CASE REPORT

Kepaniteraan I.K. Anak

Universitas Kristen Indonesia
17 JUNI 2013
Data subjective
Nama : An. Alena Alfiah. R
Umur : 9 Bulan (BB6,2)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Udayana RT 07/03 Kel
Cililitan Kec Kramatjati
MR : 71-60-04-00
TM IGD : Jumat, 12 Juni 2013

Anamnesis
Keluhan Utama : Mencret
Keluhan Tambahan : Muntah, demam

RPS
Pasien bayi perempuan datang dengan keluhan mencret. Mencret dialami
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret dialami > 4 kali dalam sehari.
Komposisi ampas lebih banyak dari cairanya. Sebanyak gelas belimbing, warnanya
kuning, menyemprot, tidak ada darah dan lendir, berbau asam. Sebelumnya
setengah jam setelah disusu oleh ibunya pasien sudah mencret. Pasien sudah diberi
obat tetapi keluhan tidak berkurang.
Selain keluhan diatas, 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalamai
demam yang dirasakan secara tiba-tiba. Demam turun dengan mengkonsumsi
paracetamol namun keluhan timbul kembali beberapa saat kemudian.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk berdahak dan mual.
RPD
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.

RPK
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya dalam keluarga.

Data objektif
Keadaan umum : tampak sakit sedang (pasien pucat , sesak napas dan
lemas)
Kesadaran : lethargis (tidak ada kontak mata, tidak ada penurunan
kesadaran dalam atau koma, gerakan terbatas, bangun ketika ada nyeri)
Frekuensi napas : 37 kali/menit (reguler, adekuat)
Frekuensi nadi : 90 kali menit (kuat angkat, reguler)
Suhu : 38.8C (aksila)

Kepala : normochepali, ubun-ubun besar cekung, lingkar kepala
42cm
Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+, kelopak
mata tampak cekung +/+, air mata (-), pupil isokor
THT : telinga : normotia,lapang/lapang, sekret -/-
hidung : konka sekret -/-, pernapasan cuping hidung (+)
tenggorokan/mulut : mukosa bibir kering, tenggorok
tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
DATA OBJEKTIF
Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris, retraksi
retrosternalis (+)
P : stem fremitus kanan=kiri
P: sonor kanan-kiri
A: BND vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-
Abdomen : I: perut tampak membesar
P: Supel, hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (-),
lingkar perut 45cm
P: hipertimpani, nyeri ketuk (-)
A: bising usus + 5 kali/menit
Anus : eritema natum (-)
Ekstremitas : akral hangat, cap.refill <2
Integumen : turgor cukup
Refleks Fisiologis
KPR : ++/++
APR : ++/++

Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Oppenheim : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-

DATA OBJEKTIF
ELEKTROLIT HASIL NILAI NORMAL
Natrium 134 mmol/L 136 145
Kalium 2.0 mmol/L 3.5 5.1
Clorida 105 mmol/L 99-111
DATA OBJEKTIF
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
LED 22 mm/jam < 15
Hb 9.7 g/dl 12 14
Leukosit 12.3 ribu/ ul 5-10
Eritrosit 3.84 juta/ml 4.5 5.5
Hematokrit 29.1% 37 43
Trombosit 302 ribu/ul 150-400
MCV 75.9 /fl 82 92
MCH / HER 25.3 pg 27 - 31
DATA OBJEKTIF
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
MCHC 33.3 % 32 36
Basofil 0 0 1
Eosinofil 0 0 3
Neutrofil Batang 1 2 5
Neutrofil Segmen 45 50 -70
Limfosit 54 20 40
Monosit 0 2 8
Assessment
1. Diare akut dehidrasi
ringan sedang
2. Bronkopneumonia
Tatalaksana
IVFD : RL 465cc selama 4 jam kemudian
dilanjutkan Tridex 27A 26 tetes/menit
(mikro)
Diet : bubur lunak
Mm: Zanic 1x1 cth (peroral)
L-Bio 2x1/2 sachet (peroral)
Ranitidine 2x6mg
Ceftriaxone 2x200mg (IV)
Ambroxol 3mg
Salbutamol 0,3mg 3x1 pulv
(peroral)

1
3

j
u
n
i

2
0
1
3

S: deman, batuk berdahak,
sering merasa haus
O: KU: tampak sakit sedang
S: 37,8C FN: 103x/m FP: 40x/m
Mata: mata cekung +, CA -,
SI
Thoraks: pergerakan dinding
dada simetris, stem fremitus
sama, sonor, BND bronkhial,
Ronkhi +, wheezing
Abdomen: perut tampak datar,
supel, nyeri ketok -, nyeri tekan-,
turgor baik, hipertimpani, lingkar
perut 47cm
A: DADRS
P: Diet: bubur saring
RL 465 cc/ 4jam 116 tts/mnt
mikro kemudian lanjutkan
IVFD:tridex 27A 20 tts/mnt
makro
Mm: ceftriaxone 2x200mg
Ranitidine: 2x6mg
Zanic: 1x1cth
L-bio: 2x sach
Ambroxol 3mg dan salbutamol
o,3 mg 3x1 pulv

1
4

j
u
n
i

2
0
1
3

S: Demam, batuk berdahak, muntah
1x, mencret 3x
O: suhu: 37,7C
FP: 36x/m
FN: 110x/m
Mata masih cekung +
Ronkhi+/+
Lingkar perut 47cm
Bising usus + 6x/menit
Akral hangat, capillary refil< 2
A: Diare akut dehidrasi ringan sedang
P: IVFD Tridex 27 A26 tts/mnt mikro
Medikamentosa lanjut


--------------------------------------------------
16 juni 2013
S: batuk berdahak sulit dikeluarkan
O: FN: 110x/m
FP: 36x/m
S: 36,7C
Ronkhi-/-
Bising usus + 4x/m
A: daire akut sudah rehidrasi
P: lanjutkan

1
5

j
u
n
i

2
0
1
3

S: Batuk berdahak tapi sulit
dikeluarkan
O: FN: 120x/m
FP: 38x/m
S: 36,7C
Mata cekung +
Rhonki +
Auskultasi abdomen: timpani
Bising usus + 6x/m
A: Diare akut dehidrasi ringan
sedang
P: IVFD: K3B 26 tts/menit
Ceftriaxone 2x220mg
Sanmol drip 70mg k/p
p.Batuk 3x1 bungkus

----------------------------------------------
17 juni 2013
S: tidak ada keluhan
O: suhu: 36,9C
FN: 68x/m
FP: 40x/m
Ronkhi-/-
Bising usus + 3x/m
Auskultasi abdomen timpani
A: diare akut dengan perbaikan
P: ceftriaxone 2x20mg
Ranitidine 2x6mg
Zanic 1x1 cth
L bio 2x sach
Nama
Obat
Komposisi Indikasi Kontra
Indikasi
Dosis Efek
Samping
Ceftriaxone Ceftriaxone Na Pengobatan sal
nafas bawah,
kemih, tulng,
sendi
Hipersensitif
terhadap
sefalosporin
Anak < 12 thn
50-
75mg/kgBB/ha
ri dalam 2
dosis dibagi
Diare,
mual,
muntah,
reaksi
hipersensit
ifitas
Ranitidine Ranitidine HCl Tukak lambung 50mg (iv) Ruam kulit
Zanic Zn. Sulphate
heptahydrate
setara dengan
Zn elemental
20mg
Terapi tambahan
diare, digunakan
bersama
rehydratuon salt
Anak 6 bln-5
thn 5ml
Anemia,
mual
muntah
L-Bio Rice starch,
maltodextrin,
Lactobacillus,
B. Lactis
Memerihara fngs
pencernan pd
anak
Anak >
2tahun: 2-3
sachet
1x1/hari
Ambroxol

Ambroxol HCl Penyakit saluran
pernafasan akut
& kronik disertai
bronkus yg
abnormal
Anak 5-12 thn
1 sdk 3x1/hari
Dws anak >
12thn 2 sdk
(15mg/5ml)
Ggn GI dan
allergi
Salbutamol Salbutamol
sulphate
Bronkospasme
pada semua jenis
asam bronkhial,
bronkhitis kronik
& emfisema
Syr> 2-6thn
2,5-5ml
6-12thn> 5ml
Tremor
halus,
palpitasi,
takikardi,
sakit
kepala
Nama
Obat
Komposisi Indikasi Kontra
Indikasi
Dosis Efek
Samping
Terima KAsih
Kepaniteraan I.K. Anak
Universitas Kristen Indonesia
1 JUNI 2013