Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2012 pukul 12.30 WITA di Ruang ICCU
RSUP Sanglah. Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 25 Oktober 2012 pukul 10.00
WITA. Sumber data berasal dari pasien, keluarga, dan catatan medik yang dilakukan
dengan teknik wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
Data Dasar
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
TTL
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan
Status
Nomer CM
Sumber Biaya
Diagnosa medis
Penanggung Jawab
Nama
Hubungan dengan pasien
Pekerjaan
Alamat
: RR
: 50 tahun
: Sumba Barat, 29-8-1962
: Laki-laki
: Kristen Katolik
: Konventu Weetebula Sumba Barat Daya NTT
: Tamat SMA
: Menikah
: 01.59.58.45
: Umum
: STEMI Anterior
: ANN
: Saudara
: Pegawai Swasta
: Konventu Weetebula Sumba Barat Daya NTT
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada dan terasa berdebar-debar
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh lemah separuh tubuh kiri mendadak saat mengetik di
komputer sejak 6 hari yang lalu. Kelemahan juga disertai nyeri di daerah dada
yang menjalar ke lengan kiri, dada terasa berdebar-debar. Tidak ada mual,
tidak ada muntah, tanpa kejang, tidak ada trauma kepala. Selama 2 bulan
terakhir pasien sering bepergian ke berbagai tempat sehingga merasa kurang
istirahat.
3. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien pernah masuk dan dirawat di rumah sakit di NTB selama 4 hari karena
penyakit jantung. Pasien juga memiliki riwayat penyakit stroke.
4. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
C. Data B6
1. B1 (Breathing)
Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan paien diberikan oksigen dengan
nasal kanul sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan tidak mengalami sesak.
Pasien juga mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan obat-obat bantu
pernafasan.
2. B2 (Blood)
Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada depan dan terasa berdebar-debar. Nyeri
berlangsung sekitar 15 menit. Nyeri seperti terhimpit beban berat dan menjalar ke
bagian lengan kiri dan punggung. Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien
mengalami gangguan. Saat pasien sampai di ruang ICCU nadi dan irama jantung
pasien masih normal berkisar antara 80-90 x/menit, namun kemudian irama
jantung tiba-tiba mengalami peningkatan menjadi 158 x/menit.
3. B3 (Brain)
Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada tubuh bagian kiri.
Pasien mengatakan dahulu pasien memiliki riwayat penyakit stroke.
4. B4 (Bladder)
Pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kiri, kateter tersebut telah
terpasang dari rumah sakit sebelumnya di NTB tertanggal 24 oktober 2012.
Pasien mengatakan sebelum dipasang kateter haluaran urine normal. Pasien
jarang terbangun pada malam hari untuk kencing.
5. B5 (Bowel)
Saat pengkajian pasien sudah makan siang dengan hanya mampu menghabiskan
setengah porsi makanan yang disediakan dan minum air putih sebanyak 150 ml.
Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun muntah.
6. B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas daan kekuatan otot menurun karena
kondisi pasien lemah. ADL pasien dibantu sebagian.
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah pasien =
100/90 mmHg, Nadi = 85x/menit, RR = 19 x/menit, suhu = 36,7o c, SPO2 = 99%
2. Keadaan fisik
a. Kepala
Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi
dan nyeri tekan pada kepala.
b. Mata
Mata isocore, reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3, konjungtiva nampak
pucat.
c. Hidung
Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret. Tidak
adanya nafas cuping hidung namun pasien terpasang nasal kanul O 2 dengan 3
liter/menit. Pasien tidak merasa sesak.
d. Muka/wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema.
e. Gigi dan mulut
Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab.
f. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun
bendungan vena jugularis.
g. Thorax
Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian
E. Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium kimia klinik
No. Parameter
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Remaks
Metode
SGOT
74,00
u/L
11,00-33,00
Tinggi
SGPT
76
u/L
11,00-50,00
Tinggi
3
4
Bun
Creatin
19
0,61
Mg/dl
Mg/dl
8,00-23,00
0,70-1,20
Rendah
5
6
LDH
Troponim T
1.431,00 u/L
>2000
ng/L
240,00-480,00
Negatif
IFCC
tanpa
pyridoxal 5-p
37c
IFCC
tanpa
pyridoxal 5-p
37c
Urease-GLDH
Jaffetanpa
deproteinisasi
DGKC
ICT
Glukosa
Darah
CKMB Mass
100
Mg/dl
70,00-140,00
3,33
Ng/ml
<5,1
Tinggi
>2000 massive
AMI
100-2000 AMI
50-100 low
Hexokinase
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No
Hari/tanggal/jam
Data dasar
Standar normal
Masalah
keperawatan
Kemis,
Ds : Px mengeluh
Px tidak mengeluh
25/10/2012
terasa berdebar
debar
12.30
Do : Px terlihat
Nyeri akut
nyeri 0
memegang dadanya
dan raut wajahnya
terlihat meringis
kesakitan dengan
skala nyeri 8
2
Ds : -
Penurunan curah
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100
x/menit
RR
: 24 x/menit
Ds : Px mengatakan
jantung
x/menit
RR : 18-20 x/menit
Ds : pasien tidak
khawatir dengan
khawatir
kondisinya
dengan
Ansietas
kondisinya
Do : wajah pasien
Do : wajah pasien
telihat tegang
4
terlihat tenang
Ds : px mengatakan
Ds : tubuh px tidak
Intoleransi
tubuhnya lemas
lepas
aktivitas
Do : px hanya
berbaring ditempat
tidur
B. Rumusan Masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
ditandai keluhan nyeri dada ditandai dengan Px terlihat memegang dadanya
dan raut wajahnya terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 8
2. Potensi penurunan
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai penyakitnya
ditandai dengan pasien sering bertanya tentang penyakitnya
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
C. INTERVENSI
1. Prioritas Diagnosa
2. Rencana keperawatan
D. IMPLEMENTASI
N
Hari/tanggal/j
am
1.
Kamis,
25/10/2012
13.30 wita
E. EVALUASI
No. Dx
Implementasi
Evaluasi
Formatif
Paraf