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Sección 5

GESTION Y
ADMINISTRACION
SANITARIA

Autor

Dr. ANGEL GOMEZ DELGADO

Coordinador de Admisión del Area 7
Madrid
INDICE

GESTION Y
ADMINISTRACION
SANITARIA

Capítulo I. GESTION Y ADMINISTRACION

SANITARIA
Introducción a Sistemas Sanitarios
Reforma sanitaria
Ley General de Sanidad
Organización sanitaria
Medición del producto. Indicadores
Sistemas de agrupación de pacientes
Introducción a la legislación laboral
Planificación sanitaria
Política de calidad y herramientas

BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I
GESTION Y
ADMINISTRACION
SANITARIA
Indice
Introducción a Sistemas Sanitarios
Reforma sanitaria
Ley General de Sanidad
Organización sanitaria
Medición del producto. Indicadores
INTRODUCCION A SISTEMAS SANITARIOS
La OMS definió la salud como un estado de completo bie-
nestar físico, mental y social, estableciendo como condiciones
previas para la salud la paz, la justicia social, el agua y la ali-
mentación, la educación y la vivienda digna, además de un pa-
pel social útil y una capacidad económica razonable para to-
dos. Todo servicio cuyo fin directo sea la protección y la mejo-
ra de la salud recibe el nombre de sanitario. El gráfico de la fi-
gura 1, convertido ya en un clásico, muestra cómo el estilo de
vida, el entorno, etc. ejerce mucha más influencia sobre el es-
tado de la salud que los servicios sanitarios, pero su objetivo
directo no es la mejora de la salud, y por ello no son servicios
sanitarios.
Durante el siglo XIX, con la migración desde las zonas rura-
les y la creciente industrialización se produjo una ruptura de
los lazos familiares clásicos hasta aquel momento, que junto
con la implantación de una economía de salarios llevaron a los
trabajadores a exigir al Estado que garantizara sus necesida-
des básicas. En este sentido es un hito la implantación en Ale-
mania, en 1883, bajo el auspicio de Bismarck, de un sistema
de protección social que cubría al trabajador, de forma parcial,
Sistemas de agrupación de pacientes
Introducción a la legislación laboral
Planificación sanitaria
Politica de calidad y herramientas
en caso de enfermedad, invalidez o jubilación. La prestación no
era dada directamente por el Estado, sino que se delegó la re-
caudación y la gestión a entidades privadas sin ánimo de lucro.
Posteriormente, Gran Bretaña (1911) y Francia (1930) adopta-
ron sistemas parecidos al alemán. La implantación masiva, en
extensión y cobertura, comenzó después de la II Guerra Mun-
dial, siendo Gran Bretaña, en 1948, la primera en instalar un
sistema universal: el Servicio Nacional de Salud.
Existen diversas maneras de clasificar los sistemas sanita-
rios, según la característica que se considere como índice. Sin
embargo, se ha establecido como costumbre más extendida
utilizar el sistema de financiación como la clave clasificadora:
— Financiación total por el Estado. Es el caso en el que
está incluido el sistema español en la actualidad, don-
de la asignación del gasto sanitario se fija en los Pre-
supuestos Generales de Estado, aprobados por las
Cortes.
— Sistema mutualista. Es el método que se seguía en
España hasta 1988. Los asegurados reciben cobertura
a través de las aportaciones de los mutualistas. El Es-
tado suele extender la cobertura a no mutualistas
207
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA
Contribución a la reducción de la mortalidad en porcentaje
27 Biología humana 7,9
Entorno
19
Estilo de vida
90
43
Sistema sanitario
11
Gasto determinado para la salud en %
Fig. 1. Influencia del gasto en sistemas sanitarios, estilos de vida, entorno
y biología humana, en la reducción de la mortalidad.
Extraído de Dever, G. E. A.: «An apidemiological model for health
policy analisys». Soc. Ind. Res.; vol. 2, p. 465, 1976.
(personas sin recursos) y se encarga de asegurar la or-
ganización y corrige los déficit que se generen.
— Sistema liberal. Las compañías de seguros privadas
compiten libremente en el mercado, intentando captar
a asegurados, que son libres de afiliarse o no.
En cuanto a las características que son propias de los siste-
mas sanitarios se puede encontrar un acuerdo en las siguien-
tes:
— Calidad: Como veremos más adelante, no es fácil me-
dir el producto sanitario y tampoco es fácil definirlo,
lo que hace que el usuario se fíe del que suministra el
servicio (en general el médico), si bien no es capaz de
208
valorar si el tratamiento ofrecido era el
correcto u otro le habría supuesto sanar
más rápidamente o en mejores condicio-
nes. De hecho hay publicaciones que ha-
llan eficacias inferiores al 20% en algu-
1,5
nos tratamientos habituales.
— Eficiencia: Es la relación entre la eficacia
y los recursos consumidos para su obten-
ción. En los países de nuestro entorno se
1,6
destina entre un 6 a un 8% del PIB en
gasto sanitario. Este gasto se ha ido in-
crementando paulatinamente, por encima
del crecimiento del PIB, justificándose
este incremento en un envejecimiento de
la población, un mayor gasto por la apari-
ción de altas tecnologías, aparición de
enfermedades grandes consumidoras de
recursos, mayor gasto farmacéutico y una
tendencia a pivotar la asistencia sobre el
hospital. Dado que los recursos sanita-
rios son limitados, es preciso que la bús-
queda, por parte del médico, de la mayor
eficacia en el tratamiento de cada pa-
ciente individual tenga en cuenta esta li-
mitación de recursos y valore el consumo
de recursos en aras del bien común (lo
óptimo para un paciente puede impedir lo
mejor para la mayoría).
— Equidad: Con este concepto se quiere in-
dicar la accesibilidad igual al servicio sa-
nitario, por supuesto que en igualdad de
condiciones de calidad, para todas las
personas con derecho a la asistencia.
REFORMA SANITARIA
El antiguo Instituto Nacional de Previsión, ac-
tual Instituto Nacional de la Salud, financió duran-
te la década de los 60-70 la construcción de un
gran número de hospitales, primero en las grandes
ciudades y posteriormente en el resto del país. Es-
te proceso inflacionista coincidió con una situa-
ción económica buena y una total carencia del concepto de
coste del servicio. La inversión en alta tecnología estuvo al
mismo nivel del resto de países, consiguiendo una alta calidad
en la prestación sanitaria a los pacientes cubiertos por la Se-
guridad Social. Pero en este período existió cierta despreocu-
pación por los niveles de asistencia fuera de los grandes hos-
pitales, lo que se acompañó por un interés de los profesionales
que se formaron en esta época por trabajar en los hospitales,
único lugar donde se consideraba que se podía hacer medicina
de calidad. Existía una total desconexión entre los diversos ni-
veles de asistencia (ambulatorio y hospital), coincidiendo ade-
más múltiples titularidades de la red hospitalaria pública: Se-
guridad Social, Cruz Roja, Diputaciones, Ayuntamientos, Orde-
 GESTION

5
nes Religiosas, etc., lo que dificultaba aún más la coordina-
ción.
1
Al final de los años 70 se produce la crisis del petróleo, con
una caída de los recursos financieros, que junto con la con- El primer país que implantó un Sistema Nacional de Salud fué:
cienciación de que los medios invertidos no se relacionaban de 1. España.
forma directa con los resultados obtenidos hace que se plan- 2. Alemania.
tee la necesidad de reformar las políticas sanitarias, haciendo 3. EE. UU.
4. Gran Bretaña.
surgir los conceptos de plan de salud, planificación sanitaria,
5. Francia.
prevención e importancia de la atención primaria. Esta reforma
se ve plasmada en España con la promulgación de la Ley Ge- 2
neral de Sanidad en 1986. De esta forma se pasa de una forma La forma de financiar el sistema sanitario español en la actualidad se ba-
administrativa de atención sanitaria (Sistema de Seguridad So- sa en:
cial) a un sistema gestor (Sistema Nacional de Salud). La asis- 1. Aportaciones de los ciudadanos a diversas empresas de asegu-
tencia ambulatoria inicia su reforma con el Real Decreto de Es- ramiento.
tructuras Básicas de Salud, en 1984, reforma que todavía no 2. Asignación por los presupuestos generales del Estado.
ha concluido, existiendo todavía una cohabitación entre el sis- 3. Mediante cuotas a una mutualidad por parte de los trabajadores.
tema clásico y el nuevo de Centros de Salud con una implanta- 4. Por pago directo de las personas que requieren servicios sanita-
rios.
ción irregular según áreas geográficas, pero que puede no lle-
5. Por cualquiera de los métodos anteriores, según la situación del
gar al 80% de la población atendida por el modelo reformado. ciudadano.

LEY GENERAL DE SANIDAD 3

Señale cuál de los siguientes motivos, sobre los motivos del incremento
Independientemente de las razones anteriores, que hacían del gasto sanitario, no es cierta:
necesaria la reforma sanitaria, existen diversos artículos cons-
titucionales, que dibujan los fundamentos de la asistencia sa- 1. Envejecimiento de la población.
2. Inversión en altas tecnologías.
nitaria y marcan cuál puede ser la organización territorial en la 3. Aparición de nuevas enfermedades que consumen muchos re-
que se basa esta asistencia. Los artículos que tienen influencia cursos.
sanitaria son los siguientes, destacando el Título VIII sobre or- 4. Incremento del gasto farmacéutico.
ganización del Estado: 5. Menor frecuentación del hospital por parte de la población.
Artículo 43: Se reconoce el derecho a la salud y otorga a
los poderes públicos la competencia sobre la organi- 4
zación y tutela de la salud pública. La característica de un sistema sanitario que permite la accesibilidad en
Artículo 49: Establece la obligación del Estado para garan- igualdad de condiciones de todas las personas con derecho a presta-
ción, se denomina:
tizar la previsión, tratamiento, rehabilitación e inte-
gración de los disminuidos físicos, sensoriales y psí- 1. Equidad.
quicos. 2. Calidad igualitaria.
Artículo 148: Establece que la sanidad está entre las com- 3. Eficiencia.
4. Igualdad.
petencias transferibles a las comunidades autónomas.
5. Eficacia.
Artículo 149: El Estado mantiene la competencia exclusiva
sobre la sanidad exterior, la coordinación general de 5
la sanidad y la legislación sobre productos sanitarios.
Entre las reformas que introduce la Ley General de Sanidad de 1986, seña-
le la respuesta falsa:
La Ley General de Sanidad (14/1986-25 de abril) es el instru-
mento jurídico de la reforma sanitaria y recoge los aspectos 1. Sustitución del sistema de Seguridad Social por un Sistema Na-
básicos de esta reforma, que se pueden resumir en los siguien- cional de Salud.
2. Transfiere la gestión y planificación sanitaria a las Comunidades
tes: Autónomas.
— Se establece la creación de un Sistema Nacional de 3. Crea el Area de Salud.
Salud, basado en una red pública única, descentraliza- 4. Divide la asistencia sanitaria en tres nieveles (Primaria, Extra-
hospitalaria y Especializada).
da en las diversas Comunidades Autónomas, que ad-
5. Establece la universalización de la cobertura.
quieren capacidad plena de gestión y planificación,
coordinado todo ello por un Consejo Interterritorial,
con representación paritaria, presidido por el Ministe- RESPUESTAS: 1: 4; 2: 2; 3: 5; 4: 1; 5: 4.
rio de Sanidad. Se establece que la cobertura será

209
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA
universal (artículo 43 de la Constitución) y que la fi-
nanciación será pública.
— El sistema organizativo del Sistema se basa en el
Area de Salud, que es la unidad geográfica que englo-
ba los recursos para la atención de una población. Es-
tablece la población de cada Área en un margen, co-
mo línea general, entre 200.000 y 250.000 habitantes.
Cada provincia tendrá al menos un Area de Salud. En
el ámbito de la atención primaria se establece las di-
visión en las denominadas zonas básicas de salud.
Después se profundizará algo más en estos concep-
tos.
— La Ley General de Sanidad establece una diferencia-
ción de la atención sanitaria en dos niveles: primaria y
especializada. El sistema anterior se basaba en tres
niveles:
• Primer nivel: Medicina general, pediatría y tocolo-
gía.
• Segundo nivel: Especialidades ambulatorias (ex-
trahospitalarias).
• Tercer nivel: Especialidades hospitalarias.
El nuevo sistema se estratifica en los dos niveles menciona-
dos. Un equipo de atención primaria, actuando sobre una Zona
Básica de Salud, es el responsable de la salud de la población
de la Zona. La atención especializada se organiza en especiali-
dades, radicadas en el hospital que encabeza cada Area de Sa-
lud.
El artículo 56,2 de la Ley General de Sanidad define el Area
de Salud como la estructura fundamental del sistema sanita-
rio, responsabillizada de la gestión unitaria de los centros y es-
tablecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autóno-
ma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanita-
rias y programas sanitarios a desarrollar. A pesar de la horqui-
lla de 200.000 a 250.000 habitantes para cada Area, en la
práctica se han organizado Areas de Salud de 70.000 habitan-
tes en zonas de geografía difícil y otras de 550.000 para gran-
TABLA I
Ejemplo de división de los productos hospitalarios según su
grado de finalidad
Productos intermedios
Estancias
Radiografías
Intervenciones
Pruebas analíticas
Comidas
210
des ciudades con hospitales de más de 1.000 camas. Los ór-
ganos de participación y gestión quedan establecidos en los si-
guientes:
— Consejo de Salud: Formado por representantes de los
habitantes, a través de organizaciones sindicales y or-
ganizaciones locales. Su misión es velar por la cober-
tura de las necesidades asistenciales de la población
de cada Area.
— Consejo de Dirección: Formado por representantes de
la Comunidad Autónoma y de las organizaciones loca-
les. Se encarga de controlar la gestión y definir las di-
rectrices principales.
— Gerencia del Area de Salud: Es el responsable máxi-
mo de la gestión de cada Area.
ORGANIZACION SANITARIA
Ya se ha comentado cómo la crisis económica de los años
70 hizo que se planteara el concepto de coste en sanidad, y có-
mo consecuencia de la introducción del concepto de eficiencia
se hizo necesario profesionalizar la gestión de centros hospita-
larios, con presupuestos multimillonarios, que hasta entonces
estaba en manos de profesionales de prestigio sin formación
específica. Esto coincide con el cambio de una organización
hospitalocentrista a una basada en los equipos de atención
primaria (que se puede considerar formulado a nivel general
por las recomendaciones de la OMS en el año 1978 tras la
conferencia de Alma-Ata).
Los niveles de planificación sanitaria se dividen en tres ni-
veles supeditados de menor a mayor: Area de Salud, Comuni-
dad Autónoma y Estado. El Ministerio de Sanidad y Consumo
es el departamento de la Administración de Estado que posee
la máxima autoridad sanitaria, dentro de sus competencias,
debiendo garantizar el derecho efectivo de los ciudadanos a la
protección de la Salud. El Real Decreto 1677/1985 del 11 de
septiembre le encomienda también cuestiones relacionadas
Productos finales
Colecistectomías
Apendicitis
Neumonías
Partos con complicaciones
 GESTION

5
con el Plan Nacional sobre Drogas. En cada Comunidad Autó-
noma existe una Dirección Territorial del Ministerio de Sani- 6
dad y Consumo, que se encarga de representar al Ministerio En relación con Comunidades Autónomas que han recibido las transferencias sa-
en la Comunidad, servir de intermediario con las autoridades nitarias, señale la respuesta falsa:
sanitarias de la Comunidad y del seguimiento de los planes de 1. Son responsables de la legislación sobre productos sanitarios.
salud en esa zona. En las comunidades autónomas que no han 2. Se coordinan con el resto del estado a través del Consejo Interterrito-
recibido la transferencia sanitaria (sí la han recibido Galicia, rial.
País Vasco, Cataluña, Valencia, Andalucía y Canarias), la ges- 3. Son responsables de la gestión dentro del ámbito de su competencia.
tión está encomendada al INSALUD, que consta de una Direc- 4. La sanidad exterior se mantiene como competencia exclusiva del estado.
ción General, con diversas subdirecciones, y Direcciones Pro- 5. Todas son ciertas.
vinciales que tienen a su cargo las Gerencias de Atención Pri- 7
maria y las Gerencias de Atención Especializada de su ámbito La concepción de los hospitales como empresas de servicios ha planteado difi-
territorial. cultades emanadas de algunas particularidades que los diferencian de la
El Real Decreto 521/1987 define la estructura, organización mayoría de las empresas. Entre estas dificultades señale la que no es ver-
y funcionamiento de los hospitales gestionados por el INSA- dadera:
LUD. La máxima autoridad es la Dirección Gerencia y crea, al 1. No es fácil establecer y cuantificar qué es lo que produce un hospital.
mismo rango, las Direcciones Médica, de Enfermería y de Ges- 2. Algunas herramientas de gestión empresarial tienen difícil traducción
tión, obligando a la existencia de una Comisión de Dirección. al ámbito sanitario.
Se crea como órgano asesor la Junta Técnico-Asistencial, en 3. El concepto de coste de la asistencia no tiene aplicación en sanidad.
4. El agente (en general médico) que plantea la demanda es el mismo
la que participan los profesionales del centro. que la satisface.
5. Los hospitales realizan actividades (docencia, investigación) que no
MEDICION DEL PRODUCTO. INDICADORES tienen una traducción directa en la asistencia.
8
El concepto de los hospitales como empresas de servicios
ha hecho necesario introducir herramientas de gestión y profe- Indique cuál de los siguientes productos de un hospital no es final:
sionalizar a sus cuadros de mando; pero, a diferencia de la ma- 1. Partos.
yor parte de las empresas, no es fácil definir qué es lo que pro- 2. Extracción de cuerpo extraño ocular.
duce un hospital y menos fácil aún cuantificarlo, y además no 3. Colecistitis agudas.
4. Angiografías digitales hepáticas.
siempre es posible conocer claramente en qué se han consu- 5. Extracción de material de osteosíntesis.
mido los recursos del hospital. La respuesta habitual a la pre-
gunta de qué produce un hospital es la de salud, pero este pro- 9
ducto presenta importantes dificultades para valorar sus varia- Las características clásicas de los indicadores de actividad asistencial son los si-
ciones y por tanto conocer la eficiencia del hospital. Por otra guientes, salvo:
parte, los hospitales también producen docencia, investiga- 1. Deben elaborarse con datos de fácil recogida.
ción, empleo, etc. Otra particularidad de los hospitales como 2. Deben ser relevantes.
empresa de servicios es el hecho de que el agente productor 3. Deben permitir tomas de decisiones.
4. Su elaboración debe exigir la autorización de la persona que realiza la
(el médico) tiene la doble función de crear la demanda y satis-
prestación.
facerla. 5. Hay que asegurarse que el indicador mide realmente lo que se preten-
En estos momentos la producción de los hospitales se pue- de medir.
de dividir, de forma simplificada, en dos grandes grupos: pro- 10
ductos finales y productos intermedios (tabla I). Los productos
finales son la base de la actividad médica y el método de eva- En un hospital hipotético se ha producido durante un mes 1.000 ingresos por ur-
gencias, de los cuales 200 fueron ingresados en la UCI, siendo trasladados
luación y comparación de los servicios médicos. Los productos después a otros servicios. Se han producido en el mismo período 2.000 in-
intermedios han sido el método tradicional de valoración de la gresos programados. Las estancias generadas en ese período fueron de
actividad de los centros, habiéndose desarrollado una gran 24.000. Señale cuál es la estancia media de este hospital para este período.
cantidad de indicadores que miden puntos concretos de la acti-
1. 8 días.
vidad o aspectos de su calidad. Las características clásicas 2. 7,5 días.
que deben reunir estos indicadores para ser de utilidad se pue- 3. Falta conocer el número de camas para conocer la estancia media.
den resumir en las siguientes: 4. Falta el número de días del mes para hacer el cálculo.
5. Falta conocer el número de estancias generadas por la UCI.
— Ser relevantes.
— Permitir tomar decisiones.
— Deben medir realmente lo que se desea. RESPUESTAS: 6:1; 7: 3; 8: 4; 9: 4; 10: 1.
— Deben ser elaborados con datos de fácil recogida.

211
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

Los indicadores más usados por cada área de actividad son Para un servicio:
los siguientes:
N.° de ingresos y traslados del período
Area de hospitalización N.° de camas disponibles
Estancia media
Area de consultas externas
Mide el número de estancias que por paciente se ha produ-
cido de media en el período estudiado. Ha sido el indicador to- Media diaria de consultas
tem en el que se ha basado gran parte de la gestión durante Mide el número de consultas realizadas cada día hábil del
mucho tiempo. Afortunadamente, la llegada de los métodos de período. Es un indicador útil para conocer la utilización de los
medición basados en productos finales (métodos de agrupa- recursos destinados a la atención de esos pacientes.
ción) ha permitido que pierda parte de la potencia que no po-
see, dado que al medir la media de días por paciente no valora N.° de consultas primeras + n.° de consultas sucesivas
ningún parámetro adicional, como gravedad, complicaciones, y
permite trucos para su descenso artificial: altas precoces y N.° de días hábiles del período
reingresos, ingresos inadecuados, etc. Su formulación es la si-
guiente: Indice sucesivas/primeras
Se utiliza como índice de calidad en muchos casos, espe-
Para todo el hospital: cialmente en los centros de atención especializada, ya que se
supone que los pacientes no deben acudir al nivel de atención
N.° de estancias en el período
especializada más que a una atención específica.
N.° de ingresos del período
N.° de consultas sucesivas
Para un servicio: N.° de consultas primeras
N.° de estancias en el período
Rendimiento de locales
N.° de ingresos y traslados del período Es una medida de cuánto se está ocupando cada local dedi-
cado a pasar consulta.
Porcentaje de ocupación
Tiempo de actividad utilizado
Mide cuál ha sido el número de camas ocupadas de media
en el período del que se trate. Su número ideal depende del ti-
Horas disponibles del local
po de unidad o de hospital del que se trate, pero por encima
del 90% implica, generalmente, que han existido momentos de El tiempo de actividad utilizado se mide con el siguiente cál-
bloqueo. culo:
N.° de primeras visitas x tiempo medio + n.° de consultas
N.° de estancias en el período sucesivas x tiempo medio
x 100
N.° de camas disponibles x n.° de días del período Area de urgencias
Media de urgencias atendidas
El denominador de esta fórmula representa el número total
de estancias posibles en el hospital o servicio. Mide cuál es la frecuentación del Servicio de Urgencias.

Indice de rotación N.° de urgencias atendidas

Intuitivamente es el número de pacientes que pasan por ca- N.° de días del período
da cama en el período.
Presión de urgencias
Para el hospital:
Mide cuál es el volumen de ingresos urgentes en el total de
N.° de ingresos del período ingresos del centro. En un hospital generalista, con actividad
quirúrgica, se considera adecuado, en términos generales, una
N.° de camas disponibles cifra inferior al 50%.

212

N.° de ingresos urgentes
x 100
N.° de ingresos totales
Area de quirófanos
Existen indicadores múltiples para medir cuál es la ocupa-
ción y rendimiento de los quirófanos, desde diversos puntos de
vista.
Media de intervenciones realizadas en horario
programado
N.° de intervenciones programadas y urgentes
realizadas en horario programado
N.° de días hábiles del período
Media de intervenciones urgentes
N.° de intervenciones urgentes
N.° de días del período
Rendimiento de quirófanos
Tiempo de quirófano utilizado
x 100
Horas de quirófano disponible
El tiempo de quirófano utilizado se puede calcular de dos
formas:
— N.° de intervenciones x tiempo estándar por interven-
ción.
— Suma del tiempo real utilizado en cada intervención.
Se considera que el período de utilización es el que transcurre
desde que el paciente entra al quirófano hasta que sale de él.
Indicadores similares se pueden construir con cada uno de
los productos intermedios que se quiera analizar, utilizando un
sistema similar a los anteriores. Un listado de los más conoci-
dos se relacionan en la tabla II.
SISTEMAS DE AGRUPACION DE PACIENTES
Las limitaciones de los métodos basados en los productos
intermedios han llevado a la utilización de sistemas basados
en los productos finales, con el fin de conocer la actividad real
de los centros. La utilización de la clasificación de enfermeda-
des y procedimientos CIE-9-MC permite tener codificadas to-
das las altas, diagnósticos y procedimientos, que se producen
en el hospital. Este método produce una información de mane-
jo difícil (cerca de 10.000 posibles diagnósticos) que hace im-
posible establecer comparaciones entre centros o de este mis-
mo en el tiempo, además provoca que el número de casos en
GESTION
5
11
En el caso del ejemplo anterior, la UCI recibió además 50 ingresos procedentes
de pacientes ya ingresados. Sabiendo que las estancias de esta Unidad
fueron de 500, la estancia media de este Servicio fue:
1. 2,5.
2. 2.
3. 3,3.
4. Hace falta conocer el número de camas de la UCI.
5. Hace falta conocer el número de días del mes.
12
El hospital del ejemplo consta de 1.000 camas y el mes en estudio consta de 30
días. La ocupación producida es de:
1. 80%.
2. 24%.
3. Depende del número de altas.
4. Falta conocer el número total de traslados del hospital.
5. La ocupación siempre es del 90%.
13
Un servicio de oftalmología de un hospital ha realizado 5.000 intervenciones con
una estancia media de 3,5 días. Al año siguiente pone en marcha una Uni-
dad de Cirugía Mayor Ambulatoria con lo que realiza 3.000 intervenciones
sin ingreso, produciendo las 2.000 intervenciones restantes 14.000 estan-
cias. Señale cuál es su análisis de lo ocurrido:
1. La estancia media se ha elevado a 7 días, por lo que debería volver a
ingresar a los pacientes que ahora no lo hacen.
2. La elevación de la estancia media representa un empeoramiento del
funcionamiento del servicio.
3. La elevación de la estancia media refleja que sólo se han ingresado
los pacientes más graves, por lo cual ambos períodos no son compara-
bles con los datos que se disponen.
4. Deben adscribirse más quirófanos a ese servicio para aumentar su ac-
tividad.
5. No se pueden analizar los datos al no conocer el número de camas del
servicio.
14
Un hospital general tiene un total anual de 30.000 ingresos, de los cuales 25.000
se producen por urgencias. Señale cuál cree que es la afirmación más co-
rrecta:
1. Sin conocer el número de camas es imposible llegar a ninguna conclusión.
2. La presión de urgencias es excesiva, por lo que se debería estudiar los
criterios de ingreso, y los mecanismos que llevan a utilizar el ingreso
urgente como mecanismo de escape de una lista de espera que debe
ser excesiva.
3. La presión de urgencias es del 83%.
4. La presión de urgencias es del 83%, lo que representa una cifra co-
rrecta para la mayor parte de los centros.
5. La presión de urgencias es del 120% y es excesiva por lo que deberían
plantearse medidas correctoras.
15
Un servicio quirúrgico tiene una demora media para las intervenciones de su lis-
ta de espera de más de seis meses. Su rendimiento quirúrgico es del 85% y
la ocupación de sus camas es del 85%. ¿Cuál es la respuesta que cree más
probable como cierta?:
1. Sería preciso conocer la estancia media y el número de camas para to-
mar una decisión.
2. Debe aumentarse la ocupación de camas para disminuir la demora.
3. Debe aumentarse el rendimiento de los quirófanos para conseguir dis-
minuir la demora.
4. El rendimiento de los quirófanos se puede considerar como adecuado,
por lo que debería aumentarse la disposición de horas de quirófano de
ese servicio para que pueda absorber la lista de espera.
5. Deben resolverse más pacientes sin intervención para disminuir la lis-
ta de espera.
RESPUESTAS: 11: 2; 12: 1; 13: 3; 14: 2;15: 4.
213
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

TABLA II
Ejemplo de construcción de indicadores para el control de la actividad

N.° de partos
Promedio de partos diarios
N.° de días del período

N.° de determinaciones
Promedio de determinaciones analíticas
N.° de días del período

N.° de estudios realizados

Promedio de estudios radiológicos
N.° de días del período

N.° de necropsias
Porcentaje de necropsias x 100
N.° de fallecidos del período

Tiempo empleado en asistencia

Rendimiento asistencial x 100
Tiempo disponible

cada grupo sea escaso, lo que impide su análisis estadístico.
Esta situación llevó a la creación de diversos sistemas de agru-
pación de pacientes que resolviera estos problemas, y que per-
mitiera conocer la producción del centro y por tanto obtener
una herramienta de gestión capaz de permitir la toma de deci-
siones informadas. Muchos de estos sistemas de agrupación
tienen origen en la necesidad de medir el consumo de recursos
utilizados en cada uno de los grupos, lo que ha permitido la im-
plantación del pago prospectivo.
Como cuestión previa, pero parcialmente relacionada, se de-
sarrollaron en los años 70 diversos trabajos para definir un blo-
que de información asistencial, que, con unos pocos datos, su-
ministrará la información necesaria para identificar al paciente
y su proceso asistencial. Para esta función no se puede utilizar
la historia clínica, dado su volumen y las dificultades para su
manejo informatizado. En 1975, el Comité de Información y Do-
cumentación Científica y Tecnológica de la CEE creó un grupo
de trabajo sobre información biomédica con el fin de emitir
normas para la homogeneización de la información asistencial
de los hospitales de la CEE. Un subgrupo, denominado BM3,
recibió el encargo de seleccionar los datos que formarían parte
de esta información asistencial, que debería constar de datos
de fácil disponibilidad y que fuera posible homogeneizar en to-
da la CEE. Tras recibir el apoyo de la OMS, del Consejo de Eu-
ropa y de la OCDE, y tras una encuesta a 91 hospitales, junto
con la propuesta que realizó EE.UU. en 1972, se definió el Con-
junto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que consta de los
items relacionados en la tabla III. Las propuestas que formuló
el grupo de trabajo fueron las siguientes:
— Todo sistema de información sobre pacientes hospita-
lizados que exista o se cree en la CEE debe contener
al menos los 13 items.
— Los datos deben estar definidos con carácter único
para permitir las comparaciones.
— Debe estar implantado en la totalidad de los hospita-
les y en la totalidad de las altas.
— Se aconseja la existencia de un número único de iden-
tificación a nivel hospitalario, recomendando que fue-
ra único a nivel nacional.
— El registro debe estar a disposición de los clínicos pa-

214
 GESTION

5
ra que pueda satisfacer sus necesidades de informa-
ción. 16
En España se ha recomendado su utilidad en toda la red del Respecto a la necesidad de utilizar los sistemas de agrupación de pacien-
Sistema Nacional de Salud, habiendo suprimido el estado civil tes, señale la respuesta falsa:
y la estancia, añadiendo la financiación, la procedencia del in- 1. Permiten agrupar los pacientes en número pequeño de grupo
greso y la fecha de alta (tabla IV). con facilidad para obtener significación estadística.
Los diagnósticos y procedimientos son codificados, como se 2. Permiten regular la demora de la lista de espera en función de la
mencionó anteriormente, mediante la Clasificación Internacio- gravedad de los casos.
3. Son fundamentales para obtener el consumo de recursos por ca-
nal de Enfermedades versión 9 Modificación Clínica (CIE-9 da patología.
MC). Esta versión consta de dos grandes grupos: 4. Permiten la comparación de la actividad que se realiza en dife-
— Enfermedades: Se subdivide en tres apartados: rentes centros.
5. Su implantación facilita la toma de decisiones de gestión.
• Códigos de enfermedades, su base es etiológica 17
hasta donde es posible.
Indique cuál de los siguientes items no forma parte del Conjunto Mínimo
• Códigos E para codificar causas externas, efectos Básico de Datos:
adversos, etc.
• Códigos V para factores que afectan al estado de 1. Sexo.
salud o para circunstancias que hacen acudir a 2. Tipo de financiación.
3. Nombre del paciente.
los servicios de salud y que no se incluyen en la
4. Identificación del médico responsable del paciente.
clasificación principal. 5. Fecha del alta.

— Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos. 18

Indique cuál de los siguientes sistemas de agrupación de pacientes no se
Ya se ha mencionado la imposibilidad de usar esta clasifica- puede obtener desde el CMBD:
ción para medir el producto hospitalario, no sólo por su gran
número, sino porque el diagnóstico principal no identifica por 1. GRD.
2. PMC.
sí solo lo que le ha ocurrido al paciente, es preciso tener en 3. Apache.
cuenta los diagnósticos concurrentes, los procedimientos a los 4. Todos los anteriores.
que se ha sometido al paciente, sus características propias 5. Ninguno de los anteriores.
(edad, sexo), etc. Si fuéramos capaces de identificar los pa-
cientes que pudieran ser considerados como equivalentes ten- 19
dríamos una forma de conocer cuál ha sido la producción del Entre las recomendaciones iniciales para la elaboración de los GRD, se
hospital. Imaginemos que nuestro sistema agrupa los pacien- encontraban los siguientes, excepto:
tes en tres clases diferentes (A, B, C). La combinación del nú-
mero de pacientes que caen en cada clase representa el case- 1. Las clases deberían ser excluyentes entre sí.
2. Debían obtenerse con información fácilmente disponible.
mix (p. e., 450 pacientes del grupo A+345 del grupo B+256 del 3. Las clases deberían ser isoconsumo.
grupo C). Este case-mix (que se podría traducir como combina- 4. Las clases deberían tener significado clínico.
ción de casos) es la base de la mayor parte de los sistemas de 5. El número de clases no debería ser ningún problema.
agrupación de pacientes que existen y permite definir líneas 20
de producto y crear un sistema de gestión basado en estas lí-
neas de producto. Los sistemas de agrupación más populares, Con respecto a la comparación entre GRD y PMC, señale la respuesta falsa:
por su fácil uso, son los que se basan en el CMBD como fuente 1. El peso de intensidad relativa de los PMC es equivalente al peso
de datos para crear los grupos homogéneos, ya que se trata de de los GRD.
una información fácilmente recogible, fiable e informatizable 2. Los GRD nacieron enfocados fundamentalmente al consumo de
para su manejo automático. Vamos a repasar los sistemas más recursos, mientras que los PMC tienen un protocolo clínico de-
trás (path).
utilizados: 3. Con la evolución posterior de los dos sistemas su potencia como
herramienta de gestión es similar.
Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) 4. Los dos asignan una única clase a cada paciente.
5. Su cálculo hace mediante sistemas informáticos en ambos ca-
Es el sistema más difundido, habiéndose convertido en el
sos.
punto de comparación del resto de sistemas. Su nacimiento
fue motivado para servir de sistema de pago prospectivo para
los hospitales del Medicare, lo que motiva que su sistema de RESPUESTAS:16: 2; 17: 3; 18: 3; 19: 5; 20: 4.
agrupación use el criterio de isoconsumo, si bien su evolución

215
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

histórica ha permitido su uso en la gestión clínica. El grupo de

TABLA III la Universidad de Yale, que dirigía Fetter, que creó el sistema
CMBD según la propuesta del recibió una serie de recomendaciones, que podrían hacerse ex-
tensivas a la mayoría de sistemas:
grupo de trabajo de la CEE
— Las clases debían ser excluyentes entre sí.
— Debían obtenerse con la información recogida rutina-
riamente.
— Su número debía de ser limitado (centenares)
Identificación del hospital.
— Las clases debían tener un consumo de recursos similar
Número identificativo del paciente. — Cada clase debía tener una significación clínica definida
Sexo.
Edad. Los grupos están divididos en 25 Categorías Diagnósticas
Estado civil. Mayores, usándose para la agrupación el diagnóstico principal,
Lugar de residencia. las complicaciones y comorbilidades, los procedimientos, la
Mes y año de ingreso. edad, el sexo y las circunstancias del alta. La agrupación de to-
Estancia. dos los GRD en las 25 CDM se hace, en general, por criterios
Estado al alta. anatómicos. En el algoritmo de asignación tiene mucha impor-
Diagnóstico principal. tancia la presencia de un procedimiento quirúrgico, ya que su
Otros diagnósticos. presencia hace que existan GRD médicos y GRD quirúrgicos
Intervenciones y procedimientos obstétricos. (que tienen un consumo de recursos mayor).
Otros procedimientos significativos. Cada GRD tiene asociado un peso, que no es más que índice
relativo del consumo de recursos. Así, un GRD con un peso de
0.981456 consume aproximadamente un 20% menos recursos
que otro GRD con un peso de 1.17856. El conjunto de GRDs de
un centro durante un período de tiempo representará su case-
mix, de forma que si hacemos la media ponderada de sus pe-
sos obtendremos el denominado índice case-mix, que repre-
TABLA IV senta, en un solo número, la gravedad de los pacientes de ese
CMBD adoptado para su uso en hospital durante ese período tiempo. Este sistema es la base
el Sistema Nacional de Salud del nuevo sistema de gestión que se está implantando de for-
ma paulatina en nuestros hospitales, de forma que cada vez es
menos frecuente oír hablar de estancia media y es cada vez
más normal que los diálogos se establezcan en los términos
de índices case-mix del servicio, o como mucho de la estancia
Identificación del hospital. media de cada GRD.
Número identificativo del paciente. Existe una versión de GRDs denominada GRD refinados, que
Fecha de nacimiento. incluye la complejidad de las enfermedades, subdividiendo los
Sexo. GRDs originales en 3 ó 4 niveles. Dado que se necesita un ma-
Lugar de residencia. yor nivel de información, en calidad y cantidad, su utilización
Financiación. actual se restringe a la investigación.
Fecha de ingreso.
Circunstancias del ingreso. Patient management categories (PMC)
Diagnóstico: Es el otro gran sistema de medición del case-mix, desarro-
— Principal. llado en los años 70 en los hospitales de la Blue Cross. Este
— Otros. sistema clasifica a los pacientes a partir del diagnóstico princi-
Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. pal y el motivo de ingreso según un protocolo (path) estableci-
Otros procedimientos. do por un panel de expertos, que estableció en cada categoría
Fecha de alta. cuál debía ser el comportamiento diagnóstico y terapéutico.
Circunstancia del alta. Cada categoría lleva asociado un Peso de Intensidad Relativa
Identificación del médico responsable. (PIR). A diferencia de los GRD, un paciente puede tener varios
PMC en una sola alta, siendo el PIR global del paciente una su-
ma, no lineal, de los PIR de los PMC asignados. Su aplicación
en la práctica se hace mediante un sistema informático usando

216

como fuente el CMBD, teniendo en el resto de sus capacida-
des de uso una potencia similar a los GRD.
AS-SCORE
Se trata de un sistema de case-mix basado en la compleji-
dad de la enfermedad, dividiendo a los pacientes en 4 grupos
según la edad, el número de sistemas afectados, el estadio de
la enfermedad, la presencia de complicaciones y el grado de
respuesta al tratamiento. Es un sistema de asignación manual
con un importante grado de subjetividad, siendo su uso princi-
pal el acompañar a los GRD cuando se quiere información adi-
cional para tratar diferentes complejidades.
Patient severity index (PSI)
Este sistema case-mix deriva del AS-SCORE con la intención
de medir la gravedad de forma más precisa. Usa también cua-
tro niveles de complejidad basándose en el estadio del diag-
nóstico principal, presencia de otros factores, grado de res-
puesta al tratamiento, complicaciones, dependencia de cuida-
dos de enfermería y procedimientos quirúrgicos que no preci-
san quirófano. Su uso más habitual es acompañar a los GRD.
Computerized severity index (CSI)
Mediante una modificación de la CIE-9 MC se puede obte-
ner esta adaptación del PSI de forma automatizada.
Apache
Es un sistema de aplicación en las Unidades de Cuidados In-
tensivos, aunque se ha propuesto su uso como sistema de me-
dición del case-mix. Se basa, en su versión original, en el valor
de 34 variables fisiológicas.
Disease staging (DS)
Clasifica a los pacientes en función del estadio evolutivo de
la enfermedad, de forma similar a los estadios de las enferme-
dades oncológicas. Es un sistema de medición del case-mix
que mide más la complejidad esperada que la real y no tiene
en cuenta los diagnósticos secundarios ni la estructura hospi-
talaria en la valoración de los recursos utilizados.
Existe en estos momentos un creciente interés por la aplica-
ción de sistemas de medida del case-mix en los pacientes am-
bulantes, dado que su consumo de recursos no es desprecia-
ble, pero las dificultades son mayores, fundamentalmente por
carecer de un equivalente al CMBD, que contenga datos de fá-
cil recogida y que sirvan para medir consumo de recursos. Exis-
ten versiones de los principales sistemas para las consultas
externas, cuya extensión cabe pensar que será continua. Exis-
ten, así mismo, sistemas utilizables para los establecimientos
de larga estancia (RUG).
GESTION
5
21
El hospital A tiene un case-mix de 1.345678 con una estancia media de 6,5
días. El hospital B tiene la misma estancia media pero con un case-
mix, en el mismo período de 1.134764. Señale la afirmación que cree
más acertada:
1. El hospital A consume aproximadamente un 20% más de recursos
que el hospital B.
2. El hospital B tarda más tiempo en dar el alta para pacientes con
complejidad menor que el hospital A.
3. En términos generales el hospital A es más eficiente que el hospi-
tal B.
4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas.
5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.
22
El hospital A tiene una estancia media de 5 días con un case-mix de
1.249845 y el hospital B tiene un case-mix similar con una estancia
media de 7,5 días. Señale la respuesta correcta:
1. El consumo de ambos hospitales debe ser similar.
2. El hospital A trata a pacientes de similar complejidad con un me-
nor número de estancias consumidas.
3. En términos generales el hospital A es más eficiente que el hospi-
tal B.
4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas.
5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.
23
El servicio de cirugía del hospital A tiene un case-mix de 1.24967 con una
estancia media de 4,5 días. El servicio de cirugía del Hospital B tiene
una estancia media de 6 días con un case-mix de 1.66623. Señale la
respuesta más correcta:
1. La complejidad de los pacientes del hospital B es mayor.
2. El consumo de recursos del Hospital B es mayor.
3. La eficiencia de los dos servicios es similar.
4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas.
5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.
24
Un determinado servicio de Oftalmología tiene una estancia media de 2,3
días con un case-mix de 1.0684. Tras la puesta en marcha de unaUni-
dad de Cirugía Mayor Ambulatoria la estancia media es de 5,6 días y
el case-mix es de 1.3745. Señale la respuesta que cree más correcta:
1. Al solo ingresar los pacientes más complejos se explica la eleva-
ción de la estancia media y de la complejidad de los pacientes.
2. Conocer el case-mix de los dos períodos permite comparar la efi-
ciencia del servicio.
3. El consumo global de recursos del servicio debe incluir la activi-
dad realizada en pacientes que no ingresan.
4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas.
5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.
25
¿Cuál sistema elegiría usted como el más idóneo para el estudio de los pa-
cientes de una UCI?:
1. GRD.
2. PMC.
3. APACHE.
4. Disease-staging.
5. AS-SCORE.
RESPUESTAS:21: 4; 22: 4; 23: 4; 24: 4; 25: 3.
217
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA
INTRODUCCION A LA LEGISLACION
LABORAL
El hospital está sometido a múltiples implicaciones jurídicas
de origen muy diverso, siendo difícil a veces establecer la le-
gislación a aplicar en cada caso. Así, dentro del sector público
se puede encontrar que el personal puede estar sometido a un
modelo laboral, funcionarial o estatutario.
La Constitución Española no contiene ninguna referencia
que marque cuáles deben ser las relaciones de personal dentro
del ámbito de los trabajadores en el ámbito de la salud. La
Constitución sólo marca la configuración de un servicio públi-
co, no necesariamente en monopolio ni bajo gestión directa,
sin establecer cuál debe ser la relación entre trabajadores y
sistema.
La Ley General de Sanidad sí tiene un apartado de personal,
en el capítulo VI del título III, que componen los artículos 84,
85, 86 y 87. Estos artículos tienen influencia en todo el territo-
rio nacional, si bien el desarrollo normativo es competencia de
la Comunidades Autónomas. La Ley General de Sanidad tam-
poco marca el modelo de relación a implantar (laboral, estatu-
tario o funcionarial), si bien el artículo 87 señala cómo el Area
es la unidad de gestión de los recursos humanos, algo lógico
dado el modelo de organización que establece el artículo 56.
Así mismo este mismo artículo permite que el trabajador pue-
da ser cambiado de puesto de trabajo por necesidades organi-
zativas del Area de Salud, si bien tiene una redacción que exi-
ge necesidades imperativas, lo que excluiría la necesidad per-
manente estructural. La Ley prevé en el artículo 84 la promul-
gación de un Estatuto Marco para regir la relación jurídica con
el personal. Según la jurisprudencia acumulada desde enton-
ces, este Estatuto Marco debe tener rango de Ley. A falta de la
publicación del Estatuto Marco, existe una gran cantidad de
normas, si bien la relación entre el personal y el Sistema Na-
cional de Salud suele ser del tipo estatutario.
La flexibilidad y adaptabilidad de la relación del tipo laboral
tiene sus defensores como modelo dentro del Sistema Nacio-
nal de Salud, al permitir una relación que pueda adaptarse fá-
cilmente a las cambiantes condiciones de las necesidades sa-
nitarias, permitiendo además una retribución individualizada.
La defensa de una relación del tipo funcionarial se basa en que
el Sistema Nacional de Salud es un servicio público, que exige
una estabilidad del puesto de trabajo, evitando discriminacio-
nes arbitrarias al estar las retribuciones marcadas por los Pre-
supuestos Generales del Estado. Parece razonable que la si-
tuación ideal goce de aspectos de ambos sistemas, algo que
se intenta conseguir con la relación estatutaria, que es una re-
lación intermedia, algo recogido repetidas veces en la jurispru-
dencia, que considera que la relación de los médicos no es
funcionarial ni laboral. Esta situación singular hace que existan
numerosas lagunas que exigen constantes referencias a sen-
tencias del Tribunal Constitucional, que ha establecido la ne-
cesidad de un desarrollo normativo que clarifique las insufi-
ciencias existentes en el momento actual, al no estar dentro
completamente del Derecho del Trabajo ni del Estatuto de los
218
Trabajadores, sino por aplicación del principio de igualdad. Un
ejemplo típico de esta situación se encuentra en la regulación
de las guardias médicas, que en este momento está clarificada
por la sentencia del 29 de septiembre de 1982 de la Sala Se-
gunda del Tribunal Constitucional, que establece que no hay
desigualdad en la aplicación del artículo 31 del Estatuto Jurídi-
co del Personal Médico del Seguridad Social, que no establece
límite a la realización de guardias, de presencia o localizadas
ni a la realización de horario complementario que exceda de la
jornada laboral normal, lo que quiere decir que no se puede
aplicar la legislación laboral a las guardias, si bien deben esta-
blecerse las compensaciones adecuadas. En cuanto al tema de
los derechos adquiridos, existe amplia jurisprudencia que nie-
ga su existencia en la relación estatutaria, siendo por tanto le-
gítimo cualquier cambio que se produzca siempre que no sean
abusivos o arbitrarios. En cuanto a los derechos de sindicación,
huelga y derecho de participación se encuentran al mismo ni-
vel que la del personal funcionarial.
PLANIFICACION SANITARIA
La planificación sanitaria tiene como punto de partida la sa-
lud, tanto si se aplica a los servicios como a los programas de
prevención. La mayor parte de las definiciones de salud son
poco útiles para la planificación, siendo, curiosamente, la me-
nos útil la utilizada por la OMS: La salud es un estado comple-
to de bienestar físico, mental y social, no consistiendo sólo en
la ausencia de enfermedad. Golberg ha clasificado las mayoría
de las definiciones existentes en diversos grupos:
— Enfoque perceptual. Es donde se encuadra la defini-
ción de la OMS, basada en la percepción de bienes-
tar.
— Enfoque funcional. Describe la salud como un estado
de capacidad óptima del individuo ante las áreas a rea-
lizar.
— Enfoque adaptacional. La salud es la adaptación co-
rrecta y permanente del individuo a su entorno.
La definición de Blum intenta reunir todos estos grupos y
enfoques. La salud consistiría en la capacidad del individuo pa-
ra mantener un estado de equilibrio apropiado a su edad y a
sus necesidades sociales, en el que este individuo está razona-
blemente indemne de profundas incomodidades, insatisfaccio-
nes, enfermedades o incapacidad y en la capacidad del indivi-
duo de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia
de su especie tan bien como su propia realización personal.
Bonnevie también intenta realizar una definición integradora:
La salud resulta de una capacidad comportamental que com-
prende los componentes biológicos y sociales, para cumplir las
funciones fundamentales que sólo pueden serlo por un proceso
de adaptación.
Estas definiciones tienen poca utilidad para el planificador
al poner al mismo nivel las características físicas y psicológi-
cas, atributos individuales, con las condiciones sociales que in-
 GESTION

5
fluyen en la salud, siendo éstas los determinantes de la salud.
Existe un consenso en considerar que las medidas negativas
26
de la salud (mortalidad y morbilidad) deben ser sustituidas por
su aspecto positivo, pero se plantean serios problemas de có- ¿Cuál de los siguientes sistemas utiliza una clasificación similar a esta-
mo medir este lado positivo. Por todo ello es preciso optar por dios de los pacientes oncológicos?:
una definición operativa de salud, que tiene que basarse en 1. GRD.
dar más peso al aspecto funcional. 2. PMC.
El programa de salud se puede definir como un conjunto or- 3. APACHE.
ganizado, coherente e integrado de actividades y servicios, rea- 4. Disease-staging.
lizadas simultánea o sucesivamente, con los recursos necesa- 5. AS-SCORE.
rios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados,
en relación con problemas de salud precisos y ello para una 27
población definida (Pineault, 1982). El modelo de relación laboral del Sistema Nacional de Salud debería estar
En la planificación sanitaria se puede optar por dos vías de recogida en:
investigación posible. Una basada en la salud pública y la epi-
demiología, consiste en identificar un problema de salud y bus- 1. La Constitución Española.
2. La Ley General de Sanidad.
car los factores asociados. Si se puede demostrar una relación 3. El Estatuto Marco.
entre el problema de salud y algún factor en particular se pue- 4. La Jurisprudencia.
de poner en marcha un programa de intervención. El otro mo- 5. Estatuto de los trabajadores.
delo está basado en las ciencias sociales. Aborda de entrada
los determinantes de salud, asumiendo que existe una relación 28
entre esos determinantes y la salud, por lo que toda acción so-
bre aquéllos tendrá su efecto sobre ésta. Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo
Las grandes etapas de la planificación sanitaria se podrían laboral, tiene las siguientes características, excepto:
resumir en las siguientes: 1. Tendría una adaptación más flexible a las circunstancias de ca-
— Identificar los problemas de salud y establecer el gra- da momento.
diente de prioridades. 2. La retribución podría ser individualizada.
— Crear y ejecutar programas para resolver esos proble- 3. La estabilidad laboral sería menor.
4. Impide arbitrariedades en las retribuciones.
mas. 5. Ninguna de las anteriores.
— Evaluar el impacto sobre la salud del programa.

La planificación tiene intrínsecamente algunas característi- 29

cas que le son propias, y que son comunes a todas las defini- Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo
ciones: funcionarial, tiene las siguientes características, excepto:

Afecta al futuro. La planificación tiene siempre un aspecto 1. Aumenta la estabilidad laboral.

prospectivo, tanto en su planteamiento, donde se intenta ana- 2. Las retribuciones son marcadas por los Presupuestos Generales
del Estado.
lizar qué es lo que va a ocurrir con nuestra actuación, como en 3. Facilita la implantación de incentivos económicos.
la consecución de resultados. 4. Mantiene al trabajador más protegido de decisiones arbitrarias.
Se basa en la acción. Todo plan tiene como consecuencia 5. Ninguna de las anteriores.
lógica de su planteamiento su ejecución.
Es un proceso dinámico y continuo. El plan se compone de
una serie de etapas, que tienen que adaptarse de forma conti- 30
nua a las circunstancias que surjan. La Planificación Sanitaria se basa en que la puesta en marcha de un pro-
Es multidisciplinaria. Desde diferentes puntos de vista se grama que modifique los determinantes de la salud tendrá influencia
utilizan diferentes conceptos, que es preciso integrar en una sobre ésta. Identifique cuál de los siguientes pasos de la planifica-
planificación más efectiva. ción no es correcto:
1. Identificar los problemas existentes y su grado de prioridad.
El proceso de planificación tiene una serie de etapas defini- 2. Crear los programas para resolverlos.
das, que forman parte de los programas que se aplican en sa- 3. Ejecutar los programas creados.
nidad: 4. Evaluar los resultados obtenidos.
5. Todos los anteriores.
Identificación de los problemas: Se definen en función de in-
dicadores epidemiológicos o bien con indicadores que midan la
percepción de salud de la población. Requiere tener en cuenta RESPUESTAS: 26: 4; 27: 3; 28: 4; 29: 3; 30: 5.
los servicios y recursos disponibles.

219
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

TABLA V
Indicadores útiles para la planificación sanitaria

Indicador Definición

Tasa bruta de natalidad N.° de nacimientos en un año

x 1.000
Población a mitad del año

Tasa bruta de mortalidad N.° de fallecimientos en un año

x 1.000
Población a mitad del año

Tasa de mortalidad N.° de muertes por causas

materna puerperales
x 100.000
N.° de nacidos vivos durante el año

Tasa de mortalidad N.° muertes antes de cumplir el año

infantil durante un año
x 1.000
N.° de nacidos vivos durante el año

Tasa de mortalidad N.° de muertes entre 0 y 27 días en

neonatal un año
x 1.000
N.° de nacidos vivos durante un año

Tasa de mortalidad N.° de muertes fetales tardías (+28 sem.)+

perinatal N.° de muertes neonatales antes de 6 días
x 1.000
N.° de nacidos vivos+ muertes fetales tardías

Esperanza de vida al nacer Número medio de años que puede vivir

un recién nacido

Esperanza de vida a una N.° de años que puede vivir el individuo si se

edad determinada mantuvieran las tasas de mortalidad por edades

Años de vida N.° de años que un individuo muerto a los 70 años

potencialmente perdidos no ha vivido

Definición de las prioridades: Se deben usar criterios objeti- Determinación de los objetivos: Aquí empieza realmente el
vos y subjetivos, valorando la posibilidad de aportar soluciones proceso de planificación.
eficaces, económicas y que sean aceptables. Determinación de los recursos necesarios.

220
 GESTION

5
Puesta en marcha del programa.
Evaluación de los resultados.
31
La definición de la necesidad no siempre es un problema fá- Identifique cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta en relación
cil, y de hecho se llegan a distinguir cuatro tipos de necesidad: con la planificación sanitaria:

— Necesidad normativa: Es la que se establece a partir 1. Tiene intención retrospectiva, al analizar lo ocurrido con anteriori-
dad.
de la existencia de una norma deseable u óptima. 2. Se basa en la ejecución de las medidas propuestas.
Quien no la cumpla tiene necesidad de salud. 3. Las diversas etapas se siguen de forma continua.
— Necesidad sentida: Es la que expresa la población. 4. Es integradora de diversas disciplinas.
— Necesidad expresada: Es la demanda de servicios. No 5. La evaluación debe hacerse en un tiempo corto, para que sea
tiene por qué coincidir con la anterior, dado que hay efectiva.
individuos que no piden servicios aunque sientan la
necesidad, otros no la sienten aunque la tengan y
otros expresan la necesidad pero no la sienten atendi- 32
da.
La identificación de una necesidad a través de suponer que un grupo la po-
— Necesidad comparativa: Un grupo debe tener ciertas see al haberla identificado en un grupo similar, se denomina:
necesidades al poseer las mismas características que
otro, al que se le han identificado esas necesidades. 1. Necesidad normativa.
2. Necesidad sentida.
3. Necesidad comparativa.
En la tabla V se resumen los indicadores sanitarios más úti- 4. Necesidad agraviada.
les en la planificación sanitaria. La mortalidad constituye, aun 5. Necesidad expresada.
en los países industrializados, un indicador fundamental, sien-
do además el dato más disponible y fiable. Los métodos de
medida de la mortalidad se pueden englobar en tres casos: ta- 33
sa bruta, tasas específicas y estandarizadas. La tasa bruta des- Cuando existe interés en hacer estudios etiológicos, la tasa más adecuada
cribe la mortalidad en una población sin tener en cuenta la es:
composición de la población. Por ello es preciso recurrir a ta-
1. Tasa de incidencia.
sas específicas para obtener más información. La mortalidad
2. Tasa de prevalencia.
especifica por causa de muerte se usa para determinar la im- 3. Tasa de mortalidad global.
portancia de los problemas de salud en un momento determi- 4. Tasa de mortalidad por edades.
nado y para observar su cambio evolutivo. Una de las tasas es- 5. Esperanza de vida.
pecífica más útil es la que clasifica según la edad, dado que
las causas de mortalidad varían según el grupo de edad y de 34
forma tradicional los programas de salud pública se elaboran
para actuar en grupos de edad determinados. No cabe duda Cuando existe interés en hacer estudios sobre enfermedades de larga dura-
ción la tasa más adecuada es:
que entre las tasas específicas de mortalidad por grupo de
edad las más utilizadas son la mortalidad infantil y la perina- 1. Tasa de incidencia.
tal, ya que son indicadores muy sensibles del nivel de salud 2. Tasa de prevalencia.
3. Tasa de mortalidad global.
pública. Sin embargo, las tasas de mortalidad por sexo y por
4. Tasa de mortalidad por edades.
grupo de edad tienen su utilidad principal en servir de base pa- 5. Esperanza de vida.
ra la construcción de las tasas estandarizadas, especialmente
para construir las tablas de mortalidad y calcular la esperanza
de vida. La tabla de mortalidad representa la evolución de un 35
grupo ficticio de 100.000 recién nacidos sometidos a las situa- El uso de las tasas estandarizadas (fundamentalmente mortalidad) tiene su
ciones actuales de mortalidad por sexo y grupos de edad, de- base en las siguientes premisas, excepto:
terminándose así la media de años que pueden esperar vivir. 1. Eliminar el efecto de la edad.
Esta esperanza de vida al nacer se utiliza para comparar países 2. Eliminar el efecto de diferencias socioeconómicas.
entre ellos o un país a lo largo del tiempo, ya que al ser una 3. Eliminar el efecto del sexo.
medida estandarizada no se ve influida por diferentes estructu- 4. Eliminar el efecto de la zona geográfica.
5. Abaratar los costes del estudio.
ras de edad entre los grupos a comparar. Otro indicador útil en
planificación es el número de años de vida potenciales perdi-
dos. Con este indicador se mide la tasa de muertes prematu- RESPUESTAS: 31: 1; 32: 3; 33: 1; 34: 2; 35: 5.
ras, ocurridas antes de la edad que correspondía, por lo que

221
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA
tiende a dar más importancia a los procesos que causan falle-
cimientos en las edades tempranas.
Las tasas de mortalidad no dan información sobre la presen-
cia de enfermedades no mortales. Para ello se utiliza la morbi-
lidad, que puede medirse por la tasa de incidencia, que repre-
senta los casos nuevos, y por la tasa de prevalencia, que re-
presenta todos los casos.
N.° de casos nuevos en el período
Tasa de incidencia =
Población expuesta
N.° de casos de una enfermedad
en el período
Tasa de prevalencia = —————————————
Población total
La tasa de incidencia se utiliza para las enfermedades de
corta duración o para los estudios etiológicos. La tasa de pre-
valencia tiene más valor para medir la presencia de enferme-
dades crónicas, que por otra parte son las más abundantes en
los países industrializados. No hay que olvidar que la prevalen-
cia alta de una enfermedad se puede deber a una incidencia
elevada, a una larga duración o a una mezcla variable de am-
bas.
Existen una serie de indicadores de utilización de servicios
de salud basados en el supuesto de que la utilización de los
servicios se corresponde a las necesidades de esos servicios.
La utilización surge de la combinación de dos factores: el indi-
viduo que acude para solucionar su problema de salud y el pro-
fesional que dirige al individuo al servicio de salud. Así, la pri-
mera visita a una consulta suele surgir de la necesidad del in-
dividuo, pero las sucesivas suelen depender de la prescripción
de cuidados del profesional, y esta diferenciación tiene impor-
tancia al analizar las causas del comportamiento de un servicio
determinado. Los indicadores de origen hospitalario (p. e., al-
tas por 100.000 habitantes) son más habituales al estar más
disponibles.
El estudio de las necesidades ha permitido disponer de una
lista de problemas. Puede que destaque alguno de ellos como
claramente más importante que el resto, pero si no fuera así
es preciso establecer cuál es la prioridad existente. Como paso
previo es preciso verificar si se pueden satisfacer las necesida-
des identificadas, usándose para ello la exploración alternativa
de intervención, en la que se valora la eficacia de la interven-
ción, su factibilidad, el objetivo (actuar sobre el problema di-
rectamente o sobre algún factor relacionado), la población ob-
jetivo (actuar directamente sobre la población o a través de al-
gún intermediario). Conocer la solución a un problema determi-
nado no es suficiente, ya que es preciso conocer si la solución
es aplicable, siendo necesario establecer estrategias de inter-
vención, conociéndose como tal al conjunto de acciones a de-
sarrollar. Existen dos métodos principales para la exploración
de alternativas de intervención en función de consideraciones
estratégicas: la educación sanitaria y el marketing social, que
222
sirven simultáneamente como medio de intervención y como
instrumento de planificación. El PRECEDE es un ejemplo de los
procedimientos que permiten identificar las estrategias educa-
cionales que más probablemente conseguirán la iniciación y
mantenimiento de prácticas de salud. El marketing social tiene
en común con los modelos educacionales que buscan el cam-
bio de actitudes y de comportamientos, pero se dirige de ma-
nera específica a mejorar la aceptabilidad de una idea y a in-
ducir comportamientos en ese sentido.
Una vez averiguadas las necesidades, y establecidas las
prioridades, tras la exploración de las alternativas de interven-
ción viene el momento de definir las labores a realizar para al-
canzar las metas, mediante la planificación táctica, lo que
equivale a la planificación de las intervenciones (después ven-
drá la fase de planificación operacional). Si se ha seguido la
secuencia lógica, también se habrán analizado los recursos
existentes y se podrá analizar la adecuación recursos-servi-
cios. Desde el punto de vista de la salud comunitaria se pue-
den dividir los programas de salud según tres dimensiones:
— Programas de promoción de salud y de prevención en
relación con un aspecto de la salud (p. e., salud men-
tal, enfermedades cardiovasculares, accidentes).
— Programas que conciernen a un medio particular (p. e.,
medio escolar, prisiones).
— Programas dirigidos a poblaciones objetivos (p. e., an-
cianos, deficientes, adolescentes).
Este plan del programa es un plan de acción que contiene la
meta del programa, los objetivos, las acciones recomendadas,
los recursos requeridos, la cronología, la población objetivo y
los criterios de evaluación de los objetivos. Elaborar este docu-
mento tiene utilidad para los responsables de su puesta en
marcha, pero también sirve para la información del público y
los participantes. Las partes que componen el plan del progra-
ma son: definición y análisis de los problemas, evaluación de
las tecnologías disponibles, estrategias alternativas de progra-
ma y sus costes respectivos, la solución preferente, el enuncia-
do de los objetivos del programa, el enunciado de las recomen-
daciones generales del programa y el plan general del progra-
ma.
Tras la elaboración del plan es preciso ponerlo en marcha y
asegurarse de que esto se hace según tal como fue previsto y
con los medios adecuados. A veces (Bardach) se ha dicho que
en la planificación de la ejecución interviene un juego político,
al afectar a diversas organizaciones, y un juego de ensamblaje,
por la necesidad de reunir los componentes de forma organiza-
da. Existen dos grandes grupos de elementos a tener en cuen-
ta en la planificación de la ejecución: elementos estratégicos
necesarios a tener en cuenta para abordar las resistencias al
cambio y crear condiciones propicias para la realización del
programa, y elementos técnicos, que son los instrumentos de
gestión de la planificación de la ejecución.
El proceso de evaluación afecta a todo el proceso de planifi-
cación y debe responder a diversas preguntas: ¿hay correspon-
 GESTION

5
dencia entre el programa y las prioridades?, ¿se han alcanzado
los objetivos?, ¿los recursos utilizados eran los adecuados? 36
Existe una evaluación predecisión, consistente en comparar la
eficacia o la rentabilidad de las acciones para alcanzar los ob- Indique cuál de los siguientes índices está estandarizado:
jetivos, una evaluación concurrente que se realiza al tiempo 1. Mortalidad global.
del desarrollo del programa y una evaluación postdecisión, rea- 2. Morbilidad.
lizada al final, que informa sobre la ejecución, el funciona- 3. Incidencia.
miento y los efectos del programa. La primera función de la 4. Esperanza de vida.
evaluación es valorar el grado de éxito en la consecución de un 5. Prevalencia.
objetivo determinado. Este juicio está basado en criterios y
normas, entendiendo por criterio un indicador del programa 37
evaluado (por la mortalidad perinatal, si es ésta la que se quie- Indique qué se conoce, dentro del ambiente de la planificación sanitaria co-
re reducir) y la norma es el punto de referencia que permite mo PRECEDE:
emitir el juicio (alcanzar una mortalidad perinatal de 10 por 1. La identificación de los métodos educacionales que, con más pro-
10.000). babilidad, conseguirá la mejora de las prácticas de salud.
Cuando se efectúa la evaluación económica se pueden dis- 2. El estudio retrospectivo de las actitudes que perjudican el estado
tinguir dos tipos: el primero relaciona los servicios producidos de salud de una población.
con los recursos utilizados, es lo que se conoce como producti- 3. El estudio económico previo a la ejecución de un plan de salud.
vidad y se expresa con unidades de medida del tipo interven- 4. Las respuestas 1 y 2 son correctas.
5. Todas las respuestas son correctas.
ciones por millón de pesetas o de número de consultas por mé-
dico. El segundo tipo relaciona los resultados con los recursos 38
movilizados o los servicios producidos, se expresa en términos
Con respecto al plan de acción del programa de salud, indique la respuesta
monetarios y se conoce como eficiencia o rentabilidad econó-
incorrecta:
mica. La efectividad se refiere al grado de éxito en la consecu-
ción de los objetivos. La eficiencia o rentabilidad económica se 1. Su fin es la puesta en marcha de las estrategias diseñadas.
puede medir por métodos diferentes. Así, se puede hacer un 2. Contiene los criterios de evaluación.
análisis de coste-efectividad cuando se relacionan los datos de 3. Incluye el consumo de recursos que se requieren.
4. No debe hacerse público para no perjudicar su implantación.
los efectos con los datos de los recursos, y en este caso no se 5. Es el documento en el que se basan los responsables del programa.
usan términos monetarios sino indicadores sanitarios (p. e.,
mortalidad). En el análisis coste-beneficio se expresan los 39
efectos con valor monetario, lo cual presenta la dificultad de Con respecto a la evaluación de un programa de salud, indique la respuesta
valorar los beneficios en valor monetario, algo que se puede incorrecta:
lograr por medio de tres tipos:
1. La evaluación predecisión compara la rentabilidad de la acción
— Reducción de utilización de los servicios de salud. Son con los objetivos propuestos.
los beneficios directos. 2. La evaluación concurrente se realiza simultáneamente con la eje-
— Aumento de la producción de los individuos afecta- cución del plan.
3. La evaluación postdecisión informa sobre los resultados obtenidos.
dos, valorándose el valor de este aumento de la pro- 4. El primer objetivo de la evaluación debe ser valorar el grado de
ducción. Son los beneficios indirectos. Su aplicación éxito.
es un tema controvertido y muchas veces se realiza la 5. La evaluación económica debe realizarse de forma separada e in-
valoración sólo según el primer apartado. dependiente.
— Valor intangible. Es el beneficio que otorga la pobla-
ción a la mejora de la calidad de vida, disminución de 40
sufrimientos, etc. Su transformación en valores eco- La dificultad de hacer valoración económica de algunos beneficios, hace
nómicos es difícil y se utiliza para realizar el análisis que sólo pueda usarse, muchas veces, la evaluación del coste-benefi-
cio de un programa por:
coste-utilidad, en la que se usan los beneficios que
percibe el beneficiario. 1. Reducción de la utilización de los servicios de salud.
2. Aumento de la producción de los individuos implicados.
Otro tipo de análisis a utilizar es el coste-eficacia, teniendo 3. Beneficio percibido por la población.
en cuenta la diferencia entre eficacia real y potencial (tabla 4. Deben siempre valorarse todos los aspectos económicos del pro-
grama.
VI). 5. El coste no forma parte de la evaluación de un programa.
Todo el proceso de planificación está influido por el ambien-
te organizacional y político en el que se desarrolla, por lo que
es preciso tener en cuenta diversos factores en el proceso de RESPUESTAS: 36: 4; 37: 1; 38: 4; 39: 5; 40: 1.
evaluación. El primero de ellos es quién debe realizar la eva-

223
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

TABLA VI
Métodos pára evaluar la rentabilidad económica de los programas
de salud (Pineault)

Análisis Unidad medida Interpretación

Coste-efectividad Monetario Valor real de los efectos en relación con la

población objetivo.
Coste-beneficio Monetario Valor monetario de los efectos.
Coste-eficacia Monetario Valor real de los efectos en la población afectada.
Coste-utilidad Monetario Valor real de los efectos en la población afectada
por medio de los beneficios percibidos.

luación, valorando la conveniencia de que la evaluación la ha-
ga quien tiene la responsabilidad de la ejecución, dado que es
difícil conseguir la neutralidad del evaluador, siendo casi siem-
pre preponderante el punto de vista del que financia los recur-
sos. En cualquier caso parece conveniente que el papel de eva-
luador no recaiga en las mismas personas encargadas de la
implantación, si bien es preciso aunar todos los puntos de vis-
ta existentes. Existen circunstancias en que no se debe realizar
la evaluación y que se pueden resumir en (Churgin, 1981):
— La actividad es muy popular y difícil de evaluar.
— Cuando el efecto es despreciable pero la población
desea su mantenimiento.
— Cuando las modificaciones que se propondrían sean
demasiado costosas o comporten riesgos similares a
los beneficios.
— Cuando la evaluación cuesta tanto como la continui-
dad de un programa que parece ir bien.
Es importante también considerar que los resultados deben
obtenerse en un momento en que sea posible tomar decisio-
nes. Una evaluación que llega demasiado tarde puede no ser
útil nada más que para aumentar los conocimientos teóricos.
POLITICA DE CALIDAD Y HERRAMIENTAS
El concepto de calidad se desarrolló en la industria, pasando
de un control pasivo, restitución de los elementos defectuosos,
a una función de control constante en todo el proceso producti-
vo con el fin de conseguir el mejor producto posible. Este últi-
mo enfoque es el adecuado en los servicios sanitarios, ya que
no siempre es posible reparar los errores producidos. En tiem-
pos tan tempranos como 1912 ya se produce por parte de la
American College of Surgeons el desarrollo de estándares para
hospitales, pero fue en 1966 cuando Donabedian formula la
estrategia de evaluación de calidad asistencial basada en la
estructura, el proceso y los datos. En 1979 se crea en Holanda
la CBO, organización encargada de la asesoría en calidad, que
alcanza difusión europea a través de sus publicaciones. En Es-
paña existen diversos antecedentes legislativos que hacen re-
ferencia a la calidad, aunque su explicitación de mas alto ran-
go se produce en el artículo 69.2 de la Ley General de Sani-
dad: La evaluación de la calidad de la asistencia prestada debe
ser un proceso continuado que informe todas las actividades
del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema
Nacional de Salud.
La Administración Sanitaria establece sistemas de evalua-
ción de la calidad asistencial tras consultar a las sociedades
científicas sanitarias.
Los médicos y demás profesionales titulados del centro de-
berán participar en los órganos encargados de la evaluación de
la calidad asistencial.
En el campo industrial se define la calidad como la capaci-
dad para que un producto consiga el objetivo deseado al coste
más bajo posible; sin embargo, en el ámbito sanitario no existe
una definición que integre todos los puntos de vista y, de he-
cho, se pueden distinguir tres formas para definir la calidad sa-
nitaria: nominal, según su contenido y según su gestión. Es
muy importante tener presente, una vez más, lo que se quiere
decir con algunos términos, que muchas veces se utilizan de
forma confusa:
Evaluación: Determina el nivel de calidad. Como ya sabe-
mos, se refiere, en toda su medida, a la identificación de pro-
blemas, valoración de su importancia y la propuesta de accio-
nes correctoras.
Control: Es la comprobación continua de estándares prees-
tablecidos. El esquema clásico del método pasivo tiene las si-
guientes fases: Identificación de problemas, verificación, análi-
sis, selección de soluciones, implantación de cambios, evalua-
ción para comprobar la solución de los problemas.

224
 GESTION

5
Garantía: Es el programa estructurado de control y evalua-
ción sistemática de la calidad asistencial. 41
Efectividad: Relación entre el impacto de un servicio en la La unidad que se usa para la medición del coste beneficio es:
situación actual y su posible impacto en una situación ideal.
1. Disminución de la mortalidad.
Eficacia: relación entre el número de unidades de servicios
2. Disminución de la morbilidad.
por unidades de recursos empleados. 3. Aumento de la esperanza de vida.
Eficiencia: Relación entre el resultado de un servicio y su 4. Monetario.
coste. 5. Disminución de la tasa estandarizada de mortalidad.
Accesibilidad: Es la facilidad para obtener asistencia. En 42
principio cabe suponer que una mayor accesibilidad conlleva
Indique en qué caso debe suprimirse la evaluación de un programa de salud:
mayor calidad, aunque un exceso puede deteriorar el servicio.
Adecuación: Relación entre los recursos disponibles y las 1. La ejecución del plan es popular y es difícil de evaluar.
necesidades existentes. 2. El efecto es casi nulo pero la población desea su nacimiento.
Aceptación: Es el grado de satisfacción del usuario con el 3. Cuando la evaluación es tan costosa como el mantenimiento de la
servicio recibido. actividad, o comporta riesgos similares a los beneficios.
4. En cualquiera de los tres casos anteriores.
Competencia: Es la calidad científico-técnica de los profe- 5. Siempre debe evaluarse la ejecución de los programas, indepen-
sionales. dientemente de las dificultades.
43
Hay diversos intereses en cada uno de estos aspectos, aun-
que se puede resumir que la Administración se interesa más En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como ga-
por los aspectos de gestión y eficacia, los pacientes por la ac- rantía de calidad:
cesibilidad, continuidad, eficacia y aceptación y los profesiona- 1. Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación ac-
les por aspectos científico-técnicos. tual con respecto a la situación ideal.
Como una nueva importación del mundo industrial se esta- 2. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su con-
sumo de recursos.
blece que los planteamientos básicos de la gestión de la cali- 3. Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática
dad son la planificación, el control y la mejora. La herramien- de la calidad asistencial.
tas para llevar a cabo estos pasos son de amplia implantación 4. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades
en el mundo industrial, pero en el campo sanitario se ha desa- existentes.
rrollado sólo las técnicas de control. Siguiendo el esquema de 5. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.
Donabedian, las técnicas para valorar la calidad asistencial se 44
basan en: En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como efi-
— Análisis de la estructura, analizando los medios hu- ciencia:
manos, materiales y de organización. 1. Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación ac-
— Análisis del proceso. Es la valoración de los métodos tual con respecto a la situación ideal.
empleados. 2. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su con-
sumo de recursos.
— Análisis de los resultados, que es el apartado de peor 3. Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática
desarrollo, aunque suele ser adecuado el análisis de de la calidad asistencial.
la estructura y del proceso. 4. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades
existentes.
Los programas de garantía de calidad sanitaria han tenido 5. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.
una implantación lenta en el marco europeo, si bien última- 45
mente ha aumentado el interés por estos programas, funda- En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como
mentalmente por el aumento del coste de la atención sanita- adecuación:
ria, a cargo de la alta tecnología y el aumento de cobertura. Al 1. Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación ac-
principio un aumento de la calidad implica un mayor coste pero tual con respecto a la situación ideal.
a partir de un punto esta relación se invierte, pero también 2. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su con-
ocurre a la inversa, un aumento de la calidad al principio del sumo de recursos.
proceso se acompaña de importantes beneficios pero ulterior- 3. Es el programa estructurado de control y evaluacón sistemática
de la calidad asistencial.
mente estos incrementos se minimizan mucho. La relación en- 4. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades
tre calidad y el coste-beneficio pasa por tres fases: al principio existentes.
el coste marginal supera los beneficios sin obtener calidad, 5. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.
después los beneficios siempre superan al coste con incremen-
to de la calidad y al final el coste vuelve a superar los benefi- RESPUESTAS: 41: 4; 42: 4; 43: 3; 44: 2; 45: 2.
cios con incrementos pequeños de la calidad. Otras razones

225
GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA
que han hecho aumentar el interés por los programas de cali-
dad son el aumento de la presión legal sobre los profesionales,
por lo que se tiende a tomar decisiones en las que esté evalua-
do el riesgo así como los intentos por eliminar la desigualda-
des en la prestación de los servicios sanitarios.
Existe en nuestro medio un rechazo casi sistemático a la im-
plantación de los programas de garantía de la calidad, siendo
necesario alcanzar un cambio de mentalidad en profesionales
y gestores, haciéndoles ver lo inadecuado de la actual situa-
ción y es preciso que exista una voluntad política de realizar el
cambio, algo que parece más evidente desde la perspectiva de
que la OMS, en su programa de Salud para todos en el año
2000, incluyó la garantía de la calidad como uno de los objeti-
vos fundamentales.
Los elementos esenciales de un programa de garantía de
calidad son los siguientes:
— Los responsables de las instituciones deben asumir
como propios los programas de garantía de calidad.
— Los profesionales deben identificar y esforzarse en co-
rregir las deficiencias y colaborar en la autoevalua-
ción, participando en los grupos que llevan a cabo los
programas.
— La existencia de un coordinador de todas las activida-
des que se encargue de la validez de la información,
realice el seguimiento e informe de los resultados.
— La existencia de una metodología de trabajo que in-
cluya un sistema de información válidado y un siste-
ma de medida y evaluación ágil que permita la im-
plantación de las medidas correctoras.
En cuanto a la metodología, el primer paso es decidir qué
vamos a medir, con qué método y cuáles son los valores que
consideramos aceptables. Después es preciso buscar las fuen-
tes de datos que sean fiables, para que una vez recogidos y
analizados sepamos en qué medida nos alejamos del nivel
marcado como aceptable, sometiendo la información a juicio
de expertos para implantar después las medidas correctoras.
Los instrumentos de medida que usemos deben ser válidos
(medir realmente lo que deseamos), fiables (dar siempre la
misma medida) y sensibles (detectar las variaciones que se
produzcan). Los estándares son los valores que determinan si
el valor medido está o no dentro de lo aceptable. Pueden ser
ideales (óptimos o absolutos) o empíricos. Los ideales óptimos
permiten valores intermedios basados en los resultados de los
mejores centros o en la opinión de expertos, mientras que los
226
absolutos sólo permiten valores de todo o nada. Los estánda-
res empíricos se basan en promedios obtenidos de centros si-
milares. Los estándares deben tener suficiencia (el límite en-
tre aceptable e inaceptable debe indicar que se ha realizado lo
que se consideró adecuado) y eficiencia (todo lo que se ha rea-
lizado era necesario).
Las fuentes de datos más útiles son la historia clínica, la ob-
servación, las estadísticas de la organización y las opiniones
de los pacientes. La historia clínica tiene en ocasiones poco
valor por su poca fiabilidad en dar información y su falta total
o parcial, y la existencia de una mala historia clínica no siem-
pre quiere decir una mala calidad.
La puesta en marcha de las medidas correctoras, después
de recorrer todo el proceso, suele ser el punto de más difícil
consecución, en parte por las dificultades ya expresadas en la
concienciación de los gestores, pero muchas veces la misma
difusión de los resultados hace que los profesionales asuman
la corrección de defectos que ignoraban.
Existen diversas técnicas para evaluar la calidad asistencial.
La primera nació en los años 50-60 en EE.UU. y se conoce co-
mo audit médico o Método de Control de Calidad. Se trata de
una evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada
por los propios profesionales, lo que hace que la implantación
de los cambios sea más fácil. Los pasos de esta auditoría son
la comprobación de la existencia de un problema importante,
verificar que es auditable en un período de tiempo corto y con-
tar con un grupo de expertos que lo analicen y establezcan las
medidas correctoras. La técnica de los circulos de calidad tuvo
su mayor desarrollo en Japón, llegando en los años 80 a im-
plantarse los primeros círculos en España. Los círculos los
componen un grupo de personas voluntarias que evalúan la
asistencia y proponen la implantación de las medidas correcto-
ras. Las personas que componen los círculos deben recibir for-
mación previa y estar apoyados por la Dirección. Por otra par-
te, tienen una gran influencia en el asesoramiento sobre la ca-
lidad las comisiones clínicas que en un número u otro existen
en todos los hospitales.
Un concepto que se ha ido extendiendo paulatinamente es
el de la Garantía de Calidad Total, que se basa en el hecho de
que todos los profesionales de una institución deben adoptar
una actitud orientada a conseguir los objetivos marcados, lo
que lleva a conseguir un mayor beneficio del usuario y una ma-
yor satisfacción del profesional. Este cambio cultural debe ve-
nir impulsado desde los órganos gestores y abarcar no sólo al
ámbito clínico sino alcanzar también a los aspectos no asisten-
ciales, como la hostelería.

BIBLIOGRAFIA
CASAS, M.: «Los grupos relacionados por el diagnósti-
co». Masson. Barcelona, 1991.
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TEMES MONTES, J. L.: «Manual de Gestión Hospitala-
ria». Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1992.
VUORI, H. V.: «El control de calidad en los servicios sa-
nitarios». Masson. Barcelona, 1991.
YOUNG, W. W.: «Product line analysis using PMCs ver-
sus DRGs». Public Bud&FM, 4(1), 83-106.
GESTION
5
46
Señale cuáles son a su juicio las razones para el aumento del interés en la im-
plantación de políticas de calidad en el entorno sanitario:
1. Aumento del coste sanitario.
2. La presión legal sobre los profesionales.
3. La rápida implantación de las altas tecnologías.
4. La progresiva concienciación de los gestores sobre los beneficios a
medio y largo plazo que se obtienen.
5. Todas las razones anteriores han tenido importancia en el creciente
interés por poner en marcha programas de calidad.
47
Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de me-
dida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser válido:
1. Debe señalar con prontitud las variaciones que se produzcan.
2. Debe dar medidas comprobables con otros métodos.
3. Debe medir repetidamente lo mismo, si se repite su uso.
4. Debe medir realmente lo que se desea.
5. Todas las respuestas anteriores son correctas.
48
Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de me-
dida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser sensible:
1. Debe señalar con prontitud las variaciones que se produzcan.
2. Debe dar medidas comprobables con otros métodos.
3. Debe medir repetidamente lo mismo, si se repite su uso.
4. Debe medir realmente lo que se desea.
5. Todas las respuestas anteriores son correctas.
49
Indique lo que se conoce como audit médico o Método de Control de Calidad:
1. La contratación de profesionales diferentes a los que realizan la pres-
tación para evaluar su rendimiento.
2. Establecer un sistema de control de calidad basado en un grupo de
personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y propo-
nen las medidas correctoras.
3. Es la evaluación de la asistencia realizada por los gestores responsa-
bles de la institución.
4. Es la evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los
propios profesionales.
5. Se conoce por este término cualquier sistema puesto en marcha por
un centro sanitario para mejorar su calidad asistencial.
50
Indique lo que se conoce como Círculo de Calidad:
1. La contratación de profesionales diferentes a los que realizan la pres-
tación para evaluar su rendimiento.
2 Establecer un sistema de control de calidad basado en un grupo de
personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y propo-
nen las medidas correctoras.
3. Es la evaluación de la asistencia realizada por los gestores responsa-
bles de la institución.
4. Es la evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los
propios profesionales.
5. Se conoce por este término cualquier sistema puesto en marcha por
un centro sanitario para mejorar su calidad asistencial.
RESPUESTAS: 46: 5; 47: 4; 48: 1; 49: 4; 50: 2.
227
 Sección 5

INDICE
DE
MATERIAS

Calidad, 224 Insalud, 211

case-mix, 215 Instituto Nacional de la Salud, 208
CMBD, 214 Ley general de Sanidad, 209
Estancia media, 212 Planificación sanitaria, 218
GRD, 215 Sistema Nacional de Salud, 209
Indicadores, 211 Sistemas de agrupación, 213
sanitarios, 221 Sistemas sanitarios, 207

229