Coagulación

Hospital Universitario

Patología Clínica
 Introducción

Cuando un vaso se daña, el sistema de la

coagulación mantiene la integridad vascular y
limita la hemorragia mediante la formación de un
coagulo.

Además cuando los mecanismos de reparación

tisular ya terminaron, se encarga también de
eliminar el coagulo que se formó.
 COAGULACION
FASES DE LA HEMOSTASIA
CELULAR Vascular Células
Plaquetaria Vasos

PLASMATICA Plasmática
Fibrinolítica
 Sistema de coagulación
Depende de:

Hemostasia 1°:

Pared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja.

Plaquetas (fase celular): formación de un coagulo.

Hemostasia 2°:

Factores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina.

Otro:

Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina.

La pared vascular en la hemostasia

Vasoconstricción:

Control inmediato de hemorragia

Es mas importante en las arterias
Facilita las fases hemostáticas siguientes
Controla hemorragia de pequeños vasos y en la menstruación

Mecanismo:

TxA2 (plaquetarios)
Endotelina (endotelio)
Bradicinina (metabolito del CAPM)
Fibrinopéptido B (péptido del fibrinógeno)
 FASE PLAQUETARIA
PLAQUETA:
Diámetro 3-4 µ
Volumen 7-10 fL
Progenitor Megacariocito
Vida media 9-11 dias
Factor estimulante Trombopoyetina
• Gránulos de glucógeno
• Gránulos densos
• Gránulos alfa
• Mitocondrias
• Microtúbulos
• Memb. Célular
PLAQUETA:

Proteinas y glicoproteinas de la membrana

Gp Ib - Ac. Siálico - Rc. FVW (Ristocetina)

Rc. trombina
Rc. ac. dependientes de drogas
Rc. complejos inmunes

Gp IIb-IIIa - Calcio - Rc. fibrinógeno

Rc. FVW
Expresión de Ag plaquetarios
 Contracción LESION VASCULAR

ADHESION
Exposición del subendotelio
Cambio de forma

Actividad procoagulante
Liberación de gránulos TXA2, PG I2
Liberación de ácido araquidónico

Trombina
Cambio de forma
Agregación Exposición de los rc.al fibrinógeno
Exposición de los rc. Al FVW

COAGULACION
Adhesión, agregación, activación plaquetaria en condiciones fisiológicas
 Cascada de la Coagulación
Históricamente se han descrito 2 vías:

- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM

- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular.

- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

 Fibrinolisis
- Se encarga de eliminar el trombo que ya no es necesario. Se
inicia por TPA y UPA.

- Convierten el plasminógeno en plasmina.

- Actúa sobre el fibrinógeno y fibrina (PDF y dímeros D)

- Inactiva a los factores V y VIII.

- El factor XII activa este sistema

- Este es proceso es regulado por la antiplasmina y Inhibidor TPA.

 Fase plasmática
VIA INTRINSECA se activa cuando la sangre se pone
en contacto con superficies extrañas como la pared
vascular lesionada in vivo. El proceso in vitro dura
aproximadamente 35” + 4

VIA EXTRINSECA se activa cuando la sangre se pone

en contacto con factores tisulares como la
tromboplastina. El proceso in vitro dura
aproximadamente 12”

Los factores de la coagulación circulan en forma inactiva,

al requerirse la función son activados en la cascada
INHIBIDORES DE LA COAGULACION

INHIBIDORES DE LAS SERINPROTEASAS

Antitrombina III............... Trombina
.α 2-Macroglobulina........ Calicreina y trombina
.α 1-Antitripsina.............. F XIa
c-1 inhibidor..................... F. contacto
.α 2- Antiplasmina............ Calicreína, F XIIa, F XIa, F Xa,
trombina
Cofactor II de heparina

INHIBIDORES DEL F VIIIa Y F Va

Proteina C
Proteina S
 VALORES NORMALES DE LOS
INHIBIDORES DE LA COAGULACION

En plasma (mg/ml)
Antitrombina III.................................... 100-150
.α Macroglobulina................................ 2.5
.α 1-Antitripsina .................................. 2.5
c-1 inhibidor......................................... 180
.α 2- Antiplasmina
Cofactor II de heparina
Proteina C ........................................... 4
Proteina S ........................................... 35
Concentración mínima de los factores
necesaria para su función normal

I ........................................ 100 mg/dl

II ........................................... 40%
V ........................................... 40%
VII ........................................... 25%
VIII .......................................... 40%
IX .......................................... 20%
X .......................................... 40%
 LABORATORIO

PRUEBAS DE COAGULACION

Pla: cuenta plaquetaria.

Ts: Tiempo de Sangrado.

TTPa: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.

TP: Tiempo de Protrombina.

TT: Tiempo de Trombina.

VALORACION PREOPERATORIA

Coagulación (TP,TTP, INR, plaquetas)

Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Función renal (Creatinina, BUN – ES, osmolaridad)
Sangre (Biometría hemática)
Estudios de embarazo (GCH)
Estudio de orina (EGO)
Cuenta plaquetaria:

La trombocitopenia es la causa mas frecuente de sangrado no

traumático.
El Dx debe de corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad.

Tiempo de Sangrado:

•Tiempo en que deja de sangrar una herida.

Prolongado:
Trombocitopenia, FvW, Escorbuto o Pseudohemofilia.

•Duke:
Se usa más para control de Tx.
•Ivy:
Esta es mejor. Más confiable para Dx de EvW.
 COLECCION DE LA MUESTRA

Cuando se trate de una colección múltiple tome

la muestra para las pruebas de coagulación al
final
De una línea arterial con heparina descarte los
primeros 15 ml.
Utilizar tubos de vidrio siliconizado o de plástico
La proporción de sangre total y anticoagulante es
de 9:1
CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA
PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Coagulada
Diluida con liquido I.V.
Hemolizada
Tubos demasiado llenos
Tubos con poca muestra
Muestra contaminada con heparina
 Mediciones de Laboratorio

TP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la

activación del factor VII. (Vía Extrínseca).

Se requiere:

- Ca

- Tromboplastina (fosfolípidos + FT)

 TIEMPO DE PROTROMBINA
Explora la vía extrínseca de la coagulación: F I, II, V, VII, X

Fue inducida en 1935 por Quick y cols.

El plasma se coagula entre 12” y 14”, es patológica una diferencia

entre el testigo y el problema de 5” o mas.

La prevalencia de la deficiencia de F VII es de 3/1 000 000

Detecta el efecto de los cumarínicos, pues la reducción de los

factores plasmáticos de la coagulación están ligados a la vitamina
K

La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el

máximo efecto en 3-5 dias. Actúa inhibiendo la utilización de la
vitamina K (II, VII, IX, X)
 PROLONGACION DEL TP

Deficiencias congénitas
Deficiencias asociadas
Daño hepático
Enfemedad hemorrágica del RN
Desórdenes de reabsorción intestinal
Deficiencia de vitamina K
CID
 INR (International normalized ratio)
Fue creado por la OMS en 1983. Es un sistema
estandarizado para reportar el TP
ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de
tromboplastina (referencia= 1.0)

TP paciente (seg)
ISI
TP control (seg)

Se reporta TP e INR
 Mediciones de Laboratorio

TTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la

activación del factor XII. (Vía Intrínseca).

Se requiere:

- Ca

- Fosfolípidos

- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

Explora la via intrínseca de la coagulación: F I, II, V, X, VIII,

IX, XI, XII

Los activadores mas usados in vitro son: ácido elágico, sílica,

caolin, celita y vidrio

Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca,

cefalina, frijol de soya

Se utiliza en la monitorización de la heparina

Valores normales menor a 45” (no > de 10” del testigo)

 Falso positivo (prolongado)

Volumen inadecuado de sangre

Muestra contaminada con heparina

Falso negativo (normal)

Cuando una deficiencia menor de un factor de la

coagulación es enmascarada por los niveles elevados
de otro, particularmente del factor VIII (reactante de fase
aguda)
 PROLONGACION DEL TTP

Alteración congénita – deficiencia, inhibidor

Deficiencias y anormalidades adquiridas
Enfermedad hepática
CID
Anticoagulante circulante
Heparinización
Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTP.

Deficiencias de factores VII, II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.

Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.

Trastornos de la Coagulación Sanguínea

Historia clínica (AHF)

Características de los sangrados

Establecer si el defecto es adquirido o congénito

Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas.

ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS DE LA
COAGULACION

Historia clínica
La prevalencia de las enfermedades
hemorrágicas congénitas es baja por lo que los
resultados falsos positivos es alta en
comparación con los resultados verdaderos
positivos
En la población general la prevalencia de los
defectos congénitos es de 17/100 000 en
hombres (VIII, IX, EVW) y de 5/100 000 en
mujeres (principalmente EVW)
VALORACION DEL ESTADO DE
COAGULACION
PLA TS TTP TP DX
D A N N PTI

N A A N EVW

N-A A N N Disfunción
plaquetaria
N N A N Alt. Via intrínseca
N N A A Alt. Via común
N N N A Alt. Via extrínseca
N N N N ------
Trastornos Hereditarios de la
Hemostasia
 Enfermedad de Von Willebrand

Es la mas común de este grupo (1% de la población)

El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos

Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la superficie de

las plaquetas

Se une al factor VIII alargando su vida media

Manifestaciones clínicas

- Epistaxis

- Gingivorragias

- Petequias

- Equimosis

- Sangrado abundante en procedimientos dentales.

Análisis de Multímeros
 Pruebas para FvW
Agregometría mediada por Ristocetina

ELISA: mide cantidad pero no calidad

F VIII: indirectamente midiendo el TTP

 Hemofilia

Es la enfermedad hemorrágica severa más común

Prevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo B

Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres portadoras,

salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas al X.
 Se divide en tres tipos:

- Severa: con menos de 1% de actividad, con sangrados espontáneos

- Moderada: actividad del 1-5% sangrados moderados

- Leve: actividad en 5%. Sangrados secundarios a traumatismo o Qx.

Cuadro Clínico
Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, sangrados abundantes en
procesos quirúrgicos o dentales, hemorragia intracraneana

Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%)

TP normal y plaquetas normales

La relación FVIII-FvW en 0.5-1

El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la muestra puede

alterar el resultado
Deficiencia Hereditarias de Otros Factores

Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y CAPM, son

raras

Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada mas a

trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de reptilasa alargados

Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan con

riesgo de sangrado
Trastornos Adquiridos de la
Hemostasia
Coagulación Intravascular Diseminada

Estimulación exagerada del sistema de coagulación, por daño

tisular extenso, quemaduras, sepsis

Los sistemas de fibrinolíticos y de anticoagulación no pueden

contener al estimulación, formándose, microtrombos a nivel
sistémico

Plaquetas, factores de coagulación y anticoagulantes son

depletados, esto aumenta el riesgo de sangrado
- En la fase aguda el TTP esta alargado en un 50% de los casos,
TP 70% y Fibrinógeno disminuido en 50%

- PDF y Dímeros D elevados. Este último característico de la fase

aguda

- En la fase crónica el organismo es capaz de compensar por lo

que se observan plaquetas y fibrinógeno aumentados y los
tiempos se acortan

- En FSP se observan esquistocitos

.
Insuficiencia hepática

Afecta principalmente al factor VII por su vida media corta

Otros factores no se ven afectados

El TP se prolonga primero que el TTP

Coexiste con una disfibrinogenemia

Terapia con Anticoagulantes
Anticoagulantes Orales

Warfarina

- Actúa dañando la producción de vitamina K activa

- Esta intervienen en la descarboxilación de los factores II, VII, IX

proteína C y S, para que estos factores sean activos

- Alarga el TP

- La vitamina K se administra en casos de sobredosis de warfarina,

observado su efecto en 12-24 hrs

- Se monitoriza con el INR

Anticoagulantes Intravenosos
Heparina

- Inhibe a los factores II, IX, X, XI, XII

- Alarga además el TTP

- En caso de sobredosis se utiliza la protamina

- Se recomienda el monitoreo de plaquetas cada 20 días durante el uso prolongado

de heparina

- Se ha descrito la trombocitopenia asociada a Heparina

 Heparina de Bajo Peso Molecular

- Se obtiene al escindir cadenas de polisacáridos de corta

longitud, los cuales tienen una afinidad hacia plaquetas,
macrófagos y proteínas de fase reactiva, lo cual hace su uso
más seguro

- Tiene una vida media mas prolongada (4 hrs)

- Inhibe selectivamente al factor X y no prolonga TP ni TTP

- Se monitoriza con el estudio de antifactor X

- La protamina también revierte sus efectos.

Vías Normales de Anticoagulación
Los sistemas principales son:

- Proteína C y Proteína S

- Antitrombina y Factor Tisular del Plasminógeno 1

Este es activado por la Trombina y Trombomodulina

Finalmente la Proteína C activada degrada al factor V y VIII,

además de promover la fibrinolisis

La antitrombina funciona como anticoagulante inhibiendo la

trombina y a los factores X, IX, XI, XII, calicreína
Estados Hereditarios de
Hipercoagulabilidad
Resistencia a Proteína C Activada

- Es la causa mas común

- La proteína C inactiva al factor V y VIII eliminado un residuo

específico de arginina

- Pacientes con una mutación del factor V presentan resistencia a

este proceso

- Incrementa el riesgo de trombosis hasta 3 o 7 veces en

heterocigotos y 80 en homocigotos
- La prueba para detectar esta resistencia consiste en agregar
proteína C activada exógena al suero problema y ver cuanto se
alarga el TTP y se establece un rango

- Si este es menor a 2 indica resistencia

- El Gold Standard análisis de DNA por PCR

Deficiencia de Proteína C, Proteína S y
Antitrombina

- Representan el 1-9% de los casos de trombosis venosa

- La deficiencia de antitrombina implica mayor riesgo de

trombosis que las demás deficiencia y es mas asociada a
trombosis arterial

- Los defectos severos en RN inducen CID y púrpura fulminans

- La deficiencia en homocigotos es grave y sin Tx es

incompatible con la vida
Otras alteraciones

- Mutación del Gen de Protombina

- Hiperhomocisteinemia

- Disfibrinogenemia

- Anormalidades en trombomodulina y TFPI

- Defectos de la fibrinolisis
Estados de Hipercoagulabilidad
Adquirida
Anticuerpos Antifosfolípidos

- Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos-proteínas

- Están asociados a un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa

y trombocitopenia

- Los 2 principales sin anticoagulante lúpico y anticuerpo

.
anticardiolipina
- In Vitro producen anticoagulación, sin embargo In Vivo inducen
trombosis

- Alteran todas las pruebas de laboratorio dependiente de

fosfolípidos (TTP, TP, TVVR).

- La fisiopatogenia no se conoce bien

- Se propone una resistencia al proteína C, proteína S,

trombomodulina

- Más recientemente una alteración directa sobre la beta 2 GPI

(anticoagulante antiagregante).
 Otras alteraciones:

- Anticonceptivos orales

- Embarazo

- Cirugía ortopédica