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5.1 estrés en el periodo neonatal

5.1 estrés en el periodo neonatal

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1
MODULO 4
ESTR\u00c9S EN EL PERIODO NEONATAL Y ASISTENCIA INDIVIDUALIZADA1
Texto 9: El estr\u00e9s en nuestros beb\u00e9s
\u00bfCu\u00e1les son las causas de estr\u00e9s en los reci\u00e9n nacidos que se internan?

Las salas de internaci\u00f3n provocan mucho estr\u00e9s en los pacientes internados. Son salas ruidosas, con luces altas, con mucho movimiento, en las que se someten a los beb\u00e9s a maniobras invasivas, dolorosas. Son beb\u00e9s que est\u00e1n la mayor parte del tiempo en posiciones inc\u00f3modas, a veces sin comer, lejos de sus mam\u00e1s y su familia. La mayor\u00eda de estos ni\u00f1os y ni\u00f1as est\u00e1n enfermos y la propia enfermedad es causa de estr\u00e9s.

\u00bfQu\u00e9 pasa cuando un beb\u00e9 se separa de la mam\u00e1?

Con respecto a la separaci\u00f3n de la madre se comprob\u00f3 que el apego es indispensable para el desarrollo de la corteza cerebral. Tanto el tacto como las otras maneras de interactuar que tienen las madres, los padres y los beb\u00e9s (mirada, voz, olor). En modelos con roedores se han demostrado los efectos a largo plazo sobre las respuestas cognitivas, del comportamiento y neuroendocrinas de las ratitas separadas de sus madres. Se observ\u00f3 un incremento de la ansiedad y del comportamiento defensivo acentuado por respuestas de estr\u00e9s y por d\u00e9ficit en la memoria y aprendizaje. Se enfatiza la importancia de los cuidados de la madre sobre el desarrollo fisiol\u00f3gico y cerebral de los reci\u00e9n nacidos, con resultados similares en distintas especies. En situaciones donde se facilit\u00f3 el contacto con la madre se ha observado una disminuci\u00f3n de las respuestas del eje hipot\u00e1lamo- hipofisario -suprarrenal (HHS) con aumento de la supervivencia neuronal y del establecimiento de sinapsis en el hipocampo y mejor rendimiento en las pruebas cognitivas.

En el estudio hecho por Johnston y Walker se demuestra que la separaci\u00f3n de la madre es tan da\u00f1ina para el beb\u00e9 como causarle dolor f\u00edsico directo. Y en otro estudio (Walker y cols) se demuestra que el cuidado materno disminuye la respuesta de estr\u00e9s secundaria al dolor repetido. Adem\u00e1s, la respuesta beneficiosa que tiene el est\u00edmulo t\u00e1ctil-cinest\u00e9sico sobre el peso corporal y sobre el desarrollo neurol\u00f3gico es indiscutible. Es en base a ello que se promueve \u201clos cuidados mam\u00e1 canguro\u201d que da efectos beneficiosos fisiol\u00f3gicos y neurol\u00f3gicos en los prematuros.

\u00bfQu\u00e9 efectos produce el estr\u00e9s en los beb\u00e9s?

Tal como analiz\u00e1bamos en el m\u00f3dulo de dolor, el estr\u00e9s provoca cambios estructurales en el cerebro en formaci\u00f3n. Act\u00faa directamente sobre el hipocampo a trav\u00e9s de la liberaci\u00f3n de hormonas del estr\u00e9s y por consiguiente act\u00faa sobre la memoria, el aprendizaje y la conducta a largo plazo.

1 Este cap\u00edtulo forma parte del Manual sobre los Cuidados del Neurodesarrollo en el Periodo Neonatal:
hacia una Asistencia Neonatal Integrada, elaborado por las Doctoras Raquel Escobar y Elke Str\u00fcbing,
con la colaboraci\u00f3n del Dr. Oscar Merlo. El manual se utiliza durante las capacitaciones peri\u00f3dicas que se
realizan al personal de salud de la instituci\u00f3n. Hospital Nacional de Itaugua, a\u00f1o 2003.
2
\u00bfC\u00f3mo reacciona el cuerpo ante el estr\u00e9s?

Recordemos que ante situaciones estresantes (f\u00edsicas o emocionales) se activa el eje HHS que busca dar una \u201crespuesta de estr\u00e9s\u201d que lleva a cambios hormonales y metab\u00f3licos que a su vez provoca cambios en los sistemas cardiovascular, inmunitario y respiratorio.

El neonato estresado puede presentar alteraciones metab\u00f3licas que cursan con acidosis metab\u00f3lica, hipoglucemia, hiperglicemia, trastornos electrol\u00edticos. Hay degradaci\u00f3n de prote\u00ednas en un estado catab\u00f3lico que da lugar a mayor morbilidad y mortalidad.

\u00bfQu\u00e9 hormonas se liberan?
Las hormonas en juego son:
- Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina): taquicardia, hipertensi\u00f3n, trastornos
de la glicemia, catabolismo

- Cortisol por la gl\u00e1ndula suprarrenal a partir del est\u00edmulo de la ACTH (hormona adrenocorticotropa): hipertensi\u00f3n, retenci\u00f3n h\u00eddrica, trastornos inmunitarios, gastritis, afectaci\u00f3n del m\u00fasculo cardiaco, hiperglicemia

- Otras: endorfinas (opioide end\u00f3geno), insulina y glucag\u00f3n (pueden estar aumentadas o suprimidas) con las consecuentes acciones sobre el az\u00facar, renina aldosterona (que ocasiona retenci\u00f3n h\u00eddrica, hipertensi\u00f3n).

\u00bfCual es el desarrollo de la respuesta endocrina y metab\u00f3lica al estr\u00e9s?

El feto es capaz de montar una respuesta al stress desde las 20 semanas de gestaci\u00f3n. Si el feto puede sentir dolor es mejor considerado en relaci\u00f3n al desarrollo de la conciencia que requiere una actividad cerebral organizada. La respuesta fetal al stress esta mediada principalmente por cortisol y catecolamina.

La hip\u00f3fisis e hipot\u00e1lamo son una unidad funcional desde las 21 semanas EG. En el feto la corteza adrenal es 10 a 20 veces el tama\u00f1o del adulto pero disminuye a la mitad durante la primera semana de vida. El feto produce grandes cantidades de hormonas esteroidales pero en diferentes proporciones al adulto, siendo en el neonato escaso el cortisol. La Noradrenalina esta presente en el tejido cromafin desde las 10 semanas (el que se libera en grandes cantidades en condiciones de stress como en la asfixia). La adrenalina esta presente desde las 23 semanas pero en menor cantidad.

Todo esto indica que el feto es capaz de montar una respuesta de stress y sentir dolor y
en general su respuesta es generalizada y pobremente organizada y localizada.
\u00bfC\u00f3mo se manifiesta el estr\u00e9s en los neonatos internados?
3

El prematuro nos habla por v\u00eda de sus reacciones. Debemos aprender a \u201cleerlo\u201d. Por ejemplo, hay rastros, se\u00f1ales, que el prematuro nos da mientras est\u00e1 sufriendo una tensi\u00f3n nerviosa, y hay se\u00f1ales que nos da cuando se siente bien.

Organizaci\u00f3n del prematuro: Teor\u00eda de Heidelise Als

Como hemos visto, el desarrollo del sistema nervioso es un proceso complejo, secuencial, muy delicado y sensible. Cuando un prematuro nace, est\u00e1 con los procesos recientemente descriptos en plena formaci\u00f3n.

Sin embargo, por m\u00e1s de que el beb\u00e9 al nacer (prematuro o de t\u00e9rmino incluso) ha sido considerado como un ser regido por funciones vegetativas (un tubo digestivo, un pulm\u00f3n) y con una imposibilidad de comunicarse, en realidad, como ya hemos visto, un beb\u00e9 de estas edades tiene muchas habilidades que es preciso reconocer.

Un beb\u00e9 que reci\u00e9n nace, prefiere el olor de su propio l\u00edquido amni\u00f3tico, el del calostro o el de su madre a otros olores. Prefiere el sonido de la voz al ruido, la voz de la madre a otras voces. Reconoce algunas emociones, como la alegr\u00eda, la tristeza, la c\u00f3lera.

El beb\u00e9 prematuro es hipersensible y puede muy f\u00e1cilmente ser sobreestimulado.
\u00bfC\u00f3mo hace un beb\u00e9 prematuro para protegerse del ambiente donde est\u00e1 y que no es el
\u00fatero de su mam\u00e1?

Para comprender mejor sus conductas es importante conocer la teor\u00eda actual de como se organiza un bebe prematuro. Heidelise Als describe b\u00e1sicamente cinco dimensiones o subsistemas de desarrollo que el ni\u00f1o deber\u00e1 alcanzar progresivamente y que est\u00e1n \u00edntimamente conectadas entre s\u00ed y dependientes de su adecuado funcionamiento:

1.
Mantenimiento de la estabilidad. Sistema Nervioso aut\u00f3nomo
2.
Desarrollo neuromotor
3.
Control de los estados de conciencia: ciclos despierto \u2013 dormido, periodos
despierto y alerta
4.
Repuesta social
5.
Autorregulaci\u00f3n
La estabilidad fisiol\u00f3gica permite que se organice el control motor y de los estados de
conciencia a partir de los cuales se inicia la interacci\u00f3n y respuesta social.

El desarrollo y organizaci\u00f3n del bebe prematuro es comparado al de una espiral en donde el n\u00facleo es el sistema nervioso aut\u00f3nomo y cuya estabilidad es protegida por la organizaci\u00f3n de las otras dimensiones o sistemas del desarrollo.

El desarrollo neuromotor es el principal protector del sistema nervioso aut\u00f3nomo y la posici\u00f3n en flexi\u00f3n, para la que \u00e9l bebe prematuro estaba biol\u00f3gicamente preparado en los meses que deb\u00eda vivir intrauterino, es fundamental para tranquilizarlo y evitar las bruscas parox\u00edsticas descarga del sistema nervioso aut\u00f3nomo capaces de condicionar la perdida de la estabilidad fisiol\u00f3gica.

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