NC Online

PROF. DR.
MIRCEA RADU GORGAN

NEUROCHIRURGIE
NOTE DE CURS
ediia a-2-a (ediie online)
BUCURETI
2012
ISBN 978-973-0-13769-9
PROF. DR. MIRCEA RADU GORGAN
Preedinte Societatea Romn de Neurochirurgie
ef Clinic Neurochirurgie Spitalul Clinic de Urgen
Bagdasar-Arseni, Bucureti
Profesor Universitar - Catedra de Neurochirurgie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
PREFA
Aceast lucrare se adreseaz tinerilor ce i dedic anii
studeniei i rezideniatului pregtirii profesionale; instruire n care, pe
lng dobndirea cunotinelor teoretice i practice, au o mare valoare
formarea unor caliti cum sunt voina, druirea plin de abnegaie i
munca cinstit.
Neurochirurgia este o art care se nva n tot timpul vieii i
trebuie ferm documentat pe baze solide. Ea nu se nva numai imitnd
gesturile sau actele de rutin ale altora. Dac talentul chirurgical nu este
transmisibil, tiina chirurgical i meteugul ei pot transmisibile prin
instruire i puterea exemplului. Tehnica chirurgical poate nsuit
prin studiu i experien.
Educaia viitorului neurochirurg trebuie s aspire nu numai la
formarea de buni profesioniti, ci i de oameni cinstii cu sim moral i
animai de compasiune, devotament i spirit de sacriciu. Fr un suport
moral cariera noastr att de sublim prin caracterul ei profund uman,
devine nu numai extrem de dicil, ci chiar penibil.
n nalul acestor gnduri mprtite tinerilor dornici s
mbrieze cariera de neurochirurg, nimic nu mi se pare mai potrivit
dect sfatul lui Isidor de Sevilla (630 D.C.):
LIVE AS TO DIE TOMORROW,
LEARN AS TO LIVE FOREVER
PROF. DR. M.R. GORGAN
CUPRI NS
CAPITOLUL I. TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE 5
CAPITOLUL II. PATOLOGIA TUMORAL
INTRACRANIAN 25
CAPITOLUL III. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
VASCULAR 85
CAPITOLUL IV. HIDROCEFALIA 107
CAPITOLUL V. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
INFECIOAS I PARAZITAR 113
CAPITOLUL VI. TRAUMATISMELE
VERTEBRO-MEDULARE 127
CAPITOLUL VII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
DEGENERATIV SPINAL 143
CAPITOLUL VIII. MALFORMAII VASCULARE
SPINALE 159
CAPITOLUL IX. PATOLOGIA TUMORAL SPINAL 163
CAPITOLUL X. SIRINGOMIELIA 179
CAPITOLUL XI. POLITRAUMATISMELE 183
CAPITOLUL XII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A
SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC 205
CAPITOLUL XIII. ANOMALII CONGENITALE I DE
DEZVOLTARE CRANIO-SPINALE 223
CAPITOLUL XIV. NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I
STEREOTACTIC 241
BIBLIOGRAFIE 259
Patologia neurochirurgical traumatic 5
CAPITOLUL I
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) intereseaz preferenial
populaia tnr, activ i sexul masculin. Traumatismele cranio-
cerebrale se pot prezenta izolat sau asociat cu alte leziuni majore n
cadrul politraumatismelor. Leziunile cranio-cerebrale sunt determinate
de sumaia factorilor zicomecanici i biologici ce se exercit asupra
structurilor capului: scalp, craniu, meninge, creier, vase sanguine.
CLASIFICAREA TCC
Clasicarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup urmtoarele
criterii:
I . NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE:
A. Imediate:
1. primare: comoia, contuzia, dilacerarea
2. secundare: hematom extradural, subdural,
intraparenchimatos
3. subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-
ventricular
B. Tardive:
1. evolutive: encefalopatia posttraumatic
2. sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie
II. EVOLUIA TCC:
1. acute < 3 zile
2. subacute < 3 sptmni
3. cronice > 3 sptmni
III. PREZENA SOLUIEI DE CONTINUITATE:
1. nchise;
2. Deschise: plgi ale scalpului, plgi
cranio-cerebrale, stule LCS.
IV. PATOGENIA TCC:
1. Leziuni primare
2. Leziuni secundare
Neurochirurgie 6
PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE
LEZIUNI PRIMARE: sunt direct legate de producerea traumatismului.
Ele pot :
1. leziuni directe: sunt leziuni cerebrale n relaie direct cu
impactul produs asupra craniului de ctre agentul traumatic.
2. leziuni indirecte: sunt produse prin deplasarea rapid a
capului, secundar unor procese de acceleraie, deceleraie sau
rotaie.
Leziunile directe i indirecte se asociaz frecvent. TCC determin
leziuni celulare (neuronale sau gliale) sau vasculare.
Leziunile primare pot :
a. focale, cnd leziunile celulare se dezvolt n jurul unei zone de
distrucie tisular cu aspect ischemic, hemoragic sau edematos;
b. difuze, cnd leziunea iniial intereseaz membrana axonal
ce determin ulterior o alterare a transmisiei nervoase i o
disfuncionalitate neurologic mergnd pn la com. Aceste
leziuni ale membranei axonale pot reversibile sau nu.
LEZIUNI SECUNDARE: pot aprea din primele minute posttraumatic
i vor agrava leziunile primare ale esutului cerebral i a ischemiei
cerebrale. Evoluia leziunilor secundare determin instalarea edemului
cerebral i a ischemiei cerebrale.
Edemul cerebral poate :
1. vasogenic, prin ruptura barierei hemato-encefalice;
2. citotoxic, secundar lizrii celulelor nervoase. Mecanismele
de producere a leziunilor secundare sunt complexe i intricate: eliberarea
de neurotransmitori excitatori; producerea de radicali liberi.
ETIOLOGIA TCC:
1. Accidente de circulaie
2. Agresiune prin: for zic, arme albe, arme de foc, obiecte
contondente
3. Cderi accidentale i/sau provocate
4. Lovire de animal
5. Accidente casnice
6. Accidente sportive
7. Accidente de joac la copii

Mecanismele de producere ale TCC pot :
A. Mecanisme directe:
1. prin acceleraie
2. prin deceleraie
3. prin compresiune bilateral i simultan
B. Mecanisme indirecte:
1. cu impact extracranian - masiv facial, membre,
coloan vertebral
2. n absena impactului: exia-extensia ampl a
capului (whiplash)
LEZIUNI ANATOMO-CLINICE PRODUSE DE TCC
I . Leziunile scalpului:
a. plgi ale scalpului
b. hematomul epicranian
c. echimoze i escoriaii
II. Leziunile craniului:
a. fracturi de bolt cranian (liniare, cominutive, dehiscente,
oriciale)
b. fracturi de baz de craniu
c. fracturi mixte
III. Leziunile meningelui i creierului:
a. Comoia cerebral
b. Contuzia cerebral
c. Dilacerarea cerebral
d. Hematomul extradural
e. Hematomul subdural:
1. acut (< 3 zile)
2. subacut (3 zile 3 sptmni);
3. cronic (>3 sptmni)
f. Hematomul intraparenchimatos posttraumatic;
g. Revrsate lichidiene intracraniene subdurale:
1. Hidrom: colecie lichid clar fr membran
delimitant
2. Higrom: colecie lichid xantocrom cu neo-
membran
3. Meningit seroas:
h. Plgile cranio-cerebrale: prin aciune direct (cui, cuit)
sau indirect (eschile), care pot : tangeniale, penetrante
oarbe, transxiante, prin ricoare
i. Fistule LCS
Neurochirurgie 8
COMA TRAUMATIC
Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit
de alterarea funciilor de relaie, senzitivo-senzoriale i a motilitii
active i de tulburri vegetative mai mult sau mai puin accentuate.
Cea mai larg utilizat scal de evaluare a strii de contient
este GLASGOW COMA SCALE (GCS 1974, Teasdale si Jennett),
care evalueaz rspunsul la 3 probe rezultnd scorul GCS:
1. Deschiderea ochilor puncte
- Deschidere spontan 4
- Deschidere la comand 3
- Deschidere la stimuli dureroi 2
- Absena deschiderii la stimuli 1
2. Activitate motorie la stimuli dureroi
- Activitate spontan normal 6
- Reacie motorie de aprare 5
- Retragerea membrului stimulat 4
- Rspuns motor n exie 3
- Rspuns motor n extensie 2
- Absena oricrui rspuns motor 1
3. Rspuns verbal
- Rspuns orientat temporo-spaial 5
- Rspuns confuz 4
- Rspuns inadecvat 3
- Sunete neinteligibile 2
- Lipsa rspunsului 1
Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai
mic sau egal cu 8 puncte semnicnd stare de com.
n funcie de scorul GCS traumatismele cranio-cerebrale pot
clasicate n:
1. TCC minor grad 1: GCS 15 p;
2. TCC minor grad 2: GCS = 14 sau GCS = 15 + pierderea
contienei < 5 minute sau + amnezie
3. TCC mediu: GCS = 9 - 13; pierderea contientei > 5 minute;
decit neurologic;
4. TCC grav: GCS = 5 8;
5. TCC critic: GCS = 3 - 4 nsemnnd suferina cerebral
profund.

MOARTEA CEREBRAL
Exist numeroase cazuri de come posttraumatice profunde
(GCS=3pct) n care structurile cerebrale ce includ emisferele cerebrale,
diencefalul i trunchiul cerebral (inclusiv bulbul rahidian) sunt
iremediabil i complet compromise. n aceste cazuri funcionarea
celorlalte organe vitale depinde n ntregime de suportul ventilator i
hemodinamic oferit n serviciul de terapie intensiv, iar starea de com
profund este ireversibil. Aceti pacieni sunt poteniali donatori de
organe. Donarea de organe se realizeaz n conformitate cu legislaia
european, doar cu consimmntul pacientului (dac acesta i-a
exprimat n scris aceast opiune nainte de producerea traumatismului)
sau a familiei.
Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale sunt clinice i
paraclinice.
CRITERIILE CLINICE
1. Absena reexelor de trunchi cerebral:
a) absena reexului pupilar fotomotor
b) absena reexului cornean
c) absena reexului oculocefalogir
(este contraindicat testarea n cazul leziunilor vertebro-medulare
cervicale)
d) absena reexului orofaringeal la stimularea
faringelui posterior
e) absena reexului de tuse la aspiraia traheo-
bronic
2. Absena reexului respirator la testul de apnee: se poate
aprecia prin absena reexului respirator n condiiile deconectrii
temporare a pacientului de la ventilator (pCO
2
arterial >60 mmHg timp
de 2 minute).
3. Absena oricrui rspuns motor la stimularea nociceptiv
profund. Prezena posturii de decorticare (exia membrelor superioare)
sau decerebrare (extensia membrelor superioare i inferioare) este
incompatibil cu diagnosticul de moarte cerebral.
De menionat c toate aceste criterii clinice trebuie evaluate
excluznd anumite condiii care pot simula clinic moartea cerebral:
hipotermia profund ( <32 grd. Celsius), intoxicaiile medicamentoase
grave (barbiturice, benzodiazepine, curarizante, etc), comele metabolice,
ocul (tensiunea sistolic < 90 mmHg) i statusul post-resuscitare.
Neurochirurgie 10
CRITERIILE PARACLINICE:
1. Electroencefalograma (EEG): absena activitii electrice
(traseu plat) n toate derivaiile. Necesit 3 determinri zilnice succesive
pentru conrmare. Trebuie excluse i n acest caz intoxicaia cu
barbiturice, hipotermia profund i ocul sistemic.
2. Angiograa cerebral: lipsa uxului sangvin intracranian la
nivelul bifurcaiei carotidiene sau cercului arterial Willis. Este rezervat
cazurilor n care diagnosticul nu a fost stabilit cu certitudine, clinic sau
prin EEG.
3. Angiograma cerebral izotopic: Lipsa captrii intracraniene
a trasorilor marcai radioactiv (techneiu 99) dup administrarea
intravenoas. Rezervat cazurilor cu diagnostic incert.
4. Evaluarea potentialelor evocate somatosenzitive: Absena
potenialelor somatosenzitive dup stimularea bilateral a nervului
median. Rezervat cazurilor cu diagnostic incert.
5. Testul la atropin: Administrarea a 1 mg de atropin induce
n mod normal tahicardie. n cazul morii cerebrale nu se obine niciun
rspuns datorit lipsei activitii vagale. Este mai util ca i criteriu
diagnostic de excludere dect de conrmare datorit existenei unor
stri patologice ce reduc tonusul vagal (cum ar sindromul Guillain-
Barr) i care pot inuena rezultatele testului.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC DE TCC
A. Examinri radiologice:
1. Examenul CT cerebral nativ este investigaia de elecie
n TCC, evideniind:
- snge (hemoragii sau hematoame): hematom
epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, hemoragie
intracerebral, contuzie hemoragic, hemoragie intraventricular;
- hidrocefalie;
- edem cerebral (obliterarea cisternelor bazale,
ventriculi de dimensiuni mici, dispariia anurilor corticale);
- semne de anoxie cerebral: tergerea interfaei
substan alb substan cenuie, edem;
- fracturi (examinare cu fereastr osoas) ale bazei
craniene, incluznd fractura osului temporal, ale orbitei, ale calvariei;
- infarct ischemic (semnele sunt minime dac
examinarea este sub 24 de ore de la AVC);
- pneumocefalie: poate indica o fractur (n baz sau
de convexitate deschis);
- deplasarea structurilor liniei mediane (datorit unui
hematom sau edemului cerebral asimetric);
2. Examinarea IRM nu este necesar n leziunile acute (dei
examinarea IRM este mai precis dect CT, nu exist leziuni traumatice
chirurgicale demonstrate IRM care s nu e evidente i pe CT).
Examinarea IRM este util mai trziu, dup stabilizarea pacientului,
pentru evaluarea leziunilor trunchiului cerebral a leziunilor din substana
alb (de exemplu punctele hemoragice din corpul calos n leziunea
axonal difuz).
3. Radiograa simpl de craniu i-a pierdut din importan odat
cu utilizarea CT cranian ca examinare de rutin precum i a utilizrii
uzuale a examinrii cu fereastr osoas. Poate evidenia fracturi craniene
(liniare sau depresive), pneumocefalie, nivel lichidian n sinusurile
aeriene, corpuri strine penetrante.
4. Angiograa cerebral: este rar indicat n TCC (obiecte
penetrante, situate n preajma unor artere mari cerebrale sau n
apropierea sinusurilor durale).
B. Examenul LCS (puncia lombar): nu este indicat n TCC acute.
C. Monitorizarea presiunii intracraniene este deosebit de
important, mai ales n cazul politraumatizailor.
PRINCIPII DE TRATAMENT N TCC
A. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIOCEREBRAL se
face prin:
1. Examenul neurologic evalueaz: nivelul contientei (scor
GCS); semne de lateralitate (asimetrie pupilar, decit senzitiv, decit
motor); semnele suferinei de trunchi cerebral;
2. Examenul clinic complet (evidenierea altor leziuni
traumatice n cazul politraumatismului);
3. Examenul CT cerebral: permite realizarea unui diagnostic
lezional i urmrirea evoluiei leziunilor;
4. Msurarea presiunii intracraniene.
B. MANAGEMENTUL PRIMAR AL TRAUMATIZATULUI
CRANIO- CEREBRAL
1. Prespitalicesc:
- Bilan clinic: evaluarea leziunilor externe, evaluarea
Neurochirurgie 12
parametrilor vitali (frecvena respiratorie, frecvena cardiac, presiunea
arterial), scorul GCS;
- intubaie orotraheal + ventilaie + sedare, dac scorul GCS
< 8;
- transport rapid;
2. La camera de gard:
- Examen clinic repetat i complet
- Bilan radiologic: radiograe craniu, coloan cervical,
radiograe pulmonar, examen CT cerebral, ecograe abdominal.
3. Evaluarea neurochirurgical i eventual transferul n serviciul de
neurochirurgie se decide: n cazul identicrii unor leziuni cranio-
cerebrale (hematoame intracraniene, dilacerri, contuzii cerebrale,
fracturi craniene, plag cranio-cerebral), n politraumatisme, dac
examinarea CT indic semne tomodensitometrice de hipertensiune
intracranian i n cazul deteriorrii strii de contient n lipsa
posibilitii de examinare CT.
HEMATOAMELE INTRACRANIENE POSTTRAUMATICE
Hematoamele intracraniene posttraumatice cuprind:
1. hematomul extradural,
2. hematomul subdural acut,
3. hematomul subdural cronic i
4. hematomul intracerebral.
1. HEMATOMUL EXTRADURAL
Hematomul extradural este o colecie sanguin constituit ntre
tblia intern a craniului i dura mater.
ETIOPATOGENIE
Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune
arterial posttraumatic (85% din cazuri), n mod particular a arterei
meningee medii. Aceasta explic predilecia hematomului extradural
pentru fosa temporal, unde dura-mater are aderen minim (zona
Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural
este de origine venoas (ruptura unui sinus venos) sau osoas (lacune
venoase din diploe) cauzate de un focar de fractur. Marea majoritate a
hematoamelor extradurale se nsoesc de o fractur a craniului, ns n
aproximativ 5 - 10% din cazuri, nu se evideniaz o astfel de leziune.
Hematomul extradural afecteaz preponderent sexul masculin i
tinerii. Dura mater ind mai greu decolabil la sugari i la persoanele n
vrst, hematomul extradural este rar ntlnit la aceste grupe de vrst
(sub 2 ani sau dup 65 de ani).
TABLOUL CLINIC
Evoluia clinic a hematomului extradural este stadial: iniial
se produce, de regul, o pierdere a contienei apoi, o revenire la
starea de contien normal (interval liber) pentru ca, ulterior, s
reapar tulburrile de contien ce evolueaz spre com. n absena
diagnosticului i a tratamentului apare un decit motor controlateral ce
se agraveaz progresiv, o midriaz homolateral (angajarea uncusului cu
suferin de nerv oculomotor comun) i semne de decerebrare (suferin
de trunchi cerebral).
EXPLORRI COMPLEMENTARE
Examenul CT cerebral este examenul de elecie, evideniind aspectul
unei lentile spontan hiperdense biconvex, dispus imediat sub tblia
intern. CT-ul cerebral precizeaz localizarea: temporal, frontal, parietal,
occipital sau subtemporal, formele rare bilaterale i cele localizate n
fosa posterioar. Examinarea cu fereastr osoas evideniaz fractura
craniului.
Aspect CT de hematom extradural
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical, hematomul extradural ind o mare
urgen neurochirurgical.
Neurochirurgie 14
Mortalitatea global este de aproximativ 5%. Dac semnele
neurologice sunt minore, vindecarea postoperatorie este obinut n
100% din cazuri. Din contra, dac sunt prezente semne de decit sau
midriaz, procentul reuitei scade la 90%. n prezena semnelor de
decerebrare sau decorticare anterior interveniei, mortalitatea este de
60-75%, cu doar 10% vindecare fr sechele.
Intervenia chirurgical const n efectuarea unui volet osos
centrat pe hematomul extradural, evacuarea coleciei sanguine format
din cheaguri i hemostaza sursei hemoragice. Suspendarea periferic a
durei mater la os completeaz hemostaza i evit decolarea extradural
postoperatorie, un drenaj aspirativ extradural i repunerea voletului osos
cu sutura scalpului ncheie actul chirurgical.
innd cont de caracterul grav al leziunii i maxima urgen
pe care hematomul extradural o reprezint, muli chirurgi generaliti nu
ezit s practice o singur gaur de trepan pe traiectul fracturii, n scop
explorator. Evidenierea hematomului extradural permite aspirarea lui
parial i transferul ulterior ntr-o clinic de specialitate.
2. HEMATOMUL SUBDURAL ACUT
Hematomul subdural acut este o colecie sanguin constituit
ntre dura-mater i creier.
ETIOPATOGENIE
Cauza este ntotdeauna traumatic, substratul etiologic ind
ruptura unei vene (temporal anterioar sau posterioar, ven emisar,
sinusul longitudinal superior), a unei artere sau un focar de dilacerare
cerebral.
TABLOUL CLINIC
Manifestrile clinice survin imediat posttraumatic. Cel mai
adesea, hematomul subdural acut se manifest printr-o com brutal
instalat. Alteori copiaz evoluia hematomului extradural, cu interval
liber, urmat de tulburri de contient, decit controlateral, midriaz
homolateral, com, i n nal decerebrare. Uneori, hematomul subdural
acut este relativ bine tolerat, pacientul prezentnd semne minime de
HIC i tulburri minore de contien.
Examenul CT cerebral este esenial, ntruct diagnosticul
hematomului subdural acut nu se poate baza doar pe tabloul clinic.
Hematomul subdural acut apare sub forma unei colecii
spontan hiperdense, falciforme, dispuse emisferic, cu contururile slab
denite, aezat imediat sub calot. Examenul CT cerebral evalueaz
volumul hematomului, localizarea, efectul de mas i leziunile asociate.
Aspect CT de hematom subdural acut de emisfer stng
TRATAMENT
Nu exist un tratament chirurgical univoc al hematomului
subdural acut, conduita terapeutic ind adeseori colastic.
Atunci cnd hematomul este voluminos, cu ntindere mare
i contuzie cerebral limitat (pacient vrstnic, traumatism minor),
o craniotomie larg prin volet permite evacuarea hematomului i
hemostaz. Deseori, edemul cerebral asociat impune o plastie dural n
scop decompresiv i nlturarea voletului osos.
Dac hematomul subdural acut este limitat, cu volum mic,
iar contuzia cerebral este extins (pacient tnr, traumatism major),
o craniotomie minim cu trena este sucient pentru evacuarea
hematomului, contuzia cerebral neind tributar tratamentului
chirurgical.
Prognosticul este sumbru, mortalitatea global ind de 40%.
Dac pacientul traumatizat este operat n primele patru ore, mortalitatea
scade la 30%. Dup acest interval de patru ore, mortalitatea crete la
90%.
Volumul hematomului subdural acut, vrsta pacientului i
efectul de mas sunt n corelaie direct cu un prognostic nefavorabil.
Neurochirurgie 16
Mortalitatea pacienilor tineri, sub 40 de ani, este de 18-20%, n timp ce
vindecarea cu sechele este de 60%.
3. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

Hematomul subdural cronic este o colecie sanguin cu sediul
ntre dura mater i creier.
ETIOPATOGENIE
Hematomul subdural cronic se constituie lent, n mai multe
sptmni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor, ce trece
adeseori neobservat. Afecteaz vrstele extreme: nou-nscut, copil mic
i btrnii.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia apare posttraumatic dup mai multe
sptmni, pacientul acuznd cefalee, tulburri de comportament cu
alur de demen sau lentoare n gndire i activitate. Semnele de focar
sunt frecvente. Adesea pacientul acuz simptome de iritaie meningian.
Anamnestic se deceleaz factori predispozani, cum sunt
etilismul cronic, deshidratarea, tratament anticoagulant sau factori
mecanici (tuse, constipaie) ce ntrein i cresc volumul hematomului
subdural cronic.
La nou-nscut, apare o cretere a perimetrului cranian i
bombarea fontanelei. Copilul plnge, nu are apetit i nu crete n
greutate. Ulterior apar tulburrile de contien i semnele neurologice
de focar.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe secvenialitatea clasic:
traumatism minor - interval liber lucid de sptmni sau luni - agravare
cu instalarea simptomelor neurologice de focar i a fenomenelor de
HIC.
Examenul CT cerebral este investigaia de elecie, rapid, ce
permite aprecierea localizrii, volumului i efectului de mas produs de
colecia sanguin. Aspectul imagistic este al unei colecii izodense la
debut, panemisferice i care devine ulterior hipodens. O hiperdensitate
heterogen n aceast colecie indic o resngerare recent. Injectarea
de substan de contrast ncarc contururile membranei hematomului.
TRATAMENT
n hematoamele subdurale cronice, atitudinea terapeutic este
n corelaie cu tabloul clinic i aspectul CT cerebral. Hematoamele
subdurale cronice cu volum mic (lam de hematom subdural) sunt
n general srace ca simptomatologie. Abstinena chirurgical,
supravegherea clinic i reexaminarea CT este regula.
Tratamentul medical: corticoterapie, rehidratare, diet cu
regim alimentar srat poate da satisfacie. Ecacitatea tratamentului
conservativ este controlat i dovedit de examenele CT repetate.
Aspect CT de hematom subdural cronic de emisfer stng
n hematoamele subdurale cronice cu volum mare i
simptomatologie patent, tratamentul este chirurgical i ncununat de
rezultate spectaculoase. Evacuarea hematomului se realizeaz prin una
sau dou guri de trepan. Lavajul abundent al cavitii cu ser ziologic
i drenajul postoperator permite o bun reexpansiune cerebral.
Prognosticul este n general excelent, dar rmne tributar strii generale
a pacientului.
4. HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Hematomul intracerebral este o colecie sanguin
intraparenchimatoas provenind dintr-un focar de contuzie hemoragic
sau dilacerare cortical.
Neurochirurgie 18
ETIOPATOGENIE
Hematoamele intracerebrale posttraumatice n form pur
sunt rare i ntlnite n plgile cranio-cerebrale produse prin arme de
foc. Mecanismele traumatice prin impact direct, contralovitur, prin
fenomene de acceleraie sau deceleraie produc leziuni focale i axonale
difuze ce pot domina tabloul clinic.
Examenul CT cerebral poate aprecia caracterul tuturor
leziunilor traumatice intracraniene, localizarea i volumul hematomului
intracerebral.
Imagistic, colecia sanguin intracerebral apare spontan
hiperdens localizat intraparenchimatos.
TRATAMENT
Atitudinea chirurgical este n corelaie cu gravitatea tabloului
clinic, importana volumului hematomului intracerebral i a efectului
de mas indus de acesta. Evacuarea coleciei sanguine se realizeaz
printr-o craniectomie sau prin volet osos urmat de hemostaza focarului
operator.
Hematoamele necompresive se vor temporiza, ind reevaluate
prin examene CT repetate. Agravarea simptomatologiei sau creterea
volumului coleciei sanguine determin intervenia chirurgical.
Aspect CT de hematom intracerebral frontal drept ce asociaz un
hematom extradural parieto-temporal stang i hematom subdural
fronttemporal drept.
PLAGA CRANIO-CEREBRAL
DEFINIIE
Plaga cranio-cerebral reprezint o soluie de continuitate
produs sub aciunea unui agent traumatic (glon, cuit, corp contodent,
etc) ce intereseaz, din exterior spre interior, urmtoarele structuri
anatomice: scalpul, craniul, dura mater i parenchimul cerebral. n
cazul n care soluia de continuitate intereseaz primele trei structuri
fr interesare cerebral direct, entitatea patologic poart denumirea
de plag cranio-dural.
ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiopatogenic i prognostic exist dou
mari categorii: plgi cranio-cerebrale produse pe timp de rzboi i pe
timp de pace. n plgile cranio-cerebrale produse pe timp de rzboi
agenii etiologici sunt reprezentai de proiectile cu velocitate mare,
cu o capacitate distructiv intens i care odat ptrunse intracranian,
datorit undelor de oc ce le nsoesc, determin leziuni ntinse ale
parenchimului cerebral, nu doar de-a lungul traiectoriei ci i la distana
de aceasta. n cazul plgilor cranio-cerebrale produse pe timp de pace,
agenii etiologici au n general o aciune distructiv mai mic, limitat de
regul la zona de dilacerare cerebral direct (cum este cazul obiectelor
ascuite penetrante: cuit, cui, etc). De menionat c exist situaii n
care agentul etiologic (corp contondent sau cdere pe o suprafa dur)
nu penetreaz direct dura mater i parenchimul cerebral, n schimb
produce o leziune cutanat nsoit de o fractur cominutiv (cu mai
multe fragmente osoase), iar aceste fragmente (denumite eschile osoase)
penetreaz ulterior dura mater i dilacereaz esutul cerebral subiacent.
DIAGNOSTIC
Spre deosebire de celelalte entiti patologice descrise anterior,
diagnosticul de plag cranio-cerebral poate pus n marea majoritate
a cazurilor clinic, n prezena unei plgi a scalpului din care se scurge
lichid cerebrospinal i eventual se exteriorizeaz esut cerebral.
CT cranian este examinarea de elecie ntruct permite
evidenierea focarului de fractur (CT cu fereastr de os), a dilacerrii
parenchimului cerebral, a posibilelor hematoame intracerebrale de
nsoire i eventual a agentului etiologic (glon, eschil osoas).
Rx. cranian poate evidenia fractura cranian i eventual
prezena intracranian a agentului etiologic.
Angiograa cerebral este indicat n cazul lezrii vaselor
Neurochirurgie 20
mari (artere cerebrale sau sinusuri durale) pentru localizarea exact
a vasului lezat. De asemenea poate indicat i ulterior n cazul
suspicionrii unui anevrism cerebral posttraumatic.
IRM cerebral nu aduce date suplimentare i este contraindicat
n cazul prezenei framentelor metalice intracraniene.
TRATAMENT
Plaga cranio-cerebral reprezint o urgen neurochirurgical,
att datorit riscului hemoragic asociat zonei de dilacerare cerebral
sau secundar lezrii vaselor cerebrale, ct i datorit riscului infecios
determinat de comunicarea direct creat ntre exterior i spaiul
intracranian ce poate conduce la apariia unor complicaii grave de
tipul: meningitelor, empiemelor subdurale i abceselor cerebrale.
Excepie fac doar cazurile depite, extrem de grave (GCS = 3-4 pct),
de plgi cranio-cerebrale produse prin arme de foc, cu dilacerri ntinse
cerebrale i hemoragii intracraniene masive.
Tratamentul chirurgical presupune ndeprtarea eschilelor
osoase i, dac este cazul i este posibil, a agentului etiologic traumatic,
aspirarea zonei de dilacerare cerebral, lavaj cu ser ziologic i soluii
de antibiotice topice, hemostaz riguroas i practicarea plastiei durale
la nchidere. Defectul osos se rezolv ulterior prin cranioplastie cu
materiale sintetice, la cel puin 6 luni de la intervenia chirurgical
primar, dac nu a aprut nicio complicaie infecioas.
Tratamentul medicamentos presupune administrarea
de antibiotice cu spectru larg i depletive cerebrale i tratament
anticonvulsivant prolactic.
FISTULE LCS POSTTRAUMATICE
DEFINIIE I CLASIFICARE
Deniie
Fistula LCS (Lichid Cerebro Spinal) reprezint un traiect de
comunicare direct ntre spaiile subarahnoidiene i exterior, avnd
ca substrat anatomic existena unei fracturi craniene i a unei leziuni
meningeene, i ca rezultat exteriorizarea de lichid cerebrospinal. Apar
la 2-3% din totalul pacienilor cu TCC, 60% n primele zile, 95% n
primele trei luni; 70% se opresc spontan n prima sptmn i restul n
aproximativ ase luni.
Clasicarea stulelor LCS:
A. Dup locul de exteriorizare a LCS:
1. Rhinoliquoree
2. Otoliquoree
3. Plag cranio-cerebral
B. Dup timpul de apariie post-traumatism:
1. Precoce: apariie imediat sau la scurt interval
2. Tardive: apariie la cteva sptmni sau luni
n practica neuro-traumatologiei majoritatea problemelor sunt puse de
leziunile etajului anterior a bazei craniului.
Principii de tratament: Combaterea scurgerii LCS prin
rezolvarea leziunii osteo-durale i prevenirea sau combaterea meningitei
(5-10%, procentul crescnd dac stula persist peste apte zile).
Sediul leziunii este n 80% din cazuri la nivelul etmoidului;
n rest la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal i plafonului
sinusului sfenoidal.
Tipul leziunii durale variaz dup traiectul fracturii: perforarea
meningelui de o eschil osoas, ruptura prin forfecare n focarul unei
fracturii, invaginare n traiectul fracturii, dilacerare prin fragmente
intruzive (frecvent n fracturile fronto-etmoidale cu nfundare).
DIAGNOSTIC:
Diagnosticul clinic se pune n prezena unei scurgeri de LCS
nazal uni- sau bilateral
Diagnosticul radiologic:
a. argument indirect = prezena unei linii de fractur cu risc
ce trece prin zona de grani dintre cavitatea cerebral i cavitile aerice
cranio-faciale: sinus frontal, sinus etmoidal 45%, sinus sfenoidal 1 - 2%;
radiograa standard este util pentru studiul calotei i sinusului frontal;
examenul CT cerebral i cu fereastr osoas permite evidenierea
leziunilor cerebrale, a sinusului frontal i etmoido-sfenoidale.
b. argument direct al stulei = pneumocefalia; radiograa
standard evideniaz prezena aerului intracranian n 10 - 20%; examenul
CT cerebral evideniaz aerul intracranian n 50%.
n cazul meningitelor posttraumatice precoce sau
tardive aderenele subarahnoidiene limiteaz exteriorizarea LCS
i diagnosticul topograc al leziunii devine dicil. n acest caz se
recomand urmtoarele explorri: cisternograa cu izotopi (I
131
este pozitiv n 10 20% din cazuri); cisternograa computerizat cu
metrizamid (pozitiv > 30% ).
TRATAMENT
Imediat dup traumatism, observarea este cea mai justicat,
deoarece majoritatea stulelor se nchid spontan.
Antibioterapia prolactic este controversat, nu s-au
demonstrat diferene n morbiditatea datorat meningitei ntre pacienii
Neurochirurgie 22
care au primit i cei care nu au primit antibiotice. Mai mult, tratamentul
antibiotic administrat de rutin duce la selectarea unei ore microbiene
rezistente.
Tratamentul conservator
1. Prolaxia si tratamentul meningitei posttraumatice
Agentul patogen cel mai frecvent ntlnit este pneumococul
(83%), ceea ce impune vaccinarea antipneumococic. Pacientul va
monitorizat clinic i n cazul apariiei semnelor de iritaie meningeal
puncia lombar i examenul LCS vor alege antibioticul. Plgile cranio-
cerebrale i fracturile cu nfundare vor tratate cu antibiotice.
2. Monitorizarea pacientului cu stul LCS
a. poziie n decubit cu capul ridicat la 300 450;
b. supraveghere clinic, neurologic i radiologic pentru
a depista: deteriorarea neurologic, apariia semnelor de iritaie
meningeal, pentru evidenierea aerului intracranian se efectueaz
radiograe de craniu de prol zilnic
c. puncii lombare zilnice sau montarea unui cateter lombar:
150-200 ml/zi
d. administrarea de inhibitori ai anhidrazei carbonice
acetazolamida (Diamox), faciliteaz, dup unii autori, nchiderea
stulei.
Tratamentul chirurgical: dac stula persist mai mult de dou
sptmni, n ciuda tratamentului conservator sau dac se complic cu
meningit.
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI
Fracturile bazei craniului sunt importante din punct de vedere
neurochirurgical n cazul n care au ca rezultat stula LCS sau afectarea
nervilor cranieni prin interesarea acestora n traiectul de fractur.
Fistula LCS a fost descris n subcapitolul precedent, astfel c n acest
subcapitol vom descrie succint principalii nervi cranieni ce pot afectai
n fracturile bazei craniului.
Din punct de vedere topograc aceste fracturi pot fracturi
ce intereseaz etajul anterior al bazei craniului, etajul mijlociu i cel
posterior (fosa cranian posterioar). Exist ns i fracturi complexe
ce pot interesa dou sau, mai rar toate cele trei etaje ale bazei craniului.
Aceast mprire este util i datorit faptului c ecare tip de fractur
determin afectarea specic a anumitor nervi cranieni n funcie de
topograa zonei respective. Astfel n cazul fracturilor de etaj anterior al
bazei craniului sunt afectai mai frecvent nervii cranieni I i II. n cazul
fracturilor etajului mijlociu al bazei craniului (aripa mare a sfenoidului),
poate afectat nervul cranian V, iar n cazul extensiei fracturii pn
la nivelul corpului sfenoid poate s apar pareza nervilor oculomotori
(III, IV i VI), n special n contextul unei stule carotido-cavernoase
posttraumatice. Unul dintre nervii cranieni cei mai afectai de fracturile
de baz de craniu este nervul facial. El poate lezat att n cazul
fracturilor ce intereseaz etajul mijlociu ct i cele ce intereseaz fosa
cranian posterioar, n cazul n care traiectul de fractur intereseaz
stnca temporal, poriune a osului temporal ce adpostete canalul
nervului facial. Fracturile etajului posterior ale bazei craniului ce
intereseaz clivusul, se pot extinde la nivelul gurii rupte posterioare i
la nivelul canalului hipoglosului i pot afecta astfel nervii cranieni IX-
XII.
De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt extensii
ale fracturilor calotei craniului la nivelul bazei. Astfel, fracturile osului
frontal se pot extinde la nivelul etmoidului i orbitei afectnd nervul I i
II. Fracturile solzului temporal se pot extinde la nivelul stncii temporale,
afectnd nervul VII. Fracturile poriunii scuamoase a occipitalului se
pot extinde la nivelul clivusului i ale gurii rupte posterioare afectnd
nervii IX-XI.
n concluzie, cei mai frecveni nervi cranieni implicai n
fracturile bazei craniului sunt nervii olfactiv, optic i facial. Dac n
cazul lezrii posttraumatice a nervilor olfactivi resursele terapeutice
sunt limitate, n cazul fracturilor ce afecteaz nervii optici i faciali,
se poate ncerca decompresiunea chirurgical n urgen n sperana
obinerii unei recuperri funcionale ct mai bune.
Neurochirurgie 24
Patologia tumoral intracranian 25
CAPITOLUL II
PATOLOGIA TUMORAL INTRACRANIAN
Manifestrile clinice i evoluia tumorilor cerebrale este
tributar fa de dou caractere neuropatologice legate de natura
histologic i topograa acestora. Descrierea acestor dou elemente
confer particularitatea acestor procese expansive. Specicul acestor
leziuni rezid din conictul ce se nate ntre masa tumoral, ce produce
un efect mecanic de compresiune i distorsiune a elementelor anatomice
nvecinate i spaiul inextensibil al cutiei craniene.
I. CLASIFICAREA TOPOGRAFIC:
Dup sediul tumorii situat deasupra sau sub tentoriu cerebelului
se mpart n:
A. TUMORI SUPRATENTORIALE cuprinznd:
1. Tumorile lobilor cerebrali: frontal, parietal, temporal,
occipital;
2. Tumorile profunde de emisfer: ventriculi laterali, nuclei
bazali;
3. Tumorile de linie median: corp calos, regiune selar,
ventricul III, regiune pineal;
B. TUMORI INFRATENTORIALE sau de FOS
POSTERIOAR cuprind:
1. Tumorile de linie median: vermis i ventricul IV;
2. Tumorile lobilor cerebeloi;
3. Tumorile de trunchi cerebral;
4. Tumorile extra-parenchimatoase: unghi pontocerebelos,
ganglion Gasser, clivus.
C. TUMORILE EXTINSE NTRE DOU NIVELE:
1. Tumorile tentoriului i ale incizurii tentoriale dezvoltate
supra i subtentorial
2. Tumorile gurii occipitale dezvoltate n fosa posterioar i
deasupra mduvei cervicale.
II. CLASIFICAREA HISTOLOGIC
Tumorile cerebrale se mpart n dou mari grupe: tumori
primitive i tumori secundare sau metastaze. Tumorile primitive pot
clasicate n funcie de elementele histologice din care deriv: celule
Neurochirurgie 26
gliale, celule Schwann, celule arahnoidiene, melanocite, pinealocite,
celule germinale etc.
n practic, pentru a stabili prognosticul general i funcional,
criteriile de apreciere opun tumorile benigne celor maligne i tumorile
intraparechimatoase, tumorilor extraparenchimatoase.
FIZIOPATOLOGIA TUMORILOR INTRACRANIENE

Tumorile intracraniene se manifest clinic ca o consecin a
masei tumorale, specicitatea lor ziopatologic innd de conictul
spaial nscut din dezvoltarea unui proces expansiv n interiorul cavitii
craniene inextensibile. Simptomatologia clinic ce rezult din acest
conict este consecina acestor tulburri locale sau globale induse de
aceste efecte mecanice: compresiuni, hipertensiune intracranian i
distorsiunea elementelor funcionale nobile. Semnele de hipertensiune
intracranian formeaz majoritatea acuzelor ce alctuiesc tabloul clinic
al tumorilor cerebrale.
n funcie de sediul i de natura sa histologic, evoluia tumorii
este nsoit de complicaiile expansiunii, edemul i/sau hidrocefalia
intern, care agraveaz considerabil efectul de mas legat de volumul
tumoral. Neovolumul intracranian rezultat din sumarea masei tumorale
i rezultatul complicaiilor induse, nu se poate dezvolta intracranian,
dect cu preul unei dislocri a structurilor normale i o redistribuire
a volumelor normale din cavitatea cranian. Modicarea presiunii
intracraniene local, regional i adesea global produce un ansamblu
ziopatologic ce cuprinde edemul cerebral, hipertensiunea intracranian,
hidrocefalia intern i deplasarea cu angajarea diferitelor structuri
nervoase. Natura fenomenelor neurologice depinde de topograa
leziunii i de caracterul histologic al tumorii.
Creierul i ansamblul nveliurilor sale au o extraordinar
toleran la efectul mecanic produs de procesele expansive ce se
dezvolt lent. O tumor a crei timp de cretere se msoar n ani
determin deplasri importante fr mare rsunet clinic, fenomenele de
hipertensiune intracranian putnd absente sau aprnd foarte trziu.
Pe de alt parte, o tumor ce se dezvolt n cteva sptmni, produce
deplasri parenchimatoase minime, dar ind nsoit de un edem
cerebral considerabil, este greu tolerat din punct de vedere funcional
i se acompaniaz timpuriu de fenomene de hipertensiune intracranian
importante.
I. COMPLICAIILE CARACTERULUI EXPANSIV AL
TUMORILOR CEREBRALE
Caracterul continuu expansiv al tumorilor cerebrale induce
un ansamblu de tulburri funcionale ce cuprinde: edemul cerebral,
hidrocefalia, hipertensiunea intracranian, dislocrile parenchimului
i angajarea unor zone de parenchim sntos sub presiunea unei mase
expansive.
A. EDEMUL CEREBRAL
Anumite meningioame, glioamele maligne i mai ales
metastazele, sunt acompaniate de o reacie edematoas considerabil,
care adaug efectul volumului propriu la efectul de mas al tumorii.
Acest edem peritumoral este de tip vasogenic. Lichidul
edemului provine din tumor la nivelul capilarelor neoplazice ce prezint
anomalii structurale grosiere. Aceast tulburare a permeabilitii capilare
ce conduce la apariia edemului favorizeaz de asemenea exteriorizarea
markerilor proteici utilizai ca mijloc de contrast n neuro-imagistic.
Volumul edemului depinde de un echilibru hidrostatic ce se
realizeaz ntre presiunea intravascular ce tinde s extravazeze lichid
i presiunea intratisular care opune aceste extravazri, o rezisten
progresiv, ce crete odat cu edemul. n plus, la tumorile cu evoluie
lent, intervin n mod secundar i fenomene de resorbie: drenajul
lichidului din edem n ventriculi i resorbia proteinelor extravazate
de ctre astrocite. Permanent se realizeaz un echilibru dinamic ntre
factorii ce produc edemul i factorii care-l limiteaz. Volumul edemului
peritumoral poate varia n funcie de condiiile locale: gradientul de
presiune generat de creterea tumorii, fenomene toxice generate de
necroza tisular ori de tulburri sistemice: variaia osmolaritii serice,
ale presiunii venoase de rentoarcere i a pCO
2
.
Din punct de vedere anatomic, edemul se dezvolt n substan
alb. Substana gri a emisferelor cerebrale, trunchiul cerebral i cerebelul,
unde rezistena hidraulic tisular este mai mare, sunt neafectate.
B. HIDROCEFALIA TUMORAL
Cea mai are parte a hidrocefaliilor tumorale sunt de tip
obstructiv, ind condiionate de obstrucia circulaiei LCS la nivelul
ventriculilor laterali sau mai frecvent n ventriculii III i IV. Hidrocefaliile
de tip comunicant sunt rare i apar n cursul invadrii neoplazice a
leptomeningelui sau ca o consecin a hiperalbuminorahiei marcate ce
nsoete evoluia unor tumori intracraniene ori intrarahidiene. Dilataia
ventricular se poate instala n cteva ore ncepnd cu coarnele frontale
i se extinde apoi la ansamblul cavitilor ventriculare.
Neurochirurgie 28
Expresia anatomic i clinic a hidrocefaliei depinde de:
viteza evolutiv a tumorii, localizarea topograc a leziunii i vrsta
pacientului. Hidrocefalia cu sindrom de hipertensiune intracranian
tipic i sever este ntlnit la copii i tineri. La pacienii n vrst cu
complian cerebral crescut, hidrocefalia mbrac adesea aspectul
clinic i imagistic al unei hidrocefalii cu presiune normal, dominante
ind tulburrile de mers i cele sncteriene.
C. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN (HIC)
O tumor intracranian evolueaz adesea n sptmni, luni
sau ani de zile. Fenomenele de adaptare i compensare ale structurilor
intracraniene sunt fundamental diferite de contextul patologic al
unui hematom intracranian ce evolueaz n cteva minute sau ore. n
patologia tumorilor intracraniene expansiunea rapid nu se ntlnete
dect n circumstane particulare: blocajul total al unei hidrocefalii sau
hemoragia intratumoral. Leziuni tumorale cu dezvoltare mai puin
acut sau asociat cu edem peritumoral i hidrocefalie pot genera o
hipertensiune intracranian global. Cel mai adesea creterea lent
a tumorii permite adaptarea parenchimului cerebral, hipertensiunea
intracranian survenind numai n stadiul terminal. n concluzie:
cu ct leziunea este mai acut cu att HIC este mai precoce,
global i sever.
cu ct leziunea are o evoluie mai ndelungat, cu att
fenomenele de distorsiune local sunt mai semnicative i HIC
mai tardiv.
D. DISLOCRILE PARENCHIMULUI CEREBRAL
Dezvoltarea unei tumori produce mpingerea mai nti a
structurilor normale de vecintate i din aproape n aproape, a structurilor
mai ndeprtate. Direcia i amploarea acestor deplasri astfel produse
sunt condiionate de arhitectura spaiului intracranian, de dispoziia
topograc a tumorii i de viteza sa evolutiv.
Parenchimul cerebral, datorit proprietilor sale vscoelastice,
se scurge n faa presiunii tumorale spre zonele de minim rezisten ce
conin LCS: anuri, cisterne, ventriculi. Acestea sunt colabate i apoi
deplasate mpreun cu elementele vasculo-nervoase care le strbat.
Aceste deplasri sunt limitate i dirijate prin prezena
formaiunilor osteodurale ce organizeaz spaiul intracranian. Coasa,
mai ales n poriunea sa anterioar, i cortul cerebelului pot deplasate
de ctre tumori de consisten ferm i evoluie lent. Cel mai adesea
aceste dou structuri rmn xe, astfel nct, la nivelul oriciilor
circumscrise de marginile lor libere, deplasrile parenchimului cerebral
devin fenomene de angajare.
Atunci cnd exist un gradient de presiune ce comunic printr-
un spaiu ngust: lojele emisferice dreapt i stng, loja cerebral i
fosa posterioar, fosa posterioar i canalul rahidian, anumite structuri
parenchimatoase pot mpinse prin aceste oricii care se angajeaz.
Conul de presiune astfel format comprim formaiunile de vecintate i
n nal se tranguleaz realiznd o veritabil hernie cerebral intern.
Riscul de angajare depinde de topograa tumorii n raport cu rebordul
osteodural.
Modele de angajare ale unor structuri sub presiunea expansiunii
tumorale:
- Girusul cingular: se angajeaz sub marginea liber a coasei
n cistern pericaloas
- Uncusul hipocampului i uneori ntreaga poriune infero-
intern a lobului temporal se angajeaz n cisterna ambiens ntre
marginea liber a tentoriului i pedunculul cerebral
- Amigdalele cerebeloase se angajeaz n cisterna magna n faa
rebordului osos al foramenului magnum spre faa dorsal a jonciunii
bulbomedulare.
- Culmenul cerebelos se angajeaz n cisterna cvadrigeminal
n faa marginii libere a jonciunii falcotentoriale spre faa posterioar a
mezencefalului
- Exist posibilitatea ca o tumor din vecintate, n cursul
dezvoltrii ei, s se angajeze ea nsi ntr-un oriciu: de exemplu
angajarea unui meduloblastom vermian n gaura occipital.
Angajrile sunt considerate ca ind complicaii ale
hipertensiunii intracraniene n contextul clinic al unei mpingeri
direcionate a parenchimului normal de ctre o mas tumoral
expansiv. Cnd parenchimul deplasat ajunge la marginea deplasrii
el realizeaz obstrucia oriciului, la nceput intermitent cu efect de
valv, apoi permanent i complet, ntre cele dou compartimente. Din
acest moment gradientul de presiune se dezvolt ntre compartimentele
din amonte i din aval de blocaj. Continuarea expansiunii volumului
tumoral determin rapid o cretere a presiunii n amonte, rezervele de
spaiu utilizate la acest nivel ind rapid epuizate. Parenchimul deplasat
se transform n con de presiune completnd progresiv blocajul. n
aceast situaie critic, orice fenomen ce crete gradientul de presiune
va responsabil de angajarea propriu-zis cu trecerea esutului cerebral
dintr-un compartiment n altul i compresiunea acut a coninutului
normal nvecinat. Un astfel de eveniment nedorit poate puncia
lombar sau o hiperpresiune toracic ce blocheaz rentoarcerea venoas
i crete n mod tranzitoriu volumul sanguin cerebral.
Neurochirurgie 30
n leziunile tumorale cu evoluie lent se constat dislocri
considerabile de substan cerebral i angajri propriu-zise se pot
constitui prin alunecare, fr modicri ale presiunii intracraniene.
Frecvena angajrilor n patologia tumoral este dicil de
apreciat, ind totui ridicat deoarece reprezint o modalitate comun
de agravare a tumorilor cerebrale n faza terminal.
SEMIOLOGIA TUMORILOR SUPRATENTORIALE
Tabloul clinic al tumorilor supratentoriale se caracterizeaz
prin:
1. Sindroame neurologice de focalizare n raport cu sediul
leziunii i anume sindroame de: lob frontal, temporal, parietal, occipital
etc.
2. Simptome legate de tipul i natura histologic a tumorii:
gliom, meningiom, metastaze.
3. Simptome comune produse de hipertensiunea
intracranian (HIC)
TUMORILE LOBULUI FRONTAL
Lobul frontal, din punct de vedere funcional este alctuit
din trei zone distincte: circumvoluiunea frontal ascendent, aria
premotorie i aria prefrontal.
Tumorile lobului frontal sunt cele mai frecvente tumori
cerebrale, afecteaz preponderent sexul masculin i segmentul de vrst
al decadei V-VI, majoritatea ind tumori maligne.
Tabloul clinic al tumorilor de lob frontal variaz dup natura
histologic a tumorii, rapiditatea evoluiei i ntinderea ei n profunzime
sau suprafa.
Simptomatologia este dominat de sindromul neurologic de
localizare i sindromul HIC.
Sindromul tumoral de lob frontal.
A. n tumorile de lob frontal se pot constata urmtoarele
simptome de focar:
1. Epilepsia: se constat la aproximativ 60% din
cazuri, manifestarea dominant ind criza de tip grand mal cu care
debuteaz 30% din tumori. Alte crize epileptice mbrac caracterul
crizelor de tip jacksonian, urmate de generalizare i crize adversive.
2. Tulburrile motorii: sunt cu att mai accentuate cu
ct se dezvolt mai aproape de aria motorie. Tumorile de arie motorie
produc marcat decit motor controlateral: hemiparez sau hemiplegie.
3. Afazia i agraa: apar n leziunile tumorale din
emisferul dominant ce lezeaz ariile F2 i F3.
4. Simptomele extrapiramidale se constat n leziuni
ale ariei premotorii i prefrontale sub forma grasping - reexului,
semnul roii dinate i o hipertonie plastic.
5. Tulburri psihice - apar n majoritatea cazurilor,
deseori reprezentnd forma de debut a simptomatologiei tumorale.

Modicarea afectivitii apare n prima etap i const n
euforie, labilitate afectiv. Excitaia psihomotorie determin tendina
spre glume i calambururi neadecvate, adeseori cu tent sexual, context
ce poart denumirea de moria.
Progresiv apare faza de indiferen, cu scderea randamentului
profesional, tulburri de memorie, i atenie slbit. Indiferena fa
de propria persoan i familie este frecvent diagnosticat eronat drept
stare depresiv. Ulterior se constat diminuarea controlului sncterian
prin lezarea centrilor frontali ai vezicii urinare i rectului cu instalarea
gatismului.
n perioada de stare a bolii se constat un sindrom
pseudodemential asemntor schizofreniei. Glioamele maligne i
metastazele au procentul cel mai mare de tulburri psihice.
6. Tulburrile de echilibru: se manifest n urma lezrii
conexiunile fronto-cerebelo-vestibulare i se materializeaz sub form
de latero- sau retropulsie, instabilitate n meninerea trunchiului pe
vertical, laterodeviere i uneori derobare brusc a membrelor inferioare.
Simptomatologia tumorilor frontale se constituie progresiv,
debutul ind dominat de tulburrile psihice.
B. Sindromul de HIC. Semnele de HIC domin tabloul clinic
n perioada de stare ntlnindu-se la 2/3 din cazuri. Manifestrile difer
n funcie de localizarea tumorii n lobul frontal: localizarea tumorii n
polul frontal va genera tardiv fenomene de HIC. Tumorile de dimensiuni
mari i edem peritumoral, cu sindrom marcat HIC genereaz consecine
grave, producnd hernia de girus cinguli i de girus rectus ce determin
instalarea brutal a tabloului clinic.
Bogia simptomelor generate de tumorile lobului frontal,
permite frecvent stabilirea unui diagnostic n baza semnelor clinice.
TUMORILE LOBULUI PARIETAL
Localizarea parietal a tumorilor cerebrale se ntlnete
preponderent ntre decada a IV a i a VI a de via afectnd preponderent
adulii de sex masculin.
Neurochirurgie 32
Tabloul clinic n faza de debut este dominat de crizele
focale care reprezint adeseori primul simptom. Dezvoltarea tumorii
contureaz n perioada de stare caracteristici specice lobului parietal:
A. Sindromul de lob tumoral parietal contureaz diferite
variante clinice n funcie de localizarea i extinderea tumorii:
1. Tumorile parietale dezvoltate strict n lobul parietal se
caracterizeaz prin marea frecven a tulburrilor de sensibilitate:
parestezii i hipoestezii superciale i profunde.
Crizele epileptice sunt focale, de tip senzitiv sau motor.
Tulburrile motorii constau n pareze frecvent grave i semne piramidale
constante. Sindromul de HIC este prezent n perioada de stare.
Semnele clinice cele mai frecvente pentru diagnosticul
neurologic al tumorilor parietale sunt: inatenia tactil i vizual, apraxia
constructiv, tulburrile somato-gnozice i agnozia spaial.
Extensia tumorii spre structurile nvecinate confer
particulariti semiologice ce in de corelaiile anatomo-clinice.
2. Tumorile parieto-frontale se caracterizeaz prin semne
de HIC modeste, tulburri ale sensibilitii cutanate epicritice, crize
senzitivo-motorii i parestezii.
3. Tumorile parieto-temporale: produc simptome diferite
n funcie de emisfer: localizarea tumorii n emisferul dominant este
caracterizat de elementele sindromului Gerstmann i alexiei care au
valoare de localizare pentru girusul angular. mpreun cu afazia ele dau
indicaie de leziune de emisfer major.
Tumorile din emisferul minor sunt caracterizate de apraxia
de mbrcare i sindromul Anton-Babinski. Crizele epileptice sunt
senzitivo-motorii sau crize focale temporale. Sindromul de HIC este
mai constant dect n cele parieto-frontale.
4. Tumorile de rspntie parieto-temporo-occipital.
Aceast localizare a tumorii produce modicri complexe
ale gnoziilor i praxiilor. Caracteristice sunt asomatognozia, apraxia
constructiv, agnozia vizual i indiferena vizual fa de spaiu,
sindrom Gerstmann (acalculie, agrae, agnozia degetelor, dezorientare
dreapta/stnga), tulburri n desenarea, manipularea hrilor i a
planurilor. Se mai pot ntlni tulburri vestibulare, parez i tulburri
de sensibilitate obiectiv supercial i profund, sindromul HIC este
frecvent.
TUMORILE LOBULUI TEMPORAL
Simptomatologia difer n funcie de localizare i direcia
de extindere a tumorii, precum i de natura sa histologic. Asocierea
simptomelor i evoluia acestora este tributar n principiu caracterului
benign sau malign al tumorii.
Tabloul clinic - semnele clinice se datoreaz sindromului de
HIC i sindromului neurologic de localizare temporal.
A. Sindromul de HIC
Simptomatologia apare de obicei mai trziu dect n alte
localizri. Semnul cel mai caracteristic l constituie modicrile
fundului de ochi de la edem papilar, pn la atroe optic secundar.
B. Sindromul tumoral de lob temporal
Acest sindrom neurologic de localizare asociaz urmtoarele
tulburri:
1. Tulburri motorii sunt frecvente i sunt importante n
determinarea lateralitii leziunii. Clinic se constat parez facial
i a extremitilor. Reprezentarea cortical a feei este n vecintatea
direct a polului temporal. Decitul motor al membrelor este consecina
interesrii tractului cortico-spinal n capsula intern. O parez facial
singular sau care progreseaz la membrul superior este rezultatul
suferinei corticale. Debutul unui decit motor la membrul inferior
denot o leziune n capsula intern. n tumorile profunde sau extinse
spre nucleii bazali apar micri involuntare.
2. Tulburri auditive pot apare ca tulburri subiective sub
forma acufenelor.
3. Tulburri vestibulare se constat sub forma acceselor
paroxistice de vertij, latero-deviaii i retropulsiuni.
4. Tulburri olfactive i gustative: apar paroxistice n cadrul
crizelor uncinate.
5. Tulburri vizuale ce constau n modicri de cmp vizual,
halucinaii vizuale, ambliopii pasagere sau permanente.
6. Tulburri psihice. n tumorile temporale aceste tulburri au
o mare frecven. Ele pot : modicri ale caracterului, modicri ale
strii de contien, tulburri ale afectivitii, activitii i intelectului
Specice localizrii temporale a tumorii sunt scderea activitii
i vitezei gndirii, labilitatea afectiv, tulburri de memorie i scderea
capacitii auditiv-verbale de nvare i modicarea caracterului n
sensul instalrii unei iritabiliti cu reacii colerice.
TUMORILE LOBULUI OCCIPITAL.
Este localizarea cea mai puin frecvent.
Tabloul clinic - Tulburrile vizuale apar n faza de debut i
constau n tulburri de cmp vizual i halucinaii vizuale elementare sau
complexe.
A. Sindromul tumoral de lob occipital:
Simptomele focale reunesc tulburri vizuale, tulburri motorii,
Neurochirurgie 34
tulburri de echilibru i crize epileptice:
Tulburrile vizuale constau n modicrile de cmp vizual i
halucinaii vizuale elementare (scotoame luminoase sau ash
tranzitorii) sau complexe (obiecte luminoase).
Tulburrile motorii apar prin afectarea nervului oculomotor
extern i nervului trigemen.
Tulburrile de echilibru sunt nesistematizate i constau n
tendina de deviere sau latero- i retropulsie.
B. Sindromul de HIC - n forma complet este rar ntlnit.
Consecina hipertensiunii intracraniene este diminuarea global i lent
a funciilor psihice.
Diagnosticul clinic al tumorilor occipitale este dicil din cauza
lipsei semnelor de focar propriu-zise. Bolnavul cu tumor cerebral
de lob occipital spre deosebire de cel cu afeciune vascular este
rareori contient de decitul vizual. Deoarece tumora se dezvolt lent,
hemianopsia se instaleaz treptat iar celelalte semne pot mascate de
alterarea psihic a pacientului.
SEMIOLOGIA NEUROCHIRURGICALA A
PROCESELOR EXPANSIVE INFRATENTORIALE
Spaiul intracranian subtentorial conine dou entiti anatomice
cu rsunet clinic: fosa cerebral posterioar i unghiul pontocerebelos.
Exist dou grupe de leziuni:
a) extraaxiale;
b) intraaxiale.
A. LEZIUNILE NEUROCHIRURGICALE
EXTRAAXIALE
I. UNGHIUL PONTOCEREBELOS
n unghiul pontocerebelos se pot dezvolta urmtoarele procese
expansive:
1. Neurinom de acustic - 80 90 %
2. Meningiom - 5-10%
3. Tumori ectodermale:
a) tumori epidermoide (colesteatom)
b) tumorI dermoidE
4. Metastaze
5. Alte neurinoame
6. Chist arahnoidian
7. Anevrism
8. Ectazie de arter bazilar
9. Extensii tumorale: gliom de trunchi cerebral sau
cerebel; adenom pituitar; craniofaringiom; chordom sau tumori ale
bazei craniului; tumori de ventricul IV (ependimom, meduloblastom);
papilom de plex choroid ventricul IV foramen Luschka; tumori
glomus jugular; tumori primare ale osului temporal (sarcom, carcinom).
Semiologia tumorilor de unghi pontocerebelos
Exist o disociere anatomoclinic: tumora gigant prezint
semne minime.
TABLOUL CLINIC este alctuit din urmtoarele simptome:
A. Simptome otologice:
I. Auditive: hipoacuzie unilateral care poate progresiv
n 95% din cazuri, cu instalare brutal n 2%, cu evoluie uctuant
2%. Audiometria evideniaz surditate de percepie. n 20% din cazuri
pacienii prezint acufene.
II. Vestibulare: instabilitate sau tulburri de echilibru (65%),
mers ebrios, cdere lateral.
Semne pozitive: Romberg, Barany, Unterberger, Babinski-
Weil. Alte semne vestibulare sunt vertij (20%), nistagmus (25%).
III. Auriculare: senzaie de plenitudine auricular, dureri
otice, dureri retro- mastoidiene.
B. Simptome neurologice care reect suferina nervilor
cranieni, a cerebelului i a trunchiului cerebral.
Semne de afectare a nervilor cranieni:
1. N. Trigemen: amoreala hemifeei 30%; nevralgie; reex
corneean diminuat sau abolit 30%; hipoestezie cutanat;
2. N. Facial: 10%: parez, hemispasm, hipoestezia
conductului auditiv extern, abolirea reexului nazo-
lacrimal;
3. N. IX, X, XI: tulburri de fonaie i/sau deglutiie, sincope,
atroa muchiului trapez i/sau sternocleidomastoidian.
Afectarea cerebelului: n 10% din cazuri apare un sindrom kinetic
Semne de afectare a trunchiului cerebral: sindrom piramidal, voce
bulbar, mers cu pai mici.
C. Simptome de HIC: sunt frecvente i cu consecine grave:
blocarea LCS n unghiul pontocerebelos, bascularea trunchiului
cerebral, cefalee, voma, decit intelectual, edem papilar.
II. FORAMEN MAGNUM
Foramen magnum reprezint grania dintre coninutul cranian
i coloana vertebral. Procesele expansive de la acest nivel vor genera
simptome mixte.
Procesele expansive de foramen magnum pot :
Tumorale: meningiom, chordom, neurinom, tumora
Neurochirurgie 36
epidermoid, condrom, condrosarcom, metastaze.
Netumorale: anevrism de artera vertebral, fractura
odontoidei, chist sinovial al ligamentului atlanto-occipital.
Semne clinice:
1. Tulburri senzitive sunt caracterizate prin: dureri
cranio-cervicale, tulburri de sensibilitate distal
2. Tulburri motorii: parez spastic rotatorie
Semne neurologice:
1. Senzitive:
a. disociaie senzitiv controlateral
b. tulburri de postur i n perceperea vibraiilor
(mn mai mult dect piciorul)
2. Motor:
a. pareza spastic a extremitilor
b. atroa musculaturii minii
c. sindrom cerebelos (n tumori gigante)
3. Afectarea tracturilor piramidale:
a. hiperreexie, spasticitate;
b. dispariia reexelor cutanate abdominale
4. Sindrom Horner ipsilateral
5. Nistagmus
B. LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE INTRAAXIALE
Procesele expansive dezvoltate intra-axial pot unice sau
multiple.
I. Leziuni unice: metastaz, hemangioblastomul 7 12%,
astrocitomul pilocitic, gliomul de trunchi, abcesul, hemangiomul
cavernos, hemoragia, infarctul.
II. Leziuni multiple: metastaze, hemangioblastomatoza (boala
von Hippel-Lindau), abcese, hemangioame cavernoase.

La tineri i copii sub 18 ani sunt ntlnite urmtoarele tumori:
meduloblastomul (27%), astrocitomul cerebelos, glioamele de trunchi
cerebral (28%), ependimomul, papilomul de plex coroid, metastazele
(neuroblastom, rabdomiosarcom).

SEMIOLOGIA TUMORILOR DE TRUNCHI
CEREBRAL
Tumorile de trunchi cerebral sunt tumori specice copilului,
la adult reprezentnd doar 3-5% din tumorile cerebrale. Evoluia este
lent, luni de zile.
Semne de debut: dureri nucale, parestezii ale extremitilor,
afectarea izolat a unui nerv cranian (cel mai frecvent nervul VI),
tulburri de mers, tulburri de comportament, semne piramidale sau
cerebeloase.
Evoluie n tumorile benigne este de 6-24 luni, iar cele maligne
sub 3 luni.
n perioada de stare sunt prezente urmtoarele semne
neurologice: afectare de nervi cranieni, sindrom cerebelos, sindrom
piramidal, semne de HIC (tardiv).
Semnele neurologice prezente difer, n funcie de localizarea
procesului tumoral: tumori ponto-mezencefalice: sindrom piramidal,
afectarea multipl i asimetric a nervilor cranieni; tumori bulbo-
medulare: torticolis recidivant, contractura cervical dureroas, postura
anormal a capului, pareze de nervi IX, X, XI.
SEMIOLOGIA TUMORILOR CEREBELOASE LA ADULT
a. Hipertensiunea intracranian: cefalee, grea, vom,
edem papilar, torticolis, atitudine de ceremonie, crize tonice, criza
cu rigiditate n hiperextensie a trunchiului i membrelor, tulburri
vegetative, midriaza bilateral.
b. Sindroame cerebeloase:
1. Sindromul median (vermian): tulburri
de echilibru (instabilitate n ortostatism, instabilitate la
mpingere, mers ebrios, baz larg de susinere)
2. Sindromul lateral (emisferic): tulburri de
coordonare i tonus muscular (dismetrie, adiadocokinezie,
asinergie, hipotonie, tremor intenional, disartrie voce
exploziv, sacadat)
3. Nistagmusul - nu exist tumor de fos
posterioar fr nistagmus
SEMIOLOGIA TUMORILOR INTRAAXIALE LA COPIL
Tumorile infratentoriale reprezint 50-55% din tumorile
cerebrale ale copilului. Ele sunt reprezentate de: tumori de emisfer
cerebelos - 35-45% (astrocitom chistic, meduloblastom, ependimom);
tumori de vermis - 15-20% (meduloblastom, astrocitom); tumori de
ventricul IV - 15-20% (ependimom, meduloblastom, astrocitom),
tumori de trunchi cerebral - 13-18% (glioame astrocitare inltrative).
Simptomatologie clinic:
1. La nou-nscut: hidrocefalie cu evoluie acut (perimetrul
cranian crete brutal, fontanela bombeaz, ochi n apus de soare
Neurochirurgie 38
prin pareza micrilor de verticalitate), hipotonie, refuzul alimentaiei,
degradarea strii generale, atroe optic, micri dezordonate ale
ochilor, ambliopie. n faza terminal apare hipertonie prin angajarea
amigdalelor.
Aspect IRM de ependimom de ventricul IV
Aspect IRM de gliom inltrativ de trunchi cerebral
2. Copilul mai mare acuz cefalee nocturn care se calmeaz
la vom, trezire, alimentaie; prezint vom (apare brusc, fr
grea),dureri abdominale, iar tusea provoac cefalee.
Alte semne ale HIC:
a. Tulburri de comportament i dispoziie: apatie, indiferen
sau agresivitate
b. Scderea randamentului colar
c. Tulburri de somn cu inversarea ritmului nictemeral
d. Pareza nervului VI diplopie
e. Edem papilar n 90% din cazuri, ulterior atroe optic i
cecitate
f. Hernierea amigdalelor cerebeloase sau culmenului cerebelos
se manifest prin: torticolis, laterocolis, crize tonice opistotonus,
tulburri cardiorespiratorii, tulburri vegetative, deces prin
compresiunea acut a trunchiului.
Sindrom cerebelos median: sindrom cerebelos static (tulburri
de mers, lrgirea bazei de echilibru, hipotonie, reexe pendulare, sindrom
vestibular caracterizat de nistagmus orizontal sau multidirecional.
Sindrom cerebelos lateral: dismetrie, adiadokokinezie,
hipermetrie, tulburri de scris,
Deoarece tumorile sunt voluminoase la copii, sindroamele
cerebeloase se intric frecvent.
TUMORILE PRIMITIVE INTRACRANIENE
SUPRATENTORIALE
Tumorile primitive se clasic n funcie de elementele
histologice din care deriv, caracterul lor benign sau malign i dup
localizarea lor intraparenchimatoas.
I. TUMORILE GLIALE
Glioamele reprezint aproximativ 50% din toate tumorile
adultului i 90% dintre glioame sunt de origine astrocitar. Formele
maligne (astrocitoame anaplazice i glioblastoame) reprezint peste
50%. Astrocitoamele benigne formeaz 20-30% din glioame. Celelalte
tumori gliale sunt reprezentate de oligodendroglioame (5-10%) i de
ctre ependimoame (5-10%).
LOCALIZAREA TOPOGRAFIC
Astrocitoamele predomin n regiunea frontal, n timp ce
glioblastoamele sunt ntlnite mai frecvent n regiunea temporal i zona
de jonciune fronto-temporo-parietal. Caracterul inltrativ al acestor
tumori este responsabil de tendina de extensie controlateral prin
corpul calos i dintr-o parte n alta a vii sylviene, invadnd insula. Un
procent de 2-3% dintre glioame au localizri multiple i atunci sunt cel
Neurochirurgie 40
mai adesea maligne (glioblastoame multifocale). Oligodendroglioamele
predomin ca localizare n lobul frontal.
Vrsta medie de manifestare a astrocitoamelor benigne i a
oligodendroglioamelor se situeaz n jur de 40 de ani. Astrocitoamele
anaplazice i glioblastoamele se descoper ntre 45 i 65 de ani.
CLASIFICAREA HISTOPATOLOGIC
Sistemul Kernohan mparte tumorile liniei astrocitare n patru
grade histologice ce au i caracter prognostic, bazat pe urmtoarele
criterii: numrul mitozelor, polimorsmul nuclear, necroza i
proliferarea endotelial:
Gradul I - este cel mai benign i i corespunde histologic
astrocitomul pilocitic;
Gradul II - corespunde tumorilor de grad mic/intermediar
din care fac parte: astrocitomul brilar, protoplasmatic, i
gemistocitic, care este mai agresiv;
Gradul III - este reprezentat de astrocitomul anaplazic;
Gradul IV - corespunde glioblastomului.

Clasicarea Organizaiei Mondiale a Sntii grupeaz
tumorile gliale n trei categorii: glioame de grad mic low grade
gliomas (gradul I i II), glioame anaplazice (gradul III) i glioblastoame
(gradul IV).

GENETIC
Exist numeroase dovezi experimentale care arat c mutaia
genei p53, localizat pe braul scurt al cromozomului 17 (sau deleia
17p), reprezint evenimentul molecular responsabil de iniierea
progresiei tumorale a astrocitoamelor (de la gradul II la gradul III i IV).
Acest lucru se explic prin faptul c funcia principal a genei p53 este
de blocare a diviziunii celulare sau de inducere a apoptozei n celulele
care sufer mutaii genetice importante. Astfel, alterarea funciei
proteinei p53 permite acumularea succesiv a unor mutaii genetice ce
vor concura n nal la dezvoltarea i progresia fenotipului tumoral.
n glioblastomului primar (glioblastomul care apare de novo)
una dintre cele mai studiate i mai frecvente anomalii moleculare este
supraexprimarea receptorului factorului de crete epidermal (EGFR),
sau apariia de mutaii la nivelul EGFR, ce determin o activitate
intrinsec ligand independent. Din contr, n glioblastomul secundar
(ce apare prin progresia glioamelor de grad II i III) i n glioamele de
grad II i III, supraexprimarea receptorului factorului de cretere derivat
plachetar (PDGFR) este fenomenul genetic principal. Att EGFR ct i
PDGFR sunt receptori tirozin-kinazici care activeaz intracelular mai
multe ci moleculare (n general proteine cu activitate kinazic, cum
ar proteina Ras, proteinkinaza B, proteinkinaza C, etc) responsabile,
n nal, de iniierea diviziunii celulare i de activitatea antiapoptotic.
Mutaia unei fosfataze proteice (PTEN), localizat pe braul lung al
cromozomului 10 sau deleia 10 q, ce determin activarea continu a
proteinkinazei B (Akt), reprezint o alt alterare genetic crucial n
fenomenul de progresie al astrocitoamelor grad II/III ctre glioblastomul
secundar, pe care ns, o ntlnim i n glioblastomul primar.
O alt mutaie important ce se gsete frecvent n glioblastomul
primar i care poate explica agresivitatea deosebit a acestuia, este cea
a locusului supresor tumoral CDKN2A, localizat la nivelul braului
scurt al cromozomului 9. Acesta codic dou proteine ce joac un rol
cheie n reglarea ciclului celular. Prima este proteina p14ARF, a crei
mutaie determin accelerarea proliferrii celulare prin degradarea
continu a p53. Cea de-a doua protein (INK4A) inhib n mod normal
sinteza ciclinelor fazei de tranziie G1/S din ciclul celular, mutaia ei
avnd astfel un efect de stimulare a proliferrii celulare. Agresivitatea
deosebit a glioblastomului primar este explicat de faptul c o mutaie
a acestui locus determin inactivarea a dou proteine cheie inhibitoare
ale proliferrii celulare ce acioneaz prin dou mecanisme moleculare
independente.
n concluzie, principalele mutaii genetice prezente n
cazul glioamelor de grad II i III sunt mutaia p53 (60-65%) i
supraexprimarea PDGFR (65%), iar n cazul glioblastomului primar
sunt supraexprimarea/mutaia EGFR (60-70%), deleia 10 q/mutaia
PTEN (60-80%) i deleia locusului CDKN2A (40%).
GLIOAMELE MALIGNE
TABLOU CLINIC
Istoricul bolii, ntre apariia primului simptom i diagnostic este
n jur de trei luni. Simptomele la debutul bolii sunt: cefaleea, epilepsia,
tulburrile de comportament i decitul senzitivo-motor controlateral.
n perioada de stare cele mai frecvente semne clinice sunt decitul
senzitivo-motor controlateral, afectarea nervilor cranieni, tulburrile de
comportament i edemul papilar.
Examenul CT cerebral evideniaz o leziune hipodens cu
priz de contrast adesea neregulat. Frecvent leziunea este nconjurat
de edem. Fixarea substanei de contrast este direct proporional cu
gradul de neovascularizaie.
Neurochirurgie 42
Aspect IRM de astrocitom anaplazic gradul III
Examenul IRM este superior, permind denirea limitelor
tumorii. Examinarea n T1 arat un hiposemnal iar n T2, hipersemnal
cu priz periferic de gadolinium.
Aspect IRM de glioblastom
O secven IRM numit Diffuse tracting imaging (DTI
Tractography) poate identica localizarea tracturilor nervoase
intracerebral (corp calos, fascicul uncinat, capsul intern, etc). Astfel
n cazul glioamelor situate profund, aceast investigaie poate arta
raporturile tumorii cu tracturile nervoase, ajutnd neurochirurgul n
stabilirea strategiei operatorie.
Aspectul principalelor tracturi nervoase intracerebrale evideniate
prin DTI
O alt investigaie util este Positron Emission Tomography
(PET). Aceast investigaie poate msura intensitatea metabolismului
att la nivelul creierului ct i la nivelul tumorii cerebrale, identicnd
aa numitele hot-spot, zone n interiorul tumorii cu metabolism
ridicat. n cazul glioamelor, prezena acestor zone exprim un grad de
malignitate crescut fa de restul tumorii. Aceste focare anaplazice pot
ratate la examinrile uzuale IRM (pn la 30% dintre astrocitoamele
anaplazice nu capteaz substana de contrast la examenul IRM, avnd
astfel un aspect similar cu glioamele de grad mic).
Neurochirurgie 44

Aspectul PET cerebral.
TRATAMENT
Tratamentul este multimodal i include: tratamentul chirurgical,
radioterapia i chimioterapia.
Tratamentul chirurgical este de prim intenie. Cnd contm
postoperator pe o calitate satisfctoare a vieii i o supravieuire de
cel puin trei luni, se va tenta o rezecie radical. n cazul tulburrilor
neurologice grave ce nu se vor ameliora postoperator sau la btrni, se
va efectua o biopsie n scop diagnostic. Reintervenia pentru recidiv
este justicat n condiiile unei stri clinice satisfctoare.
Radioterapia. Majoritatea protocoalelor recomand
administrarea unei doze de 50-60 Gray fracionat pe durata a ase
sptmni. n ultimul timp se prefer efectuarea radioterapiei focale
(conformaionale) a patului tumoral i a creierului din imediata
vecintate n locul iradierii ntregului creier (whole-brain), pentru
a reduce la minim efectele secundare. Tratamentul prelungete
supravieuirea medie cu 50-100%, adic n jur de ase luni. n cazuri
de recidiv tumoral, radioterapia interstiial cu Iod 125 este ecient.
Aspect CT de glioblastom
Chimioterapia. Cei mai ecieni ageni chimioterapeutici
sunt nitrozoureele. Procentul de rspuns terapeutic este de aproximativ
50%, cu ameliorarea strii clinice sau stabilizarea strii generale cu
o durat de ase-nou luni. Un agent alchilant relativ recent introdus,
temozolomida, are un efect favorabil n prelungirea supravieuirii i a
calitii vieii la pacienii cu glioblastom i astrocitom anaplazic i este
relativ bine tolerat.
innd cont de datele menionate, schema actual de tratament
standard a glioamelor maligne const n: exereza chirurgical, ct mai
larg, urmat de radioterapie convenional (50-60 Gray) i administrare
oral de temozolomid, minim 6 cicluri.
GLIOAMELE BENIGNE
Intervalul ce separ apariia primului simptom de momentul
diagnosticului pozitiv este mult mai mare dect n cazul glioamelor
maligne, ind n general de peste doi ani.
TABLOU CLINIC
Primul simptom este n majoritatea cazurilor, o criz epileptic.
Prognosticul leziunii depinde de precocitatea diagnosticului, de vrsta
pacientului, de durata evoluiei pn la diagnosticarea leziunii i de
prezena sau absena unui decit neurologic preoperator.
Examenul CT cerebral evideniaz o imagine hipodens care
nu xeaz contrastul, cu excepia astrocitomului pilocitic care xeaz
substana de contrast n mod regulat. O zon cu priz de contrast n
Neurochirurgie 46
mijlocul unei hipodensiti este suspect de malignitate.
Examenul IRM cerebral arat emisia unui semnal hipointens n
T1 i hiperintens n T2.
Aspect IRM de astrocitom gradul I
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic depinde de starea pacientului, localizarea
i ntinderea leziunii, vrsta i decitul neurologic.
Extirparea radical a tumorii este idealul i confer ansa unui
rezultat pozitiv cu efect pe termen lung.
La pacienii n vrst de peste 40 de ani, rezecia parial
asociat cu radioterapia este ecient.
n cazul astrocitoamelor clar delimitate i situate n profunzime
sau n zone elocvente, este recomandat radioterapia interstiial dup
efectuarea biopsiei stereotactice prin care se conrm diagnosticul.
Atitudinea difer n cazul astrocitoamelor care se manifest
prin crize epileptice, fr decit neurologic i la care examenul CT sau
IRM nu evideniaz efect de mas. Acestea beneciaz de tratament
antiepileptic i vor evaluate prin examene CT/IRM la interval de trei
luni timp de doi ani i la ase luni n urmtorii ani.
Supravieuirea medie este de aproximativ cinci ani. Pacienii
cu factori de prognostic favorabil pot avea o durat de supravieuire
de peste 15 ani. Numai astrocitomul pilocitic are un prognostic bun, cu
condiia realizrii unei exereze complete.
OLIGODENDROGLIOMUL

TABLOU CLINIC. Caracterele evolutive i semiologice
ale oligodendroglioamelor sunt asemntoare cu cele ale glioamelor
benigne. Prima manifestare clinic este n mod obinuit (90%) o criz
epileptic.
EXPLORRI COMPLEMENTARE. Examenul CT cerebral
arat o mas hipodens ce xeaz puin sau deloc substana de contrast.
Caracteristica tomodensitometric a oligodendrogliomului este prezena
calcicrilor intratumorale, ce dovedesc evoluia lor lent. Examenul
IRM precizeaz mai bine limitele tumorii. Anumite caracteristici
histologice, n particular prezena necrozei i anaplaziei, au un impact
negativ important asupra prognosticului.
Aspect CT de oligodendrogliom cu calcicri
TRATAMENT
Abordarea leziunii este dictat de localizarea anatomic
evideniat prin examenul CT i IRM. n tumorile situate strict n lobul
frontal, temporal sau occipital este recomandat lobectomia. Cel mai
adesea, n localizri profunde i arii elocvente se asociaz rezecia
subtotal cu radioterapia i chimioterapia.
TUMORI GLIALE INTRAVENTRICULARE
1. PAPILOMUL DE PLEX COROIDIAN
Papiloamele de plex coroidian sunt tumori ale copilului i
reprezint mai puin de 1% din tumorile cerebrale.
Sunt tumori cel mai adesea benigne, avnd drept caracteristici
localizarea intraventricular i asocierea n evoluie, a unei hidrocefalii.
Pn la vrsta de 16 ani, papiloamele se ntlnesc n general
Neurochirurgie 48
n ventriculul lateral, iar la adult frecvena maxim este ntlnit n
ventriculul III i IV.
Macroscopic au un aspect conopidiform, bine delimitate, de
culoare roietic, de consisten moale, inserate pe plexul coroid.
Hidrocefalia se instaleaz progresiv paralel cu evoluia tumorii
afectnd totalitatea sistemului ventricular i cisternele bazale. Cauzele
dilataiei ventriculare sunt: blocajul circulaiei lichidiene de ctre tumor
i hipersecreia de LCS. Hiperproteinorahia, frecvena n papiloamele
de plex coroid, concur la acumularea LCS, prin blocarea cisternelor
bazale i afectarea vilozitilor arahnoidiene.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia difer n funcie de vrst. La copil tabloul
clinic este dominat de hidrocefalie, aceasta ind de regul singurul
sindrom. Cnd se asociaz semne neurologice de focar trebuie
suspicionat existena unui carcinom coroidian.
Originea tumoral a hidrocefaliei este diagnosticat antenatal
prin ecograe i postnatal prin examen CT cerebral.
La adolescent i adult este dominant sindromul de hipertensiune
intracranian, la care se pot aduga i semne de focar n funcie de
topograa tumorii.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examenul CT cerebral i
IRM, care denesc topograa leziunii, volumul ei, gradul hidrocefaliei,
contribuind hotrtor la precizia diagnosticului i diminuarea
morbiditii i mortalitii operatorii.
Aspect CT de papilom de plex coroid
TRATAMENT
Exereza chirurgical total este tratamentul de elecie. Alegerea
cii de abord este condiionat de localizarea tumorii: abord direct al
ventriculilor laterali, abord frontal transventricular sau interemisferic
transcalos al ventriculului III i abord suboccipital al ventriculului IV.
Este preferabil abordul direct al tumorii i pstrarea resurselor
terapeutice ale derivaiei LCS prin shunt ventriculo-peritoneal pentru
hidrocefalia persistent postoperator.
Radioterapia i chimioterapia au indicaie n cazul carcinomului
coroidian.
CHISTUL COLOID

Chistul coloid reprezint ntre 0,5-2% din tumorile
intracerebrale i este cea mai frecvent ntlnit tumor a ventriculului
III.
Localizarea predilect este situat n poriunea anterioar i
superioar a ventriculului III pe linia median ntre oriciile Monro.
Originea acestui chist de tip disembrioplazic sunt celulele
neuroectodermice i mai ales endodermice.
Chistul coloid este o tumor congenital care poate rmne
fr rsunet clinic, iar dac se manifest, afecteaz vrsta adult.
Macroscopic chistul coloid are o form ovalar i este alctuit
dintr-o capsul n translucid ce adpostete n interior o substan
gelatinoas. Coninutul tumoral are densitate i uiditate variabil ce
poate face dicil evacuarea sa prin puncie.
TABLOUL CLINIC
Existena chistului coloid este relevat de asocierea
urmtoarelor semne neurologice:
1. sindrom HIC fr semne de localizare
2. tulburri psihice (demen), acompaniate de cefalee i staz
papilar
3. crize paroxistice de cefalee i de derobare a membrelor
inferioare asociate unei staze papilare; n cursul unui astfel de
atac paroxistic este posibil decesul subit.
EXPLORARE COMPLEMENTAR
Examenul CT cerebral constituie examinarea de prim intenie,
care permite evidenierea leziunii i modicrile sistemului ventricular:
hidrocefalie ce afecteaz ventriculii laterali i cru ventriculul III sau
Neurochirurgie 50
dilataia ventricular unilateral. Aspectul tumorii la examinarea nativ
arat o formaiune rotunjit dispus pe linia median ntre oriciile
Monro, cu densitatea egal sau superioar cu cea a parenchimului
cerebral. Dup administrarea de substan de contrast tumora devine
moderat hiperdens.
Examenul IRM amelioreaz precizia diagnosticului de
localizare a tumorii i a structurilor nvecinate prin posibilitatea
examinrii imagistice n plan axial, coronal i sagital.
Angiograa carotidian este absolut necesar n condiiile
unei intervenii stereotaxice.
TRATAMENT
Descoperirea incidental a unui chist coloid nu justic
indicaia de tratament chirurgical.
Intervenia chirurgical, indiferent de metoda aleas, este
justicat atunci cnd simptomatologia certic o hipertensiune
intracranian. Metodele terapeutice chirurgicale reunesc dou grupe de
manopere:
1. abordul direct al chistului cu evacuarea sau rezecia sa total
prin:
- puncie n condiii de stereotaxie
- abord microchirurgical ghidat endoscopic
- abord chirurgical trascalos sau trans frontal
2. tratamentul hidrocefaliei secundare printr-o derivaie
ventriculo-peritoneal
EPENDIMOMUL
Ependimoamele intracraniene sunt tumori derivate din celulele
ependimare i aparin grupei de tumori gliale, reprezentnd 3% din
tumorile intracraniene i 10% din tumorile de fosa posterioar. Originea
ependimar a acestui tip de tumor implic n general o localizare
intraventricular supra sau subtentorial, dei n literatur au fost
descrise i forme intraparenchimatoase.
ANATOMIE PATOLOGIC
Dei acest tip de tumor poate apare la orice vrst,
ependimoamele sunt mult mai frecvente la copil i adolescent. Ele i
pot avea sediul n oricare segment al sistemului ventricular, localizrile
supratentoriale ind mai rare (aproximativ 40%), dect localizrile
subtentoriale (aproximativ 60%), ndeosebi la nivelul ventriculului IV.
Din punct de vedere macroscopic, sunt tumori bine delimitate,
roiatice, nodulare i polilobate. Extensia n structurile nvecinate a
acestor tumori este posibil, prin contiguitate sau pe cale lichidian.
Au fost raportate cazuri de metastazare la distan, n structurile
sistemului nervos i chiar, excepional, n afar structurilor nevraxiale.
La examenul microscopic, arhitectura i celularitatea ependimoamelor
variaz n funcie de regiune.
Ependimoamele sunt de regul tumori benigne din punct
de vedere histologic. Pot exista ns i ependimoame maligne care
macroscopic au aspect inltrativ, dicil de difereniat de un glioblastom.
Existena ntre ependimoame a unor tumori cu atipii celulare, mitoze
i hiperplazii endoteliale sau adventiceale, n structura vascularizaiei
tumorale, a impus necesitatea unei clasicri histologice, ce variaz de
la gradul I la gradul III.
O tumor aparte este ependimoblastomul, care este o
tumor de origine neuroectodermic i prezint numeroase mitoze cu
monstruoziti nucleare.
Subependimomul sau astrocitomul subependimar este o tumor
dezvoltat din astrocitele subependimare, ceea ce i confer aspectul
unui astrocitom brilar cu insule de celule ependimare. Aceast tumor
are de regul o evoluie benign, foarte lent i adesea este descoperit
doar la necropsie.
TABLOU CLINIC
Originea ependimomului la limita dintre structura sistemului
ventricular i cea a parenchimului, explic de ce ependimomul se
comport ca o tumor intraventricular, care va perturba scurgerea LCS.
Anatomia sistemului ventricular explic de ce ependimomul poate s
se dezvolte n dou forme, supra i subtentorial. Indiferent de forma
topograc, sindromul dominant este cel de HIC.
EPENDIMOMUL DE FOSA POSTERIOAR (subtentorial),
este dezvoltat la nivelul ventriculului IV, de unde se poate extinde ctre
cisterna magna prin gaura Magendie i n continuare ctre spaiile
subarahnoidiene perimedulare. Extensia lor spre unghiul ponto-cerbelos
i gaura rupt posterioar este posibil prin gurile Luschka. Extensia
tumoral n sus, ctre ventriculul III, se poate produce prin apeductul
lui Sylvius.
HIC este sindromul major, care se ntlnete cel mai frecvent.
La copil, o cretere a perimetrului cranian, poate unicul
simptom al evoluiei unui ependimom. Simptomele ce pot sugera
un ependimom localizat la nivelul fosei cerebrale posterioare pot
reprezentate de diplopie, tulburri ale mersului, nistagmus i prezena
Neurochirurgie 52
unui sindrom cerebelos.
Unele ependimoame evolueaz n pusee urmate de episoade
de remisiune a simptomatologiei, altele sunt evideniate ca urmare a
unei hemoragii ventriculare care crete brutal HIC, evolund rapid ctre
angajarea structurilor cerebrale.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Odat cu apariia tomodensitometriei cerebrale i a imagisticii prin
rezonan magnetic, examinrile tradiionale au fost reevaluate ca
importan i semnicaie.
1. CT-ul cerebral, nativ i cu contrast, constituie elementul cheie al
diagnosticului. Examinarea se face iniial n inciden axial, ea
putnd completat cu incidena coronar. Examinarea CT permite
evaluarea urmtoarelor elemente:
Evidenierea tumorii: CT nativ - proces expansiv izodens,
ce poate prezenta cteva calcicri intratumorale; dup
administrarea substanei de contrast ncrcarea esutului
tumoral este moderat i heterogen.
Gradul hidrocefaliei secundare;
Edemul peritumoral nu este caracteristic unui ependimom;
prezena sa ridicnd suspiciunea unei tumori maligne.
Aspect CT de ependimom supratentorial
2. Examinarea IRM, n secvena T1: tumora apare hipo sau
izodens n raport cu cortexul; n T2 tumora pare neregulat i heterogen
cu hipersemnal. Examinarea IRM este fundamental pentru determinarea
zonei de inserie a tumorii, ndeosebi dup injectarea de gadoliniu.
n cazul ependimoamelor de ventricul IV, IRM-ul permite precizarea
inseriei tumorale la nivelul plafonului ventricular i triunghiului pontin.
Importana deosebit a imagisticii prin rezonan magnetic const
n detectarea metastazelor de-a lungul cilor de scurgere a LCS, spre
compartimentul medular i spaiile subarahnoidiene.
3. Radiograa simpl a craniului nu este util pentru diagnostic,
dar poate evidenia, ndeosebi la copil, semne de HIC, variabile n
funcie de vrst i rar, calcicri intratumorale, element necaracteristic
ependimoamelor.
4. EEG-ul poate releva o suferin difuz n raport direct cu HIC,
sau n cazul extinderii paraventriculare a tumorii, semne de focar;
5. Angiograa - beneciul acestei investigaii este inm.
DIAGNOSTIC
Niciunul din semnele clinice i radiologice nu este
patognomonic pentru ependimom. n localizrile subtentoriale,
diagnosticul diferenial se face cu meduloblastomul, papilomul de plex
coroid, hemangioblastomul, metastaz i alte tumori gliale.
TRATAMENT
Odat stabilit diagnosticul de proces expansiv localizat la
nivelul ventriculului IV, se impune tratamentul chirurgical. Atitudinea
terapeutic trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente:
1. Exereza tumorii. Ablarea total a tumorii constituie soluia
ideal. Cu toate acestea, actul chirurgical poate limitat de posibila
inltrare a planeului ventriculului IV. Cu ct ependimomul este de un
grad mai mic, cu att strduina de a practic o exerez total este mai
important.
2. Montarea unui an ventriculo-peritoneal pentru derivaia
LCS: se impune ca necesitate n raport direct cu gravitatea HIC. Acesta se
constituie ntr-un act chirurgical pregtitor ce trebuie urmat de extirparea
tumorii, ntruct aceasta va produce o distrugere a parenchimului nervos
ce evolueaz independent de rezolvarea hidrocefaliei.
3. Biopsia cerebral are indicaie limitat strict la formele
foarte maligne fa de care, actul chirurgical nu aduce dect un slab
beneciu raportat la riscurile interveniei i n cazul leziunilor cu
dimensiuni mici i localizare profund. n aceste cazuri, biopsia va
realizat stereotaxic.
4. Radioterapia are o ecacitate recunoscut de majoritatea
autorilor. Succesul ei depinde de gradul exerezei tumorale i de gradul
histologic al tumorii. La copilul mic pn la 3-5 ani, radioterapia
Neurochirurgie 54
genereaz sechele. Dozele uzuale sunt ntre 50-60 Gray. n cazul
ependimoamelor de grad II i III, care dau ntr-un procent ridicat
metastaze pe cale lichidian, se va practica i o iradiere spinal.
Radioterapia focal n condiii stereotaxice se recomand n cazul unui
rest tumoral mai mic de 30 mm n diametru.
5. Chimioterapia are o ecacitate insucient demonstrat.
Indicaia ei este rar i se adreseaz ependimoamelor de gradul III.
Recidivele tumorale impun montarea unui shunt ventriculo-
peritoneal n cazul apariiei unei hidrocefalii, urmat de o reintervenie
chirurgical i, dac starea pacientului permite, radioterapie.
PROGNOSTIC
Prognosticul ependimoamelor rmne i la ora actual sumbru,
supravieuirea peste 5 ani ind ntre 18 i 38%. Prognosticul poate
ameliorat de dou elemente: gradul I al tumorii i vrsta pacientului
(copil) elemente ce par generatoare de optimism. Prognosticul grav
rezid din frecvena recidivelor i din metastazarea lichidian.
Dezvoltarea ependimomului n cavitatea ventriculului IV face
ca exereza complet s e extrem de dicil. Dei ablarea complet a
tumorii este cea mai bun modalitate de a asigura o supravieuire lung,
ea poate produce sechele grave prin lezarea structurilor, ndeosebi de la
nivelul planeului ventriculului IV.
II. MENINGIOAMELE
Meningiomul este o tumor benign dezvoltat din celulele
meningoteliale ale arahnoidei.
Ca frecven reprezint 20% din tumorile primitive
intracraniene, ind pe locul doi dup glioame. Este o tumor a vrstei
medii i afecteaz predominant femeile.
n mod obinuit meningiomul este o tumor solitar, dar
uneori se descoper multiple meningioame, putnd alctui o veritabil
meningiomatoz cu numeroase tumori de talie variabil.
Topograa dispoziiei intracraniene a meningiomului
condiioneaz semiologia neurologic i este la originea diverselor
clasicri anatomo-clinice. Dup aceste criterii meningioamele se
mpart n:
1. meningioame ale convexitii emisferice
2. meningioame ale bazei craniului
3. meningioame parasagitale (baza de implantare este n
raport cu sinusul longitudinal superior)
4. meningioame ale coasei creierului, cu dezvoltare uni sau
bilateral
5. meningioame ale tentoriului
6. meningioame ale fosei cerebrale posterioare
Clasicarea histologic a Organizaiei Mondiale a Sntii
mparte meningioamele n 3 tipuri principale:
1. meningiom meningotelial
2. meningiom broblastic
3. meningiom psamomatos cu prezena calcosferitelor
TABLOUL CLINIC
ntreaga semiologie neurologic depinde de mrimea
meningiomului i de sediul raportat la baza de implantare a tumorii.
Debutul este frecvent monosimptomatic cu cefalee, crize
epileptice jacksoniene motorii sau senzitivo - motorii sau nevralgie
facial.
Semnele de HIC sunt rare n versiunea triadei clasice, ele
aprnd doar n cazul meningioamelor intraventriculare cu hidrocefalie.
n funcie de topograa tumorii se contureaz un sindrom
neurologic focal cu extensie progresiv i evoluie lent, alctuit din mai
multe tulburri clinice: hemiplegie controlateral, sindrom Gerstmann
(leziune parietal stng) sau sindrom Anton-Babinski (leziune parietal
dreapt), tulburri afazice, hemianopsie lateral homonim, tulburri
psihiatrice, epilepsie tardiv i focalizat, sindrom cerebelos.
Neurochirurgie 56
Meningioamele bazei craniului afecteaz nervii cranieni prin i
n vecintatea zonei de implantare:
- meningiom de an olfactiv: anosmie (n. I).
- meningiom de clinoid anterioar sau canal optic: cecitate
unilateral, sindrom Foster - Kennedy (n. II).
- meningiom de treime intern de arip de sfenoid: sindrom de
sinus cavernos.
- meningiom de vrf de stnc temporal - nevralgie trigeminal
i parez masticatorie (n. V).
- meningiom de unghi ponto-cerebelos: surditate unilateral
de percepie, progresiv (n. VIII) sau afectarea nervilor gurii rupte
posterioare n localizrile inferioare ale unghiului
- meningiomul de clivus: simuleaz o tumor de trunchi cerebral
afectnd progresiv, mai mult sau mai puin, toi nervii cranieni.
Meningioamele mai pot produce apariia unor semne clinice
tributare reaciilor osoase de vecintate. Ele pot primele semne ale
tumorii i se materializeaz printr-o tumefacie osoas a calotei n
general nedureroas sau exoftalmie unilateral n cazul meningioamelor
en plaque.
EXAMINRI COMPLEMENTARE:
Examenul CT cerebral este examinarea esenial
sucient, de cele mai multe ori, pentru diagnostic. Examenul nativ
arat o leziune izodens sau discret hiperdens. Dup injectarea
substanei de contrast, tumora apare intens hiperdens. Examenul CT
cerebral precizeaz talia tumorii, baza de implantare, topograa, edemul
peritumoral i efectul de mas produs de tumor.
Aspect CT de meningiom de coas creierului, treime posterioar
Examenul IRM este foarte util, n special n
meningioamele de baz de craniu, pentru precizarea raporturilor cu
vasele i nervii cranieni.
Angiograa este necesar pentru studiul preoperator
i evaluarea vascularizaiei tumorale. Ea poate primul timp terapeutic
permind embolizarea pediculilor arteriali prin cateterism supraselectiv.
Radiograa cranian evideniaz frecvent
calcicrile meningioamelor, hiperostoza sau distruciile tbliei interne.
Alte examene complementare pot necesare n
funcie de tabloul clinic: examen ORL, examen oftalmologic, poteniale
evocate auditive.
TRATAMENT
Fiind vorba despre o tumor n general benign, exereza
chirurgical este singurul tratament curativ.
Meningioamele de talie mic, cu simptomatologie modest, la
un pacient n vrst sau tarat, pot benecia de o simpl supraveghere
clinic i CT.
Radioterapia convenional este recomandat recidivelor, n
cazul meningioamelor anaplazice i atunci cnd s-a efectuat doar o
biopsie. Radioterapia multifascicular gamma knife se adreseaz
micilor meningioame cu diametrul sub 3 cm, a cror localizare
presupune un abord chirurgical riscant. Terapia hormonal este
considerat un tratament de susinere dup o exerez incomplet sau n
cazul recidivelor.
Neurochirurgie 58
III. TUMORI DE REGIUNE SELAR
III.1. ADENOMUL HIPOFIZAR
Odat cu progresele endocrinologiei, clasicarea adenoamelor
hipozare se face n baza unor criterii din ce n ce mai precise, graie
dozajelor radio-imunologice i imunohistochimiei.
Actualmente, adenoamele hipozare se mpart n adenoame
secretante, nesecretante sau secretante de hormoni incomplei.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia adenoamelor hipozare reunete dou
sindroame majore: endocrin i tumoral.
A. SINDROMUL ENDOCRIN este alctuit din semne de
insucien hipozar i semne de hipersecreie hormonal.
A.1. Insucient hipozar se asociaz cel mai frecvent cu
sindromul tumoral sau se instaleaz n cursul unei apoplexii acute. Ea
poate complet sau incomplet i ilustreaz leziunea lobului anterior
al hipozei.
Apoplexia hipozar acut este o hemoragie sau necroz
intra-tumorala brutal, ce produce cefalee i instalarea rapid a scderii
acuitii vizuale i cmpului vizual sau declanarea unui sindrom de
sinus cavernos cu afectarea oculomotorului comun i trigemenului.
Gravitatea tabloului clinic impune o intervenie chirurgical de urgen.
A.2. Sindroamele de hipersecreie clasic adenoamele
hipozare n:
1. Adenoame secretante de prolactin, reprezint 30-40%
din totalul adenoamelor. Aceste tumori realizeaz la femeie sindromul
amenoree-galactoree. La brbat, semnele sunt mai tardive, cu o scdere
a libidoului, impoten sexual, ginecomastie i excepional galactoree.
2. Adenoamele somatotrope realizeaz tabloul clinic al
acromegaliei.
3. Boala Cushing se manifest clinic prin modicarea
repartiiei esutului adipos, atroe muscular i cutanat, vergeturi
abdominale, hirsutism i o hipereritoz a feei. Boala reprezint 70%
din cauzele hipercorticismului. Consecinele biologice ale acestuia:
diabetul, poliglobulia i hipertensiunea arterial, contureaz o boal
grav cu prognostic infaust n absena unui tratament ecace.
4. Alte adenoame secretante dau n mod cu totul
excepional un sindrom clinic. Este cazul adenomului tireotrop care
produce o hipertiroidie.
5. Adenoamele mixte. Asocierea cea mai frecvent este
adenomul secretant de prolactin i hormon gonadotrop. Caracterul mixt
este conrmat prin examenul imunohistochimic al adenomului. Mai rar
se ntlnete hiperprolactinemia n unele cazuri de boala Cushing.

B. SINDROMUL TUMORAL este cu att mai frecvent cu
ct simptomatologia endocrin este mai estompat. Acest sindrom
caracterizeaz adenoamele nesecretante. Simptomatologia asociaz
semnele de HIC cu tulburrile vizuale.
Hipertensiunea intracranian este generat de o extensie foarte
voluminoas n sus a tumorii, mergnd pn la obstruarea gurii Monro
i apariia hidrocefaliei. Tulburrile vizuale constau n hemianopsie
bitemporal, hemianopsie lateral homonim, scderea acuitii vizuale,
hemiacromatopsie. Semnele vizuale depind de diversitatea expansiunii
supraselare a tumorii.
Examenul CT cerebral rmne examinarea de
referin n toate adenoamele cu diametrul mai mare de 1 cm.
Examenul IRM a devenit investigaia de elecie, mai
ales n microadenoame. Este posibil o analiz precis a caracterelor
morfologice ale tumorii i extensiilor sale, n special spre sinusul
cavernos, permind totodat alegerea cii optime de abord chirurgical.
Neurochirurgie 60
Aspect IRM de adenom hipozar
Radiograa de a turceasc rmne un examen util n toate
cazurile de macro-adenom.
TRATAMENT
Rezultatele foarte bune i rata mic de complicaii
postoperatorii fac din abordul chirurgical al adenomului hipozar
singura soluie pentru vindecarea denitiv. Calea trans-sfenoidal
este abordul cel mai folosit n tratamentul chirurgical al adenoamelor
hipozare. n cazuri neglijate, de adenoame gigante, este indicat abordul
pe cale intracranian, subfrontal sau pterional. Tratamentul hormonal
vizeaz protecia contra insucienei cortizonice i a diabetului insipid.
Radiochirurgia stereotactic Gamma-knife completeaz n mod util
chirurgia adenoamelor gigante sau invazive atunci cnd exereza este
incomplet.
III.2. CRANIOFARINGIOMUL
Craniofaringiomul este o tumor epitelial benign, ce ia
natere la nivelul tijei pituitare sau din hipoz i se dezvolt n
regiunea selar i supraselar. El reprezint ntre 3 i 4% din tumorile
intracraniene. Este mai frecvent la copii, unde reprezint aproximativ
9% din tumorile intracraniene.
Din punct de vedere macroscopic tumora este alctuit din 3
elemente, n proporie variabil: o parte parenchimatoas, chiste mai
mult sau mai puin voluminoase i calcicri.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia asociaz n proporie variabil tulburri
endocrine, semne de HIC, tulburri oftalmologice i semne neurologice
de focar.
1. Tulburrile endocrine se traduc printr-un
hipopituitarism mai mult sau mai puin complet. n cazul invadrii
planeului ventriculului III, se mai asociaz tulburri metabolice i
neurovegetative.
2. Semnele HIC sunt frecvente la copil, ind un element
revelator. Hipertensiunea intracranian este consecina hidrocefaliei
obstructive produse de tumor.
3. Tulburrile oftalmologice sunt frecvente i sunt n
raport cu compresiunea direct pe cile optice sau secundar hipertensiunii
intracraniene cronice. Semnul revelator este scderea uni sau bilateral
a acuitii vizuale i alterarea cmpului vizual, care este progresiv.
4. Semnele de focar depind de volumul tumorii,
putndu-se ntlni sindroame frontale, crize epileptice, hemiparez
prin compresiunea emisferelor cerebrale sau trunchiului cerebral. n
cazul compresiunii hipotalamo-pedunculare, apar tulburri de reglare
termic sau ale somnului. Afectarea corpilor mamilari (craniofaringiom
retrochiasmatic) produce tulburri de memorie, bradipsihie i apatie.
Examenul CT cerebral delimiteaz conturul tumorii, extensiile
sale, raporturile cu arterele poligonului Willis, dispoziia tumorii
n raport cu ventriculul III i evideniaz o eventual hidrocefalie.
Calcicrile apar sub form de hiperdensiti.
Examenul IRM este examinarea de elecie, ce permite analiza
caracterelor tumorale, raportul cu elementele vasculare i nervoase ale
regiunii selare i hipotalamice. Un studiu angio-IRM permite vizualizarea
vaselor mari de la baza craniului, ramurile lor i eventualele dislocri
vasculare. Examinarea permite vizualizarea chiasmei i ventriculul III.
Radiograa craniului poate arta creterea volumului eii
turceti, erodarea marginii superioare a dorsum sellae, calcicri intra
i supraselare.
Angiograa carotidian i vertebral i pstreaz valoarea n
bilanul radiologic preoperator al craniofaringiomului.
Neurochirurgie 62
Aspect IRM de craniofaringiom chistic.
TRATAMENT
Craniofaringiomul este o tumor benign i n consecin trebuie
ncercat exereza complet care este singura ans de vindecare.
Exereza tumorii trebuie uneori precedat de tratamentul de urgen
al hidrocefaliei i corectarea decitelor hormonale. Radioterapia sub
forma convenional, radioterapia interstiial (P32, Y90, Au198)
i radiochirurgia stereotaxic (gamma-unit, accelerator liniar) i-
au demonstrat ecacitatea. Chimioterapia se bazeaz pe injectarea
intrachistic a Bleomycinei, cunoscndu-se ecacitatea sa n tratamentul
tumorilor de origine epitelial.
IV. TUMORILE DE REGIUNE PINEAL
Pineala este o gland funcional endocrin cu celule specice,
cu urmtoarele caracteristici: nucleu enorm cu nucleol voluminos,
prelungiri citoplasmatice n contact cu spaiile perivasculare, mitocondrii
voluminoase, microtubule.
Pineocitele sunt celule cu funcii neuro-endocrine i
fotosenzoriale. Fluxul sanguin n pineal depete pe cel al majoritii
glandelor endocrine. Principalii produi ai pinealei sunt eliberai n
sistemul vascular i nu n LCS din ventriculul III.
Inervaia este bogat i provine din sistemul simpatic prin
brele aferente postganglionare cu origine n ganglionul cervical
superior. Fibrele postganglionare primesc impulsuri descendente prin
sistemul limbic i fasciculul mamilo-talamic. Impulsurile provin din
celule ganglionare retiniene i se transmit nucleului hipotalamic supra-
chiasmatic i la glanda pineal.
REGIUNEA PINEAL: Glanda pineal este n centrul regiunii
nconjurat de cisterna ambiens.
A. LIMITELE REGIUNII PINEALE:
nainte: poriunea posterioar i baza ventriculului III situate
ntre feele interne ale talamusului
n sus: fornixul corpului calos a crui pilieri posteriori ecartai
delimiteaz un triunghi pe care se ntinde pnza coroidian superioar
deasupra ventriculului III
napoi: spleniul corpului calos, apexul incizurii (unghiului)
falco-tentorial, vermisul superior
n jos: lama tectal cu cei patru coliculi
n lateral: superior - pulvinarul talamusului, inferior - coliculii
cvadrigemeni superiori.
B. CONINUTUL REGIUNII PINEALE este format din:
1. glanda pineal msoar aproximativ 10/5 mm i are
baz, corp i vrf orientat n jos i posterior. Poziie: n partea posterioar
a ventriculului III, sub pnza coroidian superioar deasupra comisurii
albe posterioare i a coliculilor superiori.
2. cisterna cvadrigeminal prelungete posterior
cisternele pedunculare
3. glanda habenular
4. arterele regiunii pineale, formate din:
a. ramuri ale arterei cerebrale posterioare: arterele
cvadrigeminale, talamice, coroidiene postero-
Neurochirurgie 64
laterale, coroidiene postero-mediane. Toate
aceste artere sunt anastomozate ntre ele.
b. ramuri ale arterei cerebeloase superioare
5. sistemul venos: ampula venei Galen (marea
vena cerebral) formeaz cu auenii si o reea dens
deasupra glandei pineale i a lamei tectale. Auenii venei
Galen: venele cerebrale interne, venele bazale Rosenthal,
venele pericaloase posterioare, venele occipitale interne,
venele precentrale, venele cerebeloase superioare.
HISTOPATOLOGIE
Exist 3 grupe mari de tumori ale regiunii pineale:
1. Tumori germinale
2. Tumori specice parenchimului pineal: pinealocitomul,
pinealoblastomul
3. Tumori nespecice parenchimului pineal.
A. TUMORILE GERMINALE reprezint aproximativ 50%
din tumorile regiunii pineale, sunt tumori reprezentative copilului i
adolescentului de sex masculin.
Exist 6 tipuri histologice, corespunznd unui stadiu diferit de
dezvoltare embrionar i unei maligniti crescnde:
teratomul matur benign,
germinom,
teratomul imatur - malign,
carcinomul embrionar,
tumora de sinus endodermic,
corio-carcinomul.
Mai exist i forme mixte care asociaz caractere tisulare
diferite n aceeai tumor, ind responsabile de secreia markerilor
tumorali.
B. TUMORILE SPECIFICE PARENCHIMULUI PINEAL
reprezint 20% din tumorile pineale. Frecvena este egal ntre cele
dou sexe.
Exist dou forme:
pinealocitom i
pinealoblastom (forma malign).
Clasicarea OMS mparte tumorile n 4 grade (gradul IV
pinealoblastom).
Clasicarea Rubinstein clasic tumorile pe criteriul benign-
malign:
pinealocitom
o Pinealocitom pur-malign;
o Pinealocitom cu difereniere astrocitar-
malign
o Pinealocitom cu difereniere neuronal i
astrocitar-benign
o Pinealocitom cu difereniere neuronal
unic-benign
Pinealoblastom
o Form pur cu difereniere pinealocitar;
o cu difereniere retinoblastomatoas.
C. TUMORILE NESPECIFICE PARENCHIMULUI PINEAL
reprezint 30% din tumorile regiunii pineale i sunt reprezentate de:
1. Glioame;
2. Astrocitoame (frecvente de grad mic);
3. Glioblastoame (rar);
4. Ependimoame;
5. Oligodendroglioame;
6. Papiloame de plex coroid;
7. Meningioame;
8. Hemangio-pericitoame;
9. Tumori melanice;
10. Metastaze.
D. PROCESELE EXPANSIVE NETUMORALE sunt
reprezentate de:
1) formaiuni chistice: chiste gliale, chiste dermoide, chiste
epidermoide, chiste arahnoidiene;
2) procese inamatorii: tuberculoza, sarcoidoza;
3) malformaii vasculare: angioame, anevrism al ampulei
Galen.
TABLOUL CLINIC AL TUMORILOR REGIUNII PINEALE
1. HIC datorit hidrocefaliei secundare este principala
simptomatologie la debutul bolii (85%);
2. manifestri neuro-oftalmologice: sindrom Parinaud
(50%), pareza nervului III i/sau nervului VI, modicarea cmpului
vizual prin prinderea radiaiilor optice;
3. manifestri neuro-endocrine: diabet insipid, pubertate
precoce, insucient hipozar, tulburri de termoreglare, tulburri de
comportament alimentar, tulburri de somn prin afectare diencefalic;
4. manifestri neurologice: cerebeloase, piramidale,
Neurochirurgie 66
extrapiramidale, crize comiiale, tulburri de auz;
5. manifestri n raport cu metastaze loco-regionale
(diseminrile prin LCR apar n proporie de 10- 30 %).
EXPLORRI COMPLEMENTARE:
CT cerebral nativ i cu contrast evideniaz procesul
expansiv de regiune pineal, hidrocefalia intern secundar.
Examinarea IRM este examenul de elecie permind
evidenierea raporturilor tumorii cu structurile nvecinate;
Angiograa permite diagnosticul diferenial cu un
anevrism al venei Galen pseudotumoral.
Markerii tumorali: gonadotrona chorionic
uman (clasic asociat cu choriocarcinomul), alfa-fetoproteina (n
tumorile sinusului endodermal, carcinomul embrionar i ocazional n
teratoame) i antigenul carcinoembrionic. Cnd sunt pozitivi, aceti
markeri por urmrii seriat pentru observarea recurenei (att n ser ct
i n LCS). Aceti markeri nu sunt sucieni pentru a pune un diagnostic
denitiv de tumor de regiune pineal, deoarece multe din aceste tumori
sunt formate din tipuri celulare mixte.
TRATAMENT
Strategia optim de tratament pentru tumorile regiunii pineale
trebuie nc denitivat.
1. Pacienii care prezint hidrocefalie acut au indicaie de
drenaj ventricular extern: acesta permite un control riguros al cantitii
de LCR drenat, previne diseminarea tumoral peritoneal i poate
preveni un shunt ventriculo-peritoneal denitiv la un numr de pacienii
la care hidrocefalia se remite dup ndeprtarea chirurgical a tumorii.
2. Procedurile stereotaxice pot n scop diagnostic (biopsie)
sau de rezecie tumoral. Rata complicaiilor biopsiei stereotaxice este
de 1,3% mortalitate i 7% morbiditate datorit faptului c regiunea
pineal cuprinde multe vase (vena lui Galen, venele bazale Rosenthal,
venele cerebrale interne, arterele coroidiene postero-mediale), vase care
pot dislocate din poziia lor normal datorit procesului tumoral.
Radiochirurgia stereotaxic poate avea indicaii n unele leziuni.
3. Radioterapia este controversat. Germinoamele sunt foarte
sensibile la radioterapie (i chimioterapie), i sunt probabil cel mai bi ne
tratate astfel. Dac tumora are aspect IRM de germinom, unii chirurgi
administreaz o doz de 5 Gray i dac tumora i reduce dimensiunile,
diagnosticul de germinom este aproape sigur i se continu radioterapia
fr chirurgie. Ali chirurgi prefer un diagnostic sigur obinut prin
biopsie stereotaxic. Radioterapia ca test terapeutic de rutin trebuie
evitat, mai ales cnd aspectul IRM este de teratom sau chist epidermoid
(tumori radiorezistente). Chimioterapia poate util pentru copii sub
trei ani, pn copilul va depi vrsta de 3 ani de la care poate s suporte
radioterapia.
Aspect CT cerebral de tumor de regiune pineal
3. Radioterapia este controversat. Germinoamele sunt foarte
sensibile la radioterapie (i chimioterapie), i sunt probabil cel mai bi ne
tratate astfel. Dac tumora are aspect IRM de germinom, unii chirurgi
administreaz o doz de 5 Gray i dac tumora i reduce dimensiunile,
diagnosticul de germinom este aproape sigur i se continu radioterapia
fr chirurgie. Ali chirurgi prefer un diagnostic sigur obinut prin
biopsie stereotaxic. Radioterapia ca test terapeutic de rutin trebuie
evitat, mai ales cnd aspectul IRM este de teratom sau chist epidermoid
(tumori radiorezistente). Chimioterapia poate util pentru copii sub
trei ani, pn copilul va depi vrsta de 3 ani de la care poate s suporte
radioterapia.
4. Tratamentul chirurgical. Indicaiile sunt controversate.
n principiu majoritatea tumorilor (exceptnd germinoamele, care
sunt radiosensibile), se preteaz la chirurgie deschis: tumorile
Neurochirurgie 68
radiorezistente (nongerminoame maligne), ct i tumorile benigne
(meningioame, tertoame).
PRINCIPALELE ABORDURI CHIRURGICALE sunt:
1. abordul transcalosal posterior: Dandy - 1921
2. abordul transventricular posterior: Van Wagenen - 1931
3. abordul occipital infratentorial: Krause 1926, Stein - 1971
4. abordul occipital supratentorial: Poppen-1966, Jamieson -
1971
Rezultate postoperatorii, complicaii: decite vizuale supraadugate,
revrsate epidurale, infecii, ataxie cerebeloas. Mortalitatea este de
5-10%.
TUMORI PRIMITIVE INFRATENTORIALE
I. MEDULOBLASTOMUL
Meduloblastomul reprezint aproximativ 30% din tumorile
infratentoriale ale copilului. Este o tumor malign localizat n general
la nivelul vermisului i care ocupa ventriculul IV.
Tumora manifest o tendin marcat de extensie n vecintate
i de diseminare n spaiile subarahnoidiene, n particular spre regiunea
rahidian. Aceast capacitate de diseminare secundar implic
ntotdeauna, completarea exerezei chirurgicale printr-o chimioterapie i
radioterapie complementar.
TABLOU CLINIC
Frecvena maxim a meduloblastomului se ntlnete ntre
5 i 10 ani. Simptomatologia asociaz cel mai adesea semnele unei
hipertensiuni intracraniene cu evoluie acut i un sindrom cerebelos de
linie median sau mixt.
Examenul CT cerebral i IRM pun n eviden o leziune de
linie median, de regul n vermis, rotunjit, ce umple ventriculul
IV i determin o hidrocefalie activ. Administrarea substanei de
contrast delimiteaz tumora i evideniaz frecvent zone de necroz
intratumoral, ndeosebi la examenul IRM. Cnd exist suspiciunea de
meduloblastom va trebui continuat investigarea pacientului i cu un
examen IRM spinal n cutarea diseminrilor spinale.
Aspect CT de meduloblastom de vermis i ventricul IV
Neurochirurgie 70
TRATAMENT
Tratamentul iniial va n toate cazurile o exerez chirurgical
a tumorii, ct mai radical. Dac starea general a pacientului este
alterat, hidrocefalia important i activ iar fenomenele de HIC sunt
severe, o derivaie intern sau extern a lichidului cefalorahidian, este
salutar.
n toate cazurile, innd cont de malignitatea tumorii i riscul
frecvent de diseminare prin LCR, un tratament complementar prin
chimioterapie i radioterapie va necesar.
La copilul mic, sub 3 ani, se va efectua doar chimioterapie din
cauza efectelor nefaste asupra dezvoltrii zice i psihice produse de
radioterapie.
La copilul mare i adult, radioterapia va viza ntreg axul
sistemului nervos central: encefal, fos posterioar, coloan.
Urmrirea evoluiei postoperatorii necesit examene IRM de
control timp de 3 ani, aceasta ind perioada cu risc maxim de recidiv.
II. SCHWANOMUL SAU NEURINOMUL
Este o tumor benign care ia natere din celule Schwann.
De regul tumora este unic. n cadrul neurobromatozei von
Recklinghausen tip II se gsesc neurinoame multiple (leziune bilateral
de nerv VIII). Schwanoamele intracraniene cele mai frecvente sunt cele
ce afecteaz nervii cranieni VIII, V, VI, IX i X.
1. Schwanomul vestibular (VIII) denumit i neurinom
acustic deoarece primul simptom este hipoacuzia, i are originea n
celulele schwanoide situate n jurul ganglionului Scarpa. Reprezint
90% din tumorile unghiului pontocerebelos.
TABLOUL CLINIC
Clasic simptomatologia evolueaz n trei stadii:
1. otologic: cu semne auditive (hipoacuzie unilateral i
acufene) i vestibulare (instabilitate, vertij) i auriculare (senzaie de
plenitudine auricular, otalgie, durere retromastoidian)
2. neurologic: cu semne de suferin a nervilor cranieni
V, VI, IX i X, sindrom cerebelos i afectarea trunchiului cerebral.
3. hipertensiune intracranian: cefalee, vom i
degradarea intelectual, asociate edemului papilar denot obstrucia
pasajului LCR.
Practic trebuie insistat pe frecvena mare a descrierii anatomo-
clinice ntlnite la aceast tumor ce poate descoperit avnd o talie
impresionant i minimum de semne clinice (hipoacuzie discret
sau vertij izolat). Dezvoltat la originea nervului VII de la nivelul
conductului auditiv intern, tumora crete lent n 4 stadii:
STADIUL I: intracanalar cu diametrul tumoral <1 cm
STADIUL II: depete porul acustic intern, fr
a comprima trunchiul cerebral i nervul trigemen n unghiul ponto-
cerebelos n care se extinde <1 cm
STADIUL III: tumora vine n contact cu nervul
trigemen i trunchiul cerebral fr a le amprent, dezvoltndu-se 1-2 cm
n unghiul ponto-cerebelos
STADIUL IV: tumora se extinde >2 cm n unghiul
ponto-cerebelos, deformnd i torsionnd trunchiul cerebral prin
compresiunea exercitat la nivelul punii.
Un aspect important pentru neurochirurg este caracterul
histologic, schwanoamele putnd de 2 feluri principale: tipul I sau
Antoni A care este dur i tipul II sau Antoni B care este moale, precum
i o categorie mic de tip III, cu caractere mixte.
Examenul CT - cerebral nativ, cu contrast i cu
fereastr osoas este examinarea decisiv pentru evidenierea tumorii n
unghiul ponto-cerebelos, raporturile cu trunchiul cerebral i cerebelul,
extensiile tumorii i hidrocefalia secundar. Examenul nativ arat o
leziune izodens care la administrarea substanei de contrast devine
hiperdens, omogen, bine delimitat, de form ovalar, xat de stnc
i centrat pe conductul auditiv intern pe care l ocup. Examinarea cu
fereastr osoas evideniaz remanierea stncii cu dilatarea conductului
auditiv intern i a porului acustic, osteocondensare sau osteoliz.
Examenul RMN. este util pentru neea imaginilor
axiale, coronale i sagitale i depistarea micilor tumori intracanalare ce
nu sunt vizibile n examinarea CT cerebral.
Neurochirurgie 72
Aspect CT i IRM de neurinom de acustic
Angiograa carotidian i vertebral precizeaz aferentele arteriale
ale tumorii i vascularizaia sa.
Audiometria, potenialele evocate auditive i electromiograa
facial demonstreaz afectarea nervilor cranieni n unghiul
pontocerebelos.
TRATAMENT
Criteriile de selecie a mijloacelor terapeutice in cont de
caracteristicile tumorii (Antoni A sau B, volumul i topograa leziunii),
pacientului (starea general, vrst, boala von Recklinhausen) i de
experiena chirurgului.
Intervenia chirurgical poate apanajul neurochirurgilor prin
abord suboccipital, ORL-istilor prin abord translabirintic sau n tumorile
mici sub 2,5 cm diametru, se poate apela la radiochirurgie n condiii
stereotaxice.
2. Schwanomul de trigemen. Este o tumor rar reprezentnd
aproximativ 2% din tumorile unghiului ponto-cerebelos. Tumora poate
avea diverse localizri, n funcie de originea ei, care le clasic n 3
tipuri:
Tipul A are sediul n fosa mijlocie, lund natere din
ramurile ganglionului Gasser i putnd invada sinusul
cavernos.
Tipul B i are originea din rdcinile nervului sau
ganglionului i se dezvolt n unghiul ponto-cerebelos.
Tipul C se dezvolt clare pe creasta stncii.
TABLOU CLINIC
Cel mai adesea primul semn relevat de pacient este hipoacuzia,
secundar cointeresrii nervului VIII, n timp ce nevralgia sau
paresteziile faciale sunt semnalate doar la o treime din cazuri. Examenul
neurologic ns, descoper constant o hipoestezie facial i o alterare a
reexului cornean.
EXPLORRI COMPLEMENTARE:
Examenul CT cerebral i RMN se aseamn cu cele din
schwanomul vestibular, dar dispoziia tumorii este mai interioar n
raport cu conductul auditiv intern i lipsete dilatarea porului acustic
intern. Diagnosticul imagistic este mult mai precis dac tumora apare
clare pe creasta stncii sau prezint un mugur tumoral extins spre fosa
temporal.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Principiile terapeutice sunt aceleai ca la schwanomul vestibular
cu precizarea c exereza chirurgical este apanajul neurochirurgului.
Radiochirurgia n condiii stereotaxice, e n focar de convergen a
201 surse de raze gamma perfect concentrice i elibernd 20 Grays/
tumor n cteva minute, e printr-un fascicul al unei surse de radiaii
deplasate de-a lungul unor arcuri de cerc centrat pe tumora, i pstreaz
indicaiile i valoarea ei n tumorile mici.
3. Schwanomul de nerv facial. Este foarte rar, literatura
menionnd mai puin de 200 de cazuri. Tumora poate localizat
pe oricare segment al nervului: n unghiul pontocerebelos, n canalul
pietros sau pe traiectul extracranian.
TABLOUL CLINIC
Simptomele evocatoare proprii schwanomului facial sunt:
hemispasmul progresiv i paralizia facial periferic. Tulburrile
acustico-vestibulare apar n contextul dezvoltrii tumorii n unghiul
pontocerebelos.
Numai examenul EMG, ce relev o important denervare
a facialului poate conduce diagnosticul spre o leziune de facial i nu
vestibulo-cohlear dezvoltat n unghiul pontocerebelos sau conductul
auditiv intern.
Neurochirurgie 74
4. Schwanoamele nervilor gurii rupte posterioare.
Reprezint 1-1,5% din tumorile unghiului pontocerebelos. Sunt citate
mai puin de 200 cazuri n literatura neurochirurgical.
Dup localizare se clasic n patru tipuri:
tip A: cu localizare intracranian
tip B: cu localizare intraosoas n foramenul jugular
tip C: extracranian, localizat n spaiile infratemporale
tip D: n bisac, n egal msur intracraniene i infra -
temporale, traversnd foramenul jugular
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia reunete semnele caracteristice leziunilor
unghiului pontocerebelos cu cele tipice de suferin a nervilor IX, X, XI:
disfonie, disfagie, atroa trapezului sau a sternocleidomastoidianului.
Examenul CT cerebral i IRM arat o tumor n unghiul
pontocerebelos situat inferior i dilatnd foramenul jugular mai ales n
partea sa anterioar, nervoas. Cupele coronale i sagitale vizualizeaz
extensiile tumorale extracraiene n bisac (tip D).
TRATAMENT
Exereza tumoral este idealul. n caz de ablare subtotal a
tumorii, se va asocia radiochirurgia stereotaxic.
III. HEMANGIOBLASTOMUL
Hemangioblastomul este o tumor vascular a sistemului
nervos benign din punct de vedere histologic.
Hemangioblastomul posed caractere anatomice, clinice,
biologice i epidemiologice care l difereniaz de alte tumori vasculare
ale SNC (meningioame angioblastice, hemangioendotelioame,
hemangiopericitoame):
1. Dezvoltare posibil la toate nivelurile SNC, cu localizare
preferenial n cerebel;
2. Frecvena formelor multifocale manifeste simultan sau
secundar;
3. Existena formelor familiale;
4. Producerea i eliberarea unui factor eritropoetic responsabil
de o poliglobulie secundar;
5. Asocierea potenial cu hemangioblastomul retinian (tumora
VON HIPPEL) i/sau leziuni viscerale de natur distroc sau tumoral
(complexul LINDAU).
Termenul de hemangioblastom denete stricto senso
tumor vascular a SNC i a retinei.
Termenul de maladie VON HIPPEL LINDAU este utilizat la
pacienii prezentnd mai mult de un hemangioblastom al nevraxului cu
sau fr leziuni viscerale LINDAU i n caz de antecedente familiale
caracteristice.
EPIDEMIOLOGIE
Reprezint 2,3% din tumorile SNC, 1,3% din tumorile
intracraniene, 8% din tumorile fosei posterioare. Sediul preferenial
(92%) n fosa posterioar. Apar mai frecvent la adult, rar pn la 10
ani i peste 65 de ani, raportul femei/brbai este de 1/1,5. n formele
familiale segmentul de vrst n care se manifest boala scade, ind
ntre 25-30 de ani.
CLASIFICARE
A. TOPOGRAFIC
1. Hemangioblastomul supratentorial reprezint
sub 1% din tumorile supratentoriale. Odat cu examinarea IRM
frecvena lor a crescut n cadrul bolii VON HIPPELLINDAU.
2. Hemangioblastomul subtentorial n 94% din
cazuri este localizat n cerebel.
B. ANATOMO-PATOLOGIC
Indiferent de localizare, hemangioblastomul se gsete n mod
obinuit n contact cu nveliul leptomeningeal. Hemangioblastomul
cerebelului se poate prezenta sub patru aspecte macroscopice:
Tip I: chist simplu
Tip II: chist cu nodul tumoral mural
Tip III: tumor dur (dens)
Tip IV: tumor solid cu mici chiste intratumorale
LEZIUNILE ASOCIATE
EXTRACEREBRALE:
1. Hemangioblastomul retinian (tumora VON
HIPPEL) este o tumor cu sediul la periferia retinei. Exist i forme
situate parapapilar.
2. Hemangioblastomul intramedular se localizeaz
cel mai frecvent la nivelul cordoanelor posterioare n contact cu nveliul
leptomeningeal.
LEZIUNILE EXTRANEVRAXIALE: Leziunile
extranevraxiale se pot asocia cu orice tip de hemangioblastom,
indiferent de localizarea acestuia sau se pot ntlni asociate numai cu
Neurochirurgie 76
hemangioblastomul retinian. innd cont de formele asimptomatice,
prezenta acestora variaz, conform literaturii de specialitate, ntre
22,5 % i 26,5% din cazuri.
A. Afectarea renal este prima suferin manifestat n boala
LINDAU, conturndu-se mai multe entiti patologice: malformaii
congenitale (rinichi n potcoav, ureter dublu), leziuni distroce
(angiomul, chiste solitare sau multiple, rinichi polichistic), tumori
(caracteristic i esenial ind carcinomul cu celule clare, care este
principala cauz de deces a maladiei LINDAU);
B. Afectarea pancreasului mbrac mai multe tipuri
patologice: distroi (chiste unice sau multiple, boala polichistic a
pancreasului), tumori benigne (chistadenomul papilifer microchistic),
tumori cu originea n celulele Langerhans (adenoame, blastoame).
C. Afectarea glandelor suprarenale. Aproape n totalitate
suferina este localizat la nivelul medulo-suprarenalei, sub form de
chiste, hiperplazia medulo-suprarenal, feocromocitom.
D. Afectarea epididimului (chiste simple, chistadenom
papilifer);
E. Afectarea altor organe (piele, schelet, etc.).
ASPECTE GENETICE
Boala VON HIPPEL LINDAU este o afeciune autozomal
dominant, cu penetrare incomplet (exist purttori asimptomatici) i
expresivitate variabil. n 1988 s-a demonstrat c gena responsabil este
o gen supresoare tumoral, situat pe braul scurt al cromozomului 3,
locus 25-26. La 20% din pacieni nu se poate identica exact mutaia.
DIAGNOSTIC
ASPECTE CLINICE. Hemangioblastomul cerebelului este o
tumor cu o simptomatologie srac, dar care se decompenseaz rapid,
evoluia ind mai scurt la femei dect la brbai. Sindromul dominant
este de HIC, ntlnit n aproape 100% din cazuri, ce contrasteaz cu
srcia semnelor neurologice de acompaniament. Examenul fundului
de ochi arat frecvent edem papilar. Examenul neurologic poate
evidenia: un sindrom vestibular central, un sindrom cerebelos, mult
mai rar un sindrom piramidal sau semne de suferin a nervilor cranieni
ai gurii rupte posterioare. Toate aceste semne nu sunt specice.
Hemangioblastoamele trunchiului cerebral se pot manifesta prin
hipotensiune ortostatic, sindrom vestibular central, diplopie. Este de
subliniat faptul c n ciuda hipervascularizaiei hemangioblastoamelor,
descoperirea acestor tumori ca urmare a unui accident hemoragic este
excepional.
Examinarea CT cerebral demonstreaz prezena hidrocefaliei
i evideniaz formaiunea tumoral. Hemangioblastomul macrochistic:
chistul tumoral apare la examenul nativ ca o hipodensitate spontan
cu marginile regulate, dup injectarea substanei de contrast se poate
observa o dung hiperdens nconjurnd cavitatea chistului. Nodulul
tumoral nativ este izodens, cu contrast apare hiperdens fa de esutul
cerebelos.
Hemangioblastoamele solide nativ sunt izodense sau uor
hiperdense; cu contrast apar hiperdense.
Examinarea IRM este examenul de elecie pentru fosa
posterioar, n special pentru evaluarea tum orilor trunchiului cerebral
i a tumorilor multifocale.

Angiograa digital cu substracie este util pentru vizualizarea
pediculilor vasculari ai tumorilor i conrm nodulii tumorali cu
diametrul sub 5 mm evideniai de IRM.
Aspect IRM de hemangioblastom
Neurochirurgie 78
TRATAMENT
Singurul tratament ecace este ex ereza complet.
Tehnica operatorie, dicultile i riscurile depind de localizarea
i tipul hemangioblastomului. Indicaia chirurgical se adreseaz
hemangioblastoamelor SNC prezentnd caractere patologice patente.
Localizrile asimptomatice descoperite accidental necesit o simpl
supraveghere.
Metode de tratament
Hemangioblastomul macrochistic al cerebelului. ntruct acest
tip de tumora determin o marcat hipertensiune, este uneori util ca
nainte de deschiderea durei mater s se practice o puncie transdural a
chistului cu aspirarea unei pri din coninutul lichidian, ceea ce permite
colabarea progresiv a cerebelului i evitare a unei decompresiuni brutale
a fosei posterioare n momentul deschiderii durei. Dup deschiderea
durei mater, uneori se poate vizualiza direct nodulul tumoral situat
subpial. Dac tumora nu este vizibil, cavitatea chistic este deschis,
evideniindu-se nodulul mural ce poate excizat, practicndu-se ablarea
pe o circumferin de minim 5 mm n jurul lui a esutului cerebelos
peritumoral. Extirparea peretelui chistului nu este necesar.
Hemangioblastoamele solide vor abordate prin exereza
progresiv dup coagularea sau cliparea pediculilor arteriali, urmat de
cea a venelor de drenaj. Pe ct posibil, nu este indicat incizia tumorii n
scopul reducerii masei tumorale, deoarece este posibil declanarea unei
hemoragii masive, dicil de oprit, dac tumorii nu i-au fost ntrerupte
principalele surse arteriale.
Hemangioblastomul de trunchi cerebral. Din punct de
vedere chirurgical este necesar diferenierea hemangioblastomului de
ventricul IV de cele localizate n bulb i de cele localizate la jonciunea
bulbo-medular. Hemangioblastoamele ventriculului IV pot eliberate
de planeu. Controlul actului chirurgical prin poteniale evocate este
benec. n general este necesar incizia vermisului postero-inferior
pentru a obine o bun expunere a tumorii. Sub microscop, poriunea
tumoral aderent de trunchi este disecat progresiv dup deschiderea
nveliului pial. Aceast disecie necesit o coagulare bipolar pas cu
pas a vaselor nutritive. Secionarea acestora, una dup alta, trebuie s
conduc la eliberarea progresiv i ablarea n mas a tumorii.
TUMORILE INTRACRANIENE SECUNDARE
METASTAZELE
La ora actual metastazele cerebrale ocup prima poziie ca
frecven (aproximativ 50%) n cadrul tumorilor intracraniene. Acest
lucru se datoreaz mai multor factori cum ar : creterea frecvenei
cancerelor sistemice, accesibilitatea populaiei la metodele de investigaii
moderne (CT, IRM), creterea duratei de via a pacienilor oncologici
precum i a faptului c muli dintre agenii chimioterapeutici utilizai nu
trec bariera hematoencefalic, permind astfel dezvoltarea metastazelor
la nivelul sistemului nervos central. Metastazele intracraniene se pot
localiza n sistemul nervos central, n nervii periferici sau la nivelul
nveliurilor meningeale.
I. METASTAZELE CEREBRALE
Metastazele intracraniene pot unice sau cel mai adesea
multiple, avnd un volum variabil. Ele se prezint de regul sub aspectul
unor noduli bine delimitai, de consisten moale sau ferm, n funcie
de prezena sau absena unei hemoragii intratumorale, a unei necroze
sau a unei degenererescene chistice.
Cancerul bronho-pulmonar la brbat i cancerul de sn la
femeie sunt, pentru metastaze, etiologia principal, urmat apoi de
melanoamele maligne, cancerul renal, digestiv i de prostat.
Histologic, metastazele reproduc grosolan caracterele
cancerului primitiv. n 20% din cazuri, cancerul primar rmne
necunoscut. Frecvena apariiei metastazelor cerebrale depinde nu numai
de anitatea neurologic a cancerului primitiv, ci i de frecvena acestei
tumori: de exemplu, melanomul malign metastazeaz intracranian
n 70% din cazuri, dar furnizeaz doar 5% din metastazele cerebrale,
ntruct tumora este rar (sub 1% din tumorile maligne).
Localizarea metastazelor cerebrale este direct proporional
cu aportul sanguin i volumul regiunii respective. Aproximativ 80%
din metastazele cerebrale au localizare infratentorial. Un alt criteriu
cu importan n localizarea metastazelor este caracterul primitiv al
tumorii. Astfel, cancerele abdomino-pelvine, metastazeaz n 50% din
cazuri n fosa cerebral posterioar.
Metastazele cerebrale se dezvolt n grosimea parenchimului
cerebral, la jonciunea substanei cenuii cu cea alb. Metastazele
melanomului malign au tendina de a invada substana cenuie
nvecinat.
Neurochirurgie 80
PATOGENIE
Codiiile metastazrii cerebrale ale unui cancer primitiv sunt:
Celulele maligne trebuie eliberate n circulaia general;
Celulele maligne trebuie s depeasc ltrul pulmonar. n 2/3
din cazuri metastaza cerebral este precedat de cea pulmonar;
Odat trecute de ltrul pulmonar, celulele maligne urmeaz
uxul arterial, blocnd arterele distale la jonciunea dintre
substan alb i cea cenuie;
n continuare, celulele maligne necesit gsirea unui teren
fertil, propice dezvoltrii lor.
Odat metastaza xat, ea se va dezvolta n detrimentul esutului
cerebral nvecinat, e direct prin distrugere, compresiune sau ischemie
produs de embolul metastatic, e indirect, prin edem peritumoral i
ischemie secundar compresiunii vasculare.
TABLOU CLINIC
n 50% din cazuri, prezena metastazei se manifest printr-o
simptomatologie brutal: cu crize comiiale (15-40%) sau simptome
pseudo-vasculare (15-20%), ce evolueaz n 3 timpi: decit motor
postembolizare metastatic, recuperare total sau parial i agravare
secundar progresiv. n perioada de stare se asociaz fenomenul de
HIC, ce va conduce n nal la deces.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Examenul CT cerebral are o sensibilitate de diagnosticare de
aproximativ 90% i o specicitate de aproximativ 75%. Metastazele
apar hipodense (50%), hiperdense (40%), de exemplu cnd prezint
hemoragii intratumorale - ca melanomul sau coriocarcinomul, sau
izodense (10%). Administrarea de substan de contrast le ncarc n
proporie de 90% din cazuri. Examenul CT cerebral evideniaz edemul
cerebral peritumoral i efectul de mas.
Aspect CT cerebral de metastaz chistic occipital
Examenul IRM cu substana de contrast are o mare sensibilitate
i o deosebit valoare n anumite circumstane:
Cnd examenul CT cerebral relev o metastaz unic potenial
operabil, examenul IRM poate descoperi una sau mai multe localizri
ce vor modica atitudinea terapeutic;
Cnd tabloul clinic este relevant pentru o metastaz
supratentorial, dar CT-ul cerebral este normal;
Cnd simptomatologia este de metastaz infratentorial se
va efectua direct IRM, acesta avnd un randament superior pentru
investigaia fosei cerebrale posterioare.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic n metastazele cerebrale variaz n
funcie de numrul metastazelor, de starea general i neurologic a
pacientului i de sperana sa de via. Tratamentul este multimodal i
combin exereza chirurgical, radioterapia i chimioterapia. Biopsia
stereotactic i radiochirurgia Gamma-knife pot juca de asemenea un
rol important n managementul diagnostic i terapeutic.
1. Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical depind de numrul
metastazelor (metastaz unic versus metastaze multiple).
a. n cazul metastazelor unice tratamentul neurochirurgical
este indicat n urmtoarele situaii:
- Leziunea este accesibil i este localizat n arie
neelocvent
- Leziunea are efect de mas important, cu risc vital
- Cancerul primitiv este sub control
- Starea general a pacientului este bun
- Sursa primar nu este cunoscut, situaie n care intervenia
chirurgical are ca scop obinerea unui diagnostic histopatologic. n
aceast ultim situaie se poate lua n considerare ca variant biopsia
stereotactic, n special dac leziunea este profund situat sau este
localizat n arie elocvent.
b. n cazul metastazelor multiple, n general nu este indicat
intervenia neurochirurgical cu urmtoarele excepii:
- una dintre leziuni este voluminoas i are efect de mas cu
risc imediat de angajare.
- toate leziunile pot rezecate ntr-un singur timp operator
printr-un singur abord chirurgical.
- cnd nu se cunoate sursa primar. n acest caz biopsia
stereotactic poate utilizat n scop diagnostic.
2. Radioterapia
Radioterapia convenional presupune iradierea ntregului
creier, doza uzual ind de 30 Gray administrat n 10 fracii pe
Neurochirurgie 82
parcursul a dou sptmni. Radioterapia este util n special n cazul
metastazelor cerebrale ale cancerelor radiosensibile cum ar : cancerul
pulmonar cu celule mici, limfoamele, mielomul multiplu, tumorile cu
celule germinale dar i n cazul cancerelor cu sensibilitate moderat la
radioterapie cum ar cancerul mamar.
Radiochirurgia stereotactic Gamma-knife este indicat n
special n metastazele multiple neoperabile, combinat cu radioterapia
convenional. n felul acesta se poate obine un control mai bun al
metastazelor.
3. Chimioterapia
Schemele clasice de chimioterapie se bazeaz pe administrarea
de nitrozouree (CCNU, BCNU). Un agent citostatic nou aprut este
bevacizumabul (Avastin) care are aciune antiangiogenetic pe vasele
de neoformaie i care poate prelungi supravieuirea pacienilor cu
metastaze cerebrale.
II. METASTAZELE DURALE
Localizarea unei metastaze la nivelul durei mater craniene se
poate realiza pe cale hematogen de la nivelul unei localizri craniene
sau de la nivelul ganglionilor limfatici ai gtului prin gurile bazei
craniului. Odat dezvoltat, metastaza va comprima parenchimul
cerebral; poate obstrua un sinus venos sau poate provoca un hematom
subdural. Cancerul de sn, plmn, melanomul i cancerul digestiv sunt
etiologia cea mai frecven.
Diagnosticul se bazeaz pe explorrile imagistice i biopsie.
Examenul IRM este mult mai performant dect CT-ul cerebral, n
localizrile proximale calotei sau bazei craniului. Tratamentul const n
exereza chirurgical i radioterapie.
III. METASTAZELE LEPTOMENINGEE
Se mai numesc meningite carcinomatoase i sunt secundare
cancerului mamar (33%), melanomului (28%) i cancerului pulmonar
(15 %).
TABLOU CLINIC
Simptomatologia este polimorf, afectnd:
1. Sistemul nervos central: hidrocefalie, sindrom meningean,
ischemie prin compresia spaiilor perivasculare sau invazia direct a
parenchimului cerebral;
2. Sistemul nervos periferic: comprimarea sau inltrarea
nervilor spinali i cranieni.
Examenul IRM permite vizualizarea nodulilor diseminai n
axul nevraxial (cupe sagitale) i aprecierea hidrocefaliei secundare.
Tratamentul este paliativ.
IV. METASTAZELE HIPOFIZARE
Metastazele hipozare reprezint mai puin de 5% din
metastazele intracraniene ale bolnavilor canceroi. n 85%din cazuri ele
sunt asimptomatice. Cnd se manifest, ele afecteaz lobul posterior i
determin diabet insipid n 70% din cazuri.
Vederea poate rar afectat, pacientul acuznd hemianopsie
bitemporal. n cazul afectrii cilor optice, indicaia chirurgical este
justicat.
Radioterapia i tratamentul hormonal se recomand n absena
tulburrilor oftalmologice.
Neurochirurgie 84
Patologia vascular cerebral 85
CAPITOLUL III
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
VASCULAR
I. ANEVRISMELE CEREBRALE
Deniie: Anevrismele cerebrale sunt deformri ale peretelui
arterial nsoite de modicarea structural a acestuia.
Etiologie: peretele unei artere intracraniene este format din
4 straturi: adventicea, tunica medie, tunica elastic intern i intim.
Spre deosebire de vasele extracraniene, cele cerebrale nu au tunic
elastic extern. esutul elastic este mult mai redus cantitativ n medie
i adventice, esutul muscular este de asemenea redus, iar adventicea
este mult mai subire n timp ce limitanta elastic intern este mult
mai proeminent. Factorii care predispun la formarea anevrismelor
sunt stresul hemodinamic i prezena vaselor n spaiul subarahnoidian
unde esutul de susinere este foarte redus. Ele se dezvolt de obicei n
puncte maxime de stres vascular, adic la nivelul curburilor vaselor i n
unghiurile de ramicaie.
Clasicare:
Anevrismele se clasic n funcie de mai multe criterii:
- tipul histologic al leziunii peretelui arterial
- frecven
- localizare, etc.
1) Cele mai comune sunt cele saculare de origine degenerativ sau
malformativ i reprezint 97% din totalul leziunilor.
2) Cele rare pot saculare sau fuziforme i au mai multe etiologii:
Prin nsmnare infecioas n peretele arterial: bacteriene,
micotice, tuberculoase, silitice, etc.
Anevrismele disecante sunt considerate a asociate cu disecia
arterial spontan
Anevrisme posttraumatice
Anevrisme cu origine hemodinamic asociate malformaiilor
vasculare cerebrale
Anevrisme asociate unor colagenoze
Anevrisme grefate pe megadolicoartere.
3) Anevrismele excepionale sunt descoperite n afeciuni tumorale
i metastatice diferite (coriocarcinoame sau mixoame atriale) sau
Neurochirurgie 86
pot asociate cu arteriopatii obliterante, boala Moyamoya, stenoze
arteriale ateromatoase. De asemenea mai pot i congenitale n
afeciuni ca neurobromatoza, anemia falciform.
Anevrismele se clasic i n funcie de mrime:
1) anevrisme mici cu dimensiuni ntre 3 i 10 mm
2) anevrisme medii cu dimensiuni ntre 10-20 mm
3) anevrisme mari cu dimensiuni ntre 20-30 mm
4) anevrisme gigante cu dimensiuni peste 30 mm. Cele mari
i gigante se asociaz cu prezena de trombi intra-anevrismali i
a diferitelor grade de remanieri ateromatoase sau proliferative ale
peretelui anevrismal.
Epidemiologie, frecven: Incidena anevrismelor este dicil
de estimat, studiile efectuate pe cazuri autopsiate relev o frecven
ntre 0,2 i 7,9 %. Prevalena este aproximativ 5%. Simptomatologia
principal la descoperirea bolii este ruptura anevrismal iar rata de
anevrisme rupte fa de cele nerupte este de 5:3 pn la 5:6. Exist n
medie 2 purttori de anevrism la 10.000 de locuitori cu vrste medii
ntre 40-60 de ani, iar n copilrie incidena este numai de 2%. Se
remarc o discret prevalen a sexului feminin, majoritatea pacienilor
suferind de hipertensiune arterial pre-existent rupturii, n proporie
35-45% din cazuri.
Peste 70% dintre anevrisme au mrime mic sub 10 mm. Cele
rupte sunt de asemenea de mrime mic, sub 10 mm. Anevrismele
gigante i mari sunt rare.
92% dintre anevrisme sunt localizate n poriunea anterioar a
poligonului Willis i numai 8% aparin sistemului vertebro-bazilar. Nu
exist o predilecie pentru dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga, i un
procent de 15-20 % dintre cazuri dintre pacieni, au anevrisme multiple.
Simptomatologie: Modalitatea principal de debut este prin
ruptura anevrismal nsoit de hemoragia subarahnoidian, hemoragii
intraventriculare sau intracerebrale i/sau revrsate sanguine n spaiile
subdurale. Starea clinic a pacientului depinde de cantitatea de snge
extravazat i localizarea acumulrilor sanguine.
Ruptura major a unui anevrism este nsoit de un tablou clinic
brusc instalat care cuprinde cefalee brutal, pierderea contienei pn
la stare comatoas, mai rar crize comiiale, urmate sau nu, de apariia
decitelor neurologice. Tabloul clinic este dominat de sindromul
meningean nsoit de semne de hipertensiune intracranian (cefalee,
redoarea cefei, grea i vrsturi). n funcie de amploarea hemoragiei
mai pot apare creteri brutale ale tensiunii arteriale, modicri de ritm
cardiac, modicri ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte ind
explicate de revrsarea brutal n torentul sanguin a catecolaminelor.
Aspect CT de hemoragie subarahnoidian secundar unui anevrism
sylvian rupt
Anevrismele pot s se prezinte clinic i prin rupturi minore
aprute nainte de o ruptur major, printr-o serie de semne clinice
sugestive: pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere
tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiiale.
Stresul de orice fel, modicarea posturii i efortul zic
accentueaz simptomele i reprezint de cele mai multe ori cauze
favorizante ale rupturii.
Aprecierea gravitii cazului se face n baza unor scale
de prognostic, cea mai utilizat ind Scala Federaiei Mondiale a
Neurochirurgilor (WFNS) care combin scorul de profunzime al
comei pe baza scalei Glasgow cu prezena decitului motor. ncadrarea
n gradele 4 i 5 conform acestei scale este asociat cu risc major de
complicaii i deces.
Gradul WFNS Scorul Glasgow Decit focal major
0 (anevrism
intact)
15 absent
1 15 absent
2 13-14 absent
3 13-14 Prezent
4 7-12 Prezent sau absent
5 3-6 Prezent sau absent
Neurochirurgie 88
Diagnostic:
Conrmarea rupturii anevrismului se face prin examinare
tomograe computerizat (CT) cerebral. Imaginile CT arat prezena
sngelui n cisternele arahnoidiene sau n parenchimul cerebral n
aproximativ 95% din cazuri, iar la 45% se poate determina artera pe
care se a anevrismul rupt.
n situaiile n care examinarea CT este neconcludent pentru
sngerare se practic puncie lombar n scop diagnostic. Aceasta relev
lichid cerebrospinal hemoragic, sau, dup caz xantocrom, n funcie de
vechimea sngerrii, dar, prezint i risc de rezultat fals pozitiv. Puncia
lombar nu se efectueaz la pacieni comatoi, cu decite neurologice
majore recente sau cu tulburri de coagulare cunoscute, ntruct poate
provoca sindroame de herniere cerebral i deces.
Conrmarea prezenei i localizrii anevrismului se face prin
angiograe digital cu substracie - 4 vase, care presupune injectarea
cu substan de contrast iodat a arterelor carotide i vertebrale pe rnd,
prin cateterism selectiv. Tehnica este invaziv i presupune existena
unui serviciu dedicat i cu experien n efectuarea investigaiei i
interpretarea datelor. Angiograa este cea mai relevant investigaie: ea
precizeaz morfologia i modul de implantare a anevrismului pe vasul
purttor i raportul cu arterele nvecinate.
Aspect angiograc (angiograe cu substracie digital) al unui
anevrism de arter comunicant anterioar
Limitele angiograei n sensul rezultatelor fals negative
(lipsa injectrii anevrismului) sunt date e de prezena unor trombi
n anevrism, e de prezena vasospasmului, motiv pentru care n
situaia angiograei negative, dar n prezena unor simptome clare de
hemoragie subarahnoidian, se recomand temporizarea pacientului i
repetarea investigaiei la 3 sptmni sau efectuarea unei angiograi
prin rezonan magnetic nuclear (Angio-IRM).
Aspect IRM i angio-IRM de anevrism gigant de arter carotid
intern stng
Examenul IRM i Angio-IRM sunt recomandate n urmtoarele
situaii: ca test screening pentru anevrisme nerupte la persoanele cu risc
sau, n situaia anevrismelor trombozate i a celor gigante. Examinarea
angiograc prin IRM nu atinge performanele diagnostice i topograce
cu relevana chirurgical, fa de angiograa clasic 4 vase, care este
considerat standardul de aur pentru diagnostic.
O alt investigaie non-invaziv ce rivalizeaz cu examinarea
angio-IRM este examenul angio-CT care permite vizualizarea arborelui
vascular cerebral prin utilizarea unei reconstrucii 3D a imaginilor
CT. Avantajul investigaiei este c se poate efectua imediat ce CT-ul
nativ a conrmat prezena sngerrii subarahnoidiene, prin injectarea
Neurochirurgie 90
intravenoas a unei substane de contrast iodate. Odat cu creterea
performanelor tehnice, examinarea angio-CT a atins o sensibilitate i
specicitate ridicat, totui, ea nu se ridic nc la nivelul performanelor
obinute de ctre angiograa standard.
Aspect angio-CT al unui anevrism de arter comunicant anterioar
Examenul Doppler transcranian este metoda cea mai
recomandat pentru urmrirea evoluiei pacientului, msurnd viteza
circulaiei sngelui prin vasele cerebrale i putnd aprecia dezvoltarea
i progresia spasmului arterial. Accelerarea vitezei de circulaie
pledeaz pentru instalarea sau agravarea vasospasmului, corelndu-se
cu agravarea neurologic i/sau cu dezvoltarea fenomenelor ischemice.
Forme clinice
n funcie de mrime, forma cea mai comun este reprezentat
de anevrismele mici, rupte. Cele mai numeroase sunt situate n ordinea
frecvenei pe urmtoarele artere:
complexul arterial cerebral anterior,
artera cerebral medie,
artera comunicant posterioar,
arterele sistemului vertebrobazilar.
Anevrismele gigante reprezint numai 5% din totalul
anevrismelor, sunt saculare, au colete largi i se manifest n principal
prin efectele pseudotumorale datorate compresiunii structurilor cerebrale
adiacente. Au risc sczut de ruptur i prezint frecvent tromboze i
calcicri, constituind o surs de embolii cerebrale.
n funcie de localizare, simptomatologia neurologic a
anevrismelor nerupte poate foarte variat.
Anevrismele carotido-cavernoase, situate n poriunea
intracranian a arterei carotide interne ce traverseaz sinusul cavernos,
reprezint sub 20% din cazuri. Se manifest cu decite de nervi
oculomotori i iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI, V1).
Anevrismele localizate pe artera oftalmic sau pe artera
comunicant anterioar se pot prezenta cu sindrom optochiasmatic sau
suferin hipozar.
Anevrismele situate n sistemul vertebrobazilar pot prezenta
semne clinice de compresiune cronic pe trunchiul cerebral, sindrom
pseudobulbar, hipersomnie pn la com. Ruptura anevrismelor din
sistemul vertebrobazilar este considerat deosebit de grav datorit
suferinei acute a trunchiului cerebral i riscului major de afectare a
funciilor vitale (tulburri respiratorii, edem pulmonar neurogen, com
precoce i profund, tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).
Anevrismele cu agregare familial sunt prezente n contextul
unei patologii genetice; sunt raportate n cursul unor afeciuni autozomal
dominante sau recesive ca:
rinichiul polichistic,
displazia bromuscular,
colagenoza de tip IV Ehler-Danlos,
sindromul Marfan,
pseudoxanthoma elasticum,
coarctaia de aort,
sindromul Osler-Rendu-Weber,
ateroscleroza.
Anevrismele traumatice sunt n relaie direct cu plgi
penetrante sau traumatisme craniene nchise. Sunt situate n teritorii
arteriale distale n relaie cu locul impactelor, iar la nivelul bazei
craniului intereseaz artera carotid intern n segmentele pietros,
cavernos sau supraclinoidian. Se manifest la distan de traumatism
prin hemoragii cerebrale, epistaxis repetat, paralizii de nervi cranieni,
fracturi craniene progresive sau cefalee marcat n crize.
Anevrismele micotice sunt cel mai frecvent ntlnite la
pacieni cu endocardite bacteriene sau septicemii provocate de diferii
germeni, la pacieni imunodeprimai, cu sindroame de imunodecien
dobndit sau secundar. Se mai numesc anevrisme infecioase i, n
contextul bolii de baz, beneciaz de tratament antibiotic i medical
care duce dup 4-6 sptmni, n funcie de caz, la vindecare, operaia
ind rezervat numai pentru cazuri speciale.
Evoluia i complicaiile hemoragiei subarahnoidiene
anevrismale
Anevrismele nerupte sau incidentale prezint risc de hemoragie
subarahnoidian care se coreleaz cu mrimea anevrismului i vrsta
pacientului. Anevrismele care se rup cel mai frecvent au n medie n jur
de 10 mm, iar cu ct pacientul este mai tnr, riscul de sngerare crete
n raport cu durata medie de via estimat. Pentru aceste anevrisme se
Neurochirurgie 92
recomand tratament chirurgical. Tratamentul i complicaiile operatorii
sunt mult mai reduse comparativ cu cel al anevrismelor rupte.
Evoluia anevrismului rupt poate deosebit de grav. Odat
produs prima ruptur, care la un numr de 30% din cazuri este fatal,
pacientul prezint un risc crescut de resngerare care se menine maxim
n primele 6 ore i n prima sptmn; a doua sngerare adug o
morbiditate i mortalitate suplimentare la nc 18-20% dintre cazuri.
Resngerarea se poate produce la fel de brutal ca i prima.
Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal
conduce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de
suferina vaselor sau a esutului cerebral.
Hidrocefalia se poate dezvolta att precoce, ct i tardiv.
Hidrocefalia acut este produs de prezena masiv a sngelui n
spaiile subarahnoidiene care blocheaz circulaia i resorbia lichidului
cerebrospinal. Apare la 3-6 ore de la debut, la circa 15% din pacieni, si
este nsoit de deteriorare neurologic cu alterarea strii de contient.
Se conrm imagistic printr-un nou examen CT i poate tratat
printr-o intervenie chirurgical de urgen - drenajul ventricular extern
sau peritoneal, care are scopul de a deriva circuitul LCS, scznd
presiunea intracranian. Hidrocefalia tardiv beneciaz de drenaj
ventriculo-peritoneal cu evoluie favorabil i ameliorarea neurologic
a pacientului.
Vasospasmul arterial este cea mai redutabil complicaie a
rupturii anevrismale. Se manifest prin ngustarea anatomic a calibrului
vaselor cerebrale n vecintatea anevrismului, sau la distan, ind
cauzat n cea mai mare parte de produii de degradare ai sngelui din
spaiile subarahnoidiene, asociat cu modicrile structurale vasculare
i cu agresiunea imunologic declanat de reacia inamatorie
periarterial. Se instaleaz ntre ziua a 5-a i a 12-a de la ruptur i
are consecine dramatice. Se reduce drastic lumenul arterial, endoteliul
devine discontinuu, se pierde vasomotricitatea normal, scade debitul
sanguin cerebral regional i apare hipercoagulabilitatea. Toate acestea
conduc la ischemie cerebral acut sau tardiv i afecteaz de cele
mai multe ori ireversibil parenchimul cerebral dependent de teritoriul
arterial afectat. Examinarea dinamic prin CT cerebral a pacientului n
situaii de agravare asigur un diagnostic diferenial ntre o eventual
resngerare sau apariia infarctelor. Vasospasmul se trateaz medical n
servicii specializate de terapie intensiv, el putnd evolua chiar i la
pacientul operat, n poda unei intervenii chirurgicale corecte.
Rupturile anevrismale nsoite de hemoragii i hematoame
intracerebrale sau intraventriculare sunt deosebit de grave, deoarece n
afar cauzei care le-a produs, au efect de mas asupra esutului cerebral
din jur, pun n pericol viaa pacientului i, ca urmare beneciaz de
intervenii chirurgicale de urgen n scop vital i decompresiv.
Hemoragia subarahnoidian anevrismal are rsunet general
ind nsoit de manifestri hidroelectrolitice i hemodinamice:
hiponatremie, oscilaii marcate ale tensiunii arteriale, aritmii cu
modicri electrocardiograce, etc. Nu trebuie neglijat patologia
general a pacientului i tarele asociate, ele constituind factori de
agravare a evoluiei, fapt pentru care diagnosticul i tratamentul acestor
manifestri satelite este complex, n servicii specializate.
Tratament
Tratamentul anevrismelor este chirurgical i medical. Opiunea
terapeutic se face n funcie de mai multe criterii:
starea neurologic a pacientului,
anatomia anevrismului,
abilitatea neurochirurgului,
prezena altor metode alternative,
evaluarea raional a raportului risc - beneciu n
condiiile aprecierii istoriei naturale a bolii.
Tratamentul medical este pre i postoperator i cuprinde
msuri i mijloace menite s susin funciile vitale ale pacientului, s
combat vasospasmul i hipertensiunea arterial sever, s corecteze
tarele biologice preexistente sau cele cauzate de hemoragie, s previn
complicaiile generale cauzate de suferin complex a esutului
cerebral.
Tratamentul chirurgical curativ este reprezentat de cliparea
transversal a coletului anevrismal i excluderea acestuia din circulaie.
Este singura modalitate radical care nltur riscul de hemoragie.
Presupune o tehnic neurochirurgical laborioas sub
microscop operator, ce are ca scop conservarea maxim a esutului
cerebral i a vaselor adiacente leziunii.
n funcie de starea neurologic a pacientului i n funcie
de experien, unii neurochirurgi opteaz pentru chirurgia precoce n
primele 24-72 de ore de la ruptur, alii prefer depirea perioadei
clinice de vasospasm (dup 14 zile de la ruptur). Statisticile efectuate
pn n momentul de fa nu au putut trana care este cea mai bun
atitudine, decizia chirurgical ind individualizat n mod concret,
pentru ecare caz n parte.
Tehnicile endovasculare, paliative, presupun ocluzia sacului
anevrismal cu diferite materiale (spirale metalice, baloane detaabile,
etc.) i sunt efectuate pe cale endoluminal sub control angiograc
radiologic. Aceste procedee sunt rezervate unor anevrisme mici cu
colete nguste, anevrismelor care nu au putut clipate prin chirurgie
Neurochirurgie 94
deschis, sau pacienilor cu vrste naintate sau stare neurologic foarte
grav. Rezultatele sunt grevate de unele complicaii pe termen lung,
dar pe termen scurt i mediu asigur nlturarea riscului de resngerare.
II. MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE
Deniie
Malformaiile vasculare cerebrale sunt leziuni congenitale
netumorale, rezultate din dezvoltarea anormal a reelei primitive
vasculare, caracterizate de artere i vene displazice care nu au capilare
intermediare i nu nglobeaz esut neural.
Clasicare
Malformaiile vasculare (MV) se mpart n urmtoarele tipuri:
Malformaii arteriovenoase (MAV)
Angioame venoase
Angioame cavernoase
Telangiectazii capilare
Fistule arteriovenoase (stule durale, malformaia de
ven Galen)
O categorie aparte o reprezint boala Sturge-Weber care
este o malformaie vascular situat n leptomeninge, cu ux lent,
nevizualizabil prin angiograe, nsoit de calcicarea substanei
cenuii cerebrale, glioz i degenerare a substanei albe. Boala este
epileptogen, cauzeaz retard psihic i intelectual i are sanciune
chirurgical precoce n copilrie.
Malformaiile vasculare se clasic dup uxul sanguin
n MAV cu ux rapid i presiune crescut i cu ux lent i presiune
sczut. Pot avea evoluie progresiv de la ux lent n copilrie la ux
rapid odat cu naintarea n vrst, fapt care crete implicit i riscul de
hemoragie.
Malformaiile vasculare se mai clasic i n funcie de
localizare: piale, subcorticale, paraventriculare, combinate, etc.
1. Malformaiile arteriovenoase (MAV)
Frecvena
MAV sunt afeciuni rare reprezentnd aproximativ 0,14% din
totalul leziunilor neurochirurgicale cerebrale, ind de exemplu, de 10
ori mai rare ca anevrismele. 64% sunt descoperite naintea vrstei de 40
de ani, i se remarc o uoar predominan a sexului masculin.
Simptomatologie
Cea mai frecvent modalitate de debut este hemoragia
cerebral, 50% dintre MAV ind descoperite la prima ruptur. MAV
mici sngereaz mai frecvent dect cele mari deoarece au presiune i
ux sanguin crescut. Riscul de hemoragie depinde de mrimea MAV,
uxul sanguin i presiunea exercitat pe pereii vaselor. Se coreleaz cu
vrsta i crete cu ct vrsta este mai mic. Riscul anual de hemoragie
cumulat calculat este constant, de circa 4% pe an, mor talitatea este de
1% pe an, iar morbiditatea i mortalitatea cumulate n evoluia natural
ating 2,7% pe an. Riscurile cresc la copii i pentru MAV localizate n
fosa cranian posterioar.
Crizele comiiale sunt frecvent asociate leziunilor mari, i
cu ct vrsta de diagnostic este mai mic cu att riscul de a dezvolta
epilepsie este mai mare. Dup ruptura unei MAV crete de asemenea i
riscul epileptogen. MAV se mai pot prezenta clinic ca leziuni cu efect de
mas, cu decite neurologice focale, oscilante, cu nevralgii trigeminale,
cu accidente vasculare cerebrale ischemice datorate furtului sanguin. Pot
produce de asemenea zgomote perceptibile la auscultaia carotidelor,
sau semne de presiune intracranian crescut. La copii se remarc
hidrocefalia mai ales n malformaii de ven Galen, sau insucien
cardiac i cardiomegalie, dezvoltat la vrste mici, n contextul clinic
al prezenei unor vene dilatate pe scalpul frontal.
Diagnostic
Examinarea CT n caz de ruptur arat colecii sanguine
intracerebrale cu sau fr efect de mas. MAV nerupte sunt leziuni
heterogene cu densitate mixt, uneori cu calcicri. Examinarea
cu contrast arat un aspect vermicular hiperdens specic ncrcrii
vasculare a MAV cu substana iodat.
Examinarea angiograc este investigaia cea mai relevant,
ea preciznd structura malformaiei, arterele nutritive, venele de drenaj
precum i uxul sanguin.
Examenul IRM i angio-IRM evideniaz foarte bine elementele
constitutive ale nidusului, precum i relaiile i impactul MAV asupra
esutului cerebral nvecinat.
Neurochirurgie 96
Aspect angiograc pre i post operator al unei malformaii vasculare
parietale drepte, scala Spetzler-Martin III
Toate aceste investigaii paraclinice completeaz alturi de
datele clinice bilanul complet care conduce la evaluarea cazului i
planicarea procedurii de tratament.
Tratament
Tratamentul MAV este neurochirurgical, radiochirurgical i
endovascular.
Scopul interveniei neurochirurgicale este de a elimina riscul
de hemoragie prin ablarea malformaiei.
Tratamentul chirurgical de urgen se adreseaz MAV rupte
care au produs colecii sanguine intracerebrale ameni ntoare de via,
care necesit decompresiune rapid.
Tratamentul de orice tip se aplic individual numai dup
evaluarea complet a cazului. Cea mai utilizat scal de diagnostic i
prognostic este scala Spetzler-Martin care ncadreaz MAV n leziuni
operabile i neoperabile n funcie de punctajul realizat.
Mrimea nidusului se apreciaz angiograc, la fel ca i
drenajul venos. Elocvena ariilor cerebrale este determinat n primul
rnd de emisferul dominant, ariile motorii, senzitive, vizuale, talamusul,
hipotalamusul, capsula intern, trunchiul cerebral, nucleii cenuii
profunzi.
Categoria evaluat Punctaj
Mrimea MAV - mic sub 3 cm 1
- medie ntre 3-6 cm 2
- mare peste 6 cm 3
Elocvena creierului adiacent
- arii neelocvente 0
- arii elocvente 1
Tipul de drenaj venos
- drenaj supercial 0
- drenaj profund 1
Clasicarea Martin Spetzler
Mrimea nidusului se apreciaz angiograc, la fel ca i
drenajul venos. Elocvena ariilor cerebrale este determinat n primul
rnd de emisferul dominant, ariile motorii, senzitive, vizuale, talamusul,
hipotalamusul, capsula intern, trunchiul cerebral, nucleii cenuii
profunzi. Suma punctelor realizate pe aceast scal ncadreaz leziunile
n proceduri de tratament dup cum urmeaz:
- Gradele I-III ale MAV rupte i nerupte se opereaz deschis.
Excepie o fac leziunile mici situate n arii elocvente sau
profunde care se trateaz prin radiochirurgie (cnd au sub
3 cm).
- Gradele IV i V sunt reprezentate de leziuni care
beneciaz de tratament mixt chirurgical, embolizare i/
sau radiochirurgie.
- Gradul VI este reprezentat de leziuni inoperabile care pot
benecia de embolizare multistadial i, n funcie de caz,
de alte procedee terapeutice.
Neurochirurgie 98
Aspect de MAV de emisfer stng inoperabil
Embolizarea endovascular este o procedur de nee care
const n ocluzia endoluminal a vaselor anormale cu diferite materiale
(spirale metalice, polimeri acrilici, etc.), cu scopul de a elimina riscul de
ruptur i de a micora dimensiunile malformaiei, de aa manier ca ea
s poat deveni accesibil altor metode de tratament.
Radiochirurgia const n iradierea focalizat a leziunilor prin
concentrarea unor surse multiple de radiaii gamma care produc n timp
inamaie, urmat de ocluzie i tromboza malformaiei (Gamma-knife).
Se adreseaz leziunilor cu nidus sub 3 cm, iar rezultatele arat ocluzia
total n 90-95% dintre cazuri la un interval de circa 1-3 ani, timp n care
pacientul nu este protejat contra hemoragiei.
2. Angioamele venoase sunt reprezentate de conglomerate
de vene cu perete modicat care dreneaz printr-un trunchi comun n
sistemul venos profund sau supercial al creierului. Angiograc apar
sub forma unui cap de meduz i au presiune i ux sczute. n
marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Rar pot declana crize
epileptice i foarte rar pot declana hemoragii, cazuri n care au indicaie
operatorie.

3. Angioamele cavernoase (cavernoamele) sunt considerate
hamartoame vasculare, sunt leziuni bine circumscrise, benigne care
conin vase mici cu perete modicat, nedemonstrabile angiograc. Au
ux sanguin sczut, nu au surse arteriale i nu conin n interiorul lor
esut cerebral. Pot multiple, pot prezenta hemoragii i calcicri.
Se pot asocia cu angioamele venoase. Se pot localiza supratentorial
(majoritatea), infratentorial (trunchi cerebral) i foarte rar intramedular.
Frecvena lor a crescut n ultimii ani datorit posibilitiilor de diagnostic
oferite de IRM. Riscul de hemoragie este sczut n comparaie cu MAV,
ns pot cauza crize epileptice n cazul localizrilor supratentoriale.
Cavernoamele nu sunt vizibile angiograc, astfel c IRM-ul cerebral
este examinarea de elecie, n special secvena T2 n care apare aspectul
specic de popcorn, datorit depozitelor de hemosiderin prezente n
leziune.
Aspect IRM de cavernom frontal stng paraventricular
Tratamentul cavernoamelor este strict neurochirurgical,
ntruct nu au surse arteriale demonstrabile angiograc, iar radioterapia
Gamma-knife nu este ecient n aceste tipuri de leziuni vasculare.
Cavernoamele au indicaie operatorie atunci cnd provoac simptome
neurologice (crize convulsive refractare la tratament i/sau hemoragii).
n cazul leziunilor profunde neuronavigaia este un adjuvant util al
actului operator. n cazul cavernoamelor multiple se va opera leziunea
care a sngerat sau cea care s-a demonstrat a la originea focarului
epileptic.
4. Telangiectaziile capilare sunt ncadrate alturi de
cavernoame n leziuni vasculare oculte angiograc, cel mai adesea sunt
descoperite incidental la necropsii iar semnicaia lor clinic este puin
cunoscut. O parte din telangiectazii sunt n relaie direct cu diferite
boli congenitale sau de sistem.
5. Fistulele durale sunt gsite exclusiv n relaie cu dura mater
i sunt alimentate de ramuri din arterele carotide sau vertebrale nainte
de ptrunderea lor n dur. Se gsesc de obicei n apropierea sinusurilor
Neurochirurgie 100
durale, n special la nivelul sinusului transvers. Angiograa cerebral
(cu vizualizarea inclusiv a arterelor carotide externe) este examinarea
de elecie. Beneciaz de tratament neurochirurgical sau endovascular.
6. Malformaia de vena Galen este o dilatare congenital
anormal a sistemului de drenaj venos profund al encefalului care
devine compresiv pe apeductul Sylvius i provoac precoce n copilrie
hidrocefalie i mpiedicarea uxului sanguin venos cu staz retrograd.
Copiii cu aceast afeciune dezvolt insucien cardiac congestiv
n primele luni de via. Leziunea are indicaie de embolizare sau de
excizie neurochirurgical. Prognosticul este nefavorabil.
III. HEMORAGIA INTRACEREBRAL SPONTAN
Este denit ca hemoragia aprut n parenchimul cerebral,
reprezint circa 10% din accidentele vasculare cerebrale i are drept
cauze hipertensiunea arterial, arteriopatiile, tulburrile de coagulare
sau tratamentul anticoagulant. Termenul de hemoragie este desemnat
sngerrilor difuze, iar termenul de hematom, hemoragiilor circumscrise
cu acumulare de cheaguri.
FACTORI DE RISC
Vrsta peste 55 de ani este asociat cu o cretere semnicativ
a incidenei bolii, inciden care se dubleaz cu ecare decad pn
la vrsta de 80 de ani. Frecvena este mai mare la brbai. Prezena
unor accidente vasculare cerebrale de orice tip n antecedente este de
asemenea un factor semnicativ de risc, ca i alcoolismul, consumul de
droguri, disfunciile hepatice (prin trombocitopenie, reducerea factorilor
de coagulare, hiperbrinoliz).
LOCALIZAREA
Cele mai frecvente surse arteriale ale acestor hemoragii care
provoac leziunile profunde sunt: arterele lenticulo-striate, arterele
talamoperforante, i ramurile paramediane ale arterei bazilare.
Hemoragiile lobare, care apar la 10-32% din cazuri, constau
n acumulri sanguine n principalii lobi ai creierului (frontal, parietal,
temporal, occipital), i pot corticale sau subcorticale, spre deosebire
de cele profunde care sunt localizate n ganglionii bazali, talamus
sau structurile infratentoriale. n hemoragiile mari distincia originii
hemoragiei este dicil. Hemoragiile lobare sunt mai frecvente la
consumatorii de alcool, se pot asocia cu anomalii structurale vasculare
i au prognostic mai bun fa de cele profunde.
ETIOLOGIA
1) Hipertensiunea arterial este nc un factor dezbtut: este
cauza care determin boal sau efectul acesteia. Poate avea semnicaie
etiologic hipertensiunea acut, iar cea cronic prin angiopatia
degenerativ pe care o produce. Riscul relativ al pacientului hipertensiv
de a dezvolta hemoragii cerebrale este n raport cu metoda de denire a
hipertensiunii arteriale i a faptului c peste 66% dintre pacienii peste
65 de ani sufer de aceast afeciune. La sosire, pacienii cu hemoragii
cerebrale prezint pusee dramatice de hipertensiune arterial secundare
creterii presiunii intracraniene. Hipertensiunea arterial este considerat
factor de risc primar numai n hemoragiile pontine i cerebeloase i mai
puin n cele de nuclei bazali i talamice.
2) Creterea uxului sanguin local sau global intr n discuie
ca factor etiologic atunci cnd se produce n esuturi ischemiate anterior,
dup endarterectomii carotidiene, dup repararea defectelor septale
cardiace la copii, n recanalizri dup ocluzii arteriale, n transformri
hemoragice ale unor infarcte. Acelai fenomen se produce dup atacuri
de migren, dup expunea excesiv la frig sau postoperator dup ablarea
malformaiilor vasculare cerebrale.
3) Anomaliile vasculare pot cauza i ele hemoragii i
hematoame, e c este vorba despre malformaii vasculare, anevrisme
rupte, angioame venoase sau microanevrisme Charcot-Bouchard.
4) Angiopatiile vaselor cerebrale cel mai frecvent incriminate
n etiologia hemoragiilor sunt: angiopatia amiloid, necroza brinoid,
lipohialinoza i arteritele cerebrale inclusiv angeita necrozant.
Angiopatia amiloid sau congola const n depunerea de
amiloid n media vaselor mici cerebrale, fr semne de amiloidoz
generale. Crete ca incidena la vrstele peste 70 de ani, i trebuie
suspectat la pacienii cu hemoragii recurente. Angiopatia amiloid
produce de obicei hemoragii lobare iar examinarea IRM arat
hemosiderin cu vrste de degradare i localizri diferite, corespunztoare
hemoragiilor succesive simptomatice sau asimptomatice, produse ntr-
un anumit interval de timp.
5) Tumorile primare ale creierului pot produce sngerri
intra- sau peritumorale care pot sursa de confuzie etiologic. Cele
mai frecvente tipuri de tumori maligne capabile s provoace n evoluie
hemoragii sunt: glioblastomul multiform, limfoamele, meduloblastomul,
metastazele de melanom, de coriocarcinom, de carcinom bronic.
Neurochirurgie 102
Exist i tumori benigne care pot provoca hemoragii: meningioamele
angioblastice, adenomul hipozar, oligodendroglioamele,
hemangioblastoamele.
6) Tulburrile de coagulare iatrogene n terapia trombolitic
i anticoagulant efectuat pentru diferite boli, ca i leucemiile,
trombocitopeniile sunt cauze frecvente ale sngerrilor cerebrale. Circa
10% dintre pacienii consumatori cronici de anticoagulante dezvolt
anual o hemoragie cerebral. Riscul complicaiilor hemoragice este la
iniierea terapiei, n primele 3 luni, i crete odat cu naintarea n vrst
i asocierea cu angiopatia amiloid.
7) Infeciile sistemului nervos central ca encefalita herpetic,
granulomatozele, abcesele cu fungi sunt i ele recunoscute a produce
complicaii hemoragice prin eroziunile vaselor adiacente.
8) Trombozele de sinusuri durale venoase cu infarcte i
hemoragii secundare sunt cauze mai rare ale acestei suferine.
9) Abuzul de alcool i droguri simpatomimetice (cocain,
amfetaminele) cresc de 7 ori riscul de hemoragie.
10) Hemoragiile post-traumatice tardive, progresia
contuziilor hemoragice ca leziuni secundare n cursul evoluiei
pacientului traumatizat craniocerebral.
11) Eclampsia
12) Dup proceduri neurochirurgicale: dup endarterectomia
carotidian, dup craniotomii la nivelul breei operate, sau la distan
de craniotomii ca urmare a efectului de evacuare rapid a coleciilor
intracraniene (hematoame subdurale, evacuare de LCS dup drenaje
ventriculare, lobectomii temporale, rezecii subtotale ale leziunilor
tumorale, etc.)
13) Exist un procent de hemoragii care se ncadreaz n
aa-zisele hemoragii idiopatice a cror cauz nu poate precizata n
contextul investigaiilor actuale.
SEMNE CLINICE
Debutul afeciunii este progresiv, n decurs de minute sau ore,
spre deosebire de accidentul ischemic la care decitul neurologic este
maxim chiar de la nceput. Apariia hematomului este nsoit de semne
de hipertensiune intracranian cu cefalee marcat, grea i vrsturi i
cu alterarea strii de contient pn la com. Debutul prin com este
mult mai frecvent n hemoragii fa de accidentele vasculare cerebrale
ischemice sau embolice.
Hemoragiile putaminale sunt cele mai frecvente i evolueaz
cu hemiparez (plegie) controlateral, decitul neurologic este lent,
gradat i neuctuant, iar evoluie este ctre com sau deces. Pot apare
hemoragii retiniene.
Hemoragiile talamice pot evolua cu decit senzitiv
controlateral, cu decit motor iar cnd se nsoesc cu nistagmus, paralizii
de convergen sau de nervi oculomotori au caracter de gravitate,
sugernd extinderea ctre trunchiul cerebral. Pot produce hidrocefalii
secundare sau, la diametre mai mari de 3 cm pe imaginea CT, inundaii
ventriculare. Decitul produs de aceste hemoragii este denitiv.
Hemoragiile cerebeloase produc compresiunea direct a
trunchiului cerebral fapt pentru care pacientul intr n com de la debut
fr s mai prezinte decite motorii, aa cum se ntmpl n localizrile
supratentoriale.
Hemoragiile lobare evolueaz n funcie de localizare, cu
urmtoarele semne clinice focale:
n lobul frontal apare predominant hemipareza
controlateral mai accentuat faciobrahial
n lobul parietal apare decit senzitiv controlateral
cu uoar hemiparez, iar dac este n emisferul dominat se
nsoete i de afazie.
n lobul occipital apare durere ocular ipsilateral i
hemianopsie homonim cu conservarea cadranului superior.
n lobul temporal, mai ales dac este cel dominant,
apare afazia expresiv de diferite grade i tulburri de nelegere
a limbajului vorbit.
EVOLUIE
Degradarea neurologic a pacientului dup episodul acut
de sngerare se datoreaz urmtorilor factori: resngerarea, edemul
cerebral, hidrocefalia secundar inundaiei ventriculare, crizele
epileptice.
Resngerarea poate precoce sau tardiv. Cea precoce apare
de obicei n primele 24 de ore, mai ales la pacienii cu coagulopatii
i are prognostic nefavorabil. De asemenea, mai poate apare i dup
evacuarea chirurgical a leziunii, dei hemostaza intraoperatorie a fost
satisfctoare.
Resngerarea tardiv n acelai loc are o frecven care depinde
de timpul de urmrire, ntre 1,8 i 5,3% pe an. Riscul de resngerare
crete la pacieni hipertensivi cu tensiune diastolic peste 90 mmHg i
la cei care abuzeaz de alcool. Recurena hemoragiei poate pus n
legtur cu o malformaie vascular sau cu angiopatie amiloid.
Edemul i necroza ischemic n jurul focarului de hemoragie
sunt cauzate pe de o parte de efectul de mas, iar pe de alta de efectul
edematogen i toxic al cheagurilor. Este incriminat de asemenea
concentraia crescut de trombin, care crete permeabilitatea
Neurochirurgie 104
barierei hematoencefalice i este un puternic factor vasoconstrictor i
edematogen.
DIAGNOSTIC
Examenul CT este relevant pentru diagnostic i urmrirea
evoluiei. Prezena sngelui apare ca hiperdens n parenchimul cerebral,
iar volumul hematomului poate calculat matematic, prin aproximarea
volumului unui elipsoid. La examenul CT se apreciaz efectul de
mas, tendina hemoragiei de a diseca parenchimul cerebral, prezena
inundaiei ventriculare. n evoluie se apreciaz mrimea edemului ca i
rata de resorbie a hematomului.
Aspect CT de hematom intraparenchimatos de emisfer drept
Examenul IRM nu este util n prima faz de diagnostic, iar
ulterior imaginile pot dicil de interpretat din cauza artefactelor
create de degradarea hemosiderinei, suprapus cu elementele ischemice
i edematoase perilezionale. Tardiv, IRM este util n diagnosticarea
angiopatiei amiloide. Angiograa cerebral se impune n situaiile
topograce ale hematoamelor sugestive pentru anevrisme sau
malformaii vasculare rupte. Angiograa negativ nu poate exclude
prezena acestor leziuni i nici a angiopatiei amiloide, necesitnd
repetarea dup resorbia hematomului.
ATITUDINEA N URGEN
La prezentare n camera de gard, n funcie de starea
neurologic, se apreciaz semnele vitale i se iau msuri de echilibrare
pentru continuarea investigaiilor.
Pacientul comatos necesit intubaie i ventilaie mecanic i
corectarea ct mai ecient a tensiunii arteriale cu cel puin 20% mai
mic fa de valoarea de la prezentare. n cazul crizelor epileptice se
aplic tratament anticritic, apoi se face bilanul complet respirator,
cardiologic i biologic al pacientului. Dup examinrile preliminare se
efectueaz examenul CT i ulterior pacientul critic este tratat n terapie
intensiv. Se practic corectarea dezechilibrelor biologice, a tulburrilor
de coagulare, se scade presiunea intracranian. n situaiile n care este
necesar intervenia chirurgical de urgen, aceasta trebuie efectuat ct
mai rapid n scop vital i decompresiv, urmnd ca o serie de investigaii
etiologice (angiograe, IRM) s e efectuate dup scoaterea pacientului
din sfera riscurilor vitale.
TRATAMENT
Indicaiile chirurgicale sunt individualizate, n funcie de
vrsta pacientului, de starea neurologic, de mrimea i localizarea
hematomului, de dorina familiei de a aplica msuri eroice ntr-o
boal cu evoluie catastrofal. Indicaia pentru operaie fa de cea de
tratament conservator nc reprezint o surs de controverse majore, dar
analizele statistice au putut preciza cteva dintre criteriile care ne pot
orienta mai uor n decizia terapeutic.
Criteriile pentru tratamentul conservator sunt:
Leziuni minime simptomatice la pacieni cu CGS 13 puncte
Leziuni masive cu deteriorare neurologic semnicativ,
CGS <5 puncte
Leziuni masive n emisferul dominant
Coagulopatie sever secundar unei afeciuni medicale
Leziunile situate n nucleii bazali i talamus
Vrsta peste 75 de ani.
Criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt:
Hematoame lobare n emisfer nedominat, cu efect de mas
i iminen de angajare, la care simptomele sunt datorate n
principal efectului de mas, tiindu-se faptul c simptomele
cauzate de distrucia substanei cerebrale prin hemoragie
rmn ireversibile.
Hematoamele cerebeloase cu diametru peste 3 cm i
CGS <13 puncte.
Pacieni cu vrsta sub 50 de ani
Neurochirurgie 106
Elementele asociate cu un prognostic bun pentru supravieuire sunt:
hematoamele lobare, corticalizate cu volume sub 80 ml, i
starea neurologic stabil la un pacient cu vrsta sub 50
de ani.
Elementele asociate cu prognosticul nefavorabil al decesului sunt:
hematoamele supratentoriale cu volum peste 85 ml, mai
ales la pacieni vrstnici i tarai, i peste 30 ml n fosa
posterioar,
localizrile n trunchiul cerebral, prezena de la debut a
comei cu suferin profund de trunchi cerebral,
agravarea rapid n decurs de 24 de ore.
Intervenia chirurgical la peste 24 de ore de la debut nu aduce
pacientului benecii semnicative.
Tehnologia modern pune la dispoziie o serie de metode
combinate medicale i chirurgicale cu rezultate nc incomplet validate,
menite s amelioreze evoluia acestei suferine cerebrale acute cauzatoare
de deces sau de decite neurologice permanente i invalidante.
Intervenia neurochirurgical deschis cu scopul evacurii
cheagurilor i al hemostazei, poate nsoit de volet decompresiv.
Abordul stereotaxic sau endoscopic sunt considerate mai puin
invazive i se folosesc pentru aspiraia cheagurilor i administrarea
terapiei trombolitice (activator recombinat de plasminogen - rtPA).
Drenajul ventricular extern sau intern are ca scop combaterea
hidrocefaliei acute i evacuarea cheagurilor intraventriculare n cazul
hemoragiilor cu inundaie intraventricular. Toa te tipurile de intervenii
sunt grevate de riscuri i complicaii care cresc morbiditatea i
mortalitatea, ce atinge pn la 44% din cazurile spitalizate n primele 30
de zile de la debut.
Hidrocefalia 107
CAPITOLUL IV
HIDROCEFALIA
Deniia morfologic a hidrocefaliei const n dilataia uneia
sau mai multor pri ale structurilor anatomice intracraniene ce conin
lichid cefalorahidian (LCR). Volumul total al LCR este de aproximativ
150 de ml, cu 75 de ml n cisterne, 50 ml n spaiul subarahnoidian i
25 ml n ventriculi. LCS se formeaz cu o rat de aproximativ 0,5 ml pe
minut, rezultnd un volum de 450-600 ml n 24 de ore. Deci cantitatea
de LCS este nlocuit de 3-4 ori pe zi.
CLASIFICAREA HIDROCEFALIEI
Dup criteriul funcional, hidrocefalia se clasic n dou
tipuri: obstructiv i comunicant.
Hidrocefalia obstructiv denete orice afeciune care
restricioneaz uxul n sau din sistemul ventricular. Deci un blocaj
situat oriunde de-a lungul cilor ventriculare (oriciul interventricular
Monro, apeductul Sylvius, oriciile Magendie i Luschka din ventriculul
IV), produce hidrocefalie obstructiv cu lrgirea ventriculilor situai
proximal de obstrucie.
Orice ntrerupere a uxului lichidian dup ieirea LCS din
sistemul ventricular, este numit hidrocefalie comunicant. Ea survine
n cazul obstruciei cisternelor, de-a lungul spaiului subarahnoidian sau
la nivelul vilozitilor arahnoidiene.
Vechea clasicare care mparte hidrocefaliile n congenitale
i dobndite i menine i astzi valabilitatea. n prezent hidrocefalia
congenital se poate diagnostica n mod curent prin ecograa
intrauterin a ftului. Presiunea n spaiul intracranian este n mod
normal sub 100 mmH
2
O. Presiunea intracranian este determinat de
volumul esutului cerebral, volumul LCS, volumul de snge circulant
ca i de volumul celorlalte esuturi intracraniene. O cretere a volumului
oricreia dintre componente conduce iniial la scderea compensatorie a
volumului celorlalte, iar n nal produce creterea constant a presiunii
intracraniene.
Coninutul cutiei craniene poate mprit n trei compartimente:
parenchimul cerebral, arborele vascular i sectorul lichidian. Sistemul
vascular este singurul sector deschis spre exterior prin intermediul
arterelor carotide, arterelor vertebrale i venelor jugulare. El poate
comprimat i n consecin i poate varia rapid volumul.
Neurochirurgie 108
Parenchimul cerebral i poate i el modica volumul, dar n termen mai
lung, e prin multiplicare celular n timpul dezvoltrii creierului, e
prin distrucie celular, indiferent de mecanismul care o produce.
Sistemul lichidian se compune din LCS i lichidul extracelular.
Aceste dou componente sunt n interdependen de o parte i de alta a
peretelui ependimar i a spaiilor perivasculare.
n context, hidrocefalia se denete ca totalitatea tulburrilor
hidrodinamice ale lichidului cerebrospinal care duce la creterea
volumului lichidian din cutia intracranian.
Exist situaii n care volumul lichidului crete anormal, cum
este cazul atroilor cerebrale i porencefaliilor focale; n aceste cazuri
LCS umple n mod pasiv golul produs de distrugerea parenchimului
cerebral. Aceste situaii nu sunt consecina unei tulburri a dinamicii
LCS i nu contureaz entiti patologice care fac parte din hidrocefalie.
Deniia actual a hidrocefaliei implic dilataia uneia sau mai
multor pri ale sistemului ventricular datorat unei acumulri anormale
a LCS.
Incidena acestei afeciuni n populaia general este de 1-1,5%,
iar pentru hidrocefaliile congenitale este de 0,2-3,5/1000 nateri.
FIZIOPATOLOGIE
Hidrocefalia este rezultatul a trei mecanisme:
hiperproducia de LCS,
instalarea unei rezistente n calea curgerii LCS i
apariia unui decit de resorbie al LCS prin creterea
presiunii venoase.
Consecina acestor mecanisme este creterea presiunii LCS
n vederea meninerii echilibrului ntre debitul de secreie i debitul
de resorbie. Dilataia ventricular nu este rezultatul inegalitii ntre
secreie i resorbie, ci este secundar creterii presiunii hidrostatice a
LCS.
Mecanismele ce determin dilatarea sistemului ventricular n
amonte de obstacolul aat n calea circulaiei LCS sunt numeroase i ele
intervin n diferite momente de evoluie a bolii. Dilataia ventricular este
rezultatul unei compresiuni a sectorului vascular sau a unei modicri a
repartiiei LCS i a lichidului extracelular n interiorul craniului.
ntr-un interval mai lung, sub efectul compresiunii, parenchimul
cerebral sufer distrucii celulare i concur la dilataia ventriculilor. La
copil, exercitarea unei presiuni anormale asupra suturilor craniului nc
neosicate, determin secundar o cretere a volumului cranian.
ETIOPATOGENIE
HDROCEFALIA COPILULUI prezint dou cauze principale:
Hidrocefalia 109
prenatale i postnatale.
Cauzele prenatale sunt responsabile de hidrocefalia
congenital, dar i de cea aprut postnatal sau manifestat numai tardiv
n adolescen. Etiologia este de obicei malformativ, infecioas sau
vascular, i uneori idiopatic.
1) Cauzele malformative sunt: stenoza apeductului Sylvius,
malformaia Chiari tip I i II, malformaia Dandy-Walker, agenezia
oriciilor Monro.
2) Cauzele infecioase cele mai comune sunt meningitele purulente,
inclusiv meningita TBC i parazitozele.
3) Cauzele vasculare determin hidrocefalie n urma hemoragiilor
subarahnoidiene sau intraventriculare de diferite cauze.
Cauzele postnatale ale dezvoltrii hidrocefaliei sunt cele mai
frecvent ntlnite. Acestea sunt reprezentate de:
1) Procese expansive tumorale care la copil sunt cauza a peste 20%
din hidrocefalii. Boala poate secundar evoluiei urmtoarelor
tipuri de tumori: chistul coloid, papilomul de plex choroid,
meduloblastomul, ependimomul, tumorile de regiune selar cu
extensie supraselar, chistele arahnoidiene.
2) Procesele netumorale sunt reprezentate de malformaii vasculare,
anevrisme de vena Galen.
3) Pacienii de vrsta pediatric dezvolt n 20% din cazuri hidrocefalie
dup intervenii neurochirurgicale.
HIDROCEFALIA ADULTULUI are o etiologie foarte variat,
congenital sau dobndit. Cauzele cele mai frecvente sunt: hemoragiile
meningiene, meningitele, traumatismele craniene, interveniile
neurochirurgicale cu deschiderea sistemului ventricular, tumori
intracraniene (chiste coloide, craniofaringioame, adenoame hipozare,
chiste epidermoide, tumori de regiune pineal, tumori ale fosei cerebrale
posterioare, tumori ale meningelui dezvoltate pe incizura tentoriului) i
tumori intrarahidiene.
Alte cauze rare la adult sunt stenoza netumoral a apeductului
Sylvius, malformaiile Dandy-Walker i Chiari, sarcoidoza, maladia
Paget (care creeaz compresiuni venoase de origine osoas), etc.
TABLOLUL CLINIC difer n funcie de vrsta pacientului.
La copilul mic apare macrocefalie, iritabilitate, bombarea
fontanelelor, accentuarea desenului vascular al scalpului, pareze de
abducens, sindrom Parinaud, tulburri de ritm respirator i crize de
apnee, dehiscena suturilor craniene.
Copilul mare i adultul dezvolt sindroame de hipertensiune
Neurochirurgie 110
intracranian evolutiv, pareze de abducens, tulburri psihice i
oftalmologice. O categorie aparte de hidrocefalie a adultului este
hidrocefalia cronic cu presiune normal. Ea se caracterizeaz printr-o
triad de semne, descris de Hakim i Adams n 1965 care cuprinde:
tulburri de mers (ataxie), tulburri psiho-intelectuale i tulburri
sncteriene (gatism).
EXPLORRI PARACLINICE
Apariia i rspndirea tomograei computerizate i a
imagisticii prin rezonan magnetic nuclear au revoluionat
diagnosticul i urmrirea postoperatorie a hidrocefaliilor.
Examenul CT cerebral constituie prima etap de diagnostic. n
afar de faptul c evideniaz o posibil cauz a hidrocefaliei, permite
aprecierea dilataiei ventriculare i aspectul cisternelor bazale i a
celorlalte spaii subarahnoidiene.
Examenul IRM completeaz examenul CT permind
descrierea cu precizie a eventualei leziuni obstructive. Exemplul tipic
este evidenierea stenozei de apeduct Sylvius care nu se poate evalua
prin CT. Pe lng aspectele morfologice foarte detaliate, examenul IRM
permite explorarea dinamic a uxului LCS.

TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI
Tratamentul se bazeaz pe mai multe metode:
1) Tratamentul preventiv este important innd cont de riscul
hidrocefaliei postoperatorii dup orice intervenie neurochirurgical. n
hemoragiile meningee i traumatismele craniene tratamentul preventiv
vizeaz limitarea sngerrii intracraniene i consecinele ei prin drenaje
externe, puncii lombare, lavajul intraoperator al cisternelor.
2) Tratamentul cauzei const n ndeprtarea obstacolului (excizia
tumorilor responsabile) sau repermeabilizarea unor structuri care n
afara prezenei obstacolelor, sunt permeabile (plafonul ventriculului
IV).
3) Derivaiile extratecale ale LCS pot de mai multe tipuri:
drenaj ventricular extern controlat, drenaj ventriculo-peritoneal, drenaj
ventriculo-atrial. Valvele utilizate n prezent sunt valve cu presiune
de deschidere prestabilit (joas, medie i nalt), valve cu deschidere
modular i valve programabile cu rezistene variabile.

Hidrocefalia 111
Exemple de valve de drenaj. Sgeata indic sensul de curgere a
lichidului, iar numrul de puncte indic orientativ presiunea de
deschidere a valvei (presiune nalt-dou puncte, medie-un punct i
joas-niciun punct).
4) Derivaiile intratecale ale LCS constau n ventriculostomie
practicat endoscopic n planeul ventriculului III, urmrindu-se
restabilirea unei comunicaii ntre sistemul lichidian intraventricular i
cel subarahnoidian.
5) Tratamentul medical vizeaz stoparea evoluiei hidrocefaliei,
reducnd producia de LCS prin administrarea inhibitorilor de
anhidraz carbonic (acetazolamid) i a diureticelor, sau urmrind
creterea resorbiei prin administrarea de izosorbid-dinitrat. Indicaiile
tratamentului medical sunt: infeciile shunturilor care impun ndepartarea
lor, urmrindu-se controlul hidrocefaliei pn la urmtoarea intervenie
de derivaie; de asemenea tratamentul medical este util i n tratamentul
simptomatic al hidrocefaliei secundare hemoragiilor subarahnoidiene.
Tratamentul aplicat la timp n cazul unei hidrocefalii acute cu
sindrom de hipertensiune intracranian este ntotdeauna ncununat de
succes, fcnd bineneles abstracie de cauz care a provocat boala.
Prognosticul tratamentului hidrocefaliilor este direct legat de frecvena
i gravitatea eventualelor complicaii ale untului i anume: complicaii
mecanice (obstrucii ale tubulaturii, detaarea i migrarea tubulaturii,
etc.), complicaii infecioase, complicaii cauzate de drenajul excesiv al
Neurochirurgie 112
LCS (hematoame subdurale).
Aspect CT pre i postoperator al unei hidrocefalii interne a adultului
Cateter ventricular poziionat n cornul frontal al ventriculului lateral
stng aspect CT cranian
Patologia neurochirurgical infecioas i parazitar 113
CAPITOLUL V
INFECIOAS I PARAZITAR
A. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL INFECIOAS
A.I. SUPURAIILE INTRACRANIENE
Coleciile purulente intracraniene se manifest clinic dup
modelul proceselor expansive. Dup sediul lor, ele se mpart n abcese
cerebrale dezvoltate n parenchimul cerebral mai rar n cerebel sau
trunchiul cerebral i empieme extra sau subdurale.
A.I.a. ABCESUL CEREBRAL
Abcesul cerebral este o afeciune rar, n strns dependen cu
starea de sntate a populaiei.
ETIOPATOGENIE
n afar abceselor post-traumatice i cele post-operatorii
care au o patogenie particular, majoritatea abceselor sunt datorate
infeciilor de vecintate: sinuzite, mastoidite. Mai rar, abcesele sunt de
origine metastatic sau cardiac n cadrul cardiopatiilor cianogene cu
unt dreapta-stnga, care scot din circuit ltrul pulmonar.
Izolarea germenului patogen este esenial, condiionnd alegerea
antibioticului ideal i garantnd ecacitatea tratamentului.
TABLOUL CLINIC
Abcesele cerebrale se pot ntlni la orice vrst dar cu
inciden maxim la adolescent i tnr, predominnd la sexul masculin.
Simptomatologia depinde de calea de propagare a infeciei, de virulena
germenului cauzal, de rezistena pacientului i de localizarea abcesului.
Foarte rar se ntlnesc toate semnele clinice, care asociaz:
hipertensiunea intracranian, sindromul infecios, semnele de focar,
epilepsia i un focar infecios cunoscut.
De aceea, un context febril, cu fenomene de hipertensiune
intracranian rapid evolutiv i epilepsie focal trebuie s ridice
suspiciunea unei supuraii endocraniene.
Neurochirurgie 114
Evoluia anatomopatologic a abcesului cerebral strbate mai multe
stadii:
STADIUL I: de encefalit acut presupurativ
STADIUL II: de encefalit supurativ nconjurat de esut
cerebral cu reacie inamatorie
STADIUL III: de abces colectat nconjurat de o capsul n
STADIUL IV: este ultimul stadiu, de abces ncapsulat, capsul
groas delimitnd net abcesul de esutul cerebral
Durata evoluiei unui abces cerebral este de 3-4 sptmni.
Capsula reprezint o reacie a creierului mpotriva infeciei, dar este n
acelai timp o piedic n calea antibioticelor. n cazul n care ablarea
capsulei este incomplet, resturile de capsul sunt responsabile de
recidive.
EXPLORRILE COMPLEMENTARE
CT cerebral: constituie metoda de elecie n diagnosticul
abcesului cerebral. Abcesul apare ca o imagine tipic inelar ce
prinde contrast, cu centrul izo sau hipodens nconjurat de un halou
important de edem. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte leziuni
cerebrale ce pot da imagini asemntoare: glioame chistice, hematoame
intraparenchimatoase vechi, metastaze necrozate, chist hidatic.
Rezonan magnetic nuclear: permite un diagnostic mai
precoce al abcesului, o mai bun difereniere n raport cu alte procese
expansive i n depistarea abceselor din structurile nervoase mediane:
nuclei bazali, trunchi cerebral i fosa cranian posterioar.
Simptomatologia clinic ind rareori complet, suspiciunea
unui abces cerebral este frecvent luat n considerare, dei nici un criteriu
radiologic nu este patognomonic acestei leziuni. Dar dac, examenul
CT cerebral i IRM evideniaz asocierea unui astfel de abces imagistic
cu existena unor focare infecioase la nivelul urechii sau sinusurilor,
examinrile imagistice sunt relevante.
TRATAMENT
Tratamentul abcesului cerebral este complex i asociaz
tratamentul chirurgical, cel al focarului primar de infecie i cel medical.
Tratamentul chirurgical
Exereza sistematic n urgen a abcesului cerebral a fost
abandonat n favoarea punciei directe sau stereotaxice dac abcesul
este profund sau de talie mic.
Odat ridicat suspiciunea de abces cerebral, tratamentul prin
puncie trebuie pus rapid n practic, deoarece riscul decesului prin
angajare este foarte mare.
Aspect IRM de abces cerebral occipital
Puncionarea abcesului i aspirarea coleciei purulente
intracapsulare va permite:
conrmarea diagnosticului de abces,
izolarea germenului sau germenilor responsabili,
reducerea hipertensiunii intracraniene i
diminuarea riscului de epilepsie tardiv.
Aceast manevr chirurgical se poate face sub anestezie
local, dac starea pacientului o permite. Puncia se poate efectua
printr-o gaur de trepan sub control CT sau printr-un volet osteoplastic
cu ajutorul unui ecograf intraoperator pentru ghidarea trocarului de
puncie. n cazul abceselor localizate profund sau n arii elocvente,
puncia abcesului poate ghidat stereotactic. n cavitatea abcesului se
poate plasa un tub de dren sau se vor face controale prin CT cerebral n
zilele urmtoare i dac este necesar, se va repeta puncia evacuatoare.
n cazul abceselor cerebrale multiple este necesar puncionarea tuturor
abceselor mai mari de 2 cm diametru.
Dezavantajele punciei n abcesul cerebral sunt: riscul
diseminrii infeciei la nivelul altor zone din parenchimul cerebral
sntos i al meningelor i pericolul recidivei de la nivelul capsulei
restante.
Exereza total a abcesului cerebral i menine valoarea n
cazul abceselor multiloculare i a celor multiple grupate. Ea permite
rezolvarea total a focarului supurativ cerebral i evit recidivele.
Tratamentul focarului infecios primar
Depistarea i tratamentul sursei infecioase este capital.
Nu putem spera ntr-un succes dac lsm s evolueze o supuraie de
Neurochirurgie 116
vecintate (sinuzit, otomastoidit) sau sursa metastazelor septice. n
concluzie, numai dup asanarea focarului infecios primar se poate
considera vindecat pacientul cu abces cerebral operat.
Tratamentul medical
Imediat dup prelevarea puroiului din cavitatea abcesului, se va
institui un complex terapeutic ce asociaz: tratamentul antibiotic bazat
pe examenul microbiologic i antibiogram, tratamentul antiedematos
viznd combaterea fenomenelor de HIC i tratamentul anticomiial, care
este indispensabil. La acestea se adug tratamentul general de susinere
al unui pacient aat de cele mai multe ori n stare septic.
A.I.b. EMPIEMELE INTRACRANIENE
Dup localizare se clasic n empieme extradurale i
subdurale. Frecvena empiemelor este mai mic dect cea a abceselor
cerebrale.
EMPIEMELE EXTRADURALE
Empiemul extradural este o colecie purulent localizat ntre
faa intern a calotei craniene i dura mater.
Ca i n cazul abcesului cerebral afecteaz predominant
populaia tnr sub 30 ani i cu precdere sexul masculin.
ETIOPATOGENIE
Empiemul extradural are un mecanism patogenic similar
abceselor adiacente, sursa infecioas ind n vecintate iar modul
de propagare ce se realizeaz prin continuitate sau pe cale venoas
(tromboebita retrograd).
Etiologia este dominat de ora gram-pozitiv i provine dintr-
un focar otogen, rinogen, osteomielitic sau traumatic.
Empiemul extradural poate unic sau asociat unui abces
cerebral, n apropierea focarului infecios primar.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este dat de sindromul infecios local i
general, sindrom meningian clinic i biologic, fenomene marcate de
HIC i semne neurologice de localizare minime i n legtur direct cu
intensitatea suferinei cerebrale.
Examenul radiologic standard poate evidenia osteomielita
craniului sau o fractur cranian.
Examenul CT cerebral cu fereastr osoas nativ i cu contrast
relev empiemul extradural i efectul de mas asupra parenchimului
cerebral. De asemenea pune n eviden eventualele abcese cerebrale
coexistente.
Evoluia empiemului extradural este spre agravare progresiv,
datorit coleciei purulente i comprimrii esutului cerebral.
Prognosticul depinde de precocitatea tratamentului, de
potenialul biologic al pacientului, de agresivitatea orei microbiene, de
vrst i de eciena terapeutic.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic este n principal chirurgical. Ea const
n evacuarea larg a coleciei purulente, chiuretarea esutului inamator
epidural i ablarea n acelai timp operator a focarului septic primar.
CT cerebral (empieme extradurale)
Tratamentul antibiotic pe cale general va instituit dup
prelevarea puroiului, la nceput cu o asociere de spectru larg i apoi
conform antibiogramei.
EMPIEMUL SUBDURAL
Empiemul subdural este o colecie purulent situat n spaiul
subdural. Este considerat o mare urgen chirurgical.
Neurochirurgie 118
ETIOPATOGENIE
Afecteaz populaia sub 30 ani. Este ntotdeauna secundar unei
infecii de vecintate, localizate ndeosebi n cavitile sinusale ale feei
i mai puin, la nivelul urechii.
Infecia se propag n spaiul subdural de la un focar de osteit
sau pe cale venoas ctre sinusul venos intracranian, sursa ind o
tromboebit.
Etiologia este de regul monomicrobian: stalococ,
streptococ, proteus, coli.
Localizarea este de regul limitat la suprafaa unui emisfer
cerebral. Alteori pot bilaterale sau, mai rar n fosa cerebral posterioar.
Empiemul subdural se poate asocia cu abcesul cerebral.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este zgomotoas, marcat n ordine
cresctoare de: un sindrom infecios patent, sindrom meningian,
tulburri de contient, crize epileptice, sindrom HIC i semne de focar.
CT cerebral: permite diagnosticul acestei colecii purulente
evideniind o colecie pericerebral hipodens a crei perei groi prind
contrast.
Examenul RMN: este explorarea imagistic de elecie, att
pentru diagnostic ct i pentru urmrirea postoperatorie. IRM permite
un diagnostic mai precoce i n acelai timp delimiteaz mai bine
diferitele localizri ale puroiului pe emisferul cerebral sau n scizura
interemisferic. De asemenea prin examenul IRM se face cu uurin
diagnosticul diferenial cu hematomul subdural.

Aspect IRM de empiem subdural
TRATAMENT
Tratamentul empiemului subdural este chirurgical i const n
evacuarea coleciei purulente i ndeprtarea falselor membrane de pe
suprafaa creierului i durei mater.
Tratamentul antibiotic se va efectua n funcie de rezultatul
antibiogramei i se asociaz cu terapia antiepileptic i antiedematoas.
Cura chirurgical a focarului primar trebuie efectuat,
preferabil, concomitent sau imediat dup rezolvarea empiemului
subdural pentru a evita o nou nsmnare septic.
A.II. SUPURAIILE INTRARAHIDIENE
Coleciile purulente intrarahidiene se localizeaz extradural
formnd epidurite sau adevrate abcese epidurale.
ETIOPATOGENIE
Supuraiile epidurale sunt responsabile de compresiuni
medulare foarte grave ce pot determina sechele funcionale importante,
dac tratamentul este tardiv. Incidena supuraiilor epidurale este n
concordan cu starea sntii populaiei i se produc secundar unei
infecii de vecintate, pe fondul scderii imunitii la toxicomani i n
contextul infeciei cu HIV. Nu trebuie neglijat i cauza iatrogen cum
sunt manevrele de puncie lombar sau cateterismul peridural.
Agenii infecioi cel mai adesea responsabili sunt stalococul
auriu, bacili gram negativi, streptococul i anaerobi.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este elocvent cnd ntlnim un sindrom
rahidian ntr-un context febril, ce evolueaz rapid n cteva zile, uneori
ore, spre un decit motor i senzitiv major (paraparez, paraplegie,
sindrom de coad de cal).
n alte cazuri sindromul septicemic poate domina tabloul clinic
i semnele neurologice la debut pot trece neobservate.
Alteori semnele infecioase evolueaz silenios ntr-un context
de alterare a strii generale, cu semnele unei compresiuni medulare lent-
progresive realiznd forma de epidurit cronic inamatorie.
Examenul CT: cu fereastr osoas permite detectarea precoce
a eroziunii platourilor vertebrale i precizeaz topograa abcesului
paravertebral i colecia purulent epidural. Este posibil sub ghidaj
Neurochirurgie 120
CT o puncie percutan cu scop de diagnostic bacteriologic.
Examenul IRM spinal: precizeaz localizarea coleciei,
conictul radicular i gradul compresiunii medulare. Este util n special
n cazul coleciilor ce se ntind pe mai multe nivele.
Aspect IRM de abces epidural spinal lombar
Examenul radiologic standard: poate evidenia modicri
vertebrale dup o evoluie clinic a bolii de 2-8 sptmni. Radiograa
vertebral poate evidenia pensarea spaiului intervertebral cu platourile
vertebrale erodate asociat unei opaciti paravertebrale fuziforme
TRATAMENT
Tratamentul abcesului peridural este chirurgical i const ntr-
un abord posterior al coloanei vertebrale printr-o laminectomie urmat
de evacuarea i drenajul coleciei purulente. Alegerea antibioterapiei
trebuie s in cont de capacitatea de difuzare a medicamentului n
LCS i os. Administrat conform antibiogramei, tratamentul pe cale
parenteral va meninut 3-4 sptmni n cazul epiduritei izolate i
6-8 sptmni dac se asociaz i o spondilodiscit.
Imobilizarea este adesea necesar, intervenia chirurgical pe
mai multe nivele putnd genera instabilitate.
B. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL PARAZITAR
Urmtoarele parazitoze pot afecta sistemul nervos central,
unele dintre ele avnd indicaie neurochirurgical:
cisticercoza produs de larvele teniei solium
toxoplasmoza produs de protozoarul toxocara gondii
echinococoza produs de tenia echinococcus
amebiaza produs de amoeba proteus
schistostomiaza produs de trematodele schistostoma
hematobium, japonicum i masoni
trichineloza produs de trichinella spiralis
malaria cerebral produs de plasmodii
tripanozomiaza cerebral produs de tripanozoma
brucei
Parazitozele sistemului nervos se coreleaz cu incidena
general a parazitozelor n diferite arii geograce considerate endemice
i sunt n legtur strns cu nivelul de igien i de educaie al populaiei.
B.1. NEUROCISTICERCOZA
Este cea mai frecvent parazitoz a sistemului nervos cauzat
de larva teniei solium care are predilecie pentru esutul nervos. Este
endemic n Mexic, Europa de Est, Asia, Africa, America Central i
de Sud. n unele zone geograce incidena (prezena larvei n sistemul
nervos) atinge 4% din populaie.
Perioada de incubaie variaz de la cteva luni la zeci de ani,
ns, boala apare n medie dup circa 7 ani de expunere.
Tenia solium are un ciclu biologic care conine 3 stadii: de
larv, de embrion i de adult. Infectarea se produce e prin tenia adult
e prin larve. Infectarea tractului digestiv este prima etap i se produce
dup consumul de carne de porc insucient preparat. Embrionii sunt
eliberai n intestinul subire unde se maturizeaz i se transform n
adult. Parazitul se ataeaz prin 4 crlige de peretele intestinal care
devine noul lui habitat. Aici crete, se dezvolt i produce proglote care
sunt elemente mature cu organe reproductive ale cror ou se elimin
prin fecale. Boala ca atare, apare cnd omul sau animalul devin gazde
intermediare pentru forma larvara a teniei. Ingestia de ou n tractul
digestiv este urmat de o digestie parial a lor i de trecerea n torentul
sanguin. Predilecia de localizare a acestor larve este: creier 60-92%,
muchiul scheletic, ochi, esut subcutanat. Cile cele mai frecvente de
inoculare sunt reprezentate de alimente contaminate cu ou din fecale,
Neurochirurgie 122
autocontaminarea fecal-oral, autoinfecia din proglote regurgitate i
digerate n stomac. Larva odat ajuns n esuturi produce un perete
propriu n aproximativ 2 luni, iar dup 4 luni devine embrion. Embrionul
triete n medie 5-7 ani dup care se calcic. La porc embrionii rmn
pentru mult vreme n stare dormant pn la reluarea ciclului biologic.
TIPURI DE AFECTARE NEUROLOGIC
Afectarea mduvei spinrii i a nervilor periferici este deosebit
de rar. n creier se dezvolt dou tipuri de leziuni chistice:
- Cisticercus celulosae - care are ntre 3-20 mm, este rotund ovalar, cu
perete subire, conine scolexi, este nsoit de o uoar inamaie i este
localizat cu predilecie n parenchimul cerebral.
- Cisticercus racemosus care are ntre 4-12 cm, nu conine larve, crete
activ producnd aglomerri n ciorchine n spaiile subarahnoidiene i
este nsoit de o reacie inamatorie marcat.
Chistele se pot ncadra dup localizare n 4 tipuri:
Meningeale n 26% din cazuri, aderente sau libere, localizate
e pe convexitate e n cisternele bazale pe care le pot bloca
producnd hidrocefalie
Parenchimatoase n 30-63% din cazuri, cauznd crize epileptice
Ventriculare n 18% din cazuri, producnd hidrocefalie sau
pusee intermitente de hipertensiune intracranian
Leziuni mixte n 23% din cazuri.
SEMNE CLINICE I DE LABORATOR
Pacienii prezint crize, semne de hipertensiune intracranian,
decite focale n raport cu localizarea leziunilor, tulburri mentale,
paralizii de nervi cranieni. Uneori pot gsii noduli subcutanai.
Examinarea probelor sanguine arat o eozinolie care este
necaracteristic, LCS poate normal dar se pot gsi eozinole, iar n
fecale n 33% din cazuri exist ou de tenie.
Anticorpii anticisticercoz determinai prin ELISA sunt
considerai semnicativi pentru infecie la un titru sanguin de 1:64 i n
LCS la 1:8.
SEMNE PARACLINICE
esuturile moi pot prezenta calcicri la radiograi simple mai
ales n musculatura umerilor. De asemenea, se pot observa calcicri
anormale i pe radiograile craniene, unice sau multiple, ovalare sau
circulare.
Examinarea CT poate arta o varietate mare de leziuni n
funcie de forma bolii:
Chistele de mrimi variate, nconjurate de edem, cu perei care
prind intens contrast, au semnicaia faptului c parazitul este
activ
Cnd priza de contrast a peretelui este mai slab i ncep
s apar calcicri, se poate spune c determin un stadiu
incipient de formare a granuloamelor, n care parazitul ncepe
s devin inactiv.
Calcicrile punctate fr priz de contrast sunt caracteristice
paraziilor mori.
Hidrocefalia este n multe cazuri semn de afectare secundar a
circulaiei LCS.

Aspect CT cranian de neurocisticercoz
TRATATMENT
Tratamentul medical prevede administrarea de steroizi
(Dexametazon 8-16 mg pe zi) cu scopul de a combate edemul cerebral
asociat cu droguri antihelmintice. Drogurile antihelmintice cele mai
utilizate sunt: Praziquantrel 50 mg/kg corp, Albendazol 15 mg/kg corp,
Niclosamid 2 gr oral.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor care necesit
diagnostic histologic (stereotaxie pentru leziuni unice i profunde)
sau pentru evacuarea chistelor intraventriculare (pe cale endoscopic),
atunci cnd acestea nu rspund la tratamentul medical. De asemenea, mai
pot folosite procedurile de drenaj ventricular atunci cnd hidrocefalia
secundar devine simptomatic.
Contacii pacienilor cu cisticercoz necesit proceduri de
screening serologic, n funcie de acesta, aplicndu-se tratamentul
adecvat.
Neurochirurgie 124
B.2. ECHINOCOCOZA
Numit i boala hidatic, este cauzat de larva de echinococcus
granulosus. Boala este endemic n Australia, Noua Zeeland i Uruguay.
Gazda primar i denitiv a larvei este cinele, iar gazdele intermediare
sunt reprezentate de oi i oameni. Larva se excret prin fecalele cinelui
i contamineaz iarba consumat de oi. Acestea ingurgiteaz paraziii
care, din duoden ptrund n torentul sanguin i se rspndesc n toate
organele. Cinele poate consuma aceste organe, moment n care
parazitul reintr n intestinul lui. Omul se poate contamina e direct cu
ou, sau prin contact direct cu un cine infectat.
Sistemul nervos este afectat n aceast parazitoz n proporie
de 3% din cazuri, leziunile hepatice apar n 60% din cazuri, iar cele
pulmonare n 30% din cazuri. Sunt raportate un numr mic de cazuri cu
localizri vertebromedulare.
Chistul hidatic intracranian
Echinocoza produce n creier chiste primare situate n substan
alb, de obicei solitare, cu dimensiuni variabile. Chistele secundare sunt
de obicei multiple i se datoreaz embolizrii de la chisturi cardiace sau
rupturii iatrogene intraoperatorii a chistelor primare.
La examinarea CT densitatea acestora este aceeai cu a LCS,
ele ind delimitate de o membran care nu prinde contrast, iar n interior
poate vizualizat nisipul hidatic care conine particule de parazii
germinani (peste 400.000 de scolexi/ml). Examinarea IRM poate aduce
detalii suplimentare n localizrile multiple i profunde, sau n cele
spinale.
Aspect IRM de chist hidatic frontal
Chistul hidatic crete n medie n diametru cu 1 cm/an, la copii
creterea putnd mult mai rapid.
Semnele clinice devin evidente odat cu creterea n dimensiuni,
semnalndu-se hipertensiune intracranian, crize epileptice, decite
focale. Pacienii prezint eozinolie i au teste serologice pozitive
pentru boala hidatic.
Tratamentul este n principal neurochirurgical, i preve de
ablarea intact a chistului, cu evitarea rupturii acestuia intraoperator, fapt
care este deosebit de periculos ntruct se produc contaminri secundare
i recurente ale bolii sau pot apare reacii alergice majore. Drogul de
elecie pentru tratamentul medical al hidatidozei este Albendazolul n
doz unic (400 mg) sau repetat n funcie de necesiti.
Chistul hidatic vertebromedular se dezvolt cu predilecie n
zona toraco-lombar i are, n principal determinare osoas, invadnd
secundar coninutul canalului rahidian i structurile osteomusculare
nvecinate. Clinic, apare un sindrom de compresiune medular lent
caracteristic localizrii. Tratamentul chirurgical este de cele mai multe
ori paliativ, cu scop decompresiv, ablarea chistelor multiloculare ind
deosebit de d icil i nsoit de ruptur i diseminare secundar.
Neurochirurgie 126
Traumatismele vertebro-medulare 127
CAPITOLUL VI
TRAUMATISMELE VERTEBRO MEDULARE
Traumatismele vertebromedulare (TVM) reprezint 1% din
totalul traumatismelor i 43% din patologia vertebral.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena maxim este nregistrat la brbai ntre 15-35
de ani, iar cele mai frecvent lezate segmente sunt C5-C6 i T12L1.
Leziunile vertebrale sunt nsoite i de leziuni neurologice care se
ncadreaz n urmtoarele frecvene: 40% cervicale, 10% toracale, 35%
toraco-lombare. Numai 5% dintre traumatismele vertebrale afecteaz
copiii, iar sub vrsta de 9 ani aceste leziuni au localizare predilect la
nivelul coloanei cervicale C1-C3. Gravitatea leziunilor cervicale este
mult mai mare la copii fa de aduli.
ETIOLOGIE
Cele mai frecvente tipuri de accidente soldate cu traumatisme
vertebrale izolate sau asociate altor leziuni sunt n ordinea frecvenei:
accidentele rutiere, cderile, agresiunile, accidentele sportive,
accidentele de munc.
MECANISME DE PRODUCERE
Se apreciaz n funcie de dinamica accidentului i de rezultanta
direciei forelor care au acionat la nivelul coloanei pentru a produce
leziunile. Principalele mecanisme sunt:
Telescoparea
Hiperextensie - rotaie
Hiperexie - rotaie
Telescoparehiperextensiehiperexie - rotaie
Rotaiehiperextensie - hiperexie
Whiplash = hiperexie + hiperextensie
Tipul de mecanism traumatic poate apreciat i dup investigaiile
radiologice, ntruct ecare dintre mecanismele enumerate mai sus se
asociaz cu anumite tipuri de leziuni.
CLASIFICAREA TVM
Traumatismele se clasic n primul rnd dup nivelul osos al
Neurochirurgie 128
leziunilor n traumatisme vertebro-medulare cervicale, toracale,
lombare.
Traumatismele vertebro-medulare se mai clasic n
traumatisme nchise i deschise, dup cum exist sau nu soluii de
continuitate ctre exterior la nivelul focarelor traumatice, prin care
se poate exterioriza substana nervoas sau LCS. Cele mai frecvente
traumatisme vertebro-medulare deschise sunt plgile prin mpucare i
plgile penetrante la nivelul gtului.
Dup cum leziunea intereseaz sau nu mduva spinrii acestea
sunt denumite mielice i amielice.
Dup tipul de leziune produs la nivelul coninutului sau
conintorului spinal putem decela:
Leziuni intrinseci:
1. Hematom subdural
2. Hemoragia subarahnoidian
3. Contuzia medular
4. Transseciunea medular
5. Edemul medular
6. Dilacerarea dural
7. Avulsia radicular
Leziuni extrinseci:
1. Hematomul extradural
2. Fractura corpului vertebral
3. Luxaiile vertebrale
4. Hernia de disc traumatic
Dup mecanismul de producere, aspectele radiologice i
tabloul clinic TVM sunt asociate cu:
Leziuni vertebro-discoligamentare:
a. Fracturile corpului vertebral:
1. Liniare
2. Parcelare
3. Tasri
4. Cominuii
5. Fracturi luxaii
b. Fracturile arcului vertebral:
1. Pediculi vertebrali
2. Masiv articular
3. Lame articulare
4. Apoze spinoase
5. Apoze transverse
c. Forme particulare ale fracturilor vertebrale:
1. Dislocaia atlanto - occipital
2. Fractura cominutiv a atlasului sau fractura
Jefferson
3. Fractura de odontoid
4. Fractura bipedicular a axisului sau fractura
spnzurailor
d. Hernia de disc traumatic
Leziuni vasculare:
a. leziuni ale arterelor vertebrale care pot suferi comprimri,
forfecri i rupturi
b. leziuni ale arterelor spinale
c. leziuni ale arterelor radiculare
Leziuni complexe duro medulo - radiculare:
a. Ruptura sacului dural prin eschile osoase
b. Leziuni medulare:
1 Comoia medular
1. Contuzia medular
2. Compresia medular prin discuri rupte sau
eschile osoase
3. Dilacerarea medular
c. Leziuni radiculare:
1. Compresiunea
2. Contuzia
3. Seciunea
4. Smulgerea
TVM se mai clasic i dup caracterul fracturilor de coloan
n TVM cu leziuni stabile i instabile.
Teoria Denis emis n 1983 imagineaz stabilitatea coloanei
vertebrale n funcie de integritatea anatomic a trei coloane reprezentate
de:
coloana anterioar care cuprinde anterioar a corpului
vertebral, anterioar a discului intervertebral i ligamentul
vertebral anterior
coloana mijlocie care cuprinde posterioar a corpului
vertebral, posterioar a discului intervertebral i ligamentul
vertebral posterior
coloana posterioar care cu prinde arcul vertebral i complexul
ligamentar posterior format din articulare, ligamente galbene,
ligamentul interspinos i ligamentul supraspinos
Instabilitatea este dat de interesarea a dou sau trei coloane n
totalitate.
Neurochirurgie 130
CLINICA TVM
Traumatismele vertebro-medulare sunt nsoite de durere regional,
tulburri motorii i senzitive i dup caz, tulburri sncteriene.
Localizarea clinic probabil a leziunii este denit de nivelul osos i
neurologic, adic de nivelul senzitiv i motor.
Nivelul osos se identic cu certitudine numai dup examinare
radiologic. Nivelul senzitiv este reprezentat de segmentul cel mai
caudal al mduvei la care funcia senzitiv este normal pentru ambele
pri ale corpului. Nivelul motor este reprezentat de segmentul cel mai
caudal pentru care funcia motorie este normal bilateral. La examenul
local al pacientului se evideniaz:
durere rahidian accentuat de mobilitate, presiune local, tuse
contractura musculaturii paravertebrale
rigiditate i impoten funcional a segmentului vertebral
deformarea coloanei: scolioz, gibozitate, tergerea lordozei
discontinuitatea irului apozelor spinoase
atitudini particulare: torticolis, susinerea brbiei cu mna (n
leziuni cu nivel C1-C2).
Clasicarea Frankel este cea mai utilizat clasicare clinic
i denete gravitatea i implicit prognosticul evolutiv al leziunilor
vertebromedulare. Scala Frankel are urmtoarele categorii:
Frankel A leziune complet - funcii motorii i senzitive
abolite sub nivelul neurologic
Frankel B leziune incomplet - funcii motorii abolite sub
nivelul neurologic, funcii senzitive prezente sub nivelul
neurologic
Frankel C leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub
nivelul neurologic, activitate motorie voluntar prezent sub
nivelul neurologic, dar inecient cu decite mari
Frankel D leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub
nivelul neurologic, activitate motorie voluntar prezent sub
nivelul neurologic, ecient, dar nu cu for normal
Frankel E fr decite neurologice motorii sau senzitive
SINDROAME DE INTERESARE TRAUMATIC
VERTEBROMEDULAR sunt urmatoarele:
sindromul de transseciune medular sau sindrom medular
transvers complet,
sindroame medulare incomplete sau pariale i sindroame
particulare.
Transseciunea medular este cea mai grav form de afectare
neurologic i cuprinde 3 faze:
a. Faza de oc medular cu durata medie de 3 sptmni
b. Faza de automatism medular cu durata de 4-8
sptmni
c. Faza sechelar care se denitiveaz dup luni sau ani
Sindroamele medulare incomplete reprezint afectri pariale
ale mduvei spinrii i sunt denite n funcie de gradul de afectare
transversal al mduvei spinrii la un anumit nivel neurologic n:
a. Sindrom de hemiseciune medular numit Brown
Sequard
b. Sindrom de contuzie centromedular numit Schneider
I
c. Sindrom medular anterior numit Schneider II
Sindroame particulare sunt denite n funcie de afectarea
anumitor structuri medulare n:
a. Sindrom de con medular
b. Sindrom de coad de cal
c. Sindrom radicular
Explorarea paraclinic a traumatismelor vertebro-medulare se
efectueaz pentru conintorul osos prin radiograi vertebrale standard
sau cu incidente speciale, mielograi, examinri CT vertebrale i mielo-
CT urmate de reconstrucii spaiale ale segmentelor examinate. Cea mai
del i complet examinare pentru mduva i rdcinile spinale este
examinarea prin IRM.
ATITUDINEA TERAPEUTIC
Cauza cea mai frecvent de deces n TVM este sindromul
de aspiraie traheal a coninutului gastric i socul medular. La locul
accidentului pacientul trebuie imobilizat n timp ce este extras din
mediul respectiv cu scopul de a preveni orice micri pasive sau
active ale coloanei vertebrale ind apoi transportat pe suprafee rigide
cu capul xat i cu guler cervical. Sunt apreciate funciile vitale i n
caz de hipotensiune se administreaz ageni de combatere a ocului
cardiovascular i se administreaz uide pentru compensare volemic. Se
menine oxigenarea adecvat cu sau fr intubaie orotraheal. Intubaia
se execut cu precauie cnd se suspicioneaz o leziune cervical, fr
a manevra coloana pacientului. Apoi se face un prim bilan al nivelului
lezional i al leziunilor asociate n caz de politraumatisme. Pacientul
Neurochirurgie 132
este transportat n uniti spitaliceti pentru continuarea procedurilor de
susinere, diagnostic i tratament.
La nivelul spitalului se execut urmtoarele manevre:
se menine imobilizarea pacientului pe parcursul transportului
la investigaii
se combate hipotensiunea din ocul spinal folosindu-se ageni
inotropi i atropin
se menine oxigenarea adecvat
se evalueaz neurologic complet pacientul
se introduce tub nazogastric pentru drenaj
se introduce sond urinar
se combate hipertermia
se corecteaz tulburrile hidroelectrolitice n funcie de probele
biologice
se efectueaz evaluarea radiologic
se instituie tratamentul cortizonic specic cu metilprednisolon
n primele 8 ore de la traumatism, n funcie de indicaiile i
contraindicaiile ecrui caz n parte n doze de 30 mg/kg corp
n 15 minute i apoi 5,4 mg /kg corp n urmtoarele 24-48 de
ore.
Dup ce se efectueaz bilanul pacientului i se precizeaz
diagnosticul se instituie msuri terapeutice speciale pentru ecare tip de
leziune.
INDICAII TERAPEUTICE DE URGEN
Indicaiile pentru chirurgie decompresiv de urgen sunt
limitate deoarece se pot asocia cu agravarea decitelor neurologice.
La pacieni cu leziuni complete s-a demonstrat c decompresiunea i
stabilizarea de urgen nu aduce benecii semnicative. Exist cteva
situaii cu indicaie de urgen care se adreseaz pacienilor cu leziuni
incomplete, la care dup decompresiune se practic reducerea i
stabilizarea leziunii osoase. Acestea sunt:
leziuni incomplete cu agravarea progresiv a simptomatologiei
neurologice
stop mielograc sau mielo-CT
prezena de fragmente osoase i hematoame compresive n
canalul spinal
necesitatea decomprimrii unei rdcini cervicale vitale
fracturi complexe i plgi penetrante ale coloanei
sindrom acut traumatic de arter spinal anterioar
fracturi ireductibile compresive
FRACTURILE COLOANEI CERVICALE
1) Dislocarea atlanto-occipital este frecvent la copii, poate avea
semne neurologice minime sau foarte grave pn la disociaie cervico-
bulbar care duce rapid la deces. Nu se deceleaz leziuni osoase ci
numai leziuni de ligamente alare, transverse i de membran tectorial.
Se trateaz chirurgical prin procedee de fuziune occipito-cervical, sau
conservator prin imobilizare 12 luni.
2) Dislocaia atlanto-axial poate apare dup traumatisme minore,
este nsoit de durere i torticolis cu limitarea mobilitii. Examenul
radiologic este dicil, poate arta dislocri rotatorii sau anterioare. Se
trateaz prin reducere sub traciune i imobilizare, iar cnd sunt asociate
fracturi se practic fuziunea chirurgical C1-C2.
Imagine CT de luxaie C1-C2
3) Fractura de atlas este rar izolat, de obicei se asociaz i cu
alte fracturi cervicale. Se mai numete fractura Jefferson. Const n
fracturarea n 2 sau 4 puncte ale arcurilor vertebrale, este o fractur
instabil i de obicei nu d semne neurologice. Se trateaz prin
imobilizare extern.
Neurochirurgie 134
Imaginea radiologic (sus) i CT (jos) a fracturii Jefferson
4) Fracturile de axis. Cea mai reprezentativ este fractura
spnzurailor care de obicei nu d semne neurologice. Const n rupturi
de ligamente, deplasri cu angulaie ale vertebrelor C2 - C3 i fracturi
de apoze articulare. n funcie de gradul de instabilitate se trateaz
prin reducere i imobilizare extern sau prin procedee de stabilizare
chirurgical.
Fractur tip hangman (fractura spnzurailor) topogram CT
5) Fractura de odontoid este de 3 tipuri dup nivelul la care
este fracturat dintele axisului: tip I - la vrf; tip II - la baz, cea mai
frecvent, ce include i subtipul IIA cu cominuie; tip III - traiectul
de fractur intereseaz i corpul C2. Se produce prin mecanisme de
exie. 40% din pacieni decedeaz n momentul accidentului. Fracturile
de tip II i III se pot asocia cu semne neurologice. Fractura tip IIA
are indicaie operatorie. Pentru fractura tip II simpl (fr cominuie)
indicaiile operatorii sunt: fractura cu deplasare >5mm, vrsta >50 ani,
asocierea rupturii ligamentului transvers, lipsa consolidrii n condiiile
unei imobilizri adecvate. Opiunile chirurgicale includ e plasarea, sub
control uoroscopic, la nivelul odontoidei, a unui urub ce va compacta
focarul de fractur, e realizarea unei artrodeze C1-C2. Fracturile tip I
i III se trateaz, cu mici excepii, conservator prin imobilizare timp de
10-12 sptmni.
Reconstrucie CT-3D a unei fracturi de odontoid tip II
6) Fracturile combinate C1-C2. n aceste fracturi tratamentul
chirurgical este dictat de prezena leziunilor la nivelul odontoidei i de
tipul fracturii de odontoid. Se poate trata prin imobilizare extern sau
prin fuziuni chirurgicale.
7) Sindromul SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic
Abnormality) sau traumatism medular fr anomalii radiologice este
caracteristic copiilor ntre 2-16 ani care, n poda unor decite aprute
posttraumatic nu prezint evidente radiologice de leziuni vertebrale
sau ligamentare, dar pot prezenta leziuni medulare i durale. De obicei
posttraumatic exist o perioad de laten variabil pn la instalarea
decitelor, de la cteva ore pn la 4 zile. Tratamentul chirurgical
este inecient. Cazurile cu semne neurologice minore se trateaz prin
imobilizri externe.
Neurochirurgie 136
Aspect IRM cervical n sindromul SCIWORA
8) Fractura de apoz spinoas C7 sau Clay-Shoveler este o
fractur de stress zic n care muchiul trapez smulge la o contracie
violent apoza spinoas de la C7. Prin natura ei este benign, dar se
poate asocia cu leziuni ale braelor sau altor vertebre. Pacienii fr
semne neurologice se imobilizeaz n gulere.
Imagine a fracturii Clay-Shoveler
9) Fractura teardropsau n lacrim este o fractur de corp
vertebral cervical la nivelul platoului inferior care se poate deplasa
extern sau intern n canalul spinal. Afecteaz integritatea discului
intervertebral, a ligamentelor i/sau a proceselor articulare. Se trateaz
chirurgical n funcie de gradul de instabilitate prin proceduri anterioare
sau posterioare.
Fractur tip teardrop
10) Fracturile verticale sau oblice de corp vertebral cu sau fr
deplasare beneciaz de tratament chirurgical de stabilizare prin
procedee combinate anterioare i posterioare. Se nsoesc de decite
neurologice.
11) Luxaiile cervicale unilaterale sau bilaterale se asociaz cu
leziuni ale discurilor cervicale care pot compresive. Au indicaie de
reducere i xare chirurgical.
Luxaie cervical C5-C6
12) Leziunile ligamentare i discale pure apar prin mecanisme de
traciune i exie i duc la angulari cifotice, subluxaii ngustri de spaii
Neurochirurgie 138
discale, lrgiri ale distanelor interspinale. Se evalueaz i se stabilizeaz
chirurgical n funcie de gradul de instabilitate i de apariia decitelor
neurologice.
Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare cervicale se decide
ca urgen i amploare n funcie de decitul neurologic al pacientului.
Pacienii cu leziuni complete nu beneciaz din punct de vedere al
evoluiei ulterioare de intervenia chirurgical deoarece leziunile
medulare sunt ireversibile. Stabilizarea chirurgical permite ns o
mobilizare rapid i previne diformitile i angulaiile secundare.
Pacienii cu leziuni incomplete neurologic beneciaz de intervenii
decompresive i de stabilizare care i ajuta s recupereze o parte din
funciile mduvei spinrii.
FRACTURILE COLOANEI TORACOLOMBARE
Circa 70% dintre fracturile coloanei toraco-lombare se nsoesc de
decite neurologice.
Leziunile minore rezultate n urma traumatismelor care nu au
indicaie chirurgical sunt:
1) fracturile de apoze transverse, ce pot interesa la nivel
cervico-toracal i lombar plexurile brahial i lombosacrat;
2) fracturile de procese articulare;
3) fracturi izolate de apoze spinoase care sunt de obicei
rezultatul traumatismelor directe.
Leziunile majore constau n 4 tipuri de fracturi, dup cum
urmeaz:
1) Fracturi cu tasare, produse prin compresiune, afecteaz coloana
anterioar (conform modelului biomecanic al lui Denis), meninnd
coloana mijlocie intact i din acest motiv sunt de regul stabile i
nu se nsoesc de leziuni neurologice.
Fractur tasare lombar
2) Fracturi aa-zise explozive care se produc prin sarcini axiale
i compresiuni ale corpurilor vertebrale. Afecteaz att coloana
anterioar ct i cea mijlocie motiv pentru care sunt de regul
instabile i au o rat nalt de afectare neurologic. Constau n
tasri i fracturi de platouri vertebrale nsoite de diferite grade de
rotaie ale fragmentelor rezultate. Se produc mai frecvent la nivelul
jonciunii toraco-lombare, n special ntre T10 i L2. Sindroamele
neurologice depind de localizare, 50% dintre pacieni ind fr
semne neurologice posttraumatic, iar 5% ind paraplegici de la
debut.
Fractur tip exploziv cu fragmente n canalul lombar
3) Fractura centurii de siguran frecvent n accidentele rutiere, care
se produce prin mecanisme de exie i poate interesa unul sau dou
nivele osoase i toate cele 3 coloane de stabilitate, prin compresia
coloanei anterioare i distracia coloanei mijlocii i posterioare.
Fractura centurii de siguran
Neurochirurgie 140
4) Fracturi - luxaii care afecteaz toate cele 3 coloane de stabilitate i
se datoreaz unor mecanisme complexe de compresiune i rotaie
i care se asociaz cu alte leziuni traumatice de vecintate. Sunt de
regul instabile i se nsoesc de decite neurologice.
Managementul fracturilor toraco-lombare (tratament
conservator versus tratament chirurgical) depinde de tipul coloanei
afectate (conform modelului biomecanic propus de Denis) i de gradul
de instabilitate.
n cazul fracturilor instabile se descriu 3 grade de instabilitate
(Denis):
1) gradul 1: instabilitate mecanic
2) gradul 2: instabilitate neurologic
3) gradul 3: instabilitate mecanic i neurologic
A) Leziunile izolate ale coloanei anterioare (de exemplu fracturile
cu tasare simple) sunt considerate de regul stabile i se trateaz
conservator prin repaus la pat 1-3 sptmni, antialgice i mobilizare
ulterioar, eventual n corset toraco-lombar, pentru aproximativ 10-12
sptmni.
Excepie fac urmtoarele situaii cnd se impune tratamentul
chirurgical:
1) fracturi cu tasare la minim 3 nivele consecutive;
2) fracturi cu pierderea a peste 50% din nlimea vertebrei i
cu angulaie;
3) angulaii cifotice de peste 40 de grade pe un segment;
4) cifoz progresiv.
B) Leziunile coloanei mijlocii sunt considerate de regul instabile
(att instabilitate mecanic ct i neurologic datorit migrrii
fragmentelor osoase n canalul vertebral) i necesit tratament
chirurgical.
Excepie fac urmtoarele situaii cnd se poate aplica tratament
conservator (similar cu cel descris pentru fracturile coloanei anterioare):
fracturi deasupra vertebrei T8, dac coastele i sternul sunt
intacte,
fracturi sub L4, dac coloana posterioar este intact,
tasrile anterioare izolate,
afectarea coloanei anterioare cu afectare minim a
coloanei mijlocii.
C) Leziunile coloanei posterioare izolate nu sunt de regul instabile
i se trateaz conservator. Cu toate acestea trebuie urmarite, ntruct
poate apare pe termen lung instabilitate cronic cu cifoz progresiv (n
special la copii).
D) Leziunile combinate ale coloanei mijlocii i ale coloanelor
anterioar i posterioar sau ale tuturor celor 3 coloane, apar n fracturi
grave (tipul exploziv sau fracturi-luxaii), sunt expresia unor fore
mecanice foarte intense (accidente rutiere, cderi de la naltime) i
sunt de regul nsoite de instabilitate mecanic i eventual neurologic
(gradul 3). Astfel, marea majoritate a acestor fracturi necesit tratament
chirurgical.
Trebuie subliniat faptul c fracturile cu instabilitate de gradul 3, adic
instabilitate mecanic i neurologic, necesit sanciunea chirurgical
ce presupune decompresiuni ale sacului dural i ale rdcinilor nervoase
i stabilizri cu instrumentaie, cu sau fr folosirea unor grefoane
osoase recoltate din creasta iliac i impactate n zona respectiv pentru
a favoriza consolidarea.
O consideraie aparte o constituie fracturile pe os osteoporotic
care sunt frecvente la btrni. Pentru a scurta perioada de durere i
imobilizare n anumite tipuri de fracturi la care nu se pierde mai mult de
10% din nlimea vertebrei, se poate efectua vertebroplastia percutan
cu polimeri acrilici.
Pacienii cu traumatisme vertebro-medulare, mai ales cei cu decite
neurologice trebuie s benecieze de ngrijire cronic sub aspectul
kinetoterapiei i relurii maxime a funciilor neurologice n segmentele
intacte. Pacienii cervicali mai ales, se confrunt cu tulburri respiratorii,
tromboze venoase profunde i fenomene de disreexie autonom,
tulburri troce, tulburri de evacuare a fecalelor, infecii urinare
cronice, toate aceste complicaii putnd prevenite prin tratament i
educaie adecvat a pacientului i anturajului.
HEMATOMUL SPINAL EXTRADURAL
Este o entitate patologic rar. Hematomul spinal extradural poate
traumatic sau spontan.
1. Etiologia traumatic poate reprezentat de puncia
lombar, anestezia epidural, fracturile vertebrale. Ca factori favorizani
menionm tulburrile de coagulare.
2. Hematoamele spontane sunt rare. Etiologia: sngerarea unor
malformaii vasculare spinale sau a unor hemangioame vertebrale.
Hematoamele spinale extradurale pot localizate la orice nivel
spinal, dar cel toracal este cel mai frecvent implicat. Majoritatea sunt
localizate posterior de sacul dural.
Tabloul clinic este nespecic, ind dominat de durere local
sever, urmat de decit motor ce progreseaz n decurs de ore, zile.
Neurochirurgie 142
Tratamentul este chirurgical i const n laminectomie
decompresiv, urmat de efectuarea hemostazei. Intervenia chirurgical
trebuie realizat n primele 72 de ore de la debutul simptomatologiei.
HEMATOMUL SPINAL SUBDURAL
Reprezint de asemenea o entitate patologic rar.
La fel ca n cazul hematomului extradural spinal, i cel subdural
poate posttraumatic sau spontan. Hematoamele spinale subdurale, att
cele spontane ct i cele iatrogene (secundare unei puncii lombare de
exemplu) apar de regul n contextul unei coagulopatii.
Tratamentul const n intervenia chirurgical de decompresie
(laminectomie apoi evacuarea hematomului). Doar n cazurile rare de
hematom de mici dimensiuni, necompresiv i asimptomatic se poate
aplica tratamentul conservativ.
Patologia degenerativ spinal 143
CAPITOLUL VII
DEGENERATIV SPINAL
I. HERNIA DE DISC CERVICAL (HDC)
INCIDEN: Reprezint 3-5% din patologia discal.
A. ETIOPATOGENIA HERNIEI DE DISC CERVICALE
PARTICULARITI ANATOMICE: segmentul cervical al
coloanei vertebrale are o mare valoare funcional prin caracteristicile
anatomice particulare ale vertebrelor ce o alctuiesc, ct i a structurilor
nervoase pe care le adpostete. Principalele elemente anatomice de
care depinde simptomatologia produs de o hernie de disc la acest nivel
sunt:
1. Rdcini scurte, xe n canalul rahidian
2. Mduva cervical, care conine structuri nervoase de
importan vital.
Hernia de disc cervical poate evolua pe o coloan normal sau
pe o coloan cu modicri spondilartrozice.
ETIOLOGIE: ca factori predispozani sau cauzatori ai leziunilor
discale la nivel cervical pot incriminai: procese degenerative, micro-
traumatisme repetate, fracturi-luxaii cervicale.
Discurile cele mai afectate sunt C4-C5 i C5-C6.

B. CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE:
Aspectul clinic depinde de sediul herniei de disc cervicale
i de amploarea fenomenelor compresive. Simptomul dominant este
nevralgia cervico-brahial (NCB), caracterizat prin: durere cervical
i radiculalgia membrului superior. Identicarea corect a proieciilor
fenomenelor dureroase conduce la precizarea topograei discului
afectat.
SIMPTOMATOLOGIA contureaz dou sindroame majore:
1. SINDROMUL DE COMPRESIUNE
RADICULAR, caracterizat prin durere i decit senzitivo-
motor. Din punct de vedere topograc, rdcina corespunde
Neurochirurgie 144
vertebrei subiacente i ecrei rdcini i corespunde un miotom,
un dermatom i un arc reex.
Hernia discului C4-C5 comprim rdcina C5 i produce:
a. durere n ceaf, deltoid, piept, faa lateral a braului;
b. decit motor la nivelul muchilor supraspinos,
subspinos, deltoid, biceps;
c. modicarea reexului bicipital.
Hernia discului C5-C6 comprim rdcina C6 i cauzeaz:
a. durere n ceaf, regiunea scapular, deltoid, faa
lateral a braului i antebraului, police i index;
b. decitul motor este localizat la nivelul bicepsului i
radialului extern;
c. diminuarea reexelor bicipital i stiloradial.
Hernia de disc C6-C7 comprim rdcina C7 i produce:
a. durere n ceaf, omoplat, deltoid, faa dorsal a
antebraului, index i medius;
b. decit motor al muchiului triceps;
c. diminuarea reexului tricipital.
Hernia de disc C7-T1 comprim rdcina C8 i determin:
a. durere n ceaf, regiunea intern a braului i
antebraului, degetul mic i uneori mediusul;
b. decit motor al muchilor extensori ai pumnului;
c. Modicarea reexului tricipital.
Examenul obiectiv al pacientului cu sindrom de compresiune
radicular evideniaz limitarea micrilor gtului, contractura
musculaturii cervicale, poziii antalgice, pn la torticolis.
Simptomatologia dureroas este exacerbat de manevra Spurling, care
se efectueaz exercitnd o compresiune progresiv n vertex nsoit de
traciunea membrului superior afectat.
2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR este
expresia unei hernii de disc cervicale cu evoluie acut sau subacut.
Tabloul clinic este caracterizat prin decit motor de tip tetraparez,
tetraplegie, sindrom Brown-Sequard i tulburri sncteriene.
EXAMENELE COMPLEMENTARE urmresc stabilirea
nivelului anatomic al leziunii i impactul herniei asupra structurilor
nervoase medulo-radiculare.
a. Examenele radiologice:
1. Examinarea imagistic prin rezonana magnetic
(IRM) este de elecie n diagnosticul leziunilor discului cervical.
Evideniaz cu exactitate localizarea, dimensiunile i prezena
fragmentelor discale migrate. n plus, fa de celelalte investigaii, are i
avantajul evalurii suferinei medulo-radiculare.
2. Examenul CT i mielo-CT al coloanei cervicale permite
vizualizarea herniei de disc i aprecierea mrimii acesteia, evideniaz
prezena unui fragment migrat i dimensiunile lui, analizeaz calibrul
canalului rahidian i dispoziia rdcinilor cervicale.
3. Radiograa standard i pstreaz valoarea, putnd
efectuat n incidente dinamice de exie, extensie, permind evaluarea
elementelor anatomice i depistarea unei patologii vertebrale asociate.
Aspect RMN coloan cervical (HDC5 i HDC6)
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIEI DE DISC
CERVICALE
Se face cu afeciuni ce produc n evoluia lor diferite simptome
cuprinse n tabloul clinic al patologiei discale de la nivel cervical:
1. Nevralgiile cervico-brahiale secundare:
a. afeciuni intrarahidiene: tumori intramedulare,
siringomielie
b. afeciuni vertebrale: tumori, spondilodiscite,
traumatism, reumatism inamator, gut.
2. Radiculite infecioase n contextul bolilor: zona zoster,
HIV, borelioze
3. Leziuni neurologice cu manifestri pseudo-articulare:
Neurochirurgie 146
a. afectarea plexului brahial:
- Sindromul Pancoast-Tobias (tumor de apex
pulmonar) - compresiune C7, C8, T1;
- Sindromul Claude-Bernard-Horner;
- Plexita brahial postiradiere;
- Sindromul deleului toraco-brahial-C8
b. afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind
durerile cervicale
- Sindromul de canal carpian - nervul median;
- Sindromul canalului Guyon - nervul cubital;
- Compresiune la nivelul cotului - nervul median i
cubital;
4. Pseudo-radiculalgii ntlnite n epicondilita i periartrita
scapulo-humeral.
C. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE
Atitudinea terapeutic este n concordan cu tabloul clinic i
rezultatele conferite de explorrile complementare imagistice.
Tratamentul conservator se adreseaz patologiei discale cu
sindrom iritativ radicular, cu debut relativ recent i la care examinarea
IRM nu evideniaz un conict disco-radicular. Repausul zic cu
imobilizarea coloanei cervicale n guler, asociat unui tratament antialgic,
antiinamator i decontracturant va instituit n primele trei sptmni
de la debutul bolii.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor rebele la tratamentul
conservator i la care repetarea investigaiilor imagistice relev apariia
unui conict disco-radicular. Instalarea unui decit senzitivo-motor
oblig la o reevaluare imagistic a leziunii i optarea pentru tratamentul
chirurgical. Rezolvarea chirurgical a herniei de disc cervicale poate
realizat prin abord cervical anterior, ce permite ablarea discului
intervertebral afectat, urmat de osteosintez cu grefon osos iliac
omolog recoltat extemporaneu.
CERVICARTROZA
Afecteaz predominant brbaii peste 45 ani. Este o boal
evolutiv cu debut insidios. Printre factorii favorizani se numr: canal
strmt congenital, disco-uncartroza compresiv, proliferarea osteotic
(C5-C6), artroza interapozar posterioar, hipertroa ligamentului
galben, cifoza, lordoza, listezisul degenerativ.
FIZIOPATOLOGIE: Mecanismul este plurifactorial:
compresiunea anterioar a mduvei, broz i aderente meningeale,
scleroza arterialischemie medular, staz venoas la nivelul plexurilor
epidurale.
TABLOU CLINIC
Anamnestic 15% din pacieni au prezentat un traumatism
vertebral. Simptomatologie: tulburri de mers (claudicaie medular);
la membrele superioare parestezii, slbiciune predominant distal,
nendemnare; tulburri sncteriene.
FORME CLINICE:
1. Clasic: medulo radicular
2. Cu debut acut
3. Cu amiotroe
4. Hemiplegic
5. Paraplegic pur
6. Ataxo spasmodic
7. Brahial diplegic
8. Evolutiv cu pusee
EVOLUIA poate rapid (n decurs de cteva sptmni
se ajunge la decit motor major - tetraplegie) sau lent (evoluie care
se ntinde pe o perioad de mai muli ani). Ameliorarea spontan este
rar. Uneori se poate obine stabilizarea (rar) prin repaus i tratament
simptomatic.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Sunt necesare investigaii radiologice (IRM-ul, radiograa
standard, mielograa i mielo-CTul) i electro-ziologice (EMG,
poteniale evocate somestezice) pentru stabilirea stadiului de evoluie
i tratamentul indicat.
TRATAMENT:
a. Medical-simptomatic: antialgic, antiinamator, minerv
b. Chirurgical: abord posterior (aboulker), abord anterior.
II. HERNIA DE DISC TORACAL
Reprezint 0,25-0,75% din toate discurile herniate. 80% apar
ntre decadele a treia i a cincea. Regiunea toracal inferioar este zona
de predilecie (75% sunt sub T8, cu un vrf de 26% la T11-T12).
Forma cea mai frecvent este hernia lateral.
Neurochirurgie 148
DIAGNOSTIC
n 25% din cazuri este prezent un istoric de traumatism.
Simptomatologia poate s se manifeste sub form de compresiune
radicular sau compresiune medular lent. Cele mai frecvente simptome
sunt: durerea (60%), tulburri senzitive (23%), tulburri motorii (18%).
Examene complementare: Examenul de elecie este investigaia
IRM.
Diagnosticul diferenial se face cu compresiunea medular
de alt etiologie, nevralgia intercostal, angina pectoral, pleurita,
pneumonia, afeciuni abdominale.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical este preferabil s se efectueze n
faza radicular. Chirurgia n hernia de disc toracal este problematic
datorit: dicultii abordului anterior n aceast regiune, spaiului mic
ntre mduva i canalul rahidian comparativ cu coloana cervical sau
lombar, riscului lezrii pediculilor vasculari ai mduvei, hernia de disc
toracic este adeseori calcicat.
Aborduri: posterior, posterolateral, costotransversectomia,
anterolateral, transtoracic.
III. DISCOPATIA VERTEBRAL LOMBAR
Simptomul cardinal al suferinei degenerative a discului
intervertebral lombar este sciatica. Sciatica radicular prin hernie de
disc afecteaz 1/100.000 loc/an din populaia adult.
95% din cazuri apare prin afectarea rdcinii L5 sau S1 printr-o
hernie de disc lombar.
5% afectarea radicular este de origine non-discal:
o Sciatica prin suferin centro-medular
o Sciatica de origine cordonal
o Sciatica datorat afectrii plexului lombo-sacrat
o Sciatica troncular
La copii sciatica discal este rar, predominnd etiologia
tumoral.
Cruralgia desemneaz afectarea rdcinilor L3 i L4.
A. PATOGENIA HERNIEI DISCALE
Discul intervertebral este format din nucleul pulpos i inelul
bros periferic. Limita posterioar a discului intervertebral este
reprezentat de ligamentul vertebral posterior care este foarte bogat
inervat i intim aderent de inelul bros. Compresiunea herniei discale
asupra ligamentului vertebral produce durerea rahidian i contractura
muscular reex, conturnd tabloul clinic cunoscut sub numele de
LUMBAGO. Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin poriunea
posterioar a inelului bros, acompaniat uneori de ruptura ligamentului
vertebral posterior, determin compresiunea unei rdcini nervoase.
Acest conict disco-radicular produce SCIATICA.
Localizarea cea mai frecvent a acestui conict disco-radicular
sunt spaiile intervertebrale L4-L5 i L4-S1.
Hernia nucleului pulpos delimitat de inelul bros poart
denumirea de protruzie discal. Ruperea inelului bros produce hernia
exteriorizat subligamentar. Ruptura ligamentului vertebral comun
posterior caracterizeaz hernia de disc exclus sau migrat. Hernia de
disc este rar median. Varianta anatomic majoritar o reprezint hernia
de disc lateral ce comprim rdcin de vecintate. Hernia de disc rupt
poate favoriza migrarea unui fragment discal n gaura de conjugare,
realiznd contextul anatomo-clinic al herniei de disc intraforaminale
i uneori o poate traversa producnd o hernie de disc extraforaminal.
Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spaiul intervertebral de
origine. Herniile mari, mediane sau paramediane comprim mai multe
rdcini, determinnd un sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile
de disc operate). Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaz dura mater
i se localizeaz intradural.
Exist veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numrul lor
este redus, ntlnindu-se ntr-un procent de 1-1,5%. Cel mai frecvent
hernia de disc este ultima faz de deteriorare a unui disc deshidratat,
surat, care se dezorganizeaz i fragmenteaz. mbtrnirea discului
debuteaz ntre 25-30 de ani, ind agravat de eforturi repetate
profesionale sau sportive. Aceste modicri sunt frecvent asociate unei
deciene a musculaturii lombo-abdominale. La aduli i vrstnici,
suferina discal este agravat de ngustarea canalului rahidian sau de
apariia unei artroze interapozare posterioare.
B. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE
n cazul unui pacient cu sciatic trebuie dovedit c este
radicular i de origine discal. Anamneza asigur practic diagnosticul,
conrmat ulterior de examenul clinic: durere lombar veche, evolund
n crize din ce n ce mai lungi i la intervale tot mai mici. Sciatica apare
ca o agravare a strii pacientului, e fr o cauz evident, e favorizat
de un efort chiar modest (rs, tuse, defecaie, strnut). Se constituie
faza de lombo-sciatic. Spre nalul evoluiei, radiculalgia este cel mai
adesea izolat, lombalgia dispare, conrmnd ruptura ligamentului
Neurochirurgie 150
vertebral posterior de ctre hernie.
Durerea radicular este persistent, ind foarte precis ca traiect:
Rdcina L5: faa posterioar a fesei, faa postero-
lateral a coapsei, fosa poplitee, faa extern a gambei, faa dorsal a
plantei ctre haluce, durere frecvent n bolta plantar.
Rdcina S1: faa posterioar a fesei i coapsei, fosa
poplitee, faa posterioar a gambei, clciul, zona submaleolar extern,
marginea extern a piciorului i ultimele degete.
Durerea radicular este impulsiv, ind agravat de:
eforturi zice, contractura abdominal, eforturile provocate de tuse,
compresiunea jugularelor (semnul Naffziger), exia capului (semnul
Neri), manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasegue). Durerea
diminu n repaus. Fiind de origine mecanic, durerea este frecvent
nsoit, de la declanare, de parestezii n acelai dermatom i senzaie
de picior rece .
Anamneza precizeaz absena sau prezena tulburrilor genito-
sncteriene (golirea vezicii, defecaia, potena). Istoricul bolii conrm
n 80% din cazuri etiologia discal a sciaticii radiculare.
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC AL HERNIEI DE DISC
LOMBARE
1. EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE
Examenul clinic al pacientului se efectueaz n ortostatism
sau/i clinostatism.
Se observ atitudinea de postur antalgic: cifoz, scolioz,
rectitudinea coloanei lombare. Dac durerea permite, se veric
posibilitatea de micare n plan sagital i frontal, de cele mai multe
ori evideniindu-se un blocaj vertebral ce limiteaz anteexia.
Presiunea exercitat la dou laturi de deget lateral de linia spinoaselor
corespunztor spaiilor L4-L5 sau L5-S1 declaneaz durerea pe partea
afectat (semnul soneriei).
2. EXAMENUL NEUROLOGIC
n absena decitului motor, mersul este posibil, pe vrfuri i
clcie.
Musculatura antero-extern a gambei depinde de rdcina L5,
iar tricepsul sural depinde de rdcina S1. Pareza extensorului propriu
al halucelui denot o leziune radicular L5.
Sensibilitatea se examineaz n dermatoamele corespunztoare.
Vericarea sensibilitii perineului i organelor genitale este obligatorie.
Reexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru
rdcina L5; suferina rdcinii S1 produce alterarea reexului achilian
i reex medio-plantar.
Semnul Lasegue se noteaz de la 0 la 90 grade, sub 20 grade
indicnd o leziune radicular sever.
n nal, se vor evalua musculatura abdominal, a feselor i a
coapselor, urmrindu-se depistarea amiotroilor i tulburrilor troce.
Examinarea oldurilor i a articulaiilor coxo-femurale este obligatorie
pentru excluderea unei patologii asociate ce poate genera o sciatic non-
discal.
3. EXAMINRI COMPLEMENTARE
A. Examinarea imagistic prin rezonan magnetic (IRM) a
devenit investigaia de elecie, ce permite identicarea discului afectat,
a fragmentului discal migrat i mai ales a conictului disco-radicular.
Foarte important, IRM-ul vizualizeaz foarte bine fragmentele discale
intraforaminale i mai ales cele extraforaminale, care nu pot vizualizate
prin investigaia CT sau mielo-CT.
B. Examinarea computer tomograca (CT) permite:
vizualizarea herniei, mrimea herniei, suprafaa util a canalului
rahidian; cupele efectuate adiacent spaiului discal veric prezena unui
fragment migrat i mrimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidenia
cu nee topograa discului i a fragmentului migrat, precum i n cazul
examinrilor post-operatorii, o posibil suferin radicular secundar
uni cheloid stenozant.
C. Examinarea radiologic standard este indispensabil,
permite vericarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: staticii,
prezena sau absena anomaliilor de tranziie, calitatea osului, nlimea
discurilor, prezena artrozelor, starea articulaiilor coxo-femurale, sacro-
iliace i a sacrului.
D. Mielograa cu substan de contrast este util i ieftin,
permind realizarea unei examinri dinamice i evidenierea unei
anomalii radiculare.
E. EMG nu este indispensabil diagnosticului unei hernii de
disc lombare
ASPECTE CLINICE ALE HDL
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia subiectiv
centrat pe durere i de decitul motor secundar compresiunii exercitate
de disc asupra rdcinii.
Asocierea diferitelor simptome generate de suferina radicular,
contureaz urmtoarele forme clinice:
Neurochirurgie 152
Aspect RMN coloan lombar (HDL5 dreapt)
CRURALGIA: este caracterizat printr-un traiect al
durerii care intereseaz faa anterioar a coapsei i uneori iradiaz spre
faa intern a gambei. Reexul rotulian poate diminuat sau abolit.
Manevra Lasegue este negativ. Durerea poate aprea la extensia
coapsei pe bazin. Eventualul decit motor intereseaz cvadricepsul.
Cauza cruralgiei este suferina lombar superioar L1, L2, L3.
1. SCIATICA PARETIC este o urgen
neurochirurgical. 14% din herniile de disc lombare prezint decite
motorii. Decitul motor poate localizat pe traiectul sciaticului popliteu
extern (SPE), prin suferina rdcinii L5, produs de o hernie discal
L4 sau n teritoriul sciaticului popliteu intern (SPI), secundar afectrii
rdcinii S1 printr-o hernie discal L5. Necesit, n funcie de dotare,
examen CT, mielo-CT, mielograe lombar sau IRM de urgen.
2. SCIATICA PARALIZANT este forma cea mai
sever a suferinei radiculare, n care decitul motor este franc, adesea
instalat brutal, cu dispariia durerii radiculare. Prognosticul funcional
este rezervat, chiar dup o intervenie chirurgical de urgen.
3. SCIATICA HIPERALGIC este dominat de
simptomatologia subiectiv, context n care durerea acut intuiete
pacientul la pat. Intervenia chirurgical de urgen este justicat, ind
vorba de o hernie mare cu fragment intraforaminal.
4. SINDROMUL DE COAD DE CAL este denit
prin apariia de tulburri sncteriene asociate cu tulburri senzitive
ale perineului i decit motor, ce poate uni sau bilateral. Suferina
radicular este extins, afectnd rdcinile cozii de cal. Substratul
anatomic al acestei forme clinice este reprezentat de herniile mediane,
exteriorizate masiv n canalul rahidian. Chiar i n cazul unei intervenii
chirurgicale de urgen, prognosticul funcional este rezervat.
5. SCIATICA N BASCUL caracterizeaz prezena
unei hernii mari, rupte, neexteriorizate, produs ntr-un canal rahidian
ngust, ce poate apare la orice nivel lombar.
6. SCIATICA LA FEMEIA GRAVID este frecvent
n timpul sarcinii i este consecina modicrilor de static ale coloanei
lombare. Dispare de obicei dup natere. Dar prezena unei autentice
hernii de disc lombare, invalidante i rebel, nu trebuie neglijat.
Intervenia chirurgical este posibil colabornd cu obstreticianul.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIEI DE DISC
LOMBARE
Este necesar a se lua n consideraie i alte cauze ce pot genera
o simptomatologie asemntoare.
1. Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse
de afeciuni articulare (coxartroz, gonartroz) i vasculare (arterite).
2. Sciatica nediscal reprezint doar 5% din cazuri. Cauza
cea mai frecvent este cea tumoral, de regul n contextul bolii
Recklinghausen (schwannoame ale nervului sciatic i ale ramurilor sale,
schwannoame ale rdcinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecintate
ce comprim secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame,
etc.). Foarte rar, durerea membrului inferior poate avea drept cauz
dilataia anevrismal a arterei femurale sau a ramurilor sale.
Neurochirurgie 154
TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE
n funcie de tabloul clinic, tratamentul poate :
1. MEDICAL: se adreseaz discopatiei lombare
la primul puseu dureros, n faza de lumbago, cu sciatic moderat,
ce confer pacientului libertatea de micare limitat, dar nsoit
de incapacitatea unei viei socio-profesionale normale. Conduita
terapeutic presupune repaus la pat, administrarea unei medicaii
antiinamatorii, decontracturante musculare, antialgice, sedative,
proceduri de zioterapie. n caz de inecien a tratamentului medical i
n cazul n care pacientul refuz indicaia chirurgical, se poate practica
peridural continu sau rahianestezia.
2. CHIRURGICAL: Este imperativ necesar n cazul
persistenei simptomatologiei dup o perioad de trei pn la ase
sptmni de tratament conservativ susinut. Instalarea unui decit
motor parial su complet, nsoit sau nu de tulburri sncteriene, la un
pacient aat n tratament medical sau avnd n antecedente episoade de
suferine discale, constituie o urgen neurochirurgical.
Rezolvarea chirurgical a herniei de disc lombare implic
abordul la nivelul coloanei lombare prin fenestraie, hemilaminectomie
i laminectomie asociat sau nu cu foraminotomia sau foraminectomia
uni sau bilateral, urmat de ablarea herniei de disc prin discectomie.
Alegerea tehnicii chirurgicale i a cii de abord se va face n funcie de
rezultatul explorrilor imagistice care evideniaz gradul de suferin
medulo-radicular, de caracteristicile anatomice ale pacientului: statur,
greutate, conformaia coloanei lombare, vrsta i boli asociate.
IV. SPONDILOLISTEZIS-SPONDILOLIZIS
DEFINIIE
Spondilolistezis: subluxaia anterioar a unui corp vertebral pe
cellalt, uzual la L5/S1, ocazional L4/L5;
Spondilolizis: este un termen alternativ pentru spondilolistezisul
istmic, o soluie de continuitate la nivelul istmului inter-articular al
arcului vertebral posterior.
Stabilitatea vertebral: meninerea coeziunii vertebrelor n
toate poziiile i micrile ziologice ale corpului.
Instabilitatea vertebral: proces patologic degenerativ ce induce
micri intervertebrale anormale sau de amplitudine mrit, conform
axelor de rotaie, exie lateral i de translaie antero-posterioar.
CLASIFICAREA SPONDILOLISTEZISULUI
1. spondilolistezisul istmic, poate ntlnit n 5-20%
din examinrile radiologice ale coloanei,
2. displastic (congenital)
3. degenerativ: ntlnit n 5,8% la brbai i 9,1% la
femei (multe ind asimptomatice);
4. traumatic
5. patologic (n boli osoase generalizate sau locale).
Gradarea spondilolistezisului:
gradul I subluxaie <25%,
gradul II subluxaie 25-50%,
gradul III- subluxaie 50-75%,
gradul IV subluxaie 75% - complet.
SIMPTOMATOLOGIE
1. Lombalgie
2. Radiculalgie sciatic
3. Agravarea postural a durerii
4. Slbiciunea membrelor inferioare
5. Contractura dureroas a muchilor ischio-gambieri.
Anterolistezis L4-L5 gradul II
TRATAMENT
A. Conservativ: reeducarea capacitii funcionale,
Neurochirurgie 156
adaptarea profesional, schimbarea obiceiurilor sportive,
imobilizare n corset, antiinamatorii.
B. Chirurgical principii:
Decompresiunea: laminectomia larg, deschiderea
recesului lateral, foraminotomia
Reducerea spondilolistezisului cnd alunecarea >
50%
Stabilizarea: gref osoas intervertebral, osteosintez
metalic posterioar, artrodez lombar intersomatic posterioar.
V. STENOZA DE CANAL LOMBAR (SCL)
Stenoza de canal lombar (SCL) duce la un conict anatomic
ntre conintor (canal rahidian) i coninut (sacul dural i rdcinile
cozii de cal).
ETIOPATOGENIE
SCL poate :
Congenital, cnd este ntlnit la nivelul ntregii
coloane (cervico-toraco-lombar);
Constituional, este o tulburare de cretere osoas;
Dobndit, ce afecteaz decadele 3-5.
n etiologia SCL sunt implicai factori degenerativi: osteote,
hernie discal, spondilolistezis, hipertroa ligamentului galben,
sindromul de faet articular.
SCL poate : global (regulat, simetric cu diminuarea
ambelor diametre), central (diametrul sagital este micorat), lateral
(sindromul de faet articular cu micorarea recesului lateral), mixt
(central i lateral).
Afectarea canalului lombar de SCL poate la un nivel (37%),
la dou nivele (45%), la trei nivele (17%). Nivelele L4 i L5 sunt
interesate n 80% din cazuri.
SIMPTOMATOLOGIE
Apare n jur de 60 ani, profesiunile cele mai solicitate sunt:
zidar, ran, ofer, hamal etc.
1. Claudicaie neurogen, uni sau bilateral;
2. Radiculalgie monoradicular, pluriradicular, uni sau
bilateral;
3. Sindrom de coad de cal, care este intens, simetric, cu
afectare sncterian. Are un prognostic grav i reprezint o urgen
neurochirurgical.
4. Sindromul dureros amiotroc: pacientul acuz o durere
lombar veche, prezint amiotroe de cvadriceps sau triceps sural,
progresiv, uni, rar bilateral i scderea forei zice.
EXAMENUL CLINIC
La un istoric al bolii bogat se gsete un examen clinic srac
(la18% din cazuri examenul neurologic este normal).
Afeciuni asociate: congenitale (achondroplazia), dobndite
(spondilolistezis, acromegalie, post-traumatic, boala Paget, spondilita
ankilopoetic, osicarea ligamentului galben).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
1. Arterita membrelor inferioare (diferenierea
fa de claudicaia vascular);
2. Claudicaia intermitent medular (nu este
dureroas, semne piramidale);
3. Neuropatiile periferice: polinevrita diabetic
4. Pseudo miopatii iatrogene (tratament cu
anti-colesterolemiante, dispar la sistarea medicaiei);
5. Sindromul picioarelor fr odihn: dizestezii i
parestezii nocturnale n repaus care dispar la micri.
EXAMENE COMPLEMENTARE:
Radiograa standard de coloan: evideniaz spondilolistezisul,
un diametru antero-poste rior al canalului redus cu distana interpedicular
normal.
CT-ul (e normal, e mielo-CT) demonstreaz reducerea
diametrului antero-posterior al canalului, hipertroa ligamentelor,
hernia de disc, hipertroa articularelor.
Mielograa este examenul de elecie n SCL
Examinarea IRM demonstreaz afectarea structurilor nervoase.
TRATAMENT
Prin tratament medicamentos se obine n 60% o ameliorare
temporar. n criz se recomand repaus la pat, antialgice, antiinamatorii
nesteroidiene, inltraii intratecale cu corticoizi retard (Diprophos),
kinetoterapie n piscin.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd simptomele devin
severe, n ciuda tratamentului conservator. Scopul chirurgiei este
nlturarea durerii, mpiedicarea progresiunii simptomelor i posibila
remisie a unor decite neurologice existente. Muli chirurgi nu pun
Neurochirurgie 158
indicaia chirurgical mai devreme de trei luni de evoluie.
Aborduri:
n stenoza global: laminectomie cu artrectomie,
spino-laminectomie, recalibrare de canal;
n stenoza lateral: se trateaz strict partea afectat
prin fenestraie, foraminotomie - foraminectomie.
Malformaiile vasculare spinale 159
CAPITOLUL VIII
MALFORMAIILE VASCULARE SPINALE
Malformaiile vasculare spinale reprezint aproximativ 4%
din totalul proceselor nlocuitoare de spaiu localizate la nivel spinal.
Majoritatea apar la vrsta adult (ntre 20 i 60 de ani).
CLASIFICARE
Exist mai multe sisteme, cel mai folosit mparte malformaiile
vasculare spinale n patru grupe principale.
1. Tipul I: malformaiile arterio-venoase durale (stulele
durale). Reprezint tipul cel mai frecvent, aproximativ 80% din totalul
malformaiilor. Acest tip de malformaie este de regul alimentat de
o arteriol radicular care formeaz un unt arterio-venos la nivelul
rdcinii spinale localizate n foramenul intervertebral i care dreneaz
ulterior ntr-o ven dilatat la nivelul poriunii posterioare a mduvei
spinrii. Se localizeaz, de obicei la nivel lombar i toracal inferior.
Simptomele constau n lombalgii i mieloradiculopatie progresiv
prin afectarea rdcinii nervoase la nivelul foramenului respectiv i
a mduvei sub nivelul malformaiei vasculare prin congestia venoas
medular secundar presiunii venoase nalte existente n vena de drenaj.
Celelalte 3 tipuri sunt malformaii arterio-venoase subdurale
2. Tipul II: malformaii arterio-venoase intramedulare.
Reprezint aproximativ 15% din totalul malformaiilor vasculare
spinale. Sunt formate dintr-un nidus vascular compact alimentat de
artere medulare i pot asocia ca n cazul malformaiilor arterio-venoase
cerebrale anevrisme localizate la nivelul arterelor aferente medulare. De
regul sunt ntre 1 i 3 artere aferente. Au un prognostic mai prost dect
tipul I datorit afectrii directe a mduvei i a dicultii obinerii unei
rezecii totale a malformaiei.
3. Tipul III: malformaiile arterio-venoase spinale juvenile.
Sunt constituite dintr-un glomus vascular voluminos care nglobeaz pe
lng mduva spinrii i corpurile vertebrale adiacente producnd astfel
scolioz.
4. Tipul IV: subdurale, extramedulare. Sunt similare tipului I
dar localizate subdural. Sunt stule arterio-venoase directe ntre o arter
perimedular (de regul artera spinal anterioar cel mai frecvent
artera lui Adamkiewicz) i o ven de drenaj. Apar la vrste mai tinere
comparativ cu tipul I i pot debuta clinic prin hemoragii masive n
Neurochirurgie 160
spaiul subarahnoidian spinal.
Alte tipuri de malformaii vasculare spinale sunt:
5. Angioamele venoase spinale: sunt leziuni foarte rare, posibil
si datorit faptului c majoritatea sunt asimptomatice i sunt dicil de
evideniat angiograc.
6. Cavernoamele spinale medulare: sunt mult mai rare
comparativ cu localizrile intracraniene. Pot apare n contextul
cavernoamelor multiple, asociat i cu leziunile intracerebrale.
Cavernom intramedular cervical IRM secven T2
SIMPTOMATOLOGIA MALFORMAIILOR VASCULARE
SPINALE
Tabloul clinic este dominat n pn la 85% din cazuri de
lombalgii, tulburri de sensibilitate i pareze ale membrelor inferioare
cu evoluie lent (luni ani). ntre 10 i 20% din cazuri se pot prezenta
cu mielopatie brusc instalat, n special la pacienii sub 30 de ani,
datorit sngerrii malformaiei, sngerare ce poate produce, n funcie
de localizarea malformaiei, hematomielie, hemoragie subarahnodian
sau hematom extradural spinal. Se descrie un sindrom particular n
malformaiile vasculare spinale, numit sindromul Foix-Alajouanine
(mielopatie necrotic subacut). Acest sindrom const n deteriorarea
neurologic acut/subacut ce poate ajunge pn la paraplegie cu
anestezie sub nivelul leziunii i cu pierderea controlului sncterian n
absena semnelor imagistice de sngerare a malformaiei. Etiopatogenia
const e n tromboza spontan a malformaiei (n cazurile cu evoluie
fulminant, ireversibil) e n ischemia medular secundar presiunii
crescute n venele de drenaj (tablou clinic subacut, parial reversibil sub
tratament).

Malformaiile vasculare spinale 161
INVESTIGAIILE PARACLINICE
a. Angiograa spinal: dicil de efectuat chiar n centre
specializate, dar necesar pentru planningul interveniei chirurgicale.
Presupune evidenierea tuturor arterelor radiculare, inclusiv artera
Adamkiewicz, plus cateterizarea arterei carotide interne i a arterelor
iliace pentru vizualizarea anastomozele vasculare cervicale nalte
respectiv a arterelor regiunii sacrate.
b. IRM: poate detecta anumite tipuri de malformaii vasculare
spinale cu o sensibilitate i specicitate apropiat de cea a angiograei,
dar o examinare negativ IRM nu poate nltura suspiciunea diagnostic
i necesit efectuarea angiograei.
c. Mielograa: poate evidenia traiectul serpiginos vascular al
malformaiilor intradurale, dar nu mai este utilizat de rutin datorit
dezvoltrii tehnicii MR i a riscului de sngerare a malformaiei.
TRATAMENT
Pentru tipul I (stule durale), tratamentul endovascular este de
prim intenie. Tipul II poate benecia att de tratament endovascular
(n cazul malformaiilor arterio-venoase spinale cu o singur arter
aferent) ct i de tratamentul chirurgical (n cazul malformaiilor cu mai
mult de dou artere aferente). Tipul IV necesit tratament multimodal
(embolizare apoi tratament chirurgical), n timp ce tipul III este n afara
resurselor terapeutice actuale. Cavernoamele spinale beneciaz de
tratamentul chirurgical.
Neurochirurgie 162
Patologia tumoral spinal 163
CAPITOLUL IX
PATOLOGIA TUMORAL SPINAL
Tumorile vertebro-medulare se clasic n funcie de locali-
zare n trei categorii: tumori vertebrale primitive i secundare, tumori
intrarahidiene extradurale i subdurale i tumori intramedulare.
1. TUMORILE VERTEBRALE
TABLOUL CLINIC
Tumorile vertebrale se manifest clinic n primul rnd prin
asocierea durerii ca simptom principal, cu semne neurologice de com-
presiune medular i deformarea coloanei vertebrale de ctre masa tu-
moral. Durerea este constant precednd adesea cu mai multe spt-
mni precizarea diagnosticului. Ea se datoreaz inltrrii i distruciei
osoase, fracturilor patologice sau compresiunii mieloradiculare.
Localizarea durerii corespunde topograei tumorii, avnd in-
tensitate progresiv n timp, ind predominat nocturn, agravat de po-
ziia decliv i diminuat la mers. Durerea poate accentuat de efortul
zic, de tuse sau de defecaie.
Semnele neurologice apar tardiv i sunt caracterizate de un de-
cit motor sau senzitiv, asociat sau nu, cu tulburri sncteriene. Arare-
ori tumora vertebral se manifest printr-o tumefacie dureroas palpa-
bil (sarcomul Ewing), sau poate produce deformri vertebrale de tipul
scoliozelor sau cifozelor.
Bilanul radiologic este esenial pentru diagnostic, preciznd
tipul i extensia tumorii intra i extravertebrale i gradul de compresiune
asupra mduvei i rdcinilor spinale.
Radiograa vertebral simpl n incidentele de fa, de prol,
prol stnga sau dreapta, ca i tomograile convenionale pot eviden-
ia urmtoarele aspecte:
leziuni osteolitice,
leziuni de osteocondensare,
tasri vertebrale cu angulaii secundare sau
demineralizri difuze.
Examenul CT vertebral permite precizare limitelor superioar
i inferioar ale tumorii, extensia intrarahidian i gradul de invadare
Neurochirurgie 164
paravertebral. Tumora vertebral apare ca zon osteolitic, cu efracia
corticalei osoase, cu sau fr reacii de condensare osoas. Asocierea
mielograei cu examenul CT vertebral precizeaz mai bine compresiu-
nea medulo-radicular i permite aprecierea pasajului substanei de con-
trast iodate introdus intratecal, prin spaiile lichidiene perimedulare.
Scintigraa osoas efectuat de obicei cu Techneiu 99-poli-
fosfat evideniaz leziunile vertebrale tumorale primare sau metastatice
ca zone hipercaptante.
Examenul IRM vertebromedular este deosebit de performant
n aprecierea tridimensional a leziunilor osoase i impactului acestora
asupra structurilor medulare i paravertebrale.
Angiograa vertebral se efectueaz preoperator atunci cnd
se presupune c tumora este hipervascularizat (hemangiom, tumor cu
mileoplaxe, metastaze), permind n anumite situaii embolizarea pedi-
culilor arteriali tumorali, n paralel cu identicarea unor artere nutritive
medulare de o deosebit importan care trebuie conservate intraopera-
tor (artera Adamkievicz, artera spinal anterioar).
1.a. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE BENIGNE
1) OSTEOMUL OSTEOID este o leziune tumoral bine
delimitat cu diametre sub 1,5 cm, ntlnit frecvent la tineri cu predo-
minan pentru sexul masculin. Localizarea preferenial este la nivelul
vertebrelor cervicale sau lombare n arcul posterior. Tabloul clinic este
dominat de durerea vertebral cu acutizare nocturn la care se asociaz
scolioza. Diagnosticul radiologic se efectueaz prin radiograi simple i
examen CT vertebral, tumora aprnd ca o zon osteolitic radiotrans-
parent nconjurat de o reacie periferic de osteocondensare, hiper-
dens. Scintigraa osoas arat leziunea hipercaptant. Tratamentul este
chirurgical, ind necesar o exerez complet.
2) OSTEOBLASTOMUL este o tumor mai voluminoa-
s dect osteomul osteoid cu aceleai caractere radiologice. Leziunea
este osteolitic i expansiv cu calcicri intratumorale. Localizarea
este similar, n arcul vertebral posterior. Tabloul clinic adug la durere
i scolioza i semne de compresiune medulo-radicular n 25% din ca-
zuri. Tratamentul este chirurgical ind necesar o exerez total, altfel,
riscul recidivei este foarte crescut.
3) TUMORA CU CELULE GIGANTE este o tumor
a adolescentului i adultului tnr fcnd parte din complexul numit
histiocitoza X. Este localizat n mod frecvent la nivelul sacrului, a cor-
purilor vertebrale, pe care le invadeaz atacnd toate cele 3 coloane de
stabilitate. Tumora are caracter agresiv, provoac distrugeri osoase n-
tinse i are evoluie capricioas i imprevizibil. Clinica este dominat
de durerea vertebral sau sacrat cu apariia n evoluie a semnelor de
compresiune medular sau a sindromului de coad de cal. Investigaiile
radiologice evideniaz tumora osteolitic i amplitudinea distrugerilor
osoase. Tratamentul este chirurgical i implic o rezecie ct mai radi-
cal, dat ind riscul crescut al recidivei. Leziunea beneciaz de radio-
terapie complementar.
4) HEMANGIOMUL este cea mai frecvent tumor
vertebral benign. Leziunea este de obicei unic, dar poate avea lo-
calizri multiple. Afecteaz corpurile vertebrale n special n regiunea
toracal. Tabloul clinic este variabil, de la asimptomatic pn la durere
i compresiune medulo-radicular n situaia apariiei unor hematoame
epidurale. Imaginile radiograce arat patognomonic striaii vertebrale
care dau corpului un aspect alveolar, cu respectarea integritii cortica-
lei osoase i a discului intervertebral. Tratamentul const n intervenie
chirurgical, vertebroplastie percutan sau radioterapie.

Hemangioame multiple corpi vertebrali T11, T12, L2 si L4 aspect
IRM
5) OSTEOCONDROMUL este o tumor cartilaginoas
benign care apare la adolesceni afectnd corpul vertebral i arcul ver-
tebral posterior.
Neurochirurgie 166

Osteocondrom L2 Seciune sagital (stg.) i axial (dr.)
6) GRANULOMUL EOZINOFIL este forma cea mai
puin agresiv a histiocitozei X cu predilecie pentru vrsta copilriei i
localizarea n corpurile vertebrale. Tratamentul poate chirurgical sau
conservator prin imobilizare n corset.
7) ALTE TUMORI BENIGNE sunt: bromul osos, con-
droblastomul, bromul condromixoid.
1.b. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE MALIGNE
1) PLASMOCITOMUL apare de obicei n jurul vrstei
de 50 de ani, are localizare vertebral preponderent toracal n 25-50%
din cazuri, leziunea putnd unic sau multipl. Face parte din catego-
ria hemopatiilor maligne. Simptomatologia debuteaz prin dureri verte-
brale urmate dup un interval de timp de semne de compresiune medu-
lo-radicular n 25-30% din cazuri. Examenele radiologice evideniaz
leziuni osteolitice, iar scintigraa osoas poate negativ. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazul tumorilor care produc compresiuni me-
dulare sau distrucii vertebrale ce pun n pericol stabilitatea coloanei.
Cazurile fr compresiuni beneciaz de tratament oncologic.
2) MIELOMUL MULTIPLU este forma agresiv de
plasmocitom, cu localizri multiple osoase la nivelul vertebrelor i altor
poriuni ale scheletului, cu leziuni ntinse osteolitice, distrucia osoas
ind manifestarea major. La aceasta se adug durerile i apariia sem-
nelor de compresiune medular odat cu deformrile vertebrale. Explo-
rrile radiologice conrm leziunile osteolitice multiple de dimensiuni
variate, iar testele sanguine i urinare precizeaz tipul de protein mono-
clonal produs de mielom. Tratamentul este chirurgical n formele cu
compresiuni neurologice i asociaz de asemenea tratament oncologic
pentru consolidarea vindecrii i alungirea remisiunilor.
Mielom multiplu corp vertebral T11 IRM seciuni sagital (stg.)
i axial (dr.)
3) CORDOMUL este o tumor malign situat de obicei
la nivelul liniei mediane a scheletului cu cele mai frecvente localizri
n regiunea sacro-coccigian, sfeno-occipital i mai rar n corpurile
vertebrale localizate cranial de sacru (15%). Poate apare la orice vrst,
dar frecvena maxim se nregistreaz dup 50 de ani. Simptomatologia
este caracterizat de dureri lombare i sacrate cu agravare progresiv n
decurs de cteva luni. Ulterior apar semne de suferin ale cozii de cal
cu tulburri sncteriene (retenie urinar i constipaie), tenesme recta-
le, dureri perineale. Explorrile radiologice arat leziuni osteolitice cu
dipariia mai multor segmente sacrate sau vertebrale cu reacie de os-
teocondensare care delimiteaz periferic lizele osoase. Examenul IRM
Neurochirurgie 168
evideniaz mas tumoral ce inltreaz esuturile nvecinate. Trata-
mentul const n ablaie chirurgical lrgit, completat cu radioterapie.
Tumora are potenial crescut de recidiv rapid n poda tratamentului.
4) OSTEOSARCOMUL cu localizare vertebral este
rar, ind ntlnit doar la 5% dintre tumorile vertebrale maligne. Simp-
tomele sunt dominate de durere, urmat de apariia decitelor neurolo-
gice. Aspectul radiologic este dominat de asocierea unor leziuni oste-
olitice cu leziuni de osteocondensare. Tratamentul chirurgical n scop
decompresiv se asociaz cu radio i chimioterapia.
5) CONDROSARCOMUL este o tumor cartilaginoas
a crei malignitate este variabil i care se localizeaz foarte rar la nivel
vertebral. Poate avea caracterul unei tumori primitive dar n 20% din
cazuri reprezint degenerarea malign a unui osteocondrom. Examenul
radiologic arat aspectul unei leziuni osteolitice cu calcicri intratu-
morale situate la nivelul corpurilor vertebrale. Tratamentul este chirur-
gical, exereza ct mai lrgit scznd riscul de recidiv local.
6) SARCOMUL EWING se localizeaz rar la nivel ver-
tebral i caracterizeaz vrsta copilriei i adolescenei. Localizarea cea
mai frecvent este sacrul, unde apar aspecte radiologice de leziuni oste-
olitice. Tratamentul este chirurgical i oncologic.
7) ALTE TUMORI VERTEBRALE MALIGNE cu frec-
vene mult mai reduse sunt: limfomul osos, angiosarcomul, hemangio-
pericitomul, brosarcomul, liposarcomul, histiocitomul bros malign.
2. TUMORILE VERTEBRALE SECUNDARE
Metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente tumori verte-
brale, reprezentnd 70% din totalul leziunilor vertebrale tumorale. Le-
ziunea metastatic poate apare la un pacient cu un cancer cunoscut, sau
poate releva un cancer ocult. Tumorile primitive care metastazeaz la
nivelul coloanei vertebrale sunt n ordinea frecvenei, urmtoarele:
tumorile mamare,
tumorile pulmonare,
tumorile prostatice,
tumorile renale i mult mai rar,
tumorile tiroidiene, digestive i hemopatiile maligne.
Localizarea cea mai frecvent a metastazelor este la nivelul
coloanei toracale i lombare. Metastazarea se poate produce pe cale
arterial, pe cale venoas, prin extensie regional i, discutabil, pe cale
limfatic. Sediul principal al metastazei este de obicei n corpul vertebral
unde distruge un mod progresiv structura osoas producnd tasri i
luxaii cu angulaie. Tabloul clinic debuteaz cu durere vertebral care
precede cu mai multe sptmni semnele de compresiune medular.
Compresiunea medular se poate instala progresiv n decurs de zile,
sau brutal n 24-48 de ore, ultima variant ind specic localizrilor
toracale. n momentul de fa examinarea IRM este cea mai performant
pentru efectuarea bilanului leziunilor metastatice vertebrale, putndu-
se aprecia numrul i localizarea leziunilor, extensiile tumorale,
amploarea compresiunilor mielo-radiculare. Tratamentul metastazelor
vertebrale este multimodal i implic intervenia chirurgical, radio i
chimioterapia. Indicaia terapeutic va depinde pentru ecare pacient
de starea general de impregnarea neoplazic, de extensia leziunilor
i gradul de afectare neurologic. Rezultatele depind ntr-o mare
msur de tipul i evoluia tumorii primitive. n metastazele cancerelor
pulmonare prognosticul este grav, n leziunile secundare tumorilor
mamare evoluia poate variabil uneori cu supravieuire mai lung,
iar n leziunile prostatice evoluia pe termen lung este cu att mai bun
cu ct tumora este hormono-sensibil.
Aspect RMN de tumor vertebral cu invazie intrarahidian
2. TUMORILE INTRARAHIDIENE
Procesele tumorale extradurale i subdurale extramedulare
produc sindroame de compresiune medular cu evoluie lent. Orice
compresiune medular evolutiv poate produce leziuni ireversibile i
sechele neurologice majore dac diagnosticul i tratamentul sunt tar-
dive.
Neurochirurgie 170
Tabloul clinic cuprinde semne i sindroame neurologice a c-
ror intensitate, cronologie i grupare difer dup natura i topograa
leziunii.
Sindromul lezional este dominat de durerea radicular cu to-
pograe x, lancinant, declanat sau exacerbat de manevrele care
cresc presiunea intrarahidian.
Sindromul sublezional este reprezentat de:
1) Tulburri senzitive prezente caudal de leziune ce sunt la originea
unor manifestri lipsite de caractere topograce: dureri, parestezii,
crampe. ntr-o faz mai avansat apar hipoestezii globale sublezio-
nale a cror limit superioar indic polul inferior al compresiunii.
2) Tulburrile motorii evolueaz cu diculti de mers, claudicaii
nedureroase urmate de apariia paraparezei sau tetraparezei spasti-
ce cu ntreg cortegiul de semne piramidale.
3) Tulburrile sncteriene apar tardiv i se limiteaz la afectarea
miciunii, polakiurie, miciuni imperioase sau episoade de retenie
urinar.
4) Tulburrile vasomotorii i simpatice afecteaz teritoriile cutana-
te sublezionale producnd vasodilataie i tulburri de sudoraie.
Tulburrile troce sunt absente chiar n faze evoluate ale compre-
siunilor.
Sindromul vertebral poate evideniat de contracturi muscula-
re paravertebrale, rigiditatea segmentelor afectate i durere provocat la
presiunea apozelor spinoase. Scolioza sau cifoza apar mai frecvent n
compresiunile medulare ale copilului.
Sindromul lichidian este constituit din modicrile LCS in-
duse de leziune, i obinute prin examenele de laborator ale lichidului
recoltat prin puncia lombar. Se contureaz un tablou devenit clasic n
care LCS este xantocrom, prezint disociaie albumino-citologic, cu
proteinorahie crescut (uneori de ordinul gramelor/ml), i cu blocaj la
proba de manometrie Quickenstadt-Stokey.
Tabloul clinic este determinat de topograa segmentar a le-
ziunilor.
1) Compresiunea medular cervical ntre foramen magnum i
vertebra C7 se manifest prin sindrom radicular caracterizat de cervi-
cobrahialgii i un sindrom sublezional cu tetraparez sau paraparez i
afectare parial a membrelor superioare. n formele nalte poate apare o
parez de nerv frenic sau spinal. Localizrile joase pot produce sindrom
Claude-Bernard-Horner.
2) Compresiunea mduvei toracale corespunde nivelului ver-
tebral C7-T10. Simptomatologia reunete dureri radiculare de tip ne-
vralgie intercostal sau hipoestezie n band, parestezii i parapareze
spastice.
3) Compresiunea mduvei lombosacrate i a conului medu-
lar corespunde nivelului vertebral T10-L2 se caracterizeaz prin dureri
nevralgice n centur sau de tip nevralgic abdomino-genital, tulburri
sncteriene cu incontinen i impoten sexual. Tulburrile motorii
mixte sunt de asemenea posibile cu decit asc al coapsei i semne
piramidale ale extremitii membrului.
Exist i sindroame pariale ce traduc leziuni asimetrice sau
disociate care pot individualizate.
Cel mai caracteristic este sindromul Brown-Sequard mai
mult sau mai puin complet. El este dovada compresiunii lente a unei
jumti a mduvei aate n contact cu tumora situat n lateral. Uzual
apare dup un traumatism la nivelul mduvei spinrii (2-4%).

Alte cauze:
- Hematom epidural
- Mielopatie postradic
- Hernii de disc cervicale
- Tumori spinale
- MAV spinale
Clasic cuprinde:
- De acceai parte cu leziunea:
1. Decit motor sub nivelul lezional prin afectarea
* aceeai parte cu leziunea
Neurochirurgie 172
tractului corticospinal
2. Tulburare de sensibilitate profund i vibratorie
prin afectarea cordoanelor posterioare
Controlateral leziunii:
3. Afectarea sensibilitii termoalgezice sub nivel
lezional prin afectarea tractului spinotalamic
Prezint cel mai bun prognostic dintre toate sindroamele in-
complete. 90% dintre pacieni i recapt controlul sncterian i anal.
Sindromul de con medular (L1-L2) i sindromul de coad
de cal (L2-S5)
Etiologie:
Stenoz de canal vertebral lombar
Hernii lombare masive
Tumori (tumori vertebrale cu extensie epidural)
Traumatisme
Hematom spinal epidural
Infecii
Neuropatii ischemice sau inamatorii
Spondilit ankilozant
Simptomatologia sindromului de con medular:
Tulburri sncteriene (apar precoce n evoluia
bolii):
o retenie sau incontinen urinar
o incontinen pentru materii fecale
Tulburri sensitive:
o Lombalgii
o Parestezii n special n zona perianal,
simetrice i bilateral
o Radiculopatii (mai puin ntlnite)
Tulburri motorii:
o Parez, paraplegie (simetric de obicei)
o Fasciculaii
Modicri ale reexelor:
o Diminuarea sau abolirea r. achiliene (r.
rotuliene pot normale)
o Semn Babinski prezent
Impoten sexual
Aspect RMN coloan lombar (schwanom de con medular)
Simptomatologia sindromului de coad de cal:
Tulburri sncteriene:
o Urinare (retenie sau incontinen)
o Incontinen pentru materii fecale prin
diminuarea tonusului sncterului anal
Tulburri sensitive:
o Anestezie n a (tulburri de sensibili-
tate n regiunea anal, genital, perineu)
Tulburri motorii (paraplegie, paraparez)
Modicri ale reexelor osteotendinoase (ROT):
o R. achiliene i rotuliene diminuate sau
abolite
Tulburri ale disfunciei sexuale
L2
L1
Neurochirurgie 174
Aspect RMN coloan lombar (colesteatom L2-L3)
Compresiunile localizate strict epidural sunt rare i se pot da-
tora unor tumori de regul diagnosticate precoce, cum sunt: meningioa-
mele, schwannoamele n contextul bolii Recklinghausen, limfoamele,
metastazele, hemangioblastoamele.
Compresiunile intradurale se disting prin cteva trsturi ca-
racteristice:
1) Simptomatologia clinic este dominat de sindromul
Brown-Sequard.
2) Sindromul lichidian este prezent n mod constant.
3) Bilanul radiologic arat lipsa modicrilor osoase, stop
mielograc, aspect tumoral la examenul IRM, independent de gravita-
L2
L3
tea semnelor clinice.
4) Exereza chirurgical este delicat i necesit ablarea leziu-
nilor sub microscop operator.
Meningioamele i schwannoamele reprezint principalele lezi-
uni subdurale extramedulare.
SCHWANNOAMELE INTRARAHIDIENE
Schwannoamele sau neurinoamele intrarahidiene reprezint
20-30% din compresiunile tumorale medulare. Repartiia topograc
le difereniaz net de meningioame. Schwannomul este localizat pre-
ferenial n regiunea cervical inferioar i are o frecven topograc
crescnd cranio-caudal n segmentele toracal i lombar. Cel mai des
apare la adultul tnr de sex masculin. n cazul localizrilor multiple se
vor cuta semnele bolii Recklinghausen.
Tabloul clinic este dominat de sindromul radicular cu durere
agravat de decubit. Proteinorahia poate atinge valori considerabile
pn la 10 gr%. Bilanul radiologic al coloanei vertebrale poate arta o
dilatare a gurilor de conjugare, uneori cu erodare complet a pedicu-
lilor. Aspectul n clepsidr al tumorii este bine evideniat de examenul
mielo-CT pe seciuni axiale. Mielograa relev stop cu aspect de dom
caracteristic compresiunilor extramedulare. Examenul IRM cu contrast
reprezint examinarea de elecie i arat o xare a contrastului mai puin
omogen dect n cazul meningioamelor.
Tratamentul implic o exerez chirurgical complet prin
abord posterior limitat la maxim trei laminectomii. Formele extradurale
i cele cu extensie extrarahidian impun intervenii chirurgicale mari
sau stadializate i rahisinteze pe cale anterioar.
Aspect RMN de schwannom intradural
Neurochirurgie 176
MENINGIOAMELE INTRARAHIDIENE
Meningiomul reprezint 15-20% din cauzele compresiunilor
medulare. Tumora predomin la sexul feminin i apare frecvent dup
60 de ani. Localizarea topograc afecteaz mai ales segmentul toracal
superior T1-T4 i mai rar la nivel cervical sau inferior de T10.
Tabloul clinic este necaracteristic, ntlnindu-se timp ndelun-
gat un sindrom radicular inconstant i dureri de tip reumatismal sau pse-
udo-vascular.
Explorrile complementare pot evidenia discrete calcicri
vizibile pe radiograi. Mielograa arat blocaje ale substanei de con-
trast iodate cu aspect neregulat, uor boselat. Examenul IRM reprezint
examinarea de elecie i relev o mas tumoral extramedular ce xea-
z omogen substana de contrast. Proteinorahia este moderat, n jur de
1 gr %. Tratamentul este chirurgical, laminectomia limitat la trei nivele
asigur o cale sucient de abord pentru expunerea i rezecia tumo-
rii. Formele cu localizare antero-lateral i premedular comport mai
multe diculti tehnice. Utilizarea microscopului operator uureaz
respectarea structurilor medulare i radiculare precum i exereza com-
plet a leziunii i hemostaza. Sacricarea unei rdcini spinale este une-
ori indispensabil iar secionarea ligamentelor dinate permite accesul
la nivelul tumorilor situate premedular. Nu trebuie neglijat riscul vital
crescut n formele cervicale nalte. Recidivele sunt rare i se datoreaz
n mare parte rezeciilor incomplete.
Meningiom intrarahidian toracal IRM seciune sagital (stg.) i axi-
al (dr.)
3. TUMORILE INTRAMEDULARE
Tumorile intramedulare sunt afeciuni rare ce evolueaz spre
decite neurologice importante nainte de a putea diagnosticate. Des-
coperirea IRM a revoluionat explorarea leziunilor intrarahidiene per-
mind diagnosticul facil al tumorilor intramedulare.
Leziunile tumorale intramedulare reprezint 5% din tumorile
primitive ale sistemului nervos central i aproximativ 30% din tumorile
intrarahidiene subdurale.
Cele mai numeroase tumori intramedulare sunt tumorile pri-
mitive gliale care reprezint 80%. Dintre acestea astrocitomul i epen-
dimomul dein ponderea principal. Exist i alte tumori intramedulare
ca hemangioblastoamele, lipoame intramedulare, teratoamele, metasta-
zele.
3.1. ASTROCITOMUL INTRAMEDULAR
Localizare preferenial a acestei tumori este mduva cervi-
co-toracal (80%), tumora extinzndu-se n medie pe 6 segmente me-
dulare. Astrocitoamele se clasic n 4 grade de malignitate crescnd
n funcie de celularitate, anomaliile cito-nucleare, neovascularizaie i
necroze intratumorale. Tumorile cu grad nalt de malignitate au o evo-
luie mai rapid, posibiliti de exerez chirurgical total mai reduse i
rat de recidiv mare. Astrocitomul se ntlnete mai frecvent la adultul
tnr, media de vrsta ind de 30 de ani.
Aspect RMN de astro citom intramedular
3.2. EPENDIMOMUL INTRAMEDULAR
Afecteaz de regul pacieni aduli cu media de vrst n jur de
Neurochirurgie 178
40 de ani, dar poate apare i la copil, mult mai rar dect astrocitomul.
Tumora are localizare preferenial n mduva cervico-toracal (90%)
unde se ntinde pe aproximativ 5 segmente. De regul, forma tumoral
spinal este benign, formele maligne ind excepionale. Se dezvolt
din celulele canalului ependimar i pstreaz un plan de clivaj cu esutul
medular nvecinat pe care l comprim i l disloc.
TABLOUL CLINIC AL TUMORILOR INTRAMEDULARE
n 50% din cazuri simptomul de debut este durerea. Ea poate
de tip vertebral, profund, tenace, exacerbat la efort sau poate avea
caractere radiculare (cervico-brahialgii, sciatalgii). Uneori pot apare
dureri cordonale i parestezii. n evoluia tumorii apar progresiv toate
semnele clinice ale unei suferine medulare cu decite motorii, senzitive
i tulburri sncteriene.
EXAMENELE COMPLEMENTARE
nainte de era imagistic a IRM tumorile medulare erau leziuni
greu de diagnosticat. Actualmente mielograa, examenul mielo-CT i
angiograa vertebral i-au pierdut din valoarea diagnostic. Examenul
IRM este examinarea de prim intenie prin sensibilitatea sa. Radiogra-
ile simple au valoare de orientare i de diagnostic diferenial al anoma-
liilor vertebrale ce sunt frecvent ntlnite la copil i adultul tnr. Poten-
ialele evocate somestezice (PES) i motorii (PEM) permit cuanticarea
suferinei medulare, precizare nivelului medular afectat i a evoluiei
postoperatorii.
TRATAMENTUL TUMORILOR INTRAMEDULARE
Singurul tratament ecient al tumorilor intramedulare este cel
microchirurgical, care prevede ablaia total. Tratamentul chirurgical al
astrocitoamelor este dicil, ntruct tumora invadeaz esutul medular i
rezecia chiar total, demonstrat de IRM, se asociaz cu rat crescut
de recidiv.
n cazul ependimomului care este bine delimitat n raport cu
mduva, exereza lui radical este posibil. Un caz aparte l reprezint
ependimomul panmedular care necesit intervenie stadial n mai muli
timpi operatori. La polul opus se situeaz un alt subtip, ependimomul
mixopapilar, care prin localizarea la nivelul lum terminale i prin pre-
zena unui plan de clivaj fa de rdcinile cozii de cal, prezint un pro-
gnostic postoperator foarte bun. Postoperator pacientul trebuie s bene-
cieze de toate mijloacele posibile de recuperare.
Radioterapia acestor tipuri de leziuni este rezervat numai ca-
zurilor de recidiv postoperatorie.
Siringomielia 179
CAPITOLUL X
SIRINGOMIELIA
Siringomielia reprezint dilataia chistic a mduvei spinrii la
nivel cervical sau toracal. Este ntlnit de obicei la adulii ntre 20 i 50
de ani, avnd o prevalen n populaia general de aproximativ 8 cazuri
la 100.000 de locuitori.
Diagnosticul diferenial al siringomielie se face cu:
1. chistele tumorale, n special cele asociate cu glioamele
medulare. Tumorile pot secreta lichid sau pot prezenta microchiste
care conueaz formnd un chist central tumoral. Diferenierea se face
att prin prezena formaiunii tumorale, ct i prin densitatea diferit
a lichidului tumoral, bogat n proteine. Lichidul din siringomielie este
similar ca aspect RMN cu LCR.
2. canalul central rezidual. Canalul central medular spinal este
prezent de regul la natere i involeaz cu vrsta. Persistena acestui
canal este considerat ca o variant anatomic. Caracteristicile acestei
entiti sunt:
- diametru de maxim 2-4 mm
- perfect rotunde pe seciunile axiale i localizat central pe
RMN.
- fr priz de contrast la administrarea substanei de contrast.
ETIOLOGIA SIRINGOMIELIEI
1. siringomielia primar: cnd nu se constat o cauz evident
a siringomieliei
2. siringomielia secundar: majoritatea cazurilor sunt
secundare obstruciei pariale ale spaiului subarahnoidian. Principalele
cauze de siringomielie secundar sunt:
a. Malformaia Chiari tip I (cea mai frecvent cauz de
siringomielie);
b. Postinamator (meningit - n special meningita TBC sau
fungic, hemoragie subarahnoidian, postmielograi);
c. Posttraumatic, dup traumatisme vertebro-medulare severe,
nsoite de deformiti, cu fragmente osoase n canalul vertebral,
contuzii severe a mduvei spinrii.
d. Postchirurgical
Neurochirurgie 180
e. Arahnoidite la nivelul jonciunii cranio-spinale
f. Tumori spinale

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia este polimorf i progresiv cu durat de
luni, ani. Iniial apar dureri, pareze, atroa musculaturii i alterarea
sensibilitii termo-algezice la nivelul membrelor superioare. Tabloul
clinic este ulterior completat de semnele i simptomele specice
mielopatiei cervicale. Se pot descrie cteva sindroame caracteristice:
a. pierderea sensibilitii disociate termo-algezice, cu
prezervarea sensibilitii tactile, ceea ce conduce la apariia leziunilor
cutanate n teritoriul respectiv (de obicei membrele superioare i partea
superioar a trunchiului).
b. durere, mai ales la nivel cervical i occipital.
c. pareze la nivelul minilor i braelor, de tip neuron motor
periferic, nsoite de atroi musculare.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. RMN este investigaia de elecie. Pentru un examen complet
sunt necesare efectuarea de secvene RMN la nivel cervical, toracic
i RMN cerebral (nativ i contrast), cu includerea jonciunii cranio-
spinale.
Aspect RMN n secven T2 a unei siringomielii cervicale C6-C7.
2. CT este o investigaie de linia a doua, ce poate identica
siringomielia ca o zon de hipodensitate intramedular.
3. Mielograa. Odat cu apariia RMN, importana sa a
diminuat considerabil. Poate evidenia o dilatare fuziform a mduvei
Siringomielia 181
spinrii.
4. EMG nu este util n susinerea diagnosticului ci doar pentru
diagnosticul diferenial cu entiti patologice ce produc simptome
similare (neuropatiile periferice).
TRATAMENT
n cazul siringomieliilor descoperite accidental, asimptomatice,
se recomand efectuarea investigaiilor RMN anual n primii doi ani,
urmai de investigaii periodice la 3 ani interval sau n cazul apariiei
simptomelor.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor simptomatice i
include urmtoarele opiuni terapeutice:
a. Intervenii chirurgicale de decompresiune a mduvei
spinrii n cazul n care cauza este determinat de existena unui factor
ce obstrucioneaz circulaia LCR la nivelul spaiului subarahnodian
spinal.
b. Drenajul cavitii siringomielice este indicat n cazul
arahnoiditelor difuze (n special post TBC), caz n care obstrucia apare
la mai multe nivele, i n cazul unui diametru al cavitii siringomielice
de peste 3-4 mm. Se pot folosi tuburi de drenaj n K sau T iar
lichidul poate drenat n peritoneu, n cavitatea pleural sau n spaiul
subarahnoidian. Ecograa intraoperatorie poate util n localizarea ct
mai exact a cavitii.
PROGNOSTIC, EVOLUIE
Prognosticul depinde de vrsta pacientului, de cauza
siringomieliei i de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei
pn la punerea diagnosticului i obinerea sanciunii terapeutice.
Neurochirurgie 182
Politraumatisme 183
CAPITOLUL X
POLITRAUMATISMELE
INTRODUCERE
Politraumatismul este rezultatul afectrii a minim 2 regiuni
anatomice dintre care cel puin o leziune este amenintoare de via,
leziune ce duce la multiple dereglri ziopatologice complexe (tulburri
endocrine, de coagulare, oc, insucien multipl de organe).
Politraumatismul trebuie difereniat de policontuzie, situaie n
care nu exist leziune amenintoare de via.
n SUA traumatismele cranio-cerebrale (TCC) afecteaz cca
2% din populaie pe an. Cca 250.000 de pacieni necesit spitalizare,
dintre care aproape 50% necesit o intervenie chirurgical. Mortalitatea
este de 20%, iar 35% prezint decite neurologice pe termen lung. Trau-
matismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de mortalitate la
pacienii pn la 45 de ani.
TCC nchise rezult printr-o varietate de mecanisme cele mai
frecvente ind cele rutiere (autovehicul, biciclist). Accidentele prin
penetrare sunt produse cel mai frecvent prin gloane sau alte tipuri de
obiecte ce penetreaz cutia cranian. Cele mai frecvente traumatisme
cranio-cerebrale nsoesc de cele mai multe ori afectarea altor organe
interne, dar pot apare i izolat.
ETIOLOGIE
Majoritatea studiilor evalueaz traumele ca ind principala
cauz de mortalitate la populaia sub 40 de ani, politraumatismul re-
prezentnd 20-25% din totalul traumelor. Unii autori descriu un aa-zis
triunghi epidemiologic al traumei, compus din: agentul traumatic, me-
diul nconjurtor momentului traumei i victima.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A POLITRAUMATISME-
LOR
1) Accidente de trac (rutier, feroviar, aerian, maritim).
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii,
comer, altele).
3) Heteroagresiuni.
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau he-
teroagresiuni).
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un
corp dur).
Neurochirurgie 184
6) Accidente recreaionale sau de sport.
7) Traume de rzboi.
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice,
avalane, alunecri de teren). ntr-un studiu efectuat de Olding si Croc-
kard, cele mai frecvente cauze sunt:
- accidente rutiere (50%);
- accidente de munc (18%);
- agresiuni (14%);
- accidente casnice (7%);
- accidente sportive (6%);
- alte cauze (5%)
PATOGENIE
Exist numeroi ageni vulnerani care pot responsabili de
producerea politraumatismelor. Dintre acetia pot enumerai:
- Ageni zici
- Barotraume
- Electricitate
- Leziuni termice.
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar dar pot aciona
uneori i mpreun ceea ce duce la amplicarea traumei (ex: un elec-
trocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere de
la nalime).
Agenii zici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n
producerea politraumelor; ei pot aciona: prin impact direct (compre-
sie, strivire, tiere etc), prin unda de oc (n accidente rutiere, explozii
etc.) sau prin acceleraie/deceleraie. Rezultatele acestora sunt:
contuzii.
plgi.
Contuzii (traume nchise)
Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modicrilor func-
ionale i structurale produse n esuturi n urma unui agent vulnerant,
fr compromiterea integritaii tegumentului sau mucoasei; sunt carac-
teristice accidentelor de circulaie, dar apar i n alte etiologii precum
agresiuni cu corpuri contondente, precipitri. Presupun dou mecanis-
me lezionale principale:
I) compresie sau strivire; produc grave alterri la nivelul
esuturilor prin ruperea esuturilor, compresie i disfunctie n aportul
sanguin tisular;
II) micarea difereniat a unor structuri anatomice parial
xate, cauzat de decelerare (ex: ruptura aortei descendente).
Politraumatisme 185
Ambele mecanisme produc apariia la nivelul esuturilor a unor de-
formri zice de ntindere, forfecare sau strivire, n momentul n care
acestea depsesc elasticitatea sau vscozitatea esuturilor (punct de
rupere sau limita elastic), conducnd la ruptura acestora.
Plgile
Plaga este o lips de continuitate a pielii, mucoa-
selor i a esuturilor subiacente, produs prin ageni trauma-
tici (mecanici, termici sau chimici). Sunt cel mai adesea pro-
duse prin arme albe, alte obiecte tioase sau arme de foc;
Plgile se pot clasica:
n funcie de agentul traumatic:
a) prin tiere;
b) prin mpucare;
c) contuze.
n funcie de vechime, plgile pot :
a) recente (mai puin de 6 ore);
b) vechi (mai mult de 6 ore).
n funcie de contaminarea microbian, pot :
a) curate;
b) cu contaminare minim;
c) contaminate;
d) infectate.
n funcie de profunzime, pot :
a) superciale (intereseaza numai tegumentul i esu-
tul subiacent);
b) profunde, care la rndul lor pot :
nepenetrante (nu depesc seroasa); aces-
tea pot : oarbe, n seton (deasupra fasciei superciale) sau transxian-
te (la rndul lor: simple i complexe = cu interesare de nervi, tendoane
etc);
penetrante (depesc seroasa). n acest din
urm caz pot :
-fr interesare visceral;
-cu interesare visceral.
Dac plgile prin arme albe au un mecanism patogenic uor de
neles (distrugerile se produc prin secionarea unor elemente anatomice:
tegumente, aponevroze, vase, nervi, seroase, viscere, oase etc), plgile
Neurochirurgie 186
prin mpucare au deseori un mecanism mai complex, detaliat mai jos.
Plgile prin mpucare prezint anumite caracteristici conferite
pe de o parte de caracterele balistice ale glonului i pe de alta, de natura
esutului afectat. De pild, n plgile transxiante, oriciul de ieire este
ntotdeauna de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape niciodat
nu se suprapune ca nivel, celui de intrare, glonul ind deviat frecvent
de reliefuri osoase.
n producerea plgilor prin mpucare sunt implicate mai multe
mecanisme:
a) Formarea cavitii denitive. Aceast cavitate reprezint tra-
iectoria glonului prin organism i este produs prin zdrobirea esuturilor
ncepnd de la oriciul de intrare a glonului pn la locul unde acesta se
oprete (n plgile transxiante pn la oriciul de ieire). Caracteristicile
acestei cavitai depind de calibrul (diametrul) i viteza (dublarea ei cva-
drupleaz energia cinetic) proiectilului, de distana de la care se trage,
de poziia proiectilului la impact i de densitatea esuturilor strbtute. n
funcie de acestea din urm, dac axul lung al glonului i direc-
ia de tragere sunt paralele, cavitatea format nu va mult mai mare
dect diametrul glonului. Dac ntre cele dou axe exist un unghi
mai mare de 90 grade (glonul impacteaz organismul cu axul su
longitudinal) cavitatea i distrucia tisular vor mult mai mari.
Dac plgile sunt produse la nivelul esuturilor moi de ctre pro-
iectile cu vrf moale sau gurit (dum-dum) apare aspectul de:
b) Plrie de ciuperc, prin expandarea esuturi-
lor adiacente oriciul de intrare, n form de ciuperc. Aria
de distrucie i deci de potenial letal sunt mai mari. La im-
pactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce:
c) Fragmentarea glonului, ceea ce
duce la mrirea suprafeei de distrucie tisular.
d) Apariia de proiectile secundare (fragmente osoase care
prin transfer de energie cinetic acioneaz ca adevarate proiectile).
e) Cavitaia temporar reprezint extinderea (prelungi-
rea) radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial (cavi-
taia denitiv); este asemanat cu undele produse n jurul sau de
corpul unui nnottor ce a plonjat n ap. Ea depinde de poziia pro-
iectilului n momentul impactului (ca i la nnottor, undele sunt cu
att mai mari cu ct poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea
perpendicular pe axul de intrare), de viteza acestuia (glonul mai
lent produce o plag mai sever n esuturi elastice) i de densitatea
esutului strbatut. n afara mecanismelor descrise mai sus, n plgi-
le prin mpucare mai intervin i alte elemente patogenice precum:
f) Potenialul infectant cu risc tetanigen: proiectilul nu se ste-
Politraumatisme 187
rilizeaz (cum greit s-ar putea presupune, prin tragere sau cldur);
g) Alte mecanisme (emboliile cu alice).
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
Prima clasicare a traumatismelor a aprut n anul 1950 dar
adevrata utilitate a scorurilor folosite n clasicarea traumatismelor a
fost realizat abia n anul 1970. Scorurile folosite n clasicarea trauma-
tismelor au multiple aplicaii aduc evalurile medicale la un numitor
comun i ajut personalul medical n luarea deciziilor corecte cu privire
la gravitatea accidentului, transportul n cel mai apropiat spital de ur-
gen de prol, etc.
Metode de clasicare:
1. Sistemul de triaj:
a. Glasgow Coma Scale (GCS)
b. Trauma Score (TS) (Scorul Traumatic)
c. CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomminal/
Thoracis, Motor and Speech Scale) (Circulatie, respi-
ratie, abdomen/torace, motor i scara vorbirii)
2. Sistemul de clasicare denitiv anatomic:
a. AIS (Abbreviated Injury Score) (Scorul traumatic
prescurtat)
b. ISS (Injury Severity Score) (Scorul de severitate al
traumatismului)
c. PTS (Pediatric Injury Score) (Scorul traumatic pedi-
atric)
3. Sistemul outcome (prognostic) :
a. TRISS (trauma and ISS) (Scorul traumatic si scorul
de severitate al traumatismului)
b. ASCOT (A Severity Characterization of Trauma)
(Caracterizarea severitii traumatismului)
Tabel 1. Scorul Glasgow
Scor ocular (O)
Spontan 4 pct
La stimuli verbali 3 pct
La stimuli dureroi 2 pct
Neurochirurgie 188
Niciun rspuns 1 pct
Rspuns verbal (V)
Cooperant 5 pct
Confuz 4 pct
Cuvinte fr sens 3 pct
Sunete 2 pct
Niciun rspuns 1 pct
Intubat 1T
Rspuns motor (M)
La comand 6 pct
Localizeaz durerea 5 pct
Se apr la durere 4 pct
Hiperexie 3 pct
Hiperextensie 2 pct
Niciun rspuns 1 pct
Tabel 2. Trauma Score (TS)
Parametrii Valori Nr. puncte
Numr respiraii/minut 36/minut 2
25-35/minut 3
10-24/minut 4
0-9/minut 1
absente 0
Expansiunea cutiei toracice
normal 1
supercial 0
retractil 0
Presiunea arterial sistolic 90 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
0-49 mmHg 1
absent 0
Politraumatisme 189
Reumplerea capilar normal 2
ntrziat 1
absent 0
Glasgow Coma Scale 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
Tabel 3. Scala CRAMS
Circulaie
Umplere capilar normal i TA 100 2
Umplere capilar ntrziat sau 85 TA 100 1
Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85 0
Respiraie
Normal 2
Anormal (tahipnee/bradipnee) 1
Absent 0
Abdomen
Abdomen i torace normal conformat 2
Abdomen i torace moale 1
Abdomen rigid 0
Rspuns motor
Normal 2
Rspuns doar la durere 1
Fr rspuns (pacient decerebrat) 0
Vorbire
Normal 2
Confuz 1
Neinteligibil 0
Tabel 4. Abbreviated Injury Score (AIS)
Neurochirurgie 190
Leziunea Abbreviated
Injury Score
Leziune minor 1
Leziune moderat 2
Leziune sever, neamenitoare de via 3
Leziune sever, cu posibila afectare a supravieuirii 4
Leziune sever cu supravieuire incert 5
Supravieuire imposibil 6
Severitate necunoscut 9
Tabel 5. Injury Severity Score (ISS)
GENERAL
Regiune topograc Nr. punc-
te
Dureri locale 1
Dilacerri minore, contuzii i escoriii (sutur sim-
pl)
1
Arsuri grad 1 1
Arsuri mici grad 2 sau 3 1
Contuzii sau escoriaii extensive 2
Dilacerri importante 2
Avulsii cu suprafa 7,5 cm
2
2
Arsuri de grad 2 sau 3 pe 10-20% din suprafaa
corporal
2
Dilacerri importante implicnd mai mult de 2 ex-
tremiti
3
Avulsii cu suprafa 7,5 cm
2
3
corporal
3
Dilacerri importante i/sau avulsii cu risc hemo-
ragic mare
4
corporal
4
Politraumatisme 191
Arsuri de grad 2 sau 3 pe > 50% din suprafaa cor-
poral
5
CAP I GT
Regiune topograc Nr.
puncte
TCC cu cefalee, fr pierdere a contienei 1
Whiplash fr corespondent anatomic sau radiologic 1
Abraziuni i contuzii oculare (pleoape, conjunctiv, cor-
nee, uvee)
1
Hemoragii vitreene sau retiniene 1
Fracturi i/sau dislocaii dentare 1
TCC cu/fr fracturi osoase, cu pierdere de contien mai
puin de 15 minute, fr amnezie posttraumatic
2
Fracturi ale calvariei fr deplasare sau ale oaselor faciale
sau nazale
2
Dilacerri oculare sau ale anexelor oculare 2
Dezlipire retinian 2
Dilaceraii desgurante 2
Whiplash sever cu conrmare anatomic i radiologic 2
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea strii de
contienei mai mare de 15 minute, fr semne neurolo-
gice majore, amnezie posttraumatic scurt, mai puin de
3 ore.
3
Fracturi nchise cu deplasare ale calvariei, fr pierderea
strii de contien sau alte semne neurologice de focar
3
Pierderea unui glob ocular 3
Avulsia nervului optic 3
Fracturi ale oaselor faciale, cu deplasare sau cu interesare
antral sau orbitar
3
Fracturi ale coloanei cervicale fr interesare mielic 3
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea contien-
ei mai mult de 15 minute, cu semne neurologice de focar,
cu amnezie posttraumatic 3-12 ore
4
Fractur cominutiv a oaselor calvariei 4
Neurochirurgie 192
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea contien-
ei mai mult de 24 ore, amnezie posttraumatic mai mult
de 12 ore
5
Hemoragie intracranian 5
HIC (alterarea strii de contien, bradicardie < 60/mi-
nut, hipertensiune arterial progresiv, inegalitate pupi-
lar progresiv)
5
TVM cu tetraplegie 5
Obstrucia cilor aeriene superioare 5
TORACE
Regiune topograc Nr. puncte
Dureri sau rigiditate a musculaturii respiratorii 1
Fracturi simple ale arcurilor costale sau ale sternului 2
Contuzia peretelui toracic fr hemotorax, pneumotorax
sau insucien respiratorie
2
Fracturi costale multiple fr insucien respiratorie 3
Hemotorax 3
Pneumotorax 3
Ruptura diafragmului 3
Contuzie pulmonar 3
Plag toracic 4
Torace moale 4
Pneumomediastin 4
Contuzie miocardic fr insucien circulatorie 4
Leziuni pericardice 4
Traumatism toracic cu insucien respiratorie (dilace-
rri ale traheei, hemomediastin, etc.)
5
Dilacerare aortic 5
Contuzie sau ruptur miocardic, cu insucien circu-
latorie
5
ABDOMEN
Dureri musculare 1
Leziuni de centur 1
Politraumatisme 193
Contuzii ale peretelui abdominal 2
Contuzii ale organelor abdominale 3
Ruptur extraperitoneal a vezicii urinare 3
Hemoragie retroperitoneal 3
Avulsie de ureter 3
Dilacerri ale uretrei 3
Fractur a coloanei toracale sau lombare, fr inte-
resare mielic
3
Dilacerri minore ale organelor intraabdominale (se
vor include rupturile de splin, rinichi, coad de pan-
creas)
4
Rutur intraperitoneal de vezic urinar 4
Avulsii ale organelor genitale 4
Fracturi ale coloanei toracale i/sau lombare cu pa-
raplegie
4
Dilacerarea important, avulsia sau ruptura vaselor
intraabdominale, cu excepia vaselor splenice, renale
sau ureterale
5
EXTREMITI I PELVIS
Entorse i fracturi minore 1
Luxaii ale degetelor 1
Fracturi cominutive ale degetelor 2
Fracturi fr deplasare ale oaselor lungi sau pelvisului 2
Entorse grave implicnd articulaii importante 2
Fracturi simple, cu deplasare ale oaselor lungi 3
Fracturi multiple ale minii i piciorului 3
Fracturi ale pelvisului cu deplasare 3
Luxaii ale articulaiilor importante 3
Amputaii multiple ale degetelor 3
Dilacerri ale vaselor i nervilor extremitilor 3
Multiple fracturi nchise ale oaselor lungi 4
Amputaii ale membrelor 4
Fracturi multiple, deschise ale membrelor 5
Neurochirurgie 194
Scorul se calculeaz dup urmtoarea formul:
ISS= (valoarea cea mai mare)
2
+ (a doua valoare)
2
+ (a treia valoare)
2
Pentru ecare regiune topograc este reinut cea mai mare
valoare.
Tabel 6. PTS (Pediatric Injury Score)
1
2 1 -1
Greutate >20 Kg 10 20 Kg <10 Kg
Respiraie Normal, Satisfctoare Nesatisfctoare
TA >90 mmHg 50 90 mmHg >50 mmHg
Contien Treaz Obnubilat Comatos
Plgi Absente Minore Majore
Fracturi Fr Deschise Multiple (des-
chise)
Scorul pediatric traumatic apreciaz gravitatea leziunilor n
special la copii. Fiecare variabil poate punctat cu 2, 1 sau -1 puncte,
scorul variind astfel ntre -6 i 12 puncte.
CLASIFICAREA TOPOGRAFIC A POLITRAUMATISMELOR
Din punct de vedere topograc politraumatismele dup regiu-
nile anatomice afectate se pot clasica n 4 regiuni:
Extremitate cefalic (craniu i masiv facial) = C
Torace = T
Abdomen = A
Aparat locomotor = L
n funcie de numrul de regiuni afectate, politraumatismele se
mpart n:
Biregionale: CT, CA, CL, TA, TL, AL
Triregionale: CTA, CTL, CAL, TAL
Cvadriregionale: CTAL
INVESTIGAII DE LABORATOR
Snge:
hematocritul i hemoglobina: poate arta valori normale n pri-
mele ore de la accident, urmate de modicarea corespunztoa-
re prin hemodiluie n cazul hemoragiilor
leucocitele: pot crete moderat n traumatism, dar creterea
este mult mai semnicativ n cazul apariiei infeciilor
grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii
Politraumatisme 195
sanguine
ureea, transaminazele i amilazele serice: necesare pentru pre-
cizarea diagnosticului lezional
glicemia: de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns
un diabet zaharat necunoscut
alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar)
Urin:
sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substane cu
eliminare cunoscut urinar (droguri, substane toxice)
analiza lichidului cefalorahidian (LCR): aspect, presiune, ele-
mente gurate.
Manevre clinice cu scop diagnostic:
puncia pleural (evideniaz hemotorax sau pneumotorax)
puncia sau lavajul peritoneal
puncia pericardic (parasternal stng n spaiul IV intercostal).
EXPLORRI RADIOLOGICE
radiograi osoase: craniu (fa i prol, incidene speciale), co-
loana vertebral (cervical, cervico-toracal, odontoid transo-
ral, etc), membre. Scopul efecturii acestor radiograi este de
a evidenia posibilele fracturi.
radiograi toracice care evideniaz eventualele fracturi cos-
tale, pneumotoraxul sau hemotoraxul
radiograi abdominale simple (pe gol) i cu substan de
contrast (cistograi, urograi, stulograi, etc.)
angiograi selective - pentru evideierea surselor de sngerare,
dac timpul i dotarea permit)
Ecograa este un mijloc neinvaziv foarte util n examinarea
paraclinic a pacientului politraumatizat, ce poate furniza date
importante cu privire la posibila existen a revrsatelor lichi-
diene n cavitile seroase, poate preciza volumul, aspectul i
structura organelor parenchimatoase.
Tomograa computerizat (CT): este folosit frecvent n eva-
luarea unui politraumatism ce implic ndeosebi traumatisme-
le craniene i toracice i abdominale. n cazul traumatismelor
cerebrale aceasta este esenial pentru diagosticul prezenei
sau absenei leziunilor cerebrale cu indicaie chirugical. Teh-
nica de examinare a ntregului corp (whole-body) efectuat n
prezent cu ajutorul CT-ului helical permite achiziionarea n
decurs de cteva minute a tuturor informaiilor necesare unui
diagnostic traumatic complet, referitor la craniu, coloana ver-
tebral, torace, abdomen, centur pelvin.
Neurochirurgie 196
Rezonana magnetic nuclear (RMN) - ofer date de nee
privind structura organelor i vaselor.
Laparoscopia, toracoscopia i endoscopia (cu scop diagnostic)
- intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumato-
logie.
MANAGEMENT
Tratamentul pacienilor cu TCC ncepe n momentul impactu-
lui. Prin natura lor, politraumatismele necesit concentrarea ateniei n
primul rnd asupra leziunilor cu risc vital.
Obiectivele eseniale ale interveniei de urgen sunt:
Stabilirea i tratarea alterrilor induse de leziunea
esenial;
ntreruperea sau minimalizarea injuriilor secundare;
Prevenirea complicaiilor
Injuria primar apare n momentul impactului. Leziunea direc-
t implic transfer de energie prin contact i prin inerie. Pe lng aceste
fore mecanice, injuria primar apare i la nivelul circulaiei cerebrale
unde se pot produce rupturi vasculare cu hemoragie. Injuriile secundare
evolueaz ca o cascad de evenimente celulare; n primele ore apar me-
canisme inamatorii, citotoxice, metabolice, vasculare, mitocondriale i
stress oxidativ care iniiaz leziunile ulterioare.
Examinarea primar a pacientului politraumatizat urmeaz o
secven de pai cunoscut n literatura medical internaional, sub for-
mula mnemotehnic de ABCDE:
A airway with C-spine control (calea aerien cu controlul
coloanei cervicale)
B breathing (respiraia)
C circulation + hemorrhage control (circulaia i controlul
hemoragiei)
D disability (decitele neurologice)
E exposure (expunerea corpului n ntregime pentru evalua-
rea complet a leziunilor)
Un pacient sever traumatizat, la care este compromis calea
aerian, se poate deteriora rapid iar identicarea obstruciei cilor aeri-
ene este ntotdeauna primul pas n acordarea primului ajutor. Salvatorul
trebuie s cunoasc manevrele de meninere a unor ci aeriene patente,
ceea ce include i recunoaterea situaiilor n care este nevoie de intuba-
ie orotraheal, efectuarea unei secvene rapide de intubaie (RSI= rapid
secquence intubation) i indicaiile pentru chirurgia cilor aeriene
.
Resuscitarea iniial ncepe prin evaluarea semnelor de baz
Politraumatisme 197
ale unei posibile obstrucii de ci aeriene: gasping i stridor. Gasping-ul
implic obstrucia orofaringian iar stridorul ocluzia parial a traheei.
Dac pacientul rspunde la ntrebri cu o fonaie bun, nseamn c
exist paten la nivelul cilor aeriene. Sngele i vrsturile pot cu-
rate din orofaringe prin aspiraie, iar corpii strini pot ndeprtai cu
pensa sau chiar cu degetele. Pacienii letargici pot prezenta deplasarea
posterioar a limbii, ceea ce duce la obstrucia cilor aeriene, n acest
caz manevre simple (precum ridicarea brbiei sau luxaia mandibulei)
pot ameliora situaia. Ridicarea brbiei se efectueaz plasnd vrfurile
degetelor sub menton i ridicnd brbia nainte. Luxaia mandibulei im-
plic plasarea policelui pe ramul mandibular i mpingnd mandibula
nainte. Adjuvantele cilor aeriene sunt msuri temporare n meninerea
patenei n cazurile n care intubaia endotraheal nu este imediat nece-
sar. Tubul nasofaringian este mai bine tolerat la pacienii contieni, iar
administrarea oxigenului pe masc poate util pn la stabilirea unei
ci denitive.
Traumatismele maxilofaciale extinse, arsurile faciale i leziu-
nile inhalatorii duc la edem al CRS (ci respiratorii superioare), iar n
aceste cazuri stabilirea rapid a unei ci aeriene patente prin intubaie
poate singura soluie.
Obstrucia cilor respiratorii i aspiraia sunt principalele cauze
de deces la pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale. Fiziologic, cre-
ierul este dependent de metabolismul aerobic, meninndu-se astfel un
nivel de adenozina trifosfat n limite normale necesar cerinelor funciei
neuronale. Apneea, chiar i pentru o perioad scurt de timp nsoeste
de cele mai multe ori traumtismele cranio-cerebrale. Studii multiple au
conrmat faptul c presiunea arterial a oxigenului PaO
2
<60 mmHg se
coreleaz cu un prognostic nefavorbil.
Hipoxia este denit prin prezena urmtoarelor elemente: ap-
nee, saturaia O
2
<90% sau PaO
2
<60 mmHg. La cca 57% din pacien-
ii cu traumatisme, SaO
2
poate s scad sub 70% pe o durat de cca 3
minute. Prevenirea hipoxiei reprezint o prioritate i se realizeaz prin
administrarea de O
2
pe masc pentru pacienii contieni, meninndu-se
o saturaie a O
2
peste 90%. La pacienii cu traumatisme cranio-cere-
brale severe, cu GCS<8 pct este necesar intubaia orotraheal meni-
nndu-se astfel o oxigenare corespunztoare i prevenirea aspiraiei. n
etapa pre-spital, la pacientul comatos intubaia ortotraheal este prefe-
rat comparativ cu cea nasotraheal deoarece exist posibilitatea unei
fracturi de baz de craniu care nu poate diagnosticat n acel moment.
n absena unei presiuni intracraniene crescute hiperventilaia prolac-
tic nu ar trebui aplicat
Exist 4 indicaii absolute pentru intubaia de urgen la paci-
Neurochirurgie 198
entul traumatizat
1. Apneea
2. Oxigenare i ventilaie inadecvat
3. Inabilitatea de a proteja cile aeriene (uzual GCS <
8 pct)
4. Necesitatea efecturii testelor diagnostice la pacientul
necooperant
Intubaia orotraheal este procedeul cel mai utilizat n spital
deoarece este o manevr simpl, cu morbiditate minim, ns n cazul
politraumatismeolor nu este ntotdeauna cea mai bun soluie, astfel n-
ct echipa de prim ajutor trebuie s cunoasc obinerea de ci alterna-
tive.
Intubaia nazotraheal oarb are muli susintori deoarece per-
mite manipularea minim a coloanei cervicale, este cel mai bine tolerat
la pacienii contieni care respir spontan. Contraindicaiile majore ale
intubaiei nazotraheale sunt:
Apneea
Tulburri de coagulare
Prezena fracturilor faciale sau de baz de craniu
n cazul n care manevra de intubaie eueaz, trebuie stabilit n
cel mai scurt timp o cale aerian chirurgical. Cricotiroidotomia este de
preferat traheostomiei datorit reperelor anatomice mai clare, timpului
mai scurt de efectuare i nu n ultimul rnd asocierii unei sngerri n
cantitate mic. Aceste manevre chirurgicale pot constitui o adevrat
provocare pentru medic din cauza condiiilor anatomice dicile
(imposibilitatea de a extinde gtul pacientului din cauza posibilelor
leziuni ale coloanei cervicale).
Stabilizarea coloanei cervicale (C - spine control) toi pacien-
ii trebuie considerai a avea fractur de coloan cervical pn la proba
contrarie, motiv pentru care coloana cervical trebuie imobilizat cu
ajutorul unui guler tip Philadelphia. Protecia cervical trebuie meninu-
t tot timpul pentru a preveni alterrile suplimentare date de vertebrele
potenial fracturate n timpul manipulrii cilor aeriene.
B breathing
Dup eliberarea cilor aeriene trebuie evaluat repiraia i ven-
tilaia, pentru a identica 4 afeciuni toracice amenintoare de via:
1. Pneumotoraxul cu supap
2. Pneumotoraxul deschis
3. Hemotoraxul masiv
4. Voletul costal
Toate aceste 4 afeciuni trebuie identicate clinic i tratate
prompt nainte de efectuarea radiograilor. Inspecia peretelui toracic
Politraumatisme 199
pentru plgi penetrante poate evidenia un pneumotorax deschis. Aus-
cultaia bilateral n axil trebuie efectuat ntotdeauna deoarece absen-
a sau diminuarea murmurului vezicular ridic suspiciunea de penumo-
torax sau hemotorax ipsilateral. La pacientul intubat absena respiraiei
n axila stng poate sugera intubaia selectiv a bronhiei drepte. Percu-
ia peretelui toracic poate arta hipersonoritate (pneumotorax) sau ma-
titate (hemotorax). Palparea toracelui studiaz expansiunea simetric a
pereilor i poate decela fracturi, crepitaii, segmente costale instabile.
Saturaia n oxigen trebuie monitorizat permanent.
C - circulation + hemorrhage control
Dup securizarea cilor aeriene i a ventilaiei urmtorul pas
este evaluarea sistemului circulator, iar scopul principal al acestei etape
este identicarea i tratarea ocului denit ca perfuzie tisular inadecva-
t, ca i a tamponadei cardiace. Ca regul general, dac pacientul are
un status neurologic normal i extremiti calde, perfuzia este probabil
adecvat. Pacientul rece i tahicardic trebuie considerat n oc pn la
proba contrarie. Trebuie msurate tensiunea arterial i alura ventricu-
lar ct mai precoce posibil. O evaluare mai rapid a circulaiei inclu-
de vericarea pulsului palpabil: pulsul palpabil la carotid, femural i
radial sugereaz o presiune sistolic de cel puin 60, 70, respectiv 80
mmHg. Diminuarea zgomotelor cardiace poate semnica o tamponad
cardiac. Dei tahicardia nu este un indicator nici sensibil i nici specic
pentru oc, orice alura ventricular mai mare de 120 bti/minut trebuie
considerat oc hipovolemic pn la proba contrarie.
Hipotensiunea arterial. Numeroase studii au artat o legtur
strns ntre hipotensiunea arterial i prognosticul prost la pacienii cu
traumatisme. Cca 8-13% din pacienii cu astfel de traumatisme sunt
hipotensivi la locul accidentului sau n departamentul de urgen. Trau-
matismele cranio-cerebrale izolate nu produc hipotensiune arterial.
Creierul are capacitatea de a extrage oxigenul protejndu-l de hipoxie
att timp ct perfuzia cerebral este meninut n limite normale. Is-
chemia cerebral este evident la marea majoritate a pacienilor care
decedeaz dup un traumatism craniocerebral grav. Ischemia secundar
este o manifestare a pierderii capacittii de autoreglare i este mult mai
frecvent i mai sever odat cu creterea severitii traumatismului. n
cazul n care autoreglarea este pierdut, oxigenarea creierului devine
dependent de tensiunea arterial.
Cea mai comun cauz de oc la pacienii traumatizai este o-
cul hemoragic (hipovolemic), care rezult prin pierderea unei cantiti
mari de snge, plasm sau lichid extracelular. Spaiile interne ce pot
acumula snge pn la exanghinare sunt: cavitatea abdominal, retro-
peritoneu (4 l), hemitorace (2,5 l), femur (1,5 l) i tibie sau humerus
Neurochirurgie 200
(750 ml)
.
Magnitudinea ocului hemoragic este direct proporional cu
volumul de snge pierdut. Majoritatea indivizilor pot compensa uor o
pierdere <15% din volumul sangvin printr-un reex de vasoconstricie
mediat de baroreceptori, tahicardie i creterea nivelului de norepine-
frin.
Tabel. 5 Clasicarea ocului hemoragic dup gravitate
Parametrii Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Pierderea
sanguin (ml)
<750 750-1500 1500-2000 >2000
Pierderea
sanguin
(% vol. sg. total)
<15% 15-30% 30-40% >40%
Pulsul <100 >100 >120 >140
Presiunea
arterial
normal normal sczut sczut
Presiunea
arterial
(mmHg)
normal/
crescut
sczut sczut sczut
Frecvena
respiratorie
(resp/minut)
14-20 20-30 30-40 >35
Debit urinar (ml/
or)
>30 20-30 5-15 anurie
Status
neurologic
uoar
anxietate
anxietate
moderat
anxietate
marcat i
confuzie
confuzie
i letargie
Fluide
perfuzabile
soluii
cris-
taloide
soluii
cristaloide
soluii cris-
taloide i
snge
soluii
cris-
taloide i
snge
D disability
Una din componentele nale ale evalurii i resuscitrii iniiale
a pacientului traumatizat este examinarea neurologic rapid.
Examinarea ncepe cu evaluarea atent a mrcilor traumatice.
Examinarea neurologic ncepe cu Glasgow Coma Scale (GCS). Ap-
rut n 1974 (Teasdale&Jennett) este metoda cea mai uzual pentru
Politraumatisme 201
determinarea unui traumatism cranio-cerebral. Ea include evaluarea a
3 factori: deschiderea ochilor, rspunsul verbal i motilitatea (Tab.1).
Scorul se calculeaz dup urmtoarea formul: GCS= O+M+V. Scorul
minim este 3 pct. iar maxim 15 pct. Atunci cnd pacientul este intubat
endotraheal sau traheostomizat, iar pacientul nu poate rspunde la sti-
mulii verbali, scorul GCS pentru rspunsul verbal este 1, urmat de T
ceea ce semnic c pacientul este intubat
.
Scorul GCS situat ntre 3 i 8 pct. indic un traumatism cra-
nio-cerebral grav i are un prognostic grav. Aproape 80% dintre paci-
enii cu un GCS la internare ntre 3 i 5 pct. au un prognostic infaust
(deces, dizabilitate sever, stare vegetativ). De cele mai multe ori la
pacienii la care scorul GCS scade cu cel puin 2 pct. ntre locul acciden-
tului i departamentul UPU necesit intervenie chirurgical.
Examinarea pupilelor este esenial n evaluarea unui pacient
politraumatizat. Ea const n evaluarea dimensiunii, simetriei i reac-
tivitii la lumin. Se vorbete despre anizocorie atunci cnd exist o
diferen de peste 1 mm ntre cele 2 diametre pupilare. Pupila midriatic
(care nu rspunde la stimulul luminos) apare atunci cnd se produce
hernia uncal ipsilateral. Apariia unei inegaliti pupilare este un indi-
cator major n determinarea localizarea potenialei leziuni traumatice.
Algoritmul de evaluare a unui pacient politraumatizat cu indi-
caie neurochirurgical este prezentat n gura nr. 1.
E exposure
Dezbrcarea pacientului politraumatizat trebuie efectuat n to-
talitate pentru a permite examinarea i depistarea unor eventuale leziuni
asociate ascunse, avnd grij a se preveni hipotermia
TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL POLITRAU-
MATIZATULUI
Conform algoritmelor publicate n Advanced Trauma Life
Suport (suport avansat de via n traumatisme) prioritile de ngrijire
i resuscitare stabilesc c leziunile amenintoare de via au ntietate
n tratament, iar diagnosticul lezional se face aproape concomitent cu
tratamentul.
Practic ngrijirea intraspitaliceasc debuteaz cu evaluarea ra-
pid a funciilor vitale urmat de msuri de resuscitare i stabilizare,
apoi examinarea sistematic a organelor, iar n nal tratamentul de spe-
cialitate al leziunilor.
Dup examinarea sistematic a pacientului, stabilirea scorului
Glasgow i inventarierea tuturor leziunilor se decide efectuarea inves-
tigaiilor n urgen (CT cerebral, CT torace i/sau abdomen i bilan
radiologic standard (vertebral, toracic, bazin, membre).
Neurochirurgie 202
n cazul diagnosticrii unui pneumotorax deschis sau cu supap
sau a unui hemotorax se practic evacuarea acestuia n urgen.
Traumatismele intraabdominale soldate cu leziuni ale organe-
lor interne (ruptur de splin, cat, mezenter, vezic urinar) necesit
intervenie chirurgical de urgena.
Traumatismul cranio-cerebral grav (GCS<8 pct.) sugereaz
efectuarea ntr-un timp ct mai scurt a unei tomograi computerizate
i de asemenea intubarea pacientului pentru protejarea cilor aeriene
i prevenirea complicaiilor datorate hipoxemiei. Identicarea rapid
a leziunilor intracraniene (hematomul extradural, hematomul subdural
acut, hematoamele intraparenchimatoase i de fos cranian posterioa-
r) i aplicarea rapid i corect a unui tratament corespunztor crete
rata de supravieuire a pacientului.
Ordinea de rezolvare a leziunilor cu risc vital la pacientul po-
litraumatizat este:
-rezolvarea leziunii toracice (hemo/pneumotorax) concomitent
cu hemostaza leziunilor vasculare majore periferice, dac acestea co-
exist.
-rezolvarea leziunii abdominale (rupturi de organe parenchi-
matoase, anse intestinale,vezic urinar, uretere, etc.)
-rezolvarea leziunii intracraniene focale (hematoame, dilace-
rri)
n cazurile n care pacientul politraumatizat nu necesit
intervenie chirurgical, este recomandat internarea ntr-un serviciu de
ATI pentru monitorizarea funciilor vitale. Starea neurologic trebuie
evaluat folosind scorul GCS la ecare 2 ore, iar modicarea scorului
GCS cu cel puin 2 puncte determin repetarea CT cerebral.
Msuri terapeutice aplicate n prima sptmn:
Rezolvarea fracturilor cu nfundare i a plgilor cra-
nio-cerebrale
Rezolvarea chirurgical a stulelor LCR
Rezolvarea fracturilor masivului facial
Rezolvarea chirurgical a fracturilor cu deplasare ale
membrelor
Evaluarea i tratamentul fracturilor vertebrale
POLITRAUMATISMELE LA COPII
Traumatismul rmne principala cauz de mortalitate la copiii
peste 1 an. n rile industrial avansate sistemul medical include centre
specializate pentru traumatisme pediatrice.
Creierul, toracele, abdomenul, sistemul musculoscheletal i
genitourinar sunt cele mai frevent afectate sisteme. Studii recente au
Politraumatisme 203
raportat o mortalitate ntre 327% la copiii ce au suferit un politrau-
matism, iar decesul a fost frecvent corelat cu severitatea traumatismlui
cranio-cerebral.
Stabilizarea iniial a copilului politraumatizat n faza de
pre-spital este asemntoarea cu cea a adultului. Copilul este rapid
stabilizat, fracturile sunt imobilizate, apoi este rapid transportat ntr-o
unitate spitaliceasc de prol. Stabilizarea coloanei cervicale se face la
locul accidentului prin montarea unui guler cervical.
Exist multiple scale de evaluare pentru copilului politrauma-
tizat, dar scala ISS (Injury Severity Score) este cel mai uor de folosit
n aceste cazuri.
Acidoza, hipotermia i coagulopatia (triad of death) pot ap-
rea la pacienii politraumatizai din cauza hipovolemiei i a rspunsului
sistemic la politraumatism. Deoarece multe politraumatisme pediatrice
rezult prin mecanisme contuzive, sngerarea este cel mai comun inter-
n, iar hipovolemia poate subestimat, de accea este nevoie msurarea
presiunii sangvine i a ritmului cardiac.
La copii cele mai comune cazuri de politraumatisme sunt cde-
rea de la nlime i accidentele rutiere.
Contuziile cerebrale apar la cca 17% din politraumatisme i
sunt cele mai comune cauze de disabiliti pe termen lung.
Tratamentul de prim intenie la copiii cu TCC include:
Ridicarea extremitii cefalice
Hiperventilaia pacientului intubat
Restricia de uide
Stablizarea fracturilor
Traumatismele abdominale apar ntre 8-27% din pacienii po-
litraumatizai. Deoarece n general copiii sunt n general sntoi clinic,
ei pot rmne stabili iniial, n ciuda leziunilor semnicative. Echimoza
peretelui abdominal indic leziune sever visceral sau a coloanei

dar
poate adesea absent. Examinarea prin CT este metoda de elecie n
evaluarea patologiei traumatice intra-abdominale.
Traumatismele toracice apar n 512% dintre politraumatisme-
le la copii, cele mai comune ind contuziile pulmonare, urmate apoi de
fracturi costale i hemo/pneumotorax.
Fracturile extremitilor constituie aproximativ 76% din cazu-
rile cu politraumatisme. Dei constituie rar cauz de mortalitate ele sunt
adesea o component important a injuriei iniiale i a morbiditii pe
termen lung la copiii politraumatizai.
Neurochirurgie 204
Patologia neurochirurgical a sistemului nervos periferic 205
CAPITOLUL XII
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A
SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Nervii periferici sunt structuri nervoase cu deosebit importan-
funcional n controlul motilitii, sensibilitii i trocitii membre-
lor. Leziunile ce afecteaz structura i implicit capacitile funcionale
ale unui nerv periferic antreneaz alterarea capacitii de munc i mo-
dalitatea de integrare social a individului.
1. TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI
Clasicarea traumatismelor nervilor periferici
Clasicarea leziunilor traumatice se face n funcie de criterii-
le: etiologic, clinic i anatomic:
A. CLASIFICAREA ETIOLOGIC:
1. Leziunile deschise sau plgi soldate cu seciunea complet
sau parial a nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de geam,
proiectile, fragmente metalice.
2. Leziunile nchise sau contuzii: afectarea nervului se produce
prin elongaie, compresiune sau seciune, rar complet, n focarul de
fractur printr-un fragment osos.
3. Leziuni ischemice: n cadrul sindromului Volkmann, ca o
complicaie secundar unei ischemii acute prin afectarea uxului arteri-
al n membrul traumatizat.
4. Avulsia rdcinilor plexului brahial: este nsoit de ruptura
durei mater i formarea unui meningocel posttraumatic.
5. Leziuni iatrogene, manevre de reducere a fracturilor sau
luxaiilor, imobilizare n poziie vicioas, garou, puncionarea nervului
sau lezarea direct n cursul unei intervenii chirurgicale.
B. CLASIFICAREA CLINIC:
n concordan cu momentul apariiei semnelor clinice de pa-
ralizie, putem diferenia:
Neurochirurgie 206
1. Paralizii posttraumatice imediate.
2. Paralizii posttraumatice tardive produse dup luni de zile
de la accident, nervul ind afectat prin broz, hematom organizat sau
calus vicios.
C. CLASIFICAREA ANATOMIC:
Are la baz leziunile anatomice suferite de structura nervului
periferic. Dup Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se
mpart n 3 categorii:
1. Neuropraxia: injuria mecanic, de mic intensitate, perturb
transmiterea impulsului nervos la nivelul axonului prin fenomene de
compresiune i ischemie moderat, fr a altera ns structura mem-
branei axonale sau a esutului bros interstiial al nervului. Singurele
modicri microscopice ce pot apare sunt mici zone de demielinizri fo-
cale. De regul, este afectat funcia motorie care se recupereaz spon-
tan n 2 pn la 3 sptmni. n acest tip de leziune nu apare degenerarea
wallerian.
2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic ntreruperea
complet a axonului i a tecii de mielin cu pstrarea elementelor struc-
turale de susinere, inclusiv a tecii lui schwann i a epinervului, i este
consecina unei contuzii. Apare degenerarea wallerian. Recuperarea se
face mult mai lent (3-18 luni) prin regenerarea axonal (aproximativ
0,5-1 mm/zi) i depinde de lungimea nervului distal de leziune i de
factori locali i generali.
3. Neurotmesis: reprezint seciunea total a nervului. Rege-
nerarea este imposibil fr intervenie chirurgical.
n 1968 Sunderland a propus o nou clasicare, mai detaliat,
a leziunilor anatomo-patologice ale nervilor periferici ce cuantic se-
veritatea leziunii i n funcie de gradul de afectare progresiv a elemen-
telor structurale nervoase (endonerv, perinerv i epinerv), ce au un rol
important n ghidarea regenerrii axonale. Aceast clasicare cuprinde
5 grade (3 grade similare cu clasicarea Seddon i 2 grade noi):
Gradul I: corespunde neuropraxiei din clasicarea Seddon.
Gradul II: corespunde axonotmesisului.
Gradul III: corespunde axonotmesisului la care se adaug
afectarea endonervului. Perinervul i epinervul sunt pstrate. Macro-
scopic nervul poate de aspect normal. Recuperarea spontan poate
complet sau incomplet, n funcie de gradul de dezorganizare intrafas-
cicular a nervului.
Gradul IV: corespunde axonotmesisului la care se adaug
afectarea endonervului i a perinervului. Epinervul este singurul intact
i nc pstreaz continuitatea nervului. Se nsoete de dezorganizarea
major intrafascicular a nervului. Macroscopic nervul este indurat i
edemaiat, iar broza endoneural face regenerarea spontan a nervului
imposibil.
Gradul V: corespunde neurotmesisului.
TABLOUL CLINIC
Patru grupe mari de simptome denesc clinica leziunilor trau-
matice ale nervilor periferici.
1. Tulburrile de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron
motor periferic: paralizia parcelar, hipotonia i atroa muchilor iner-
vai de nervul lezat i abolirea reexelor osteotendinoase (ROT) n teri-
toriul de distribuie a nervului afectat.
Consemnarea decitului motor se face separat pentru ecare
muchi, conform unei scale de gradare curent utilizate (adaptat dup
Royal Medical Research Council of Great Britain scale MRC scale):
Grad 0 - absena oricrei contracii.
Grad 1 - contracia muscular poate palpat sau este vizibil
dar nu este sucient pentru a deplasa segmentul de membru examinat.
Grad 2 - este posibil efectuarea unei micri n plan orizontal
(planul patului), dar nu mpotriva gravitaiei.
Grad 3 - pot efectuate micri mpotriva gravitaiei.
Grad 4 - exist capacitatea micrilor mpotriva gravitaiei i
contra unei rezistene din partea examinatorului (Grad 4-: rezisten
uoar; Grad 4: rezisten moderat i Grad 4+: rezisten ferm).
Grad 5 - motilitatea voluntar este normal.
2. Tulburrile de sensibilitate: pot subiective sau obiective:
A. Tulburrile de sensibilitate subiectiv: constau n durere ce
apare imediat dup traumatism i parestezii ce nsoesc leziunile de tip
neuropraxie i seciunile incomplete ale nervului. Dup sptmni sau
luni pot apare sindroame algice: durere din bontul de amputaie, durerea
din membrul fantom, cauzalgia, sindromul algic disestezic.
B. Tulburrile de sensibilitate obiectiv: constau n abolirea
sensibilitii superciale i profunde n teritoriul de distribuie a trun-
chiului nervos lezat.
3. Tulburrile vegetative: sunt consecina lezrii brelor ve-
getative din structura trunchiului nervos. Caracterizeaz leziunile tra-
umatice ale nervilor median, cubital i sciatic. Principalele tulburri
vegetative sunt:
A. Abolirea sudoraiei n teritoriul tributar nervului lezat.
Neurochirurgie 208
B. Tulburri vaso-motorii precoce, instalate imediat dup leza-
rea nervului, tegumentele ind congestionate i calde i tardiv, dup 3-4
sptmni, cnd tegumentele devin cianotice i reci.
4. Tulburri troce: n prima faz posttraumatic tegumentul
din zona de distribuie a nervului lezat, devine neted i lucios, apoi se
descuameaz i ulterior se produce atroa esutului subcutanat. Ulterior,
pot apare ulceraii i ictene. Fanerele se modic ducnd la cderea
prului, iar unghiile i pierd luciul i devin casante.
Din punct de vedere neurologic, traumatismele nervilor perife-
rici se pot ncadra n 3 sindroame:
1. Sindromul de iritaie radicular
2. Sindromul de ntrerupere parial
3. Sindromul de ntrerupere total
Examenul clinic i neurologic efectuat n condiii de urgen
este dicil, din cauza durerii pe care o acuz pacientul. Este imperativ
necesar reexaminarea complet a pacientului pn n sptmna a 3-a
cnd se poate constata recuperarea total a decitului sau se pot inven-
taria exact tulburrile produse de seciunea nervului.
Foarte util este electromiograa (EMG). Explorarea se bazea-
z pe nregistrarea potenialelor de aciune a unitii motorii la nivelul
muscular: un muchi normal este din punct de vedere electric linitit
n repaus, iar cnd se contract potenialele devin nregistrabile.
Cnd s-a produs o leziune de nerv periferic muchiul tributar
este denervat i n repaus apar pe EMG poteniale de brilaie. ncerc-
rile de contracie muscular voluntar nu modic aspectul nregistrrii.
Fibrilaia nu apare dect dup 2-3 sptmni de la traumatism, cnd
degenerescena wallerian este complet.
n leziunile radiculare, examenul EMG permite precizarea to-
pograei leziunii. Examinrile EMG repetate permit urmrirea evoluiei
i furnizeaz informaii preioase pentru stabilirea tehnicii chirurgica-
le reparatorii prin neuroliz, neurorae sau gref nervoas, ori optarea
pentru o intervenie paliativ.
EMG permite, de asemenea, evidenierea primelor semne de
reinervare, evaluarea efectelor terapeutice i de reeducare motorie. n
ne, asocierea EMG cu electrostimularea nervoas permite diferenie-
rea leziunilor organice de afeciunile isterice sau simulate.
n cazurile particulare de avulsii ale plexului brahial sau lom-
bar, explorrile imagistice (mielograa, mieloscanner-ul i IRM-ul)
furnizeaz informaii morfologice utile prin vizualizarea rdcinilor
nervoase afectate.
TRATAMENT
Indicaiile tratamentului chirurgical variaz n funcie de na-
tura traumatismului i tipul leziuni nervoase cuanticat prin clasica-
rea Sunderland. Astfel, n traumatismele nervoase deschise, restabilirea
continuitii nervului este obligatorie. De asemenea, n leziunile ner-
voase gradul V i IV i unele leziuni de gradul III (conform clasicrii
Sunderland) intervenia chirurgical este necesar pentru a obine o re-
cuperare ct mai complet a funciei nervului.
Din punct de vederea al momentului operator, intervenia
chirurgical poate de dou tipuri: primar sau secundar. Dac paci-
entul se prezint ntr-un serviciu de specialitate n primele 24 ore, se va
efectua intervenia primar. Aceast atitudine chirurgical este impera-
tiv n urmtoarele mprejurri:
1- n seciunile nervoase nete, cu plag fr zone tisulare an-
fractuoase sau strivite.
2- n leziunile produse intraoperator.
3- n seciunile nervilor la gtul minii prin tentativ de suicid.
4- n plgile ce intereseaz nervii degetelor.
5- n scopul reperrii capetelor nervului secionat i ancoarea
lor pentru evitarea retraciilor pn la sutura secundar.
Dezavantajele suturii primare sunt:
1- riscul infeciei primare.
2- fragilitatea structurilor nervoase ce face dicil sutura.
3- riscul unei infecii latente asociat cu scleroza zonei de su-
tur.
Din aceste motive, majoritatea autorilor consider intervenia
secundar superioar celei primare. Sutura secundar se efectueaz n-
tre 3 i 6 sptmni de la traumatism.
n funcie de tipul leziuni nervoase, tratamentul chirurgical
const n urmtoarele intervenii: neuroliza, neuroraa i grefa nervoa-
s.
Neuroliza: este indicat n cazurile unde continuitatea nervului
este pstrat. Intervenia const n eliberarea nervului dintr-o cicatrice
stenozant i plasarea lui prin transpoziie ntr-un pat tisular sntos.
Neuroraa: este indicat n leziunile ce implic o soluie de
continuitate la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea const
n sutura celor dou capete ale nervului secionat.
Din punct de vedere tehnic exist dou tipuri de neurorae:
1. Sutura epineural: este cea mai uoar modalitate de refa-
Neurochirurgie 210
cere a continuitii nervoase i const n suturarea epinervului. Este
metoda clasic avnd avantajul evitrii introducerii de material strin
n interiorul nervului. Dezavantajul tehnicii rezid din vizualizarea in-
adecvat a structurilor nervoase ce conduce la erori de poziionare a
capetelor nervului.
2. Sutura perineural: const n sutura celor dou capete ner-
voase prin puncte de sutur aplicate pe perinerv i suturnd fascicul cu
fascicul. Tehnica impune folosirea microscopului operator i are avanta-
jul unei mai bune afrontri i o bun aliniere a fasciculelor.
Grefa nervoas: este indicat cnd lipsa de substan nervoas
nu permite o sutur fr tensiune. Se folosesc autogrefele libere i pe-
diculate.
Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este
condiionat de asocierea, la actul chirurgical, a unui susinut program
recuperator.
Intervalul optim dintre traumatism i intervenia chirurgica-
l este ntre 3-6 sptmni. Localizarea proximal a leziunii nervoase
funcional este mai bun pentru leziunile nervului radial i sciatic po-
pliteu extern.
2. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI
Tumorile nervilor periferici constituie adeseori o descoperire
accidental n cadrul unui examen clinic al diverselor specialiti chirur-
gicale - ortopedie, chirurgie general, chirurgie plastic, neurochirurgie,
ORL, etc. Ele reprezint ntre 2 i 6% dintre tumorile minii i apro-
ximativ 10% din sarcoamele esuturilor moi. n rndul bolnavilor de
neorubromatoz von Recklinghausen, depistarea acestor tumori este
un lucru obinuit, pn la 25% din cazuri evolund spre forme maligne.
Ca localizare, tumorile nervilor periferici se ntlnesc mai
frecvent la nivelul membrului superior. Cele mai afectate sunt plexul
brahial, nervul median, ulnar, ischiatic, tibial, femural i radial. n ca-
zul neurobromatozei von Recklinghausen, nervul ischiatic este sediul
unor forme tumorale maligne, tendina de localizare viznd segmentul
proximal, iar dispoziia neurobroamelor multiple intereseaz ramurile
nervoase superciale.
A. TUMORILE BENIGNE ALE NERVILOR PERIFERICI
Majoritatea provin din celulele tecilor nervilor periferici.
1. Schwannomul i are originea n celulele lui schwann. Ma-
croscopic se prezint ca o tumor bine delimitat, dispus excentric n
mijlocul fasciculelor nervului. Pe seciune esutul tumoral apare galben,
turgescent, adesea cu zone hemorargice. Nu inltreaz fasciculele, iar
epinervul i servete drept capsul.
2. Neurobromul este suportul histolopatologic al neurobro-
matozei. Este constituit din celulele schwann ce produc o cantitate im-
portant de colagen i conin numeroi broblati. Macroscopic tumora
nu are limit de demarcaie net cu fasciculele nervoase, dar este bine
delimitate n raport cu esuturile nvecinate. Pe seciune, tumora este
omogen, gelatinoas, de culoare gri.
3. Alte tumori benigne: au origine extra-neurologic, sunt rare
i se aseamn schwanoamelor: lipomul, hemangiomul, hamartomul.
B. TUMORILE MALIGNE ALE NERVILOR PERIFERICI:
O perioad ndelungat evolueaz dup modelul schwannoa-
melor, ind bine delimitate, dar ulterior invadeaz rapid epinervul i
esuturile nvecinate. Tumorile maligne nu pot disecate i extirpate din
trunchiul nervos purttor. Principalele tipuri histologice sunt:
1. Tumori maligne cu celule fusiforme, din punct de vedere
statistic sunt cele mai importante. Iniial bine delimitate, ele devin ra-
pid neregulate i inltreaz esuturile de vecintate. Sunt tumori de tip
schwannom, prezentnd numeroase metaplazii osoase, cartiloaginoase
i epiteliale.
2. Tumorile maligne cu celule mici sunt mult mai rare i se
aseamn cu neuroblastomul periferic sau neroepiteliomul. i au origi-
nea n celulele nervoase embrionare.
3. Metastazele: sunt rare, invadeaz trunchiul nervului i apar
n cadrul leucozelor.
Tumorile maligne pot disemina n mod centripet de-a lungul
trunchiului nervos. n formele rizomielice poate apare afectarea medu-
lar. Metastazarea este precoce i cel mai frecvent pulmonar, foarte rar
ganglionar.
TABLOU CLINIC
Durerea i paresteziile domin tabloul clinic, decitele senziti-
ve i motorii se instaleaz tardiv.
Examenul clinic se bazeaz pe palparea trunchiului nervos c-
utndu-se motivaia unui sindrom troncular sau radicular atipic. Tumora
i are sediul pe traiectul unui nerv periferic, nu se mobilizeaz dect n
sens transversal i adesea apare durerea la palpare. Depistarea semnelor
cutanate ale neurobromatozei von Recklinghausen i antecedentele fa-
miliale au o importan capital n formularea unui diagnostic corect.
Neurochirurgie 212
1. Explorrile funcionale pot evalua gradul afectrii nervoa-
se i eventual localiza cu aproximaie sediul leziunii (rdcin, plex,
trunchi nervos).
a. Investigaia EMG poate aprecia gradul afectrii
funciei motorii a nervului prin nregistrarea potenialelor de
brilaie n repaus de la nivelul musculaturii tributare dener-
vate.
b. Evaluarea vitezelor de conducere nervoase poate
cuantica att severitatea leziunilor ct i poate localiza cu
aproximaie sediul leziunii tumorale.
2. IRM este foarte util pentru localizarea tumorilor profun-
de, pentru determinarea dimensiunilor, a raporturilor cu formaiunile
nvecinate i a gradului de invadare a esuturilor nconjurtoare.
3. CT are o rezoluie mai slab dect a IRM-ului, dar este util
n special n cazul tumorilor localizate la nivelul plexurilor brahiale i
lombare ce se nsoesc i de liz osoas.
5. Angiograa - are valoare prognostic, ilustrarea unei vascu-
larizaii anarhice intratumorale ind un semn de malignitate.
TRATAMENT
1. Tratament chirurgical: implic folosirea microscopului ope-
rator i este n funcie de tipul tumorii.
A. Enucleerea - incizia epinervului permite clivajul tumorii
care mpinge fasciculele sntoase. Fasciculul purttor, de regul senzi-
tiv, se rezec. Exereza este total, iar trunchiul nervos i reia, n timp,
forma iniial.
B. Rezecia trunchiului nervos se realizeaz n esut sntos
i trebuie completat, n funcie de tabloul clinic i vrst, de o gref
nervoas.
C. Rezecia esuturilor nvecinate este obligatorie n tumorile
maligne, putnd necesar concomitent aportul chirurgiei vasculare.
D. Amputarea - atunci cnd este unic soluie, trebuie fcut
ct mai proxima l.
2. Chimioterapia: nu este specic tumorilor nervilor perife-
rici.
3. Radioterapia postoperatorie: este discutabil n leziunile tu-
morale extirpabile. n ceea ce privete leziunile inextirpabile, cum sunt
neurobroamele plexiforme, radioterapia poate induce o transformare
malign.
n cazul tumorilor unice, tratamentul chirurgical are indicaie
major. Dac leziunea este enucleabil, tumora este un schwannom. n
caz contrar, poate vorba de un neurobrom sau de o tumor malign
primitiv sau secundar. Cel mai adesea se recomand biopsia i su-
pravegherea clinic i radiologic a leziunii tumorale. Numai un puseu
evolutiv va hotr exereza radical, eventual urmat de gref, pacientul
ind prevenit asupra decitului funcional postoperator.
Tumorile maligne necesit exereza larg a tumorii i esutu-
rilor nvecinate. Localizarea distal poate pune n discuie amputarea
membrului. Chimioterapia i radioterapia sunt postoperator metode te-
rapeutice adjuvante.
Rezultatele postoperatorii sunt dependente de natura tumorii,
de posibilitile de enucleere i de localizare topograc la nivelul trun-
chiului nervos purttor.
Exereza larg este singurul tratament raional n tumorile ma-
ligne. Supravieuirea postoperatorie la 5 ani este de 50% pentru tumo-
rile maligne unice. Asocierea cu neurobromatoza von Recklinghausen
greveaz dramatic prognosticul, cu doar 15% supravieuire la 5 ani.
3. PATOLOGIA DEGENERATIV A NERVILOR
PERIFERICI
Neuropatia de canal entrapment neuropathy - se denete
drept rsunetul clinic al unui conict ntre coninut trunchiul nervos
periferic i conintor o regiune anatomic aat pe traiectul su, unde
condiiile locale expun nervul la multiple microtraumatisme ce produc
fenomene iritative i inamatorii. Se contureaz astfel un sindrom de
suferin progresiv a nervului periferic. Cel mai clasic exemplu este
sindromul de canal carpian.
Indiferent de regiunea anatomic sau caracterul nervului
periferic sindroamele de canal au n comun urmtoarele caracteristici:
A. Din punct de vedere histologic, fenomenele
inamatorii vor produce, n mod progresiv, o ngroare local a
nervului, realiznd n nal, un veritabil nevrom. Procesul lent de broz
cicatriceal determin o degenerescen a brelor nervoase la care se
asociaz frecvent leziuni ischemice, prin suferine vasculare la nivelul
microcirculaiei intraneurale.
B. n plan etiologic, se ntlnesc mai muli factori
predispozani: profesiuni cu risc, antecedente traumatice, factori
Neurochirurgie 214
endocrini, dar cea mai marte parte a sindroamelor de canal rmn
idiopatice, fr a se putea preciza o anumit cauz. Clinic: caracterele
semiologice ale durerii i paresteziile au localizare tipic troncular n
teritoriul senzitiv al nervului interesat. Crizele survin predominant
noaptea iar semnul Tinel este pozitiv n zona de conict coninut-
conintor.
C. Din punct de vedere terapeutic, simplitatea actului
chirurgical i ecacitatea remarcabil n dispariia fenomenelor
dureroase, este caracteristica general.
I . SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

Este sindromul cel mai frecvent, ntlnindu-se predominant la
adult i preponderent la femei.
Canalul carpian reprezint o regiune ngust unde nervul
median este aezat n teaca tendoanelor muchilor exori ai degetelor.
Limitele anatomice ale canalului carpian sunt reprezentate napoi de
canalul osos al carpului i nainte de ligamentul inelar anterior ntins de
la o margine la alta a anului osos.
Suferina nervului este cauzat de o leziune mecanic produs
n acest canal osteo-bros inextensibil ce se ngusteaz prin hipertroa
unuia din elementele de structur care formeaz pereii si, sau a unei
din componentele anatomice care l traverseaz. Leziunile nervului sunt
consecina unui obstacol n rentoarcerea venoas ce produce un edem
al nervului urmat de anoxie ce afecteaz precoce brele senzitive.
Ca factori etiologici clasici al sindromului de canal carpian, se numr:
1. traumatismele recente sau vechi, majore sau minore
repetate.
2. anomalii congenitale sau dobndite: exorul comun
supercial sau palmarul mic hipertroat sau mai lung care
apare frecvent la muncitorii manuali.
3. cauze generale cum ar : amiloidoza primar sau
secundar (mielomul multiplu, dializa renal ndelungat),
acromegalia, hipotiroidismul, diabetul zaharat, guta i
artrita reumatoid.
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
Afeciunea se ntlnete predominant la femei dup 50 ani.
Durerea: este simptomul cardinal avnd sediul caracteristic la
nivelul feei palmare a primelor 3 degete ale minii, dar putnd iradia
pe toata mna i faa anterioar a antebraului. Exacerbarea nocturn a
durerii este regula, trezind pacientul, frecvent cu caracter orar. Durerea
este calmat de anumite gesturi: agitarea minii sau atrnarea ei la
marginea patului.
Tulburrile vasomotorii: sunt frecvente. Se manifest prin
hipersudoraie i edem al minii.
Formele bilaterale sunt frecvente, dar au predominan net
pentru o mn.
Sindromul evolueaz clinic n 3 stadii:
Stadiul I: simptomatologie strict subiectiv - durere, parestezii.
Stadiul II: se adaug tulburri senzitive obiective n teritoriul
medianului, n mod particular la nivelul pulpei primelor 3
degete
Stadiul III: se instaleaz tulburrile motorii ce afecteaz
primele 3 degete i se constat amiotroa eminenei tenare
Diagnosticul: se bazeaz pe caracterul fenomenelor algice
cu exacerbri nocturne caracteristice. Examenul EMG evideniaz
alungirea latenei motorii n teritoriul distal al medianului, n timp ce
viteza de conducere ntre cot i pumn este normal.
TRATAMENTUL: este n funcie de stadiul bolii
n stadiul I, pur senzitiv subiectiv, se prefer imobilizarea n
atel i administrarea de antialgice i antiinamatoare. Eventual n caz
de persisten a simptomatologiei se poate recurge la inltraii locale cu
corticoizi.
n stadiul II i III indicaia chirurgical este formal i vizeaz
secionarea ligamentului inelar anterior al carpului asociat cu neuroliza
n funcie de aspectul intraoperator.
Rezultatele postoperatorii sunt excelente n 80% din cazuri
cu condiia ca suferina nervului s nu e prelungit inutil printr-un
tratament conservator inecace.
II. SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL LA COT
Se situeaz pe locul doi, ca frecven, dup sindromul de canal
carpian.
La nivelul jonciunii bra-antebra, nervul cubital este extrem
de vulnerabil datorit urmtoarelor considerente:
1. cotul este o zon de tranziie unde nervul se gsete
practic subcutan
2. traiectul nervului implic traversarea unui tunel osteobros
Neurochirurgie 216
3. ntreaga regiune are o veritabil anatomie dinamic care
concur la realizarea unor micri sau poziii periculoase.
Nervul cubital este situat, la nivelul cotului, ntr-un veritabil
tunel format de complexul epitrohleo-olecranian. Acest tunel este format
nainte de faa posterioar a epitrohleei, ce prezint un an vertical i
n afar faa intern a olecranului tapetat de ligamentul lateral intern.
napoi i n jos se gsete aponevroza brahial ntrit de bandeleta
epitrohleo-olecranian dispus n poriunea superioar, iar n poriunea
inferioar arcada cubitalului anterior.
n acest canal osteobros, nervul cubital este foarte vulnerabil.
Pereii acestui tunel sunt ntr-o micare continu: de pild bandeleta epi-
trohleo-olecranian este lax, cnd cotul este n extensie i, din contr,
n tensiune cnd cotul este n exie, poziie n care nervul cubital are
tendina s bombeze nafar.
PATOGENIE
1. Sindroamele posttraumatice
Sunt cele mai frecvente, instalarea lor ind n raport direct cu
traumatismele directe sau indirecte al cotului. Exist un unghi ziolo-
gic, ntre bra i antebra numit cubitus valgus. Orice traumatism al co-
tului sau al extremitii distale a humerusului, va modica acest unghi
accentundu-l. Nervul cubital ntins prin deschiderea acestui unghi, va
suferi multiple traumatisme, n contact cu relieful epitrohleei. Sumarea
acestor microtraumatisme va sfri n nal, s constituie o neuropatie
- Tardy Ulnar Palsy - uneori dup muli ani de la traumatismul iniial.
2. Luxaia nervului cubital
Cauza acestei forme particulare de neuropatie a nervului, este
e existena unui tunel epitrohleo-olecranian aplatizat, e o decien
a bandeletei epitrohleo-olecraniene. La ecare micare de exie i de
extensie a cotului nervul cubital se luxeaz naintea epitrohleei, produ-
cndu-se tot attea traumatisme la acest nivel. Repetarea acestor micro-
traumatisme conduc n nal, la instalarea neuropatiei.
3. Alte cauze:
Printre celelalte cauze, mai rare, pot enumerate: artroza de
cot i chistul sinovial. ntr-un procent de 10-30% neuropatia nervului
cubital rmne de cauz idiopatic.
TABLOUL CLINIC
Semnele de debut a paraliziei de nerv cubital sunt:
1. Disestezii i parestezii n ultimele 2 degete i pe marginea
cubital a minii, senzaie perceput de pacient ca ind de arsur.
2. Apariia progresiv a unei hipoestezii.
3. Semnele tulburrilor motorii precoce sunt slbiciunea mi-
nii i degetelor la executarea micrilor ne, inabilitate, dicultatea
crescnd de a deprta degetele i decitul de adducie al auricularului.
Examenul clinic al pacientului urmrete evidenierea gradului
de suferin al nervului.
1. Palparea cubitalului n anul epitrochleo-olecranian permite
aprecierea mobilitii nervului comparativ cu cotul opus i gradul de
inamaie al cubitalului.
2. Apsarea punctului cubital la intrarea sub arcada cubitalu-
lui anterior va produce exacerbarea durerii - semnul Tinel.
3. Manevra cubital, ndoirea cotului n exie forat, umrul
n abducie i rotaie extern, accentueaz simptomatologia.
Evoluia neuropatiei este n 3 stadii de gravitate progresiv:
Stadiul I: forma minor a sindromului, este caracterizat prin
dizestezii i parestezii fr tulburri motorii; prognosticul este ntot-
deauna favorabil.
Stadiul II: forma intermediar, sunt prezente tulburrile sen-
zitive subiective i obiective minore, tulburri motorii discrete la efort;
prognosticul este bun cu condiia unui tratament chirurgical precoce.
Stadiul III: forma grav, cu tulburri senzitive i motorii evi-
dente; prognostic postoperator nefavorabil.
1. Radiograa cotului: trebuie efectuat sistematic pentru de-
pistarea unei cauze traumatice sau a unei artroze. De asemenea, permite
evaluarea conformaiei anatomice a anului epitrohleo-olecranian.
2. Electromiograa (EMG): permite depistarea precoce a sufe-
rinei nervului i precizeaz sediul exact al leziunii.
TRATAMENT
Trebuie efectuat ct mai precoce posibil deoarece decompen-
sarea funcional a nervului este rapid. Tratamentul const n deschide-
rea tunelului epitrohleo-olecranian i neuroliza trunchiului venos.
III. SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL LA MN (CA-
NAL GUYON)
Canalul Guyon este localizat la nivelul ncheieturii minii, su-
Neurochirurgie 218
percial i medial de tunelul carpian. Este delimitat supercial de fascia
palmar i de muchiul palmar scurt i n profunzime de ctre retinacu-
lul exorilor i de ligamentul pisohamat. Aceast zon anatomic nu
conine alte structuri cu excepia nervului i arterei ulnare. n interi-
orul canalului nervul ulnar se mparte n dou ramuri: supercial i
profund. Ramura supercial inerveaz senzitiv eminena hipotenar,
degetul mic i poriunea medial a degetului inelar i motor muchiul
palmar scurt. Ramura profund este motorie i inerveaz muchii
interosoi, muchii lumbricali 3 i 4 i musculatura eminenei hipote-
nare.
ETIOPATOGENIE
Factorii etiologici sunt reprezentai n primul rnd de trauma-
tismele directe repetate la nivelul palmei, ex: muncitorii ce utilizeaz
ciocane pneumatice, muncitori n cariere de piatr dar i bicicliti,
motocicliti, etc.
O alt cauz poate s e inamaia local a unor noduli lim-
fatici, sau boli sistemice nsoite de inamarea i inltrarea esutului
subcutan: amiloidoze, gut, sclerodermie, etc.

SIMPTOMATOLOGIA
Este similar cu sindromul de canal cubital la cot, respectiv
tulburri de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) la nivelul eminenei
hipotenare i a ultimelor dou degete, nsoite, n fazele avansate, de
tulburri motorii date de afectarea muchilor interosoi i lumbricali.
Spre deosebire de afectarea nervului ulnar la nivelul cotului, n acest caz
nu apar tulburri de sensibilitate la nivelul feei dorso-mediale a palmei,
ntruct ramura senzitiv ce inerveaz acest teritoriu se desprinde din
nervul ulnar nainte de ptrunderea acestuia n canalul Guyon. Durerea
poate spontan sau provocat prin percuia la nivelul osului pisiform
(semnul Tinel).
1. Radiograa pumnului: poate identica o fractur veche la
nivelul carpului sau o artroz.
2. Electromiograa (EMG): este util n diagnosticul diferenial
cu sindromul de tunel cubital la cot, atunci cnd simptomatologia clinic
nu este foarte specic.
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical, nervul ind localizat supercial
i accesibil. Iniial este uor de identicat artera cubital, nervul putnd
ulterior localizat pe versantul medial al arterei. Sunt dou opiuni:
simpla decompresie (mai uoar i mai rapid) i transpoziia nervului
(tehnic mai laborioas, dar cu rezultate superioare).
IV. SINDROMUL DE CANAL RADIAL
Afeciunile nervului radial la nivelul cotului i poriunii su-
perioare a antebraului reprezint o cauz frecven a parezei de nerv
radial. Nervul radial i are originea n trunchiul secundar posterior al
plexului brahial. Coboar n loja posterioar a braului nfurndu-se
n jurul anului radial al humerusului, unde este frecvent lezat dac se
produce o fractur. La nivelul cotului se divide n dou ramuri termina-
le: anterioar senzitiv i posterioar - motorie. n aceast regiune, cea
mai vulnerabil este ramura motorie posterioar.
ETIOLOGIE
Cauzele sindromului de canal radial pot :
1. Traumatice: plgi, fracturi, contuzii, elongaii.
2. Non-traumatice: survin spontan, debutul este caracterizat
printr-o simptomatologie frust i realizeaz n nal o paralizie
distal a nervului radial.
PATOGENIE
Mecanismele neuropatiei nervului radial sunt diverse, dar cele
mai importante sunt urmtoarele trei:
1. Compresiunea n deleul bro-muscular.
n acest context anatomic, ramura posterioar motorie este stri-
vit e prin ngroarea marginii externe a muchiului n cursul micri-
lor de pronaie forat, e de ctre arcada broas ntins ntre epicondil
i aponevroza exorilor antebraului. Distal, la trecerea nervului prin-
tre cele dou fascicule ale muchiului supinator scurt, compresiunea se
exercit prin ngroarea marginii superioare a fasciculului supercial al
muchiului - arcada lui Frohse. n cursul micrilor de pronaie - supina-
ie, canalul radial se micoreaz n timpul pronaiei ndeosebi la nivelul
arcadei lui Frohse.
2. Compresiunile tumorale sunt datorate tumorilor proprii ale
nervului radial, mai rare i ndeosebi tumorilor de vecintate aate pe
traiectul nervului. Tumorile de vecintate se dezvolt cel mai adesea
avnd originea n elementele conjunctive ale prilor moi: lipoame, -
broame, chiste sinoviale.
3. Poliartrita reumatoid produce suferina nervului, printr-un
Neurochirurgie 220
mecanism dublu ce asociaz compresiunea nervului prin dislocarea ar-
ticulaiei i luxarea capului radiusului i aciune factorilor inamatori
locali.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia clinic este n funcie de mecanismele ce
produc neuropatia.
1. Compresiunile tumorale realizeaz tabloul clinic al unui de-
cit neurologic marcat prin slbirea forei extensorilor degetelor, articu-
laiei pumnului. Examenul clinic va urmri depistarea unei tumeaii pe
traiectul nervului. n anumite cazuri, diagnosticul nu este stabilit dect
prin explorarea chirurgical.
2. n poliartrita reumatoid diagnosticul suferinei nervoase
este dicil. Clinic se constat un decit progresiv al micrilor de ex-
tensie a degetelor. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu ruptura ten-
doanelor extensoare ce se poate produce n egal msur.
3. Compresiunea bromuscular produce o parez radial dis-
tal pe fondul dureros al unei epicondilite cu caracter tenace, cronic,
predominant nocturn, accentuat de presiunea asupra radiusului sau
extensia degetului 3.
1. Radiograa cotului este obligatorie, cutnd descoperirea
unor vechi leziuni traumatice sau prezena calcicrilor.
2. Electromiograa: evideniaz prezena i nivelul leziunii
prin msurarea vitezei de conducere nervoas.
TRATAMENT
Tratamentul este ntotdeauna chirurgical, n leziunile tumorale
vizeaz extirparea tumorii cu minim explorare a nervului radial, iar
n compresiunile bro - musculare se va efectua deschiderea larg a
arcadei lui Frohse.
Trebuie menionat cazul particular al unei suferine specice
nervului radial, localizat la nivelul anului radial al humerusului i de-
numit paralizia ndrgostiilor. Cel mai adesea, la trezire, se constat
o paralizie complet a nervului radial, cu respectarea tricepsului i cu
mna n gt de lebd. Acest decit neurologic este izolat, nensoit
de nici un fenomen dureros. Cauza este fragilitatea nervului comprimat
de capul partenerei pe bra, la care se asociaz tulburri vasculare. Nu
exist un tratament specic n afar de reeducarea motorie i doar 60%
din cazuri recupereaz decitul.
V. SINDROMUL DE COL PERONIER AL SCIATICULUI
POPLITEU EXTERN (SPE)
Acest sindrom este cea mai frecvent neuropatie a membrului
inferior. La nivelul colului peronier, nervul SPE traverseaz o strmtoa-
re intermuscular i trece din loja posterioar a gambei, n loja extern
la acest nivel. Nervul este aezat ntr-un veritabil tunel osteo - muscular
i n contact direct cu faa extern a colului peronier. Muchiul lung
peronier lateral acoper nervul i formeaz cu cele dou inserii: superi-
oar epizar i inferioar diazar, un tunel n care nervul ptrunde i
se divide n dou ramuri terminale: nervul tibial anterior i cel musculo
- cutanat.
ETIOLOGIE
Factorul etiologic obinuit este compresiunea nervului n zona
de nconjurare a capului peroneului produs n timpul somnului, prin
meninerea prelungit a unei poziii ghemuite ori cu gambele ncruciate
sau n cazul purtrii ndelungate a unor cizme strmte.
PATOGENIE
Mecanismele de producere ale neuropatiei sunt diverse:
1. Traumatismul: cel mai frecvent suferina nervului este se-
cundar unei fracturi de col peronier; plgile i contuziile cu aceast
localizare ocup un procent mult mai sczut.
2. Chistele SPE pot avea originea n sinoviala articulaiei pero-
neo - tibiale i nsoesc nervul intraarticular, e sunt chiste intraneurale.
Diagnosticul este facilitat de palparea unui nerv gros la nivelul colului
peronier.
3. Pareza de postur: este cauza cea mai frecven. Suferina
nervului survine ca urmare a meninerii prelungite a unor poziii ghemu-
ite sau cu picioarele ncruciate. Mecanismul asociaz factorul mecanic
compresiv i factorul vascular de tip ischemic pe fondul unei cauze ana-
tomice locale la nivelul tunelului osteo - muscular.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia contureaz dou tablouri clinice:
1. Simptomatologia predominant motorie: instalat brutal dup
poziii vicioase sau rapid progresiv interesnd extensorul halucelui, pe-
ronierii laterali i ridictorii piciorului.
2. O simptomatologie mixt motorie i senzitiv n cursul c-
reia apare durerea, dizesteziile i paresteziile feei externe a gambei i
Neurochirurgie 222
faei dorsale a piciorului. Suferina motorie apare mai trziu i este pro-
gresiv.
DIAGNOSTIC
Descoperirea la examenul clinic al unui nerv ngroat, suge-
rnd un chist de SPE, impune explorarea chirurgical.
Intervenia chirurgical este indicat n toate parezele medi-
cale ce nu evolueaz spontan spre recuperare clinic i electromiogra-
c, innd cont de ipoteza unui conict de tip coninut - conintor.
Recuperarea postoperatorie este foarte adesea spectaculoas.
VI. SINDROMUL DE CANAL TARSIAN
Acest sindrom prezint multe analogii cu sindromul de canal
carpian, dei este mult mai rar. Suferina intereseaz nervul tibial poste-
rior, ramur terminal a SPE. Tunelul tarsian este reprezentat anatomic
de canalul calcanean, care este locul unde nervul tibial posterior se m-
parte n cele dou ramuri terminale: nervul plantar intern, comparabil cu
nervul median i nervul plantar extern comparabil cu cubitalul. Tunelul
tarsian se continu cu anul retromaleolar intern i este limitat nainte
de planul osos cu tendoanele gambierilor posteriori i exorul comun al
halucelui, inferior, n afar de sus n jos ligamentul lateral intern, faa
intern a calcaneului i nuntru, ligamentul inelar intern.
PATOGENIA implic mecanisme ndeosebi traumatice: frac-
turi de maleol, astragal, calcaneu; inamatorii - tenosinovite sau pato-
logia vascular venoas - varice.
TABLOU CLINIC al sindromului este caracterizat de o simp-
tomatologie dureroas de tip arsur i de parestezii cu sediu la nivelul
clciului, plantei i halucelui. Durerile sunt frecvent nocturne i calma-
te de micrile piciorului sau de poziia atrnat n afara patului.
TRATAMENTUL este n mod esenial chirurgical i const n
seciunea ligamentului lateral intern.

Anomalii congenitale i de dezvoltare cranio-spinal 223

CAPITOLUL XIII
ANOMALII CONGENITALE I DE DEZVOLTARE
CRANIO-SPINALE
CLASIFICARE
A. Dup gravitatea afeciunii
Malformaii incompatibile cu viaa:
- Anencefalia
- Rahischizisul total
Malformaii cu risc vital: mielomeningocel stulizat
Malformaii fr risc vital:
- Necesit tratament precoce:
a. Encefalomeningocel de
convexitate
b. Mielomeningocel
- Permit temporizarea tratamentului:
encefalo-meningocel anterior
Malformaii compatibile cu viaa normal
- Spina bid ocult
- Sinusul dermal
Malformaii descoperite incidental
- Chist de sept pellucid
- Agenezia de corp calos
B. Dup defectul dezvoltrii embriologice
I. Tulburri de nchidere a tubului neural - malformaii
disrace
Cranium bidum:
o Cranioschizisul total (anencefalia,
exencefalia)
o Encefalo - meningocele
Spina bid
o Rahischizisul total
o Spina bid aperta (mielo-meningocel)
o Spina bid ocult
o Sinusul dermal cranial i spinal
II. Tulburri de difereniere i migrare sistematizat a
Neurochirurgie 224
elementelor SNC
1. Agenezia de corp calos
2. Sindromul Dandy-Walker
3. Malformaia Arnold-Chiari
4. Siringomielia
5. Diastematomielia
III. Tulburri cauzate de factori metagenici n primele luni de
sarcin
1. Chisturi arahnoidiene
2. Agenezia cortical
3. Microgiria
4. Hipoplazia coasei creierului
5. Hipoplazia tentoriului
6. Hidrocefalia congenital
7. Stenoza de apeduct sylvius
I. MALFORMAII DISRAFICE
I.A. CRANIUM BIFIDUM
Cranioschizisul total presupune absena calotei craniene,
creierul ind expus i afectat. Malformaia este incompatibil cu via.
Are dou forme: anencefalia i exencefalia.
Anencefalia: practic exist doar baza craniului.
- Calota cranian este deschis
- Creierul este o mas spongioas, vascularizat, aria
cerebrovascular
- Este preponderent la sexul feminin 2-4/1
- Este de obicei letal imediat dup natere
- Frecvent se asociaz cu spina bid
Exencefalia este hernierea printr-un mare defect cranian, a
unor rmie de esut cerebral.
- Este incompatibil cu via
- Este o form anatomic de trecere de la anencefalie la
encefalo-meningocel.
I.B. ENCEFALO-MENINGOCELUL
Reprezint o herniere de coninut intracranian (meninge, esut
cerebral, ventricul) printr-un oriciu anormal congenital. Linia median
a craniului reprezint localizarea cea mai frecven a defectului osos.
Clasicare:
1. Dup localizare (adaptat dup Suwanwela i Suwanwela):
Convexitare (majoritatea):
o occipitale,
o parietale,
o frontale,
o interfrontale,
o pterionale,
o mixte.
Frontoetmoidale sau sincipitale (vizibile la suprafaa
craniului):
o nazo-frontale, defect la nivelul bazei nasului
o nazo-etmoidale, defect ntre oasele i
cartilajul nazal
o nazo-orbitare, defect la nivelul orbitei
Baza de craniu (nevizibile la suprafaa craniului):
o transetmoidal
o sfeno-etmoidal
o transfenoidal
o sfeno-orbitar.
2. Dup coninutul pungii herniate:
Encefalocele au coninutul format din esut cerebral.
Meningocele au coninut format din meninge i LCS.
Encefalo-meningocele au coninut mixt, format din
esut cerebral i meninge.
Encefalo-ventriculocele conin i poriuni de ventricul
Encefalo-meningo-ventriculocele: conin LCS, esut
cerebral i poriuni de ventricul.
Tratamentul encefalo-meningocelelor
Principiile tratamentului urmresc:
1. Suprimarea comunicrii endo-exocraniene
2. Rezecia esutului nervos degenerat
3. Prevenirea ulcerrii i stulizrii leziunii
4. Tratarea complicaiilor ulcerative
5. Corectarea estetic
Contraindicaii operatorii sunt reprezentate de strile
plurimalformative grave, imaturitate, leziunile gigante anterioare
ulcerate, leziunile infectate ca i de lipsa perspectivelor vitale i
funcionale.
Complicaii postoperatorii sunt: epilepsia, hidrocefalia, stula
LCS, recidiva leziunii.
Neurochirurgie 226
I.C. SPINA BIFID
Este o form de disrasm spinal ce const dintr-un defect de
fuziune a lamelor vertebrale pe linia median i care determin absena
uneia sau mai multor apoze spinoase sau apariia unei spinoase bide.
Embriologic este consecina unei tulburri n dezvoltare a
neuroporului posterior prin:
1. Defect de nchidere a jgheabului neural ctre a 3-4 a sptmn
de via fetal
2. Redeschiderea tubului neural deja format sub efectul unei
hidrocefalii evolutive ctre a 2-3 luna fetal
CLASIFICARE. Spina bid este aperta (deschis) i ocult.
Spina bid aperta este o malformaie ntotdeauna diagnosticat de la
natere. Frecvena sa depinde de trei factori:
1. Factori etnici:
- Rasa neagr + rasa galben < ras alb
- Locul I aparine anglo-saxonilor
2. Factori genetici:
- Numrul pacienilor de sex feminin > numrul
pacienilor de sex masculin
- n familia unui purttor de spina bid, vrul primar
are risc potenial de 10 ori mai mare.
3. Factori exogeni:
- Inciden crescut n anotimpul rece
- Carene n vitamine
- Carena acidului folic
Forme anatomice:
1. Meningocelul
2. Mielo-meningocelul
3. Rahischizisul
1. Meningocelul este hernierea singular a nveliului meningeal,
coninutul ind LCS. Elementele nervoase sunt n canalul
rahidian i nu prezint malformaii.
- Hernierea meningelui proemin prin brea
musculoaponevrotic i osoas a spinei bida
realiznd o tumefacie median posterioar
- n mod obinuit, meningocelul este acoperit de
tegument sntos
- Din nefericire reprezint doar 1015% din cazuri
2. Mielo-meningocelul:
- Este mult mai grav i mult mai frecvent
- Sacul meningeal conine esut nervos malformat
- Cel mai frecvent, mduva se termin i se etaleaz pe
faa profund a sacului meningeal - placard medular
din care pleac rdcini malformate
- n amonte mduva poate prezenta siringomielie sau
diastematomielie
- Frecvent nveliul cutanat lipsete parial, ind
nlocuit de dura mater sau arahnoida iar mduva poate
vzut n domul malformaiei
- Frecvent apare stula LCS
3. Rahischizisul este forma extrem a mielo-meningocelului. Pe
linia spinoaselor exist un mare defect tegumentar i meningeal
permind vizualizarea mduvei malformate.
Dup gravitate se clasic n 3 forme:
1. Hernierea exclusiv a amigdalelor cerebeloase
2. Herniere a amigdalelor i trunchiului i/sau a
cerebelului
3. Encefalocel occipital se poate asocia cu malformaia
Arnold-Chiari. Mielo-meningocelul se asociaz in
80% din cazuri cu malformaia Arnold-Chiari II.
Consecine clinice ale anomaliilor asociate:
1. Hidrocefalia - practic constant - prin blocaj LCS la nivelul:
A. Oriciului de ieire a ventriculului IV
B. Spaiilor subarahnoidiene ale mduvei cervicale
superioare sau ale bazei craniului
2. Pareza nervilor cranieni IX, X, XI +/- XII ceea ce nseamn clinic
prezena unui stridor prin pareza glotei, a tulburrilor de deglutiie i
de fonaie.
3. Compresiunea mduvei cervicale superioare care poate duce la
apariia unui sindrom piramidal al membrelor superioare nsoit de
decite motorii.
4. Siringomielie i/sau siringobulbie.
Aceste malformaii congenitale se pot constata cu precizie
la natere, cnd se poate face bilanul complet diagnostic, terapeutic
i prognostic al copilului i se pot stabili prioritile de tratament pe
termen scut i ndelungat. Se efectueaz obligatoriu:
1. Radiograa vertebral i a toracelui pentru:
a. Precizarea nivelului i ntinderii spinei bida.
b. Depistarea altor malformaii
2. Radiograa bazinului i articulaiilor coxo-femurale i
Neurochirurgie 228
depistarea luxaiilor
3. Radiograa picioarelor
4. Radiograa craniului
5. Ecograa, CT i IRM cerebral i medular.
Postoperator se efectueaz ecograa renal i vezical cu
urograe i cistograe retrograd i laringoscopia pentru evaluarea
stridorului i tulburrilor de deglutiie, nsoite de examenul corzilor
vocale.
Conduita terapeutic: n perioada prenatal i n maternitate
se evit ruptura i infectarea malformaiei , i se practic pansament
ocluziv al malformaiei. Se efectueaz bilanul leziunilor printr-o
evaluare pluridisciplinar i se stabilete indicaia operatorie. Teoretic
o malformaie rupt are indicaie operatorie de urgen, iar atunci cnd
este epitelizat se practic intervenii planicate. Practic indicaia este
modulat de gravitatea leziunii, dorina familiei i posibilitile tehnice
existente, innd cont de faptul c nu se poate spera n ameliorarea
paraliziei existente preoperator.
Scopul interveniei i tratamentul complementar:
- Reintegrarea n canalul rahidian a elementelor
nervoase coninute n sacul herniar
- nchiderea etan a meningelui i tegumentului
- Tratamentul hidrocefaliei
- Prevenirea deformrilor articulare prin
kinetoterapie, atele de postur, perne de abducie
- Prevenirea i tratarea infeciilor urinare prin
sondaje vezicale intermitene n caz de reux
vezico - ureteral
Tratamentul pe termen lung are ca obiectiv evitarea, depistarea
i tratamentul complicaiilor.
Complicaiile sunt: ortopedice, urologice i neurochirurgicale.
1. Complicaiile ortopedice sunt: deformrile articulare,
vicierile de static vertebral, fracturile patologice, mal
perforant plantar.
2. Complicaiile urologice sunt: infeciile urinare, reuxul
ureteral, hidronefroza i litiaza.
3. Complicaiile neurochirurgicale sunt infecia sau obstrucia
valvei, decompensarea tardiv a malformaiei Arnold-Chiari,
siringomielia, diastematomielia, mduva xat.
Diagnosticul prenatal i prevenia constau n diagnosticul
antenatal i ntreruperea terapeutic a sarcinii. Ecograa fetal poate
diagnostica cu precizie o gam larg de malformaii congenitale ale
sistemului nervos. Amniocenteza efectuat n sptmna a 16-a arat n
cazul malformaiilor o cretere constant a alfa-fetoproteinei.
Spina bid poate prevenit prin administrarea de acid folic
n perioada care se presupune c precede o sarcin dorit, sau la femei
anglo-saxone.
Spina bid ocult este diagnosticat radiologic, radiograa
simpl artnd lipsa spinoasei sau lamei transverse la unul sau dou
nivele. Este prezent la 10-20% din populaie. Poate simpl, complex
sau asociat cu lipoame sau stule LCS. Lipoamele pot prezente
att intra ct i extrarahidian i se pot asocia cu angioame cutanate,
hipertricoza sau aplazii cutanate. Anomaliile nervoase asociate spinei
bida oculte sunt legate de coborrea mduvei spinale i modicarea
traiectului rdcinilor, cu sau fr malformaii radiculare. Tulburrile
neurologice care nsoesc aceasta malformaie ocult sunt legate de
afectarea joas a cozii de cal, cu tulburri sncteriene i decit senzitivo-
motor al membrelor inferioare.
De asemenea, se remarc i tulburri ortopedice ca piciorul
scobit i amiotroa moletului.
Tratamentul prevede decomprimarea i eliberarea mduvei.
Fistulele secundare spinei bida sunt localizate cel mai
frecvent n regiunea lombar. Ele cauzeaz meningite repetate, abcese
peridurale prin prelungirile pe care le au anatomic pn n sacul dural.
Tratamentul chirurgical prevede excluderea stulei, nchiderea durei
mater i ablarea chistului epidermoid de nsoire. O form aparte o
constituie stula sacro-coccigian care prezint un traiect de inserie
pn la vrful sacrului. Beneciaz de excizie chirurgical n cazul n
care este nsoit de chiste pilonidale infectate.
I.D. DIASTEMATOMIELIA
Este o malformaie disrac congenital caracterizat prin
diviziunea mduvei sau a cozii de cal n dou segmente paralele distincte,
printr-un sept osos, cartilaginos sau bros, acoperit de sac dural,
imaginea IRM ind asociat unei duplicaii a structurilor, complet sau
incomplet. Leziunea afecteaz un numr limitat de metamere, ntre
T4 i L4. Tratamentul chirurgical prevede eliberarea mduvei spinale
tensionate e la nivelul defectului, e la nivelul lumului terminal sau a
spinei bide asociate, n funcie de simptomele pacientului.
II. MALFORMAIA ARNOLD-CHIARI
Malformaia Arnold-Chiari este reprezentat de 4 tipuri de
anomalii ale esutului cerebral din fosa cranian posterioar.
- Tipul I se refer la o anomalie rar n care amigdalele
Neurochirurgie 230
cerebeloase herniaz sub nivelul gurii occipitale. Bulbul rahidian
nu este deplasat, nervii cranieni nu sunt tracionai. Se poate asocia
cu hidromielie sau siringomielie cervical. Diagnosticul de precizie
se face prin IRM, iar sanciunea chirurgical prevede efectuarea unei
craniectomii suboccipitale decompresive cu ridicarea arcului C1-C3 la
cazurile simptomatice.
- Tipul II se refer la asocierea dislocrii jonciunii
cervicomedulare, a punii, a ventriculului IV i a bulbului, care mpreun
cu amigdalele cerebeloase se a herniate inferior de foramen magnum.
Suferina se asociaz cu hidrocefalie, uneori cu meningomielocele
sau spina bid ocult, sau cu alte malformaii ale coloanei cervicale
superioare. Este asociat cu semne neurologice severe de suferin
a nervilor cranieni i a cordoanelor lungi. Rezultatele chirurgiei
decompresive sunt n funcie de gradul de suferin ischemic cronic
trunchiului cerebral.
- Tipul III este cea mai sever form de malformaie n care
toate structurile fosei posterioare se a coborte n canalul spinal , ind
nsoit de meningoencefalocel i de suferine marcate de trunchi care
de cele mai multe ori devin incompatibile cu viaa.
- Tipul IV const n hipoplazie cerebeloas de diferite grade,
fr herniere a cerebelului.
III. MALFORMAIA DANDY-WALKER
Atrezia oriciilor Magendie i Luska conduc la agenezia
vermisului i la formarea unor chiste mari, comunicante cu un ventricul
IV gigant, hidrocefalia ind n 90% din cazuri un element constant
de nsoire. Poate asociat cu agenezia de corp calos, malformaii
ale coloanei cervicale, spina bid, etc. Tratamentul se adreseaz
drenrii prin shunt a chistului din fos, drenajul numai al hidrocefaliei
supratentoriale ind asociat cu riscul hernierii ascendente a culmenului
prin incizura tentorial.
IV. STENOZA APEDUCTULUI SYLVIUS
Conduce la hidrocefalie supratentorial triventricular i poate
congenital sau dobndit. Dup diagnosticul de precizie prin IRM
se pot practica diferite procedee de drenaj al LCS, e prin shunturi
ventriculo-peritoneale, e prin drenaje tip Torkildsen, care deviaz
lichidul din ventriculi n spaiile subarahnoidiene.
V. SINDROMUL KLIPPEL-FEIL
Const n fuziunea congenital a dou sau mai multe vertebre
cervicale la nivelul corpurilor sau chiar a ntregii vertebre i rezult din
tulburrile de segmentare ale somitelor cervicale. Poate asociat cu
prezena de hemivertebre. Din punct de vedere clinic exist o triad
simptomatic caracteristic: brevicolis (gt scurt), limitarea micrilor
cervicale i inseria joas a prului la nivelul cefei. Tratamentul chirurgical
este util pentru decompresiuni sau stabilizri atunci cnd malformaia
devine simptomatica i pacientul prezint semne neurologice.
VI. CRANIOSINOSTOZELE
Deniie
Craniosinostozele (denumirea anterioar craniostenoze) sunt
deformri ale scheletului cranian datorate unor perturbri ale dezvoltrii
sale. Craniosinostozele, implic ntr-o singur entitate dou probleme:
una morfologic iar cealalt funcional.
Aspectul morfologic al craniosinostozelor este dismorsmul
cranian i adesea cranio-facial, care determin, pe plan funcional,
apariia unei hipertensiuni intracraniene cronice ca urmare a conictului
de cretere dintre craniu i encefal. Aceast situaie poate avea un rsunet
negativ asupra dezvoltrii mentale i a funciei vizuale dac tratamentul
nu este instituit sucient de precoce.
Fiziopatologia craniosinostozelor
Elementul anatomic esenial al craniosinostozelor este absena
uneia sau mai multor suturi ale calotei craniene. Aceasta determin o
deformare a craniului ce const n diminuarea dimensiunilor sale n sens
perpendicular pe sutur afectat i dintr-o cretere n sens paralel cu
suturile normale restante.
Clasicarea craniosinostozelor
Are la baza consideraii morfologice ce contureaz caracterul
ecrei entiti.
I. Craniosinostozele izolate (simple)
A. Craniosinostozele congenitale:
1. Scafocefalia: este craniosinostoza cea mai
frecvent. Elementul dominant este afectarea suturii interparietale,
craniul ind micorat n lime i alungit.
Diminuarea lrgimii craniului este elementul comun al tuturor
scafocefaliilor.
Alungirea craniului se produce astfel:
1) anterior producnd bombarea frunii.
2) posterior cu mrirea exagerat a bosei
occipitale.
Neurochirurgie 232
3) n ambele direcii egal.
2. Trigonocefalia este rezultatul afectrii suturii
metopice. n aceast craniosinostoz, fruntea este ngustat i triangular,
sugernd forma unei prove de corabie i prezint o creast median de
la nazion la bregma.
Lrgimea craniului este micorat, determinnd hipotelorism.
3. Plagiocefalia este o asimetrie fronto-parietal
datorat sinostozei uneia dintre suturile coronale.
De partea afectat, bosa frontal este tears, orbita
este nfundat i ridicat i exist o bombare temporal, rdcina nasului
ind deplasat spre partea afectat.
Rezultatul acestei craniosinostoze n plan morfo-
funcional este o dezaxare facial, axa orbitar pierzndu-i
orizontalitatea, iar axa nazal verticalitatea.
4. Brahicefalia corespunde afectrii bilaterale a
suturii coronale rezultnd un defect al expansiunii frontale ctre nainte,
predominant la nivelul bazei, n regiunea supraorbitar.
Arcadele sprncenoase sunt nfundate, poriunea inferioar
a frunii aplatizata sau chiar concava anterior. Poriunea superioar a
frunii are tendina s bombeze nainte ca o streain a feei sau se poate
nla n mod exagerat determinnd varianta numit turicefalie. Exist
o bombare temporal bilateral, craniul n ansamblu ind aplatizat i
lrgit.
B. Craniosinostozele dobndite
1. Oxicefalia este rezultatul unei sinostoze
bicoronale, asociat frecvent cu afectarea suturii interparietale. Arcadele
sprncenoase sunt nfundate, iar fruntea este aplatizat i nclinat
anormal spre napoi, pereii laterali ai craniului sufer aceeai nclinaie
spre centru, culminnd ntr-un punct bregmatic iar unghiul fronto-nazal
este foarte deschis, asociat constant cu exorbitism.
2. Pahicefalia apare sinostoza suturii lambdoide
i este foarte rar. Sinostoza unilateral a lambdoidei determin o
aplatizare parieto-occipital cu dezvoltarea exagerat a bosei parietale
controlateral. Afectarea bilateral a suturii lambdoide duce la turtirea
ntregului pol posterior al craniului.
3. Craniosinostozele asociate au frecven foarte
mic. Pot asociate cu scafocefalie, plagiocefalie, trigonocefalie,
pahicefalie.
II. SINDROAMELE PLURIMALFORMATIVE
Sindroamele plurimalformative cuprinznd i o craniosinostoz
sunt numeroase, de ordinul zecilor. Majoritatea lor sunt foarte rare,
descrierea ind fcut n baza ctorva cazuri.
Cele mai frecvente i mai cunoscute sunt:
1. Sindromul Crouzon sau disostoza craniofacial
Tipul craniosinostozei poate variabil, dar cel mai frecvent
ntlnit este sinostoza bicoronal. Dismorsmul facial este caracteristic,
ind ntlnite: hipertelorismul, exorbitismul legat de dublul recul al
maxilarului superior i al frunii i prognatismul datorat hipoplaziei
maxilarului superior. Sindromul, puin vizibil, sau absent la natere,
apare ctre vrsta de 2 ani i se agraveaz progresiv. Exist i forme
precoce, congenitale, n care hipoplazia maxilarului superior este foarte
important, ea ind responsabil de:
A. dicultile respiratorii
B. exorbitismul major ce poate reprezenta o
ameninare major pentru globii oculari printr-un
defect de ocluzie palpebral
2. Sindromul Apert sau acrocefalosindactilia
Este o malformaie major, ce asociaz o facio-craniosinostoz
cu sindactilia celor patru extremiti. Sindromul Apert este constituit
n momentul naterii. Sinostoza cranian este bicoronal i respect
sutura metopic i interparietal care se menine deschis n primele
luni de via. Maxilarul superior este hipoplazic cu inversarea articulrii
dentare. Faa este larg cu hipertelorism constant i un exorbitism major.
3. Sindromul Pfeiffer
Rezult din asocierea unei brahicefalii cu o sindactilie
membranoas a minilor i picioarelor i mai ales cu o lrgire i o
deviere caracteristic a primei falange a policelui i halucelui.
4. Displazia cranio-fronto-nazal
Const n asocierea unei brahicefalii cu un hipertelorism
important i simetric, la care se adug uneori biditatea extremitii
nazale.
5. Sindromul Saethre - Chotzen
Reunete o brahicefalie prin sinostoza coronal asimetric
ce determin devierea nasului ca n plagiocefalie i o ptoz palpebral
bilateral caracteristic. Degetele 2 i 3 de la mn i picior prezint o
sindactilie membranoas.
6. Dismora cranian n trifoi Kleeblattschadel
Este expresia sinostozrii intrauterine a suturilor craniene i
anomaliilor de osicare precoce a compartimentelor bazei craniului.
Neurochirurgie 234
Aceasta determin bombarea considerabil a foselor temporale, care
mpreun cu micorarea lateral a zonei fronto-parietal, realizeaz
aspectul trilobat caracteristic. Hidrocefalia congenital este asociat n
mod constant.
Etiopatogenia craniosinostozelor
Frecvena este de aproximativ 1/2000 nateri.
Suferinele au determinism genetic dup cum urmeaz:
- sindroamele Crouzon, Saethre-Chotzen i Pfeiffer au
transmitere autosomal dominant
- sindromul Apert este o mutaie dominant, dar
gravitatea acestei afeciuni determin imposibilitatea acestor bolnavi de
a avea descendeni
- craniosinostozele izolate prezint unele caracteristici
din punct de vedere genetic, din care merit a subliniate urmtoarele:
1. scafocefalia intereseaz ntr-un procent de
aproximativ 80% sexul masculin
2. trigonocefalia intereseaz n 90% sexul
masculin
3. brahicefalia intereseaz n 60% sexul
feminin
Craniosinostozele presupun o serie de tulburri metabolice ca:
1. rahitismul carenial - poate determina frecvent oxicefalia
2. rahitismul vitamino - rezistent hipofosfatemic familial
3. hipofosfatazemia
4. hipertiroidismul neonatal
Craniosinostozele se asociaz cu alte tipuri de malformaii ca
hidrocefalia intern care se ntlnete frecvent n dismora cranian
n trifoi, sindromul Apert, sindromul Crouzon, malformaia Arnold
Chiari.
n sindromul Apert apar anomalii ale structurilor liniei mediane,
de exemplu anomalii de corp calos i agenezii de sept pellucidum. Se
recunosc de asemenea asociaii cu malformaii de ci urinare i de cord.
Diagnostic
A. Diagnosticul clinic:
n ecare tip de craniosinostoz,
dismorsmul este sucient de caracteristic pentru a reliefa sutura sau
suturile sinostozate, diagnosticul diferenial ind rar necesar
diagnosticul formelor complexe (sindromice)
este de asemenea clinic
B. Diagnosticul imagistic:
Examenul radiologic standard
Diagnosticul radiologic al craniosinostozelor se bazeaz pe
aspectul suturilor calotei i bazei craniului. n sinostozele coronale
se impune analiza atent a anatomiei aripilor mici a sfenoidului
iar n trigonocefalie, aspectul orbitelor este patognomonic. n
craniosinostozele evolutive, radiograa standard poate arta existenta
impresiunilor digitiforme localizate difuz sau n zonele de sinostoza.
Examenul IRM i CT
Ambele examinri sunt utile n depistarea anomaliilor cerebrale
asociate frecvent n cadrul sindroamelor. Studiul CT cu fereastr osoas
permite, printre altele, examinarea suturilor calotei i a bazei craniului
mai bine dect o face examenul radiologic standard.
Complicaiile funcionale ale craniosinostozelor
A. Hipertensiunea intracranian (HIC)
- toate craniosinostozele prezint riscul apariiei HIC, dar
frecvena acesteia crete direct proporional cu numrul
suturilor afectate
- frecventa HIC crete cu vrsta
- ntruct corelarea aspectelor radiologice i examenul
oftalmologic nu este relevant, indicaia operatorie n cazurile
incerte se va pune prin monitorizarea presiunii intracraniene
(PIC)
B. Manifestrile oftalmologice:
Hipertelorismul este o trstur comun a
majoritii craniosinostozelor care determin:
tulburarea paralelismului ocular
(exoforie) n sindroamele Crouzon
i Apert
strabism vertical n plagicefalie
Edemul papilar ce evolueaz spre atroe optic
constituie una din problemele majore ale
craniosinostozelor neglijate.
C. Complicaiile neuropsihice
Sunt strns legate de hipertensiunea intracranian cronic.
Retardarea mental este rar ntlnit n sinostozele singulare i
frecvent ntlnit n formele complexe. Gravitatea afectrii intelectuale
este ntlnit n oxicefalie i n sindromul Apert. Cu ct diagnosticul va
pus mai tardiv, cu att retardul mintal al copilului va mai grav.
Neurochirurgie 236
Tratamentul craniosinostozelor
Indicaii i principii de tratament
n craniosinostozele complexe, riscul funcional este important
i indicaia chirurgical este indiscutabil. n craniosinostozele simple
riscul funcional este redus i indicaia operatorie se bazeaz pe
considerente morfologice i repercusiunile psihologice ce apar la vrsta
colar. Craniosinostozele cu risc se opereaz ct mai precoce posibil:
1. Brahicefalia izolat sau n cadrul unui sindrom se
opereaz la 3 luni
2. Sindromul Crouzon i oxicefalia are o conturare
clinic mai tardiv i va operat imediat dup diagnostic aproximativ
la vrsta de 2 ani.
3. Trigonocefalia i plagiocefalia se opereaz optim ntre
6-12 luni, osul ind nc uor de modelat, iar capacitatea de reosicare
ind optim.
4. n cazul scafocefaliei, tehnica aleas depinde de
vrsta copilului i de forma dismorei dup cum urmeaz:
n forma cu slab bombare a frunii se vor
practica craniectomii liniare cu sau fr volet occipital n funcie de
bombarea posterioar a craniului, la o vrst ntre 3 i 4 luni
n forma cu bombare frontal accentuat
se vor practica craniectomii liniare parietale sau parieto-occipitale i
reconstrucie frontal ctre vrsta de 5-6 luni, dac suferina a fost
diagnosticat precoce.
n formele diagnosticate tardiv se va efectua
reconstrucia calotei craniene prin transpoziia de volete a zonelor
afectate, aceast operaie devine dicil realizabil dup vrsta de 2
ani. Dup aceast vrst corectarea complet a defectelor este cel mai
adesea imposibil, intervenia chirurgical urmrind corectarea regiunii
celei mai dismorce, de regul regiunea frontal.
Tratamentul hidrocefaliei asociate
Tratamentul hidrocefaliei asociat craniosinostozei ridic
multiple diculti ntruct tratamentul acesteia vizeaz rezolvarea
unei probleme opuse total celei generate de craniosinostoz. Drennd
ventriculii, se diminueaz volumul intracranian, pe cnd tratamentul
craniosinostozei vizeaz realizarea unei expansiuni a coninutului
cranian. Tratamentul simultan al celor dou afeciuni ar duce la crearea
unu spaiu mort, ce ar deveni sursa unui hematom extra sau subdural.
Acesta ar mpiedica reexpansiunea cerebral i ar favoriza reosicarea
montajului osos ntr-o poziie vicioas. De aceea se prefer tratarea cu
prioritate a hidrocefaliei dac este n evoluie accentuat, craniectomia
urmnd a rezolvat dup ce volumul ventriculilor s-a stabilizat. n
cazul unei hidrocefalii moderate i stabile se va practica rezolvarea
craniosinostozei prin osteotomie cranian i se va supraveghea evoluia
hidrocefaliei. Nu rareori aceasta se stabilizeaz spontan.
Tehnici chirurgicale:
1) Tehnici tradiionale
Ele vizeaz tratarea sau prevenirea HIC i constau din
craniectomii mai mult sau mai puin lrgite, mergnd de la simpla
deschidere a suturii sinostozate pn la craniectomia extins la ntreaga
calot. Aceste tehnici las pe loc i intact rebordul orbitar superior, ceea
ce explic mediocritatea rezultatelor, din punct de vedere morfologic, n
cazul tuturor craniosinostozelor cu interesarea regiunii frontale.
Se pot cita: Voletele libere decompresive sunt utile n cazul semnelor de
HIC aprute n cadrul unei craniosinostoze fr dismorsm sau cu un
dismorsm moderat. Tehnica se adreseaz anumitor oxicefalii, uneori
n sindromul Crouzon i n cazurile rare de scafocefalie diagnosticate
tardiv.
2) Tehnici reconstructive faciale
Ele asociaz, n acelai timp, decompresiunea structurilor
cerebrale i reconstrucia anatomic. Principiul acestor tehnici se bazeaz
pe desinarea tuturor zonelor anormale ale craniului, inclusiv pereii
orbitelor atunci cnd sunt interesai de un dismorsm i reconstrucia lor
cu ajutorul unor volete osoase.
1. n scafocefalie: calota cranian este mprit ntr-o
serie de volete secionate n funcie de modicarea curburii i incluznd
cel mai adesea regiunea frontal care este poriunea cea mai vizibil
a dismorei i uneori i rebordul orbitar superior. Aceste volete sunt
transpoziionate, de maniera a realiza lrgirea craniului i micorarea
lungimii sale.
2. n craniosinostozele cu interesarea suturii metopice i
a uneia sau a ambelor suturi coronare, rebordul orbitar trebuie nlturat,
remodelat i apoi repus la loc, ceea ce implic:
A. n trigonocefalie: o micare de redresare care s
tearg aspectul anormal n V al frunii
B. n plagiocefalie: o naintare de partea afectat,
nglobnd i apoza orbitar extern.
n brahicefalia operat ideal nainte de 6 luni, trebuie inut cont
de necesitatea facilitrii unei expansiuni cerebrale rapide i importante,
pe care craniosinostoza a comprimat-o. De aceea reconstrucia frontal
implic nu doar o avansare ci i o xare unic a voletului la masivul
facial (oasele proprii ale nasului i apozele orbitare externe), fr nici
Neurochirurgie 238
o xare cranian, numit tehnic a frunii otante plutitoare, care
las liber expansiunea cerebral nainte de durata fazei de cretere
ziologic rapid.
C. n oxicefalie: o micare de basculare nainte, dup
care fruntea va reconstruit cu ajutorul unui volet de mrime i curbur
corespunztoare, rezultat din calot.
3) Osteotomiile faciale : nu intereseaz propriu-zis tratamentul
craniosinostozelor. Hipoplazia facial poate tratat prin avansarea
maxilarului superior tip Le Fort III iar n cazuri particulare prin
avansarea fronto-facial monobloc. Pentru hipertelorism, dup caz, se
aplic tehnica osteotomiei cranio-nazo-orbito-facial de apropiere a
orbitelor Tessier sau faciotomie median Van Der Neulen.
Rezultate
n afara formelor complexe i grave prognosticul postoperator
al craniosinostozelor este foarte bun, att din punct de vedere funcional
ct i estetic.
A. Rezultate funcionale: chirurgia craniosinostozelor este din
punct de vedere funcional, o chirurgie preventiv.
- HIC dispare n cvasitotalitatea cazurilor att cu manifestare
clinic, ct i radiologic i oftalmologic
- Rezultatele pe plan mintal depind de nivelul preoperator i sunt
cu att mai bune, cu ct intervenia este mai precoce
- Copiii operai nainte de un an au rezultate semnicativ mai
bune dect ceilali
- Intervenia chirurgical nu amelioreaz nivelul mintal dac
QI era deja sczut, ceea ce dovedete c QI preoperator are o
important valoare prognostica.
B. Rezultatele morfologice sunt foarte bune n majoritatea
cazurilor meninndu-se i n cursul creterii copilului:
- cnd intervenia este precoce (nainte de 12 luni) dismora
facial satelit din craniosinostozele pure se corecteaz
progresiv
- Este cazul hipertelorismului din trigonocefalie ct i asimetriei
orbito-nazale din plagiocefalie
Din contr, malformaiile faciale vor necesita reintervenia ntr-un
al doilea timp.
Complicaii postoperatorii
Riscul principal este hemoragia. Mortalitatea este de 0,7% -
ind strns legat de hemoragie. Defectele de reosicare sau rezorbia
osului sunt rare, aprox. 5% i impun o cranioplastie secundar. Riscul
recidivei craniosinostozei este de aproximativ 3% i vizeaz mai ales
formele sindromice.
Prognosticul formelor grave
1. Sindromul APERT
- gravitatea dismorei este att de mare nct
redobndirea unei anatomii cranio-faciale normale este rar obinut
- rezultatele funcionale sunt mediocre, doar aprox.
20% din copii atingnd un QI > 80
- numai copiii operai nainte de 1 an au o ans de a se
dezvolta normal
2. Sindromul CROUZO N
- are un pronostic prost att pe plan funcional, ct i
morfologic
- problemele respiratorii ridic un mare risc vital
3. Dismora cranian n trifoi
- din cauza hidrocefaliei antenatale cu care se asociaz,
are un pronostic funcional nefavorabil chiar i dup drenaj precoce
- din fericire este un sindrom foarte rar
4. Craniosinostozele din sindroamele cu transmitere
autosomal dominant: SaethreChotzen i Pfeiffer au un prognostic
mintal dezastruos, nct indicaia operatorie este discutabil. Din fericire
sunt i ele foarte rare.
Neurochirurgie 240
Neurochirurgia funcional i stereotactic 241

CAPITOLUL XIV
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I
STEREOTACTIC
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL

MAPPINGUL CEREBRAL
Este reprezentat de un complex de tehnici menite s identice
ariile cerebrale expresive sau pe cele de interes n chirurgia epilepsiei.
Majoritatea tehnicilor presupun chirurgie deschis cu pacient vigil sub
anestezie local cu sedare. Ariile motorii i senzitive pot determinate
i la pacientul sub anestezie profund folosind ageni de contracarare a
efectelor curarizrii, administrai cu 20-30 minute nainte de stimularea
cu electrozi speciali.
I. CHIRURGIA EPILEPSIEI
Circa 20% dintre pacienii epileptici care continu s prezinte
crize n poda tratamentului corect condus, timp de peste un an, pot
deveni candidai pentru proceduri chirurgicale menite s le controleze
crizele. O parte din tratamente sunt distructive, menite s ntrerup cile
de propagare i generalizare ale stimulilor epileptogeni, iar altele, cele
mai moderne, au rol stimulator.
Selecia pacienilor epileptici pentru chirurgie sau stimulare
se face dup criterii riguroase clinice i paraclinice i dup evaluare
complet, invaziv i neinvaziv.
1. Stimularea vagal
Este un procedeu stimulator i const n implantarea subcutan
la nivelul nervului vag stng a unui generator de impulsuri cu frecven,
intensitate i durat reglabile. Aceti stimuli produc o desincronizare
a ritmurilor talamocorticale pe calea fasciculului solitar, blocnd
descrcrile epileptice.
2. Rezecia focarului epileptogen
Presupune determinarea cu precizie i rezecia acestuia, cu
anse maxime de a vindeca pacientul, atunci cnd crizele au debut
unifocal. Se face numai n arii cerebrale neelocvente. Const n:
lobectomii temporale, amigdalohipocampectomii, ablarea displaziilor
neocorticale din ariile de migrare anormal a neuronilor.
Neurochirurgie 242
3. Rezecia lobului temporal
80% dintre pacienii cu crize epileptice intratabile au focare
situate n treimea anterioar a lobului temporal. O parte din leziuni sunt
date de glioz sau de scleroza mezial temporal, ca urmare o rezecie
standard de pol temporal asociat sau nu cu amigdalohipocampectomie
poate duce la dispariia crizelor. Lobul temporal poate rezecat n
proporii diferite, n funcie de apartenena la emisferul dominant (4-5
cm) sau nedominant (6-7 cm). Rezeciile se fac subpial cu scopul de a
conserva ramurile arterei cerebrale medii, i pentru creterea preciziei,
sunt ghidate intraoperator de electrocorticograi.
4. Hemisferectomia
Se adreseaz formelor de epilepsie intratabil la copii cu
decite neurologice denitive i majore. Metoda const n rezecia
anatomic sau funcional, parial sau total a emisferului responsabil
de producerea crizelor epileptice.
5. Calosotomia
Rezecia parial sau total a corpului calos este ecient n
tratamentul crizelor generalizate motorii, crizelor atone sau crizelor
generalizate fr focar electric demonstrabil. Este preferat calosotomia
anterioar cu conservarea comisurii albe anterioare, deoarece
minimalizeaz sindromul de disconexiune foarte grav i frecvent n
calosotomia total. Acest sindrom rar ntlnit n alte afeciuni, const
pentru cei care au emisferul dominat pe stnga n: anomie tactil stng,
dispraxie, pseudohemianopsie stng, anomia mirosului, tulburri
de integrare spaial a minii drepte, scderea spontaneitii, gatism.
Semnele dispar n cteva sptmni, dar pacienii rmn cu diferite de
grade de retard neuropsihic.
6. Transseciunea pial multipl
Const n secionarea conexiunilor nervoase orizontale de la
nivelul cortexului i se adreseaz pacienilor cu focare epileptogene
situate n apropierea sau chiar n ariile elocvente. Const n incizii
paralele longitudinale (n raport cu girusul de elecie) efectuate
subpial cu o adncime maxim de 4-5 mm. Se practic numai dup
electrocorticograi preoperatorii riguroase.
II. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON I AL
ALTOR FORME DE TREMOR
Boala Parkinson rezistent la tratamentul corect cu droguri
antiparkinsoniene beneciaz n proporii variabile de tratament
chirurgical. Acesta const n transplant de esut medulosuprarenal
i procedee stimulatorii sau distructive adresate globului palid
posteroventral. Transplantul de esut este rezervat centrelor de cercetare
i presupune implantarea sterotaxic de esut fetal dopaminergic sau de
medulosuprarenal n globus pallidus cu scopul de a reduce severitatea
bolii i de a crete ecacitatea preparatelor de levodopa. Rezultatele
au fost ncurajatoare pe termen scurt dar, pe termen lung, efectele s-au
dovedit modeste. Alte tipuri de tremor ca tremorul esenial, tremorul
cerebelos i cel posttraumatic beneciaz de talamotomii sau stimulri
talamice.
Palidotomia stereotaxic pentru tratamentul bolii Parkinson,
prin radiochirurgie, radiofrecven sau crioprobe const n distrugerea
segmentului intern al globului palid i ntreruperea brelor palidofugale
asociat cu scderea impulsurilor de la nucleii subtalamici. Apreciat
iniial ca util, a fost prsit n favoarea procedeelor de stimulare
electric a globului palid i nucleului subtalamic, care scad sensibil
intensitatea simptomelor bolii Parkinson fr a produce distrugeri
ireversibile de esuturi.
Una dintre metodele de stimulare cele mai utilizate n
prezent pentru tratamentul bolii Parkinson este stimularea nucleului
subtalamic. Aceasta presupune introducerea electrozilor prin metoda
stereotactic stabilind ca int nucleului subtalamic. Indicaiile metodei
sunt reprezentate n special de pacienii cu Parkinson ce prezint
efecte secundare la tratamentul cu levodopa, dar i de pacienii cu
tremor esenial sau cu alte forme de tremor. Contraindicaiile metodei:
demen, psihoz, insucien cardiac, pulmonar, renal, hepatic,
angina pectoral instabil.
Stimularea nucleului subtalamic amelioreaz n special
tremorul, ntr-un procent ce ajunge la 100%. Celelalte simptome din
boala Parkinson, cum ar rigiditatea, bradikinezia sunt ameliorate ntr-
un procent mai mic prin aceast metod (40-70%). Aceast tehnic
performant necesit o munc de echip cu implicarea neurochirurgului,
neurologului, neuroradiologului i a neuroziologului.

Neurochirurgie 244
Sistemul Deep brain stimulation pentru stimularea bilateral a
nucleilor bazali n boala Parkinson (Medtronic.Inc)
III. TRATAMENTUL SPASTICITII
Spasticitatea rezult dup leziuni de neuron motor central la
diferite nivele anatomice, urmat de dispariia reexelor inhibitorii
ale neuronilor alfa i gama. Rezult o stare de hipertonie muscular
cu clonus, nsoit uneori de micri involuntare. Cauzele care produc
spasticitate sunt reprezentate de distruciile cerebrale sau spinale ajunse
n faz sechelar, scleroza multipl, diferite anomalii congenitale
cerebrale sau spinale.
Spasticitatea se gradeaz dup scorul Ashworth n cinci grade
dup cum urmeaz:
Gradul 1 - fr cretere de tonus muscular - considerat normal
Gradul 2 - uoar cretere a tonusului n exie sau extensie
Gradul 3 - cretere mai mare de tonus cu micri pasive
efectuate cu uurin
Gradul 4 - cretere marcat a tonusului care face micrile
pasive dicile
Gradul 5 - partea afectat este rigid n exie sau extensie
Tratamentul medical prevede efectuarea unor proceduri
de kinetoterapie asociate cu administrarea de droguri ca: diazepam,
baclofen, dantrolen, progabid, etc.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor refractare
la tratamentul medical, sau la care efectele adverse ale medicaiei au
devenit intolerabile.
Procedeele folosite sunt:
Procedee neablative
Procedee ablative cu prezervarea potenialului de micare
Procedee ablative cu sacricarea potenialului de micare
1) Procedeele neablative constau n administrarea
intratecal de baclofen, de morn (cu dezvoltarea secundar
a toleranei i dependenei) sau procedee de stimulare electric
pe cale percutan prin implantarea de electrozi n spaiul
epidural.
2) Procedeele ablative cu prezervarea potenialului
de micare sunt: neuroliza intramuscular cu fenol, blocul
nervos cu fenol, neurotomiile selective (sciatice, obturatorii,
pudendale), rizotomii foraminale percutane prin radiofrecven,
mielotomia Bichoff, mielotomia median, rizotomii selective
dorsale, talamotomii stereotaxice.
3) Procedeele ablative fr conservarea potenialului
de micare cuprind: injectarea de fenol intrathecal, rizotomii
anterioare selective, neurectomii combinate cu tenotomii,
cordectomii i cordotomii folosite actualmente foarte rar.
Tratamentul torticolisului
Este o form de distonie din care rezult incapacitatea de
control al poziiei capului. Cauzele acestei afeciuni sunt foarte diferite
i se impune un diagnostic diferenial riguros cu:
Torticolisul congenital din distonia muscular deformant
Torticolisul din leziuni extrapiramidale care cedeaz n repaus
Torticolisul psihogen
Torticolisul din subluxaiile rotatorii atlanto-axiale
Torticolisul rezultat din compresiunea neurovascular a
nervului XI
Hemoragiile din muchiul sternocleidomastoidian
Infeciile coloanei cervicale i adenopatiile cervicale
Torticolisul din siringomielia cervical
Torticolisul xat specic tumorilor cerebeloase la copii
Paraliziile bulbare
Pseudotorticolisul aprut ca i corecie incontient a diplopiei
Neurochirurgie 246
Tratamentul nechirurgical include tratamente de relaxare,
evaluare neuropsihiatric i neurostimulare transepidermic la nivelul
gtului.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor invalidante,
refractare i const n stimularea cordoanelor dorsale cervicale, injecii
locale de toxina botulinic utile mai ales n retrocolis i radicotomii
selective ale nervului accesor spinal. Un alt tratament rar utilizat este
electrocoagularea cmpului Forel II.
Afeciunea este dicil de tratat i rezultatele tratamentului nu
sunt ntotdeauna cele scontate.
Tratamentul hemispasmului facial
Hemispasmul facial const n contracii spasmodice involuntare
i nedureroase ale unor grupe de muchi inervate de nervul facial,
unilateral. ncepe prin contracii ale orbicularilor ochiului i se poate
extinde la ntreaga hemifa. Se difereniaz de miocloniile faciale care
sunt continue, de blefarospasm care este limitat la orbiculari i apare
la btrni cu diferite suferine de trunchi cerebral, i de miocloniile
palatale care persist n somn.
Hemispasmul facial poate nsoit de nevralgie trigeminal
sau geniculat, sau de disfuncii acustice i vestibulare. Este mai
frecvent la femei, apare mai ales pe stnga iar vrsta de elecie este dup
adolescen.
Este cauzat de compresiunea nervului facial la nivelul
originii sale aparente din trunchiul cerebral (REZ=Root Entry Zone=
zona de intrare a nervului) de un ram arterial sinuos din trunchiul
vertebrobazilar, cel mai adesea implicat ind artera cerebeloas antero-
inferioar. Vasul incriminat poate comprima i ali nervi cranieni,
adugnd simptome suplimentare. Alte cauze mai rare de hemispasm
facial sunt: chiste arahnoidiene n cisterna pontocerebeloas, tumori
benigne de unghi pontocerebelos, scleroza multipl, diformiti ale
endocraniului. Suferinele ndelungate ale nervului facial pot provoca
suferina nucleului de origine ipsilateral sau sincinezii controlaterale.
Diagnosticul de precizie se pune prin IRM i angiograe vertebral care
evideniaz compresiunea vascular responsabil de simptome.
Tratamentul medical prevede administrarea local de toxin
botulinic n muchii interesai iar formele rezistente beneciaz de
decompresiune neurochirurgical microvascular cu rezultate favorabile
n 85-93% din cazuri.
IV. SIMPATECTOMIILE
Simpatectomia cardiac care const n rezecia bilateral
a ganglionului stelat la nivel C7, este rezervat cazurilor de angin
pectoral refractar la alte forme de tratament. Progresele recente n
cardiologie au restrns drastic indicaiile acestei proceduri.
Simpatectomia extremitii brahiale const n ablarea celui
de al doilea ganglion simpatic toracal cu scopul de a evita sindromul
Claude-Bernard-Horner (ptoz plapebral, mioz, enoftalmie i voce
bitonal). Indicaiile acestei intervenii chirurgicale sunt: hiperhidroza
esenial, boala Raynaud primar, sindromul algic umr-mn, cauzalgia
major. Intervenia se poate face endoscopic, prin radiofrecven sau
prin chirurgie deschis.
Simpatectomia lombar const n ablarea ganglionului
simpatic L2 i L3, putndu-se uneori extinde pn la nivel T12. Indicaia
principal este cauzalgia major a membrului inferior.
V. CHIRURGIA DURERII
Tipurile majore de durere care necesit tratament sunt:
- Durerea somatic, intens i bine localizat care rspunde la
tratamentul etiologic al cauzei care o provoac
- Durerea visceral care este mai slab localizat i rspunde mai dicil
la tratament
- Durerea de dezaferentare descris ca parestezie dureroas sau
hiperpatie, este slab localizat i rspunde greu chiar la procedurile
ablative.
- Cauzalgia
Selectarea unui pacient pentru o procedur chirurgical de
combatere a durerii se face numai dup ce s-a escaladat o gam de
medicamente i dozele maxime pn la limita efectelor adverse. Iniial
se ncepe cu proceduri modulative, care dac sunt ineciente, pacientul
devine candidat pentru proceduri ablative sau distructive.
a. Metodele modulative
1. NEUROSTIMULAREA
Neurostimularea electric se realizeaz cu ajutorul curenilor
de frecven nalt i intensitate crescut. Poate efectuat periferic
transcutan, pentru durerea acut bine localizat postoperatorie,
metabolic, herpetic sau neuropat care nu rspunde la opiacee.
Neurochirurgie 248
2. STIMULAREA MDUVEI SPINRII
Iniial a fost dezvoltat ca procedeu de stimulare al coloanelor
dorsale, dar s-a constatat c i stimularea ventral poate duce la
dispariia durerii. Indicaiile majore de stimulare a mduvei spinrii
sunt: durerea postlaminectomie, distroa reex simpatic (cauzalgia),
durerile dup toracotomii, durerile din scleroza multipl i uneori
durerile postherpetice. Stimularea se face dup implantarea de electrozi
prin laminectomie sau pe cale percutan. Rata de succes este n medie
de 50%.
3. STIMULAREA CEREBRAL PROFUND
Este utilizat n dou tipuri de durere: durerea de dezaferentare
(anestezia dureroas, durerea dup traumatismele spinale i durerea
talamic) i n durerea nociceptiv. n primul caz se practic implantarea
stereotaxic de electrozi n nucleii ventral posteromedian sau ventral
posterolateral al talamusului. Durerea nociceptiv rspunde la implantri
de electrozi n substan cenuie periapeductal, procedura ind folosit
cu precauie din cauza efectelor adverse.
4. ADMINISTRAREA DE NARCOTICE N SISTEMUL
NERVOS CENTRAL
Este folosit pentru infuzia de substane medicamentoase
cu scop de a combate durerea cronic benign sau neoplazic.
Administrarea de droguri n ventriculii cerebrali are indicaie n cancere
ale capului i gtului cu speran de supravieuire mai mic de 6 luni.
Administrarea spinal este preferat pentru dureri prezente inferior de
regiunea cervical, durerile produse supraombilical cednd mai ecient
la administrarea intravenoas de opioizi. Dup durata de administrare
estimat, administrarea poate pe termen scurt, prin injectri locale,
pe termen mediu, beneciind de implantarea de catetere epidurale sau
intratecale, i pe termen lung, prin implantarea de pompe cu rezervoare
subcutanate. Substanele folosite sunt diferite derivate de opioizi sau
decontracturante de tip central (Baclofen), cu concentraii variabile n
funcie de scopul urmrit. Durerea neoplazic este ameliorat n 90%
din cazuri, iar cea neuropatic n proporie de 25-50%. Procedurile
prezint o serie de complicaii ca: meningita, insucien respiratorie,
stule de LCS, complicaii mecanice legate de materialele folosite.
b. Metode distructive
Procedeele distructive sunt adresate att unor structuri
nervoase intracerebrale ct i spinale. Procedeele intracerebrale
cuprind: cingulotomia bilateral care reduce componenta afectiv
a durerii, talamotomia medial folosit n durerea canceroas, i
mezencefalotomia stereotaxic folosit pentru dureri cauzate de cancere
unilaterale ale capului i gtului. Procedeele sunt disputate sub aspectul
rezultatelor obinute.
1. CORDOTOMIA
Cordotomia deschis sau percutan, prin radiofrecven, const
n ntreruperea tractului spinotalamic lateral pentru dureri unilaterale cu
nivel inferior mamelonului (T5), la pacieni terminali. Este util n dureri
acute i mai puin util n dureri de tip central sau cauzalgii. Accentueaz
tulburrile sncteriene, iar atunci cnd este practicat bilateral stadial,
poate duce la tulburri respiratorii. Iniial, durerea cedeaz n 94% din
cazuri, dar n timp nivelul analgeziei scade, ajungnd la un an sub 60%,
iar la 2 ani sub 40%.
2. MIELOTOMIA COMISURAL
Const n secionarea longitudinal a brelor ncruciate din
comisura alb anterioar nainte de intrarea lor n tractul spinotalamic.
Are indicaie n durerile bilaterale sau de linie median prezente sub
nivelul toracal. Circa 60% din pacieni rspund la tratament, ns
complicaiile nu sunt neglijabile, putnd apare parapareze, tulburri de
sensibilitate i tulburri sncteriene.
3. RADICOTOMIILE DREZ
Termenul de DREZ este folosit pentru a deni zona de origine
aparent a rdcinii spinale sau a unui nerv cranian (dorsal root entry
zone). Este locul de elecie pentru secionarea rdcinilor spinale
senzitive.
Are urmtoarele indicaii:
Durerea de dezaferentare dup smulgerea rdcinilor
spinale
Traumatismele mduvei spinrii cu dureri prezente n
jurul ultimului segment medular intact.
Nevralgia herpetic
Durerea din membrul fantom dup amputaii.
Procedura poate urmat de decite motorii ipsilaterale
temporare sau denitive la 50% din pacieni.
Rezultatele sunt favorabile la pacienii cu avulsii de plex
brahial i la pacienii paraplegici. n durerile dup amputaii sau post
herpetice rezultatele sunt mai puin favorabile.
Neurochirurgie 250
4. TALAMOTOMIILE
Talamotomiile sunt proceduri controversate i utilizate foarte
rar pentru anumite dureri nociceptive din cancere ale capului i gtului.
Sindromul algic de tip neuropatic nu rspunde la aceast procedur. 50%
dintre pacienii canceroi rspund la acest tratament, ns dup 6 luni
durerea reapare la 60% din cazuri. Procedeul este nsoit de complicaii
ca afazia i tulburrile cognitive.
CAUZALGIILE
n formele lor minore sau majore, denumite i distroi reexe
simpatice, constau ntr-un complex de simptome aprute ca efect cel
mai adesea posttraumatic, precoce sau tardiv. Simptomul principal
este durerea sub form de arsur exacerbat de orice alt stimul senzitiv
(alodinie). Examenul zic relev de multe ori modicri vasculare i
troce ale segmentelor afectate nsoite de articulaii rigide i tulburri
de sudoraie. Diagnosticul este dicil din punct de vedere obiectiv
iar tratamentul cuprinde o serie de msuri cu rezultate variabile ca:
administrarea de antidepresive triciclice, blocurile nervoase regionale,
simpatectomiile chirurgicale, stimularea mduvei spinrii.
SINDROAMELE ALGICE CRANIOFACIALE
Evaluarea sindroamelor algice craniofaciale poate efectuat
conform urmtoarei scheme:
1) nevralgiile faciale
Nevralgia trigeminal
Nevralgia glosofaringian
Nevralgia geniculat
Ticul convulsiv (nevralgie geniculat i hemispasm facial)
Nevralgia occipital
Nevralgia de laringeu superior cu durere laringian i
auricular
Nevralgia sfenopalatin
Nevralgia postherpetic sau sindromul Ramsay-Hunt
Durerea atipic facial sau prosopalgia
2) durerile oftalmice
Sindromul Tolosa-Hunt
Nevralgia paratrigeminal Raeder
Pseudotumora orbitar
Nevrita diabetic
Nevrita optic
Irita
Glaucomul
Uveita anterioar
3) otalgia
4) tulburrile masticatorii
Suferine odontale sau periodontale
Injurii de nervi alveolari
Boli ale articulaie temporo-mandibulare
Elongaii de proces stiloid
Miozitele maseterine i temporale
5) sindroamele algice vasculare
Migrena simpl i complex
Arterita temporal
Migrene toxice sau metabolice
Cefaleea hipertensivului
Cefaleea din anevrisme sau maformaii vasculare
6) sinuzitele
7) neoplaziile intra sau extracraniene
8) cefaleea psihogen sau idiopatic
9) cefaleea de efort
10) cefaleea posttraumatic.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Se caracterizeaz prin dureri paroxistice, lancinante, cu durat
de cteva secunde, declanate de stimuli senzitivi, care se propag n
teritoriul de distribuie al uneia sau mai multor ramuri ale nervului
trigemen. Status trigeminus este caracterizat de succesiunea rapid
a acestor dureri provocate de orice tip de stimuli. Incidena este de 4
cazuri la 100.000 de locuitori, durerea nu se remite spontan, iar 18%
dintre pacieni prezint forme bilaterale. Nevralgia trigeminal poate
esenial sau secundar altor afeciuni ca: tumori de fos posterioar,
compresiuni vasculare, scleroza multipl, etc.
Tratamentul medicamentos prevede administrarea de
carbamazepin, baclofen i gabapentin. Mai pot asociate fenitoin,
capsaicin, clonazepam, amitriptilin.
Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor care nu
rspund la medicaia adecvat n doze considerate eciente. Tratamentul
chirurgical are mai multe variante care se aleg n funcie de situaia
clinic a ecrui pacient.
1) Neurectomia periferic este rezervat cazurilor cu puncte
trigger (de declanare a durerii) n nervul supraorbitar, infraorbitar i
nervii alveolari. Se folosete la pacieni vrstnici sub anestezie local
i se asociaz cu pierderea sensibilitii n teritoriul de distribuie sau
reapariia durerii dup regenerarea nervului.
Neurochirurgie 252
2) Rizotomia percutan se folosete la pacieni cu risc anestezic
crescut, la cei care doresc s evite o procedur chirurgical major,
sau n cazul unor tumori nerezecabile cnd sperana de via este sub
5 ani. Necesit un pacient cooperant, iar recurentele pot tratate prin
repetarea procedurii. Rata de recuren i disesteziile sunt comparabile
cu alte procedee. Leziunile se pot efectua prin injectare de glicerol,
microcompresii mecanice sau prin radiofrecven.
3) Decompresiunea microvascular este tratamentul de elecie
pentru pacienii sub 65 de ani, cu speran de via peste 5 ani, fr riscuri
majore medicale i chirurgicale. Se poate indica i la pacienii care nu
se ncadreaz n aceste criterii i au prezentat eecuri ale rizotomiei.
Nu se opereaz pacienii cu afectare izolat numai a ramului oftalmic
datorit riscului inacceptabil al cheratitei care poate duce la orbire, i al
anesteziei faciale.
Toate procedeele au rate de succes ntre 60-80%, dar i ratele
de recurene minore sau majore sunt semnicative, ajungnd pn la
5% pe an. Cu ct suferina este mai veche, cu att ansa de succes a
tratamentului este mai sczut.
NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN
Este de 70 de ori mai rar dect nevralgia de trigemen i se
manifest prin dureri severe, lancinante, n gt i la baza limbii, nsoit
uneori de otalgie, salivaie i tuse. Poate declanat de nghiire, vorbire
sau de mestecat. Rareori poate nsoit de hipotensiune, sincope, oprire
cardiac, convulsii. Tratamentul medical prevede administrarea de
cocain la nivelul amigdalelor palatine, iar n cazurile severe se practic
decompresiuni microvasculare ale nervului glosofaringian prin chirurgie
deschis n fosa posterioar. Se secioneaz brele preganglionare ale
nervului mpreun cu 2-3 lete din nervul vag.
NEVRALGIA GENICULAT
Este numit i nevralgia Hunt i este caracterizat de otalgii
lancinante paroxistice cu iradiere n ochiul i obrazul de aceeai parte.
Poate declanat de frig, zgomot sau de nghiire. Se poate asocia
cu infecii herpetice ale ganglionului geniculat sau cu hemispasm
facial. Rspunde uneori la combinaii de carbamazepin i fenitoin,
iar n cazurile severe se practic seciunea nervului intermediar al lui
Wrisberg.
NEVRALGIILE POSTHERPETICE
Virusul herpetic rmne dormant n ganglionii senzitivi spinali
sau trigeminali dup prima infecie, pentru ca, n momentul scderii
imunitii pacientului, s erup din nou. Erupia herpetic este nsoit
de durere persistent chiar i dup vindecarea anatomic a veziculelor.
Durerea persist sub form de hiperestezie, hipoestezie, parestezii sau
disestezii.
Tratamentul medical al nevralgiei postherpetice cuprinde o
serie de medicamente ca gabapentinul, capsaicina, amitriptilina.
Tratamentul chirurgical comport o serie de proceduri care se
aleg n funcie de forma clinic i de localizare. Acestea sunt: cordotomia
percutan, rizotomia retrogaserian, neurectomiile, simpatectomiile,
procedeele DREZ, acupunctur, stimularea cordoanelor spinale.
Rezultatele sunt variabile.
NEUROCHIRURGIA STEREOTACTIC
Neurochirurgia stereotactic este o tehnic neurochirurgical
capabil s abordeze orice int localizat intracranian cu o maxim
precizie (eroare submilimetric). Principiul acestei metode l constituie
utilizarea unui sistem de referin xat de cutia cranian, astfel nct
reperele incluse n sistem s nu se deplaseze fa de structurile cerebrale
pe parcursul procedurii. Reperele sistemului de referin sunt coliniare
cu cele 3 axe spaiale: x, y, z i sunt localizate astfel nct s circumscrie
complet cutia cranian. Prin scanarea CT sau IRM a cutiei craniene
i a sistemului stereotactic (cadrul stereotactic mpreun cu sistemul
ducial ce include reperele menionate), urmat de reconstituirea
tridimensional cu ajutorul unor softuri dedicate a seciunilor axiale,
se poate calcula cu precizie submilimetric poziia oricrui punct din
interiorul cutiei craniene raportat la sistemul de referin coliniar cu
cele 3 axe spaiale. Practic, ntreg volumul intracranian devine un spaiu
matematic cartezian denit de coordonatele x, y, z. n acel moment se
pot alege inta i punctul de intrare la nivelul craniului, stabilindu-se
astfel traiectoria probei. Primul aparat stereotactic a fost dezvoltat de
ctre Ernest A. Spiegel i Henry T. Wycis n 1947, care au realizat prima
talamotomie stereotactic la om folosind ca reper comisura posterioar.
Dac iniial pentru ghidare s-au folosit atlasele stereotactice, ulterior
s-a utilizat ghidajul radiologic: ventriculograa i angiograa. Un mare
pas nainte l-a constituit apariia metodelor neuroimagistice moderne:
CT i IRM care practic au revoluionat neurochirurgia stereotactic,
conferindu-i o precizie mare i scznd la minimum complicaiile
procedurii. Exist mai multe tipuri de sisteme stereotactice, dezvoltate
independent de diverse grupuri de cercettori. Cele mai folosite sisteme
Neurochirurgie 254
stereotactice la ora actual sunt: sistemul Cosman-Roberts-Wells n
Statele Unite ale Americii i sistemele Leksell i Riechert- Mundinger
n Europa.
Neurochirurgia stereotactic are urmtoarele tipuri de aplicaii:
1) Diagnostic: biopsia stereotactic, n care, cu ajutorul unui
ac de biopsie se recolteaz cteva probe (de regul ntre 4 i 8) de
dimensiuni milimetrice care vor analizate histopatologic pentru a se
stabilii un diagnostic ct mai exact. Biopsia stereotactic este indicat
n special n leziunile profunde, inaccesibile prin tehnicile operatorii
clasice, n leziunile localizate n arii elocvente i n leziunile multiple.
Pe lng metodele clasice (colorare cu hematoxilin-eozin) se pot
realiza i studii imunohistochimice sau teste complexe citogenetice i
moleculare. Actualmente, prin aceast metod minim invaziv i prin
utilizarea metodelor moderne de diagnostic molecular se poate pune
un diagnostic foarte precis ce include tipul histo-patologic, gradingul
tumoral i subtipul genetic a tumorii. Depistarea de exemplu a unei
deleii 1p/19q n cazul unui oligodendrogliom va conduce la includerea
n protocolul de tratament i a chimioterapiei, ce s-a demonstrat c poate
dubla perioada de supravieuire n aceste cazuri particulare.
2) Terapeutic: n cazul unor chiste tumorale sau al unor abcese,
evacuarea coleciilor poate ameliora simptomatologia i chiar vindeca
pacientul (puncia-evacuatorie ghidat stereotactic urmat de tratament
antibiotic asociat, reprezint atitudinea terapeutic de elecie n cazul
abceselor cerebrale profunde). Exist cazuri de chiste tumorale n care
dup evacuarea coninutului chistic, se plaseaz sub ghidaj stereotactic
un cateter intratumoral, ataat de un rezervor tip Ommaya plasat
subcutan. Prin acest rezervor se pot administra intratumoral citostatice
n scop terapeutic.
3) Neurochirurgia funcional: iniial se utiliza tehnica
stereotactic pentru producerea de leziuni ale anumitor structuri
anatomice n scopul ameliorrii micrilor involuntare, crizelor
epileptice sau n dureri cronice. Ulterior s-a utilizat stereotaxia pentru a
plasa ct mai exact sonde stimulatoare la nivelul structurilor profunde
cerebrale, cum e cazul stimulrii profunde la nivelul nucleilor bazali
(deep brain stimulation) n boala Parkinson.
Contraindicaiile neurochirurgiei stereotactice sunt:
1) Leziunile vasculare sau cele tumorale intens vascularizate:
contraindicaie absolut.
2) Coagulopatiile nsoite de alterri ale coagulogramei.
3) Trombocitopeniile: valori ale trombocitelor sub 100.000/
mm3 reprezint o contraindicaie absolut.
4) Tumori voluminoase cu important efect de mas, datorit
riscului de angajare i de deteriorare neurologic.
5) Leziunile accesibile, localizate n arii neelocvente ce pot
rezecate n condiii de siguran pentru pacient prin tehnicile operatorii
standard.
La ora actual, stereotaxia este cel mai frecvent folosit n
biopsia tumoral, cu scopul de a obine un rezultat histopatologic ct
mai precis. Procedura stereotactic presupune 4 etape distincte:
a) xarea cadrului stereotactic
b) scanarea craniului i a sistemului stereotactic (cadru +
sistem ducial)
c) planning-ul procedurii
d) biopsia propriu-zis.
n prima etap a procedurii se va realiza xarea cadrului
stereotactic la care se va ataa i sistemul ducial de reperaj. Este
recomandat raderea pacientului pentru evitarea infeciei. n cazul n
care pacientul refuz, se poate rade strict n locul de biopsie, dar n acest
caz este necesar o toalet local riguroas i utilizarea unor cmpuri
operatori autoadezive ce pot izola mai ecient regiunea biopsiat.
Fixarea cadrului stereotactic se face cu anestezie local cu lidocain
(xilin) 1%. Astfel, n cele 4 puncte de xare a cadrului (dou puncte
n zonele frontale i dou puncte n zonele parieto-occipitale) se vor
injecta aproximativ 1,5-2 ml de xilin per/punct. Dup cteva minute se
va xa cadrul cu ajutorul a 4 pini (uruburi), care vor penetra punctele
injectate cu xilin. De menionat c att cadrul stereotactic ct i pinii
sunt produi dintr-un aliaj metalic special non-feromagnetic IRM
compatibil.
La cadrul stereotactic se ataeaz sistemul de referin, dup
care se realizeaz a doua etap a procedurii, cea de scanare CT sau
IRM a craniului. Exist anumii parametrii speciali de achiziie a
imaginilor axiale. Astfel seciunile realizate sunt orizontale, au grosime
mic (maxim 2 mm), sunt contigue i nu se suprapun. Este obligatorie
i administrarea de contrast pentru o vizualizare mai bun a leziunilor.
Etapa a treia a procedurii const n realizarea planning-
ului i este cea mai important. Imaginile obinute la scanarea CT
sau IRM cranian sunt tranferate la sistemul de calcul. Acesta conine
softuri speciale dedicate care pot realiza reconstrucia tridimensional
a imaginilor permind alegerea unei inte, a unui punct de intrare i
stabilirea traiectoriei. De menionat c pe aceeai traiectorie se pot alege
mai multe inte dinspre exterior ctre interior, calculndu-se exact poziia
acestora de-a lungul traseului acului de biopsie. La nalul planning-
ului, softul ofer operatorului coordonatele intei, sub forma valorilor
numerice corespunztoare celor 3 axe x, y, z i valorile numerice a dou
Neurochirurgie 256
unghiuri (n cazul sistemului Leksell unghiul ring i unghiul arc) care
vor determina punctul de intrare la nivelul cutiei craniene.
Imagini obinute n timpul procedurii de planning realizat pentru
biopsia unui gliom malign profund temporo-insular drept.
Ultima etap a procedurii este reprezentat de biopsia propriu-
zis. Aceasta poate realizat e n anestezie local (n special n cazul
pacienilor n vrsta cu multiple afeciuni asociate, ce contraindic
anestezia general) sau, recomandabil pentru confortul pacienilor, cu
anestezie general. n cazul pacienilor anxioi, confuzi, pediatrici,
este obligatorie utilizarea anesteziei generale. n sala de operaii, dup
sterilizarea i izolarea cmpului operator, se va xa la cadru, conform
coordonatelor oferite de softul sistemului, arcul stereotactic pe care
culiseaz acul de biopsie. La nivelul punctului de intrare la scalp, indicat
de sistemul stereotactic, se va practica o incizie mic de aproximativ 2-3
cm i se va realiza o gaur de trepan. Dup incizia minim a durei mater
i coagularea punctului de intrare de la nivelul cortexului cerebral, se
va introduce acul de biopsie pn la nivelul intei. Cel mai utilizat ac
de biopsie este acul Sedan. Acesta permite extragerea unor fragmente
tisulare milimetrice (aproximativ 4-8 probe) ce sunt trimise la analiza
histo-patologic pentru obinerea unui diagnostic de certitudine. n
cazul exteriorizrii de snge pe acul de biopsie, nu se va extrage acul,
ci dimpotriv, se va menine n aceeai poziie i se va iriga cu ser
ziologic pn la oprirea sngerrii. n condiiile unei coagulograme
normale a pacientului, cele mai multe hemoragii sunt minore i se
opresc spontan. n cazul unei sngerri importante se poate decide
efectuare unei craniotomii centrate pe punctul de intrare i se va urmrii
traiectoria acului pentru a ajunge la leziune i a efectua hemostaza.

Aspectul intraoperator al arcului stereotactic (sistem stereotactic
Leksell) i al acului de biopsie Sedan.
Dup extragerea unui numr sucient de probe tumorale, se
va iriga cu ser ziologic pe ac pentru a se verica hemostaza, dup care
se extrage uor acul i se va sutura plaga. Pacientul poate externat n
doua-trei zile dac nu prezint decite neurologice i CT-ul cranian de
control nu arat sangerare n zona de biopsie.
Principalele complicaii ale biopsiei stereotactice sunt:
a) hemoragia: cele mai multe sngerri sunt ns minore,
asimptomatice i sunt descoperite la CT-ul de control postoperator.
Hemoragiile mari, simptomatice depind n special de gradul de
vascularizare a tumorii dar sunt n general rare, sub 1% din cazuri.
b) decite neurologice noi sau agravarea decitelor preexistente,
sunt de asemenea rare i pot s e consecina unei sngerri la locul
biopsiei sau apariiei unui edem important intra i peritumoral.
c) infeciile locale sunt rare, ntruct procedura este minim
invaziv i dureaz puin (30-40 minute).
Rata de diagnostic a biopsiei tumorale este de aproximativ
90-95% i poate mbuntit prin utilizarea tehnicilor de
imunohistochimie.
Neurochirurgie 258
BIBLIOGRAFIE
1. Adam O Hebb, Cushimano MD, Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalus: A systematic Review of Diagnosis and Outcome,
Neurosurgery, 49, 1166-1186, 2002.
2. Adams HP, Gordon DL, Nonaneurysmal Subarachoid Hemorrhage,
Ann Neurol 29, 461-462, 1991.
3. Adams R, Fisher C, Hakim S, et al, Symptomatic occult hydrocephalus
with normal CSF pressure (a treatable syndrome), N Engl J Med 1965;
273: 117-126.
4. Alberts Bruce, Alexander Johnson, Julian Lewis, Martin Raff, Keith
Roberts, and Peter Walter, Molecular Biology of the Cell, Fourth edition,
2002, Garland Science, N.Y
5. Aldea H, Patologia degenerative neurochirurgicala a coloanei
vertebrale lombare, Ed Dosoftei, 1997.
6. Al Mefty O, Smith RR, Meningiomas, Raven Press, New York, 1991.
7. Aring CD, Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Arch
Neurol. 47, 450-451, 1990.
8. Apuzzo M, Brain Surgery, Churchill Livingstone, 1993.
9. Arseni C, Lenke Horvath, Ciurea AV, Patologia neurochirurgicala
infantil, Ed Academiei, 1980.
10. Arseni C, Lenke Horvath, Ciurea AV, Craniostenozele, Ed
Academiei, 1985.
11. Arseni C, Constantinescu Al, Panoza G, Traumatismele
vertebromedulare si ale nervilor, Ed Med, 1973.
12. Arseni C, Constantinescu Al, Maretzis M, Semiologia
Neurochirurgical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1977.
13. Berestein A, Lasjaunias P, Endovascular treatment of Cerebral
AVM, Springer-Verlag, 1992.
14. Biering-Sorensen F, Management of spinal cord lesions, State of the
art, editor, 2002.
15. Biernat W., Tohma Y., Yonekawa Y., Kleihues P., Ohgaki H.,
Alterations of cell cycle regulatory genes in primary and secondary
glioblastoma, Acta Neuropathologica Berlin, 1997;94:303-309
16. Buchfelder M, Stefan H, Neurosurgical Treatment of Epilepsy,
Neurology, Psychiatry and Brain Research, 1999, 7, 131-136.
17. Carter P, Spetzler R, Neurovascular Surgery, McGraw-Hill, 1995.
18. Choe G., Horvath S., Cloughesy T.F., et al, Analysis of the
phosphatidylinositol 3-kinase signaling pathway in glioblastoma patient
in vivo, Cancer Research 2003;63:2742-2746
19. Choux M, Lena G, Le Medulloblastome, Neurochirurgie, 28, 229,
1982.
20. Ciurea AV. Tumorile cerebrale la copil, Oncologie Generala i
Oncopediatrie, Ed Helicon, 1999.
21. Ciurea AV, Craniopharyngiomas, a Study of 58 cases, Romanian
Neurosurg, 1992, 2: 173-181.
22. Ciurea AV, Neurosurgical Management of low and high grade
hemispheric cerebral astrocytomas in children, 104 cases, Romanian
Neurosurg, 1993:1;83-91.
23. Constantinovici Al, A.V. Ciurea, Ghid practice de neurochirurgie,
Ed Medicala, 1998.
24. Cristescu A, Traumatismele craniocerebrale, Ghid terapeutic actual
n etapa primar, 1999.
25. Cristescu A, Terminologii actuale n traumatologia actual, Rom J.
Leg. Med, 6(2), 153-158, 1998.
26. Connolly E. Sander, Jr, McKhan M Guy, Huang Judy, Choudri
F. Tanvir, Komotar J. Ricardo, Mocco J, Fundamentals of Operative
Techniques in Neurosurgery, Thieme Medical Publishers, 2010.
27. Dnil L, Tratamentul tumorilor cerebrale, Ed Academiei, 1993.
28. Dnil L, Adam D, Sinteze neurochirurgicale. Ed Ceres, 2001
29. Dnil L, Adam D, Actualiti i perspective n neurochirurgie, Ed
Naional, 2000.
30. Daumas Duport C, Grading of astrocitoma, a simple and reproducible
method, Cancer, 62, 1998.
31. Fahlbusch R, Honneger J, Buchfelder M, Surgical management of
acromegaly, Endocrinol Metab Clin N Am, 1992, 21:669, 692.
32. Gildenberg PL. Survey of stereotactic and functional neurosurgery
in the United States and Canada. Appl Neurophysiol 1975;38:31-7.; 63
33. Gorgan M, Manual de chirurgie pentru studenii facultii de
stomatologie, sub redacia Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu, Capitolul
Traumatismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare Editura Didactic
si Pedagogic, 1996.
34. Gorgan R.M., Ghid in patologia neurochirurgicala, Editura Didactica
si Pedagogica, R.A. Bucuresti, 2008
35. Gorgan R.M., Politraumatismele, Tratat de Neurochirurgie, vol. 1,
Editura Medicala, 2010.
36. Gorgan R.M., Hidrocefalia cu presiune normala, Tratat de
Neurochirurgie, vol. 1, Editura Medicala, 2010.
37. Gorgan R.M., Schwanomul vestibular, Tratat de Neurochirurgie,
vol. 1, Editura Medicala, 2010.
38. Gorgan R.M., Traumatismele vertebro-medulare, Tratat de
Neurochirurgie, vol. 2, Editura Medicala, 2011.
39. Gorgan R.M., Schwanomul vestibular, Actualitati in tumorile
intracraniene, Editura Universitara, Bucuresti, 2011.
40. Greenberg S Mark, Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical
Publishers, Seventh edition, 2010.
41. Grundy D, Russell J, Swain A, ABC of spinal cord injury, British
Medical Journal, 1990.
42. Jackson CG, Surgery of Skull Base Tumors, Churchill Livingstone,
1991.
43. Jandial Rahul, McCormick Paul C., Black M. Peter, Core Techniques
in Operative Neurosurgery, Elsevier, 2011.
44. Janigro D., The Cell Cycle in the Central Nervous System, Humana
Pres Inc, Totowa, NJ, 2005
45. Kaye A, Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1991.
46. Kaye A.H., Black P, Operative Neurosurgery, Churchill Livingstone,
2000.
47. Kleihues P, Burger PC, The new WHO Classication of Brain
Tumors, Brain Pathology, 1993.
48. Leksell L, The Stereotactic Method and Radiosurgery of the Brain,
Acta Chir Scand, 1951.
49. Louis R, Surgery of the Spine, Springer-Verlag, 1982.
50. Lumenta C.B., Di Rocco C., Haase J., Mooij J.J.A., Neurosurgery,
European Manual of Medicine, Springer, 2010.
51. Masamit Nishihara, Takashi Sasayama, Hiroshi Kudo, Eiji Kohmura,
Morbidity of Stereotactic Biopsy for Intracranial Lesions, Kobe J. Med.
Sci., Vol. 56, No. 4, pp. E148-E153, 2010
52. McGirt MJ, Villavicencio AT, Bulsara KR, Friedman AH, MRI-
guided stereotactic biopsy in the diagnosis of glioma: comparison
of biopsy and surgical resection specimen, Surg Neurol. 2003
Apr;59(4):277-81; discussion 281-2
53. Palmer D.J, Manual of Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1996.
54. Perlow MJ, Brain Grafting as a treatment for Parkinsons disease,
Neurosurgery, 1987.
55. Popoviciu L, Asgianu B, Bazele semiologice ale practicii neurologice
i neurochirurgicale, Ed Medical, 1991.
56. Raimondi A.J, Pediatric Neurosurgery, Springer-Verlag, 1997.
57. Russel DS, Rubinstein LJ, Pathology of Tumors of the Nervous
System, Fifth edition, Williams and Wilkins Baltimore, 1989.
58. Seegar W, Microsurgery of the spinal cord and surrounding
structures, Springer-Verlag, New-York, 1982.
59. Sindou M, Dorsal Root Entry Zone as a target for pain surgery, Univ.
Press, Lion, 1972.
60. Schmidek H, Operative Neurosurgical Technique, Third Edition,
W.B. Saunders Company, 1995.
61. Schmidek HH, Pineal Tumors, New York, Masson, 1977.
62. Spiegel EA, Wycis HT, Marks M, Lee AS. Stereotaxic apparatus for
operations on the human brain. Science 1947;106:349-50
63. Stein BM, Surgical Treatment of Pineal Tumors, Clin Neurosurg,
26, 490-510.
64. Stupp. R., Hegi, M. E., Gilbert, M. R., and Chakravarti, A. (2007).
Chemoradiotherapy in malignant glioma: standard of care and future
directions. J. Clin. Oncol. 25, 4127-4136.
65. Steiner L, Lindquist C, Karlsson B, Microsurgery and Radiosurgery
in Brain AVM, J Neurosurg, 79, 647, 652, 1993.
66. Sunderland S, A classication of peripheral nerve injuries, producing
loss of function, Brain, 1951, 74: 491-516.
67. Ttranu LG, Gorgan M, Crciuna S, Ciubotaru V, Scale i scoruri
n neurochirurgie: traumatologie, Editura Didactic i Pedagogic R.A.,
Bucureti 2009.
68. Terzis JK, Smith KL, Peripheral nerve: structure, function and
reconstruction, Raven Press, Hewlet, New York, 1990.
69. Tindall TG, Cooper PR, Barrow DL, The practice of Neurosurgery,
Williams and Wilkins Publishers, 1996.
70. Walter A. Hall, The safety and efcacy of stereotactic biopsy for
intracranial lesions, Cancer, Volume 82, Issue 9, pages 17491755, 1
May 1998
71. Wilkins R, Neurosurgery, McGraw-Hill inc, 1985
72. Youmans J.R, Neurological Surgery, Fourth Edition, W.B. Saunders
Company, 2000.
73. Yasargil M.G., Microsurgery, vol I-IV, Thieme, 1984.
74. Zulch K.J., Brain tumors. Their biology and pathology. Berlin:
Springer-Verlag; 1986.

NC Online

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

NC Online

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROF. DR.

MIRCEA RADU GORGAN

You might also like