LAPORAN JAGA IGD

RSPAD
13 Mei 2014
Dokter jaga : Koass jaga :
dr. shinta Yada
dr. Arlis Yusuf
STATUS PASIEN
Nama : Nn. FI
Umur : 29 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cempaka Putih
Tanggal masuk : 13 Mei 2014
Jam masuk : 19:50 WIB
DATA DASAR
ANAMNESIS
Auto & Alloanamnesis tgl 29 Okt. 2010
Keluhan Utama :
Warna BAK seperti teh sejak 4 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
Demam, mual kadang muntah, lemas,
tidak nafsu makan, diare encer-lunak
dengan warna tinja seperti dempul, BAK keruh
seperti teh, mata dan kulit kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
1 Minggu SMRS
Nyeri perut kanan atas (rasa tidak nyaman)
Demam tidak terlalu tinggi
Mual kadang muntah
Lemas, tidak nafsu makan
Minum obat PCT & Amoksisilin : tak ada perubahan

3 Hari SMRS
Diare encer-lunak, warna seperti dempul
BAK keruh seperti teh

1 Hari SMRS
Mata dan kulit kuning
Berobat ke Poli Interna RSPAD GS rawat inap

Tidak ada keluhan :
Sakit perut jika terlambat makan / membaik setelah
makan / minum obat lambung
Nyeri perut saat makan berlemak tinggi
Nyeri perut yang menjalar ke punggung / bahu
Sesak napas / pucat

Tidak ada riwayat
Transfusi darah sebelumnya
Minum alkohol, narkoba, obat suntik
Membuat tato
Melakukan seks bebas
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yg sama sebelumnya disangkal
Riwayat Sakit Kuning : Disangkal
Riwayat Sakit Liver : Disangkal
Riwayat Sakit Lambung : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yg sama pada kel. disangkal
Riwayat Sakit Kuning : Disangkal
Riwayat Sakit Liver : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (29 Oktober 2010)
Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt, reg., isi cukup, equal
RR : 20 x/mnt, reg., abd-Torakal
S : 36.5C (aksilla)
BB : 60 kg
TB : 170 cm
IMT : 20.76 kg/m
2
(normoweight)

Kepala : Normocephal, Deformitas (-)
Rambut : Lurus, Pendek, Hitam, Distr. rata
Mata : KP (-/-), SI (+/+), pupil bulat isokor
Telinga : Normotia,Liang lapang,Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-), NCH(-), Sept. deviasi (-),
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa basah
Tengg. : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Leher : JVP 5-2 CmH
2
0
KGB tidak teraba membesar
Tiroid tidak teraba membesar
Paru :
Inspeksi : Normochest, Simetris saat statis & dinamis
Palpasi : Fremitus taktil hemitorak kanan = kiri,
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hepar ICS 6 LMC dekstra
Aus. : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 LMC sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 5 LS dekstra
Batas kiri jantung ICS 5 LMC sinistra
Pinggang jantung ICS 3 LPS sinistra.
Aus. : Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Benjolan (-), Caput medusae (-),
Spider naevi (-), Venektasi (-)
Palpasi : Massa (-), NT (-), Murphy sign (-)
H/L tidak teraba, VF tidak teraba,
Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Aus. : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Palmar eritema(-)
Kulit : Ikterik

PEMERIKSAAN 13-05 Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,7 13-18 g/dL
Hematokrit 35 40-52 %
Eritrosit 4,1 4,36,0 jt/uL
Leukosit 5900 4800-10800/uL
Trombosit 401.000 150.000-400.000/uL
MCV 86 80-96 fL
MCH 29 27-32 pg
MCHC 34 32-36g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil Batang 3 2-6 %
Neutrofil Segmen 69 50-70 %
Limfosit 23 20-40 %
Monosit 3 2-8 %
PEMERIKSAAN 01-10-10 Rujukan
Kimia
Protein Total 6 6 8,5 g/dL
Albumin 3,4 3,5 5,0 g/dL
Globulin 2,6 2,5 3,5 g/dL
Kolesterol 101 < 200 mg/dL
Trigliserida 247 <150 mg/dL
Bil. Total 13,4 < 1,5 mg/dL
Bil. Direk 6,4 < 0.3 mg/dL
Bil. Indirek 7 < 1.1 mg/dL
SGOT 168 < 35 U/L
SGPT 429 < 40 U/L
Alkali Phospatase 195 < 128 U/L
Gama GT 180 < 55 U/L
Ureum 19 20-50 mg/dL
Kreatinin 0,4 gds ;101 0.5-1.5 mg/dL
Asam Urat 4,6 3.6-7.4 mg/dL
Natrium 134 135-145 mEq/L
Kalium 3,8 3.5-5.3 mEq/L
Kalsium 97-107 mEq/L
Klorida 109 8.5-10.5 mEq/L
PEMERIKSAAN 01-10-10 Rujukan
Urinalisa
pH 6 4.6-8.0
Berat Jenis 1.030 1.010-1.030
Protein Positif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Positif Negatif
Eritrosit 1-1-1 < 2 / LPB
Leukosit 3-4-3 < 5 / LPB
I muno Serologi
HBaAG Rapid Non Reaktif Non-Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non-Reaktif
IgM Anti HAV
(8-10-10)
Reaktif Non-Reaktif

RESUME
Pasien laki-laki, 16 th, keluhan :
Nyeri perut kanan atas 1 minggu SMRS
Demam subfebris
Nausea, vomitus, anoreksia
Diare encer-lunak warna seperti dempul
BAK keruh seperti teh
Mata dan kulit kuning

PF : Sklera & kulit ikterik
NT Epigastrium (-), H/L tak teraba
Lab (1-10-2010)
Hipoalbuminemia : 3.4;
Hipertrigliseridemia : 247;
Hiperbilirubinemia T / D / I : 13.4 / 6.4 / 7;
SGPT / SGOT : 441 / 110;
Gama GT / ALP : 180 / 195;
Proteinuria
Bilirubinuria
HBsAg : Non-Reaktif
Anti HCV : Non Reaktif
IgM Anti HAV (8-10-2010) : Reaktif
DAFTAR MASALAH
1. Hepatitis Viral A
2. Kolesistitis Kronik
3. Hipertrigliseridemia

PENGKAJIAN
1. Diagnosis Hepatitis Viral A, atas dasar :
Anammnesis :
Nyeri perut kanan atas, demam subfebris, nausea
vomitus, malaise, anoreksia, diare encer-lunak dengan
warna seperti dempul, BAK keruh seperti teh, mata &
kulit kuning

PF : Sklera ikterik (+/+), Kulit ikterik,
NT epigastrium (-), H/L tak teraba
Lab : Hiperbilirubinemia (I > D)
SGPT/SGOT (30-09) : meningkat(SGPT>SGOT)
ALP / Gama GT : meningkat
HBsAg & HCV RNA : non-reaktif
Anti HAV : reaktif

USG Abdomen = Hepatomegali lobus kanan
MRI / MRCP Abd = tidak ada kelainan

Rencana Diagnostik : DPL, LFT
Tatalaksana :
1. Tirah baring
2. Diet lunak 1800 kal/24 jam
3. Ranitidin 2 x 1 tab
4. Ondansetron 3 x 1 tab
5. Curcuma 3 x 1 tab
6. Methicol 3 x 1 tab
7. Metil Prednisolon 2 x 16 mg

2. Diagnosis Kolesistitis Kronik, atas dasar :
Anamnesis :
Nyeri perut yang menjalar ke punggung (-),
Nyeri saat makan makanan yg mengandung lemak tinggi (-)
PF : NT epigastrium (-), Murphy Sign (-),VF tak teraba,
Lab : dbn
Radiologi :
USG Abdomen = Kolesistitis Kronis
MRI Abdomen = tidak ada kelainan

Rencana Diagnostik : -
Tatalaksana : Konservatif


3. Hipertrigliseridemia :
Anamnesis :
Sering makan-makanan yang mengandung lemak tinggi (-),
PF : Tidak ada kelainan
Lab : Hipertrigliseridemia

Rencana Diagnostik :
Profil Lipid (Kolesterol Total / LDL / HDL, Trigliserida)
Tatalaksana : Gemfibrozil 1 x 300 mg


PROGNOSIS
Quo Ad vitam : bonam
Quo Ad fungtionam : bonam
Quo Ad sanationam : bonam
Renc terapi
Bil tot, direk, indirek
hbsag


TERIMA KASIH