Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 5

DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES

Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Declaro como Derechohabientes (*):
TIPO
DOC.

NUMERO
DOC.

FECHA
NACIMIENTO

APELLIDOS

NOMBRES

(dd/mm/aa)

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

Declaro como Familiares (**):

TIPO
DOC.

NUMERO
DOC.

FECHA
NACIMIENTO

APELLIDOS

NOMBRES

(dd/mm/aa)

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.

Ciudad......... de ....................... de 20

_______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
(*)

- Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar cdigo segn tabla:
N
02
03
04
05
06
07
08
09

DESCRIPCIN
CNYUGE
CONCUBINA(O)
GESTANTE
HIJO MENOR DE EDAD
Cdigo del
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE
Tipo de
HIJO MAYOR DE EDAD
proceso:
PADRE / MADRE
HERMANO / HERMANA

proceso:
DL 1057 CAS
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 6
DECLARACIN DE COMPROMISO
LEY N 27588
Yo,
Identificado(a) con DNI No.

Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a

Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como del
las personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala
la obligacin que: (marcar segn corresponda)
-

Al Ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Guardar

secreto/ reserva de la informacin que por ley expresa tenga dicho carcter; as como, no
divulgar ni utilizar informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, emplendola en mi beneficio o de terceros y en
perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.

Al trmino de mi vnculo laboral Contrato Administrativo de Servicios en la

Institucin: No emplear informacin privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso
durante el tiempo que prest servicios.

Ciudad....... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: