Topical review

Nyeri Diskogenik
Heikki Hurria,
Penyakit diskus lumbaris yang ditandai dengan gejala herniasi diskus atau skiatika
tipe khusus adalah tantangan utama bagi pemerhati kesehatan. Prevalensinya dipelajari
sebagai bagian dari Survei esehatan dari !ini"#inlandia dengan sampel lebih dari $%%%
orang dewasa #inlandia. Diagnosis sindrom diskus lumbaris telah ditegakkan berdasarkan
riwayat penyakit, gejala, dan pemeriksaan &isik standar sebesar ',() pada laki"laki dan *,$)
pada perempuan. Sepertiga dari semua pasien dengan sindrom diskus lumbaris sebelumnya
telah memiliki riwayat dirawat di rumah sakit dengan penyakit tersebut, dan seperlima dari
pasien telah menjalani operasi lumbar. Sekitar +) dari kecacatan kerja penduduk
diperkirakan penyebabnya adalah sindrom diskus lumbaris ,Helio - vaara et al., (./$0.
Disamping masalah herniasi yang lebih spesi&ik, awalnya diskogenik telah
diasumsikan menjadi penyebab utama dari nyeri punggung bawah non"spesi&ik ,Low Back
Pain/12P0. Dalam populasi 12P kronis *.) pasien memiliki gangguan diskus internal
sesuai provokasi nyeri pada diskogra&i yang menunjukkan asal dari nyeri diskogenik tersebut
,Schwar3er et al., (..'0. Selanjutnya, degenerasi diskus dianggap sebagai kejadian awal yang
menyebabkan kerusakan sekunder dari aspek, ligamen, dan otot.
Tulang belakang dan diskus khususnya sangat spesi&ik baik pada anatomi dan
&ungsionalnya jika dibandingkan dengan sendi"sendi peri&er. Sementara perubahan
degenerati& lutut relati& jarang pada orang tua. Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa
dengan subjek yang mengalami gonarthoris berat tidak menunjukkan gejala, namun berlaku
untuk banyak orang dengan perubahan degenerati& tulang belakang yang parah. Selain itu,
temuan gambar degenerati& pada !45 dengan subyek tanpa gejala tidak dapat
memprediksikan keluhan berikutnya bahkan setelah beberapa tahun ,2orenstein et al., 6%%(0.
Temuan ini menjelaskan mengapa kami harus lebih komprehensi& memahami tentang
mekanisme degenerasi diskus dan nyeri diskogenik yang asimtomatik.
(. Degenerasi Diskus
!ichael 7dams menyarankan bahwa kerusakan akan end plate mendahului adanya
degenerasi diskus ,7dams et al., 6%%%0. Penurunan suplai darah di end plate akan mengawali
kerusakan pada jaringan, pertama di daerah end plate dan selanjutnya di daerah nukleus pada
setengah dari dekade kedua kehidupan ,2oos et al., 6%%60. Telah disebutkan bahwa radial
tears akan terlihat dalam nukleus pada kelompok usia (("(+ tahun. 5ni adalah usia ketika
pertama kali gejala penyakit punggung yang rawat inap terda&tar ,Taimela et al., (..$0.
Perubahan matriks pertama terjadi pada nukleus dan termasuk &ragmentasi dari
proteoglikan diikuti dengan penurunan proteoglikan dan konsentrasi air serta penurunan
jumlah sel yang masih ber&ungsi dengan baik ,2uckwalter, (..'0. Proteoglikan dari end plate
mengatur pergerakan 3at terlarut ke dalam dan keluar dari diskus ,4oberts et al., (..+0.
Penghapusan proteoglikan dari endplate mempercepat hilangnya proteoglikan dari nukleus.
Penurunan aliran darah pada arteri lumbaris juga dapat mengurangi nutrisi pada endplate.
!emang, suatu hubungan antara aterosklerosis dan kalsi&ikasi aorta, berkurangnya aliran
darah arteri lumbal, peningkatan kejadian degenerasi diskus, dan 12P telah terbukti secara
subyekti& ,auppila et al., (..$0.
6. Diskus 5ntervertebral sebagai generator nyeri
Suatu struktur jaringan dapat menghasilkan rasa sakit hanya jika terdapat inervasi.
Dalam diskus lumbalis manusia normal, ujung sara& dapat ditemukan hanya di pinggiran
anulus luar, paling banyak beberapa milimeter lebih dalam, ,7shton et al., (..80. Namun,
degenerasi sara& diskus dapat menyebabkan penetrasi ke dalam nukleus pulposus ,#reemont
et al., (..$0. Pada sebagian besar serat sara& yang diidenti&ikasi dari Immunochemistry,
diikuti dengan pembuluh darah yang berhubungan dengan kemampuan untuk melakukan
vasoregulasi. Satu set dari struktur sara&, pembuluh"pembuluh darah independen, telah
ditemukan pada nukleus yang sakit dapat dinilai dengan diskogra&i provokati& pada pasien
yang menjalani operasi &usi anterior untuk 12P kronis. Struktur sara& ini menunjukkan
substansi P dan mor&ologi dari terminal sara& nosisepti&. Temuan ini menekankan peran
degenerasi diskus dari terminal sara& diskus pada patologi nyeri punggung, dan membuat
perbedaan antara penyakit degenerasi diskus dengan nyeri dan tanpada nyeri.
Diskogra&i secara tradisional dianggap sebagai golden standar untuk diagnosis nyeri
diskogenik. Penelitian pada diskogra&i telah menunjukkan bahwa hanya ruptur annular yang
memanjang sampai anulus luar yang dapat menghasilkan nyeri ,!oneta et al., (..80. Hal ini
penting untuk dicatat bahwa degenerasi diskus intervertebralis tidak menyakitkan, dan
degenerasi diskus sering diamati tanpa gejala ,2orenstein et al., 6%%(0. Namun, hasil
kon&irmasi dari !45 menunjukkan bahwa degenerasi diskus pada usia (' meningkatkan
risiko 12P persisten (+ kali lipat ,Salminen et al., (...0.
!eskipun Diskogra&i adalah standar emas dalam diagnosis nyeri diskogenik, prosedur
ini invasi&, oleh karena itu tidak berlaku untuk diagnostik rutin. Sayangnya, pada populasi
pasien 12P kronis tidak terdapat tanda"tanda klinis yang bisa membedakan diskogenik dan
nyeri non"diskogenik ,Schwar3er et al., (..'0. Pengecualian mungkin pada tes bonyvibration,
yang menggunakan vibrator genggam kecil yang digunakan untuk menghasilkan nyeri
provokasi serupa dengan yang di hasilkan pada diskogra&i. !etode provokasi nyeri non"
invasi& ini dapat berhasil dikombinasikan dengan !45 dalam mengidenti&ikasi
gejala lesi diskus ,9rja ma et al., (..$0.
*. #aktor genetik pada nyeri diskogenik
Pengaruh genetik yang signi&ikan pada kerentanan terjadinya 12P telah dibuktikan
berdasarkan studi kohort yang dilakukan oleh Danish Twin 4egistry. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa lingkungan bersama merupakan komponen penting sampai usia ('
tahun. Semakin bertambah tua, e&ek dari pengaruh lingkungan meningkat dan e&ek genetik
non-aditif menjadi lebih jelas, mengindikasikan naiknya derajat interaksi genetik ,Hestbaek
et al., 6%%80. :ariasi genetik dalam gen untuk dua komponen struktural dari diskus
intervertebralis, kolagen IX dan aggrecan, terlibat dalam timbulnya penyakit diskus.
Gln!"#rp pada rantai a6 dan 7rg(%*Trp pada rantai a* dalam kolagen 5;, telah terbukti
berhubungan dengan Penyakit diskus lumbaris ,7la"okko, 6%%60. Studi terakhir ini
menunjukkan peningkatan risiko sindrom siatik 6,' kali lipat ,Paassilta et al., 6%%(0.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 12P dikaitkan dengan polimor&isme dalam
lokus interleukin ,510 ( ,Solovieva et al., 6%%80. 5ni adalah temuan yang menarik sebagai
bukti baru menunjukkan bahwa sitokin, terutama tumor necrosis &actor ,TN#0, tetapi
mungkin juga 51"( dan 51"+, memainkan penting peran dalam nyeri diskogenik. ami
mengambil genotipe pasien yang mengalami linu panggul untuk beberapa gen in&lamasi dan
membandingkan pasien ini dengan subyek tanpa gejala. Sebuah genotipe menunjukkan
peningkatan produksi 51"+ yang berlebihan pada pasien linu panggul ,Noora Noponen"
Hietala, pengamatan tidak diterbitkan0. Namun, kami tidak menemukan bukti untuk asosiasi
antara nyeri diskogenik dan perubahan genetik di lokus 51"(.
8. Peran peradangan dan sitokin
Penelitian <lmarker et al. ,(..*0 menunjukkan bahwa jaringan pada nukleus pulposus
diterapkan pada akar sara&"sara& spinal yang disebabkan secara &ungsional, vaskularisasi, dan
kelainan mor&ologi pada akar sara&. 5ni sering diikuti dengan &ibrosis intraradikular
dan atro&i sara&. Hal ini juga menunjukkan bahwa sel"sel diskus mengekspresikan TN#a dan
TN#a topikal menyebabkan kelainan identik yang terlihat setelah aplikasi nukleus pulposus
,5garashi et al., 6%%%0. Penelitian <lmarker dan 4ydevik ,6%%(0 tersebut jugamenunjukkan
bahwa penghambatan selekti& TN#a dapat dicegah dengan pembentukan trombus, edema
intraneural dan penurunan kecepatan konduksi akar sara&.
'. Dasar Pemikiran dan hasil perawatan invasi& pada nyeri diskogenik
Sebuah tinjauan =ochrane baru"baru ini menunjukkan bahwa metode pembedahan
yang dipilih untuk pasien dipilih secara hati"hati dengan skiatika karena herniasi lumbalis
memberikan e&ek lebih cepat dan akut daripada manajemen konservati&, meskipun
sebenarnya setiap e&ek positi& atau negati& dari penyakit diskus yang mendasarinya tidak jelas
,>ibson et al., 6%%80.
Selain itu, review juga menemukan bukti bahwa prosedur disektomi perkutan
menunjukkan hasil klinis yang lebih buruk daripada disektomi standar atau chymopapain.
Semakin sedikit tindakan invasi& chemonucleolysis terbukti lebih e&ekti& daripada plasebo,
tetapi kurang e&ekti& dibandingkan tindakan bedah disektomi.
7lasan biomekanik untuk pengobatan bedah 12P kronis yang diduga ketidakstabilan
adalah untuk menstabilkan gejala segmental untuk menghilangkan nyeri pada pergerakan
,#rymoyer et al., (..$0. :aliditas dan onsep pengobatan ini telah dipelajari akhir"akhir ini
menggunakan 4=T ,#airbank ?, 6%%8@ #rit3ell et al., 6%%80 dengan membandingkan
perawatan dengan stabilisasi dan konservati&. Hasil 4=T tidak tegas mendukung penggunaan
prosedur stabilisasi tulang belakang. !enjelaskan lebih lanjut indikasi prosedur stabilisasi
spinal jelas sangat diperlukan untuk kedepannya.
Selain operasi, tersedia teknik kurang invasi& lainnya untuk pengobatan nyeri
diskogenik. Salah satunya seperti Teknik yang digunakan dalam ovel 12P dan linu panggul
karena distrupsi diskus adalah terapi electrothermal intradiscal $I%&#' yang telah diharapkan
menjadi alternati& untuk &usi tulang belakang untuk pasien tertentu. Namun, pada 4=T yang
dilakukan selama ini telah menghasilkan hasil yang bertentangan. <leh karena itu, ilmu
pengetahuan yang lebih mendasar dan penelitian klinis yang diperlukan untuk menerangi
mekanisme dan nilai ini berpotensi pengobatan yang berman&aat ,2iyani et al., 6%%*0.
Sara& Selekti& akar blok ,SN420 digunakan secara luas untuk diskogenik linu
panggul. !eskipun ada beberapa indikasi yang diulang SN42s dapat mencegah operasi
,4iew et al., 6%%%0, baru"baru ini meta"analisis menemukan ren mendukung suntikan
kortikosteroid perineural ,Paavo Aitting, tidak diterbitkan observasi0.
+. esimpulan
Proses degenerati& tulang belakang dimulai dari daerah diskus pada awal dekade
kedua kehidupan. Proses degenerasi dapat digabungkan dengan rasa sakit pada usia lebih
dini, tapi hubungan antara degenerasi diskus dan nyeri tidak cukup jelas. #aktor genetik, gi3i
dan mekanik bermain peran dalam kaskade ini, tetapi mekanisme molekular nyeri diskogenik
sebagian besar tidak diketahui. Pada terapi dengan anti"sitokin upaya terapi di&okuskan pada
pengobatan komponen radikuler nyeri diskogenik. Terapi masa depan bahkan mungkin
melibatkan terapi gen, misalnya nyeri discogenic dengan tanpa radiasi, meskipun evaluasi
keuangan tidak cukup mendukung tren itu. Terapi 7nti"TN# tampaknya menjadi opsi dengan
potensi terbesar di antara perawatan anti"sitokin lainnya, tetapi masih banyak penelitian
diperlukan untuk menilai dan mengevaluasinya. Saat ini dirasakan bahwa latihan &isik yang
memadai, menghindari merokok, dan meminimalkan beban yang berbahaya adalah beberapa
cara yang telah diketahui sebagai cara mencegah penyakit diskus yang menyakitkan.