Procedimientos

de acceso vascular



Gabis Nicols
Seleccin del sitio y
prioridades del acceso vascular
O Despus de haber tratado las necesidades de oxigenacin
y ventilacin en un nio enfermo o lesionado, la siguiente
prioridad de tratamiento es el acceso vascular. El acceso
vascular se puede establecer para la reposicin de
lquidos, administracin de lquidos, electrlitos, nutricin o
medicamentos, anlisis de laboratorio y monitorizacin de
parmetros hemodinmicos.
O El sitio y las prioridades del acceso vascular dependen de
la experiencia y pericia, y de las circunstancias clnicas. Al
realizar cualquier procedimiento de acceso vascular, el
personal debe analizar la situacin clnica, implantar las
precauciones universales y seguir los protocolos de
esterilidad

Durante el soporte vital
avanzado

O El acceso vascular es fundamental para la administracin de
frmacos y lquidos durante el soporte vital avanzado, pero es
posible que sea difcil de establecer en un paciente peditrico.
O El establecimiento rpido de un acceso vascular es ms
importante que el sitio del acceso.
O Durante el tratamiento de un shock grave, establezca un acceso
intra- seo (i.o.) si no se puede establecer un acceso venoso con
rapidez.
O Durante el paro cardiaco peditrico, intente establecer un acceso
vascular en un sitio que no requiera la interrupcin de las
compresiones o la ventilacin. Se recomienda el acceso i.o.
inmediato si no se ha establecido todava un acceso intravenoso
(i.v.).
O Si se necesita un acceso venoso central durante una RCP o un
shock descompensado, el sitio ms seguro para intentarlo es la
vena femoral.
Durante el soporte vital
avanzado
O El establecimiento de un acceso en la vena femoral no requiere que se
interrumpa la RCP y hay menos probabilidades de que se complique el manejo
de la va area si se usa ese sitio.
O El acceso vascular central se puede lograr a travs de una cateterizacin de
los vasos umbilicales si stos todava son permeables en el neonato.
O La canulacin arterial permite una medicin directa y continua de la presin
arterial y la extraccin de muestras de sangre para evaluar la oxigenacin y la
ventilacin y el equilibrio cido-base.
O Durante las maniobras de resucitacin, si se ha colocado un tubo endotraqueal
pero todava no se ha logrado un acceso vascular, puede administrar frmacos
para resucitacin liposolubles a travs del tubo endotraqueal. Para recordar
esos frmacos, puede utilizar la regla mnemotcnica LEAN:
O Lidocana
O Adrenalina (epinefrina)
O Atropina
O Naloxona
O Dado que la absorcin de frmacos por el rbol traqueobronquial y las
concentraciones y efectos resultantes son impredecibles, se prefiere la
administracin de frmacos para resucitacin a travs de cualquier va vascular
o i.o. antes que por va traqueal.


Durante situaciones
que no son emergencias

O La cateterizacin venosa perifrica es el mtodo
preferido de acceso vascular en la mayora de las
situaciones que no comportan una emergencia.
En general, se utiliza un catter de dimetro
grande para obtener un acceso en la extremidad
superior proximal. Los catteres de plstico de
dimetro pequeo permiten la canulacin venosa
de forma sencilla y fiable en la mayora de los
lactantes y nios

Durante la
posresucitacin

O Durante la posresucitacin, el catter
venoso central es el mtodo preferido de
acceso, ya que permite establecer un
acceso seguro y monitorizar la presin
venosa central en caso de requerirse. Sin
embargo, para evitar complicaciones y
demoras, slo los personas con mucha
experiencia y pericia deben realizar este
procedimiento.

Acceso por va intrasea
O La canulacin i.o. es un mtodo relativamente simple y eficaz
para establecer rpidamente un acceso vascular cuando se
requiere la administracin oportuna de lquidos o frmacos y
otros mtodos han fallado o estn ms all de la pericia del
proveedor.
O Las cnulas i.o. brindan acceso a un plexo venoso medular
seo no colapsable que sirve como una va rpida, segura y
fiable para la administracin de frmacos, cristaloides,
coloides y sangre durante la resucitacin.
O El acceso por va i.o. se puede establecer de forma segura
en nios de cualquier edad y a menudo se logra en 0 a 60
segundos. En determinadas circunstancias (como shock
grave con vasoconstriccin grave o paro cardiaco), puede ser
el medio inicial de acceso vascular que se intente establecer.
La canulacin i.o. transporta lquidos y medicamentos a la
circulacin central en segundos.

Acceso por va intrasea
O Sitios: Existen muchos sitios apropiados para la infusin por
va i.o. A menudo, se utiliza la tibia proximal, justo debajo del
cartlago de crecimiento. Tambin se utilizan la tibia distal,
justo por encima del malolo medio, el fmur distal y la
espina ilaca anterosuperior.
O Contraindicaciones:
O Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del sitio de
acceso.
O Afecciones que provocan fragilidad sea, como
osteognesis imperfecta.
O Intentos previos de establecer un acceso en el mismo
hueso.
O Evite la canulacin por va i.o. en presencia de infeccin de
los tejidos que recubren el hueso.



Procedimiento paso a paso
O Paso 1: Para establecer un acceso en la tibia
proximal, debe colocar la pierna con una
ligera rotacin externa. Identifique la
tuberosidad tibial, justo debajo de la
articulacin de la rodilla. El sitio de insercin
es la parte plana de la tibia, entre 1 y 2 cm
(aproximadamente el ancho de un dedo) por
debajo de esta prominencia sea y medial
con respecto a la misma (Figura 1).

O Figura 1. A. Puntos de referencia generales para la insercin del acceso i.o. en la pierna de un
lactante. B. Sitio para insercin del acceso i.o. en la tibia proximal y en el fmur distal en nios
mayores. C. Sitio para insercin del acceso i.o. en la cresta ilaca. D. Sitio para insercin del
acceso i.o. en la tibia distal. E. Tcnica para inmovilizar la pierna mientras se realiza el movimiento
de torsin con la aguja i.o. en la pierna de un lactante

O Paso 2: Siempre debe adoptar las mismas precauciones
universales al establecer un acceso vascular. Desinfecte la
piel que cubre el rea circundante con un agente apropiado
para este fin.
O El estilete debe permanecer en su lugar durante la insercin
para evitar que la aguja quede obstruida por hueso o tejido.
O Inmovilice la pierna sobre una superficie firme para facilitar
la insercin de la aguja. No coloque su mano detrs de la
pierna.
O Nota: Si no est disponible una aguja i.o. estndar o una aguja
para mdula sea, se puede usar una aguja hipodrmica
estndar de dimetro grande, pero es posible que el lumen se
obstruya con hueso o mdula sea durante la insercin. Las
agujas para puncin lumbar cortas de calibre ancho con
estilete interno se pueden usar en una emergencia, pero no
son el tipo de aguja preferido para el acceso por va i.o.
porque se doblan fcilmente. Se puede usar una pinza
hemosttica para controlar la aguja durante la insercin. Para
este fin, use una aguja espinal o hipodrmica con un calibre
de al menos 18

O Paso 3: Inserte la aguja a travs de la piel
sobre la superficie antero-medial de la tibia en
direccin perpendicular a sta. Eso evita que la
aguja lesione el cartlago de crecimiento.
O Realice un movimiento de torsin, presionando
con delicadeza, pero firmemente.
O Contine la insercin de la aguja a travs de la
corteza del hueso hasta que sienta una sbita
disminucin de la resistencia a medida que la
aguja entra en el espacio de la mdula. Si la
aguja est colocada correctamente, se sostendr
sin ninguna clase de soporte.

O Paso 4: Retire el estilete y conecte la jeringa.
O Si dentro de la aguja quedan residuos de
mdula sea y sangre, se confirma que la
ubicacin es la correcta. Puede enviar esa
sangre al laboratorio para analizarla. (Es posible
que no en todos los casos se aspire sangre o
mdula sea.)
O Inyecte una pequea cantidad de solucin
salina fisiolgica y compruebe si se produce
hinchazn en el sitio de insercin o en la
extremidad, por detrs en el lado opuesto al sitio
de insercin (si la aguja ha atravesado el hueso
cortical posterior se observar hinchazn). El
lquido se debe infundir sin obstculos con la
solucin fisiolgica desde la jeringa.

O Paso 5: Existen varios mtodos para inmovilizar la aguja. Puede
colocar cinta adhesiva sobre las aletas de la aguja para brindar
algo de soporte y colocar gasa a ambos lados de la aguja para
soporte adicional. Cuando conecte los tubos de acceso i.v.,
sujtelos con cinta a la piel para evitar desplazar la aguja al
aplicar tensin en los tubos.
O Paso 6: La resucitacin con volumen se puede administrar
manualmente con una llave de paso conectada a los tubos de
extensin o con infusin de lquidos bajo presin.
O Paso 7: Cualquier frmaco que se pueda administrar por va i.v.
tambin se puede administrar por va i.o., incluidas las
infusiones de frmacos vasoactivos, como el goteo de
adrenalina (epinefrina). Siempre que administre un bolo de
medicamentos, inyecte luego una jeringa de solucin salina
fisiolgica.

Acceso venoso central
O La canulacin de una vena central proporciona una va
ms estable y fiable para el acceso venoso que la
canulacin venosa perifrica. Constituye una opcin til
cuando no se puede lograr la canulacin perifrica o
cuando se ha estabilizado al nio y hay tiempo para
establecer un acceso vascular ms seguro. El acceso
venoso central tambin permite realizar la monitorizacin
hemodinmica y tomar muestras de sangre venosa central
para anlisis de laboratorio. El uso de esta va elimina los
problemas derivados de la administracin de
medicamentos irritantes o vasoconstrictores. Ello se debe
a que hay un menor riesgo de extravasacin y los
medicamentos se diluyen en el flujo sanguneo venoso
central de alto volumen.
O Las complicaciones de la cateterizacin venosa central son
ms frecuentes en lactantes y nios que en adultos. Las
complicaciones ms frecuentes son infeccin, trombosis y
tromboflebitis purulenta. Las siguientes medidas pueden
reducir el riesgo de complicaciones:
O Limitar la canulacin venosa central slo a pacientes con
una indicacin apropiada.
O Cuando sea posible, realice una tcnica asptica
meticulosa durante la colocacin y el mantenimiento del
catter.
O Retire el catter lo antes posible.
O La tcnica de Seldinger es particularmente til para establecer
un acceso vascular central. Esta tcnica permite la introduccin
de catteres (Figura 2) en la circulacin venosa central,
despus de lograr una entrada venosa inicial, mediante una
aguja de calibre pequeo y pared delgada o un catter
montado sobre aguja.

Procedimiento para la cateterizacin de la
vena femoral
O Paso 1: Inmovilice la pierna con una leve rotacin externa.
Coloque una toalla pequea o un paal debajo de las nalgas
del lactante para aplanar la zona inguinal. Colocar al lactante
en esta posicin hace que el ngulo de entrada sea menos
agudo y facilita la entrada a la vena.
O Paso 2: Identifique la arteria femoral mediante palpacin o, si
no hay pulso, buscando el punto medio entre la espina ilaca
anterosuperior y la snfisis pbica. Tenga en cuenta que,
mientras se realizan compresiones torcicas, las pulsaciones
de la regin femoral pueden originarse en la vena o en la
arteria femoral. Si la RCP est en progreso, intente realizar la
puncin en el punto medio, ya que el punto de pulsacin puede
ser arterial o venoso durante la RCP.

O Paso 3: Aplicando una tcnica estril, acceda a la vena femoral con
una aguja de pared delgada. Inserte la aguja debajo del ligamento
inguinal, a una distancia del ancho de un dedo, y medial en relacin
con la arteria femoral. Aplique, con delicadeza, presin negativa a
una jeringa conectada de 5 ml e introduzca la aguja lentamente. Dirija
la aguja de forma paralela al pulso arterial (en general, hacia el
ombligo), en un ngulo de 45.
O Paso 4: Cuando observe que hay flujo libre de sangre hacia la
jeringa, seprela de la aguja e introduzca una gua a travs de la
aguja. Retire la aguja e introduzca el catter venoso central
correspondiente sobre la gua usando la tcnica de Seldinger
(descrita anteriormente).
O Paso 5: Una vez haya observado el retorno libre de sangre y el flujo
libre de la sustancia a infundir, asegure el catter o la vaina para
introducir el catter en el lugar con material de sutura. Aplique un
vendaje estril y oclusivo. Realice una radiografa para verificar que el
extremo del catter est en la ubicacin correcta.
O Los ltimos 2 pasos son iguales en todas las tcnicas de catter
venosos central.

Procedimiento para la cateterizacin de la vena
yugular externa
O Paso 1: Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de
Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin
(Figura 5). Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el
procedimiento. Es preferible usar el lado derecho.
O Paso 2: Usando una tcnica estril, punce la piel en posicin ligeramente distal a la
vena yugular externa visible o junto a sta con una aguja de calibre 16 o 18. Esta
puncin facilitar la entrada del catter a travs de la piel.
O Paso 3: Con el extremo del dedo medio de la mano no dominante, ocluya la vena
temporalmente justo por encima de la clavcula, simulando el efecto de un torniquete.
O Paso 4: Estire la piel sobre la vena justo por debajo del ngulo de la mandbula.
Permita que la vena se distienda por completo y luego, con el pulgar de la mano no
dominante, inmovilcela.
O Paso 5: Para una canulacin perifrica, inserte un catter corto montado sobre aguja
en la vena y contine con el procedimiento que se describe para la canulacin de
venas perifricas. En el acceso venoso central, coloque una gua a travs del catter
montado sobre aguja, retire el catter corto e inserte un catter ms largo montado
sobre gua tal como se describe en el procedimiento para la canulacin de la vena
yugular interna.
O Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Si intent realizar una cateterizacin
venosa central, verifique con una radiografa de trax que el extremo del catter est
en la ubicacin correcta, en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o
por encima de sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.


Procedimiento para la cateterizacin de la
vena yugular interna
O El lado derecho del cuello es preferible por varios motivos:
O El vrtice del pulmn derecho y la pleura estn ms abajo que en
el pulmn izquierdo, de modo que se reduce el riesgo de
neumotrax.
O La va desde la yugular interna derecha hacia la aurcula derecha
es ms directa.
O Se elimina el riesgo de lesin del conducto torcico
O Paso 1: Si no hay lesin de la columna cervical, realice una
hiperextensin del cuello del paciente colocando una toalla enrollada
en posicin transversal debajo de los hombros. Inmovilice al nio con la
cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de Trendelenburg) y
apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin (Figura
5).
O Paso 2: Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes
de iniciar el procedimiento. Identifique el msculo
esternocleidomastoideo y la clavcula

O Paso 3: administre anestesia local. Tambin puede
usar esa aguja para ayudar a localizar la yugular
interna. Use la tcnica de Seldinger para penetrar en
la yugular interna. Si el paciente respira
espontneamente sin soporte con presin positiva,
prevenga la circulacin accidental de aire hacia la
vena cava superior.
O Paso 4: Para prevenirla, ocluya cualquier aguja o
catter abiertos con los dedos durante la inspiracin
del paciente y trate de montar la gua durante la
exhalacin. Si la gua penetra demasiado en la
aurcula derecha, es posible que se produzcan
extrasstoles auriculares. Introduzca el catter hasta
la unin de la vena cava superior y la aurcula
derecha (determine la distancia con antelacin
basndose en puntos de referencia superficiales).
O Existen tres enfoques comunes para abordar la canulacin de la yugular
interna (Figura 6). El proveedor debe aprender bien una de las tcnicas
antes de intentar cualquiera de las tres al azar.
O Va anterior. Con los dedos ndice y medio (segundo y tercero), palpe la
cartida situada medialmente en el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo. Introduzca la aguja en el punto medio de ese
borde anterior, en un ngulo de 0 respecto al plano frontal. Ponga la
aguja en direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral (Figura 6A).
O Va central (media). Identifique el tringulo que forman las dos partes del
msculo esternocleidomastoideo (haces esternoclaviculares) con la
clavcula en su base. Introduzca la aguja en el vrtice de ese tringulo en
un ngulo de 0 a 45 con respecto al plano frontal. Ponga la aguja en
direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral. Si no penetra en la vena,
retire la aguja hasta llegar casi a la superficie cutnea y vuelva a
introducirla directamente en direccin caudal a lo largo del plano sagital (es
decir, menos lateral). No dirija la aguja en posicin medial respecto al
plano sagital porque es probable que pinche la arteria cartida (Figura 6B).
O Va posterior. Con la aguja, penetre en profundidad el haz esternal del
msculo esternocleidomastoideo en la unin de los tercios medio e inferior
del margen posterior (justo por encima del punto en el que la yugular
externa cruza ese msculo). Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal
(Figura 6C).

Procedimiento para la cateterizacin de la
vena subclavia
O Paso 1: Si no hay lesin de la columna cervical, realice una hiperextensin del
cuello del paciente y abra los ngulos costoclaviculares colocando una toalla
enrollada directamente debajo de la columna torcica y paralela a ella.
O Paso 2: Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de
Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin.
Flexionando levemente el cuello y girando la cabeza hacia el lado en que se
realizar la puncin cuando se usa el abordaje derecho en lactantes puede
aumentar la probabilidad de colocar el catter correctamente. Es preferible utilizar
el lado derecho.
O Paso 3: Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el
procedimiento. Identifique la unin de los tercios medio y medial de la clavcula.
O Paso 4: administre anestesia local. Aclare la aguja, el catter y la jeringa con
solucin salina fisiolgica estril.
O Paso 5: Con una tcnica estril, introduzca una aguja de pared delgada justo por
debajo de la clavcula, en la unin de los tercios medio y medial de sta.
Introduzca la aguja lentamente mientras aplica presin negativa leve con una
jeringa conectada; dirija la aguja hacia la yema de un dedo colocado en el hueco
supraesternal.
O Paso 6: La jeringa y la aguja deben quedar paralelas al plano frontal, en
direccin medial y levemente ceflica, debajo de la clavcula, hacia la
cara posterior del extremo esternal de la clavcula (es decir, el extremo
inferior de la yema del dedo colocado en el hueco esternal) (Figura 7).
O Paso 7: Durante la respiracin con presin positiva o la espiracin
espontnea, inserte una gua a travs de la aguja. Introduzca la gua en
la aurcula derecha. La entrada de la gua en la aurcula derecha a
menudo produce extrasstoles auriculares. Si se producen arritmias
auriculares o ventriculares, retire la gua unos centmetros. Complete la
canulacin de la vena con la tcnica de Seldinger.
O Paso 8: Constate que haya libre retorno de sangre en todos los puertos
del catter y, a continuacin, flujo libre de la sustancia a infundir. Si no
hay flujo libre de sangre de inmediato, es posible que el catter est
alojado contra la pared de un vaso o de la aurcula derecha. Retire el
catter con delicadeza y repita la aspiracin (puede realizar esta
secuencia de retiro del catter y aspiracin dos veces). Si todava no hay
retorno de sangre, debe suponer que el catter no se encuentra en el
vaso y debe retirarlo.
O Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifique con una
radiografa de trax que el extremo del catter est en la ubicacin
correcta, en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o por
encima de sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.


Muchas gracias!!






Gabis Nicols