MODULO 4

ESTRÉS EN EL PERIODO NEONATAL Y ASISTENCIA INDIVIDUALIZADA1

Texto 9: El estrés en nuestros bebés

¿Cuáles son las causas de estrés en los recién nacidos que se internan?

Las salas de internación provocan mucho estrés en los pacientes internados. Son salas
ruidosas, con luces altas, con mucho movimiento, en las que se someten a los bebés a
maniobras invasivas, dolorosas. Son bebés que están la mayor parte del tiempo en
posiciones incómodas, a veces sin comer, lejos de sus mamás y su familia. La mayoría
de estos niños y niñas están enfermos y la propia enfermedad es causa de estrés.

¿Qué pasa cuando un bebé se separa de la mamá?

Con respecto a la separación de la madre se comprobó que el apego es indispensable

para el desarrollo de la corteza cerebral. Tanto el tacto como las otras maneras de
interactuar que tienen las madres, los padres y los bebés (mirada, voz, olor). En modelos
con roedores se han demostrado los efectos a largo plazo sobre las respuestas
cognitivas, del comportamiento y neuroendocrinas de las ratitas separadas de sus
madres. Se observó un incremento de la ansiedad y del comportamiento defensivo
acentuado por respuestas de estrés y por déficit en la memoria y aprendizaje. Se
enfatiza la importancia de los cuidados de la madre sobre el desarrollo fisiológico y
cerebral de los recién nacidos, con resultados similares en distintas especies. En
situaciones donde se facilitó el contacto con la madre se ha observado una disminución
de las respuestas del eje hipotálamo- hipofisario -suprarrenal (HHS) con aumento de la
supervivencia neuronal y del establecimiento de sinapsis en el hipocampo y mejor
rendimiento en las pruebas cognitivas.

En el estudio hecho por Johnston y Walker se demuestra que la separación de la

madre es tan dañina para el bebé como causarle dolor físico directo. Y en otro estudio
(Walker y cols) se demuestra que el cuidado materno disminuye la respuesta de estrés
secundaria al dolor repetido. Además, la respuesta beneficiosa que tiene el estímulo
táctil-cinestésico sobre el peso corporal y sobre el desarrollo neurológico es indiscutible.
Es en base a ello que se promueve “los cuidados mamá canguro” que da efectos
beneficiosos fisiológicos y neurológicos en los prematuros.

¿Qué efectos produce el estrés en los bebés?

Tal como analizábamos en el módulo de dolor, el estrés provoca cambios estructurales

en el cerebro en formación. Actúa directamente sobre el hipocampo a través de la
liberación de hormonas del estrés y por consiguiente actúa sobre la memoria, el
aprendizaje y la conducta a largo plazo.

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Este capítulo forma parte del Manual sobre los Cuidados del Neurodesarrollo en el Periodo Neonatal:
hacia una Asistencia Neonatal Integrada, elaborado por las Doctoras Raquel Escobar y Elke Strübing,
con la colaboración del Dr. Oscar Merlo. El manual se utiliza durante las capacitaciones periódicas que se
realizan al personal de salud de la institución. Hospital Nacional de Itaugua, año 2003.

1
¿Cómo reacciona el cuerpo ante el estrés?

Recordemos que ante situaciones estresantes (físicas o emocionales) se activa el eje

HHS que busca dar una “respuesta de estrés” que lleva a cambios hormonales y
metabólicos que a su vez provoca cambios en los sistemas cardiovascular, inmunitario y
respiratorio.

El neonato estresado puede presentar alteraciones metabólicas que cursan con acidosis
metabólica, hipoglucemia, hiperglicemia, trastornos electrolíticos. Hay degradación de
proteínas en un estado catabólico que da lugar a mayor morbilidad y mortalidad.

¿Qué hormonas se liberan?

Las hormonas en juego son:

- Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina): taquicardia, hipertensión, trastornos
de la glicemia, catabolismo
- Cortisol por la glándula suprarrenal a partir del estímulo de la ACTH (hormona
adrenocorticotropa): hipertensión, retención hídrica, trastornos inmunitarios,
gastritis, afectación del músculo cardiaco, hiperglicemia
- Otras: endorfinas (opioide endógeno), insulina y glucagón (pueden estar
aumentadas o suprimidas) con las consecuentes acciones sobre el azúcar, renina
aldosterona (que ocasiona retención hídrica, hipertensión).

¿Cual es el desarrollo de la respuesta endocrina y metabólica al estrés?

El feto es capaz de montar una respuesta al stress desde las 20 semanas de gestación. Si
el feto puede sentir dolor es mejor considerado en relación al desarrollo de la conciencia
que requiere una actividad cerebral organizada. La respuesta fetal al stress esta mediada
principalmente por cortisol y catecolamina.

La hipófisis e hipotálamo son una unidad funcional desde las 21 semanas EG. En el feto
la corteza adrenal es 10 a 20 veces el tamaño del adulto pero disminuye a la mitad
durante la primera semana de vida. El feto produce grandes cantidades de hormonas
esteroidales pero en diferentes proporciones al adulto, siendo en el neonato escaso el
cortisol. La Noradrenalina esta presente en el tejido cromafin desde las 10 semanas (el
que se libera en grandes cantidades en condiciones de stress como en la asfixia). La
adrenalina esta presente desde las 23 semanas pero en menor cantidad.

Todo esto indica que el feto es capaz de montar una respuesta de stress y sentir dolor y
en general su respuesta es generalizada y pobremente organizada y localizada.

¿Cómo se manifiesta el estrés en los neonatos internados?

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El prematuro nos habla por vía de sus reacciones. Debemos aprender a “leerlo”. Por
ejemplo, hay rastros, señales, que el prematuro nos da mientras está sufriendo una
tensión nerviosa, y hay señales que nos da cuando se siente bien.

Organización del prematuro: Teoría de Heidelise Als

Como hemos visto, el desarrollo del sistema nervioso es un proceso complejo,

secuencial, muy delicado y sensible. Cuando un prematuro nace, está con los procesos
recientemente descriptos en plena formación.

Sin embargo, por más de que el bebé al nacer (prematuro o de término incluso) ha sido
considerado como un ser regido por funciones vegetativas (un tubo digestivo, un
pulmón) y con una imposibilidad de comunicarse, en realidad, como ya hemos visto, un
bebé de estas edades tiene muchas habilidades que es preciso reconocer.

Un bebé que recién nace, prefiere el olor de su propio líquido amniótico, el del calostro
o el de su madre a otros olores. Prefiere el sonido de la voz al ruido, la voz de la madre
a otras voces. Reconoce algunas emociones, como la alegría, la tristeza, la cólera.
El bebé prematuro es hipersensible y puede muy fácilmente ser sobreestimulado.

¿Cómo hace un bebé prematuro para protegerse del ambiente donde está y que no es el
útero de su mamá?

Para comprender mejor sus conductas es importante conocer la teoría actual de como se
organiza un bebe prematuro. Heidelise Als describe básicamente cinco dimensiones o
subsistemas de desarrollo que el niño deberá alcanzar progresivamente y que están
íntimamente conectadas entre sí y dependientes de su adecuado funcionamiento:

1. Mantenimiento de la estabilidad. Sistema Nervioso autónomo

2. Desarrollo neuromotor
3. Control de los estados de conciencia: ciclos despierto – dormido, periodos
despierto y alerta
4. Repuesta social
5. Autorregulación

La estabilidad fisiológica permite que se organice el control motor y de los estados de

conciencia a partir de los cuales se inicia la interacción y respuesta social.
El desarrollo y organización del bebe prematuro es comparado al de una espiral en
donde el núcleo es el sistema nervioso autónomo y cuya estabilidad es protegida por la
organización de las otras dimensiones o sistemas del desarrollo.

El desarrollo neuromotor es el principal protector del sistema nervioso autónomo y la

posición en flexión, para la que él bebe prematuro estaba biológicamente preparado en
los meses que debía vivir intrauterino, es fundamental para tranquilizarlo y evitar las
bruscas paroxísticas descarga del sistema nervioso autónomo capaces de condicionar la
perdida de la estabilidad fisiológica.

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La organización de cada subsistema protege al anterior pero, al mismo tiempo, su
descontrol puede desencadenar la pérdida de la estabilidad en cascada de los demás.
Por ejemplo, una muy intensa o inoportuna estimulación social de un bebe prematuro
puede despertarlo y desencadenar que se altere el control de los estados de conciencia,
ciclos despierto – dormido, lo cual a su vez alterará el control neuromotor (movimientos
exagerados, perdida de la flexión) para, finalmente y a través del fenómeno de cascada
en la interacción de los subsistemas, producir descargas del sistema nervioso autónomo
y graves perdidas de la estabilidad fisiológica.

Las conductas del bebe deben ser correctamente interpretadas, para ello es preciso que
todo el personal que lo atiende conozca sus formas de organización.

Heidelise Als, Ph.D. (1982)

1. Mantenimiento de la estabilidad. Sistema Nervioso Autónomo:

Recordemos que el sistema autónomo es el encargado de mantener con un buen

funcionamiento los distintos sistemas orgánicos: cardiovascular, respiratorio, digestivo.
Un bebé que no logra organizarse es un bebé que tendrá sus funciones vitales
amenazadas y en desequilibrio. Bruscas desaturaciones, apneas, pausas respiratorias o
polipnea, moteados, cianosis, manchas en la piel, bruscos movimientos sin sentido del
cuerpo, de las extremidades.

En las unidades de terapia intensiva, al estar monitoreados, continuamente se ve este

tipo de desestabilizaciones, provocando angustia tanto en el equipo de salud como en
sus familiares. La mayoría de las intervenciones terapéuticas, buscan volver al
equilibrio a estas funciones vitales desestabilizadas, paradójicamente, es en las unidades

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de terapia donde más se provocan acciones que disparan desequilibrios fisiológicos en
los prematuritos: alarmas y teléfonos que suenan, personas que entran y salen,
maniobras dolorosas que se realizan, luces altas.

El bebé al principio sólo logra dar respuestas descontroladas y agotadoras.

A medida que el niño mejora, comienza a presentar variabilidad en lugar de

inestabilidad y el sistema nervioso autónomo empieza a ser capaz de rápidas
correcciones. La cascada de fenómenos observadas durante los periodos de inestabilidad
(caída de la frecuencia cardiaca, caída de la presión arterial, mayor dificultad
respiratoria, etc.) ya no se presentan inútilmente sino como que son precoces respuestas
al estrés.

Una vez lograda la maduración del sistema fisiológico será posible la organización
general del bebé.

2. Desarrollo neuromotor

El subsistema motor de un bebé puede darnos muchísimos datos. Los elementos de esta
exploración son: el tono muscular, la postura de las extremidades, la fuerza muscular,
los movimientos.

Al controlar este subsistema el bebé logra estabilizar el sistema autónomo.

¿Cómo sabemos que está organizado el sistema motor?

- En cuanto a la postura: un bebé con los cuatro miembros flexionados sobre el

tronco, de manera uniforme es un bebé bien organizado. Si lo vemos con
hiperextensión de sus miembros, o hiperflexión, con flaccidez, o con
alteraciones repentinas de la postura es un bebé excitado y mal organizado.
- En cuanto al tono: se buscará un tono modulado y constante en todo el cuerpo.
La hipertonicidad, la hipotonía, las alteraciones repentinas o la falta de ajuste del
tono nos hablan de un bebé mal organizado.
- En cuanto al movimiento: un bebé organizado nos muestra movimientos
uniformes y bien modulados de cabeza y extremidades. Un bebé excitado nos
mostrará movimientos espasmódicos de piernas y brazos, actividad difusa
frenética que alterna con inactividad total, indiferenciación de movimientos de
todo el brazo y la pierna, falta de actividad.

Existe una secuencia definida en la calidad de repuestas de las distintas áreas que se
examinen en el transcurso de las primeras semanas de vida.

Primeramente encontraremos muy poca o ninguna respuesta a los estímulos. Luego

seguirá una segunda fase de respuestas que serán automáticas y, finalmente, en una
tercera fase las respuestas serán más suaves, más organizadas y menos consumidoras de
energía.

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Las dos fases iniciales tienen la característica del tipo de respuesta todo o nada, una
calidad de respuesta que las hace parecer impredecibles a menos que las interpretemos
dentro del esquema general de desarrollo.

El reflejo de succión que lógicamente atraviesa las fases descritas es una de las primeras
habilidades que comienza a desarrollarse y que será crucial tanto para alimentarse como
para autoconsolarse.

Nos dice el Dr. Martínez: “Quizás el aspecto del desarrollo neuromotor que más afecta
la interacción de los padres con el bebé prematuro sea el tono muscular y el control de
la cabeza. Al impacto emocional que significa sostener a un bebé en brazos en el
estresante ambiente de una Terapia Intensiva, se agrega el notable efecto que el tacto
puede tener en el niño, transformándose este contacto en el instrumento más poderoso
para tranquilizar y favorecer su organización.

No obstante, si el bebé da la impresión de muy blandito, como habitualmente ocurre con

los prematuros muy pequeños o enfermos, los padres pueden no sentir placer o incluso
sentir temor al abrazarlo o aun tocarlo.

El tono muscular disminuido (blandito) es una de las principales razones que producen
en sus padres la sensación de fragilidad del bebé.

Posteriormente, se desarrolla la segunda fase en la que el bebé pasa bruscamente de la

hipertonía a la hipotonía y viceversa, a las que se acompañan también bruscos
desplazamientos de su cabeza, características todas que no serán las esperadas por sus
padres.

Mientras el bebé atraviesa estas fases de su desarrollo es muy importante que el

personal médico y de enfermería tenga la suficiente sensibilidad para detectar cuanto
influye su estado en sus padres de manera de no presionar a aquellos que no tengan
verdaderos deseos de iniciar aun el contacto físico con su bebé, para no exponerlos así a
experiencias que no serían satisfactorias.

En el próximo estadio ocurrirán cambios en el tono muscular de su cuerpo y en la forma

en que el niño mueve los brazos y piernas.

El aumento en el tono muscular comienza a darle el aspecto de bebe “más durito y más
difícil de romper”.

Ahora el bebé comienza también a desarrollar capacidades sociales menores, pero

cuando es enfrentado muy intensamente, en el cara a cara por ejemplo, podrá presentar
movimientos rígidos con los brazos y desplazamientos bruscos de la cabeza, algunos
presentan tendencia a llevar los brazos a la línea media (abrazo) y otros a extenderlos
con las manos abiertas, mientras arquean el tronco. Estas respuestas pueden confundir a
los padres que a veces no saben si deben continuar la interacción con su bebé o
reintegrarlo a la cuna o la incubadora; la nurse tendrá la respuesta justa a medida que la
observación continuada – y el conocimiento de la conducta del bebé que dicha
observación aporte – permita identificar la respuesta adecuada para ese bebé en ese
especial momento.

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Al paso que continua el aumento del tono muscular, resulta más fácil a los padres
sostenerlo y los movimientos inesperados disminuyen o desaparecen de modo que el
bebé es ya lo suficientemente estable y confiable como para transformar cada
experiencia en momentos de pleno gozo.

Es importante para los padres conocer con anticipación las especiales características del
desarrollo neuromotor del bebé para saber que esperar de él y no presionarlo demasiado.
Pero también para reconocer que en los momentos adecuados la interacción con su hijo
será un gran aporte para la organización y el crecimiento de este y les permitirá también
a ellos gozar la increíble emoción suscitada por el contacto físico con su bebe”
(Martínez: 1993: 46-47).

3. Control de los estados de conciencia: ciclos despierto – dormido

Cuando hablábamos del diencéfalo, estructura del sistema nervioso central,

mencionábamos al hipotálamo como uno de sus constituyentes. El hipotálamo como
muchas otras estructuras, trabaja en el control del funcionamiento de nuestro cuerpo,
con hormonas, con intervenciones en el sistema autónomo y con agrupaciones celulares
neuronales que forman núcleos con funciones específicas. Uno de ellos es el núcleo
supraquiasmático (NSQ).
El NSQ es el Reloj biológico del cuerpo, se encarga del Ritmo circadiano.

¿Qué es el ritmo circadiano?

Es un sistema que busca organizar nuestro cuerpo adaptado al planeta donde vivimos,
un planeta que gira alrededor del sol, con luz y oscuridad cíclicas.
El ritmo circadiano contempla ritmos diurnos y nocturnos en patrones de sueño y
vigilia, de secreción de hormonas (corticoides, melatonina, hormona de crecimiento), de
adaptaciones en la frecuencia cardiaca y temperatura corporal (disminuyen a la noche).
El NSQ, presente ya en fetos de 18 semanas, recibe información de la luz – oscuridad a
través de la vía retinohipotalámica. Se sabe que esta vía ya está presente a las 25
semanas de edad gestacional. Cuando el bebé está en la panza de su mamá, la mamá
libera a la noche una hormona llamada melatonina que además de inducir el sueño,
facilita la maduración progresiva del ritmo circadiano del bebé. Luego el bebé sigue
recibiendo melatonina al recibir leche materna, también en forma cíclica, ya que la
mamá produce melatonina sólo a la noche.
Un bebé, va organizando su ritmo circadiano en las primeras 2 a 8 semanas de vida,
para ello es necesario que reciba ciclos de luz y oscuridad. Con ello logrará ir
organizando su reloj biológico y su cuerpito podrá crecer y madurar más sana y
rápidamente. Recordemos que la hormona de crecimiento se libera sólo durante el
sueño.
Las Unidades de Cuidados Intensivos hacen poco posible la estimulación del desarrollo
de ciclos o ritmos en el bebé, tienen luz intensa y constante, mucho ruido, actividades a
toda hora, controles preestablecidos, entrada y salida permanente de gente
(laboratoristas, médicos, radiólogos, especialistas, etc.)

Fisiología del sueño:

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Como vimos, el sueño es un proceso fisiológico muy complejo, que depende de
estructuras que actúan unas estimulando el sueño y otras estimulando la vigilia. Estas
estructuras van madurando de a poco, es así, que el bebé no tiene los mismos estadíos
de sueño que las personas adultas y los niños más grandes.
El sueño actúa como un organizador del sistema nervioso y es anabolizante.
Mientras el bebé duerme, crece y se organiza. Si el lector de estos apuntes se fijó alguna
vez qué pasa cuando la computadora se desconecta sin seguir los pasos requeridos, al
prenderla otra vez, la máquina se tomará el tiempo de ordenar archivos antes de
disponerse a trabajar. Algo así pasa con el sueño, organiza archivos, organiza
conexiones, neuronas, hormonas. Hay hormonas, como la hormona de crecimiento que
se liberan cuando se duerme. Se ha comprobado que mientras se duerme se producen
procesos de construcción del cuerpo.
Un ciclo de sueño – vigilia organizado protege a los sistemas motores y autónomo, en
una espiral que permite mantener estable a ese bebé en particular.
Tenemos que buscar permanentemente favorecer los periodos de sueño evitar al
máximo las constantes intervenciones en los bebés.

Estados de conciencia en los bebés: (estar despierto, estar dormido)

Estos estados son diferentes en un bebé prematuro y en uno de término. Los bebés de
término tienen patrones más organizados de sueño y vigilia. Los bebés prematuros
tienden a mostrar estados mal definidos, lábiles, difusos o pasajeros.

Estado de despierto:

El altamente vulnerable estado de despierto de un bebe inmaduro es descrito con tres

diferentes formas de presentación.

1) Despierto: los ojos están abiertos pero “vidriosos”; el niño no parece enfocar su
mirada, la cual es como si atravesara a la persona con la que está relacionándose.
Impresiona “ido”, “ausente”.

2) Alerta: se puede ver en aquellos niños que han tenido sueños prolongados y a quienes
se les ha permitido despertarse espontáneamente.
Sus ojos están abiertos, el bebé es capaz de enfocar a la persona u objeto que se
aproxime a su campo visual; el tono muscular aunque moderado da la impresión de
seguro y su actividad motora es mínima.
Bruscos estímulos externos pueden producir respuestas del bebe pero no lo
desorganizan ni producir cambios de estado con tanta facilidad como cuando solo esta
despierto.
Este estado es bueno para que las madres y padres interactúen con sus bebés.
La interacción debe hacerse con mucha suavidad y lentamente, sin ofrecer
simultáneamente varios estímulos (tocar, hablar, moverse), y dándole la oportunidad de
recuperarse mediante pausas entre las distintas facetas de la interacción. Recordemos
que al bebé prematuro el contacto directo cara a cara le ocasiona un estímulo muy
fuerte, se sugiere que el encuentro sea desde uno de los ángulos de la cara y poco a poco
ir introduciendo nuevos estímulos.

3) Híper alerta: En éste el niño presenta una incapacidad para modular sus respuestas.

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El bebé está con los ojos bien abiertos, impresiona como ansioso o asustado., puede
tener respiración irregular y el tono muscular esta muy disminuido o, por el contrario
hipertónico. Hay un gran consumo energético y rápidamente termina agotado.
Inicialmente este estado del bebe resulta muy atractivo para los padres que han estado
tanto tiempo esperando que su hijo les responda. El haber aprendido los signos de
inestabilidad fisiológica, y el poder reconocer los cambios del tono muscular como
premonitorios de estrés o descompensación les permitirá suspender la interacción con el
niño a pesar de lo aparentemente atractivo de su aspecto.´
Hay que saber reconocer este estado para evitar fatigarlo con estímulos, por el
contrario, debemos buscar la forma de calmarlo y contenerlo.

4) Somnoliento: Los párpados del bebé aletean, se ve como si le costara mucho estar
despierto o si le costara mucho despertarse. A veces los ojos están abiertos, pero el bebé
está aturdido, no mira nada. Usualmente no hay mucho movimiento.

Los patrones de los estados de despierto

Antes de cumplir las 26, 27 semanas, es difícil saber si el prematuro se despierta o no.
No hay ningún estado de insomne alerta.
Entre las 27 y 30 semanas, el prematuro se puede despertar y estar alerta, pero sólo por
ratitos. Cuando está despierto, o somnoliento o activo. El tiempo que pasa en el estado
de insomne alerta va aumentando gradualmente al mismo tiempo que el tiempo que va
disminuyendo el estado de insomne activo. Entonces, aumenta lo despierto, la viveza;
es otra señal que nos dice que el cerebro está creciendo bien.
El bebé necesita estar alerta para poder pensar en lo que ve. Es una parte muy
importante del aprendizaje. Además, la viveza está ligada al desarrollo social que es
importante para poder obrar recíprocamente con la gente.
A la edad de gestación completa (39- 40 semanas), los prematuros no pasan la misma
cantidad de tiempo en el estado de insomne alerta que los bebés que nacieron de
gestación completa. Sin embargo, muchas de las cosas que se hace actualmente en la
sala de cuidados intensivos van a ayudarles a estar más alerta desde más temprano.

Llanto:
Algunos expertos creen que el llorar y el ser exigente son distintos estados de conducta,
mientras que otros creen que es un comportamiento que ocurre en varios estados.
Llorar, estar exigente es un patrón que se reconoce en los niños y niñas de cualquier
edad. Suele pasar durante el estado de insomne activo, aunque también se encuentra
durante el sueño ligero, y cuando envejecen, los bebés pueden llorar y mantenerse
alertas, aunque les cuesta hacerlo. Los bebés pueden sobreestimularse fácilmente
durante el llanto.

Durante mucho tiempo un pequeño bebe prematuro no llora. Puede ser que el prematuro
muy joven no tenga la fuerza de hacer ruido cuando se fastidia. Cerca del alta comienza
a llorar y exigir.

Uno de los momentos más emocionantes para los padres y madres de bebés prematuros
es el momento en que su bebé llora espontáneamente.

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Habitualmente lo mejor es alimentar a los bebés que están sanos antes de que entren en
la fase de llanto. Durante la fase de llanto, es posible que el bebé se sienta molesto y
rechace el pecho. En los recién nacidos, el llanto es una señal tardía de hambre.

Los estados de sueño

• Durante el sueño profundo denominado sueño no REM (sin movimientos

rápidos de los ojos) o sueño quieto, el bebé se mueve muy poco. De vez en
cuando hay un suspiro o un sobresalto. Hay uniformidad en la respiración. Se
cree que este estado, es el que brinda más descanso y es importante para el
crecimiento. Los prematuros jóvenes tienen muy poco sueño profundo, y puede
que haya más movimientos y menos respiración.

• En el sueño ligero denominado sueño REM (movimientos rápidos de los ojos) o

sueño activo el bebé se mueve más y realiza sonidos; la respiración no es
uniforme, los párpados se mueven mucho, y los ojos por momentos incluso
pueden abrirse. Los prematuros jóvenes pasan la mayoría del tiempo en este
estado de sueño ligero.

• La transición entre el estado somnoliento e insomne: es difícil discernir entre los

dos estados, es semejante al estado cuando el bebé empieza a despertarse. Se
mueve bastante, gruñe, y abre los ojos brevemente, pero puede que se duerma
ligeramente varias veces antes de despertarse. Puede que los prematuros estén en
este estado mucho tiempo.

El patrón de los estados de sueño

Un bebé de gestación completa pasa unos 15-20 minutos en el sueño profundo y 65-70
minutos en sueño ligero. Puede que un prematuro joven pase unos 2-5 minutos en sueño
profundo antes de regresar al ligero. Todos los bebés incluso los prematuros, se
duermen en sueño ligero.

Este patrón de más sueño ligero que profundo cambia gradualmente durante el primer
año hasta que se parezca al patrón adulto de más sueño profundo que ligero. De este
modo, un aumento gradual en la cantidad de sueño profundo indica que el cerebro está
creciendo como debe ser.

Cuando los prematuros cumplen las 40 semanas (gestación completa) todavía no tienen
tanto sueño profundo como los bebés que nacieron a las 40 semanas. No obstante, si se
amortiguan las luces durante la noche en la sala de internación, puede que progresen
más rápidamente.

Durante todos los períodos de sueño, los prematuros pasan por 2 o 3 ciclos de sueño:
ligero-profundo-ligero. Es importante que puedan pasar por los ciclos. Ésta es una razón
por la que no debería inquietarse el sueño mientras están durmiendo.

En general, un neonato duerme entre 16 a 20 horas al día.

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Después de las 28 semanas de edad gestacional la estimulación siempre despierta al
neonato durante varios minutos. Para las 32 semanas no se requiere estimulación para
despertarlo. Después de las 36 semanas se observa con facilidad el aumento en el estado
de alerta, con ciclos de sueño y vigilia bien delimitados para cuando se llega al término
de la gestación.

4. Respuesta social

Nuestros bebés prematuros se expresan a través del cuerpo, son extremadamente

permeables a las emociones, ya sean positivas o negativas. Cuando un bebé se
encuentra mal, expresa su malestar a través de la desorganización de las funciones
vitales: trastornos del sueño, de la alimentación, de la digestión, desaturación de
oxígeno, caída de la frecuencia cardiaca o apneas. Pero a medida que van organizando
sus subsistemas, se encontrarán progresivamente en mejores condiciones para
comunicarse y relacionarse con su mamá, con su papá, con la enfermera que lo cuida.
Estas personas, que lo están acompañando en su maduración, poco a poco podrán
identificar el momento en el que un bebé está alerta y listo para entablar una relación de
amor, para ello es preciso saber OBSERVAR a nuestros bebés, aprender a
CONOCERLOS, a cada uno de ellos en particular, como ser único e irrepetible.

Cada bebé dará “pistas” que es preciso conocer para poder interactuar con él.

No siempre es fácil, muchas veces el bebé se agota, se descompensa, y tenemos que

esperar, con paciencia y respeto, a que llegue su tiempo, su momento. La idea es
estimularlo cuando él está accesible, alerta tranquilo, y retirarse en caso de que haya una
sobrecarga de estímulos.

Un instrumento útil para identificar qué día está pasando un bebé, para saber si
tendremos éxito al interactuar con él, es cómo está su succión.

En la medida que el bebé va madurando, irá mostrando un patrón de succión cada vez
más organizado y efectivo.

Una succión incoordinada esta expresando un día muy estresante y vaticina que el bebe
tendrá pocas reservas para afrontar cambios o nuevos estímulos.

Una buena y rítmica succión generalmente indica un bebé organizado y con buenas
reservas. Durante cualquier tipo de interacción con el niño, un cambio en las
características de la succión desde suaves a incoordinadas estará indicando que el bebe
esta demasiado exigido y necesita un pronto descanso o modificaciones en los estímulos
que está recibiendo.

Así, si protegemos a nuestros bebés en un ambiente libre de estimulaciones excesivas, y

aprendemos a interpretarlos, tendremos como recompensa la oportunidad de que nos
den señales, sonrisas, miradas, que no serán azarosas sino que serán el resultado de un
bebé que está organizado, respetado y querido.

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5. Capacidad de autoconsuelo

Entre las fotos que se sacan a los fetos intraútero, una de las más conocidas es aquélla
en la que se ve a un feto, aún muy inmaduro, chupándose uno de sus deditos.

El humano tiene, entre su arsenal de mecanismos adaptativos y protectores en su lucha

diaria por la supervivencia, a una serie de actos que permiten a sí mismo preservarse,
auto consolarse.

La capacidad de un bebé de calmarse cuando está llorando o enojado es una forma de

autorregularse, otra de estas acciones es la succión.

Cuando permitimos a un bebé, por más inmaduro que sea, que se chupe los deditos,
estamos permitiendo que él busque organizar sus subsistemas, y estabilizarse, desde su
interacción (o aislamiento de un ambiente agresivo), a su tono, postura, a sus signos
vitales, a su frecuencia cardiaca y a su respiración.

¿Cuántas veces al pasar frente a una incubadora no hemos visto a bebés imposibilitados,
por halos cefálicos, por posturas incorrectas, por incluso maniobras de inmovilización –
a la acción de llevar los deditos a la boca y consolarse?

Además, la succión no nutritiva, es decir, el hecho de ofrecer al bebé una tetina para que
succione entre tomas, o la succión de sus propios deditos, se acompaña de un aumento
de peso acelerado y un egreso del hospital más temprano. Los beneficios incluyen
mejoría de la oxigenación, maduración acelerada del reflejo de succión, menor tiempo
de tránsito intestinal y transición acelerada del gavage a la alimentación oral, mayor
estabilidad del ritmo cardiaco, mejor conducta, más periodos de despierto, menos
inquietud, menos estrés. Algunos investigadores sostienen que dar succión no nutritiva
durante la alimentación por sonda disminuye la incidencia de enterocolitis necrozante al
promover la movilidad gástrica y de esta manera estimular la liberación de enzimas
gástricas que mejoran el tránsito y la digestión. Hay que estimular a las mamás para que
dejen que el bebé comience a succionar la mama durante los períodos de interacción
dado que los reflejos de succión y deglución pueden empezar a coordinarse hacia las 32
semanas de gestación.

Otra forma de lograr autoconsuelo es cuando los bebés pueden aprovechar el apoyo
externo de una superficie donde apoyar los piecitos para cambiar de un estado de
inquietud y desosiego a otro de alerta tranquila o sueño. Se le puede ofrecer consuelo al
favorecer una posición en flexión de los cuatro miembros, al acunarlo, mecerlo,
sostenerlo en brazos, “envolverlo” para que así el bebé pueda organizarse a sí mismo
cuando está indispuesto o perturbado.

Podemos evaluar al bebé en cada subsistema descrito por Heidelise Als.

1. Los signos autonómicos y viscerales de estrés pueden incluir:

- Convulsiones.
- Pausas respiratorias, taquipnea, apnea
- Cambios de coloración, cianosis, moteado generalizado, palidez grisácea,
síndrome arlequín.

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 - Boqueo
- Regurgitaciones
- Hipo
- Temblores, estremecimientos, “retorcimientos”.
- Estornudos y tos
- Bostezos
- Suspiros
- Defecación o intentos de pujar

2. Los signos motores son:

- En la postura: híper extensión, hiperflexión, flaccidez, alteraciones repentinas de
la postura, falta de ajuste postural.
- En el tono: híper tonicidad, hipo tonicidad, alteraciones repentinas en el tono,
falta de ajuste del tono. Se puede ver al bebé al alzarlo como “sentado en el aire”
o haciendo con los bracitos “aeroplanos”, o en opistótonos, extendiendo la
lengua, haciendo maniobras de protección llevando las manitos a la cara, tipo
posición de boxeador en guardia.
- En los movimientos: actividad difusa frenética (excitación, ira) que alterna con
inactividad total, movimientos espasmódicos de piernas y brazos.

3. Estados de conciencia:
- Difusos estados de sueño y despertar
- Emisión de sonidos
- Muecas
- Ojos “flotantes”
- Molesto o lloroso
- Mirada fija y perdida
- Alerta en pánico. Preocupación
- Ojos vidriosos
- Brusca oscilación del dormir al despertar y viceversa
- Irritabilidad
- Llanto

4. Interacción social y autorregulación:

El bebé estresado es incapaz de lograr una adecuada interacción social ya que sus demás
subsistemas están desequilibrados. Debemos buscar las maneras de favorecer su
autorregulación.

Tenemos que estar alertas a los signos listados más arriba, en la medida que
OBSERVEMOS a nuestros bebés sabremos interpretarlos cada vez mejor.

Una vez que identifiquemos los signos de estrés podremos en cada bebé prevenir el
estrés y sus devastadores efectos.

13
Atención individualizada:

Al comprender la forma de organización en subsistemas de un prematuro podemos

buscar modos de trabajar que propicien la autorregulación y los estímulos positivos
disminuyendo todo lo posible los estímulos negativos, ya que un bebé que estaba
programado a desarrollarse dentro del útero nace inesperadamente antes de tiempo y
está expuesto a toda nuestra tecnología que si bien es útil no deja de ser agresiva.

Debemos así considerar a ese bebé que nació prematuramente como un colaborador
activo en la tarea de continuar la trayectoria del desarrollo iniciado durante la vida
intrauterina. El comportamiento del bebé entrega la información sobre cómo intervenir,
en qué momento, cómo interactuar con él, etc.

Para ello es necesario que se establezca una alianza entre el personal de salud y las
madres/padres y que juntos observemos a cada bebé de manera individual y entendamos
en qué fase está, qué cosas le desorganizan, cómo se tranquiliza, cómo es su sueño, ante
qué estímulos se calma, etc.

En esta tarea de observación y reconocimiento, las enfermeras serán las protagonistas.

Es esta una nueva forma de trabajar e interpretar a los bebés y son ellas las que a
medida que los comprendan podrán organizar los cuidados de cada bebé en particular,
ayudando, enseñando y acompañando en ello a las madres y padres.

Existe un programa llamado NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care

and Assesment Program) o Cuidados Individualizados para el desarrollo neonatal y
programa de valoración, que ha sido desarrollado por Als y colaboradores en la
Harvard Medical School y en el Children´s Hospital de Boston, Estados Unidos. Es un
programa de capacitación para profesionales sanitarios, diseñados para proporcionar un
enfoque evolutivo de cuidados, así los cuidadores a través de la observación del
comportamiento del bebé y del ajuste de sus prácticas de trabajo proporcionan un mejor
soporte ambiental. Muchos trabajos han mostrado que el modelo de NIDCAP produce
efectos positivos en el desarrollo del prematuro. Requieren menos días de oxígeno,
disminuyen las complicaciones del sistema nervioso central, aumentan más rápido de
peso, el establecimiento completo de la lactancia materna se adelanta, la estancia
hospitalaria y los gastos se reducen. Mejoran el desarrollo mental y motor y disminuyen
las dificultades de conducta. La interacción de los bebés con sus padres se ve
favorecida.

Es preciso que en los países latinoamericanos seamos creativos y establezcamos

programas estandarizados que aglutinen una serie de actuaciones en torno a una nueva
filosofía de cuidados dirigidos a nuestros prematuros buscando brindarles cuidados
humanizados e individualizados.

Podemos basar los cuidados individualizados de nuestros bebés entendiendo el lenguaje

conductual del bebé con las siguientes estrategias:

- Disminución de factores estresantes con modificaciones ambientales

- Cambios en la forma de aplicación de los cuidados (posición, autoconsuelo,
estímulos adecuados, etc.)
- Observación, interpretación y reconocimiento de nuestros bebés

14
 - Atención e implicación en las necesidades individuales del bebé
- Técnica canguro. Contacto piel con piel.
- Presencia continua de las mamás y papás.

Texto 10: El ambiente donde cuidamos a nuestros bebés

El ambiente en los hospitales, y más aún si es en una terapia intensiva, es totalmente

diferente al ambiente dentro del útero de un feto o al ambiente del hogar de un bebé que
nace sano y se va a la casa. La experiencia en el hospital conlleva procedimientos con
frecuencia agresivos, exceso de manipulación, perturbación en el reposo, medicaciones
nocivas, ruido y luz brillante. Estas condiciones son fuentes de estrés y de
estimulaciones sensoriales anómalas y ambas pueden afectar la morbilidad.

El impulso sensorial es esencial durante la maduración. La experiencia anormal, tanto

por deprivación como por estimulación, puede modificar el desarrollo del cerebro. En
este sentido es preocupante el ambiente que tenemos en los hospitales. Pasemos a
analizar cada sistema sensorial en relación a cómo se estimula intraútero y cómo se
estimula en las terapias.

La maduración de todos los sistemas sensoriales no es unitaria ni fija. Dentro de cada

sistema existe reciprocidad entre la estructura y la función. El estímulo sensorial maneja
la maduración. Además, la velocidad de maduración de cada sistema sensorial varía con
el comienzo de la función, en el siguiente orden: táctil, vestibular, gustativo-olfatorio,
auditivo y por último el visual. La maduración del sistema táctil actúa como estímulo
positivo para el siguiente y así sucesivamente. Si se estimula fuera de tiempo un sistema
aún inmaduro antes que otro (por ejemplo luz antes que tacto) esto altera el proceso de
maduración normal de los otros sentidos. Entonces, la estimulación de los sentidos debe
respetar este orden, esto es útil para ver cómo organizar los estímulos en una terapia.

Sistema táctil:

El feto se aloja en un espacio lleno de líquido, con temperatura neutra que estimula la
piel a lo largo de toda su superficie. Al moverse se autoestimula y provoca sentimientos
y respuestas en la madre. A medida que crece, se pone en flexión con una estimulación
táctil mano boca, piel a piel, y cuerpo sobre cuerpo. Después del nacimiento prefiere
esta posición.

El prematuro internado recibe un estímulo táctil totalmente alterado. Está la mayoría de

las veces desnudo o sólo con un gorrito y el pañal, el colchón no es flexible, con
corrientes de aire, con cintas, instrumentos que se pegan o atan, con una manipulación
por parte de los cuidadores no siempre cortés, y encima con estímulos dolorosos. La
cantidad de gente que le toca es abrumadora, incluso para un adulto.

¿Qué hacer? Se proponen dos enfoques. Cuando el paciente está en fase aguda: mínima
manipulación, contención (nido, envoltura, rodillos), toque suave con la mano tibia sin
acariciarlo, durante 12 minutos, cuatro veces por día.

15
Cuando el paciente está estable: sostenerlo, mecerlo con suavidad y acariciarlo. Algunos
proponen en este periodo hacerles masajes (caricias y movimientos pasivos de las
piernas) durante 5 minutos tres veces por día.

Recordemos que las repuestas serán individuales en cada paciente. El personal debe
“descubrir” qué le viene bien a cada paciente en particular.

Succión no nutritiva:

Es una intervención oral- táctil que apoya tanto la alimentación como la regulación
temprana del comportamiento (disminuye la actividad motora y aumenta la
tranquilidad). Facilita los mecanismos fisiológicos de estabilización y reduce los días de
internación. Cuando se les ofrece succión incluso durante la alimentación por sonda,
tienen un mejor tránsito intestinal, mejor succión posterior, mayor ganancia de peso.

Es mejor un chupete adaptado a la boquita del prematuro que una tetina de mamadera
con gasa adentro, porque esto favorece la acumulación de secreciones y bacterias.

Sistema vestibular

Está ubicado en el laberinto no auditivo del oído interno y sirve para detectar los
cambios de dirección de los movimientos y la acción de la gravedad. La estimulación
vestibular afecta el nivel de actividad. El movimiento lento y rítmico induce el sueño, el
movimiento brusco aumenta la excitación.

El ambiente líquido del útero proporciona oscilaciones periódicas y movimientos que

emanan de los movimientos de la mamá y del propio feto. Después del nacimiento, el
bebé es sostenido de manera normal. Los movimientos son lentos, cuando la mamá o el
papá se pasean con el bebé upa o le hamacan buscan esa inducción a la tranquilidad y el
sueño que ocasiona la estimulación lenta del sistema vestibular.

En las terapias, al cambiarle de pañal la mayoría de las enfermeras “rotan” al bebé en el

aire. Un adulto medio pesa 70 kilos, si tomamos un prematuro de 1, 5 kilo: somos 46
veces más grandes. Esto es comparable a que un animal de 3200 kilos nos tome entre
sus garras y nos zarandee y nos de vueltas en el aire. O que nos subamos a una montaña
rusa y nos lancemos en la precaria sillita a 7 metros de altura sin saber cual es la
intención de la máquina que nos porta. ¿Será que tendremos un poquito de miedo y
vértigo?

16
¿Qué hacer? Las camas de agua logran bebés más organizados y estables, aunque ésta
no es una práctica aún aceptada ni recomendada por todos. Si es necesario darle la
vuelta, hacerlo sosteniendo sus cuatro miembros flexionados, rotarlo lentamente con
suavidad y gentileza, como si estuviéramos tocando una frágil mariposa.

La posición es parte de la experiencia táctil y vestibular de un recién nacido.

Lo ideal es la posición prona (acostado boca para abajo) esto favorece el vaciamiento
gástrico, sueño más tranquilo, menos llanto, mejor oxigenación y saturación. Los bebés
pueden mantenerse recogiditos y estar más estables. Como se recomienda la posición
boca arriba para evitar la muerte súbita en el lactante, poco antes del alta de los bebés
hay que ir entrenando a las mamás para que acuesten en la casa a sus bebés boca arriba
o de costado. Al recogerle los bracitos y las piernitas sobre el tronco se evitan vicios de
posición y deformidades de las caderas. Todo esto se logra haciendo un “nido” con
rollos, toda postura, siempre debe permitir que el bebé lleve sus manos a la boca.

Sentido del gusto y del olfato:

Los receptores del gusto y el olfato son funcionales mucho antes de nacer y los fetos
demuestran discernir entre gustos dulces, amargo, ácidos y salados. Recordemos que el
olor está asociado a mecanismos fuertes de supervivencia en la escala animal y que el
rinencéfalo o cerebro primitivo es la parte del cerebro antes desarrollada en los fetos.

El feto deglute líquido amniótico intraútero el cual es una solución compleja que va
estimulando los receptores del feto. Al nacer tanto el bebé prematuro como el de
término tiene preferencias claras por el olor materno y es capaz de girar la cabeza ante
estímulos olorosos desagradables.

En las terapias se alimenta a estos bebés con sonda, evitando todo lo que implica el
sabor y el olor de una comida, además se suelen agregar electrolitos, vitaminas,
medicamentos, que no sabemos qué gusto dan ni que sensaciones provocan en los bebés
que ya ingieren por boca. No sabemos a qué olores está expuesto un bebé en su
incubadora o en su cunita. Cuanto del olor de desinfectantes, lavandina, y demás les
llega.

¿Qué hacer? La preparación de un intestino inmaduro debería contemplar la

estimulación con pequeñas cantidades de leche materna. Se podría estimular el gusto del
bebé con unas gotitas de la leche materna vertidas en la boca. Cuando ya se alimentan,
se le puede dar de degustar leche materna o calostro como una forma de ayudar a la
adquisición de habilidades para la alimentación oral. Se podría poner dentro de las
incubadoras los protectores mamarios de sus mamás con el olor de su leche o calostro.

17
Sistema auditivo

Todas las estructuras principales del oído están esencia en el lugar alrededor de las 25
semanas. Los fetos son capaces de escuchar y tienen preferencia por la voz humana, y
de entre todas las voces, la de la mamá.

Dentro del útero, el feto recibe sonidos rítmicos, estructurados y con patrones que
provienen de la madre fundamentalmente: la respiración, borborigmos, ritmos de la
placenta y el corazón de la mamá. La voz de la mamá escucha tanto la que le llega
desde adentro del cuerpo como desde afuera. Los sonidos son filtrados a través del
líquido amniótico que contiene al bebé.

En la terapia hay ruido por las bombas de infusión, ventiladores, equipos, personal,
teléfonos, alarmas, áreas de lavado de manos, tapas de la basura, carros, y muchos otros
más. Hay un ruido de fondo de 50 a 60 decibeles (dB), este ruido interfiere el trabajo
normal de un adulto (es un ruido que molesta). El ruido que hay en un hogar es en
promedio de 40dB. El bebé que está en la incubadora además escucha el cierre de las
puertas de la incubadora, y el ronroneo del motor de la incubadora que llega incluso
hasta 100dB. Muchos autores mencionan que con 80dB se registra hipoxemia y
alteraciones de la conducta.

Esta exposición a tanto ruido causa en los bebés daño sensitivoneural, induce estrés y
contribuye con trastornos de procesamiento del lenguaje o auditivo a largo plazo.

¿Qué hacer? Es una gran cosa saber que depende de un cambio de actitudes el poder
evitar dañar a nuestros bebés. Disminuir el nivel de ruido, que prevalezcan los tiempos
silenciosos, disminuir las radios, programar las alarmas, alejar los teléfonos. En cuanto
a poner algondoncito en los conductos auditivos externos, podría hacerse en el periodo
agudo de la enfermedad, pero no todo el tiempo, porque el bebé necesita escuchar la voz
humana para desarrollarse. Algunos proponen propiciar que la mamá les hable, una vez
el bebé esté estabilizado y cumplidas las 28 a 32 semanas de gestación. Con respecto a
la música: no olvidemos que la mayoría de las veces que ponemos radios, lo hacemos
para nosotros no para el bebé. El tipo de música que puede llegar a favorecer al bebé es
música suave, simple, armónica. Características que no tiene la cachaca o la música
contemporánea en general. Se recomienda música clásica, preferentemente teniendo al
piano como instrumento protagonista y cuando el bebé esté estable, y con más de 32
semanas de gestación.

Sistema visual

Alrededor de las 24 semanas de gestación, la totalidad de las estructuras anatómicas

están el lugar y la vía óptica está completa. A partir de allí, el sistema visual lleva una
extensa maduración hasta las 40 semanas. Desde las 30 semanas el reflejo pupilar ya es
eficaz. La apertura espontánea de los ojos ya es observa intraútero por ecografía. Un
bebé de 36 semanas elegirá mirar una superficie con figuras que sin figuras. El sistema
visual irá progresando durante los siguientes meses de vida. Es importante saber que los
recién nacidos son fotofóbicos (les molesta más la luz que a los adultos, porque
transmiten la luz con menos “filtros”).

18
En el útero el ambiente es oscuro. Pero bajo ciertas condiciones la luz puede
transmitirse al feto. La transmisión de la luz de afuera se transmite a través de los
tejidos, es un a luz roja y tenue.

Al nacer se expone al bebé a la luz, aunque en la casa la luz no suele ser potente y el
bebé está expuesto a periodos de luz, penumbra y oscuridad.

En las terapias la luz es brillante y la exposición es durante las 24 horas. Además

reciben fuentes suplementarias de luz, luminoterapia para la hiperbilirrubinemia,
lámparas de calor, luz del oftalmoscopio para los exámenes oculares, luz del
laringoscopio, luz para hacer las vías, cuanto más prematuro y más enfermo, más luz
extra recibirá.

¿Qué daños produce la luz?

La luz puede provocar toxicidad a las células sensibles a ella (fototoxicidad) que se
hallan en la retina. Esta fototoxicidad se ve potenciada si el bebé tiene hiperoxia,
hipoxia, hipertermia. La luz y el oxígeno tienen un afecto sinérgico adverso sobre la
retina. La luz atraviesa el tórax tan fino de los prematuros y puede impedir que el ductus
se cierre. Además, pacientes con luminoterapia tiene más riesgos de trombocitopenia.

La luz en la cara de un recién nacido es una fuente de estrés. Afecta el sueño, y la

capacidad de ese bebé de ir adaptando su ritmo circadiano a los ciclos de día-noche.

¿Qué hacer?

Nadie más apoya que el bebé esté sometido a luces brillantes. Habría que limitar las
luces a niveles más bajos, es decir luces tenues. Oscurecer no significa ocluir. No hay
estudios que digan que el bebé necesita oscuridad total. El bebé tiene que poder abrir los
ojos en penumbra. Se propone cubrir las incubadores de la luz ambiental con colchitas o
sábanas. Está demostrado que si se organizan ciclos de descanso-actividad durante la
internación de los bebés, estos logran organizarse antes y al alta, en la casa, logran antes
dormir durante la noche y despertarse durante el día y así interactuar mejor con su
familia.

Texto 11: Hospitalización larga y repetida en lactantes*

* Pie de página: Este texto ha sido tomado sin modificaciones del trabajo publicado por el Dr. Joy Goldberger
en: Lester BM, Tronick EZ. Directores Huéspedes. Clinicas Perinatológicas. Estimulación del niño pretermino:
Límites de plasticidad. . México. Editorial Mc Graw – Hill Interamericana. 1/1990; 203-210

Se ha prestado enorme atención a las necesidades de estimulación de los prematuros y a

programas de intervención para niños de alto riesgo o lisiados, aunque los cálculos
informales sugieren que la mitad de las camas de hospitales pediátricos están ocupadas
por niños menores de edad, y de ellos, muchos son lactantes y preescolares que no están
en unidades de cuidado intensivo neonatal. Las estadísticas de varios hospitales de
enseñanza en pediatría sugieren que sólo 10 a 15 % de las hospitalizaciones de niños

19
corresponden a las unidades de cuidado intensivo neonatal. El 85 % restante de niños
menores de dos años son internados en las unidades pediátricas que quizá no aporten un
entorno, instalaciones, servicio y personal asistencial que satisfagan las necesidades
singulares de los niños y sus familias.

Muchos de estos niños y preescolares, gracias a los progresos rápidos en la tecnología

médica, tienen necesidades médicas complejas y necesitan atención hospitalaria amplia
y larga. Muchos son hospitalizados repetidas veces. En la unidad de cuidados intensivos
están por igual los niños a término en un entorno demasiado iluminado sin ritmos
diurnos y con una cacofonía de aparatos y voces pasajeras. Es posible que estén
presentes los padres, llenos de agobios y temores. Abundan múltiples miembros del
personal asistencial con estilos y tareas individuales que a menudo inflingen dolor y que
quizá no alivien hambre, molestias o soledad. Los hijos de madres que han recibido
poca o nula atención tienen un mayor peligro de formar parte de esta población, al igual
que los de mujeres que tiene conocimientos o reserva emocional pequeños para atender
a su hijo.

Se presta poca atención al definir y satisfacer las necesidades emocionales y de

desarrollo en los niños en los hospitales, aunque Douglas, en su estudio fundamental
sobre las secuelas conductuales y de aprendizaje de las hospitalización en diversas
edades y por diversos lapsos, consideró a los niños de siete meses a tres años como los
candidatos más viables a sufrir perturbaciones temporales y a largo plazo que a menudo
persistían hasta la adolescencia. Los lactantes menores de seis meses de edad
hospitalizados por más de una semana tuvieron una inestabilidad considerablemente
mayor en los patrones de trabajo (laborales) en la adolescencia. Douglas advirtió que los
hospitalizados por más de una semana desde los siete meses hasta un año de vida, tenían
un índice mayor de problemas de lecturas y delincuencia que la población general, y los
que tenían uno a dos años de vida mostraron una conducta más “perturbadora” y difícil
en la escuela. Meijier, en 1985 encontró un alto riesgo de problemas conductuales y de
aprendizaje en la edad escolar.

Estimulación social y ambiental ideal para niños y los problemas de la

hospitalización.

En este punto es útil considerar la parte de la estimulación y las oportunidades que el

medio hogareño “normal” idealmente brindaría, y la alteración que sufren ambos
factores en los hospitales. De manera típica, la hospitalización afecta patrones de
estimulación e interacción de manera importante. Tal experiencia puede perturbar
profundamente al niño y a su familia, ya sea el internamiento previsto o no previsto,
breve o largo, inmediatamente después del nacimiento o después que se han establecido
patrones y vinculación. Existen varios factores estresantes inevitables.

Número de personas encargadas de la atención.

En el período neonatal inmediato en un niño sano, las personas encargadas de la

atención incluyen típicamente la madre y el padre y, en circunstancias óptimas, abuelos,
tíos y tías, y quizá una cuidadora o los hermanos. Otros visitantes llegan a saludar y
admirar el niño. Las ceremonias y los rituales celebran el milagro de la vida y la

20
continuidad de la herencia. Más tarde, además del contacto con la familia inmediata y
las personas que por “rutina” cuidan al niño, otras personas llegan con visitas muy
breves y limitadas. Ello se diferencia del número extraordinariamente grande de
personas en los hospitales que brindan cuidados en diversos estilos de interacciones.
Todos los métodos de atención hospitalarios se suministran con la individualidad
inevitable de cada persona de los cuidados.

El estrés y la vulnerabilidad de la familia pueden afectar la capacidad de cada progenitor

de reaccionar en la esfera emocional o en su presencia física, respecto del niño
hospitalizado. El pasmo y admiración de cada familia hacia los neonatos puede ser
anulado por duelo, miedo, dudas, vergüenza, ira y conflicto de los padres. Las madres
pueden ser vulnerables en las transiciones de su cuerpo, y el cuidado de los hijos sigue
siendo una responsabilidad. Los abuelos pueden brindar apoyo o emitir opiniones que
agraven los conflictos. Hay que firmar hojas de autorización intimidantes. Para los
padres con poca educación y escasos estudios socioeconómicos, la palabra hospital
puede despertar sentimientos de extrañeza y hostilidad. Para muchos de ellos
“hospitalizar” es un lenguaje extraño, y para otros las diferencias culturales pueden
hacer que incluso el simple idioma que no será el propio, los haga sentir desubicados.
La capacidad de los padres de velar por su hijo en este medio difícil y perturbador, y de
superar el estrés, la falta de privacidad y otros elementos emocionales y económicos
agobiantes, pueden afectar su fortaleza física y emocional, como fuente de “crianza”
constante para su hijo.

¿Los amigos y otros parientes brindarán apoyo o aportarán opiniones conflictivas o se

sentirán disminuidos y se alejarán?

Los encargados de la atención en el hospital a menudo desempeñan sus tares de manera

altamente calificada, pero tiene que soportar innumerables estrés laborales y personales.
Sólo su número es intimidador: se ha calculado que el niño típico hospitalizado puede
tener 54 personas que lo cuiden en las primeras 24 horas de su admisión Aún más,
Grant observó un promedio de 327 “entradas” independientes hechas por 106 personas
distintas en una sala pediátrica de seis camas en un lapso de 12 horas. Las
intervenciones tuvieron menos de 1,5 minutos de duración. Qué enorme obstáculo para
el desarrollo de niños que intentan formar vínculos, y de por si sienten cautela y temor
hacia los extraños. Como dato adicional, cada día la ronda de enfermeras cambia tres
veces, con una total de 21 cambios por semana. ¿La enfermera alimentará, bañará y
después cambiará apósitos? ¿Cambiará los apósitos y después alimentará, para seguir
con el baño? ¿Primero bañará para después cambiar los apósitos y después dar
alimento? La enfermera o su auxiliar se ocuparán de todas las tareas para después bañar
a cada niño y ocuparse de toda la atención médica ¿Administrará alimentos de “manera
directa o disueltos en una cantidad pequeña total de la fórmula? ¿O jugo?, ¿o en puré de
manzana?, ¿o en helado? ¿Será lo suficiente “juguetona” durante sus tareas, o su
concentración será profunda? ¿Estimulará al niño a jugar y a que explore estetoscopios,
tubos, gasa, cintas adhesivas o pensará que lo anterior fomenta malos hábitos? ¿La
enfermera estimulará a los padres a bañar y alimentar a su hijo, o considerarán que tal
tarea es parte de la responsabilidad de la enfermera?

¿Los internos y residentes en este mes fueron los mismos del mes pasado y serán los
mismos del mes próximo? ¿Sus opiniones concordarán mutuamente? ¿Las opiniones de

21
los médicos del hospital concordarán con las de otras disciplinas? ¿Con qué frecuencia
cambian los planes terapéuticos junto con ellos, lo que experimenta el niño?

¿Cuántos servicios de especialistas reciben el niño y qué tan ocupados están estos
médicos? ¿La capacidad de brindar servicios interrumpirá las visitas y “lapsos” sociales
del niño con la familia?

¿Qué cantidad de este contacto disfrutará el niño?

¿Qué tanto contacto humano causará dolor?

Estimulación de la ritmicidad.

Después de la excitación inicial del nacimiento de un niño, noches sin sueño y

agotamiento se combinan con el deseo de los padres para devolver el orden y la
productividad a su vida. Se buscan patrones rítmicos, de día y de noche, y se establecen
secuencias de atención al niño (horario de baño y juegos, apagar la luz a la siesta). Se
repite el ciclo de comodidad-incomodidad-llanto-intervención de los padres que
restablezca la comodidad ópticamente con facilidad creciente. En cuantas
circunstancias, los padres escogen alterar el estado de despertamiento de un niño
consciente y alerta o de otro que está dormido, estados que disfrutan y que buscan los
padres.

En los hospitales, los ritmos y patrones reactivos en la atención por el personal a

menudo se interrumpen como consecuencia de las necesidades de la atención médica.
Los patrones pueden tener poca correlación con los ritmos nacientes o establecidos del
niño. Por ejemplo, pueden alterarse considerablemente los patrones de alimentación
gracias a periodos de hambre duradera o ausencia prolongada de tal signo (la orden
“alimentos por goteo continuo” en sonda puede significar que el niño nunca esté
totalmente hambriento ni satisfecho). Por lapsos breves o amplios pueden faltar los
patrones rítmicos de hambre-llanto-alimentación y estimulación social-comodidad. Los
lactantes pueden ser despertados de su sueño para revisiones médicas, tratamientos,
técnicas y otras intervenciones, y una de las funciones corporales de perturbación más
frecuente es el sueño. Prácticamente 66 % de las alteraciones tuvo origen externo y
surgió con frecuencia tal, que pocos niños durmieron sin interrupciones, por más de la
mitad de un periodo previsto de sueño.

Respuestas a manifestaciones o pistas del niño.

Las expresiones o pistas del niño son seguidas por respuestas casi inmediatas. El llanto
es el punto de partida de una cadena que incluye alimentación, cambios satisfactorios
para el niño. Conforme él “amolda” y enseña a los padres lo que a su juicio sería
satisfactorio y adecuado, los padres buscan cada vez más la interacción que entraña
habilidades de desarrollo dada vez mayores paro parte del lactante. El entramado de las
vidas del niño y sus progenitores se llena de una interacción cada vez mayor y el tiempo
sólo corrobora a la consecución de metas.

22
En los hospitales, es probable que al llorar el niño nadie del personal ocupado
reacciones o le haga caso, y menos por la familia frustrada, agobiada, apesadumbrada y
temerosa. Los padres quizá se preocupen con su interacción y afrontamiento del sistema
hospitalario; es posible que su presencia sea cada vez menor, tanto en lo físico como en
lo emocional, en una permanencia larga dentro del hospital o si existen otros hijos de
corta edad en el hogar. Se necesita cierto arrojo para dar contacto y comodidad cuando
el niño está unido a sondas extrañas o hay que superar obstáculos frustrantes para
confrontar a un niño hambriento al que es imposible alimentar, u otro irritable, cuyo
dolor no puede ser aliviado.

Algunos padres temen que el simple hecho de tocar a su hijo quizá cause más daño.
¿Qué pasaría si las maniobras táctiles, de confrontación y ternura que para ellos son
totalmente seguras e innocuas no concuerdan con las molestias de su hijo, es decir,
habrá que retirarse o probar de nuevo?

¿Qué pasaría si después de intentos inútiles llega una persona experta en atención
hospitalaria y de manera eficiente y rápida calma al niño? ¿Qué pasaría si los miembros
del personal hospitalario compran regalos muy bonitos para el niño que los padres no
pueden adquirir? ¿Qué pasaría si el personal puede establecer una relación “linda”
(aunque tal vez superficial) con mayor rapidez? ¿En qué momento los padres percibirán
su papel e importancia y estarán presentes para la próxima vez que llore su hijo?

Fenómenos multisensoriales coordinados

Gran parte de la asistencia médica entraña el acopio de experiencias sensoriales

coordinadas que se repiten con organización similar, y que aprovechan y perciben
reflejos innatos y habilidades en desarrollo. Por ejemplo, la alimentación incluye
simultáneamente mirar a quien suministra el alimento y la fuente de éste, escuchar la
voz de la persona y oler el cuerpo, probar la fórmula o leche materna y las sensaciones
físicas de tacto, cambios sinestésicos de posición y el cambio de los estragos del
hambre, a la satisfacción. Las personas que hablan al niño o entre sí aportan pistas
auditivas que le permiten “rastrearlas”visualmente.

Los fenómenos sensoriales fragmentados son muy frecuentes durante la hospitalización.

La necesidad de medidas cruciales puede alterar considerablemente experiencias
comunes. Por ejemplo, la sonda nasogástrica u otros medios “artificiales” de
alimentación fragmentan el típico hecho coordinado de recibir alimentos, en varias
partes (el estómago se llena si necesidad de succionar y paladear, ser abrazado o el
contacto físico). La comunicación entre el propio personal (cambio de turnos, planear
descansos para consumir alimentos) puede ser percibida por el niño como un lenguaje
sin contacto ocular. Muchos sonidos ambientales están fuera del campo visual del
lactante y así inhiben su capacidad de coordinar los sonidos, contra el movimiento. Los
estímulos auditivos muy intensos (equipo de hospital, otros ruidos en la sala y los
pasillos) pueden se “excluidos”. El ruido omnipresente del radio y la televisión a veces
encendidos con la intención “sana” de brindar alguna “estimulación” se vuelve un
“ruido blanco” monótono y entorpece la integración sensorial coordinada. Cualquier
medio de sujeción probablemente inhiba movimientos instintivos de las manos
(sincronía interactiva), auto comodidades y actividad motora disfrutable.

23
Conforme aumenta la madurez del niño y hay periodos más amplios de atención alerta,
evolucionan necesidades más complejas.

Variedad

Las situaciones interesantes y nuevas están inherentes en los cambios del medio de
niños en el hogar. Las excursiones al mercado, al hogar de parientes y vecinos y a
reuniones sociales son elementos que fomentas la práctica y la modificación de
habilidades y conductas, y estimulan la excitación y la motivación para explorar,
aprender e interactuar. Las situaciones nuevas estresantes a menudo tienen limitaciones
temporales y sirven para desarrollar y practicar la competencia en conductas de
afrontamiento.

Por otra parte, el entorno intrahospitalario ofrece pocos cambios con el tiempo, y nuevas
experiencias quizá sean sinónimo de nuevas técnicas o “viajes” para una operación o la
práctica de estudios médicos. En entornos en que no se necesita contar con juguetes y
conservarlos porque no constituye responsabilidad del personal, rara vez cambian los
materiales que se consiguen para juego. Una o dos estancias y un pasillo o dos pueden
ser el medio inmutable en que esté el niño por días, semanas o meses.

Espacio personal

En el caso de los niños sanos, son pocas las personas que establecen contacto íntimo
con él (tocar grandes zonas de piel, higiene y vestido). Cuando se busca la interacción
social, el niño halla alguna forma de iniciar la interacción, que la propia familia
refuerza, cuando ya no es agradable tal interacción, cambia de posición o se desplaza o
hace alguna otra maniobra de alejamiento y el progenitor en consecuencia, cambia o
termina su actividad. Muchas personas tocan una gran área del cuerpo del niño
hospitalizado a veces de manera incómoda. Rara vez es posible la movilidad adecuada,
y con ella, la capacidad de alejarse de la estimulación social o física excesivas o
molestas. El deseo de la persona por sentir que han beneficiado y no lesionado a un niño
enfermo puede ocasionar cosquilleo excesivo o búsqueda forzada de sonrisas cuando el
niño no tiene el menor deseo de sonreír. Las adaptaciones a estas innumerables
demandas sociales incluyen conductas como pasividad social, emocional o
generalizada, disminución de la autoexpresión o aversión a loas miradas con una sonrisa
casi artificial. Cabría corroborar si estas adaptaciones persisten.

Materiales de juego y exploración propios de la edad

Los materiales de juego para niños en su hogar, de manera óptima, tienen una
presentación que estimula la aparición de habilidades sin crear frustración indebida.
Idealmente, casi todos los juguetes están diseñados para manipulación y exploración
directa, para estimular la intervención multisensorial (características auditivas, visuales,
motoras gruesas y finas), y brindan oportunidades para incrementar la complejidad
cognoscitiva y ser innocuos, para ser llevados a la boca y manipularlos.

24
Incluso si se dispone de juguetes, es frecuente que no estén al alcance de los niños ni en
su línea de visión (por ejemplo cuelgan los juguetes en la cabecera de la cuna), móviles
que tienen figuras que parecen amenas para los adultos pero que quedan casi en las
narices del niño, decoraciones de paredes más allá de las cunas que los adultos advierten
al entrar a las salas pero que por su posición de decúbito los bebes no ven porque su
mirada se dirige al techo.

Los materiales de juego están gastados y rotos y el personal ocupado no tenga tiempo
para suministrar y adaptar o restaurar los juguetes

Texto 12: Apatía protectora: Una forma de organización conductual del

prematuro

En la valoración de los recién nacidos, la escala de Brazelton busca evaluar la conducta

de los neonatos de término. La Escala Brazelton para Prematuros (PREMIE) es una
escala modificada para valorar la conducta en los neonatos de pretérmino. Los puntos
de la escala de PREMIE contemplan tipologías sobre orientación visual y auditiva ante
estímulos estandarizados, tipología motriz en la cual se evalúan reflejos, tono motor,
madurez motora, etc. La tipología de estado en la cual, con juegos de luz, timbres,
pinchazos, entre otros, se evalúa la regulación de estado que es un índice de la forma en
que el niño reacciona cuando se le despierta y la capacidad de responder a estímulos
ambientales, la capacidad de auto tranquilizarse y la labilidad de estados de conciencia.
Además, se evalúan tipologías fisiológica (estremecimiento, labilidad del color de la
piel, etc.) y de autorregulación (fortaleza y agotamiento, autoorganización, etc.).

Al aplicar la escala PREMIE a un grupo de pretérmino en un trabajo publicado en las

Clínicas Perinatológicas 1/1990, Tronick y colaboradores encontraron que la
organización conductual puede clasificarse como “relativamente anormal” con base en
criterios correspondientes al niño a término o incluso el pretérmino sano, pero en la
realidad no se sabe lo que constituye lo anormal en estos lactantes. El desarrollo normal
evoluciona de manera típica desde lo indiferenciado hasta lo diferenciado y de lo no
integrado a lo integrado, y es el patrón que se observa en estos menores y no cabe la
sorpresa de que los niños extraordinariamente inmaduros y graves tuvieran organización
difusa, inespecífica, y carecieran de funcionamiento integrado, sobre todo en el la
primera semana de vida cuando se practicó el examen 1.

En la tercera semana de vida, cuando se realizó el examen 2, encontraron una

caracterización menos extrema, fecha en que advirtieron con claridad una mejoría
moderada en el desarrollo.

En el examen 1 los niños se la pasaron dormidos la mayor parte del tiempo. Rara vez se
despertaron y estuvieron alerta, y no llegaron a estados de llanto incluso cuando se les
perturbó. Hubo pocos cambios de estado. No mostraron irritabilidad y fue difícil lograr
la reactividad. Cuando se les incitó a un estado de alerta, a menudo por esfuerzos
importantes del explorador, fue breve y su orientación insatisfactoria. Aún más, el
estado de alerta se acompañó de múltiples signos de estrés. La vuelta al sueño fue rápida
y casi repentina. En el segundo examen mostraron estados mucho más heterogéneos,

25
pero el predominante fue el del sueño. La duración de la fase de alerta había aumentado
y mejorado sus capacidades de orientación. Sin embargo, el estado de alerta se obtuvo
con dificultad y se acompañó de signos de estrés. Sus resultados en la habituación no
cambiaron entre el primero y el segundo examen, de manera importante. En lo que
respecta al estado motor, mostraron apenas actividad levemente aumentada en la
segunda sesión que en la primera.

Su organización conductual puede interpretarse como de apatía, y en consecuencia

“anormal”. Sin embargo, otra interpretación sería que por permanecer inactivos, sin
reactividad y en estado de sueño conservaron la energía, y así pudieron utilizar sus
“ahorros” para lograr y conservar la homeostasia y crecer. De este modo, cabe
considerar a su organización conductual como un mecanismo protector que facilita el
restablecimiento. Parecería que la organización conductual es lo normal en este tipo de
niños y se le podría considera como una apatía protectora.

La tarea principal de estos niños sería lograr la homeostasia, la valoración conductual

entonces, debería girar alrededor de las capacidades del menor para permanecer sin
reactividad e inactivo, de modo que conservara esta apatía protectora y no tornarse
alerta. Se piensa que la capacidad del niño para permanecer no reactivo puede ser una
característica importante por valorar.

Conforme se logra la estabilidad homeostática, la evaluación debe buscar la aparición

de estados diferenciados de sueño, alerta y llanto, junto con un incremento en la
actividad y la reactividad.

Esta apatía protectora concuerda con la hipótesis de Brazelton de que el niño puede
utilizar eficazmente los estados de sueño para defenderse de estímulos perturbadores,
antes que tenga la capacidad de habituarse a ellos. La opinión anterior también
concuerda con ideas más clásicas sobre la barrera a estímulos, como mecanismo
protector que facilita la conservación de la autorregulación. Por encima de todo,
refuerza el planteamiento de Tronick de la hipótesis de reactividad paradójica, en la cual
se considera que los niños pretérmino tienen un umbral alto a los estímulos y otro bajo
de reacción defensiva, de modo que su capacidad de respuesta es baja excepto cuando el
estímulo tiene la intensidad suficiente para rebasar el umbral. De ese modo, parecen
tener hiperreactividad.

Es útil recordar entonces, que la tarea inicial del niño es la regulación de estado, y que
sólo después de lograda se torna factible la “incorporación” al medio externo.

Recordemos la Teoría de Heidelise Als estudiada en el módulo 2. Las espirales de

subsistemas que se protegen, para que el bebé pueda interactuar debe primero tener
organizado su sistema de sueño y vigilia que a su vez protege al sistema motor y al
autónomo.

Entonces: ¿Cuándo es oportuno estimular a los bebés hospitalizados?

La estimulación ambiental es prácticamente inevitable desde el momento que un

prematuro nace y necesita intervención. Pero, ya que no se puede evitar, busquemos por
todos los medios modificar el ambiente de nuestras salas para que esa estimulación sea

26
lo menos agresiva posible. Una estimulación que sea más apropiada y amable, que
busque por todos los medios lo que es positivo para cada bebé en particular.

En los comienzos, la interacción con los bebés prematuros debe ser limitada, después,
conforme mejore la reactividad podrá buscarse una mayor interacción ya que no
siempre logran aislarse de los estímulos quedando a merced de estímulos excesivos,
dañinos y que lo descompensan incluso desde el punto de vista fisiológico.

Cuando un bebé demuestra que ya tiene ciclos de sueño más organizados, con menos
sueño ligero y más sueño profundo, al despertarse de este sueño reparador, y presentar
el estado de alerta tranquilo es el momento de interactuar con él y es su enfermera quien
debe aprender a conocerlo e incluir en ello a la mamá y al papá.

En este sentido es muy importante considerar la intervención de los especialistas y

fisioterapeutas. Ellos deben respetar el ritmo del bebé. Supongamos que cuando llegue
una de estas personas a trabajar o a evaluar al bebé, este se halla dormido. Pues tendrá
que esperar o volver a la hora que sea el bebé el que está dispuesto para esa
estimulación que recibirá.

También es importante dar seguridad a los padres, en ese sentido, quienes mejor
estimularán a su bebé son ellos, y el entrenamiento debe ir dirigido a ellos. Al hablar
con los padres, debemos enfocar nuestras palabras en las capacidades que puede tener
su bebé no en las deficiencias. Cuando así lo hacemos estamos condenando a ese bebé
que puede recuperarse justamente con el amor y las ganas que pongan sus padres, ganas
que se pueden ir si de entrada nosotros le presentamos como un bebé con secuelas.

Finalmente, nuestros bebés internados necesitarán de un seguimiento a largo plazo. Para

ello, es necesario que las distintas instituciones se vayan organizando para dar respuesta
a los bebés que día a día sobreviven en nuestros hospitales y que necesitan el apoyo de
un equipo mucho tiempo después del alta.

RESUMEN DEL MODULO 4

- El ambiente intrauterino es el ambiente que estaba programado para un sistema

nervioso en formación y es absolutamente diferente al ambiente de nuestras
salas.
- El ambiente hospitalario es un ambiente estresante y agresivo para los bebés
internados, debemos mejorar las condiciones ambientales para que las mismas se
transformen en estímulos positivos para el sistema nervioso en desarrollo de
nuestros bebés.
- El bebé nos habla a través de sus subsistemas, debemos reconocer los signos y
síntomas de estrés en los prematuros.
- El estrés tiene consecuencias agudas (desestabilización fisiológica, catabolismo,
mayor morbimortalidad) y consecuencias a largo plazo sobre los bebés
(trastornos de conducta, dificultades en el aprendizaje, trastornos de la memoria,
entre otros).
- La mejor manera de estresar a un bebé es alejándolo de su mamá.
- Con la presencia materna (y paterna) permanente en nuestras salas se puede
disminuir el estrés que sufren a diario los bebés.

27
- Preguntarse siempre antes de cada intervención si la misma es necesaria y
beneficiosa para el bebé.
- Cada bebé tiene momentos que debemos identificar (alerta tranquila) en los que
puede ser estimulado en forma positiva. Debemos respetar a los bebés y sus
tiempos.
- Debemos apuntar a ofrecer una atención individualizada.

28
Bibliografía

Texto 9

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de plasticidad. México. Editorial Mc Graw – Hill Interamericana. 1/1990 ; 125-
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- Goldberger Joy. Hospitalización larga y repetido en lactantes. Estimulación e
intervención. En: Lester BM, Tronick EZ. Directores Huéspedes. Clinicas
Perinatológicas. Estimulación del niño pretérmino: Límites de plasticidad. .
México. Editorial Mc Graw – Hill Interamericana. 1/1990; 210-212

30