Dra.

Greta Miranda Cerda

Bienio 2005-2006

Respuesta Metablica y
Neuroendocrina al Trauma
III ENCUENTRO INTERNACIONAL
DE MEDICINA DE URGENCIAS
La reaccin o respuesta
inespecifica y armnica que
permite al organismo
agudamente daado sobrevivir
al impacto inicial de un
traumatismo y adaptarse
durante un lapso a su nueva
situacin.

Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Resulta en un dao tisular e inicia los procesos que resultan en
un dao local a los organos y una falla multiorgnica.
La fiebre y leucocitosis pueden manifestar el sindrome o ser
consecuencia de RCP prolongada
La sepsis puede estar presente y contribuir a la hipovolemia
relativa o absoluta.
Sindrome de respuesta inflamatoria
sistmica
1. RESPUESTA
NEUROENDOCRINA
3.REACCION
METABOLICA
2. REACCION
CARDIOVASCULAR
Suspensin total de la circulacin
de 5 a 10 min. De duracin en
normotermia
Reperfusin normotensiva
ISQUEMIA Insuficiente energia
Alteracin de la bomba de
iones transmembrana
Acidosis anaerobica
Liberacin de glutamato
Insuficiente perfusin cerebral
postparo
Hiperemia
Flujo cerebral menor del 50 %
entre 90 min. A 12 hrs.
Hipoperfusin con altos
niveles de oxigeno
1a. fase
Crit. Care Med.1996;24:57s-68s
Reperfusin normotensiva
Cascada qumica.
Mala distribucin del calcio
intracelular.
Formacin de radicales
libres.
Mayor predisposicion de
las neuronas.
Reoxigenacin 2a. fase
Crit. Care Med.1996;24:57s-68s
Peroxidacin de lpidos
de membrana y necrosis
Muerte celular
(apoptosis)

Los estudios de Border:
Dao orgnico grave
1. hiperglucemia sostenida, estmulo
neuroendcrino y metablico que
mantiene la gluconeognesis, aumento
en el estmulo para la produccin de
insulina, alteraciones en la lipognesis
y en la utilizacin de cidos grasos,
descenso en la produccin heptica de
cuerpos cetnicos
Los estudios de Border:
Dao orgnico grave
2. mayor consumo de
leucina e isoleucina en la
clula muscular
Los estudios de Border: Dao orgnico
grave

3. Desbalance de aminocidos
provenientes de la periferia hacia el
hgado produccin cada vez ms
comprometida de protenas hepticas,
cerrando un crculo de
retroalimentacin en el enfermo grave.

Los estudios de
Border: Dao
orgnico grave

4. Estimulacin
neuroendcrina
persistente
altera volumen
circulante y en
su transporte de
oxigeno)

OXIGENO
CO2
A-aDO2
ALT. V/Q
CaO2
H2CO3
Qu acciones se realizan?
Qu acciones se realizan?

Dishomeostasis obedece a la
ruptura del sistema inflamatorio,
afecta el metabolismo, la
cicatrizacin y la inmunidad.
Es causada por una variedad de
mecanismos, estmulos y
mediadores.


Qu productos se obtienen?
Ret.
NA+
Acidosis
Incremento de
Resorcion de ca*
Falla metablica en la
RESPUESTA INFLAMATORIO
produce serias consecuencias
adversas: LISIS PROTEICA, falla
intestinal, inmunodepresin,
produccin de radicales libres de
oxgeno y al final dao
estructural.




Alteraciones celulares progresivas


Los estudios de Border: Dao orgnico
grave
5. Si originalmente no exista un
proceso infeccioso, las alteraciones
metablicas mencionadas proporcionan
el mejor terreno para el desarrollo de
una sepsis tarda
Grado variable de disfuncin
cardiovascular
Disfuncin en microcirculacin
Desorden metablico progresivo
La mitad de las muertes ocurren en
las primeras 12-24 hrs
Enzimas Toxicas
Radicales Libres
HIPOXIA
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Remplazo de volumen
Dobutamina y noreprinefrina
Anibioticos
Glucocorticoides ( metilprednisolona) en sepsis ??

Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica
Coma
Ausencia de ventilacin espontanea
Inestabilidad cardiaca
Hipotensin arterial
Perfusin orgnica inadecuada e
hipoxemia persistente
Soporte en falla multiorgnica
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Circulation,2000;102:166
J: neurosurg.2000.92;7-13
Evidencias recientes sealan que la hipocapnia sostenida
empeora la isquemia cerebral.
Posterior a la RCP aumenta el flujo sanguineo, para luego
reducir a los 30 minutos, produciendo hipoperfusin.
La hiperventilacin produce vasoconstriccin cerebral y
mayor dao por isquemia.
Posterior a la RCP esta contraindicada la hiperventilacin.
Ventilacin
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
La ventilacin en el paciente comatoso debe llevarse a la
normocapnia ( clase IIa)
La hiperventilacin rutinaria puede deteriorar al paciente
(Clase III)
La herniacin cerebral y la hipertensin pulmonar pueden ser
dos indicaciones de hiperventilacin en RCP (clase IIa)
Una vez recuperado el gasto cardiaco la acidosis metablica se
corrige con el tiempo y la hiperventilacin no debe ser usada
como modalidad teraputica.

Ventilacion en el periodo postreanimacin
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Posterior a la recuperacin de la circulacin espontanea existe
un profundo efecto depresor de la funcin cardiovascular.
El rango de variacin hemodinmica puede ir desde
normotensin y funcin cardiaca normal, hasta shock con
profunda vasodilatacin .

Objetivo: Lograr una completa perfusin tisular local y general.

Medicamentos
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Colocacin de linea venosa central
En UCI valorar colocacin de cateter pulmonar
Valorar uso de :
DOPAMINA
NOREPRINEFRINA
NITROGLICERINA
NITROPUSIATO DE SODIO
Sistema cardiovascular
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Corticosteroides.
La evidencia muestra que los esteroides pueden acortar el
tiempo de resolucin en pacientes spticos.
Las dosis suprafisiolgicas pueden ser de beneficio cuando
existe shock persistente y resistencia a vasopresores ( clase
indeterminada)
Medicamentos
Ann.Emerg.Med.2001.37
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Colocar sonda Foley para medir gasto urinario
Mantener normovolemico al paciente
Apoyo con furosemide o dopamina en caso necesario
Evitar uso de drogas nefrotxicas
Sistema renal
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
10 segundos sin oxigeno.........Perdida del estado de alerta
2-4 minutos.............................Se agota la glucosa cerebral
4-8 minutos.............................Se agota el ATP.
La autorregulacin del cerebro se pierde con la hipoxemia.
El dao cerebral puede manifestarse con una gran variedad de
datos clnicos incluyendo las crisis convulsivas hasta la muerte
cerebral
Sistema nervioso central
Circulation,2000;102:166
American Heart Association
La combinacin de terapias para mejorar el flujo sanguineo,
neutralizar las sustancias oxidantes, hemodilucin con
hipertensin controlada e hipotermia, pretenden mejorar los
resultados de la RCP al disminuir el dao cerebral.
Metodos experimentales
Stroke. 1990;21. 1178
Crit.Care Med.1996;24;581
Crit.Care. Clin. 2000; 16. Vol. 4

CONCLUSIONES
Medios teraputicos que supriman los
estmulos primarios y contrarresten los
efectos adversos.
1. OXIGENO SUPLEMENTARIO
2. RESTITUCION DE VOLUMEN
3. Neuroproteccin
4. Inmunoestimulacin
5. Antioxidantes



CONCLUSIONES
No interferir en las reacciones favorables
Medios teraputicos que supriman los
estmulos primarios y contrarresten los
efectos adversos.
6. Cardioproteccin
7. Preservacin de la gluconeognesis
8. Antioxidantes
9. Prevencin del Sndrome de Coagulacin
Intravascular Diseminada



Circulation,2000;102:166
American Heart Association
Los cuidados de reanimacin deben efectuarse desde el
momento de la alteracin de la circulacin espontanea.
Los lineamientos generales de manejo implican basicamente
soporte del sistema cardiorrrespiratorio, proteccin cerebral y
restablecimiento orgnico general.
Conclusiones
La RCP no termina con la recuperacin del pulso del paciente
La vida y muerte siempre estaran presentes en el actuar
cotidiano del medico, no debe olvidar que no siempre se
gana, pero tampoco debe dejarse vencer cuando aun no es
tiempo.
gmirandacerda@aol.com.
aprendissstedragreta@yahoo.com.mx