Introduccin

Uno de los principales motivos de consulta en pediatra,

especialmente en los servicios de Urgencia
Acompaa a casi todas las enfermedades peditricas.
No siempre en relacin a patologa digestiva.
Contexto clnico
SUMA IMPORTANCIAEdad de presentacin
Manejo del nio vomitador. Daz JJ, Bousoo Garca C, Ramos Polo E. Hospital Central de Asturias. Oviedo
Lactante vomitador. Dr Crdova P. Pediatra al da . Vol 20 N2 ao 2004
Definiciones
Nusea:
Sensacin de inminente necesidad de vomitar,
No siempre culmina en dicho acto.
Manifestaciones vegetativas.
Vmito
Expulsin oral del contenido gstrico asociada a contraccin de
musculatura abdominal y torcica.
Arcada
Movimiento espasmdico respiratorio con glotis cerrada
asociado a contraccin forzada de musculatura respiratoria y
abdominal, sin eliminar contenido gstrico.
Regurgitacin
Retorno pasivo del contenido esofgico a la cavidad oral.
Rumiacin
Regurgitacin activa del contenido gstrico y para luego
masticarlo y tragarlo nuevamente.
Temporalidad
Vmitos agudos
Duracin <1 semana.
Vmitos crnicos persistentes
Duracin 1 semana
Vmitos crnicos recidivantes
Duracin >1 semana y alternan episodios emticos con
periodos asintomticos de 5 a 10 das de duracin
Fisiologa del vmito 6 ,7
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Manejo del nio vomitador. Daz JJ, Bousoo Garca C, Ramos Polo E. Hospital Central de Asturias. Oviedo
Revista mdica Hondurea. Dr Paredes Salvador
Etiologa
Problemas del tubo digestivo, hgado y pncreas
Malrotacin, vlvulo, duplicacin,
divertculos, invaginaciones
Enfermedad de Hirschprung
Enfermedad celaca
Alergias alimentarias
Ulcera pptica
Hepatitis aguda y hepatopatas
crnicas
Pancreatitis
Apendicitis
Etiologa
Enfermedades
respiratorias
Hiperplasia tonsilar y
adenoidea
IRA
Aspiracin de cuerpo
extrao
Bronquiectasia
Sinusitis
Enfermedades del
SNC e HIC
Meningitis, encefalitis
Enfermedad vestibular
Sndrome de Reye
Tumores
Lesiones traumticas
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Etiologa
Enfermedades
infecciosas
Sndrome Diarreico
Agudo
Algorra. Candidiasis
esofgica
Infeccin Urinaria
Enfermedades
psiquitricas
Conductas
desadaptativas y
manipuladoras
Anorexia y bulimia
Sndrome de
Mnchhausen
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Revista mdica Hondurea. Dr Paredes Salvador
Toxicometablicas
Hiperplasia suprarrenal,
fructoemia, tirosinemia
Hiperamonemia
Uremia
Medicamentos (digoxina,
opiaceos)
Etiologa segn
Frecuencia/Edad
RECIEN NACIDO
Mala tcnica alimentaria y
sobrealimentacin.
Sustancias irritantes: Sangre del pezn.
Atresia Esofgica.
Estenosis Hipertrfica del ploro.
Atresia Duodenal o Intestinal.
Compresin Extrnseca del Esfago.
Hiperplasia Suprarrenal congnita.
Galactosemia, enf. Metablicas.
LACTANTES
Sd. Diarreico Agudo.
Sobrealimentacin.
Infeccin.
Reflujo Gastroesofgico.
Hernia Hiatal.
Plicatura Gstrica.
Obstruccin Intestinal: Malrotacin,
Vlvulo, Invaginacin.
Etiologa segn
Frecuencia/Edad
Escolares
Obstructivas: Cuerpos extraos,
Hematoma duodenal, malrotacin,
invaginacin, Meckel, Hirschprung,
hernia incarcerada,
adherencias, etc.
Inflamatorio: lcera Pptica
Infecciones extradigestivas:
Meningitis, OMA, Faringitis,
Neumona, Hepatitis, ITU, etc.
Neurologicas: HSD, HIC, TU cerebral,
otras masas, migraa, cinetosis,
encefalopata hipertensiva
Endocrinos: Insuficiencia
suprarrenal, cetoacidosis
diabtica.
Renales: Uropata obstructiva,
insuficiencia renal
Intoxicaciones: Aspirina,
teofilina, digoxina, plomo,
alimentos, hierro.
Psicgenos: Vmitos cclicos,
anorexia nerviosa, bulimia,
embarazo, simulacin.
Enfoque Diagnstico
En lactantes:
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Semiologa
EXAMEN FSICO:
Evaluacin nutricional
integrada.
Estado de hidratacin.
Examen fsico
segmentario.
Semiologa
Patrn del vmito
Aspecto.
Alimenticios Blancos
Mucosos Verdes
Biliosos Amarillo-
verdosos
Fecaloideos Marrones
Hemticos Rojos
Frecuencia/cantidad
Leves
Continuos
Cclicos
Semiologa
F u e r z a
Babeante y continuo pero escaso reflujo
Con cierta fuerza obstruccin digestiva
Nuseas previas infecciones
Explosivo Hipertensin
intracraneal
Semiologa
Secuencias lgicas.
Matutino temprano ERGE. HIC.
Empeora con la ingesta Alteraciones del tracto digestivo superior.
De alimentos no digeridos Acalasia.
Proyectivo Obstruccin a nivel de:
Estmago:
Estenosis hipertrfica de ploro,
Bandas antrales
Duodeno:
Pncreas anular
Duplicaciones
Ms distal:
Malrotacin
Ictericia: hepatitis o de una enfermedad de la vescula biliar.
A cualquier edad los vmitos biliosos van a favor de
una obstruccin intestinal, aunque en recin nacidos y
lactantes puedan deberse tambin a infeccin sistmica.
Signos de Alarma
Vmito bilioso.
Hemorragia
gastrointestinal.
Vmito violento.
Comienzo del vmito
despus de los 6 meses
de vida.
Retraso en el
crecimiento.
Diarrea/estreimiento.
Hepatosplenom
egalia.
Fontanela
abombada.
Macro/microcef
alia.
Convulsiones.
Dolor
abdominal/diste
nsin.
Caso clnico
Identificacin
Nombre: R.A.N.R.
Fecha nacimiento: 8 Septiembre 2010
Primer hijo
Antecedentes perinatales
Embarazo controlado, sin patologas, madre no fumadora. Primer
hijo.
Parto vaginal, 38 semanas, sin complicaciones, sin
hospitalizaciones.
Peso 3270. Talla 51 cm.
Alimentacin:
Formula 2 200cc por 4 veces + 1 comida + 1 postre.
Vacunas al da:
BCG; Triple; Sabin, Neumococo, Hib, HepB
Se controla en su CESFAM, controles al da. Sin consultas en
urgencia, sin hospitalizaciones.
Antecedentes socioeconmicos:
Paciente vive con su pap, mam y abuela materna.
Casa tiene 2 dormitorios, paciente duerme en su cuna
en el dormitorio de los papas.
Casa de cemento y madera, calefaccin con lea. Bao
dentro de la casa.
Servicios bsicos completos.
Pap es profesor bsico, trabaja en una escuela, sueldo
450.000 pesos mensuales, sin deudas.
Historia actual
Consulta por pobre ganancia de peso y vmitos recurrentes desde los 6 meses
de vida que aumentaron en el ltimo mes.
Vmitos post prandiales, alimentarios, no biliosos.
Alimentado inicialmente con leche materna y luego con frmula de inicio a base
de leche de vaca a las 4 meses. Se introduce comida (papilla) a los 5 meses.
Trae consigo 3 comprobantes de atencin de AP donde se constata Sndrome
emtico del lactante. Obs. ERGE. Se agrega BRG, bien hidratado. Sin signos
de alarma. Control en consultorio.
Ha presentado aplanamiento de la curva ponderal.
Examen fsico
Paciente atento al medio, llora con lgrimas, irritable al examen. Fascie
no caracterstica, piel sin alteraciones. Conjuntivas rosadas, mucosas
hidratadas.
Cabeza: Normocfalo, fontanela anterior cerrada, ojos brillantes,
escleras blancas. Paladar cerrado
Cuello: Simtrico, no se palpan adenopatas, sin ingurgitacin yugular.
Trax: simtrico, sin alteraciones.
Cardaco: RR2T. No ausculto soplo. Piel bien perfundida, no sudorosa.
Pulsos perifricos (+).
Pulmonar: MP presente hasta las bases en ambos campos, sin ruidos
agregados.
Abdomen: BDI. RHA presentes. No palpo masas ni visceromegalias.
Genitales: masculinos, testculos en escroto, fimosis.
Extremidades: presentes, mviles, sin edema. Llene capilar < 2 seg.
Desarrollo psicomotor normal.
Qu tiene?
Diagnsticos
Lactante menor.
Eutrfico. Aplanamiento de la curva de ascenso
ponderal
Obs. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Se inicia estudio en forma ambulatoria.
Cmo se estudia?
ERGE en el nio.
DEFINICION.
Reflujo Gastroesofgico es el ascenso del
contenido gstrico hasta el esfago torcico.
. INCIDENCIA.
Ocurre en todos los individuos, especialmente en
los lactantes menores, habitualmente durante el
perodo post prandial.
Generalidades
Ascenso de contenido gstrico hacia el esfago torcico.
Proceso normal, sobre todo en el periodo post prandial.
Luego de la alimentacin lctea en posicin supina o al
incorporarlo.
La diferencia entre lo normal (Regurgitacin) y lo patolgico
(vmito) es bsicamente cuantitativa.
Realizar estudios y tratamiento con CRITERIO.
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MECANISMO ESFINTERIANO DE LA
UNION GASTROESOFAGICA.
- Musculatura del hiato esofagico.
- Esfago intrabdominal.
- Angulo de Hiss.
- Esfnter esofagico inferior.
Fisiologa del vmito
MA Alonso Alvarez, BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN, VOL. 46 SUPL. 2, 2006
distensin/dila
tacin
gstrica/duod
enal
Mecano receptores
pared gstrica
(Dopamina)
vas del SNA
Aferentes
simpticas y
vagales
CENTRO DEL
VOMITO
(porcin
dorsolateral de la
sustancia reticular
del Bulbo).
Vas efaerentes
somticas
Fibras eferentes
N. Vago
N. raqudeos
N. Frnicos Contraccin
Diafragma
Contraccin
msculos
intercostales y
abdominales
Peristaltismo
Retrgrado
Relajacin del
esfnter esfinter
esofgico superior
Relajacin esfnter
esofgico inferior
V
mit
o
Distensin/dilatacin
gstrica/duodenal
Farmacos
Agonistas
dopaminrgicos
Antidopaminrgicos
L-dopa Metoclopramida
Apomorfina Haloperidol
Bromocriptina Domperidona
Clebopride
Desencadena Vmitos Antiemtico
Mecanismos de RGE
Relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior
(EEI).
Mecanismo adaptativo normal para vaciar el estmago de aire
y/o lquido.
Estmulo vagal no adrenrgico y no colinrgico y estudios
recientes revelaran cierta participacin del xido ntrico.
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Otros mecanismos
Hipotensin basal permanente del EEI.
Motilidad esofagica alterada.
Retardo del vaciamiento gstrico.
Aumento de la presin intrabdominal.
Alteracin anatmica de la unin gastroesofagica.
Incidencia de ERGE en otras patologas
Hernia hiatal: 100%.
Atresia esofagica: 50%.
Dao neurolgico: 30%.
Clnica
MANIFESTACIONES GENERALES:
- Alteraciones del carcter (llanto, irritabilidad, trastornos del sueo, rechazo de la
alimentacin y rumiacin).
- Retardo psicomotor.
- Desnutricin.
- Anemia.
- Movimientos del cuello (Sindrome de Sandifer).
- Asociacin RGE en pacientes hospitalizados con dao
neurolgico y retraso Psicomotor.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:
- Vmitos y regurgitacin. Postprandial inmediato, mayor con
lquidos.
- Derivados de Esofagitis:
- Disfagia.
- Pirosis.
- Anorexia.
- Hemorragia digestiva.
Clnica
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Actualmente en
revisin:
- Tos crnica.
- Bronquitis obstructivas recurrentes.
- Laringitis espasmdica.
- Neumopatas a repeticin.
- Crisis de apnea.
Apnea y muerte sbita abortada (ALTE): El criterio de
causalidad es vlido solo si se comprueba mediante
polisomnografa y pHmetra esofgica.de ERGE
Clnica
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Generales
- Desnutricin.
- Anemia.
- Retraso psicomotores
Digestivas
- Esofagitis persistente.
- Esofagitis grave.
- Estenosis esofgica.
- Esfago de Barrett.
Complicaciones
Respiratorias
- Neumopatas por aspiracin.
- Sindrome Bronquial
Obstructivo Crnico.
- Dao pulmonar crnico.
- Apneas recurrentes.
- Muerte sbita.*
Estudio Diagnstico
Nivel Primario: Estudio General
Hemograma, PCR, Albmina, Creatininemia, Uremia,
BUN, Funcin heptica.
Nivel secundario:
Imagenologia
Estudio Diagnstico:Imagenologa
Radiografa contrastada de EED.
Cintigrafa.
Manometra esofagica.
Esofagoscopa y biopsia.
Phmetra esofagica.
Radiografa baritada de estomago, esofago
y duodeno
Objetivos:
Comprobar indemnidad anatmica
macroscpica. (UGE).
Caracteizar vaciamiento gstrico y
regin ploroduodenal
Evidenciar la posicin del estmago
en decbito y de pie.
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Caracterizar el RGE segn
protocolo de clasificacin del
RGE que considera:
Nmero de episodios que ocurre
durante un perodo determinado de
tiempo.
Altura que alcanza el material
refluido en el esfago (tercios).
Tiempo que demora el esfago en
liberarse del material refluido.
Radiografa baritada de estomago, esofago
y duodeno
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Cintigrafa
Evaluacin prolongada
Identificar aspiracin de
material esofagogstrico al
tracto respiratorio.
Mide el vaciamiento gstrico
de slidos y lquidos con
mejor rendimiento que la
radiologa.
pHmetra esofgica
Electrodo registra variaciones del pH
esofgico.
Informacin: cambios posturales, ciclo
circadiano, comidas, etc.
Lactantes normales tienen episodios de
reflujo; Diferencia :
-% tiempo con pH menor a 4
-Nmero de episodios en 24 hrs.
-Nm. de episodios de ms de 5 min
-Duracin del episodio ms largo.
-RGE durante el sueo.
pH menor a 4 por ms de 15 segundos RGE
cido.
Estudio ERGE
Manometra
Mide la presin del EEI y la
motilidad esofgica.
No es un buen predictor de RGE
Presin de EEI anormalmente
baja: esofagitis
Presin anormalmente alta:
acalasia.
Esofagoscopa
Diagnstico macroscpico
directo de esofagitis.
Toma de biopsias.
No diagnostica RGE ni
alteraciones de la motilidad
esofgica.
Tratamiento RGE
Mayora se resuelve espontneamente los primeros
meses de vida.
Objetivos:
Aliviar los sntomas
Evitar las complicaciones
En caso de existir esofagitis endoscpicamente comprobada
debe reevaluarse mediante el mismo procedimiento luego de
tres meses de tratamiento.
Lactante vomitador. Dr Crdova P. Pediatra al da . Vol 20 N2 ao 2004
Tratamiento RGE
Medidas Generales:
Postura:
De cubito prono: Controversia con causalidad de muerte
sbita
Alimentacin:
Fraccionada y poco voluminosa.
Espesamiento de frmula lctea.
Lactante vomitador. Dr Crdova P. Pediatra al da . Vol 20 N2 ao 2004
Tratamiento RGE
Medicamentos:
Proquinticos:
Domperidona: no atraviesa BHE.
Metoclopramida: fuera de uso por efectos extrapiramidales y
paso de BHE.
Cisaprida: No recomendado por efectos cardiacos.
Supresores de cido gstrico:
Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina)
Bloqueadores de bomba de protones (omeprazol)
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Tratamiento Quirrgico
Indicaciones.
1)Hernia hiatal
2)Complicaciones esofgicas y/o respiratorias
3)Riesgo vital por apneas
4)Pacientes especiales:
- dao neurolgico.
-alimentados por gastrostoma.
5)Imposibilidad de efectuar tratamiento mdico.
6)Aceptacin de tratamiento quirrgico por mala
calidad de vida en relacin a la ERGE.
TECNICAS QUIRURGICAS.
- Fundoplicatura de Nissen.
- Hemifundoplicatura de Thal.
- Gastropexia anterior de Boerema.
TECNICAS COMPLEMENTARIAS.
- Gastrostoma.
- Piloroplasta.
Tratamiento Quirrgico
Complicaciones de la ciruga
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA.
- Incapacidad para eructar o vomitar.
- Distensin y timpanismo gstrico.
- Obstruccin intestinal.
- Estenosis esofagica.
- Dumping.
- Disrupcin de la fundoplicatura.
Prevalencia
3 casos por cada 1000 nacidos vivos.
4 varones por cada nia.
Primognitos.
Raza blanca >negra >amarilla.
Predisposicin hereditaria.
Anatoma Patolgica
Aspecto macroscpico:
Ploro aumentado de tamao y consistencia.
Aspecto microscpico:
Hipertrofia de la capa muscular.
ECHP
ASPECTO
MACROSCOPICO
Corte sagital
Clnica
Inicio en la segunda a tercera semana de
vida.
Vmito sin bilis, post prandial, explosivo.
Hiperorexia.
Estreimiento.
Onda peristltica gstrica visible.
Palpacin de oliva pilrica.
ECHP
ONDA PERISTALTICA
ECHP
PALPACION OLIVA PILORICA
ECHP
COMPLICACIONES.
Deshidratacin.
Alcalosis metablica.
Desnutricin.
ECHP
ESTUDIO DIAGNOSTICO.
Ecotomografa abdominal.
Radiografa gastroduodenal contrastada.
ECHP
ECOTOMOGRAFIA
-LONGITUD DEL
CONDUCTO > 16 MM
-DIAMETRO > 11 MM
-GROSOR DE LA CAPA
MUSCULAR >3 MM
ECHP
ESTUDIO
RADIOLOGICO
ECHP
ESTUDIO
RADIOLOGICO
ECHP
TRATAMIENTO.
Correccin preoperatoria de alteraciones
hidroelectrolticas.
Piloromiotoma extramucosa de Ramstedt.
ECHP
PILOROMIOTOMIA
ECHP
PILOROMIOTOMIA
ECHP
PILOROMIOTOMIA
Definicin
Conjunto de patologas producto de una deficiencia de
algunas de las enzimas que participan en la esteroidogn
esis de la corteza suprarrenal y que determina finalmente
un deterioro en la sntesis de cortisol.
CONSECUENCIA Aumento ACTH que lleva a
hiperplasia de suprarrenales.
FINALMENTE Acmulo de esteroides cuya sntesis no
est bloqueada.
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-
1214
Dficit de 21-Hidroxilasa
90% de la Hiperplasia suprarrenal congnita
Autosmica recesiva
Frecuencia variable
PRESENTACION CLNICA:
Clsica con prdida de sal
Clsica sin prdida de sal
De comienzo tardo
Manifestaciones
Virilizacin
Por aumento de andrgenos
suprarrenales
Ambigedad genital en mujeres
Macrogenitosoma en varones
Hiperpigmentacin
Por aumento de ACTH
Areola, lnea parda, genitales,
pliegues, lechos subungueales
Perdida de sal
Dficit de mineralcorticoides
Inicio en 2 semana de vida
Detencin curva ponderal y baja de
peso
Rechazo a la alimentacin
Vmitos y diarrea.
Poliuria
Deshidratacin, shock y muerte
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214
Manifestaciones
Diagnstico
Anamnesis
Examen fsico y genital
Laboratorio
Orina 24 hrs:
17 ketoesteroides
17 corticoesteroides
Progesterona
Sangre:
Cortisol
17 OH progesterona
DHEA-S
Androstenodiona
Aldosterona
Hiponatremia e hiperkalemia
Acidosis metablica
Glicemia
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214
Diagnstico
Imagenologa:
Eco pelviana
Gentica:
Cromatina
Cariograma
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-
1214
Diagnstico Diferencial
Pseudohermafroditismo femenino
Pseudohermafroditismo masculino
Hermafroditismo verdadero
ERGE Severo
Enfermedades metablicas
ECHP
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214
Tratamiento
3 PILARES
CORTISOL (HIDROCORTISONA) v.o.:
15-20 mg/m2/da en dos dosis.
FLUDROCORTISONA(FLORINEF):
0,05-0,15 mg/da v.o.
NaCl:
1-2 gr repartido en las mamaderas
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000.
1207-1214
Tratamiento de crisis S.R. en
Urgencias
4 PILARES
Corregir el SHOCK hipovolmico.
Muestra para exmenes.
Hidrocortisona 50 mg/m2 en Bolo, luego 100 mg/m2/da
Controlar y corregir PA, balance hidroelectroltico y cido-
base.
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-
1214
Otras Causas
Dficit de 11- Hidroxilasa (5%)
Dficit de 3- Hidroxiesteroide deshidrogenasa
17--hidroxilasa/17-20 liasa
STAR (steroidogenic acute regulatory protein):
esencial para el transporte de colesterol al interior de la
mitocondria y su posterior transformacin en pregnenolona.
Hiperplasia suprarrenal congnita . L. Soriano Guilln, M. Velzquez de Cullar Paracchi. Unidad de Endocrinologa Infantil. Servicio de
Pediatra. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
El objetivo es disminuir el porcentaje de estos permisos que en
Chile representan el 57% del total de licencias mdicas
maternales.
[en el resto del mundo este tipo de licencia alcanza el 0,5%]
Carnet de control del nio sano
Radiografas de esfago, estmago y duodeno,
Informes de gastroenterlogos infantiles, neurlogos
pediatras o pediatras neumlogos
Historial de hospitalizaciones, atenciones de urgencia
Intervenciones quirrgicas
Circular 2727 de la Superintendencia de Seguridad Social
[dependiente del Ministerio de Trabajo]
las licencias mdicas tiene que ver con el mdico y el
paciente en una relacin tica
no es posible que sea el contralor de las Isapres el
que decida sobre la salud del menor
no es posible que un tema de salud que tiene que ver
con la manera que se atiende a un nio que est
enfermo, lo tenga que sealar y ordenar el Ministerio
del Trabajo o la superintendencia de Previsin Social
no se puede exigir una cantidad de exmenes
para hacer vlida la licencia que le extiende el
mdico, considerando que ello tiene un alto
costo y genera discriminacin entre las
pacientes con recursos para hacerse dichos
exmenes y quienes no
este tipo de licencias mdicas por
enfermedad grave del hijo menor de un ao se
reducirn considerablemente cuando nuestro
pas cuente con un postnatal de 6 meses
G
r
a
c
i
a
s
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