KABUPATEN/KOTA : SEMARANG F-SEK

PROVINSI : JAWA TENGAH

Tanggal : / /
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah S M K N U U N G A R A N
b. NSS 3 2 2 0 3 2 2 1 4 0 1 1 NPSN 2 0 3 2 0 2 5 0
c. Alamat Sekolah J A L A N K A L I G A R A N G N O . 9
RT 0 8 RW 0 4
Desa/Kelurahan U N G A R A N Kode Pos 5 0 5 1
Kecamatan U N G A R A N B A R A T
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
Negara I N D O N E S I A
Kategori Wilayah 4 1) Daerah Terpencil 2) Daerah Perbatasan Negara 3) Daerah Transmigrasi 4) Perkotaan 5) Bukan Semua
Posisi Geografis . Latitude . Longitude
d. No. Telpon 0 2 4 . 6 9 2 4 0 3 4 No. Fax. 0 2 4 . 6 9 2 4 0 3 4
e. Akses Internet 0 3 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 03) Lainnya, sebutkan : T E L K O M S P E E D Y
Alamat E-mail s m k n u @ s m k n u - u n g a r a n . s c h . i d
Website http:// w w w . s m k n u - u n g a r a n . s c h . i d
f. Status Sekolah 2 1) Negeri 2) Swasta
g. Status Kepemilikan 3 1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 4) Lainnya
SK / Ijin Pendirian Sekolah No 0 1 3 / A / P C . 0 2 / L P M / I / 2 0 0 3
Tanggal 0 3 / 0 1 / 2 0 0 3
Penandatangan SK P C . L P M N U K A B . S E M A R A N G
SK / Ijin Operasional No 4 2 1 . 3 / 6 7 4
Tanggal 1 9 / 0 5 / 2 0 0 3
Penandatangan SK B U P A T I S E M A R A N G
h. Akreditasi
2 0 6 3 A 2 7 / 1 0 / 2 0 1
2 0 8 9 B 2 7 / 1 0 / 2 0 1
1 5 3 8 - / /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
i. Status Mutu 2 1) Pra SPM 2) SPM 3) Pra SSN 4) SSN 5) RSBI 6) SBI
j. Sertifikasi ISO 2 1) 9001:2000 2) 9001:2008 3) Proses Sertifikasi 4) Belum Bersertifikat
k. Waktu Penyelenggaraan 1 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi
l. Gugus Sekolah 3 1) Inti 2) Imbas 3) Belum Ikut
m. Tempat Penyelenggaraan Praktik 1 1) Sekolah Sendiri 2) Tempat lain, sebutkan
n. Tempat Pelaksanaan Praktik 3 1) Lembaga Pemerintah 2) Lembaga Swasta 3) Gabungan 4) Tidak Ada
Kerja Industri (Khusus SMK)
o. Nomor Rekening Bank No. 0 2 2 4 2 7 5 8 4 6
Nama Bank B R I C A B A N G U N G A R A N
Rekening Atas Nama S M K N U U N G A R A N
p. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 2 1) Ya 2) Tidak
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara
q. Nama Yayasan L E M B A G A P E N D I D I K A N M A A R I F N U
Nama Pimpinan Yayasan
Alamat Yayasan J A L A N K H . H A S Y I M A S Y ' A R I N O . 2
RT RW
Desa/Kelurahan B A N D A R J O Kode Pos
Kecamatan U N G A R A N B A R A T
FORMULIR SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
Akreditasi
Kompetensi
Keahlian
Tanggal Akreditasi Nomor SK Akreditasi
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
Negara I N D O N E S I A
Akta Pendirian No
Tanggal / /
Kelompok Yayasan 0 3 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI
02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 10) Lainnya, Sebutkan :
03) LP Ma'arif 07) Penwari
04) MI. Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi
r. Sumber Listrik 2 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 6) Lainnya
s. Daya 4 1) < 900 Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) > 4400 Watt
t. Memiliki Akses Internet 1 1) Ya 2) Tidak 2 1) Kurang dari 1 Mbps 2) Lebih dari atau sama dengan 1 Mbps
2. RUANGAN
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Kolom (3) Nama Ruangan, (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan. Status kepemilikan diisi dengan Milik atau Bukan
3. ROMBONGAN BELAJAR
No
(1)
1
2
Status
Kepemilikan
Lantai Pondasi Kusen Dinding Atap
Kondisi
Lebar Panjang
Kode
Prasarana
Kode Ruang
(Pemberian
Sekolah)
Nama Ruangan No
(12) (11) (10) (9) (8) (7) (6) (5) (4) (3) (2)
Nama Wali Kelas NUPTK Wali Kelas
Ruang
Kelas
Nama Rombel Tingkat
(2) (3) (4) (5) (6)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada tabel diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya
4. SARANA
No
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
(5)
Keterangan
(4)
Penempatan (Ruang)
(2)
Kode Sarana
(3)
Jumlah
39
40
41
42
43
44
Kolom (2) diisi sesuai kode petunjuk pada panduan, Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada tabel diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya.
5. BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA
No
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Ungaran , 14 Juli 2014
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
( H. AHMAD HANIK, S.Ag., M.Pd.)
*) Dibubuhi cap/stempel sekolah
(7)
Tahun
(2) (3) (4) (5) (6)
Peruntukan Dana Dana Pendamping Besar Bantuan Sumber Bantuan Jenis Bantuan
1
1
1
FORMULIR SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
Tanggal Akreditasi
Status
Kepemilikan
(12)
Nama Wali Kelas
(6)
(5)
Keterangan
(7)
Peruntukan Dana
Tanggal : / / Kab/Kota F-PTK
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah / Nama Instansi
)1
S M K N U U N G A R A N
b. NSS
)1
3 2 2 0 3 2 2 1 4 0 1 1 NPSN
)1
: 2 0 3 2 0 2 5 0
c. Alamat Sekolah
)1
J A L A N K A L I G A R A N G N O . 9
2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengkap A H M A D F A U Z I
b. Jenis Kelamin 1 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. Ijazah Terakhir 0 8 05) SMA/Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3 Tahun 2 0 1 2
d. Gelar Akademik Depan Belakang A M D
e. NIY / NIGK
f. NUPTK
g. Tempat, Tanggal Lahir S E M A R A N G 0 5 0 2 1 9 9 1
h. NIK
i. Agama 0 1 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
j. Status Kawin 1 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda Jumlah Anak
k. Nama Ibu Kandung T U T I K W I J I N I N G S I H
l. Alamat Tempat Tinggal
Alamat Rumah P E N G K O L
(Sesuai KTP) RT 0 1 RW 0 1
Desa/Kelurahan M A N G U N S A R I Kode Pos 5 0 2 2 7
Kecamatan G U N U N G P A T I
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
m. Status Kepegawaian 8 1) PNS 2) PNS diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi
6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah
n. Jabatan
1. TMT di sekolah ini 1 1 / 1 1 / 2 0 1 2 (tanggal/bulan/tahun)
2. Jabatan 0 1 01) Guru 02) Kepala Sekolah 03) Kepala Perpustakaan 04) Tenaga Perpustakaan
05) Kepala Tenaga Administrasi 06) Tenaga Administrasi 07) Kepala Laboratorium
08) Teknisi Laboratorium 09) Laboran 10) Pengawas
3. TMT Jabatan / / (tanggal/bulan/tahun)
4. Jabatan sebelumnya 1) Guru 2) Non Guru 3) Kepala Sekolah 4) Pengawas
5. Sertifikasi jabatan 2 1) Sudah 2) Belum 3) Sedang proses
Jika sudah, isikan tahun sertifikasi Nomor Sertifikat
o. Jika anda PNS, isilah butir berikut
1. NIP
2. TMT PNS / /
3. Pangkat/Golongan Contoh : 1A, 2A, 3C, 4A
4. TMT Golongan / / (tanggal/bulan/tahun)
p. Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, isilah butir berikut
Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi *) Diisi kode angka (lihat petunjuk teknis)
q. Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01-46)
r. Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah
s. Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah
1. Jenjang Kepengawasan
)2
TK SD SMP SMA SMK SLB
2. Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
3. Kode Pengawas Mapel *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
4. Jumlah sekolah binaan Sekolah
5. Mengikuti Diklat Kepengawasan 1) Belum 2) Sudah
Keterangan
)1
Untuk pengawas tidak perlu mengisi
)2
Diisi dengan tanda silang ( X ) dan dapat dipilih lebih dari satu
3.
4.
4
2
3
Rombel
Kode Mata
Pelajaran 1
Jumlah jam
mengajar
1
No.
6
7
8
5
Jumlah jam
mengajar
No. Rombel
Kode Mata
Pelajaran 1
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIKAN
MENGAJAR PADA SEKOLAH INI
MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)
Jam Jam
Jam Jam
Jam Jam
Jam Jam
Keterangan : Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang ( X ) : Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut
Contoh : VIII-A, 1-1, 9-1 ; kolom Status dan TMT, status pada baris pertama diisikan pada angka : 1) PNS 2) PNS diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY
5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah, dan TMT diisikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut :
Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan jam pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar
5.
1 9 9 7 2 0 0 2
2 0 0 2 2 0 0 5
2 0 0 5 2 0 0 8
2 0 0 9 2 0 1 2
Keterangan : Pendidikan Formal dan yang terendah ke tinggi, Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD; Kpd isi dengan tanda silang (X) jika jurusan kependidikan
6.
Keterangan : Contoh pendidikan non formal : Kursus
7.
Keterangan : Kode Mata Pelajaran lihat pedoman pengisian
8.

Masa Tugas
Beri Tanda jk msh
aktif
Pekerjaan / Jabatan

s.d Dari thn

2
3
4
5
6
7
RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU )
No Nama Instansi
1
7
8
6
5
4
Nama Sekolah Jumlah Jam
Kode Mata
Pelajaran
Tingkat
Dari Tahun
3
1
2
No
Sampai
NPSN Sekolah
Tingkat Lembaga Pendidikan/Instansi
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
5
3
4
2
1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No Bidang Studi
Tahun
Masuk Lulus
8

7

6

5

4 UDINUS ILMU KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA

D3
3 MA

2 MTs

MI 1
Masuk Lulus
Kpd Jenjang No Jurusan/Prodi
Satuan Pendidikan
Formal
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Fakultas
1
2
3
4

Kode Mata
Pelajaran 2
Kode Mata
Pelajaran 1
Status dan TMT
Rom-
bel
No.
Sekolah
Induk
NPSN dan Nama Sekolah
9.
a. Nama Suami/Istri
Pekerjaan 1. NON PNS 2. PNS NIP .
b. Anak
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, kolom status anak isikan dengan 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
3
2
1
STUDI BANDING
Tujuan (Tempat) Sumber Dana Tahun No. Penyelenggara Jenis Studi Banding
3
4
1
2
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
Tahun Peran Penyelenggara No. Jenis
3
4
1
2
5

PENULISAN BUKU
Tahun Penerbit Judul No.
3

4

masih
Menerima
1

2

5

BEASISWA
No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun
3

4

1

2

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)
Dari Tahun Sampai Tahun Masih Aktif Penyelenggara Jenis No.
4
5
2
3
Tingkat Instansi yang Memberikan Tahun Jenis No.
1
5
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
3
4
Nama
2
KELUARGA
Tahun Masuk
Sekolah
Jenjang
Sekolah
Tanggal Lahir Tempat Lahir
Status
Anak
NISN
KARYA TULIS
Keterangan Publikasi Tahun Pembuatan Judul No.
2
1
4
3
Jabatan Organisasi No.
5
1
PENGEMBANGAN PROFESI, (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi Lainnya)
Tahun Bidang Studi/Bidang Tugas
18.
a. Dalam Negeri
2 0 1 3
b. Luar Negeri
19.
2 0 1 4
20.
21.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui , 20
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama Pendidik / Tenaga Pendidikan
Kab/Kota
( .) ( .)
*) Dibubuhi cap/stempel sekolah atau instansi
7
LAIN-LAIN (Catatan)
9
8
6
3
5
4
2
INFORMASI TUNJANGAN
No. Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari Tahun
3
1 TOEFL INGGRIS CFLT UDINUS 413
Sampai Tahun Nominal
2
TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll)
No. Skor Tahun Penyelenggara Bahasa/Keahlian Nama Test/Uji
2
1
No. Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi
7
6
5
4
3
Multimedia 1
2
Kependidikan Peserta Pelatihan BP Dikjur Jateng Provinsi
1
DIKLAT
No. Bid. Studi Tingkatan Tahun Pola Penyelenggara Jenis Diklat Peran
Tanggal : / /
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : S M K N U U N G A R A N
b. NSS : 3 2 2 0 3 2 2 1 4 0 1 1 NPSN
c. Alamat Sekolah : J A L A N K A L I G A R A
d. Kecamatan : U N G A R A N B A R A T
e. Kabupaten/Kota : S E M A R A N G
f. Provinsi : J A W A T E N G A H
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. NISN :
d. NIK :
e. Tempat, Tanggal Lahir :
f. Agama : 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik
g. Asal Sekolah Sebelumnya : 1) SMP 2) MTs 3) Paket B sebutkan
h. Riwayat Pendidikan :
i. Riwayat Beasiswa :
1
2
3
Jenis Beasiswa : 01) Anak Berprestasi 02) Anak Yatim 03) Pendidikan 04) Unggulan
j. Catatan Prestasi :
1
2
3
FORMULIR PESERTA DIDIK SMK
Jenis Penyelenggara / Sumber
Tahun Lomba
Tahun NPSN Kompetensi Keahlian
F-PD
NPSN : 2 0 3 2 0 2 5 0
N G N O . 9
, / /
04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
sebutkan :
0=Pendaftar
1=SiswaBaru
2=Pindahan
3=Naik Kelas
4=Akselerasi
5=Mengulang
6=Putus Sekolah
0=Pendaftar
04) Unggulan 99) Lainnya
Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Tingkat 1) Sains 2) Seni
3) Kab/Kota 4) Provinsi 3) Olahraga
5) Nasional 4) Lain-lain
6) Internasional
Tingkat Status
FORMULIR PESERTA DIDIK SMK
Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
Lomba Juara ke
Rombel