeapropiere
i tandree cu copilul su. Alptarea se face la cererea nounscutului (fr
program,ctvreael).Formula(laptelepraf)seadministreazdoarlarecomandareamedicului,
daclaptelematernnuestesuficientsaucnd(extremderar)estecontraindicatalptarea.
Plimbarea:Primaplimbarevafifcutlavrstade10zile2sptmni,n
funcie de condiiile meteo. Durata plimbrii crete progresiv de la 15 20 minute la
30,60minuteichiarmaimultdacvremeapermite.Sevaevitaexpunereabebeluuluila
vnt puternic sau umezeal excesiv. Se vor alege pentru plimbare momentele zilei cu
temperaturoptimpentruexpunerelarazelesolare(varadimineaaisearaiarna
laprnz).
173
Baia:Baiageneralnuseamnpndupdetaareabontuluiombilical,darp
nnacelmomentsevaevitaudareaabundentazoneiombilicale.Temperaturaapeide
baie va fi de aproximativ 37 C, iar temperatura ncperii va fi de 24 25 C. Durata
bii nu va depi iniial 3 5 minute. Dup terminarea bii, nounscutul se
terge prin tamponare uoar cu prosopul, insistnd pentru uscarea plicilor. Plicile
inghinale, perineul i fesele se acoper cu un strat subire de unguent protector. Bontul
ombilical se va tampona cu o compres steril umezit cu alcool sanitar, apoi se va aplica
local o compres steril uscat. Acest procedeu se face de 2 3 ori pe zi pn la
detaarea bontului, iar plaga ombilical rmas dup detaare se toaleteaz de c
teorisemurdretezonaombilical.Toaletafeei(nas,ochi,urechi)sevafacedup
terminarea bii. Pavilioanele urechilor i conductul auditiv extern se terg cu tampoane
alungiteirsucite,iarochiisetergdinspreunghiulexternsprecelinterncutamponsteril
umezitcuserfiziologic,pentrufiecareochifolosindaltcompres.Toaletanasuluisefaceprin
instilaredeserfiziologicpicturisauspraynazaliapoitergerecubeioaredenas.
Seevitaspirareafrecventanasului.Unghiilesevortiazilnicdacestecazul.
Somnul:Suntindicatepoziiilededecubitlateralpentruaevitariscuriledeaspiraien
cazdevrsturi.Fiecarecopilarepropriileoredesomn,cifreleprivindduratasomnuluifiind
orientative:1820orepezinprimele3luni.
NOUNSCUTULCUGREUTATEMICLANATERE
Retarduldecretereintrauterin(RCIU),numitinounscutcuntrzierede
cretereintrauterin(ICIU)sauculimitaredecretereintrauterin(LCIU),se
caracterizeazprin
174
reducereasemnificativagreutiifetale,respectivgreutiilanatere.
Sau folosit i alte denumiri ca: mic pentru vrsta gestaional (small for date),
dismaturitate, malnutriie fetal (malnutriie intrauterin), sindrom de disfuncie
placentar,s.a.
Definiia: ICIU este o entitate n care greutatea nounscutului se afl sub
percentila 10 a curbelor standard n raport cu vrsta gestaional, iar examenul clinic
evideniazsemnedemalnutriie"inutero".
Dup definiia OMS, retardul de cretere intrauterin este nounscutul cu o
greutatemaimicde2500giovrstgestaionalmaimarede37sptm
nidegestaie.
EtiologiaICIU
netiologiaRCIUsuntimplicaimaimulifactoristructurainfunciede
cauzeleimplicateastfel:
Cauze materne: toxemia, hipertensiunea arterial cronic, boli renale, maladii
congenitale de cord cianogene, diabet juvenil, hemoglobinopatii, malnutriia,
alcoolismul,tabagismul,structurauterinanormal.
Cauze placentare: leziuni inflamatorii i structurale, gemelaritate, infarct placentar,
transfuziafetofetal,inseriaanormalacordonuluiombilical.
Cauze fetale: infecii intrauterine (toxoplasmoza, rubeola, citomegalia, herpes virus)
anomalii fetale majore, n special cele care intereseaz tractul gastrointestinal
isistemulcardiovascular.
Alifactori:
Nicotina, care la mamele fumtoare acioneaz asupra funciei placentare
prin:cretereaactivitiibenzpirenhidroxilazeicuinfluenedegenerativeplacentare
scderea nivelului plasmatic al aminoacizilor, carotenului, reducerea activitii
piruvatkinazei n leucocite i diminuarea sintezei de ARN. Se constat i o
reducereamicrilorrespiratoriilaft.
Alcoolul este unanim recunoscut, producnd: greutate mic la natere,
microcefalie cu dismorfism facial, sindrom plurimalformativ (malformaii renale,
pulmonare,cardiovasculare,digestive,neurologice,oculare,etc.).
Anemiafemeiigravidepoatefiunfactorderiscpentrugreutateamiclanaterea
copilului.
Medicaiaantiepilepticpoateproduceoretardarendezvoltareacraniului.
nICIUsecundarcauzelormaternei/sauplacentare,seconstatoreduceremaimarea
175
greutii corpului fa de reducerea taliei i perimetrului cranian (fenomen de cru
areacreierului).nRCIUprinfactorifetali,reducereagreutiiesteproporional
cuceaaperimetruluicranian.
Factorii genetici dein un rol important existena n multe boli genetice a unei
singure artere ombilicale ca anomalie asociat implic i o component nutri
ionalagenopatiitorsaucromozomopatiilor,prinreducereafluxuluisanguinplacantar.
Insuficienaplacentar(placentamic,ischemic,infarctplacentar)reprezint
ocauzrecunoscutaICIU.
Msura n care factorii incriminai concur la producerea RCIU nu este
cunoscut.naproximativ30%dincazurinusapututstabilioetiologieprecis.
ConduitaprenatalnsarcinacuICIU
SupraveghereagravideinsarcinacuICIUcomportomonitorizareatentamameii
ftului. Supravegherea gravidei cuprinde: detectarea i tratamentul cauzelor materne
(HTA,
toxemiagravidic,infecii).
Monitorizareastriifetaleurmretetreiobiective:
Depistareaanomaliilorcongenitale,risculfiindcrescutlamamelepeste36deani.
Evaluareamaturitiipulmonarenevoluie,prindeterminarearaportului
lecitina/sfingomielin n lichidul amniotic, prin amniocenteza. Cnd,
raportuleste2/1saupeste,denotunplmnmatur,iarposibilitateadetresei
respiratoriiestesczut.
Determinarea strii de bine a ftului prin: dozarea estriolului seric sau urinar la
mam(scadeestriolulncazdeICIU)determinareaprolactineisericepentru
aprecierea integritii fetoplacentare urmrirea micrilor fetale prin
ultrasonografie supravegherea respiraiei ftului (n mod normal are o
respiraie ritmic) monitorizarea cordului fetal prin nregistrri sau
amniocentez.
Cndstareamameiiaftuluisuntdeteriorate,darplmnulfetalestematur,
se provoac naterea imediat dac plmnul fetal este imatur, se aplic
corticoterapiesaunatereaimediat.ncondiiileuneiICIU,prelungireasarciniipeste
38 de sptmni prezint riscul unei mortaliti fetale crescute (n cazul
scderiiaportuluinutritivlacreier).
DiagnosticulRCIUnperioadaprenatal
Confirmareadiagnosticuluiprenatalsefaceprinmaimultemetode:
Cuajutorulultrasonografieicarepermitemsurarealungimiicretetezut,msurarea
176
diametruluibiparietalalcaloteifetale.
Prinsonodensimetriesepoatedeterminavolumultotalintrauterin,folosind
msurtoritridimensionaleintegratenformulelematematice.
Prinevaluarearaportuluidintrecapulicorpulftului,sauconturatdoutipuride
ICIU:
tipulplat,tardiv,ncareprocesuldecreterealcraniuluisereducenumai
ctresfritulsarcinii,copiiisuntmiciiasimetrici,prezintdisproporie
ntrecapicorp.Capulcomparativmaimareesteprotejat"prindirijarea
preferenialacirculaieimaternectrecreier.nacestcazsuntincrimina
ifactoriimaternisauplacentari
tipul de cretere ncetinit, n care creterea diametrului parietal se
face lent de la nceput, rezultnd un copil mic, simetric, avnd o cauz
probabilfetal.
DiagnosticulICIUlanatere
La examenul clinic frapeaz aspectul slab, cu reducerea esutului adipos subcutanat,
descuamareategumentelor,ptareacorpuluicumeconiu.Porninddelarelaiadintrefactorii
antropometrici,Prader(1983)distingeschematicdouformeprincipaledeRCIU:
1. Formaasimetricsaudisarmonic,ncare:
greutateaestemaimicnraportcutalia,iartaliaestemaimicnraportcu
craniul. Nounscutul prezint grade diferite de deficit ponderal, reducerea
panicoluluiadipossubcutanat,amaseimusculare,uscciuneapielii
debutulseproducespresfritul
gestaieirecuperareapostnataleste
bun
aceastaformcorespundeuneimalnutriiiintrauterine,putndficonfirmatde
un aport nutritiv restrictiv, de o insuficien placentar sau de sarcina
gemelar.Sentlnetela2/3dinfeiicuICIU.
2. Formasimetric,armonioas,ncare:
greutatea, talia i perimetrul cranian sunt proporionale, nounscutul are
aspectuldeminiaturperfect"
debutulestenfazaprecocea
sarciniirecuperareapostnataleste
dificil
aceasta form corespunde unor anomalii primare ale ftului care intereseaz
creterea creierului. Ea se datoreaz unor cauze genetice, embriopatii,
fetopatii,sindroamedismorfice.Sentlnetela1/3dincazuricuICIU.
177
Conduitapostnatalimediat
nfunciedestareaclinicanounscutului,atitudineansaladetravaliu
estediferit:instituireareanimriincazulasfixieineonatale
aspirarea cilor aeriene superioare dac meconiul a fost decelat n lichidul
amnioticnaintedenatere
pensarea cordonului ombilical n primele 15 secunde dup natere pentru
evitarea transfuziei placentare postneonatale, periculoas prin eritropoeza
crescutncadrulhipoxieineonatale
asigurareaconfortuluitermic.
Complicaiileneonatalespecificenounscutuluicugreutatemic
Principalele probleme ale retardului de cretere intrauterin sunt legate de cauzele care
determin restricia de cretere, de gradul de restricie i de forma clinic, cele
maifrecventecomplicaiifiindurmtoarele:
hipoglicemie
asfixie
perinatal
sindromuldeaspiraie
meconialpersistena
circulaieifetaleinsuficiena
renalacuttulburride
termoreglarepolicitemiacu
hiperviscozitateencefalopatia
postasfixichipocalcemia
secheleleuneiinfeciiintrauterine
simptomelelegatedeaberaii
cromosomale.
Asfixialanatereaparela2/3dindismaturi,tradusprinscorApgarmic,asociatcu
aspiraiedemeconiu.
nprimele48deorepoateapreaedemulcerebral,nsoitdecrizeconvulsive.
nacestecazuri,sevoradministra:anticonvulsivate,manitol,sol.10%lq/kq,diuretice.
Hemoragiapulmonaraparenzilele24,fiindnmajoritateacazurilorfatal.
Patogenaesteinsuficienacardiacstngncontextulasfixieiisindromuluide
aspiraieamniotic.
Hipotermiasedatoreazscderiiesutuluisubcutanaticreteriisuprafeeicorporale.
178
Datfiindcantitateamaimaredegrsimebrun(careseformeazlavrstade2030
sptmni) i unui tonus crescut al flexorilor, dismaturul are o rezisten mai
bunlahipotermiedectprematurul.
Hiperhidratareaestecauzatdeunexcesalapeiextracelulare,proporionalcugradul
malnutriiei.Concomitentapareodiminuareavolumuluicelularpeseamaapeiintracelulare
i a substanelor solide. Acestea sunt n contrast cu aspectul clinic de deshidratare al
copilului.
Acidoza mixt nu este accentuat i se compenseaz n primele 24 de ore.
Persistenapeste24deoreesteunsemndeprognosticnefavorabil.
Hipoglicemia neonatal este favorizat de ntrzierea aportului alimentar n
primele 24 ore de via. Substratul acestei complicaii metabolice este reducerea
depozitelor de glicogen n ficat i miocard. Glicemia la natere este de 30 mg%.
Manifestrile clinice sunt variabile mergnd pn la convulsii hipoglicemice. Terapia
const n administrarea glucozei n perfuzie, n doze de 6 mg/kgcorp, pn la
normalizareaglicemiei.
Alimentaia precoce, dac este posibil, n primele 6 ore de via ini
iazgluconeogeneza.
ncadrulasfixieiperinatale,poateavealocohipervscozitatesanguin,datorat:
creteriiniveluluideeritropoetincaurmareahipoxemiei,custimulareaeritropoezeii
cretereanumruluidehematii(policitemie)transfuzieiplacentareintrauterinentimpul
travaliului i pensrii tardive a cordonului ombilical dup natere, care continu
transfuziaplacentar.
Toate acestea produc policitemie, hemoconcentraie i creterea hematocritului
ctre65%.Expresiaclinicapolicitemieiestenespecific,putndapreainsuficien
acardiac,respiratorie,tulburridigestive,manifestrinervoase.
Tratamentul const n exsanguinotransfuzie i nlocuirea a 10% din volumul
sanguin cu albumin, soluii saline, care scad i riscul hiperbilirubinemiei prin
reducereamaseidehemoglobin.
SindromuldedetresrespiratorieesteocomplicaiemairarlacopilulcuICIU,
fiindmaifrecventlaprematuricugestaiesub32desptmni.
Evoluia
ncazullipseiincidentelorpatologiceevoluiaestebun,cutentativaderecuperare
a deficitului ponderal n aproximativ 3 luni. Substratul energetic necesar creterii
ponderale va fi asigurat de cantitatea mai mare de lapte, circa 190 ml/kg sau prin regim
hipercaloricde170
179
kcal/kg/zi n primele 6 sptmni de via. Recuperarea creterii este implicit
legatideunconsummaimaredeproteine.Capacitateagastricestemarelaaceti
copii.
nunelesituaiievoluiaestenesatisfctoaredatoritimaturitii
eritrociteloriprinreducereasuprafeeideabsorbieamucoaseiintestinale.
DezvoltareaneuropsihiclacopiiicuICIU,cudebutnaintedesptmn
26desarcin,seasociazcutestedeinteligensemnificativsczuteicu
dificultidenvare.
ProblemeleneurologiceconsecutiveICIUpotmbrcaformecareinde
intensitateaiduratafenomenului:
anomaliineurologiceimportante,pnlaparaliziacerebral
anomaliineurologiceminoresubformadisfuncieicerebraleminore,lacirca25%dincazuri,
tradus prin: hiperactivitate, tulburri de atenie,hiperreflexie, dificulti la
nvtur, deficite de adaptare colar. Un rol important n manifestarea
acestoralareimediulsocial.
CRETEREAIDEZVOLTAREAINTERPRETAREAUNORINDICI
ANTROPOMETRICI
1).Cretereaponderal:
GNestentre29003200g
scderea iniial n greutate apare n primele 35 zile de via i reprezint 710% din
GN
reluareacreteriiponderalesefacedupa10azi,cndserevinelaGN
ritmulmediualcreteriiponderalenprimii2anideviaesteurmtorul:
04luni750g/lun
58luni500g/lun
912luni250g/lun
12ani250g/lun
dupvrstade2ani,cretereamedieanualngreutateestede2kg,ritmcarese
meninepnlapubertate
dupvrstade12ani,urmeaz"explozia"pubertaracreteriiponderale,cuvalorivariabile
pnlavrstaadult,GNsemultiplicde2025ori.
Pentrucalculareagreutiisugaruluiicopiluluiladiferitevrsteseutilizeaz
maimulteformule:
a)formulaluiFinkelsteinvalabilpentruprimulandevia:
180
GM=GN+Vx600(700)
GM=Gmedieng
GN=Glanatere
ngV=vrsta
nluni
600=coeficientfolositpentrusugari>6luni
700=coeficientfolositpentrusugari<6luni
b)formulaluiHermanseutilizeazdupvrstade1an:
GM=9+2V
I.GM=Gmedie
II.V=vrstanani
III.9=Gmediela1an
IV.2=ritmmediuponderal/an
Apreciereagreutiisugaruluiicopiluluisefaceprincntrire.Ritmulde
cntrireserecomandsfie:
lan.n.zilnic
lasugar1dat/spt.nprimele6luni
1dat/2spt.ntre612luni
ntre12ani1dat/lun
ntre23anide34ori/an
dup3ani1dat/an
ioridecteoriostarepatologicinflueneazrealsau
potenialacestparametru
n primele luni de via, cntrirea se va face preferabil la aceeai or,
naintedebaieialimentaie,folosindacelaicntar.
Greutatea normal pentru vrst caracterizeaz starea de eutrofie i se mai
numete G ideal. Deviaiile n + sau n de la G ideal caracterizeaz fie
distrofia(malnutriia),fieobezitateaisuntstripatologice.
n dietetica infantil, precum i n terapeutica sugarului i copilului mic,
raiile alimentare i dozele de medicamente se evalueaz n funcie de greutate.
PentrucalcululraieialimentaresevautilizacareperGideal,indiferentdeGreal.
2).Cretereastatural:
Llanatereestede4952cm
cretereanlungimeidinamicasaesteunparametrumaistabilimaiimportant
dectgreutatea
easedatoreaznspecialalungiriioaselormembrelorinferioareicorpurilor
vertebraleDinamicacreteriistaturalelasugariicopii:
delanaterela1ancretecu2030cm,cuunsporstaturalminimlunarde:
nprimalun=4cm
nlunile2i3=3cm/lun
nlunaa4a=2cm
nlunile512=1cm/lun
181
ntre12anicretecu1012cm
ntre25anicretecu68cm/an
ntre510(12)anicretecu5,56,5cm/an
oaccelerarebruscacreteriinlungimeseproduce:
ntre1012anilafete
ntre1214anilabiei
urmeazoncetinirearitmuluidecretere,careprecedeoprireacompletaacesteiala
:1719anilafete
2022anilabiei
Pentrucalculareatalieisefolosescmaimulteformule:
a)formulaluiGeldrichpentruapreciereatalieidipvrstade2ani:
T=80+5V
T=talia(cm)80(cm)=taliaminimla2ani
V=vrsta(ani)5(cm)=ritmulmediustatural/andup2ani
Cretereamaiacceleratamembrelorinferioareproduceurmtoarelemodificri
dinamicenproporiilecorpului:
lanatere,taliaeznd(vertexfese)=70%dintalie
la3ani,taliaeznd=57%dintalie
lapubertate,taliaeznd=52%dintalie
laadult,taliaeznd=50%dintalie
Pnlavrstade2,53aniserecomandmsurareatalieindecubit
dorsal,cuajutorulpediometrului.Dupaceastvrst,taliasemsoarn
picioare.
Ritmulmsurtorilorpentrutalieserecomandafi:
lunarnprimele4luni
trimestrialdupaceastvrst
i ori de cte ori o stare patologic influeneaz real sau potenial
creterea n lungime. Normostatura (talia normal pentru vrst) trebuie
difereniatdedeviaiilen
(nanism)in+(gigantism)caresuntstripatologice.
3).Perimetrulcranianreprezintvaloareaceamaimareaperimetrului(msuratcubanda
metric)lanivelulboselorfrontaleioccipitale.
DinamicacreteriiPCesteurmtoarea:
lanatere=3436cm
la6luni=42cm
la12luni=4547cm
la20ani=55cm
RitmulmediulunardecretereaPCnprimulandeviaestede:
1,5cmnprimele4luni
1cmnlunile58
0,5cmnlunile912
ApreciereadinamicaPCpermitencadrareasanvalorilenormale(normocranie)sau
patologice(microcefalie,macrocefalie).ValorilePCilustreazindirectdezvoltareamasei
cerebrale,respectivvolumulcreierului,care:
la6luniatinge50%dinvaloareasadefinitiv
la1anatinge60%dinvaloareasadefinitiv
182
la2aniatinge7580%dinvaloareasadefinitiv.
APRECIEREASTRIIDENUTRIIE
Starea bun de nutriie sau eutrofiase caracterizeaz printro concordan a
valorilor reale (actuale) ale unor parametri fizici (greutate, talie) cu cele corespunztoare v
rsteicronologice(ideale).Opusuleutrofieiestedistrofia,iarsugarulicopilulprezintcel
mai frecventvariaiinminus distrofie(malnutriie).Termenulconsacratestedemalnutri
ieprotein caloricidesemneazocaren
deproteinei/saucaloriideetiologiedivers.
Criteriiledeapreciereamalnutriieilasugarsunturmtoarele:
A.Criteriiclinice:
dispariiaesutuluigrassubcutanat(Marfan):
gradulI=reduspeabdomen+torace
gradulII=disprutpeabdomen,reduspemembre+fa
gradulIII=disprut,inclusivbulaluiBichat
evoluiacurbeiponderale:
gradulI=staionar
gradulII=descendent"ntrepte"
gradulIII=descendentrapidiconstant
tabloulclinic:
1. gradulI=sracnsemneclinice
2. gradul II = hipotermie + bradicardie + semne ale metabolismului de
foame
3. gradulIII=+reaciaparadoxaldefoame(scdereponderalexagerat
ntimpul
4. dietei hidrosaline) + reacia paradoxal alimentar (scdere
ponderallacreterearaieialimentare).
B.Criteriisomatometrice:
talia (nlimea) este un parametru esenial un deficit al acesteia mai mare de 4 cm
ntrunanfadevaloareanormalavrstei,carenupoateficorelatcutaliamic
a prinilor sau alte circumstaneorganice,esteunsemndemalnutri
iecronic(nanismhipocaloric)
greutatea(G)deficitulponderalpoatefiestimatndoufeluri:
raportatlavrstacronologicisenumeteindiceponderal(I.P.):
I.P.(Q)=Greal(actual)Gidealavrsteicronologice
nraportcuacestindice,malnutriiasemparten3grade,comparativcu
stareadeeutrofie:
I.P.=1=eutrofie
I.P.=0,890,76=gradulI
I.P.=0,750,61=gradulII
I.P.<0,60=gradulIII
raportatlatalie(nlime)isenumeteindicenutri
ional(I.N.): I.N.=Greal(actual)
Gidealanlimiicopilului
nfunciedeacestindice,malnutriiasemparten3grade,comparativcu
stareadeeutrofie:
I.N.=1=eutrofie
I.N.=0,890,81=gradul1
183
I.N.=0,800,71=gradulII
I.N.<0,70=gradulIII
DEZVOLTAREANEUROLOGICIPSIHICANOUNSCUTULUI,
SUGARULUIICOPILULUI
Perioadadenounscutsecaracterizeazprintroseriedeparticularitimorfo
funcionalealesistemuluinervos(SN),legatedematurareaincompletacreierului.
npracticaneonatologic,examenulneurologiccompletrspundela2imperativemajore:
a) stabilirea strii creierului dup expulzie, afectarea cerebral este expresia a variate
procesepatologice:
anomaliicongenitale
fetopatii
suferinecerebralecronicencursulgestaiei
suferincerebralacutncursultravaliului
modificrialehomeostaziilorionicedupexpulzie
infeciineurogenedobnditepostnatal.
b) stabilireavrsteigestaionale,importantpentruapreciereaprognosticului.
Examenulneurological
nounscutuluicuprinde:inspec
iaipalpareacraniului
msurareaperimetruluicranian
apreciereacomportamentului(motilitatespontan,sensibilitatelalumin,
rspunslavoce)
examenulposturii,tonusuluipasiviactiv
184
estimareareflexelorprimare("arhaice")
semnelecerebralenperioadaneonatal
exameneparacliniceidelaboratorcomplementarenprezenaunor
semneneurologicedeboal.
Pentruapreciereastriidenormalitate,precumsiaunordeviaiipatologice,o
importandeosebitprezintexaminareaposturii,tonusuluiiareflexelorprimare
alenounscutului
(acesteafiindtranzitorii).
Postura.Tonusulpasiv.Tonusulactiv
Postura.Nounscutulseexamineazdezbrcat,ncondiiideveghe,plasat
ndecubitdorsalpemasadeexaminare.Poziianormalanounscutuluiexpresia
tonusuluinormalconstnflexiacelorpatrumembre,cucapulicoloanavertebral
ncontactcumasadeexaminare.
Tonusulpasiv.
Seapreciazprinstudiulextensibilitiimusculotendinoase.Pentruapreciereatonusului
pasivseefectueazurmtoarelemanevre:
Manevraclciureche.
Nounscutul este plasat n decubit dorsal. Examinatorul aeaz membrele inferioare
alenounscutuluinextensienaxultrunchiuluiiflecteazcoapsapebazin,care
trebuie s rmn fix pe planul de examen. Se apreciaz c spaiul parcurs de
membrele inferioare depe planul de
examenpnlapoziiafinalnmodnormalestede80100 .
185

Unghiulpopliteu.
Nounscutulestendecubitdorsal.Examinatorulfixeaziniialgenunchiideoparte
i de alta a abdomenului, apoi las gambele s cad liber pe coaps. Se apreciaz
unghiulformatntrefeeleposterioarealegambeloricoapselor(normal80100 ).
Unghiuldedorsiflexieapiciorului.
Gamba este meninut n extensie, iar piciorul este flectat pasiv pe gamb. Se
apreciazunghiulformatdedosulpicioruluiifaaanterioaragambei(normal0 ).
Semnul"fularului".
Nounscutul este meninut n poziie semieznd, extremitatea sa cefalic
fiindsusinutdemnastngaexaminatorului.Fiecaremnanounscutului
este apoi ndreptat, pe ct este posibil, ctre umrul opus. Amploarea micrii
este apreciat dup poziia atins de cot. n mod normal, acesta nu atinge linia
median i se percepe o rezisten marcat la nivelul muchilor centurii
scapulohumerale.
186

Returulnflexiealantebraelor.
Dac antebraele nounscutului sunt n poziie normal de flexie pe bra, se
poate aprecia ntoarcerea n aceast poziie de flexie, dup ncercarea de
ndeprtare a antebraelor de bra. Revenirea poate fi absent, se poate realiza
dup o extensie de scurt durat sau poate fi inhibat sau nu de o extensie men
inut timp de 30 secunde. n mod normal, returul este foarte viu i neinhibat la
nounscutullatermen.
Tonusulactiv.
Seobservlanounscutprinprovocareauneireaciiactiveiurmrireacaracterelor
rspunsului.Seapreciazprinurmtoarelemanevre:
Redresareamembrelorinferioareiatrunchiului.
Observatorul plaseaz copilul n poziie vertical, susinnd toracele la nivelul
axilelor i meninnd capul uor nclinat anterior. De ndat ce plantele iau
contact cu masa de examinare, seproduceocontrac
ieputernicamembrelorinferioarenextensieiapoiatrunchiului.
187
Contraciaactivaflexorilorgtuluinredresareacapului.
Nounscutul este plasat n decubit dorsal. Observatorul susine toracele de la nivelul
umerilor, cu membrele superioare lipite de trunchi i ridic copilul din poziia culcat
n poziie eznd. Mai nainte ca trunchiul s fi ajuns n poziia
vertical, este declanat o micare activ de ridicare a capului spre nainte de
ctre micrile imprimate trunchiului. Nounscutul la termen imen
inepetotparcursulmicriicapulnaxultrunchiului.
Prinaceastmanevrsepotaprecia:
ohipotonia(capulestebalant)
ohipertoniamuchilorcefei(capulestenhiperextensiepetotparcursulmicrii).
Contraciaactivaextensorilorgtuluilamicareadinspreanteriorspre
posterioracorpului.
De la poziia atins la finele probei anterioare (nounscutul n poziie ez
nd), se continu micarea spre anterior. Craniul se flecteaz spre torace. Se
imprimapoitrunchiuluiomicaresprenapoi,caretindeslreaducnpozi
ia vertical. Se declaneaz ca rspuns la aceast micare,o
retropulsieaextremitiicefalice.
Lanounscutulnormallatermen,craniulurmreteconstantmicriletrunchiuluipetot
188
parcursulprobei.
Anomaliintlnitelaaceastprob:
o capulcadespreposterior,pasiv=hipotonie
o capulnuseflecteazpetoracelanceputulmanevreiiesteretropulsatimediatde
ladebutulstimulrii=hipertoniaextensorilorcervicali.
Rspunsulextremitiicefalicelabalansareatrunchiului.
Echilibrulntreflexoriiextensoripoatefiverificatprinbalansareatrunchiuluinjurul
poziieiverticaleiurmrireasimetrieirspunsurilorextremitiicefalice.
REFLEXELEPRIMARE(ARHAICE)
Suntcaracteristiceitraducimaturitateacortexuluicerebraligraduldiminuatdeinhibiiea
189
zonelordelabazacreierului.
ncursuldezvoltriimorfofuncionaleasistemuluinervoscentral,aparoseriedereac
iicaracteristiceuneianumiteetapeacestereflexetranzitoriispecificenuseintalnescdectla
o anumit vrst, iar lipsa apariiei lor ca i persistena lor un timp mai
ndelungat dect normal, denot o stare patologic. n condiiile unor leziuni ale
sistemuluinervoscentral,unelereflexetranzitoriispecificepotapreachiarlacopiimaimari
sauchiarlaadult.
Nounscutul este o fiin subcortical (medulobolbomezencefalic) deoarece din
punct de vedere organic este namaturat prin lipsa diferenierii celulare i lipsa
mielinizrii, iar din punct de vedere funcional apar iradiaii ale excitaiilor, reacii
stereotype.
Atidudinea nounscutului este n hipertonie cu predominanta muchilor flexori, o
hipertonie muscular exagerat, care se accentueaz n ipt cu apariia
micrilor clonice la nivelul mandibulei i membrelor de scurt durat (care se vor
diferentiadeconvulsii).
Reflexeleosteotendinoasedatoritmielinizriiincompleteafasciculelorpiramidalesuntmai
ample, iar prezenta reflexului cutanat plantar Babinski este pozitiv i nu are valoare
patologica.
Activitateamotorizespontansetraduceprinmicrianarhice,necoordonate.
Reflexuldefixarepentrusupt
Seexamineazprinatingereaobrazuluicopiluluicuunobiectmoale,rspunsulconstnd
n deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via
,rspunsulconstntrontoarcrerepetatacapului,cuoscilaiilateralecare
descresccaamplitudineicareseterminprinatingereacubuzeleastimulului.Dupo
luncapulsentoarcedirect,dintrosingurmicarectresursadestimulare.
Reflexuldefixarepentrusuptdisparelasfritulprimuluiandevia
2.Reflexuldesupt
Seevideniazprinatingereacublndeeabuzelorsauobrazului,rspunsulconst
nd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Este de asemenea present de la
natere, dispare n jurul vrstei de 1 an. Uneori pn la 510 ani, n somn, se
maipoateevidenianmodnormalreflexuldesupt.
3.Reflexuldedeglutitie
Urmeaz de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona
reflexogen a faringelui. Prezenta acesteia la acest nivel declaneaz producerea
reflexuluidedeglutiie,careseevideniazprinascensionareaosuluihioid.
190
4.Reflexuldesprijin(Probadeatitudinestatic)
inndunsugardesubaxial,cufaadorsalapicioruluincontactcumarginea
mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla
mesei.Reflexulesteprezentpnlasfritulprimuluiandevia.
5.Reflexuldepire(reflexulmersuluiautomat)
Este similar cu reflexul de sprijin i const ntro serie de micri de pire,
dac sugarul este inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa
neted.Aparedelanatere,dardisparengeneraldupa67alundevia.
6.Reflexuldesuspendare
Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntro poziie vertical cu capul
nsus.Pnlavrstade4luni,copilulflecteazmembreleinferioaredup4luni,
extindemembreleinferioare.
7.Reactiadecaderesauaascensorului
Un copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l facem s descind
bruscnjos,seconstatcbraeleluisentind,iardegetelesedesfacnevantai.
8.ReflexulMoroFreudemberg
Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa
copilului, tragerea scutecelor) determin o micare de abducie i de extensie a celor
patrumembre,urmatadeseadeomicareinversmailent.Acestreflexprezentdela
natere,disparenjurulvrsteide4luni,nspoatepersistapnla6luni.
9.ReflexulLandau
Copilulesteinutnpoziieorizontal,cufaaprivindnjos.Dacseextinde
capul, trunchiul i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitate
inferioar.Dacseflecteazcapul,seflecteazitrunchiulimembreleinferioare,
realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar. Acest reflex este util n detectarea
hipo sau hipertoniilor. Nu este prezent de la natere, ns apare dup vrsta de 3
luni,estecelmaibineevidentntre610luniidisparedupceldeal2leaandevia
.
10.Reflexeletonicecervicaleilabirintice(MagnusiDeKleijn)
191
Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de
tonusalemembrelorsugarului.Acestreflexconstnrotareabruscacapuluintro
parte,cedetermincamembrelecareprivescfaasiaopoziienextensie,iarcele
care privesc occipitul n flexie. Sunt prezente de la natere, mai nete la membrele
superioaredectlaceleinferioare,uneorinusuntdectschiateidisparnceldeal
doileasaualtreileasemestrualvieii.
14.ReflexultonicaluiPeiper
Dac se proiecteaz o lumin puternic n faa ochilor unui nounscut, se
constataruncareacapuluinapoinopistotonus.
15.Reflexulpunctelorcardinale
Dacseplimbundegetpeocomisurlabial,atingndouor,buzainferioar
coboarilimbaseorienteazndireciadegetului.Seschieazdeasemenea
micri de sugere i chiar o rotaie a capului. Dac micarea degetului se
oprete, degetul este fixat de buze i supt. Dac degetul este retras progresiv, se
constat o flexie a capului. Dac se produce o gdilire simultan i de aceeai
parteaurechiisauauneinarine,capulsevandreptadeparteaopus.
16.Reflexuldeapucarefortata(graspreflex)
Delanaterepnla34luni,copilulnchidecuputerepumnulpeunobiectcareeste
pus n contact cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage obiectul,
ntrete agarea. Reflexul de apucare forat ncepe s dispar din
lunaa3asaua4a,fiindnlocuitdemicareadeapucareforatdeclanatde
stimuliexteroceptivisaudevedereaobiectului.Dacobiectulesteluatdinmnacopilului,
poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre
braulacestuia.
192
NOTIUNIPRACTICEINALIMENTAIANATURALIMIXT
Stabilirearaieialimentarenalimentaianatural
n alimentaia natural nu exist reguli absolute de stabilire a raiei
alimentare. n ultimul timp se accept tot mai mult schemele "liberale" de alimentaie,
aazisa alimentaie "la cerere". Se recomand ca nounscutul s fiepus la sn
nprimele48oredevia.
nprimazidevianounscutulpoatefiinutcte5minutelafiecaresupt
i fiecare sn, a doua zi 10 minute durata unui supt crete progresiv dup nevoia
nounscutului,majoritateaalimentndusebinen1520minute.
Numrulmeselorestede:
7/zinprima
lun
6/zinlunile
235/zidinlunaa
4a.
nprimele10ziledeviasemaipoatecalcularaiaalimentardupformulalui
Finkelstein:
NH/24h=nx70(80)
NL/24h=(n1)x70(80)
unde:
NH/24h=necesarulhidricpe24h
NL/24h=necesaruldelaptepe24h
n=numrziledevia
70=coeficientcareseaplicnounscuilorcugreutatealanateremaimicde
3250g80=coeficientcareseaplicnounscuilorcugreutatealanateremai
marede3250g
193
GN=greutatealanatere
Exemple:
Nounscut4zileGN=3000g.
NH/24h=4x70=280mlNL/24
h=3x70=210ml
Numruldemese/zi=7
Cantitatea/mas=210:7=30mllapteuman
Diferenadintrenecesarulhidricinecesaruldelaptevafiacoperitcuglucoz10%
sauceaizaharat5%.
Orarulorientativalmeselor:
ora 6:30 ml lapte uman (suge)
ora 9:30 ml lapte uman (suge)
ora12:30mllapteuman(suge)
Nounscut6zileGN=4000g.
NH/24h=6x80=480ml
NL/24h=5x80=400ml
Numruldemese/zi=7
Diferenadintrenecesarulhidricinecesaruldelaptevafiacoperitcuglucoz10%
sauceaizaharat5%.
ora 6:55 60 ml lapte uman (suge)
ora 9:55 60 ml lapte uman (suge)
194
Dupvrstade10zilestabilirearaieialimentaresevafaceconform
nevoilordecaloriiilichide/kg/zi.
Necesarulcaloricihidricalsugaruluialimentatnatural
Vrsta Necesarcaloric Necesarhidric
(luni) (kcal/kg/zi) (ml/kg/zi)
03 110 180160
46 110100 160140
712 10090 140100
Exemple:
Sugarnvrstde2lunigreutatealanatere=3000g.Greutateaactual=3000+2x
750=4500g(4,5kg)
Necesarulcaloric=110kcal/kg/zi
Necesarulcaloric/zi=110x4,5=495kcal
Necesarulhidric=180ml/kg/ziNecesarul
hidric/zi=180x4,5=810ml
Numruldemese/zi=6
ora 6: 130 ml lapte uman (suge)
Sugarnvrstde4lunigreutatealanatere=3500g.Greutateaactual=3500+4x750=
6500g(6,5kg)
Necesarulcaloric=110kcal/kg/zi
Necesarulcaloric/zi=110x6,5=715kcal
Necesarulhidric=160ml/kg/zi
195
Necesarulhidric/zi=160x6,5=1040ml
Numruldemese/zi=5
Alimentatiamixt
Se impune in situatiile in care lactatia mamei nu acopera nevoile de crestere ale sugarului
(hipogalactie).
Acoperirea deficitului de lapte uman se va face cu un preparat de lapte industrial, in
concordantacuvarsta,greutateasitolerantasugarului.
Calcululratieisevafaceduparegulilesiformulelealimentatieiartificialedeoarece,incele
maimultesituatiihipogalactiamameievolueazaintruntimpvariabilspredisparitiacompletaa
secretieilactate(agalactie).
Hipogalactiacapacitateadesecreiediminuataglandelormamaren
perioadadelactaie.
Poatefiprimarsausecundar.
Cauzeleceprovoachipogalactiasecundar,ceamaifrecventntlnit:
Aplicareatardivlasnacopiluluidupnatere
Plasareararacopiluluilasn
Poziionareaiataareaincorectlasn
Factoriipsihoemoionalinegativi,stresul
Factorisocioeconomicinefavorabili
Patologiileextragenitale,infeciivirotice,bolirenalegrave,bolihepatice,anemiile,
maladiicardiovascularelamam
Medicaiacupreparatecesuprimlactaia:Adrenalina,Noradrenalina,Cimmetidina,
Ranitidina,Famotidina,Atropina,Levodopa,Progesteron,anticoncepionaleorale,
Ergotamina,preparatelaxative,Phenobarbital,diureticeetc.
196
Cauzelehipogalatieiprimare:
Diverseperturbrineuroendocrineprimare
Hipoplaziaglandeimamare
Utilizareaneargumentatiabuzivapreparatelor
hormonaleAdministrareaanticoncepionalelororale.
Inalimentatiamixtaexista2posibilitatipracticedesuplimentareadeficituluidelapteuman:
A)Complementara
Necesarul de lapte pentru o masa, va fi completat dupa fiecare supt este mai laborioasa,
deoarece necesita cantarirea sugarului dupa fiecare supt. Aceast metod este cea mai
recomandabil, fiind fiziologic i contribuind la meninerea i stimularea n
continuarealactaiei.
B)Alternativa
Se vor administra alternativ un supt si o masa de lapte praf prin cresterea intervalului dintre
supturisesconteazapeacumularealapteluiincantitatesuficientapentrusuptulurmator.
Acestmetodestemaipuinrecomandat,deoareceintervalalemarintreaplicarea
la sn influeneaza negativ lactaia, reducnd progresiv cantitatea de lapte produsa de
ctremam.
Sugar,varsta2luni,GN=3000grame
Greutateaactuala3000+2x750=4500g(4,5kg)
NC=120kcal/kg/zi
NC/zi=120x4,5=540kcal
NH/zi=180ml/kg/zi
NH=180x4,5=810ml
Numarmese/zi=6
Cantitatea/masa=810:6=135ml
Presupunemcamamapoateoferiinmedie70lapteuman/masa
Metodacomplementara:
ora6:70mllapteuman(suge)+65mlHumana1,Nan1,etc,LVindilutie2/3DO3%
+5%zahar
ora9:70mllapteuman(suge)+idem
ora12:70mllapteuman(suge))+idem
197
Metodaalternativa:
ora9:135mlHumana1,Nan1,etc,LVindilutie2/3DO3%+5%zahar
NOTIUNIPRACTICEINALIMENTATIAARTIFICIALA
Stabilirearatieialimentareinalimentatiaartificialasimixta
198
Reguligeneraleorientative:
fatadesugarulalimentatculapteuman,sugaruluialimentatartificialisevoradaugain
calculul ratiei: 10 kcal/kgc/zi la ratia calorica si 10 ml/kgc/zi la ratia hidrica suplimentarea
calorica si hidrica este dictata de continutul crescut al laptelui de vaca in proteine si saruri
minerale:
nu se vor depasi 700800 ml lapte de vaca integral/24 h, indiferent de varsta si greutatea
sugaruluiinprimulandeviata
se va respecta necesarul de lichide/kgc/zi, fara a depasi 1000 ml/zi, indiferent de varsta si
greutateasugaruluiinprimulandeviata
sevorrespectarigurosdilutiilelapteluidevacasiconcentratiilelapteluiprafinfunctiedevarsta
sugarului
adaosul de zahar in concentratie de 5 % este obligatoriu pentru laptele de vaca si laptele praf
obisnuit
sevorrespecta:numaruldemesepezi,cantitateapemasasiintervaluldintremese
pentru sugarul alimentat cu lapte de vaca si lapte praf obisnuit este necesara o suplimentare
medicamentoasacuvitamine,inspecialvitamineleC,DsivitaminelecomplexuluiB
Numaruldemeseinalimentatiaartificiala:
67mese/ziinprimalunadeviata
6mese/zipanala3lunisigreutateade5000g
5mese/zidupavarstade3lunisi>5000g
Regulideigienaaalimentatieieartificiale:
persoana care administreaza laptele va purta o imbracaminte curata si inainte de masa se va
spalapemainisevaschimbasugarulinscutececurateinbiberonulsterilseintroducecantitatea
de lapte necesara, se adapteaza tetina si se incalzeste laptele la temperatura corpului (termostat
sau baie marina) pozitia sugarului in timpul mesei va fi oblica, cu capul sprijinit in unghiul
format de bratul si antebratul mamei pozitia biberonului va fi oblica, astfel incat gatul
biberonuluisafiecompletumplutculaptesisugarulsanuinghitaaerduratauneimesetrebuie
safiede1015minutedupaterminareamesei,sugarulvafitinutinbrate,verticalcatevaminute,
va fi usor batut pe spate pentru a favoriza eructatia (eliminarea aerului inghitit) prin aceasta
manevra se va evita riscul regurgitatiilor si/sau a varsaturilor si implicit aspiratia laptelui se va
aseza sugarul in decubit lateral stang 1520 minute, apoi decubit lateral drept pana la masa
urmatoare,favorizandastfelevacuareastomacului.
199
Dilutiilelapteluidevaca
Seimpuneocorectieacompozitieisaleprindiluaresiadaosdeglucidepentrua
modificaproportiacomponentelorsalesivaloareaenergetica
Dilutiilelapteluidevacainfunctiedevarstasugaruluisunturmatoarele:
1/2inprimaluna
2/3inlunaa2asia3a
3/4inlunaa4a
Laptedevacaintegraldinlunaa5a
Lichidelededilutiefolositesunt:
decoctuldeorez3%5%inprimele2lunisi
mucilagiuldeorez35%incepanddinlunaa3adeviata
Corectia deficitului de glucide se realizeaza prin adaos de zahar in concentratie de 5%
ceea ce reprezinta aproximativ 1/100 din greutatea corporala exprimata in grame. Acesta
reprezintaprimulglucidintrodusinalimentatiasugaruluiinafaralactozeidinlapte.Introducerea
zaharuluicompenseazaatatdeficitulcompozitionalallapteluidevacacatsipecelrealizatprin
dilutiaacestuia.
Prin lichidul de dilutie se introduce in alimentatia sugarului cel deal doilea glucid (amidonul),
careformeazauncoloiddeprotectiealcazeinei,favorizandprecipitareaeiinstomacincoaguli
micisubprotectiaaciduluigastric.
El realizeaza si o crestere marcata a tolerantei fata de zaharurile cu molecula mica mai ales
lactoza.
Numaruldemeseinalimentatiaartificialaeste:
67mese/ziinprimalunadeviata
6mese/zipanala3lunisigreutateade5000g
5mese/zidupavarstade3lunisipestegreutateade5000g
Necesarcaloric,necesarhidric
Trimestrul Necesar Necesar Proteine Lipide Glucide
deviata caloric hidric (g/kg/zi) (g/kgc/zi) (g/kgc/zi)
200
(kcal/kgc/zi) (ml/kgc/zi)
I 120110 200180 3,5 5,5 12
II 110100 160130 3,53 54,5 1210
III 100 140110 3 54 1210
IV 100 120100 32,5 54 1210
Exemplu
Sugar,varsta2luni,GN=3000grameGreutatea
actuala:3000+2x750=4500g(4,5kg)NC=120
kcal/kg/zi
NH/zi=180ml/kg/zi
NH=180x4,5=810ml
Numarmese/zi=6
Cantitatea/masa=810:6=135ml
Sugarulvaprimi6x135mlSimilac,Humana1,Nan1,,Beba,Aptamil1etc,LVin
dilutie2/3DO3%+5%zahar
Sugar,varsta4luni,GN=3800grameGreutatea
actuala:3800+4x750=6800g(6,8kg)NC=110
kcal/kg/zi
NH/zi=160ml/kg/zi
NH=160x6,8=1088ml
Numarmese/zi=5
Cantitatea/masa=1088:5=aprox200mllapte
Sugarulvaprimi5x200mlSimilac,Humana1,Nan1,Beba,Aptamil1etc,LVin
dilutie3/4MO3%+5%zahar
201
ALIMENTAIANOUNSCUTULUICUGREUTATEMICLA
NATERE(PREMATUR,DISMATUR)
Dei nutriia parenteral este folosit aproape de rutin la acest grup de
nounscui, este de dorit a se ncerca introducerea alimentaiei enterale cat mai
precoceposibil,dendatcetractulintestinalestefuncional.
Avantajelealimentaieienteraleprecoce
Includ:
f) stimulareafiziologicipstrareaintegritiimucoaseiintestinale
g) cretereagrosimiimucoaseiistimulareadezvoltariivilozitilorintestinale
h) reducereasemnelordeintolerantadigestiva
i) scdereacomplicaiilordatoratealimentaieiparenterale(reducereariscurilorcolestazei
,asociatenutritiei parenterale)
202
j) reducereaosteopenieiprematurului
k) reducereanumaruluidezilenecesarpentruatingereaalimentatieicompleteperos
l) reducereadurateispitalizarii
m) costsczut
Conditiipentruinitiereaalimentatieienterale
Nounscutultrebuiesndeplineascurmatoarele
cerine:stabilhemodinamic,TAnormal
respiraiiregulate,frsemnededetresrespiratorie,
FR<80/mindupaeliminareaprimuluiscaun
absenadistensieiabdominale
absenasngeluilaexamenul
scaunului
intervaldepeste12oredelaadministrareasurfactantuluisauindometacinului,
<2desaturrisimplelaFiO2<80%nintervalde1or
Pentrualimentatiaprematuruluiseutilizeaza:
Laptelematern
Formuledelaptespecialepentruprematuri
Fortifiantidelaptematern
Formulelepentruprematuri
SuntadaptatenevoilorspecialdecresterealeacestoraDin
punctdevederecaloric,seasigura2024kcal/30ml.
Continutuldeproteineestemairidicat1,82,4g/100ml
Proteinele:Suntpredominantedinzer,suplimentatecutaurina,binetoleratesicarerealizeaza
un profil al aminoacizilor plasmei, superior celui realizat de formulele in care domina cazeina
Glucidele:Suntreprezentate50%dinlactozasi50%polimerideglucoza,pentruacompensa
intolerantapartialalalactozaacopiluluiprematur
Lipidele:Suntreprezentate50%dintriglycerideculantmediupentruacompensasecretia
limitatadelipazapancreaticasicantitateascazutadeacizibiliari.
ExcesuldeAGpolinesaturatipoateproduceanemiehemoliticaprincarentadevitaminE
(efectantiperoxidantasupraAGpolinesaturatidinmembraneeritrocitara).Deaceearaportul
vitaminE/AGpolinesaturatiestededouaorimaimaredecatinformulelepentunounascutii
latermen
203
Concentratiecrescutademinerale,vitaminesiproteine
Aurolhotaratorinasigurareaunuiritmdeacceleratdecrestereaunuiorganismcucapacitate
limitatadeabsorbtiesiculimiteinatoleravolumemaridelichide.
Continutulinfosforesteridicat,proportionalcunevoilecrescutealeprematurului.
Fortifiantidelaptematern
Suntproduseceseadaugainlapteleuman,destinateprematuriloralimentatiexclusivnatural,
cugreutateamaimicade1800g.
Auovaloarecaloricacrescuta.
Sefolosescpentruapromovaunritmdecrestereoptimsiomineralizareosoasabuna.
DatoritacontinutuluiridicatincalciusivitaminD,acesteprodusearputeaproduce
hipercalcemie.
Deaceeavorfiadministratecuprudentaprematurilorcareprimescpeste160mllapte/kg
corp
Sepotasocialsicualteformule(nunumailapteuman)dacaacesteanusuntcompusespecial
pentruprematuri.
Estenecesaramonitorizareasaptamanalaacalciului
Cantitateainprimazisiritmuldecrestere:
Startla2448ore
Cantitateainprimazisiritmuldecrestere
ziua1:1020ml/kgc/zi
cantitateconstanta710zile
zilele811:secrestecu510ml/kgc/zi
Sugestii
Prematur<1500g:
Incepemalimentatiaenterala(dacanusuntcontraindicatii)dinZ1cu:
10ml/kg/zidacaG<1000g
20ml/kg/zidacaG>1000g
Ingavajde1h,cupauzade12h,cantitateconstantainprimele710zile.Dacaexista
problemerespiratoriisaureziduuriclare:trecemlagastroclizacontinuuacattimpenecesar.Z8
11:crestemcucate1015ml/kg/zi
Dupaatingerearatieicompleteperossetrecelagavajulinbolus.
204
Contraindicatii
RiscsigurdeNEC:nualimentatiprecoce!!!
RCIU
Fluxdiastolicabsentsauinversatinarteraombilicalainutero
Asfixieneonatalasevera:Apgar</=3la5min
hTApersistenta
Hipoxemiepersistenta(PaO2<45mmHginciudaventilatieiagresivecuFiO2100%)
Modalitatidealimentareanounascutuluiprematur
GAVAJUL
Definitie :introducerea unei sonde in stomac, nazo sau orofaringian , pentru a permite
alimentatiagastricadirecta.
PentrutoicopiiicuV.G.<33sptmnialimentaiaenteralasevafacepringavaj,
trecerea la alimentaia cu biberonul ncepanduse de la 33 34 VG, pentru c la
aceast vrst putem vorbi de o buna coordonare ntre mecanismele de deglutiie,
suptirespiraie.
Prematuri cu VG de 2932 SG, vor primi n prima zi nutriie parenteral i dac
stareaclinicapermitesevainiianutriiaenteral.
Dac acest lucru nu este posibil se va continua alimentaia parenteral pn cnd
statusulclinicestefavorabil,ngeneraldupa23zile.
Prematuri cu VG <29 SGpot primi nutriie parenteral pn la echilibrarea
hemodinamica, trecerea la alimentaia enteral fcnduse lent, folosind cantiti
micidelapte,pringavajcontinuu
Modalitatidegavaj
2. Continuu
3. Intermitent
GAVAJULGASTRICCONTINUU
Gavajul gastric continuu, cunoscut in literatura de specialitate si ca gastrocliza, reprezinta
administrareacuajutoruluneipompeaintregiicantitatidelaptepentru24ore,distribuitain48
seringi
205
Gavajulgastriccontinuuseinstituielanounscuiicugradmaredeprematuritate,
datoritvolumuluigastriclimitat.
Ritmulesteconstant(0,51ml/hpentruprematurulcugreutate<1000g)
Esteindicatn:
b) intoleranlagavajulgastricintermitent
c) SDRsevera
d) refluxgastroesofagian
e) reziduugastricpersistent.
Tehnica:
cuplajulintreseringasisondagastricasefacecuuntubdeperfuziecetrebuieschimbatla
812ore
reziduugastricseverificala34ore.
Atentiepoatecresterisculdeaspiratiepulmonaradacaverificareapozitieisondeinuseface
periodic!
GAVAJULINTERMITENT
Serecomanda810pranzuripezi,individualizatinfunctie:greutate,varstadegestatie,starea
clinica.
Modalitatideadministrare
caderelibera(ceamaiindicatametoda)seringaculapteadaptatalasondagastricase
pozitioneazamaisusdecatnivelulnounascutului,ceeaceducelaobunaevacuaregastrica
impingereacantitatiidelaptecupistonul
Pranzulvaduraintre3045minute(atatcatdureazaunsuptnormal)
TEHNICAGAVAJULUI
3. masurareasimarcareadistanteiurechenasbazasternului+1cm
4. flexialejeraacapuluisiintroducereasondeiusor,farafortare
5. controlarea pozitionarii corecte a sondei prin prezenta de lichid gastric la aspiratie sau
introducereaa12ml.aercuseringainstomacsiascultareacustetoscopulaepigastrului
6. fixareasondeilanivelulnasului(gurii),pentrumentinereauneibunepozitionarisipentrua
evitaeventualeletractiuni
Numaruldemeseesteadaptatinfunctiedegraduldeprematuritate:
n)1210mese/ziprematuritategradIV
206
o) 108mese/ziprematuritategr.IIIII
p) 810mese/ziprematuritategr.I
Monitorizareatoleranteidigestive
Monitorizarea semnelor de intoleran digestiv este obligatorie, unele semne
putndficomplicaiiminoreipotrspundelamodificareangrijiriloraltelepotfi
semnemajoreinecesittratamentmedical.
Reziduulgastric
Msurareareziduuluigastricnaintedefiecareprnzeste
obligatorie.Unreziduude2ml//Kgcseconsidernormalise
reintroducenstomac.
Unreziduude25%dinmasaanterioarpoatefisemndeintolerandigestivi
poatenecesitascdereacantitatiidelapte
Dacareziduulgastric=volumulcalculatpentruomasa,nusevaadministraonouacantitatede
lapte
Prezenadebilsausngenaspiratulgastricimpuneinvestigaiiamnunite
sauluareanconsiderareaaenterocoliteiulceronecrotice.
Varsaturile
Cauze:
4. Distensieexageratastomacului
5. Refluxgastroesofagian
6. Iritaiegastricdeunelemedicamenteadministrateperos
7. Infecii
8. Obstrucii
9. Supraalimentare
Distensiaabdominala
Palpareaanselorintestinalepoatefiunsemndeevacuaregastriclene,
ileus,constipaie,aerocolie.
Dacdistensiaabdominalestepersistentpoatefisemnclinicdeobstrucie
sauinfecieinecesitinvestigaiisuplimentare.
Semnedegravitate
Reziduugastricbilios
207
Sngenscaunsauaspiratulgastric
Abdomendestinsdur
Eritemalpereteluiabdominal.
Distensieabdominala>2cmfadeprnzulanterior
Reziduugastricverde
Scdereazgomotelorintestinale
Prezenadesngenscaun
Serecomandntrerupereaalimentaieipnlastabilireaetiologiei.
Complicaiisiaccidente
apneesau/i
bradicardie
reflexvagalpriniritaiacusonda
calefals:introducereasondein
traheeaspiraiapulmonar
hipoxie
distensieabdominal
enterocolitaulceronecrotica
leziunialearipilornazalesauale
nrilorperforaiaesofaguluisau
faringelui
Alimentatiapringavajesteinlocuitacualimentatiaorala,gradat:
Dacaexistacoordonaresuptdeglutitie
Dacaprematurulnuprezintamodificarialeaspectuluitegumentului(paloare,cianoza)
sauobosealaincursulalimentarii
Dacaprematurulprimestesiretineintreagaratiealimentara
Punerealasansevafaceprogresiv,printatonare,ingenerallagreutativariabile(22002500
grame).
Scopulnutriieicorecteaprematuruluiestedeaasiguraodezvoltareoptim,att
staturoponderal,ctineurologic.
Nuexistoreetuniversalvalabilpentrualimentareanounscutului
prematur,aceastarealizndusenfunciedeVG,GNipatologie.
Necesarulcaloric:
q) 6070kcal/kgc/ziinprimasaptamanadeviata
r) 8090kcal/kgc/zia2asaptamanadeviata
208
s)120130kcal/kgc/zipeste3saptamanideviata
necesaruldeproteine:2,54g/kgc/zi
necesaruldelipide:23g/kgc/zi
necesaruldeglucide1214g/kgc/zi
Necesarhidric:
t) 8090ml/kgc/ziinprimasaptamanadeviata
u) 100120ml/kgc/zia2asaptamanadeviata
v) 130140ml/kgc/zia3asaptamanadeviata
w) 160200ml/kgc/zia2asaptamanadeviata
209
NOTIUNIPRACTICEINALIMENTAIADIVERSIFICAT.
ALIMENTEDEDIVERSIFICARE
Diversificarea reprezint introducerea progresiv de alimente solide i semisolide
nalimentaiasugaruluicuvrstadepeste46luni,nlocuindusetreptatalimenta
ialactatexclusiv.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop
suplimentareaalimentaiei(caloricicalitativ)ntrun moment n care alimentaia
lactat exclusiv nu mai acoper nevoile energetice i plastice ale sugarului din al
doileasemestrudevia.Diversificareaschimbpatternul alimentar de la suciune la
masticaie,pregtindcopilulpentruablactare.
Principiilegeneralealediversificrii
e.dietatrebuiesfieechilibratiraional.
5. introducereaunuialimentnousevafacenumailasugarulsntos.
6. alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n funcie de
particularitilededezvoltarealesugarului.Laceicudezvoltareponderalbun,se
ncepe cu supa de legume sau pireul de fructe. La sugarii distrofici, aceste alimente se
vormbogimairepedecuproteine.
7. valoareacaloricaalimentuluinoutrebuiesfiedeaproximativ65kcal/100g.
8. introducerea alimentului nou se va face progresiv cte 2030 g/zi la o mas de lapte,
reducnd cu aceeai cantitate laptele pn la nlocuirea complet a mesei
lactate(diversificareauneimesedelapte).Administrareaalimentelorsolideisemisolide
(mixate)sevafaceculinguria.
9. se recomand introducerea unui singur aliment pe sptmn la aceeai
mas se pot combina mai multe alimente, numai dup ce sa testat tolerana
fiecruianparte.
10. laapariiaunortulburridigestive,sentrerupediversificareaisereiadupc
tevaziledelanormalizareatranzituluiintestinal.
11. nusevaforacopilulsconsumentreagaraieoferit(riscdeanorexiedeopoziie").
12. pentru a nu stimula obinuina pentru gustul dulce, polizaharidele (amidonul) au
prioritatefadezahr.
13. se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide
(hiperlipogenez adaptativ), cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza
colesteroluluii
210
trigliceridelor,determinhipertrofiegastric,mrescsuprafaadeabsorbie
intestinalideterminmodificrienzimaticehepatice.
14. numrul de mese n alimentaia diversificat se va stabili n funcie de v
rst, senzaia de foamesaietate i greutatea corporal alimentul nou trebuie
propusinuimpus.
15. nlocuireameselordelapte(ablactarea)cuprindeschematic:
3. introducerea mesei de sup de legume i apoi de carne, piure de legume,
carnemixat,glbenudeou,pine,etc.lamasadeprnz
4. introducereauneimesedefructelaora910,cubiscuiii/saubrnzdevaci
5. introducereauneimesedefinosnlaptesauorezpasatcubrnzde
vacisaudeiaurtcubiscuiilaorele18
6. masdelaptesau(maitrziu)finosculaptelaorele2122
7. masdelaptedimineaa,maitrziumbogitcubiscuiisau
cupinecuuntigem
8. pstrarea n alimentaia sugarului, pn la vrsta de 1 an a unei cantiti de
500
mllapte/zi(pentruacoperireanevoilordeproteineicalciu).
5.dupmeselebogatenproteinei/sauelectrolii,estenecesarapafiartircit.
2. generalizareaunuialiment,careesteprimitcuplcere(deexemplu,finosulculapte)la
toatemesele,constituieogreealcareperturbechilibrulnutriionalalsugarului.
3. n diversificarea alimentaiei sugarului nu este necesar suplimentarea
medicamentoascuvitamine.
4. comportamentul copilului n perioada de diversificare a alimentaiei trebuie judecat
n funcie de evoluia sa psihomotorie (un sugar care a reuit s stea n
picioarepoaterefuzapoziiaezndlaunelemese).
5. trebuie ncurajat nc de la vrsta de 78 luni autoalimentarea stngciile
incipiente ale sugarului nu trebuie pedepsite, ele constituind momente de experien
ndezvoltareaautonomieisale.
6. celmaibuncriteriupentruapreciereasuccesuluindiversificareaalimentaieisugarului
este urmrirea curbelor individuale de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor
ncanalele denormalitate.
Existcontroversenprivinamomentuluioptimalnceperiidiversificrii.
Diversificareaprecoce(21/23luni)nuprezintniciunavantaj,cuexcepiaunor
cazuriizolatedesugaricudezvoltareneuromotorieprecoce.
211
Aufostformulatenumeroasecriticilaadresainiieriidiversificriinainteavrsteide3
luni:
4. persist reflexul de protruzie a limbii la sugar datorit solicitrii pecoce a aparatului
digestivalimentelesolideplasaten1/3anterioaralimbiisuntmpinseafar(acest
reflexnumpiedicsuptuldeoarecemamelonulsautetinaajungnparteaposterioara
cavitiibucale)
5. alimentele concentrate antreneaz creterea sarcinii osmotice, putnd depi
capacitateadeexcreierenal
6. mucoasa intestinal a sugarului mic este permeabil pentru unele antigene (proteine,
polipeptide),fiindposibilapariiaunorreaciialergice
7. supraalimentaiastimuleazmultiplicareaadipociteloriobezitatea.
8. proteinelevegetaleauvaloarebiologicmaimicdecatceledinlapte
9. introducereaprecoceafinosului(glutenului)poateducelaapariiaceliachiei
Momentuloptimalnceperiidiversificriisesitueaznlimitelevrsteide46luni
(opiniamajoritiipediatrilor,acceptatdeOMS).
Sunt citate n literatura de specialitate ( Ciofu 2002) avantajele diversificrii precoce a
alimentaiei comparativ cu diversificarea tardiv,dup varsta de 6 luni: favorizeaz
dezvoltarea structurilor orale necerare masticaiei,se accelereaz creerea atat n
greutate cat i n lungime datorit mbogirii raiei alimentare cu vitamine
,oligoelemente,srurimineraleifibrealimentare.
Alegereamomentuluidiversificariiestedeosebitdeimportant,acestafiinddiferitn
funciedelapteleprimitanteriordesugar,astfel:
La6lunipentruunsugaralimentatlasnsaucuoformuldelapte
vitaminizatLa44,5lunipentruunsugaralimentatculapteprafconvenional
saulaptedevac.
Principiinutritiveialimenteutilizatendiversificare
A.Proteinele
Lasugarulntre412luninecesarulestesituatntre2g/kg/zii15%dinraia
calorictotal.Acoperireanecesaruluisefacecuproteineledinlapte,carne,ou,brnz,
pete i mai puin cu proteinele din legume i cereale.Raia alimentar
echilibrat proteic determin o cretere somatic in parametrii varstei , pe cand o ra
iehiperproteicducelaobezitae
212
infantil,creterea proceselor de putrefacie intestinala,acidoz
metabolic,cretereaosmolaritii,cretereaureei.
Carneareprezintobunsursdeproteinepentrusugareapoatefiadministrat
n amestec cu supa sau pireul de legume (mixat), iar dup vrsta de 89 luni sub
formdeperioare.Carneadepasreseintroducedelavrstade45luni,ceadevit
i pete alb de la vrsta de 6 luni fa de carnea de vit, cea de pasre i
peteareunraportechilibratntreacizigraisaturaiinesaturai.
Pentruaportuldefier,ficatuldepasreidevitserecomanddupvrsta
de5luni,putndnlocuicarneanzileledeadministrare.
Carnea de porc i oaie, precum i mezelurile (greu de digerat), se evit n
alimentaia sugarului excepie face unca presat care se poate administra de la v
rstade89luni.
Cantitatea de carne introdus progresiv, ajunge la 30 g/zi pn la vrsta de 56
luniiapoila50g/zipnlavrstade12luni.
Glbenuuldeou,seintruducedelavrstade56luni,binefiert,pentruaireduce
efectele alergizante, omogenizat n pireul de legume, nlocuind carnea n zilele de
administraredatoritconinutuluibogatncolesterol,nuserecomandmaimultde3
glbenuuri/sptmn.
Brnza de vac, proaspt se poate administra de la vrsta de 5 luni, n
amestec cu orezul pasat, pireul de legume sau fructe se prefer brnza preparat n
cas. Brnza telemea de vac, desrat ca i brnza proaspt se pot folosi
delavrstade89lunicupastefinoasesubformdebudinciipapanaifieri.
Proteineledincerealesuntrelativreduse(18%)iauvaloarebiologicsczut
fadeceledinlapteeleprezintdeficieneunilateralesauconinutexcesivalunor
aminoacizi,ceeacereduceutilizarealorglobal.
n finurile industriale (finuri instant, fulgi) valoarea nutritiv a proteinelor nu
trebuiesfiemaimicde70%dinceaacazeineinamesteculcerealelaptesubform
depulberiinstant,coninutuldeproteinecretepnla5g/100Kcal(minimumadmis
estede3,7g/100Kcal).
Proteinele din legume se gsesc n cantitate neglijabil, iar cele din fructe pot
ajungepnla7%.
Momentul introducerii proteinelor n alimentaie depinde de starea de nutriie a
sugarilor i de terenul atopic sau de prezena unor date anamnestice familiale pozitive
pentrualergie,candproteinelealergeniceseintroducdupvarstade6luni.
213
B.Lipidele
Lavrstade412luni,necesaruldelipideestede3,54,5g/kg/zii35%dinraia
calorictotal.
Uleiul vegetal (de floarea soarelui, soia), bogat n acizi grai polinesaturai, se
introducendiversificaredelavrstade45lunincantitide23g%nsupa
delegume.
Carnea de pasre i pete, conin lipide de calitate cu proporii aproximativ
egalentreaciziigrainesaturaiisaturai.
Carneadevit(1720%grsimi)iuntul(85%grsimi),coninlipidecalitativ
inferioare, cu o proporie semnificativ crescut de acizi grai saturai untul se poate
introduce n alimentaia sugarului, dup vrsta de 5 luni n cantitate de 5 g n
pireuldelegume,crescndpnlavrstade12luni.
Smntna(30%grsimi)poatefifolositnstareproasptncantitate
de1525g/zi,lasupe,ncorporatnpireurisaualtepreparate,nlimitelevrstei
de 68 luni i n continuare cnd este pasteurizat poate fi folosit ca atare, cu
mmligu.
Cerealele, cu toate c sunt srace n grsimi, ofer lipide de calitate cu un
coninut n acizi grai eseniali de 0,51 g/100 g produs uscat (4060% din totalul
acizilorgrai).
Unregimbogatnacizigraisaturaiicolesterolpredispunelaateromatoz,
iniiat din perioada copilriei nu se recomand folosirea n exces a unor alimente
bogate n colesterol ca: glbenuul de ou (400 mg%), untul (100200 mg%), creierul
(3000mg%),viscerele(200300mg%).
C.Glucidele
Necesarulnprimulandeviaestecuprinsntre812g/kg/zisau5055%din
raiacalorictotal.Zahrul,folositlandulcirealaptelui,ceaiului,suculuidefructe,
iaurtului,orezuluipasatcubrnzdevaci,nutrebuiesdepeasc5g/100mlsau
7,5g/100Kcal.
Cerealele,bogatenamidon(5070%)icalorigene(200300Kcal/100g),potintra
nalimentaiasugaruluisubdiverseforme:
3. decoctulimucilagiuldeorezdinprimelelunidevia(finadeoreznu
coninegluten,estepuinalergizantiesteuordigerat)
4. cremadeorezsepoatefolosidupvrstade3luni,orezulpasatintrodusn
suplavrstade45luni,iarnepasatdelavrstade8lunipentrufinosul
cu lapte i ngroarea supelor, fina de orez se folosete de la v
rstade45luni
5. amidonuldeporumb(comercializatcazeamil)sepoateadministracaifina
deorezdelavrstade45luni
214
6. finurile de gru, ovz i secar conin gluten, protein cu efect
sensibilizantasupramucoaseiintestinalelasugarulmicdeaceeaserecomand
caacesteasfieintrodusendiversificaredupvrstade56luni(grisul,
biscuiii,pinea,pastelefinoase)
7. produsele industriale comerciale de finuri instant, simple sau complexe se
resuspend n ap sau lapte sunt finuri care se diger uor, put
nd fi administrate de la vrsta de 45 luni concentraiile utilizate sunt n
funciedecompoziiaproduselorisuntprecizatedefirmaproductoare
8. adaosuldezahrncerealenutrebuiesdepeasc7,5g/100Kcal
pentruaevitaefectelesaleduntoare(rol cariogen, dezvolt gustul pentru
dulce,favorizeazobezitatea).Legumele,alimentevegetalehipocalorice(4080
Kcal/100g)icuunconinutnglucidevariabil(520%)seintroducn
diversificare,dupcumurmeaz:
5. legumele proaspete (morcovul, cartoful, tomatele, fasolea verde,
dovlecelul, salata) se folosesc de la vrsta de 45 luni n supa de
legume
iapoinpireuldelegume
6. spanacul i prazul au efecte laxative i se pot introduce n
alimentaiedupvrstade6luni
7. capreparatdietetic,morcovulsubformdesupdemorcov3050%
se poate utiliza dup vrsta de 1 lun n boala diareic a
sugarului
8. produsele industriale de legume simple sau legume cu adaos de
finoase, carne sau pete, se pot utiliza dup vrsta de 6 luni,
n funcie de compoziie datorit riscului de contaminare
(agricol sau industrial) se va evita introducerea precoce i
utilizareaprelungitaacestoralasugari
9. sepreferalimentelepreparateladomiciliudinlegumeproaspete(mai
bogatenoligoelementeivitamine).
Fructele,cuconinutvariabilnglucide(525%)icalorii,precumicuun
coninutcrescutdeap(80%),seintroducndiversificaredupcumurmeaz:
sucul de fructe, bogat n minerale, oligoelemente i vitamine, este
recomandat dup vrsta de 68 sptmni, ntre mese, fr a
reprezentaunelementdediversificarecantitateasecreteprogresivpnla
30ml/zilavrstade3luniiapoi5060ml/ziorarecomandateste910,
iar fructele folosite sunt: portocalele, mandarinele, grapurile, merele, piersicile
suculderoiisepoate
215
administradupvrstade51/26luni
de la vrsta de 45 luni, fructele constituie o mas de diversificare sub
formdepiuredemere,piersici(decojite),bananeelesepotadministracaatare
saucuadaosdezahr,mieresaubiscuii
fructelecrude,ncompoturicadesertlamasadeprnz,sepotadministra
dupvrstade67luni
preparateleindustrialedefructesimplesaucuadaosuridealteingredientese
potutilizadupvrstade6luni.
ALIMENTAIACOPILULUIMIC,
PRECOLARULUII
COLARULUI
Principiilegeneralealealimentaieicopiluluimic
Alimentaia copilului dup vrsta de un an trbuie s in cont pe de o parte de
particularitilemorfofuncionalespecificecategorieidevrst,iarpedealtparte
de activitatea fizic i intelectual diferit i specific. La toate categoriile de v
rsttrebuiesseadoptareainsoatitudineunic:oraiealimentarechilibrat,
bogatinprincipiinutitive,vitamineifibrenaturale.
Porninddelaacesteconsiderenteidelafaptulcnperioada12aninevoilenutritive
216
ienergeticesuntcrescutedatoritritmuluisporitdecretereiactivitiimotorii,
raiaalimentarsestabiletedupurmtoriiparametrii:
necesarulcaloric90Kcal/Kgcorp/zi
necesarulhidric90100ml/Kg/zi
necesaruldeproteine2g/Kg/zi
necesaruldelipide45g/Kg/zi
necesaruldeglucide12g/Kg/zi.
Raiacaloricvafiacoperitproporional
astfel:15%deproteine
35%delipide
50%deglucide.
Surseledeproteinesunt:lapteledevac(500ml/zi),3050gcarnedepasre,vit,
pete,ficat,creier,ou(23pesptmn)iproteineledeoriginevegetal.
Surseledelipidesunt:uleiulvegetal,margarina(predominacizigraipolinesatura
i),untismntn.
Sursele de glucide sunt: pine, paste finoase, biscuii, picoturi, gri, orez,
mmlig,fructe,legumeiprodusezaharoase.
Legumelecaresepotadministrala aceast vrst sunt:cartofii, rdcinoasele,
fasolea verde, mazrea, conopida, dovleceii, spanacul, tomatele. Ele se vor prepara n
supe,crme,pireuri,iardupvrstade2anisubformdesoteuriisalate.Cantitatea
delegumevafide
200300g/zi.
Fructele vor face parte din alimentaia zilnic, sub form de: sucuri, pireuri,
compoturisaufructentregi.
Dulciurilesevoroferilasfritulmesei.
Alimentaiacopiluluivafictmaivariatiprezentatestetic,spredomine
radicaliibaziciasupraceloracizi.Meniulvafialctuitnfunciedegraduldedezvoltare
caipreferinelecopilului.
Dup vrsta de 1 an, copilul poate face diferenieri i i dezvolt
preferinelealimentare.Elpoateaveaperioadecndpierdeinteresulpentruunelealimente.
nacestecazurisevancercaprezentarealornformedepreparatemodificate.
Se vor administra 5 mese pe zi, din care 3 mese principale i 2 gustri,
respectnduse orarul acestora n vederea formrii reflexelor digestive secretorii. Hrana
vafiaranjatcugust,servitctmaiatrgtorincondiiiigienice.
217
Copilulmictrebuienvatsseautoalimenteze,spoatutilizalinguria
i s bea din can. Cei ce sunt alimentai de prini i mai folosesc biberonul
dup vrsta de 1 an, pot prezenta anorexie nervoas, disfuncii motorii orale i
manuale.
Este, de asemenea, de dorit ca unele mese s se serveasc mpreun cu familia
deoarece apetitul sporete, iar supravegherea prinilor va obinui copilul cu
deprindericorecte.
Alimentaiaprecolarului
La aceast vrst alimentaia se aseamn cu a adultului. Nevoile nutritive sunt
mari,maialesdatoritactivitiimotoriiintense.
Necesarulcaloricestede80kcal/Kg/zi,dincareproteinelevorasigura1518%,lipidele
2530%,iarglucidele5560%.Necesarulhidricestede80ml/Kg/zi.
Necesarul de proteine este de 2 g/Kg/zi, n proporie de 2/3 proteine de origine
animal i 1/3 proteine vegetale. Sursele de proteine sunt: laptele, n cantitate de
500600 ml/zi, n care se include iaurtul i chefirul, care sunt bine tolerate, brnza de
vac,telemeauadesrat,cacavalibrnztopitcarneadepasre,vit,
pete,porc,oaieiunelemezeluricaresepotadministrancantitatede75g/zi,tiate
n bucele. Oul fiert, ochiuri sau omlet i n diferite preparate culinare ca
sufleuri,budinci,creme.
Necesarul de lipide este de 23g/Kg/zi, se poate asigura sub form de unt, smnt
n,margariniuleiurivegetale.
Necesarul de glucide este de 10 g/Kg/zi, se acoper prin: pine i produse de
panificaie,cte150g/zi,pastefinoase,prjituri,fructeilegume.Serecomand
pinea intermediar pentru coninutul su n fibre alimentare i vitamine din
grupulB.
Legumele se administreaz sub form de pireuri, budinci, sau crude, ca salate.
Fructeleseoferdepreferincrude,dupoprealabilsplare.
La aceast vrst, copilul va primi 3 mese principale i 2 gustri. Orarul prea
rigidalmeselor,cndanturajulsulreinelajoacpoatediminuaapetitul.Apai
dulciurilese ofer la sfritul mesei pentru a nu afecta apetitul. Este de preferat s se
serveasccelpuindoumeseprincipalecufamilia.
Copilulvafinvatssespelepemininaintedemasi si
periezediniidupmeseleservite.
Condiionarea acceptrii unor mese de ctre copil (exemplu la ascultarea unor
povestiri) constituie o greeal, ca i potolirea foamei cu bomboane, biscuii, sucuri
naintedemas.
Alimentaiacolarului
218
Nevoile energetice i nutritive ale vrstei cuprinse ntre 612 ani sunt destinate cu
precderepentruactivitateafizic,intelectualimaturareasexual.
Aportulenergeticnecesarestecuprinsntre5060kcal/Kg/zi,dincare15%sfie
asiguratdeproteine,30%delipidei55%deglucide.
Necesarulhidricestede80ml/Kg/zi.
Nevoile de proteine sunt de 2 g/Kg/zi, vor fi asigurate n proporie de 5060 % de
alimentedeorigineanimal.Surseledeproteineprovindin:laptedevac400ml/zi,carne
100150g/zi,brzeturi3050g/zi,1oula2zileiproteinedeoriginevegetal.
Raia de lipide este de 1,52g/Kg/zi, va fi asigurat prin: ulei, smntn, unt,
carne,lapte,ouiunelevegetale.
Necesaruldeglucideestede8g/Kg/zi,vafifurnizatde:pine,pastefinoase,orez,
cartofi,fructe,legume,produsedepatiserieizaharoase.
Copilulcolarvaprimi3meseprincipalei12gustripezi.Sevainsistaasupra
meseidediminea:
Gustareapentrucoalvafipregtitdeacaspentruaseaveacontrolul
asupraalimentaieicopilului.
Masadeprnzvaavea3feluri,ncarevorfiprezentecruditisubform
desalateifructecadesert.
Cinavaconstadin2feluridemncare,unulpebazdeproteineanimaleiundesert.
Alimentaiacolaruluivafisupravegheatdeoareceacesta(maialesnabsen
a prinilor) tinde s omit unele mese sau gust ceva n fug,
dezechilibrnduiastfelalimentaia.
Erorinalimentaiacopilului
Tendina prinilor de a fora copiii s mnnce peste nevoile sale
energeticefavorizeazobezitatea.
Alimentaia monoton, insuficient de gustoas i prezentat
neatrgtor,favorizeazinapetena.
La preadolescent i adolescent sunt prezente labilitatea psihic i vegetativ
care nsoesc maturizarea sexual i determin unele modificri ale
comportamentuluialimentar.
Attanorexia,ctibulimiaauincidencrescutlapreadolescenii
adolesceni.Anorexianervoas,caimijloaceledeslbire,potaveamultiple
consecinemedicale
219
ca:tulburricardiovasculare.
IMUNIZRILENPERIOADACOPLIARIEI
Ceamaieficacestrategiedeprevenireamaladiilorinfecioaseoreprezint
imunizareaartificial.Imunizareaartificialactivserealizeazprinadministrarean
organismaunorantigenemicrobienesubformdevaccinuriconstituieometod
specificdeprevenirecolectivsauindividualabolilorinfecioase.
Vaccinurile sunt produse biologice cu proprieti de imunogen, constituite din
microorganisme vii sau omorte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind
administrate la om sau animale induc o imunitate artificial activ IAA (umoral,
celular, mixt) fr s provoace efecte nocive. Imunitatea postvaccinal (IAA) se
instaureazrelativlent,la1520ziledelaultimainoculare,idureaztimpvariabil
(luni ani toat viaa). Vaccinarea primar (de baz) confer organismului
memorieimunologic.Vaccinrilederapel(revaccinarea)seutilizeazpentrustimularea
unuirspunsimunsecundar,mairapidimaiintens.Calitileunuivaccinidealsunt:
nalt imunogen, lipsit de efecte secundare, uor disponibil, stabil, ieftin, simplu la
administrareieficace(screezeimunitatestabildelungdurat).
Schemanaionaldeimunizri
220
Vrstarecomandat Vaccin Comentarii
Primele24ore HepB nmaternitate
27zile BCG nmaternitate
2luni Pentaxim+HepB Lamediculdefamilie
4luni Pentaxim Lamediculdefamilie
6luni Pentaxim+HepB Lamediculdefamilie
12luni Pentaxim+Priorix(ROR) Lamediculdefamilie
4ani DTP Lamediculdefamilie
7ani(clasaI) Priorix(ROR) Campaniicolare
9ani(clasaaIIIa) ImovaxPolio Campaniicolare
14ani(clasaaVIIIa) dT Campaniicolare
Legend:
HepB=vaccinantihepatitB
BCG=vaccinCalmetteGuerrin(antituberculoz)
Pentaxim=vaccindifterotetanopertussisacelularpoliomieliticHaemophilusB
ROR=vaccinrujeoloreionrubeol
DTP=vaccindifterotetanopertussisacelular
dT=vaccindifterotetanicpentruaduli
Polio=vaccinpoliomielitic
VaccinulantihepatitB
Esteunvaccinnaltpurificat,coninndparticulenoninfecioasedinantigenulde
suprafaalvirusuluihepatiticB(HBsAg)absorbitpesruridealuminiucaadjuvanti
conservatcuthimerosal.
Indicaii:Imunizare mpotriva infeciilor cauzate de toate su btipurile cunoscute ale
virusuluihepatiteiB.
Moddeadministrare:seadministreaznumaipecaleintramuscular,1doz
pediatric(pentrunounscuiicopiisub15ani)estede0,5ml,coninnd10gde
HBsAg.1dozapentruaduli(peste15ani)estede1,0ml,coninnd20gdeHBsAg.
Programuldeimunizarelacopiiprevedetreidozedevaccinadministratedupcum
urmeaz:primadoznprimele24oredeviaadouadozla2lunidela
administrareaprimeidozeatreiadozla6lunidelaadministrareaprimeidoze.
Programulalternativdeimunizareprevede1injiec/luntimpde3luni(012luni)iun
rapeldup12luni.Acestprogramesterecomandatdoarnanumitecazuri:nounscui
cumameinfectatecuvirusulhepatiticB,persoanecareaufost/vorficurndexpuseriscului
deinfectare,persoanecarecltorescnzonecurisccrescut.Rapelul:ngeneraleste
suficient1singurdozlafiecare5ani.
Precauiigenerale.AdministrareaEuvaxBvafiamnatncazulpacienilorc
areprezintafeciuniacutefebrilesevere.ncazulbolnavilordescleroznplci
oricestimulare
221
asistemuluiimunitarpoateducelaoexacerbareasimptomeloriboliicaataretrebuiec
ntritefoartebineavantajelesidezavantajelevaccinrii.Vaccinareampotrivahepatitei
Bnuareefectasuprapersoaneloraflatenstadiisubclinicesauprogresivealebolii.iCain
cazulcelorlaltevaccinuriinjectabileiaiciestenecesarasigurareaunuitratamentmedical
corespunztorneventualitateaapariieiunuiocanafilacticimediatdup
administrare.Aseagitanaintedeadministrare(vaccinulesteformatdintropulberefin
albidintrunsupernatantlimpede,incolorcarentimpuldepozitriisepotsepara
seagitpnlaobinereauneisuspensiialbeuoropac).EuvaxBseva
administralanounscutisugarnparteaanterolateralacoapsei,iarlaadultn
chiulmudeltoid(nuvafiadministratnregiuneafesieriniciintravenos).
Contraindicaii:VaccinulmpotrivahepatiteiBestecontraindicattuturorsubiecilor
care prezint sensibilitate crescut la oricare dintre componentele vaccinului Euvax B sau
subiecilorcareauprezentathipersensibilitatedupoadministrareanterioardeEuvaxB.
Reaciiadverse:
Comunepotapreaunelereaciilocale,cumarfi:eritem,durere,tumefiere,febr
uoaracestesimptomedisparn2zile.
Rarehipertermie(peste38,8C)
Reaciisistemiceameeli,astenie,cefalee,vrsturi,mialgii,artriteerupiicutanate
iocreteretrectoareatransaminazelor.
Foarterarenusastabilitolegturdirectcauzefectntreadministrarea
vaccinuluiiapariiaunorsimptomeca:nevrite,nevritoptica,parezefaciale,agravarea
sclerozeimultipleisindromulGuillainBarre.
VaccinulBCG
Compoziie:
VaccinBCGliofilizatMycobacteriumbovisBCG(BacillusCalmetteGuerin)
SolventpentrususpensieinjectabilSauton.
Indicaii terapeutice: Vaccinul BCG este utilizat pentru imunizarea specific
mpotrivatuberculozei.
Contraindicaii: persoane cunoscute a fi hipersensibile la oricare component a
vaccinului subieci febrili sau cu infecii generalizate ale pielii) nounscui
subponderali (sub 2500 g) persoane care urmeaz tratament cu corticosteroizi sistemici sau
tratament imunosupresor inclusiv radioterapie, persoane cu boli maligne (cum ar fi: limfoame,
leucemii,
222
boalHodgkinsaualtetumorialesistemuluireticuloendotelial),persoanecuimunodeficien
e primare sau secundare, persoane cu infecie HIV, inclusiv copii nscui din mame
HIV pozitive (efectul vaccinrii BCG poate fi exagerat la aceti pacieni, fiind
posibiloinfecieBCGgeneralizat).
Precauii:Dei reaciile anafilactice sunt rare, n timpul vaccinrii trebuie avut
landemntratamentuladecvatpentruaseputeaintervenideurgen.Persoanele
pozitivelatuberculin(reacie>9mmla2unitiPPD)nunecesitvaccinareBCG.
Administrarea de vaccin la astfel de persoane poate avea ca rezultat o reacie local
sever. Injectarea prea profund mrete riscul limfadenitelor i formrii de
abcese.
Interaciuni:VaccinulBCGpoatefiadministratconcomitentcuvaccinuriinactivatesau
vii atenuate, inclusiv vaccinul combinat rujeolic, urlian i rubeolic. Alte vaccinuri
administrate concomitent cu vaccinul BCG nu trebuie administrate n acelai bra.
Dacnuseadministreazconcomitent,trebuiepstratunintervaldecelpuinolun
ntre administrarea oricrui alt vaccin viu atenuat. Nici o alt vaccinare nu va fi
administrat timp de cel puin trei luni n acelai bra utilizat pentru vaccinarea
BCG,datoritrisculuiapariieidelimfadeniteregionale.
Doze i mod de administrare: 1 doz = 0,1 ml din suspensia de 2 ml vaccin BCG
liofilizat obinut dup reconstituirea coninutului unei fiole n solvent (Sauton
diluat). Se administreaz la nounscui ncepnd de la vrsta de 2 zile i p
n la vrsta de 2luni, precum i la copiii ntre 5 i 10 luni, care nu prezint
cicatrice vaccinal sau prezint o cicatrice vaccinal sub 3 mm, fr testare
tuberculinic prealabil. Pentru a putea fi administrat, vaccinul BCG liofilizat trebuie
suspensionat.Fiolacuvaccinsenveletestrnsnfoiadematerialplastic,n
zonamarcatcualb,dupcaregtulfioleiserupecumna.Imediatdupdeschiderea
fioleicuvaccin,cuajutoruluneiseringicuaclung,seintroducnfiol2mldinlichidulde
suspensionare (Sauton diluat), dup care coninutul fiolei se amestec prin manevre de
aspirare i golire a coninutului seringii, repetate de 23 ori. Suspensia obinut este
omogen,uoropalescent.
Tehnic de administrare: Vaccinul se administreaz strict intradermic, n partea
posteroexternabrauluistng,ntreimeamedie.Injectareasefacecuoseringde
0,5 sau 1 ml, prevzut cu ac pentru inoculare intradermic. Locul de injectare trebuie
s fie curat i uscat i necontaminat cu substane antiseptice. Se injecteaz strict
intradermic0,1mlsuspensiedevaccinBCGastfel:
Pieleaseprindentredegetulmareiarttor.
Acultrebuiesfieaproapeparalelcusuprafaapieliiiseintroduceuorcubizoulnsus,
223
aproximativ2mmnstratulsuperficialaldermului.
Acultrebuiesfievizibilprinepidermntimpulintroducerii.
Injeciaseadministreazlent.
Opapul(cudiametrulde67mmlanounscut)ncarefoliculiipiloisuntdistinct
vizibili reprezint semnul unei injectri corecte. Papula dispare n aproximativ 30 de
minute.
Loculinjectriiestebinesselasedescoperitpentruasefacilitavindecarea.
Reacii adverse: O reacie normal dup vaccinarea BCG, care
demonstreazsuccesulvaccinriiBCG,esteinduraialaloculadministrriiurmatde
o leziune local care poate ulcera cteva sptmni i care se vindec spontan
n decurs de cteva luni, lsnd o cicatrice mai depigmentat i uor
deprimatfadeesutulnconjurtor.ncazurirare,sepoateproduce,dup
13 luni de la vaccinare, o adenopatie axilar. Ganglionii sunt mici (sub 1 cm), duri, mobili,
nedureroi i nu se depisteaz dect la palpare sistematic. Reaciile adverse
postvaccinale pot include: Reacii foarte rare: complicaii BCG diseminate (osteite,
osteomielite), reacii alergice, limfadenite supurate, formare de abcese. Reacii rare:
cefalee,febr,adenopatieregional(>1cm)ulceraiesupuratlaloculinoculrii.
Supradozajulareloccndseadministreazmaimultde0,1mlsuspensiedevaccin
BCG(0,1mgbaciliCalmetteGuerin)perdozinjectatintradermicsupradozajulcrete
riscul apariiei reaciilor adverse locale sau sistemice. Poate avea ca rezultat apariia de
complicaiiconstndnlimfadenitaxilarcusaufrsupuraie.Deregul,
serezolvspontan.Dacpersist,estenecesarprezentarealamediculspecialist.
VaccinulPentaxim
Vaccindifterotetanopertussisacelular+poliomieliticinactivat,adsorbit+vaccin
Haemophilusinfluenzaetipbconjugat.Substaneleactiveconinutentrodozde0,5
mldupreconstituiresunt:
Anatoxindifteric
>30U.I.Anatoxin
tetanic>40U.I.
AntigenedinBordetellapertussis:Anatoxin25ng
Viruspoliomielitictip1,inactivat:40U.D*
Viruspoliomielitictip2,inactivat8U.D*
Viruspoliomielitictip3,inactivat32U.D*
PolizaharidHaemophilusinfluenzaetipbconjugatcuproteintetanic10ng.
*UnitatedeantigenD(saucantitateadeantigenechivalentdeterminatdupometod
imunochimiccorespunztoare).
224
Seprezintsubformaunuiliofilizat(opulbere)intrunflaconiosuspensie
injectabilntroseringpreumplutde0,5ml,ambelesuntconinutencutiicu
1sau20dedoze.
Indicaii:Imunizarempotrivadifteriei,tetanosului,tuseiconvulsive,poliomieliteii
mpotrivainfeciilorinvaziveprodusedeHaemophilusinfluenzaetipblacopii,ncep
ndcuvrstade2luni.Vaccinulnuoferproteciefadeinfeciiledeterminatede
altetipurideHaemophilusinfluenzaeinicifademeningiteledeterminatedealte
microorganisme.
Mod de administrare: Schema recomandat de vaccinare este alctuit din primo
vaccinare care const n 3 injecii, la un interval de ct e 2 luni ncepnd cu v
rsta de 2 luni, urmate de o injecie de rapel cu DTP (vaccin difterotetanopertussis) la v
rsta de 4 anii un rapel cu dT (vaccin difterotetanic) la vrsta de 14 ani. Vaccinul se
reconstituie injectnd suspensia injectabil ce conine vaccinul combinat
difterotetanicpertussis acelular poliomielitic in flaconul cu liofilizat ce inecon vaccinul
Haemophilus influenzae tip b conjugat. Se agit pn la dizolvarea complet a
liofilizatului. Aspectul alb tulbure al suspensiei dup reconstituire este normal. Vaccinul
trebuie administrat imediat dup reconstituire. Se administreaz pe cale intramuscular.
Administrareasevafacedepreferinnparteaanterolateralacoapsei(ntreimea
medie). Acest vaccin poate fi administrat simultan cu vaccinul antihepatitic B sau cu vaccinul
ROR,darndoulocurideinjectarediferite.
Contraindicaii: alergie la substanele active sau la excipieni, neomicin,
streptomicin,polimixinBencefalopatieevolutivcusaufrconvulsiireacies
everaprutnprimele48oredupovaccinareanterioar(febrmaimaresau
egal cu 40C, plns persistent, convulsii cu sau fr febr, sindrom de
hipotoniehiporeactivitate), reacie edematoas la nivelul membrelor inferioare aprut
dup administrarea unui vaccin ce conine componenta Haemophilus influenzae tip b.
Dac copilul urmeaz un tratament imunosupresor sau prezint un deficit imun, acest
lucrupoatedeterminaoscderearspunsuluiimunlavaccin.
Reaciiadverse:
Reaciilaloculdeadministrare:durere,eritem,induraielaloculinjecieipotsaapar
nprimele48oredelaadministrare.
Reaciisistemice:febr(carepoatefidoarocazionalmaimarede40C),iritabilitate,
somnolen,tulburrialesomnuluiialimentaiei,diaree,vrsturi,plns
persistent.
225
Aufostobservatefoarterar:urticarie,erupiecutanat,convulsiicusaufrfebrnprimele
48oredelaadministrareavaccinului,episoadedehipotoniehiporeactivitate,reacii
edematoaselanivelulmembrelorinferioare.
VaccinulPriorix(ROR)
Vaccin combinat rujeolic, urliani rubeolic, viu atenuat ce se prezint sub form de
liofilizat de culoare alb roz pal n flacon din sticl incolorio fiol sau o
sering preumplut din sticl incolor care coni solven tul un lichid clar,
incolori steril (ap pentru preparate injectabile) cu care se reconstituie vaccinul. Dup
reconstituire,vaccinulpoatefideculoareportocaliudeschispnlaroudeschis.
Indicaii:Imunizarempotrivarujeolei,oreionuluiirubeolei.
Contraindicaii: Priorix nu va fi administrat la persoane care au avut vreodat o
reacie alergic sever la Priorix sau la alt vaccin combinat sau monofazic
rujeolicurlianrubeolic,laneomicinsaulaoricaredintreexcipieniiincluinvaccin
la persoane imunodeprimate sau care urmeaz tratamente ce slbesc sistemul imunitar la
persoane nsrcinate. Administrarea Priorix ar putea fi amnat dac persoana
creiaiseadministreazarefebrnaltsauoinfecie,dacaprimitotransfuzie
desnge,plasmsaudeimunoglobulineumanenultimeletreiluni,dactrebuies
fac o testare la nivelul pielii pentru o posibil tuberculoz sau dac are vrsta mai
micde12luni.
Moddeadministrare:
Copii:ngeneral,serecomandcaprimadozdevaccincombinat
rujeolicurlianrubeolicsseadministrezelavrstacuprinsntre12i15luni.Se
recomandcaadouadozdevaccinsseadministrezenaintedenceperea
perioadeicolarelacopil.Cteodatvaccinulrujeolicurlianrubeolicseadministreaz
lasugaricuvrstamaimicde12luni,cndsebnuietecvaexistaunpericol
maredeinfeciecuunadinboli.Dacsentmplaa,oadouadozse
recomandafiadministratla12saula15luni.
Adolesceniiaduli:Vaccinulpoatefi,deasemenea,administratadolescenilorsau
adulilordacsecredesausetiecnusuntprotejaimpotrivaoricreiasaua
asocierilordintrerubeol,oreionsaurujeol.
Priorix este injectat de obicei sucutanat (sau intramuscular, ocazional), n mod normal
n bra. Medicul sau asistenta poate terge pielea cu alcool sau cu alt substan
dezinfectant,darvalsapieleasseusucenaintedeafaceinjecia.Deasemenea
vaaveagrijcavaccinulsanufieinjectatntrunvasdesnge.
Reacii adverse: Reaciile alergice severe se pot ntlni foarte rar i de obicei
apar foarte curnd dup injectare. Acestea pot fi: dificulti n respiraie,
constriciilanivelulgtului,
226
erupii ale pielii care se ntind rapid, ameeal, pierderea contienei datorit
hipotensiunii i tahicardiei. Aceste reacii severe necesit asisten medical de
urgen. De asemenea pot apare foarte rar peteii, echimoze inexplicabile sau s
ngerriprelungite,erupiicutanatedifuzecuvezicule,cefaleesever,convulsiifebrile.
CelemaifrecventereaciiadversedupadministrareadePriorixsuntreaciilela
loculinjectrii(eritemlocal,dureresiedem).Maipotapreaerupiicutanateifebr.
Reaciileadversepuinfrecventemaiinclud:mrireaglandelorparotide,adenopatii,
nervozitate,disfagie,rinoree,tuse,vrsturi,diaree,infeciipulmonare,otitesialte
infeciivirale.Foarterarpoateapreainflamareaunornervi,posibilnsoitsaunude
senzaiideneptursaudepierdereasensibilitiiiacapacitiide
micarenormal.
Vaccinareacontrarubeoleipoatefiurmatnanumitecazuridesimptomecareapar
n mod normal atunci cnd se contacteaz infecia cu virusul rubeolic. Aceste
simptomeincluddurerimusculareiarticulare,erupiiiinflamareaganglionilorla24
sptmnidelavaccinare.Persoanelemainvrstsuntmaisusceptibiledeaavea
dureriarticularedectcopiii.
VaccinulImovaxPolio
Imovax Polio este un vaccin care se administreaz injectabil, prezentat n sering
preumplut(a0,5mlsoluieinjectabil)saunflaconmultidoz(10dozea0,5ml).
Indicaii:Este indicat pentru prevenirea poliomielitei la sugari,copii iaduli att
pentruvaccinareaprimarctipentrurapel.
Contraindicaii: alergie la substanele active, la excipieni, neomicin,
streptomicin, polimixin B, febr sau boal infecioas acut sau o boal
cronicnfazevolutiv,tratamentimunosupresor.
Moddeadministrare:Vaccinulseadministreazintramuscularsausubcutanat.Acest
vaccinnuseadministreazintravascular.LacopiiiimunizaicuPentaximnprimulande
via,vaccinarea(rapelul)cuImovaxPoliosevafacelavrstade9anincampanii
colare.Pentruaduliineimunizai,serecomandadministrareaa2dozesuccesive0,5
mllaunintervalde12luni.A3adoz(primulrapel)esteadministratlaunandupa
2ainjecie.
Reacii adverse: Reacii locale la locul de administrare: durere, eritem, induraie,
edem, care pot s apar n primele 48 ore dup vaccinare i pot persista 12 zile.
Incidena i severitatea reaciilor locale pot fi influenate de locul, calea, modul de
administrareinumruladministrriloranterioare.
Reaciisistemice:febrmoderat.
227
FOAIADEOBSERVAIEIEXAMENULOBIECTIVLANOU
NSCUT
I.INTRODUCERE:
AcordareaasistenteimedicalenstaionaruldespecialitateSPITAL,(realizat
prin internare) structureaz datele despre pacient din momentul internarii i pn la
externarea acestuia, etapizate n funcie de simptomatologie, manevrele efectuate i
terapia administrat n formular tipizat, elaborat deMinisterul Snttii (M.S.)
denumitFOAIADEOBSERVAIE.
nneonatologie,comparativcuadultul,existvariaiifiziologicealedezvoltrii
aparatelorisistemelor,nfunctiedevrsta,iarevoluiapetermenscurtoscileazcu
rapiditate. Pentru aceste considerente, foaia de observatie din serviciul de neonatologie
prezintanumiteparticulariticaretrebuiesccunoscute.
II.STRUCTURAFOIIDEOBSERVAIENNEONATOLOGIE
Foaia de observatie (F.O.) reprezinta un act medicolegal de o valoare deosebit, deoarece
menioneaz:
Dateledeidentitatealepacientuluiialeapar
intorilorDataiorainternrii
Modalitate de admitere n spital (caz de urgena sau nu adus de serviciul de
ambulansaunutrimisdemedicsaunutransferatdinalteserviciimedicale
menionndusemotivaiatransferului,etc.)
Antecedenteleheredocolaterale,carespecificancrcaturapatologicfamilial:
Antecedentepersonalefiziologicesaupatologicecarearputeamotivaevolu
iaboliiIstoriculbolii
Stareapacientuluiinmomentuladmiteriiinserviciuldeneonatologie,
Manevrele,investigatiilebiologicesiexaminarileparacliniceefectuatepeparcursul
internarii
Alimentatia(enteralasauparenterala)simedicatiaadministrata
Evolutiapezilesauoredelainternaresipanainmomentulexaminarii(saual
decesului)Diagnosticul.Desitrecutinaceastalistalasfarsit,acestareprezintadefapt
sintezaintregii
activitatideexaminaresiexplorareapacientuluidelainternaresipanainmomentul
externarii.Diagnosticulelaborataremaimulteetape:
Lamomentulinternarii(cuspecificareacoduluideboaladepelisteleM.S.)
228
Diagnosticul revizuit dupa 72 de ore (cu ajutorul investigatiilor biologice si
explorarilorparaclinice)
Diagnosticuldelaexternare(cuspecificareacoduluideboala)
In cazuri cu evolutie nefavorabila exista si diagnosticul de deces (care cuprinde toate
starile morbide care pot explica aparitia procesului letal, aspecte structurate prin
stabilireaA,B,Cului)
Incepand cu anul 2003, sa introdus un sistem nou de monitorizare a internarilor, care
inlocuieste vechea titulatura de Foaie de observatie in neonatologie cu Foaia de observatie
clinicagenerala.CutoateacesteaF.O.utilizatainneonatolgiediferadeceaaadultilor,deoarece
contine informatii despre pacient (nounascutul), care prezinta particularitati specifice de
dezvoltare,catsireferitoarelarudeleacestuia(genitorii,frati,surori).
Foaia de observatie cupride 9 pagini obligatorii, la care se adauga foaia de evolutie, de
temperatura si cea in care se noteaza analize medicale (in cadrul unor sectii aceasta poate fi
inlocuita cu foi volante de analize, atasate la F.O.). Majoritatea serviciilor de neonatologie
opteazapentrufoaiedeanalizeintegrata.
1.Primapaginaafoiideobservaiecuprinde,nparteadinstngasus,orubricaincare
se nscriu datele instituiei n care va fi internat copilul: judeul, localitatea, unitatea
sanitar,seciaisalonulcumeniuneadacmamavafiinternatsaunu,canso
itoareapacientului.
Central i la nivelul rndului 1, 3 i 4 sunt plasate dreptunghiuri cu 2, 6 i
respectiv 5 csue n care se nscriu cifrele de cod, corespunztoare judeului,
spitaluluiisecieiundevafiinternatpacientul.
n colul din dreapta sus se noteaz numrul de nregistrare al foii din
registrul de internri sau registrul unic (n cazul n care spitalul respectiv are mai multe
secii) i codul numeric personal (CNP ul pacientului), n cele treisprezece csue.
SubiacentdeCNP,estespecificatnumelemediculuicareantocmitFO,prinaplicareaparafei
medicale,autentificateprinsemntur.
Caudalacestuiantetestespecificatdestinaiaprezentuluinscris:
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL, dactilografiat cu majuscule
ngroate dedesubt, n treimea superioar a FO este divizat n dou regiuni:
dateledeidentitatealepacientului,icronologiainternriiiaexternrii.
1.1.Dateledeidentitatealecopiluluicuprind:nume,prenume,sexulidatanaterii
(zi,lun,an),redactateculiteremari,scriseclaricompletpentruanugeneraconfuzii.
Domiciliullegalactual,(judeul,localitatea,strada)seobinedinacteledeidentitate
alemamei(saualecopiluluidacacestaamplinit14aniiposedcartedeidentitate).
Reedinadinultimele3lunisemenioneaznumaidacaceastadiferdeceadela
domiciliullegal".Trebuiespecificatnumruliseriabuletinului/criideidentitatea
nsoitorului(deobiceimama),
229
colectivitatea n care este ncadrat copilul (cre, grdini, coal etc.),
numelemamei,gradulsudecolarizare,stareacivil,ocupaiailoculdemunc,
numele tatlui, ocupaia i locul de munc al acestuia. 1.2 Date cronologice privind
internarea.
Acesttipdedalesunttrecutentrocasetnparteadreaptatreimiisuperioare
a FO, unde sunt notate: data internrii, data externrii, numrul zilelor de spitalizare i
dacestecazul,numrulzilelordeconcediumedicalcareaufostacordatemamei.
Subiacent sunt incluse datele privind statutul pacientului din punctul de vedere al rela
iei sale cu Casa de Asigurri de Sntate (C.A.S), specificnduse totodat de care
casaparine(C.A.S.judeean,C.A.S.aarmateietc.)
n poriunea central a paginii nti a foii de observaie, sunt specificate,
tipul de internare i codul corespunztor fiecruia: urgen1, trimitere de ctre
medicul de familie 2, trimitere de ctre medicul specialist din ambulatoriu 3, transfer
interspitalicesc4,lacerere5,saualtemodalitideinternare6.
I.3.Diagnosticuldetrimiterevafimenionatdinbiletuldetrimitere,specificnduse
totodat numele i calitatea (specialitatea, gradul) medicului care trimite pacientul la
internare.Lanivelulmarginiidrepteapaginii,ndreptuldiagnosticuluidetrimitereexisto
casetcupatrulcauripentruspecificareacoduluideboalstabilitlainternare.
Urmeazdiagnosticuldup72oreiceldelaexternare.
1. 4 Diagnosticul la 72 ore. Acesta se elaboreaz n primele 72 de ore de la
internare avnd la baz: motivele internrii, starea iniial, rezultatele investigaiilor
biologiceiaexaminrilorparaclinice,evoluiairspunsullaterapiaadministrat
peparcursulatreizile.Dacpacientulprsetespitalul(dindiversemotive)nainte
de72deore,aceastrubricnusecompleteaz.
1. 5 Diagnosticul de externare este structurat pe diagnostic principal(care se codific)
i diagnostice secundare (complicaii/comorbiditi), toate avnd n dreapta
paginii,casetedecodificarenumeric.
2. AdouapaginaFO.Aceastpagincuprindeaspectelegatedeinterveniile
chirurgicale. In treimea inferioar exist un tabel destinat cazurilor care necesit
transferri ntre seciile spitalului (denumirea seciei din care pleac pacientul i a
celei n care va fi tratat/investigat n continuare data internrii, externrii i orelela
caresaefectuattransferul,numrultotaldeziledespitalizare)
Sub tabel, exist specificat, starea de la externare (vindecat l, ameliorat 2, sta
ionar3,agravat4,decedat5)itipulexternrii(externatl,externatlacerere2,transfer
intraspitalicesc).
3.Atreiapagina.Coninedoucapitoledistincte.
Jumtateasuperioarapaginiisecompleteaznumaincondiiilencare
decesul survine la nivel de spital, menionnd aspectele evolutive, cronologic, cauzele
procesului tanatogenerator i constatrile anatomopatologa (macroscopice). Se vor
specificapunctual:
230
ziua, luna, anul, ora cnd sa produs exitusul, diagnosticul de deces, cu
specificarea cauzelor directe, imediate sau a celor care au favorizat procesul
tanatogenerator,
diagnosticulanatomopatologicmacroimicroscopic,
codul morfologic n caz de proces neoplazic. n jumtatea inferioar
suntmenionate:
explorrilefuncionale(EKG,EEG,EMG,ECHOetc.cucodulspecific),
manevreleintervenioniste(otoscopic,timpanotomic,bronhoscopie,
gastroscopie, cateterism, etc. codul pentru fiecare manevr) i o investigaiile
imagistice,specificnduse,tipul,numrulicodulacestora.Paginasencheie
cuunnumrdc30decsuencaresevorcontabilizamanevreleefectuate.
4.Apatrapaginncadrulacesteiasecompleteaznordine:
motiveleinternrii
antecedenteleheredocolaterale
antecedentelepersonale,fiziologiceipatologice
dezvoltareapsihomotorie
alimentaia
vaccinrileivitaminizrile
istoriculbolii
4.1 La motivele internrii, se nscriu acuzele i simptomele care au impus internarea
nordineacronologicdeapariie.
4.2 La rubrica de antecedente heredocolaterale (A.H.C) se noteaz vrsta i numele
prinilor,(seriainumrulactuluideidentitatealambilorgenitori)deasemeneatotla
aceast rubric se specific dac exist contact cu bacilul Koch n familie
(menionnduse gradul de rudenie al copilului cu persoana respectiv de exemplu
contactTBCcubuniculpatern).
Alteafeciunisaunoxecunoscute"sereferlabolilecunoscutei/sautratate
laalimembridinfamiliacopilului.Demenionatcpatologiaregsitnfamilie
trebuiecutatprinntrebriintite,realizatendeplinacordcugraduldcn
elegerealpersoaneidcnsoireacopilului.
4.3 Antecedentele personale fiziologice (A.P.F.) sunt mult mai detaliate n pediatrie. Se
noteazdacsarcinaanregistratpeparcursuleievenimentepatologice:
231
Infecii materne care predispun la infectare fetal: rubeol, varicel,
rujeol, parotidit epidemic, hepatit acut viral, grip, lues,
tuberculoz, SIDA, toxoplasmoz, boala incluziilor citomegalice, grip, infec
ii urinare, etc.cu meniunea c uneori gradul de educaie sanitar a mamei
sau a persoanei de nsoire este sczut, dar medicul cu tact profesional, poate
extragediagnosticuldinsimptomatologiadescris.
Traumatismematerne.
Iminen de avort (n ce circumstane, traumatice sau atraumatice, la ce
vrstasarcinii,esteevenimentunicsaurepetitiv),interveniiuterineanterioare
sauconcomitenteprezenteinatericareafostcauzacareleadeterminatetc.
Utilizarea de substane cu potenial toxic (alcool, tutun, droguri) sau chimice
industriale. Expunerea a fost accidental sau de durat (la nivelul locul de
munc)dacpeparcursulsarciniiausurvenitiradieri.
Evoluiasarcinii,normalsaucudisgravidieemetizant,hipertensivsi/sau
edematoas.
Sevormenionatoateevenimentelecupotenialpatogencareacioneazn
timpulsarcinii.nceeacepriveteantecedenteleperinatalesuntimportante
urmtoareleaspecte:
care este rangul pacientului nostru al ctelea copil este (mama este primipar sau
multipar,deoarecesarcinilecuriscsuntmaifrecventelaprimiparelenvrstila
multipare).
Deinuestemenionatexpres,dacesteposibilsevaspecificaduratatravaliului,(timpul
de expulzie prelungit sau prea scurt implic riscul traumatismului letal mecanic, hipoxic sau
ischemic) vrsta gestaional, la care a avut loc naterea (prematurii, asociaz o
patologic specifica) unde sa desfurat naterea (spital de profil, case de nateri,
dispensar,domiciliu),dacafostasistatlanatere,depersonalcalificatsaunugreutatea
i talia copilului, la natere, felul prezentaiei (normal cefalic sau distocic
pelvin, podalic, facial), modalitatea n care a decurs naterea (spontan,
provocat, operaie cezarian din ce motive, au fost necesare manevre speciale de
extracie forceps, vacuum), au existat semne de suferin la natere, traumatisme
(cuspecificaretipograficazoneilezate:cranian,clavicular.etc),circulardecordon
(simpl, dubl, tripl)cu risc hipoxic, cordon laterocident (lateral dc ft), procident
(alunecatnainteaftului)riscasfixie,semnedeapneeprelungit(asfixiealbastrsau
albmaisever).ScorulAPGARacordatla1ila5minute,reprezintosinteza
striilanatereanounscutuluideoareceapreciazculoareategumentelor,pulsul
232
central, ritmul i numrul dc respiraii, reactivitatea la un stimul blnd, tonusul i
poziiamembrelor.APGARulafostutilizatprimadatdeVirginiaApgarcareastructurat
aceste aspecte ntrun scor extrem de util (Tabelul nr. l). Un scor mai mic de 8 ridic
problemenceeaccpriveteprognosticulneurologicpetermenlungalcopilului.Cuct
valoareanumericascoruluiestemaimiccuattcreterisculneurologic
prezena,durataiintensitateaicteruluineonatal.
Tabelulnr.l.ScorulAPGAR
Litera Evaluareclinic Notareareaciilor
| 0 1 2
A Aspect Albcianotica Cianoza Eritematos
extremitilor
P Puls Absent <100 >100
G Grimase(reactivitatea Absent Slab Reacieputernic
lastimulnazal) ipt
A Activitatemotorie Hipotonic Flexieuoara Membrebineflectate
membrelor +micriactive
R Respiraii Absente Superficiale/ Respiraiiregulate
neregulate
02unigreutateaprematurului=2xGN
6lunigreutateaprematurului=3xGN1
angreutateaprematurului=6xGN
Tabelulnr.4.Valorileorientativedecreterestaturaliponderal(dupL.urcanu)
Vrsta nlimeamedicstatistic(cm) Greutateamediestatistic(Kg)
Biei Fete Biei Fete
Nounscut 51,74 50,01 3,4 3,3
1lun 55,25 54,69 4,46 4,22
2luni 58,94 57,36 5,36 4,85
3luni 61,49 60,28 6,05 5,62
4luni 64,12 62,76 6,75 6,26
5luni 65,82 64,23 7,26 6,76
6luni 69,15 66,17 7,75 7,37
7luni 70,63 67,79 8,32 7,87
8luni 71,20 69,35 8,82 8,28
233
9luni 71,92 70,47 8,99 8,60
10luni 73,27 71,95 9,46 8,90
1luni 74,58 73,05 9,59 9,27
1an 76,02 74,51 9,94 9,60
2ani 86,13 85,18 12,41 11,97
3ani 94,65 93,27 14,53 13,84
4ani 98,29 97,36 15,19 14,69
5ani 105,09 104,23 17,02 16,51
6ani 111,06 110,30 18,77 18,20
7ani 117,15 116,21 20,92 20,18
8ani 122,10 121,42 22,86 22,22
9ani 127,48 126,56 25,36 24,61
10ani 131,97 131,49 27,67 27,09
11ani 136,48 136,82 30,16 30,37
12ani 141,80 142,82 33,30 34,41
13ani 146,14 148,49 36,67 39,13
14ani 152,36 152,73 41,44 43,47
15ani 158,96 155,77 47,09 47,52
16ani 163,04 157,14 51,90 50,40
17ani 166,52 158,28 56,50 52,94
18ani 168,22 158,70 59,60 53,89
19ani 168,90 160,48 62,35 54,98
Copiinscuilatermen(3842 de sptmni) dar cu o greutatemai micde 2500
de grame (denumii n unele tratate, dismaturi) sunt pacieni a cror dezvoltare
necorespunztoare se datoreaz unor condiii nesatistactoare care au acionat din
perioada intrauterin realiznd retardul de cretere intrauterin (RCIU). Acesta se
manifestsubdouforme:
armonicdeoarecefactoriietiopatogeneticiauacionatprecocentimpulsarcinii,
afectndglobaldezvoltarea,rezultndunnounscutproporionat,darmicsau
dizarmonic(ncarenounscutulareaspectdizarmoniccuextremitateacefalic
mare,comparativcutrunchiul).Acesttipserealizeazdaccondiiile
nefavorabilede
dezvoltareauacionatnultimaparteasarcinii.
Esteevidentcareactiilecopiilorsuntcoordonatedegradullordedezvoltareneuropsihic
(variabilinfunctiedevarsta)astfellasugariraspunsulverbaldemanifestaprinplansiarcel
motorestefrecventinflexie.
Inbazaacestorconsiderentescorulmaximalpegrupedevrstesteurmtorul:
234
0zile6luni>9
612luni>11
l2ani>12
25ani>13
peste5ani>1415
ScorulGlasgowseapreciaz,dacestecazul,laintrenareisespecificnfoaiade
observaie,reprezentndunpunctdereferinpentruevalurileulterioare.
6.Pagina a cincea este cea mai ampl, la nivelul su se vor detalia informaiile clinice
obinute, pe aparate i sisteme, EXAMENUL CLINIC GENERAL care pledeaz
pentrupatologiacareaimpusinternarea,realiznd,Starealainternare(de obicei aceasta se
completeazla24deoredelainternare).
Examenulfizicobiectivtrebuieefectuatcurbdareiresponsabilitatecunoscndvaria
iilefiziologicenraportcuvrstacopilului.
Modalitatea optim de realizare implic o apropiere, calm de copil, cu nelegere
fadesuferinalui,cutactidiplomaiepentruaobinemaximumdeinforma
iintimpctmaiscurticumanipulareminim.Manevrelecelemaineplcutesau
carepotdeterminadurerevorfilsatelasfritulexaminrii.
Practic,mediculvorbeteblndcucopilul,abordndunsubiectinteresantdinpunctulde
vedere al subiectului (pentru copii mai mari de un an), sau folosind onomatopee familiare
sugarului, timp n care pacientul este dezbrcat i examinat. O meniune se impune
n acest moment i anume: n mod uzual pn la vrsta de 23 ani copii se
examineazcompletdezbrcai,dupaceastvrst,lisemenajeazpudoarea
(lacerereaexpresacopiilorpudoareatrebuiemenajatisubvrstamenionat).
Nounscuii i sugarii se examineaz pe o msu special. Medicul va fi
totdeaunaaezatnparteadreaptapacientuluipecareurmeazslexamineze.
Examenul fizic obiectiv trebuie interpretat, diferit,n funcie demodificrile fiziologice
determinate de vrst. Perioadele copilriei sunt: nou nscut (de la natere la 2930
de zile), sugar (112 luni), copil mic (13 ani), precolar (36 ani), colar (615 ani),
adolescent(1618ani).
Examenul propriuzis pe aparate i sisteme (pe lng greutate, talie, temperatura,
perimetreaspecteevaluateanterior)cuprinde:
Stareageneral
235
Tegumenteimucoase
esutcelularsubcutanat
Sistemganglionarperiferic
Sistemosteoarticular
Sistemmuscular
Aparatrespirator
Aparatcardiovascular
Microftalmiegloboculardedimensiunireduse.Poatefiregsitnsindroameca:Golz,
Goldenhar,Aicardi
Buftalmie creterea dimensiunilor globului ocular ca urmare a sporirii tensiunii
intraoculare
Aniridiaabsenairisului
Cataractaopacifiereacristalinului
Inflamaii:conjunctivite,keratite,iridociclite
Tumori:(malignesaubenigne)
Traumatisme:(contuzii,corpistrini,arsurietc.)
AnalizatorulAuditiv.Sevorspecificatoatesituaiilepatologicecareimplicregiunea
auricularipreauricular.
Malformaii:
Anomalii n forma i dimensiunile pavilionului urechii: aplazia i
hipoplaziapavilionului
Urechijosimplantate:sindromNoonan,Turner,Trisomie18i21
Modificrileregiuniipreauriculare:apendicepreauricular(sindromGoldenhar,
TeacherColins),angioame
oInflamaii:otitaextern,medie,exemeiabcesealepavilionului
oTraumatisme:corpstrin,lanivelulconductuluiauditiv,arsurifiziceichimice,
etcoTumori:(histiocitozaX)
AnalizatorulOlfactiv
Malformaiilepiramideinazale:nasnciocdepapagal(sindromSeckel),atreziecoanal,
hipoplaziacartilajelornazale,inflamaii(veziiaparatulrespirator),tumori.
Traumatismeprodusede:corpstrin,arsurifiziceichimice,corpcontondent.
236
AnalizatorulGustativ
Malformaii: macrostomia (boala Morqio, sindrom Goldenhar), microstomia (trisomia 18),
cheilognatopalatoschizis (vezi i aparatul digestiv), inflamaii (vezi stomatite la aparatul
digestiv),
Traumatisme:frecventarsurifiziceichimice.Fiecarecopilesteunic,jaloanelemenionate
se ncadreaz n limitele standardelor acceptate n principiu orice element patologic
sesizat prin examenul clinic obiectiv la nivelul aparatelor i sistemelor trebuie specificat cu
toatecaractereledescriptivedeexemplu:
pat violacee la nivelul regiunii deltoide de aspect liniar cu dimensiuni de 7/3 cm
sau pat verdegbuie ovalar cu dimensiuni de 2/2cm la nivelul regiunii
zigomaticestngi,etc
pacientulprezintcrizedeagitaiepsihomotoriemarcatnsoitedeauto
iheteroagresivitateetc.
7. Paginaaaseaestedestinatrezultatelorinvestigaiiloriconsulturilorinterdisciplinare.
nmultespitalesepoateanexaofoaieseparatncarenfunciedespecificulseciei
(pneumologie, hematologie, nefrologie, endocrinologie, gastroenterologie etc.) se men
ioneazinvestigaiiledupoordinespecific.
8. Pagina a aptea conine date privind eventuale intervenii chirurgicale (protocolul
operatordetaliat)iexameneleanatomopatologiceaferente.
9. Paginaaoptaafoiideobservaiearedoupri.
Poriuneasuperioarestedestinatsusineriidiagnosticuluiitratamentului,pebaza
argumentelorclinice,aexamenelordelaboratoriexplorrilorparaclinice.
Poriunea inferioar este destinat EPICRIZEI i reprezint zona n care se
jaloneaz concluziile referitoare la motivele internrii, istoricul legat de afeciunea
actual, investigaiile care susin diagnosticul, manevrele care au fost necesare pentru
completarealui,precumiterapiainstituitcuevoluiaboliiinurmaaplicriiacestuia.
La final se trec indicaiile care vor fi urmate n viitor, specificnduse cnd este
necesar, urmtorul controlul medical, indicnd locul unde se va desfura acesta
(medicdefamilie,spital.etc).
237
10.Paginaanoua.Foiideobservaieiseanexeaz"foaiadetemperaturapediatrie"care
reprezintceadeanouapagin.Lafoaiadetemperatursevaspecific:
salonulinumrulpatuluipecarecopilullocup,
numeleiprenumelepacientului,(dacestesaunuinternatcumam),
vrstaidiagnosticul,
numrulfoiideobservaie.
Pe primele dou rnduri se noteaz ziua de boal n concordan cu data
calendaristic actual subiacent la nivelul zonei cu ptrele mici, se va realiza
graficulevoluiei(peziledeinternare),atemperaturii,tensiuniiarteriale,pulsului,afrecven
ei respiratorii i greutii. n partea de jos a paginii se specific cantitatea de
urin (n mililitri), numrul dc vrsturi, precum i prezena i aspectul
scaunelorconformsimbolurilor:
normal|
apos
mucosx
meconialm
semilichid/
grunjosz
cusnges
(Deexempludacsauemis3scaunesemilichidei2mucoasesenoteaz///xxdac
scaunelesuntabsentesetrece0).
Sevorconsemnatotodattalia,perimetrultoracic(ncm),indiceleponderal(greutatea
real/greutateaideal).
Alimentaiapentrusugarisecontureazfolosindurmtoareleculori:
rou=pentrulaptedemam,
albastru=pentrulaptedevac,
verde=pentrupreparatedelapteacide,
brun=pentrufinoase,
galben=pentrusupdemorcovi.Esteindicatsnotmivaloarea
calorigenfiecareziaalimentelorindicate.
Dacpacientulareregimspecialsevaspecificatipulacestuiadcexemplu:regimdesodat,
hepatic,hidrozaharatetc.Lapacieniicubolidenutriiesaumetabolice,alimentaiaeste
specificat pe calorii, gramajul principiilor alimentari pe ore, pe o foaie specific care se
anexeaz prezente, foi de terapie intensiv, aceast pagin, prezint o alt
structur, cuprinznd evoluia orar a pacientului, parametrii legai de eficiena
ventilaieiasistate,
238
bilanulhidric,evaluareaneurologiciaventilaiei.
239

Notiuni Teoretice

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Notiuni Teoretice

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

7/4/2014 NOIUNI TEORETICE

7/4/2014 NOIUNI TEORETICE

7/4/2014 NOIUNI TEORETICE

7/4/2014 NOIUNI TEORETICE

You might also like