No.

Siri :
(Untuk Kegunaaan
Pejabat)

BORANG PENCALONAN RASMI

TOKOH WANITA KELANTAN 2015
SILA TANDAKAN ( / ) KATEGORI PILIHAN ANDA (SATU SAHAJA)
Sila sertakan

Anugerah Siti Khadijah Khuwailid (Keusahawan)

Anugerah Siti Aisyah Abu Bakar (Pendidikan)

Anugerah Siti Aminah Abdul Wahab (Armalah / Ibu

Tunggal)

Anugerah Zinnirah Al Rumiyah (Orang Kurang

Upaya)

Anugerah Zainab Khuzaimah (Kemasyarakatan)

a)

Gambar
berukuran
passport
Foto penuh
calon saiz
3R

MAKLUMAT PERIBADI CALON

Nama (Mengikut Kad Pengenalan)

Alamat surat menyurat

b)

No.Kad Pengenalan (Baru)

Emel
Umur

No. Telefon (Rumah)

Bangsa

No. Telefon Bimbit

Status

No. Telefon Pejabat

Pekerjaan

No. Faks

MAKLUMAT PASANGAN CALON

Nama (Mengikut Kad Pengenalan)

Alamat surat menyurat

No.Kad Pengenalan (Baru)

Emel
Umur

No. Telefon (Rumah)

Bangsa

No. Telefon Bimbit

Status

No. Telefon Pejabat

Pekerjaan

No. Faks

Tarikh meninggal / bercerai ( Sila lampirkan dokumen

berkenaan jika ada)

c)

BIL

MAKLUMAT ANAK-ANAK CALON

BELAJAR
/PEKERJAAN

NAMA & UMUR

Jawatan:
1
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
2
(U
mur:

Majikan:

KELULUSAN
TERTINGGI

TARAF
PERKAHWIN
AN

Jawatan:
3
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
4
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
5
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
6
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
7
(U
mur:

Majikan:

Jawatan:
8
Majikan:
(U
mur:
)
(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)
d)
MAKLUMAT PENDIDIKAN CALON
BI
L

INSTITUSI PENDIDIKAN

PERINGKAT

KELULUSAN

TAHUN

1
2
3
4
5
6
(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

e)
BI
L

MAKLUMAT KERJAYA CALON

NAMA & ALAMAT MAJIKAN

JAWATAN

1
2
3
4

TAHUN
MULA

TAHUN
BERHENTI

5
6
(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

f)

BI
L

MAKLUMAT PENCAPAIAN CALON (Nyatakan Anugerah/Pingat/Sijil yang

pernah diterima)

NAMA ANUGERAH / PINGAT / SIJIL

TAHUN

1
2
3
4
5
(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

g)

PENGLIBATAN / SUMBANGAN CALON DALAM MASYARAKAT

(Sila senaraikan beberapa pengalaman / sumbangan penting calon dalam bidang masingmasing)

...
(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

h)

PENGLIBATAN / SUMBANGAN CALON DALAM MASYARAKAT

Calon ini layak di nobatkan sebagai Tokoh Wanita Kelantan 2015 kerana :
1.

2.

3.

(Sila sediakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

i)

PERUJUK PERIBADI
Sila namakan 2 orang (bukan saudara) sebagai perujuk peribadi calon yang boleh
memberikan keterangan tentang maklumat peribadi calon serta kelayakan /
keupayaan / kehidupan harian / keistimewaan beliau.

BI
L

NAMA

ALAMAT

MAKLUMAT
PERHUBUNGAN

j)

MAKLUMAT PENCALON
Dicalonkan oleh :
Nama

.......................................
..............
No.

Kad

Pengenalan

(L)

..

(B)

No.

Telefon

(R):

(H/P):.....

Pertalian :.
Tandatangan :
Tarikh Hantar: ..

(URUSAN PEJABAT)

Sila hantar borang ini selewat-lewatnya sebelum @ pada 9 RABIUL AWAL / 31

DISEMBER 2014 (RABU) kepada :
Sekretariat Pencarian Tokoh Wanita Kelantan 2015,
Urusetia Pembangunan Wanita, Keluarga, Kebajikan dan Kesejahteraan
Rakyat
Kerajaan Negeri Kelantan
PT 109, Wisma Dr. Alias, Jalan Telipot, 15150 Kota Bharu, Kelantan
Faks : 09-7476510 No. Telefon : 09-7476568 / 013-9836911
Emel : upwkk.negerikelantan@gmail.com

PENGESAHAN PENERIMAAN BORANG

Nama
: ..................
.

Tarikh / Masa :

Jawatan : ..
.

Tandatangan :

(P):